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普胸外科手术质量控制与评估体系【精编版】

普胸外科手术质量控制与评估体系

摘要

普胸外科手术质量控制涉及医疗机构的资质和设备技术条件、术前诊断评估、外科手术、术后管理、术后病理学诊断及随访等诸多环节。普胸外科手术质量标准应具备循证医学证据、有具体明确的标准和要求且能符合普遍合用的原则。精细化管理是普胸外科手术质量控制的核心理念之一,应严格遵循胸外科诊疗指南要求,建立标准临床路径的精细化管理制度,明确临床路径中各关键环节的质量标准,健全自我评价与监督检查相结合的临床质量控制体系。

正文

普胸外科手术是外科领域内较为复杂的一类手术,技术要求高,学习曲线相对较长,具有较高的术后并发症发生率和一定的手术死亡率。胸外科手术质量是影响患者疗效的重要因素之一[1],建立胸外科手术质量评估体系,强化胸外科手术质量控制,是进一步提升我国胸外科诊治水平的重要举措[2-3]。

胸外科手术质量不仅包括手术操作的质量,还包括术前诊断与术前评估,手术指征的把握,手术风险的评估,规范化的手术过程,术后并发症的控制,围手术期及术后的宣教与护理以及术后病理学诊断和随访等诸多环节。相关质量控制指标可分为结构性指标、过程性指标和结果性指标等。目前,国内普胸外科缺乏有效的质量控制检查与评估体系。本文拟通过文献复习,结合上海市肺癌/食管癌外科质量控制标准,初步探讨构建胸外科手术质量控制标准。我们将结构性指标规划为医疗设施的硬件设施,将过程性指标归纳为医疗单位的管理流程,将结果性指标总结为临床实践的专业技术。各个胸外科中心在临床实践中可能存在分歧,在具体指标评估上不易统一量化,因此我们利用质量控制的各个细分指标建立了分值分配量化体系,以建立便捷可靠的质量控制体系,期望能够广泛地应用于胸外科手术质量评估。

我们建立的胸外科(肺癌/食管癌)手术质量控制标准为:总分100 分,硬件设施10 分,管理水平20 分,专业技术水平70 分(表1)。

1 硬件设施与医疗机构的基本要求( 10 分)

1.1 环境、房屋设置(2 分)

(1)术后专用的监护病房或者监护床位:开展四级以上胸外科手术需配备包括呼吸机在内的专业监护病房或

者监护床位(1 分);

(2) 是否有科室专用病例讨论、业务学习场所 (1 分) 。

1.2 必要的设备、器械(2 分)

(1)配备胸腔镜、纵隔镜、纤维支气管镜、超声支气管镜、胃镜、超声胃镜设备;开展胸腔镜手术,需配备胸腔镜以及腔镜配套手术器械;开展微创食管癌手术,需配备胸腹腔镜及相关配套手术器械;开展肺移植需配备心肺体外循环机和体外膜肺氧合(ECMO)等设备[4] (1 分);

(2)专业的监护抢救设备:高规格的麻醉监护仪,具备术中监测有创动脉血压,二氧化碳分压,动脉血气分析的能力;手术室,监护室配备床旁除颤仪( 1 分)。

1.3 必要的辅助科室(2 分)

(1)有内窥镜科、麻醉科、病理科、放射科和手术室

等相关辅助科室(1 分);

(2)有开展术中快速冰冻病理诊断的条件,有输血保障和相关的设备和设施,具有全身或者局部并发症的综合抢救和处理能力(1 分)。

1.4 管理维护(1 分)

(1)相关器械、设备可用,并且状况良好(0.5 分);

(2)记录器械、设备的使用日期、人员(0.5 分)。

1.5 信息系统建设(3 分)

(1)建立电子病例、医嘱系统(0.5 分);

(2)建立医学影像信息系统(0.5 分);

(3)建立随访数据库,专人负责随访:随访是了解患者术后状况、评价手术远期疗效的惟一手段,标准如下:设立规范化随访制度,有固定的随访人员,建立统一管理的数据库,临床远期随访率达到80% (2 分)。

2 管理水平(20 分)

2.1 规章制度、工作流程( 10 分)

(1)规范的术前讨论制度(2 分);

(2)规范的多学科会诊制度(2 分);

(3) 规范的手术指征监察制度 (行政主任审核,1 分) ;

(4)规范的重大并发症讨论制度( 1 分);规范的疑难或者死亡病例讨论制度(2 分);重大或者危重手术报备医务科(1 分);非计划再次手术和急诊手术,术前讨论或者行政主任审核(1 分)。

2.2 各种运行记录完整性(2 分)

(1)术前讨论,手术记录,术后病程记录,输血记录,抢救记录,抗生素使用记录及时完整( 1 分);疑难危重,以及死亡病例讨论记录及时完整( 1 分)。

2.3 人员结构、资质、职责(3 分)

(1)医务人员结构,年龄组成是否合理( 1 分);

(2)带组医师资质是否达标:胸外科或者胸心外科医

[5-7] (1 分);

①取得《医师执业证书》,执业范围为胸外科专业,并在本医疗机构注册的在职医师;

②有 5 年以上胸外科临床诊疗工作经验,并担任主治医师专业技术职务 3 年以上;

③ 须了解各种术式的治疗原理和操作准则,经系统指导、培训获得资质后,方可独立施行手术;

④ 开展胸腔镜微创手术者,需接受胸腔镜微创手术资质培训。

(3)是否有相关ICU 监护医护人员配备(1 分)。

2.4 技术准入与术中会诊制度(3 分)

是否按国家卫计委的手术分级建立手术资格考核制度

(3 分) ,有效手术资格考核是保证手术安全有效的前提(本手术分级根据国家卫计委手术分级管理目录细化调整)。

一级手术:普通常见的基本手术,如:淋巴结活检,胸腔闭式引流等;二级手术:中级手术,如:肺及胸膜活检、大疱切除修补、纵隔镜淋巴结活检,胸壁开窗等;三级手术:普通大手术,如:肺楔形切除、肺叶切除(包括胸腔镜手术) 、全肺切除、纵隔肿瘤、贲门及食管手术,膈肌切除重建,胸壁切除重建等;四级手术:疑难急重症大手术,特大、致残性手术,如:大咯血急症手术,肺移植,气管隆凸、支气管、血管成形/袖式手术,左心房部份切除,胸骨切除重建,胸膜全肺切除,恶性纵隔肿瘤(涉及大血管置换),肺上沟瘤,

贲门及食管癌手术(二次手术或者结肠代食道)等。

低年资住院医师:在上级医师指导下,逐步开展并熟练掌握一级手术;高年资住院医师:熟练掌握一级手术,在上级医师指导下逐步开展二级手术。低年资主治医师:在上级医师指导下,熟悉并逐步掌握二级手术;高年资主治医师:掌握二级手术,在上级医师指导下,逐步开展三级手术。低年资副主任医师:掌握三级手术,在上级医师指导下,逐步

开展四级手术;高年资副主任医师:在主任医师指导下,独立完成部份相对简单的四级手术。主任医师:熟练完成四级手术,开展新的手术或者重大探索性科研项目手术(新型手术需报备医院伦理委员会审批通过后,方可施行) [8]。

经各组主诊医师签字认可,主治医师可完成胸外科一级、二级以下手术,但本组主诊医师对其医疗质量负全部责任;受聘为副主任医师级别的主诊医师,在完成科室认可的各级手术中,如手术时间>4 h、术中出血量>2 000 ml ,需无条件请科室受聘的正主任医师指导或者上台协助手术;受聘为正主任医师级别的主诊医师,在完成科室认可的各级手

