三甲医院评审自评(药事类)

厦门大学附属中山医院自查自评检查员用表（药事类检查条款）

检查组长：（签字）检查员：（签字）

三级甲等医院评审自查报告

三级甲等医院评审自查报告 1、医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执业三年以上。C 2、卫生技术人员与开放床位之比应不低于 1、15∶1。C 3、病房护士与开放床位之比应不低于0、4∶1。C 4、在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。C 5、全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于1％。B 1、临床科室主任具有正高职称≥90%。B 2、护士中具有大专及以上学历者≥50%。B 3、平均住院日≤12天。B 4、保持适宜的床位使用率≤93%。B 5、开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录A 1、医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设置标准。医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。C

1、有承担本辖区（省、自治区、直辖市）急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。C 2、急诊科独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。C 3、重症医学床位数占医院总床位的2%～5%。C 4、医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。B 符合“Ｃ”，并重症医学科统一管理全院重症医学床位，重症医学床位占医院总床位的5%～8%，符合重症收治标准的患者≥80%。A符合“Ｂ”，并重症医学科床位占医院总床位≥8%，符合重症收治标准的患者≥90%。临床科室 一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定；重点科室专业技术水平与质量处于本省前列。临床科室 一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。C 1、诊疗科目符合卫生行政部门规定的三级医院设置标准并获得执业许可登记。C 2、 一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期三级医院评审时的层次。（提供前一年手术和住院的前大病种）B 1、符合“Ｃ”，并有省级卫生行政部门批准的临床重点专科。A

三甲医院评审流程

最新资料，word文档，可以自由编辑！！ 精 品 文 档 下 载 【本页是封面，下载后可以删除!】 （一）医院药事管理相关资料档案情况（主要涉及药学部、教育处、医务处等部门）1、检查医院药事管理相关文件：

（1）查看药事管理与药物治疗学委员会（药事会）组织的正式文件、人员组成、章程或组织管理办法，医务部门如何进行药物治疗相关的行政事务管理工作（包括与药学部门间的协调机制，各自工作职责等）。（2）查看药事会下设的特殊管理药品、处方点评、药物安全性监测、抗菌药物管理等相关药事管理组织的正式文件、人员组成，查看相应的工作制度、职责等。 2、检查医院药事管理及药学部相关制度： （1）麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品管理制度，特殊药品管理应急预案。 （2）药品类易制毒化学品的使用管理制度。 （3）高危药品管理制度。 （4）易混淆药品管理制度。 （5）药品安全性监测管理制度（包括ADR、假劣药、用药错误等导致人身损害的药害事件的监测报告管理制度与程序等）。 （6）抗肿瘤药物、血液制剂、生物制剂临床使用管理制度。 （7）处方管理制度（包括处方管理实施细则、处方点评管理规范）。 （8）退药管理制度。 （9）药品召回管理制度。 （10）超说明书用药管理制度。 （11）患者使用自备药品管理制度。 （12）抗菌药物临床应用监测与管理相关制度（包括抗菌药物临床应用和管理实施细则，抗菌药物分级管理制度，围术期预防性应用抗菌药物管理相关规定，抗菌药物临时采购管理制度等）。 （13）药品遴选管理制度（包括优先使用国家基本药物管理的条款）。 （14）突发事件药品供应与药事管理应急管理办法及其预案。 （15）药品采购供应管理制度。 （16）药品验收管理制度。 （17）药品贮存养护管理制度。 （18）药品效期管理制度。 （19）临床科室（病区）急救药品、特殊管理药品等备用药品管理制度 (20) 药品拆零管理制度。 （21）药品分装管理制度。 （22）静脉用药集中调配管理制度。 （23）调剂差错管理制度。 （24）中药质量管理的相关制度。 （25）自制制剂质量管理制度。 （26）临床药师工作相关管理制度。 （27）药学部质量与安全管理制度。 （28）药学专业技术人员培养、考核和管理制度。 3、查看相关药事管理工作操作规程。 4、检查文字材料及记录： （1）药事会会议记录；查看药事会近1年的年度工作总结、年度工作计划。 （2）医院“药品处方集”、“基本用药供应目录”。 （3）宣传、教育、培训资料和记录：医务人员药事管理法律法规规章及相关制度的宣传、教育、培训资料和记录（或由教育部门等提供）；药学专业技术人员参加毕业后规范化培训和继续医学教育培训资料和记录； 临床药师参加毕业后规范化培训和继续医学教育培训资料和记录；调剂差错防范培训资料和记录；对药师进行针对性的药学技能培训资料和记录；突发事件药事管理应急预案执行培训资料和记录；质量和安全管理基本知识和基本技能培训教育资料和记录。 （4）药学部负责人、药学专业技术人员和临床药师资质档案（包括学历、职称及其比例构成、相关证书等）。（5）药学部相关工作岗位职责和各级药学专业技术人员岗位职责。 （6）结合临床开展药学科研工作的记录，是否有计划、检查和总结。

医院等级评审工作的总结报告范文

医院等级评审工作的总结报告范文 XXX市卫生局： 为了进一步完善医院管理体制，提高服务质量，遵照中医药管理局下发的《中医医院分级管理办法与评分标准》，对旗蒙医院等级评审工作进行了自查自评工作，现将有关工作总结报告如下： 一、基本标准部分 基本标准共100分，通过自评能达到72.5分未达村准的有①门诊蒙医治疗率；②病房蒙医治疗率；③饮片种数；④蒙药占药品收入比例等。 二、分等标准部分 分等标准1000分，目前能达到905.85分，未达标的有①人事科、设备科、保卫科、内窥镜室、统计室、计划生育门诊、食疗营养室等科室无明显标识；②医疗和行政划分不合理；③人员结构不符合标准，医护比例倒置，医师41%（28%—30%），护士33%（36%—40%）；④病历书写不符合要求，除内科其它科室均写西医病历，病历格式尚可，内容上上级医师查访记录内容简单，指导力度不够；⑤门诊病历数量不多，完成不及时，处方书写质量欠佳，如：药品剂量不准，药品名称不全，剂型不清，字迹不工整等；⑥门诊病房蒙医治疗率均不符合要求，病房52.8%，门诊49.4%；⑦急诊、急救设备不全，护理未开展辩证施护；⑧药剂科、制剂室规模不符合要求，设备不符合标准，

无病房药房，现有药房面积不符合标准，饮片蒙成药品种数不条例要求，蒙成药销售量不符合要求；⑨科教没有近三年的获奖科研成果，建立图书室，专业人员发表论文数量不多；⑩档案需微机管理；⑾需填补心脏除颤，心电监护等设备；⑿医学心理咨询等方面。 总体来讲，无论从基本标准还是分等标准，基本达到了“二甲”条件，但还需在今后的工作中加以完善和补充，在此基础上采取更有力的措施，加快“二甲”进程，边申报边改进，通过有效整改弥补措施，纠正差异补漏，以优异成绩迎接任期评审。

三级医院评审自评报告

综合医院评审自评报告 （三级综合医院） 医院名称 执业许可证号 医院地址 医院性质 申请等级级等申请时间年月日联系人 联系电话 邮政编码

目录 1、第一部分医院综合管理情况报告 2、第二部分医院基本情况 3、第三部分医院评审所涉及的基本数据 ⑴住院患者医疗质量与安全监测指标 ⑵单病种质量指标 ⑶实施临床路径病种一览表 ⑷重症医学（ICU）质量监测指标 ⑸医院感染控制质量监测指标 ⑹自评结果一览表 ⑺自评结果汇总表