术中,如手术时间>6 h、术中出血量>4 000 ml ,需无条件报请科室主任,同时报告医务科;术中暂时更改手术方案(开胸探查或者扩大切除范围),需科内正高主任医师协助判断。

2.5 医疗质量内部控制与评估反馈(2 分)

医院或者科室具有完备的手术质量内部评估体系,包括各手术组的手术数量,不同分级手术例数,非计划再次手术率,围术期死亡率,7 d 再入院率,重大并发症发生率,输血>800 ml 患者占比率,平均住院日,术后平均住院日等(2 分)。

3 专业技术水平(70 分)

为保证手术疗效和安全性,应把握手术适应证,合理选择手术方式,严格遵循无菌和无瘤原则,强调解剖精细化,减少意外损伤和术中出血,注重手术彻底性的同时,力争将手术创伤控制到最低水平。同时应强化围手术期管理,重视术后并发症的预防和处理,全面提高手术治疗质量。

3.1 单病种、临床路径(2 分)

(1)建立胸外科常见疾病的临床路径[9- 10] (1 分);

(2)进入临床路径比例达标( 1 分)。

3.2 术前检查及临床分期

3.2.1 肺癌的术前检查及临床分期[11-12] (19 分)

(1)术前常规检查(心电图/肺功能/动脉血气分析/肝肾功能/凝血)(5 分);

(2)支气管镜检查(直径≤2 cm 的外周型磨玻璃结节可不做)(2分)。

(3)头颅MRI 或者CT/腹部 B 超/胸部CT 增强/骨ECT 检查(≤ 2 cm 纯磨玻璃结节可仅做胸部CT,可不做头颅MRI 及骨ECT 检查) [13] (8 分)。

(4)疑似N2 或者N3 需行胸部CT 增强/E-BUS/纵隔镜进行术前分期评估,术前多站多组N2 淋巴结阳性者不推荐直接手术,可选择新辅助治疗后再评估(2 分)。

(5)有内科基础疾病患者术前进行针对性检查,处理;有其他重大器官功能衰竭者,需请相关专科会诊(2 分)。

3.2.2 食管癌的术前检查及临床分期( 19 分)

(1)术前常规检查(心电图/肺功能/动脉血气分析/肝肾功能/凝血)(5 分);

(2)食管镜检查组织病理学确诊(2 分);

(3)胃镜或者上消化道钡餐,或者下消化道造影评估代食道器官的功能(2 分);

(4)胸部、腹部增强CT、彩超、颈部 B 超评估远处

转移,必要时行头颅MRI、骨扫描或者PET/CT 检查 (6 分) ;

(5)可疑气管/支气管受侵患者需行支气管镜检查( 2 分),所有食管癌患者术前均建议行超声内镜检查;

(6)有内科基础疾病患者术前进行针对性检查、处理;有其他重大器官功能衰竭者,需请相关专科会诊(2 分)。

3.3 标准治疗

3.3.1 肺癌的标准治疗(20 分)

(1)至少清扫 3 组纵隔淋巴结(术中冰冻为AIS/MIA 可不做) [14] (6 分);

(2)术中支气管残端常规送冰冻切片组织病理学检查[15] (10 分);

(3)术中规范使用抗生素(2 分);

(4)术后规范使用抗生素(2 分)。

3.3.2 食管癌的标准治疗(20 分)

(1)中胸段食管癌患者右胸径路比例不低于50% (4 分);

(2)局部发展期食管癌需行新辅助治疗(2 分);

(3)淋巴结清扫个数不应少于15 个[16](2 分) (NCCN 指南建议未接受过新辅助治疗的患者至少清扫15 枚淋巴结);

(4)淋巴结清扫范围至少包括胸、腹部并加以区分(4 分);

(5)术后使用肠内营养比例不应低于30% (4 分);

(6)术中规范使用抗生素(2 分);

(7)术后规范使用抗生素(2 分)

3.4 定期组织三基培训考核( 1 分)

3.5 病史质量(5 分)

(1)病史及病程记录规范、及时( 1 分);

(2)重大并发症讨论记录规范、及时( 1 分);

(3)术后涉及其他系统重大并发症有完善会诊记录(1 分);

(4) ICU 病程记录及交接班记录规范( 1 分);

(5)明确TNM 分期诊断(1 分)。

3.6 手术质量和手术安全

3.6.1 肺癌手术质量和手术安全[17] (10 分)

(1)术前病理或者细胞确诊率不低于30% (2 分);

(2)剖胸探查手术所占比例不超过5% (2 分);

(3)姑息性肺切除所占比例不超过5% (2 分);

(4) Ⅰ期肺癌患者胸腔镜肺叶切除率不低于50%[17- 18] (1 分);

(5)手术先后诊断符合率不低于90% (1 分);

(6)住院期间输血率不超过10% (2 分)。

3.6.2 食管癌手术质量和手术安全(10 分)

(1)开胸探查手术所占比例不超过5% (4 分);

(2)姑息性食管切除所占比例不超过10% (3 分);

(3)食管癌开展微创手术的比例不少于30% (1 分);

(4)住院期间输血率不超过40% (2 分)。

3.7 术后死亡率和并发症发生率

3.7.1 肺癌术后死亡率和并发症发生率(8 分)

(1)围手术期死亡率不超过1% (2 分);

(2)非计划再次手术率不超过1% (2 分);

(3)手术相关重大并发症不超过10% (2 分);

(4)切口I 期愈合率不低于95% (1 分);

(5)院内感染发生率不超过5% (1 分)。

3.7.2 食管癌术后死亡率和并发症发生率(8 分)

(1)围手术期死亡率不超过1% (2 分);

(2)非计划再次手术率不超过2% (2 分);

(3)手术相关重大并发症不超过20% (2 分);

(4)切口Ⅰ期愈合率不低于90% (1 分);

(5)院内感染发生率不超过5% (1 分)。

3.8 术后住院日

3.8.1 肺癌术后住院日(2 分)

(1)肺叶/肺段切除术后平均住院时间不超过10 d (1 分);

(2)全肺或者袖式切除术后平均住院时间不超过15 d (0.5 分);

(3) 重大、特殊手术术后平均住院时间不超过18 d[19] (0.5 分)。

3.8.2 食管癌术后住院日(2 分)

食管癌切除术后平均住院日不应超过14 d。

3.9 病理质量控制(2 分)

(1)病理质量应包括:术中冰冻应提示病灶的良恶性,肺腺癌亚型应区分原位腺癌,微浸润腺癌,以及浸润性腺癌;

标本大体检查应包括肿瘤部位、大小、大体类型、肉眼可见浸润深度、上下切缘与肿瘤边缘的距离;病理学诊断结果,包括肿瘤组织学分型、分化程度、浸润深度、切缘是否有癌累及、脉管和神经有无癌浸润以及检出淋巴结数目和转移淋巴结数目等(肺腺癌诊断中应包括肺腺癌的亚型,如果是浸润型肺腺癌,应包括各种亚型的分类及比例,以及是否合并STAS 等危(wei)险因素)(1 分)。