第一部分医院综合管理情况报告 （院长汇报终稿）

第二部分医院基本情况 A医院基本情况 A1床位与建筑 A1—1编制总床位数＿＿＿张，实际开放＿＿＿张（现有实际情况） A1—2建筑设施 A1—2—1医院占地面积＿＿＿＿＿＿（M2） A1—2—2医院建筑总面积＿＿＿＿＿＿（M2） A1—2—2—1业务用房建筑总面积＿＿＿＿＿＿（M2） A1—2—2—1—1门诊建筑面积＿＿＿＿＿＿（M2） A1—2—2—1—2住院建筑面积＿＿＿＿＿＿（M2） A1—2—2—2辅助用房建筑面积＿＿＿＿＿＿（M2） A1—2—2—3生活用房建筑面积＿＿＿＿＿＿（M2） A1—2—3每床建筑面积＿＿＿（M2） A1—2—4病房每床净使用面积＿＿＿（M2） A2任务 A2—1医疗任务 A2—1—1服务范围 A2—1—1—1医院所在县（市、区）人口数＿＿＿＿＿＿（人） A2—1—1—2对口支援医院数＿＿＿（所），医院名称为 A2—1—1—3协作医院数＿＿＿（所），医院名称为 A2—1—1—4社区卫生服务（下属/挂钩），社区名称为 A2—1—2病人来源 A2—1—2—1住院病人来源 A2—1—2—1—1统计期内出院总人数＿＿＿＿＿＿人（近一年度统计）A2—1—2—1—1—1来自医院所在区（县）出院病人数＿＿＿＿＿＿人

三甲评审抗菌药物核心条款一般条款专项

抗菌药物4核心条款2一般条款专项 4.5.2.3【Ｃ】1．有规范使用与管理抗菌药物的相关制度。2．抗菌药物使用符合《抗菌药物临床应用指导原则》等规范。3．实行三级管理，临床医师经过培训、考核合格后方可授予相应级别的处方权。4．定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，按细菌耐药的信息调整抗菌药物使用。 4.6. 5.1【Ｃ】1．根据《抗菌药物临床应用指导原则》，结合本院实际，制定手术预防性抗菌药物临床应用管理的相关制度、规范。2．对相关人员进行培训。3．相关人员知晓并执行上述制度与规范。【Ｂ】1．Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）手术，预防性抗菌药使用比例≤30%。2．主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。 ★4.15.5.1【Ｃ】1．药事管理组织有抗菌药物管理小组，人员结构合理、职责明确。2．召开抗菌药物管理小组会议≥4次/年。3．有全院抗菌药物临床应用的管理、监测与评价制度。4．对医务人员进行抗菌药物合理应用培训。 ★4.15.5.2【Ｃ】1．有“抗菌药物临床应用和管理实施细则”，“抗菌药物分级管理制度”，有明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序，实行责任制管理。2．感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师能够提供抗菌药物临床应用技术支持。3．有本院检验、院感、药学三方联合完成的细菌耐药情况分析与对策报告，至少每6个月一次。 ★4.15.5.3【Ｃ】1．手术室管理规范，认真落实《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》，做好感染预防控制工作。2．有围术期预防性应用抗菌药物管理相关规定，对各类手术围术期预防性应用抗菌药物进行规范管理。3．对外科系统围术期抗菌药物的使用进行常规监控和有效管理，并有月报告制度。★4.15.5.4【Ｃ】1．医院抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、剂型和规格）向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案。2．有特殊感染患者治疗需使用本院采购目录以外抗菌药物，可以启动临时采购程序的制度与程序。 1、查看文字资料和记录： （1）抗菌药物管理工作组会议记录。（4.15.5.1） （2）抗菌药物临床应用的监测与评价分析报告，是否有干预措施及干预前后分析报告；每月至少要抽查使用抗菌药物的100份门诊处方、100份急诊处方和30份住院病历进行点评，发现问题，及时整改，相关资料与记录完整。（4.15.5.1）（3）对医务人员进行抗菌药物合理应用与管理相关知识培训记录。（4.15.5.1）（4）参加地区或全国抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网情况。 （4.5.2.3） （5）当年度医院门急诊患者和住院患者抗菌药物使用率，住院患者抗菌药物使用强度。（4.15.5.1） （6）呼吸科医师、微生物检验专业技术人员和临床药师为抗菌药物临床应用提供技术支持情况。（4.15.5.2） （7）检验、院感、药学三方联合完成细菌耐药监测分析与干预管理情况。（4.15.5.2） （8）“特殊管理的抗菌药物”临床应用评价标准及监控与干预管理情况

“三甲检查”药学相关制度(文件盒十八 药事管理)

文件盒十八药事管理 （一）法律法规 1、麻醉药品和精神药品管理条例（科室备存） 2、处方管理办法（科室备存） 3、抗菌药物临床应用管理办法（科室备存） 4、药品类易制毒化学品管理办法（科室备存） 5、医疗用毒性药品管理办法（科室备存） 6、药品不良反应报告和监测管理办法（科室备存） （二）合理用药指导原则及指南 1.抗菌药物临床应用指导原则（科室备存、培训） 2.麻醉药品临床应用指导原则（科室备存、培训） 3.精神药品临床应用指导原则（科室备存、培训） 4.糖皮质激素临床应用指导原则（科室备存、结合本学科培训） 5.抗肿瘤药物临床应用指导原则（讨论稿）（科室备存、结合本学科培训） 6.血液制品临床应用指导原则（征求意见稿）（科室备存、培训） 7.国家基本药物临床应用指南（化学药物）（科室备存、培训） 8.国家基本药物临床应用指南（中成药）（科室备存、培训） 9.中成药临床应用指导原则（科室备存） 10.临床肠内肠外营养操作指南（草案）（科室备存、培训） （三）制度、流程及预案 1.基本药物临床应用管理规定（科室备存、培训、本科室落实措施） 2.药品不良反应（事件）监测和报告制度及流程（科室备存、培训） 3.《抗菌药物临床应用管理办法》实施细则（科室备存、培训） 4.抗菌药物临床应用分级管理制度（含目录）及流程（科室备存、培训） 5.特殊使用级抗菌药物临床应用管理规定及流程（科室备存、培训） 6.抗菌药物临床应用评估与细菌耐药监测预警制度（科室备存、培训） 7.抗菌药物处方专项点评制度（科室备存、培训） 8.抗菌药物遴选和定期评估制度（科室备存、培训） 9.抗菌药物临床应用管理工作组制度（科室备存、培训） 10.抗菌药物不合理应用公示与处罚制度（科室备存、培训） 11.抗菌药物临床应用培训、考核、授权制度（科室备存、培训） 12.围手术期抗菌药物预防性应用管理制度（科室备存、培训、本科室落实措施） 13.肠外营养治疗规范（科室备存、培训） 14.激素类药物临床应用管理办法（科室备存、培训）

三甲评审科室资料

1、《行政管理》 1-1、《科室基本情况》 1）目录 2）科室简介 3）科室运行构架 4）科室医护人员基本情况 5）科室基本人员的流动情况记录 6）科室专家简介及专家门诊时间 7）科室特色医疗服务项目 8）重点专科申报、评审情况 9）科室签订的责任书、合同书 10）科室人员社会兼职情况 11）来访情况 12）科室近三年的年度工作计划、工作总结 13）其他 1-2、《医护执业许可》 1）目录 2）医院下发的相关文件 3）执业医师登记表 4）执业护士登记表 5）医护人员资格证与执业证复印件 6）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证

1-3、《制度职责汇总》 1）目录 2）医院下发的制度、职责汇总 3）科室制定的制度、职责汇总 1-4、《文件通知资料》 1）目录 2）上级管理部门及医院下发的文件、通知1-5、《会议记录》 1）目录 2）中层会记录本 3）科务会记录本 4）科室重大事件讨论记录本 1-6、《交接班管理》 1）目录 2）医院下发的相关文件 3）主管医生变更交接记录登记本 4）科室交班记录本 5）护士交班记录本 6）职能部门的监管记录 7）持续改进、分析材料 1-7、《医德医风建设》