(2)术中冰冻与最终石蜡病理结果的一致率应高于95%;肿瘤基因检测或者免疫相关指标检测有助于指导靶向治疗或者免疫治疗,有条件的单位应予检测( 1 分)。

4 其他管理要求

(1)开展临床专项技术开展胸外科临床专项技术:胸腔镜肺手术、胸腹腔镜食管手术、纵隔镜手术、超声支气管镜手术、气管镜/食管镜介入治疗。

(2)建立手术器械和耗材登记制度,保证器械和耗材来源可追溯。在患者住院病历中部份留存手术器械、耗材条形码或者其他合格证明文件。

(3)不得违规重复使用一次性手术器械及耗材。

5 国内外胸外科质量控制对照

普胸外科的疾病多存在手术复杂、创伤大、术前准确评估艰难、并发症发生率相对较高的问题。国外欧洲胸心外科学会以及美国胸心外科学会,依靠开展建立大规模的数据库,包括欧洲胸外科医师协会数据库 (ESTS 数据库) 以及美国NCDB 数据库,依靠数据库完成各个中心的质量控制[20-21]。欧洲胸心外科学会建立了一套肺癌手术评估体系来评估其成员医院的胸外科质量控制水平,为符合胸外科手术资质的医院颁发鉴定。他们邀请为ESTS 数据库提供数据的医院参预评估,并从术前、术中和术后三个不同方面选取参与中心两年内提供的数据,来计算受访中心的综合性能评分 (composite performance score ,CPS)。对于CPS 达到要求的单位,ESTS 将委托外部监管公司和一位指定的胸外科医生访问申请鉴定的中心,并对该中心的医生资质、院内诊断辅助科室、手术室设置、重症监护、急诊单元、出院患者护理、单位手术量等方面进行评估并出具报告。ESTS 数据库委员会审阅报告并认定申请单位合格后,将在ESTS 年会汇报,官方网站及年度报告中发布资质合格名单。合格单位可以参与或者申请基于ESTS 数据库的高质量科研项目。经审核合

格的单位每36 个月需重新审核[22-23]。

与之相似的是,美国胸心外科协会建立了普胸外科手术数据库 ( STS GTSD Society of Thoracic Surgeons General Thoracic Surgery Database )。该数据库收录全美44 个洲的274 家机构自愿提供的数据,选取胸外科最具代表性的肺叶切除术共20 657 例为评估标准,依据美国癌症联合会(AJCC American Joint Committee on Cancer) 发布的肺癌切除术风险模型为参预的机构计算综合性能评分。STS 计算评分结果的95% 可信区间,以此为依据将参评机构分为低于预期、等于预期和高于预期三级。参评机构的食管癌切除术也按照同样的方法进行了评级。STS 同时致力于将该评级体系纳入美国国家质量研讨会(National Quality Forum),并同时增加提供数据的单位,以建立全美统一的质量控制体系[24]。

国内在这方面工作起步晚,国家和行业学会的行政与专业学术管理还未形成规范。国外的经验和成果难以简单地为我所用。胸外科质量控制的相关报导相对较少。成都市成立了胸外科医疗质量控制中心,对市内二级甲等及以上公立医疗机构进行质量评估。建立了中心- 区域-地方的协作网络。采集质量控制相关数据,编写《质控手册》,并建立单病种临床路径,引入大数据管理,指导成员医院的质量控制工作

[25]。上海市胸外科协会对此做出了探索,依托上海市胸心外科临床质量控制中心,结合上海肺科医院的临床工作经验,讨论制定了上海市肺癌/食管癌外科诊疗质量控制标准,从硬件设施、管理水平和专业技术水平等对质量控制的详细内容进行了规范,为上海市胸外科手术的标准质量控制提供了依据。

6 现状与展望

建立并做好胸外科质量控制是一个系统工程,必须在完整数据评价分析基础上,形成完整的术前、术中、术后评估,计划和实施的规范,根据医疗实践动态调整质量控制标准,健全自我评价与监督检查相结合的临床质量控制体系。建立健全死亡事件与围手术期并发症的追责体系;建立“国家- 省级-医院”的三级质量控制体系与双向联络合作机制。组建专家委员会与专业质量控制工作队伍,质量控制专家组定期进行胸外科手术质量督查和考核,针对发现的问题赋予建议并要求整改。未来应强化胸外科规范化专科培训,逐步健全胸外科手术准入制度,建立标准临床路径,明确临床路径中各关键环节的质量标准,最终方可切实提高我国胸外科诊疗的整体水平。

普胸外科手术质量控制与评估体系【精编版】

普胸外科手术质量控制与评估体系 摘要 普胸外科手术质量控制涉及医疗机构的资质和设备技术条件、术前诊断评估、外科手术、术后管理、术后病理学诊断及随访等诸多环节。普胸外科手术质量标准应具备循证医学证据、有具体明确的标准和要求且能符合普遍合用的原则。精细化管理是普胸外科手术质量控制的核心理念之一,应严格遵循胸外科诊疗指南要求,建立标准临床路径的精细化管理制度,明确临床路径中各关键环节的质量标准,健全自我评价与监督检查相结合的临床质量控制体系。 正文 普胸外科手术是外科领域内较为复杂的一类手术,技术要求高,学习曲线相对较长,具有较高的术后并发症发生率和一定的手术死亡率。胸外科手术质量是影响患者疗效的重要因素之一[1],建立胸外科手术质量评估体系,强化胸外科手术质量控制,是进一步提升我国胸外科诊治水平的重要举措[2-3]。

胸外科手术质量不仅包括手术操作的质量,还包括术前诊断与术前评估,手术指征的把握,手术风险的评估,规范化的手术过程,术后并发症的控制,围手术期及术后的宣教与护理以及术后病理学诊断和随访等诸多环节。相关质量控制指标可分为结构性指标、过程性指标和结果性指标等。目前,国内普胸外科缺乏有效的质量控制检查与评估体系。本文拟通过文献复习,结合上海市肺癌/食管癌外科质量控制标准,初步探讨构建胸外科手术质量控制标准。我们将结构性指标规划为医疗设施的硬件设施,将过程性指标归纳为医疗单位的管理流程,将结果性指标总结为临床实践的专业技术。各个胸外科中心在临床实践中可能存在分歧,在具体指标评估上不易统一量化,因此我们利用质量控制的各个细分指标建立了分值分配量化体系,以建立便捷可靠的质量控制体系,期望能够广泛地应用于胸外科手术质量评估。 我们建立的胸外科(肺癌/食管癌)手术质量控制标准为:总分100 分,硬件设施10 分,管理水平20 分,专业技术水平70 分(表1)。 1 硬件设施与医疗机构的基本要求( 10 分) 1.1 环境、房屋设置(2 分)

普外科医疗质量控制指标2023版

普外科医疗质量控制指标 (2023年版) 一、普外科医护比 定义:普外科固定在岗医师总数与固定在岗护士总数的比值。 计算公式: 意义:反映医疗机构普外科医护协同水平,医疗质量的重要基础性指标之一。 二、普外科医师与实际开放床位数比 定义:普外科固定在岗医师总数与普外科实际开放床位数之比。 计算公式: 普外科医师与实际开放床位数比二 意义:体现普外科医疗工作量和医师工作负荷关系的合理性,反映医疗机构普外科医疗质量的结构性指标。 三、医师职称结构比 定义:医疗机构固定在岗普外科医师中的高级职称人数、中级职称人数及初级职称人数的构成比。 计算公式: 普外科医护比二 固定在岗的医师总人数 固定在岗的护士总人数 × 100%

普外科医师职称结构比二高级职称人数:中级职称人数:初级 职称人数 意义:反映普外科医师资源职称分布、储备的合理性,反映 医疗机构普外科医师资源现状的结构性指标。 四、CM1平均住院日 定义:经过治疗病例的技术难度水平(CMI)校正后的平均住 院日指标。 计算公式: CM1平均住院日二CM1X单位CM1住院日 意义:CM1校正后平均住院日为经过收治病例的平均难度校 正后的平均住院日指标,可以排除因所收治病例技术难度差异对 平均住院日计算的影响。可更客观反映普外科住院诊疗工作技术 水平,医疗资源利用情况和总体医疗服务质量的综合指标。 五、手术患者占比 定义:手术患者占同期住院患者的比例。 计算公式: 意义:普外科为外科性科室,手术患者构成比可反映医疗服务能力及医疗服务内涵构成。 六、非计划再次手术率 定义:医疗机构单位时间普外科手术后因并发症需再次

医疗质量控制内容

医疗质量控制内容 1. 引言 医疗质量控制是指为了提高医疗服务的质量和安全性,通过监测、评估和改进 医疗过程和结果的一系列措施和方法。本文将详细介绍医疗质量控制的内容,包括质量评估、质量指标、质量控制措施等。 2. 质量评估 质量评估是医疗质量控制的重要环节之一。通过对医疗过程和结果进行评估, 可以及时发现问题和改进措施。质量评估可以采用多种方法,包括医疗记录审核、医疗事件报告、不良事件报告等。评估的内容包括医疗服务的安全性、有效性、及时性、人性化等方面。 3. 质量指标 质量指标是衡量医疗质量的重要依据。根据不同的医疗服务类型和领域,可以 制定相应的质量指标。例如,在手术领域,可以采用手术并发症发生率、手术成功率等指标来评估手术质量。在药物治疗领域,可以采用用药合理性、不良反应发生率等指标来评估药物治疗质量。质量指标需要具备可操作性、可衡量性和可比较性。 4. 质量控制措施 为了提高医疗质量,需要采取一系列的质量控制措施。首先,医疗机构应建立 完善的质量管理体系,包括制定质量管理制度、明确质量管理责任等。其次,医疗机构应加强对医务人员的培训和教育,提高他们的专业水平和质量意识。此外,医疗机构还可以采用临床路径管理、医疗协作等方式来提高医疗质量。 5. 数据分析与改进

医疗质量控制需要对收集到的数据进行分析和评估,及时发现问题和改进措施。通过数据分析,可以发现医疗过程中存在的问题和不足之处,为改进提供依据。医疗机构可以采用统计学方法、质量管理工具等进行数据分析,制定相应的改进措施,并进行跟踪评估。 6. 结论 医疗质量控制是提高医疗服务质量的重要手段。通过质量评估、质量指标、质 量控制措施等,可以提高医疗服务的安全性、有效性和人性化程度。医疗机构应建立完善的质量管理体系,加强医务人员的培训和教育,进行数据分析和改进,不断提升医疗质量水平。

(完整版)医疗质量控制管理制度

(完整版)医疗质量控制管理制度 医疗质量控制管理制度 1·概述 1·1 目的 本制度的目的在于规范医疗机构的质量控制管理,确保提 供有效、安全和优质的医疗服务。 1·2 适用范围 本制度适用于所有医疗机构及其相关人员。 1·3 术语和定义 1·3·1 医疗质量控制:指通过建立和实施质量管理体系、监测和评估医疗过程,及时发现和纠正问题,提高医疗服务质量的 管理活动。 1·3·2 质量管理体系:指采用一系列协调一致的管理程 序和方法,以实现医疗机构的质量目标。 1·3·3 监测和评估:指通过收集和分析医疗过程和结果 的数据,评估医疗服务的质量,并进行改进。 1·3·4 问题纠正:指对发现的问题采取纠正措施,以预 防再次发生。

2·质量管理体系 2·1 质量目标 2·1·1 提供安全和有效的医疗服务。 2·1·2 持续改进医疗服务的质量。 2·1·3 保护患者权益和安全。 2·2 质量管理职责 2·2·1 医疗机构管理层应制定质量管理策略和政策,并确保其执行。 2·2·2 质量管理部门应负责质量管理体系的建立、实施和维护。 2·2·3 各部门应配合质量管理部门开展质量管理工作,并提供相关数据和信息。 2·2·4 医疗人员应遵守规范操作程序,参与质量管理活动。 2·3 质量管理流程 2·3·1 制定质量管理计划:质量管理部门应根据质量目标和相关要求制定质量管理计划。

2·3·2 实施质量管理计划:各部门按照质量管理计划的 要求执行工作,并及时报告问题。 2·3·3 监测和评估:质量管理部门应定期进行监测和评估,发现问题并提出改进措施。 2·3·4 问题纠正:质量管理部门应对发现的问题采取纠 正措施,并跟踪其效果。 3·质量监测和评估 3·1 监测指标 3·1·1 医疗错误率:指医疗过程中发生错误的次数与总 次数的比例。 3·1·2 患者满意度:指患者对医疗服务满意程度的评价。 3·1·3 医疗资源利用率:指医疗资源利用效率的评估。 3·2 评估方法 3·2·1 数据收集:收集医疗服务过程和结果的相关数据。 3·2·2 数据分析:对收集的数据进行分析和比较,评估 医疗服务的质量。 3·2·3 评估报告:根据数据分析结果编写评估报告,提 出改进意见。

护理质量控制与评价

护理质量控制与评价 引言: 护理质量是指护理过程中所提供的医疗服务的质量,是评价医疗机构和护理团队绩效的重要指标之一。护理质量的控制与评价是保证患者安全和提高护理质量的重要手段。本文将从护理质量控制和评价的概念、方法以及重要性等方面进行探讨。 一、护理质量控制的概念与目标 护理质量控制是指通过一系列的措施和方法,对护理过程中的各个环节进行监控和管理,以确保护理工作的安全、有效和高质量进行。其目标是提高护理服务的质量,降低医疗事故的发生率,保障患者的安全和满意度。 二、护理质量控制的方法 1.制定和遵守护理操作规范:建立科学合理的护理操作规范,规定护理人员在护理过程中应该采取的标准操作步骤和方法,避免因个体差异而导致的护理质量差异。 2.强化护理质量监控:建立护理质量监控系统,对护理过程中的关键环节进行监测和评估,及时发现和纠正问题,提高护理质量。 3.持续教育和培训:加强护理人员的专业知识和技能培训,提高其护理水平和质量意识,为患者提供更好的护理服务。 4.建立科学评价体系:建立科学合理的护理质量评价体系,通过评

价护理过程中的各个环节,对护理质量进行评估和反馈,为改进工作提供依据。 三、护理质量评价的内容和指标 护理质量评价是对护理服务的全面评估,旨在发现问题和改善工作。其内容包括护理过程的安全性、有效性、人性化以及患者满意度等方面。常用的评价指标有以下几个方面: 1.护理操作符合规范和标准的比例; 2.护理操作过程中的医疗事故发生率; 3.护理操作的安全性和有效性; 4.患者对护理服务的满意度; 5.护理人员的工作负荷和满意度。 四、护理质量控制与评价的重要性 护理质量控制与评价对于医疗机构和护理团队来说具有重要意义:1.保障患者安全:通过护理质量控制措施的实施和评价结果的反馈,可以及时发现和纠正护理过程中存在的问题,降低医疗事故的发生率,保障患者的安全。 2.提高护理质量:护理质量的评价可以发现护理过程中存在的问题,为改进工作提供依据,促使护理人员提高工作质量和水平。 3.增强患者满意度:通过评价护理质量,了解患者对护理服务的满意度,调整护理策略,提高患者的满意度和医疗体验。 4.提升医疗机构声誉:护理质量的控制与评价是医疗机构的综合实