2）卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件 3）科室管理机构 4）科室投诉管理记录 5）退红包、礼物记录，患者送的锦旗、感谢信等记录 6）科室获得的荣誉和奖励资料 7）科室开展的社会公益活动登记表 2、《医疗质量与安全管理》 2-1、《质量与安全管理记录》 1）目录 2）医院下发的相关文件、制度 3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工 4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结 5）科主任质控手册 6）质控小组的工作会议记录、检查与评价记录 7）医疗质控记录本 8）职能部门的监管记录 9）持续改进、分析材料 2-2、《医疗技术准入管理》 1）目录 2）医院下发的相关文件、制度

三甲中医院评审实施细则中药药事管理及药事管理部分

此篇文章的内容是在网上下载的，结合二甲医院评审标准修改的，仅供参考。

中药药事部分 中药药事分为资料检查和现场检查两部分。在检查中，最为科学的检查方法是资料和现场分别集中检查。两种检查顺序可以随意。 此课件中，凡有/标示就包含资料和现场两部分检查内容，凡有*号标示。是核心指标。 5.1医院药事管理部门组织定期对临床使用中药进行监督、评价和指导，合理遴选医疗机构内使用的中药 此节满分2分，评分细则要求：未对临床使用中药进行监督、评价和指导，不得分。每年少于2次，扣1分。 此节如何打分？此项要求只有2分，但要得到这2分需要很多内容，并且这节的内容和后面有交叉和重复。 a、首先对临床使用中药进行监督、评价和指导。应由药事管理自组织进行或指导临床药师进行。所谓监督，既要关口前移即处方调配前进行干预，又要回顾，对调配的处方事后监督评价。这就包括处方的干预，点评。当然处方的点评以后的要求中还有要求，但这一项中，也应有相应的内容。（附处方干预表） b、合理遴选药品：既要有新药入院的程序，并按照程序合理遴选，又要有退院药品的审批程序。检查有无规定，是否按照程序进行遴选。查原始记录。（中药饮片不在此规定） 在检查中，如果没有监督、评价和指导，不得分；三项内容缺项，每缺一项扣1分，直至扣完。每年少于2次，扣1分。 特别说明：所有项目的扣分，扣完为止，不产生负分。即每一项，他．

的分值扣完为限。 5.2.5中药房人员配备与医院的规模和业务相适应此节3分。评审要求查阅档案，在此条目中要注意，药房人员的学历、职称必须是药学，非药学专业人员不能计算。但要包括学历是中药后晋升为西药的人员。 在检查中，要先计算中药房的处方量（包括中成药、中药饮片），再到现场，看有处方的积压，病人的排队情况。当处方量与实际明显不符时，要进行认真核实。人员扣分应以0.5分为累计单位，灵活掌握。鉴于目前中医院的实际情况，如果处方量少，只要没有病人排队侯药，就不扣分。 5.2.6中药房负责人中，应当有主管中药师以上专业技术人员担任。 检查流程。 查相关人员的职称原件。 打分原则：不符合要求，不得分。 5.2.7中药饮片质量负责人应为具有中级以上专业技术人员和中药饮片鉴别经验的人员或具有丰富中药饮片鉴别经验 的老药工。中药饮片调剂复核人员应具有主管中药师以上专业技术职务。此项5分。 检查流程：查相关人员的职称证原件。另外，我省药监局培训了一批高级饮片鉴别师。他们有丰富的实践经验，可以胜任中药鉴别、复核．