外科医疗质量控制总结计划

外科医疗质量控制总结计划 一、背景和目的 外科医疗质量控制是为了提高外科手术的安全性和治疗效果, 防止术后并发症和疾病复发,保障患者的生命健康。本文档旨在总 结外科医疗质量控制的经验与教训,制定合理的质量控制计划,进 一步提升外科医疗的质量水平。 二、总结与分析 1. 已有质量控制措施 (1)手术前准备 医院已建立了完善的手术前准备工作流程,包括详细的病历记录、全面的术前评估、术前讨论和术前准备确认等。这些措施确保 了手术的准确性和安全性。 (2)手术操作规范 医院质量控制部门与外科医生共同制定了一系列手术操作规范,明确了手术步骤、操作技巧、术中管路等细节,以确保手术的规范 性和一致性。

(3)术后跟踪与评估 医院建立了术后跟踪和评估机制,定期对手术患者进行术后复查和效果评估,及时发现和纠正手术的不良结果,保证术后疗效的稳定和持久性。 2. 问题与挑战 (1)术后并发症率偏高 尽管已经建立了一系列质控措施,但术后并发症率仍然偏高。一些手术患者在手术后出现了明显的不良反应和并发症,需要进一步加强风险评估和手术操作的安全性。 (2)围手术期安全管理不完善 围手术期是术前、术中和术后的一个连续过程,需要全方位的安全管理。然而,在实践中发现,围手术期的安全管理工作还有待加强,例如术前准备和评估不够充分,术中出现交叉感染的风险较高等。 3.改进措施 (1)加强医务人员培训

医院将加强外科医务人员的岗前培训和继续教育,提高他们的专业水平和技术能力,确保操作规范和质量控制要求的贯彻执行。 (2)完善风险评估体系 建立更全面的手术风险评估体系,包括术前病情评估、术中风险监测和术后并发症监测,根据评估结果制定个性化的治疗方案和质量控制措施。 (3)加强围手术期管理 优化围手术期的安全管理流程,加强术前准备、手术操作和术后护理等各个环节的风险控制和安全监测,减少术中和术后的不良事件和并发症。 三、计划实施与监督 1. 实施方案 根据以上总结的问题与改进措施,制定以下实施方案: (1)制定质量控制培训计划 明确医务人员的培训内容和培训时间,加强对操作规范和质量控制措施的培训,提高医务人员的质量意识和工作能力。

胸外科医疗质控标准_概述及解释说明

胸外科医疗质控标准概述及解释说明 1. 引言 1.1 概述 胸外科医疗质控标准是指为了确保胸外科手术的安全性、有效性和高质量而制定的一套规范和指导原则。随着医疗技术的不断提升和社会对医疗服务质量要求的逐步提高,胸外科医疗质控标准变得越来越重要。通过明确胸外科医疗质控标准,能够规范临床实践、提高患者治疗效果,并降低手术风险,保障患者生命安全。 1.2 文章结构 本文将按以下结构进行阐述: 第一部分:引言-介绍文章主题以及目录结构; 第二部分:胸外科医疗质控标准的重要性-详细论述胸外科医疗质控概念、手术风险与安全问题以及对患者生存率和生活质量的影响; 第三部分:胸外科医疗质控标准的制定和实施-讲解如何选择监测指标和评估方法、参考依据和流程以及质量改进策略和持续监测机制; 第四部分:胸外科医疗质控标准的解释说明及应用场景介绍-详细解释标准的含义,提供实例应用场景与案例分析,并总结经验教训; 第五部分:结论-总结回顾胸外科医疗质控标准,并对未来改进和发展进行展望,提出对读者和相关从业人员的建议。

1.3 目的 本文旨在全面概述胸外科医疗质控标准以及其重要性,介绍制定和实施这些标准的流程和方法,以及解释说明与应用场景介绍。通过阅读本文,读者将了解胸外科医疗质控标准的基本概念、应用价值以及未来发展趋势,从而提高对胸外科手术质量管理的认识水平,并为实际工作中遇到的问题提供参考和指导。同时,本文还希望能够唤起广大相关从业人员对胸外科医疗质控工作的重视,并促进其积极参与和推动行业发展。 2. 胸外科医疗质控标准的重要性 2.1 胸外科医疗质控概念 胸外科医疗质控是指通过制定、实施和监测一系列规范和指南,用以提高胸外科手术的安全性和治疗效果。它涵盖了从手术前评估到手术过程中的各个环节,旨在保证患者接受到高质量、安全可靠的胸外科医疗服务。 2.2 胸外科手术风险与安全问题 胸外科手术涉及到心脏、肺部等重要器官,由于手术难度大、切口复杂,使得其风险相对较高。同时,在手术过程中可能出现各种并发症和意外情况,如手术创伤感染、气胸、出血等。因此,制定和遵守严格的医疗质控标准对于降低手术风险并保障患者安全至关重要。

普外科医疗质量与安全管理体系

普外科医疗质量与安全管理体系 1. 概述 普外科医疗质量与安全管理体系涵盖了从入院前到出院后的整个医疗过程。该体系包括了以下几个方面: - 医疗质量管理:通过建立标准化的操作流程和规范,确保医疗服务的质量和效果。医疗质量管理还涉及对医疗技术人员的培训和绩效评估。 - 安全风险管理:识别和评估医疗过程中的潜在风险,并制定相应的控制措施,以降低医疗事故的发生概率。安全风险管理还包括对医疗设备和药品的监控和管理。 - 患者参与:鼓励患者主动参与医疗决策,并提供相关的教育和信息,以便患者能够做出明智的选择。患者参与还包括对患者满意度的评估和反馈。

- 绩效评估:通过收集和分析数据,评估医疗服务的质量和效果,并根据评估结果进行改进。绩效评估可以包括对手术成功率、并发症发生率等指标的评估。 2. 实施步骤 要建立普外科医疗质量与安全管理体系,可以按照以下步骤进行: 1. 制定标准操作流程和质量管理规范,确保医疗服务的一致性和可控性。 2. 设立医疗质量与安全管理部门,负责制定和执行医疗质量和安全管理策略。 3. 提供必要的培训和教育,确保医疗技术人员了解标准操作流程和安全风险管理措施。 4. 建立风险评估机制,对医疗过程中的潜在风险进行评估和控制。

5. 加强医疗设备和药品的监控和管理,确保其安全有效的使用。 6. 促进患者参与,提供相关的教育和信息,鼓励患者主动参与 医疗决策。 7. 定期进行绩效评估,收集和分析数据,评估医疗服务的质量 和效果。 3. 益处 建立普外科医疗质量与安全管理体系带来以下益处: - 提高医疗服务的质量和效果,满足患者对医疗服务的需求和 期望。 - 降低医疗事故的发生概率,保障患者的安全。 - 提升医疗机构的声誉和竞争力。

二甲评审胸外科质量与安全管理制度

二甲评审胸外科质量与安全管理制度在当代医疗领域,胸外科是一种关键领域,其需求和挑战与日俱增。为了确保患者的质量安全,在胸外科实践中引入二甲评审机制已成为 一种普遍的管理方式。本文将详细介绍胸外科质量与安全管理制度的 二甲评审内容和标准。 一、胸外科质量与安全管理制度的背景 胸外科是一门复杂的医疗领域,涉及到胸腔、心脏和血管等重要器 官的手术和治疗。因此,在胸外科实践中,质量和安全管理的重要性 不可忽视。胸外科质量与安全管理制度的建立旨在确保患者在接受手 术和治疗过程中得到高质量的医疗服务,减少不良事件的发生,提高 医疗水平。 二、二甲评审的意义和目的 二甲评审是胸外科质量与安全管理制度中的重要环节,其主要目的 是对医疗机构的质量和安全管理进行评估和改进。二甲评审的意义在 于推动医疗机构不断提升质量和安全管理水平,通过引入外部专家评估,发现问题并提出改进方案。此外,二甲评审还可以提供对医疗机 构的认证和监管,增强公众对医疗机构的信任。 三、二甲评审的内容和标准 1. 质量管理制度评审

评估医疗机构的质量管理制度是否完善,包括质量政策、质量目标与指标、质量体系文件、质量培训、质量审核和改进等方面。通过评审,可以判断医疗机构是否有明确的质量管理体系以及其是否能够有效执行。 2. 安全管理制度评审 评估医疗机构的安全管理制度是否健全,包括手术安全管理、药物管理、感染控制、设备设施安全等方面。通过评审,可以判断医疗机构是否建立了科学的安全管理制度,并落实到实际操作中,确保患者手术和治疗安全。 3. 术前准备与手术操作评审 对医疗机构的临床工作流程进行评审,包括患者术前评估、手术操作规范、手术间设备消毒等环节。通过评审,可以发现流程中的不规范操作和潜在风险,提出相应的改进建议,确保手术过程的顺利进行。 4. 不良事件监测与管理评审 评估医疗机构的不良事件监测和管理体系,包括不良事件的报告与分析、责任追究与处理、风险管理和预警等方面。通过评审,可以发现不良事件管理中存在的问题,提出预防和改进措施,避免类似事件再次发生。 5. 培训与继续教育评审

普外科医疗质量评价体系与考核标准

普外科医疗质量评价体系与考核标准 1. 引言 在现代医疗体系中,普外科(普通外科)扮演着非常重要的角色。普外科覆盖了许多常见的外科手术,如割除肿瘤、疝气修补、阑尾切除等。为了确保患者的安全和手术质量,建立一个科学有效的医疗质量评价体系以及相应的考核标准非常必要。 2. 医疗质量评价体系 2.1 医疗质量评价体系的概念 医疗质量评价体系是指用于评估医疗机构及其医务人员医疗行为合理性、技术规范性和服务质量的一种管理工具。它通过对医疗过程、结果以及患者反馈等多个方面进行评估,从而确定评价指标,进行全面客观的医疗质量评价。 2.2 医疗质量评价体系的构成 一个完善的医疗质量评价体系应包括以下几个方面的内容: 2.2.1 结构评价 结构评价主要关注医疗机构内部的基础设施、设备、人员组成、专业能力等方面。例如,普外科的结构评价将包括手术室设备的先进程度、医生的资质和专业知识等。 2.2.2 过程评价

过程评价关注医疗行为和治疗流程是否符合规范,体现了医生的操 作技能和对治疗规范的掌握程度。在普外科中,过程评价将包括手术 前的准备工作、手术操作的规范性以及术后的护理等。 2.2.3 结果评价 结果评价关注手术的疗效和术后患者的生存状况。在普外科中,结 果评价将包括手术切口感染率、术后并发症的发生率以及手术后患者 的生活质量等。 2.2.4 患者反馈评价 患者反馈评价体现了医疗服务的满意度以及患者在医疗过程中的体验。医疗机构可以通过患者的满意度问卷调查、投诉和建议等方式进 行评价。 3. 考核标准 为了保证医疗质量的提升,制定相应的考核标准非常重要。针对普 外科医疗质量的考核标准,可以从以下几个方面进行设定: 3.1 术前准备的标准化 术前准备是手术成功的重要环节之一。制定术前准备的标准化要求,包括患者的全面体检、术前照片和影像学检查等,并制定相应的操作 指南。 3.2 手术操作规范

医院质量与安全控制指标体系

医院质量与安全控制指标体系 医院质量与安全控制是现代医疗管理的重要内容之一,是保证医院医疗服务质量和安全的重要保障。建立科学合理的医院质量与安全控制指标体系可以帮助医院全面提升医疗服务质量,提高患者满意度,并有效预防和控制医疗事故的发生。 1.医疗服务质量指标:包括医生、护士和其他医务人员的专业素质和技术能力指标,医疗设备的完好率和技术性能指标,医疗服务的及时性和准确性指标等。这些指标可以通过医务人员的职称、学历、培训情况和考核结果,设备的日常维护和技术检修记录,以及患者的就诊等待时间和医疗记录等数据来评估。 2.医疗安全指标:包括医疗手术的安全指标,药物使用的安全指标,感染控制的安全指标等。医疗手术安全指标可以通过手术并发症发生率、手术后感染率和术后并发症率等数据来评估。药物使用安全指标可以通过药物错误使用率、药物不良反应率和药物治疗效果监测等数据来评估。感染控制安全指标可以通过手术器械和环境消毒灭菌情况、医院感染的监测和控制等数据来评估。 3.医院管理质量指标:包括医院组织结构与管理流程指标,医院规章制度和管理制度指标,医院绩效评估指标等。医院组织结构与管理流程指标可以通过医院人员编制和人员配置情况、医院各职能部门的运作流程和工作制度等来评估。医院规章制度和管理制度指标可以通过医院的规章制度和管理制度的完善和执行情况来评估。医院绩效评估指标可以通过医院各项经济、医疗、服务等绩效指标来评估。

4.患者满意度指标:包括患者对医院医疗服务和管理的满意度指标。可以通过医院患者满意度调查问卷、患者投诉处理情况和医患关系的评估等数据来评价。 在建立医院质量与安全控制指标体系时,应注重指标的科学性、可操作性和有效性。科学性是指指标要有明确的定义和量化标准,能够客观反映医疗服务质量和安全控制的实际情况。可操作性是指指标能够被实际测量和评估,数据易于收集和分析。有效性是指指标的改进和调整能够促进医院质量与安全控制的持续改进和提高。 医院质量与安全控制指标体系的建立应结合医院的实际情况和需求,可以参考相关国家和地区的相关规定和标准。在实施过程中,需要医院各级管理人员的支持和积极参与,以及医务人员的共同努力。只有通过不断改进和完善医院质量与安全控制指标体系,才能全面提升医疗服务质量和安全水平,保障患者的权益和安全,实现医院的可持续发展。

胸外科工作制度

胸外科工作制度 一、胸外科概述 胸外科是一门以手术治疗胸部疾病为主的外科学科,主要包括胸腔镜手术、胸腔开放手术等治疗方法。为了保证胸外科工作的高效、规范和安全,制定了以下胸外科工作制度。 二、胸外科手术安全制度 1. 手术安全前准备 a) 确认手术部位、手术方式和手术器械的准备情况; b) 检查手术室设备是否正常运行,手术台是否稳固; c) 确认手术室内的消毒情况,保证手术环境的清洁; d) 确认手术人员的身份,核对手术器械和药品的数量。 2. 手术安全操作规范 a) 手术前进行正确的患者标识,核对患者的身份、手术部位和手术方式; b) 手术过程中,医生、护士和麻醉医生应密切配合,确保手术进行顺利; c) 手术过程中,医生应按照规范的操作流程进行手术,注意手术器械的使用和消毒; d) 手术结束后,医生应仔细检查手术部位,确保手术结束后的伤口干净、无渗血。 3. 手术后的安全措施

a) 手术结束后,医生应及时记录手术过程和手术结果,包括手术时间、手术 器械使用情况等; b) 医生应对患者进行术后护理指导,告知患者注意事项,如伤口护理、饮食 调理等; c) 医生应与患者进行术后随访,了解患者术后恢复情况,及时处理并记录并 发症等情况。 三、胸外科病房管理制度 1. 病房环境管理 a) 确保病房内的空气流通,保持室内空气清新; b) 定期对病房进行消毒,保持病房的清洁和卫生; c) 确保病房内的设备正常运行,如呼吸机、监护仪等。 2. 病人护理管理 a) 护士应按照医嘱进行病人的护理工作,包括病人的生活护理、药物管理等; b) 护士应密切观察病人的病情变化,及时记录并报告医生; c) 护士应与病人进行有效的沟通,关心病人的心理需求。 3. 病人安全管理 a) 护士应确保病人的安全,如防止跌倒、误吸等意外事件的发生; b) 护士应定期对病人进行风险评估,制定个性化的护理计划; c) 护士应对病人的隐私和个人信息进行保密。 四、胸外科科研管理制度

2023修正版手术室质量控制

手术室质量控制 手术室质量控制 1. 引言 手术室质量控制是医院管理中重要的一环,它包括质量管理、 质量评估和质量改进等方面。手术室作为医院手术治疗的核心环节,直接关系到患者的生命安全和治疗效果。因此,加强手术室质量控 制是保障患者安全、提高医疗质量的重要手段。 2. 手术室质量管理的重要性 手术室质量管理是保障手术室运行质量的关键。通过建立和完 善质量管理制度,可以规范手术室的各项管理工作,提高工作效率 和质量,降低错误和事故的发生率。手术室质量管理的重要性主要 体现在以下几个方面: 2.1 保障患者安全 手术室是医护人员进行手术治疗的场所,患者的生命安全是最 重要的。通过加强手术室质量管理,可以规范手术操作流程,减少 手术风险,最大限度地保护患者的安全。 2.2 提高医疗质量

手术室质量管理能够规范手术室的各项管理工作,包括设备管理、消毒管理、人员管理等,对提高医疗质量起到重要作用。通过建立科学的管理制度和规范的操作流程,能够提高医护人员的工作效率和质量,提升医疗服务水平。 2.3 防止医疗事故 手术室是医疗事故风险比较高的区域,加强手术室质量管理可以有效地预防和减少医疗事故的发生。通过建立规范的操作流程和风险评估机制,能够及时发现和排除潜在的安全隐患,确保手术室的安全运行。 3. 手术室质量管理的主要内容 手术室质量管理主要包括以下几个方面: 3.1 手术室设备管理 手术室设备是手术治疗的重要工具,要保持设备的良好状态,确保其正常运行。手术室质量管理需要做到设备的定期检查、维修保养和更新升级,确保手术室设备的可靠性和安全性。 3.2 手术室环境管理 手术室的环境卫生是手术安全的重要保障。手术室质量管理需要做好手术室的日常清洁和消毒工作,保持手术室环境的整洁和无菌状态。

胸外科关键手术质量与安全指标总结分析及持续改进

胸外科关键手术质量与安全指标总结分析 及持续改进 引言 胸外科手术是一种具有高风险的复杂手术,在保证手术质量和患者安全方面具有重要意义。本文基于对胸外科关键手术质量与安全指标的总结分析,并提出了一些持续改进的建议。 胸外科关键手术的质量与安全指标 1. 手术时间 手术时间是评估手术质量的一个重要指标之一。过长的手术时间可能意味着手术操作繁琐、技术难度高或者存在其他操作不当等问题。 2. 出血量 手术中的出血量是评估手术安全性的关键指标之一。大量的出血可能与手术过程中的血管损伤、止血措施不当或者凝血功能异常等因素有关。 3. 术后并发症

术后并发症是评估手术安全性和后续疗效的重要指标之一。术 后并发症的发生可能与手术操作不当、感染、器械选择等因素有关。 4. 术后死亡率 术后死亡率是评估手术安全性的一个重要指标。较高的术后死 亡率可能与手术操作不当、术后并发症严重等因素有关。 总结分析 经过对以上关键手术质量与安全指标的总结分析,我们可以得 到以下结论: 1. 在胸外科关键手术中,手术时间应该控制在合理范围内,过 长的手术时间可能导致其他不良情况的发生。 2. 出血量需要被密切关注,及时采取必要的止血措施,并注意 凝血功能的检查和管理。 3. 术后并发症的发生率应该降到最低,通过加强手术操作规范、术后护理等方面进行改进。 4. 术后死亡率的控制应该是胸外科手术质量与安全工作的首要 目标,需要全面评估手术风险,并规范手术操作和术后管理。 持续改进建议

为了提高胸外科关键手术的质量与安全性,在以上总结分析的基础上,我们提出以下持续改进建议: 1. 建立完善的手术质量与安全监测体系,定期对关键手术指标进行分析评估,发现问题及时进行问题解决和改进。 2. 增加医务人员的培训和研究机会,不断提升技术水平和操作规范,降低手术风险和术后并发症的发生率。 3. 加强团队合作和沟通,减少因团队协作不良而导致的手术错误和并发症发生。 4. 加强术前评估和手术风险评估,制定个体化的手术方案,减少术后并发症和死亡率的发生。 5. 不断进行科研和技术创新,引进更先进的设备和技术,提高手术的精确性和安全性。 结论 胸外科关键手术的质量和安全是我们重要关注的问题。通过对手术时间、出血量、术后并发症和术后死亡率等指标的总结分析,可以为我们提供改进方向。持续改进建议提出了一系列措施,通过建立监测体系、加强培训和团队合作、科研创新等方面的努力,我们可以不断提高胸外科关键手术的质量与安全性,为患者的健康和生命提供更好的保障。

胸外科专科监测指标汇总

2021年胸外科专科监测指标汇总 一、监测目标:开胸术后患者肺部感染发生率 二、监测目的:针对科室敏感指标、突出的护理质量问题,建立监测指标和干预措施,持续改进护理质量。 三、监测对象:胸外科肋骨骨折内固定术、肺大疱切除术、肺裂伤修补术、肺癌肺叶切除术、食管癌手术、血气胸清理术。 四、相关定义:开胸手术:手术打开胸腔或者胸腔中间的纵膈部分进行心肺手术的总称。肺部感染:指包括终末气道、肺泡腔及肺间质在内的肺实质炎症。五、计算公式: 监测措施: 术前管理 1、针对术后肺部感染预防的相关知识,人人培训并掌握。 2、做好术前评估,制定术前呼吸功能锻炼计划,术前戒烟。 3、术前禁食6小时禁饮2小时。 术后管理: 1、室温18-24℃,湿度50-60%。 2、口腔护理至少2次/日或患者自行洗口2次/日。 3、胸部手术患者术后6h内床头抬高30-45°。 4、早期经口进食,保证饮水量1000-1500ml/天。 5、深呼吸2次/日、每次15-20分,有效咳嗽。

6、有效叩背每日1-2次,每次5-15分钟 7、胸部手术患者术后第2天起吹气球3次/日,15-20个/次。 8、保持胸腔闭式引流管的通畅,每班记录颜色性质、量。 9、雾化吸入、呼吸功能锻炼仪的使用。 过程指标监测:针对干预措施制查检表,检查措施落实情况。 数据每天登记,每月汇总,每月计算分析。 七、监测结果:(目标值<10%) 2021年2月至12月监测开胸术后患者总数230 例,发生肺部感染 14例,肺部感染感染发生率情况如下图 监测指标开胸术后患者肺部感染率(例次) 月份2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月全年 监测结果0 1101例0例0例2例0例4例5例6% 全年开胸术后肺部感染发生率为6%,达标。统计过程指标落实率如下图: 开胸术后干预措施平均落实率:

2022中国乳腺癌规范诊疗质量控制指标(全文版)

乳腺癌在 2022 年已成为全球发病率最高的恶性肿瘤,在中国女性中,其发病率亦连续多年高居首位,且仍呈持续上升趋势。得益于筛查及早诊早治的普及,以及治疗水平的不断进步,我国乳腺癌患者 5 年生存率已大幅提升,但不同地区间诊断及治疗水平仍存在较大差异。 2022 年,国家卫生健康委员会主导领导成立了国家肿瘤质控中心,推行肿瘤诊疗质量控制,规范肿瘤诊疗行为,促进全国范围内肿瘤诊疗规范化、同质化、标准化,最终提升恶性肿瘤患者的生存率和生活质量。 为进一步推动乳腺癌规范化诊疗质控工作,国家癌症中心、国家肿瘤质控中心委托国家肿瘤质控中心乳腺癌专家委员会,依据《乳腺癌诊疗规范》、《乳腺癌合理用药指南》、《中国晚期乳腺癌规范诊疗指南》等国家级乳腺癌诊疗指南规范,结合循证医学、临床经验,在符合科学性、普适性、规范性、可操作性指导原则下,起草并制定了《中国乳腺癌规范诊疗质量控制指标(2022 版)》,具体如下。

乳腺癌患者首次治疗前完成临床 TNM 分期诊断的病例数占同期接受首次治疗的乳腺癌患者病例数的比例。 乳腺癌患者首次治疗前完成临床 TNM 分期诊断率=∑乳腺癌患者首次治疗前完成临床 TNM 分期诊断的病例数/∑ 同期接受首次治疗的乳腺癌患者病例数×100%。 治疗前全面评估病情,是肿瘤规范化治疗的基础。 TNM 分期诊断普通需在首次治疗前 30 d 内完成。 乳腺癌患者首次治疗前完成临床 TNM 分期检查评估的病例数占同期接受首次治疗的乳腺癌患者病例数的比例。

乳腺癌患者首次治疗前完成临床 TNM 分期检查评估率=∑乳腺癌患者首次治疗前完成临床 TNM 分期检查评估的病例数/∑ 同期接受首次治疗的乳腺癌患者病例数×100%。 治疗前全面评估病情,是肿瘤规范化治疗的基础。 临床 TNM分期检查符合基本策略 1 或者符合基本策略 2。 (1)基本策略 1:乳腺超声或者乳腺 X 线(钼靶)或者乳腺磁共振成像+胸部 CT+腹部超声(或者腹部 CT 或者腹部磁共振成像);(2)基本策略 2 :乳腺超声或者乳腺 X 线(钼靶)或者乳腺磁共振成像+正电子发射计算机断层扫描 TNM 分期检查普通需在首次治疗前 30 d 内完成。 乳腺癌患者抗肿瘤药物治疗前完成肿瘤病理学诊断的病例数占同期接受 首次抗肿瘤药物治疗的乳腺癌患者病例数的比例。

手术科室医疗质量安全管理与持续改进方案汇编五篇

手术科室医疗质量安全管理与持续改进方案检查标准1:实行患者病情评估制度,遵循诊疗规范制定诊疗计划,并进行定期评估,根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。 考核方法及改进措施:全面推行《患者病情评估及告知制度》,由中级以上资质主管医师填写。普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定,疑难危重患者方案需经副高以上人员确定。整诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整,检查、治疗、手术计划及方案调整、分析在病历须中有记录。 检查标准2:实行手术资格准入、分级管理制度,重大手术报告、审批制度。 考核方法及改进措施:各手术科室制定本专业的手术分级管理制度,并对临床医师的手术实行分级管理,按手术权限实施手术。按规定实行重大手术报告、审批制度,有原始资料记录。由科室、职能部门检查落实情况,反馈、改进。 检查标准3:加强围手术期质量控制,重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。术前:诊断、手术适应症明确,术式选择合理,患者准备充分,与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等,手术前查对无误。术中:手术操作规范,输血规范,意外处理措施果断、合理,术式改变等及时告

知家属或委托人。术后:观察及时、严密,早期发现并发症并妥善处理。提高术前诊断与病理诊断相符率。 考核方法及改进措施:各手术科室应建立围手术期质量控制的工作规范,加强术前、术中、术后环节控制力度,建立大中型手术术前讨论、医患沟通(谈话)、重大手术术前医疗技术损害预警告知等制度,要求全面、细致,病历中详细记载,准确记录。 检查标准4:麻醉工作程序规范,术前麻醉准备充分,麻醉意外处理及时,实施规范的麻醉复苏全程观察。 考核方法及改进措施:麻醉科完善本科室麻醉安全管理制度及工作程序规范,重点术前查房与术后访视,针对不同麻醉要求和病人具体病情进行分类管理,有麻醉意外应急预案,规范复苏及出手术室标准,建立复苏全程观察记录,提高麻醉安全性。 检查标准5:加强运行病历的监控与管理,落实核心制度和规范要求,提高医疗质量,保障治疗安全、及时、有效、经济。 考核方法及改进措施:明确各级医师病历书写职责,严格遵守病历书写规定,病历体现诊断及时、检查合理、治疗恰当,知情同意书完备。由科主任负责对本科室落实、执行十四项核心制度情况进行检查监督,科室设兼职质控员,明晰其分工。科主任组织质检员及相关人员,及时检查、评价、监督、保障运行中病历质量及医疗质量,发现问题及时整改、处理。

手术科室医疗质量与安全管理及持续改进方案与质量考核标准(手术科室)

商河县人民医院医疗质量与安全管理及持续改进方案 与考核标准 临床科室(手术科室) 一、质量管理相关目标及相关评价指标 (一)相关目标 1。实行患者病情评估制度,遵循诊疗规范制定诊疗计划,并进行定期评估,根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。 2.实行手术资格准入、分级管理制度,重大手术报告、审批制度。 3.加强围手术期质量控制,重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。术前:诊断、手术适应症明确,术式选择合理,患者准备充分,与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等,手术前查对无误。术中:手术操作规范,输血规范,意外处理措施果断、合理,术式改变等及时告知家属或委托人。术后:观察及时、严密,早期发现并发症并妥善处理。提高术前诊断与病理诊断相符率。 4。麻醉工作程序规范,术前麻醉准备充分,麻醉意外处理及时,实施规范的麻醉复苏全程观察。 5.加强运行病历的监控与管理,落实核心制度和规范要求,提高医疗质量,保障治疗安全、及时、有效、经济. 6。落实三级医师负责制,加强护理管理。 7。规范治疗,合理用药,严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南. 8。有危重病人抢救流程,规范三级医师报告和职责,提高抢救成功率;监测手术后并发症及感染例数,手术后感

染病例按手术风险评估表的要求分类,严格并发症和医院感染事件报告制度,不瞒报和漏报。 9.采取有效措施,缩短择期手术患者术前平均住院日。 10.实施“危急值"登记、报告、处理制度。 11.实行单病种过程(核心)质量管理. (二)相关评价指标 1.入出院诊断符合率≥95%。 2.手术前后诊断符合率≥95%。 3.临床主要诊断、病理诊断符合率≥60%。 4。CT检查阳性率≥70%. 5。MRI检查阳性率≥70%。 6.大型X光机检查阳性率≥70%。 7。急危重症抢救成功率≥80%. 8。治愈好转率≥90%。 9。清洁手术切口甲级愈合率≥97%. 10.清洁手术切口感染率≤1。5%。 11.麻醉死亡率≤0.02%。 12。尸检率≥15%。 13。医院感染现患率≤10%。 14。医院感染现患调查实查率≥96%。 15。院内急会诊到位时间≤10分钟。

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