三甲评审预案

2012版三级综合医院评审标准实施细则中的 各项预案(详细挑出并注明页码) 1. 遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥，承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。（1.4.1） 2. 明确医院需要应对的主要突发事件策略，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。（1.4.3） 3. 有停电的医院总体预案和主要部门应急预案。（1. 4.4.2） 4. 有门诊突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。（2.2.3.2） 5. 根据重大突发事件应急医疗救援预案，制定大规模抢救工作流程，保障绿色通道畅通。（2.3.3） 6. 有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。（3.5.2.1） 7. 有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与工作流程。（3.7.2.1） 8. 有针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划并实施。（4.2.4.3） 9. 有医疗技术风险处置与损害处置预案。（4.3.3.1） 10. 申请诊疗新技术准入，应有保障患者安全措施和风险处置预案。（4.3.3.2） 11. 临床科研项目中使用医疗技术应有充分的可行性与安全性论证、保障患者安全的措施和风险处置预案（4.3.4.1）

12. 规范、正确地使用肿瘤化学治疗药物，对可能发生的不良反应有处置预案，药学部门能提供必要的信息支持。（4.5.2.6） 13. 有防范意外伤害事件的措施与处置突发事件应急预案。（4.9.5.2） 14. 有职业暴露的应急预案，处置流程明确，并组织演练。（4.10.3.1） 15. 有康复意外紧急处置预案与流程。（4.12.3.2） 16. 有疼痛治疗风险防范与处置预案。包括：常见并发症的预防、药物不良反应的预防、高风险操作相关风险防范以及各类风险的处置预案。（4.14.4.1） 17. 有常见并发症的预防规范、风险防范预案与流程。（4.14.4.2） 18. 有“特殊管理药品”的应急预案。（4.15.2.4） 19. 有患者服用假、劣药品或调剂错误药品导致人身损害的相关的处置预案与流程。（4.15.2.9） 20. 有完善的突发事件药事管理应急预案，药学人员可熟练执行。（4.15.6.2） 21. 制订各种传染病职业暴露后应急预案。（4.16.2.5） 22. 有化学危险品溢出与暴露的应急预案。（4.16.2.9） 23. 医学影像科室有紧急意外抢救预案，有必要的紧急意外抢救用的药品器材。（4.18.1.3） 24. 有放射安全事件应急预案。（4.18.4.3） 25. 医院有紧急用血预案，有具体保障措施。（4.19.5.3） 26. 有控制输血严重危害（SHOT）的预案，记录及时、规范。（4.19.5.4） 27. 有医院感染暴发报告流程与处置预案。（4.20.3.3）

省医院等级评审自评报告书

省医院等级评审自评报告书**省医院等级评审 自评报告书 医院名称**市第三人民医院（区级） 日期2013 年2 月28 日 **省卫生厅制 1、自评概况 自评的时间、地点、过程： 我院按照卫生部《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》，自2012年2月至今，认真对各项条款进行了三次自评，具体情况是： （一）第一次自评 时间：2013年1月上旬 地点：**市第三人民医院 自评过程及结果：在我院等级办的牵头下，由各分管副院长具体组织自评， 自评结果如下： a级条款11条，占条款总数的1.97%； b级条款110条，占条款总数的21.76%；

c级条款332条，占条款总数的81.47%； d级条款103 条； e级条款27条。 综合以上，我院等级医院评审自评不达标。 （二）第二次自评 时间：2013年2月上旬 地点：**市第三人民医院 自评过程及结果：为推进“新二甲”创建工作进展，我院于2013年1月21日至24日组织全院中层以上领导干部和等级办成员共计63人分两批前往祥云县医院参观学习，就创“新二甲”相关工作进行了经验交流，回院后，我院及时对照条款进行了查缺补漏，加快整改力度，随后组织了第二次自评，自评结果如下： a级条款54 条，占条款总数的9.71%； b级条款154条，占条款总数的37.41%； c级条款280条，占条款总数的87.77%； d级条款68 条； e级条款27 条。 综合以上，我院等级医院评审自评仍不达标。 （三）第三次自评

时间：2013年2月25日 地点：**市第三人民医院 自评过程及结果：结合第一、二次自评的结果，市、区两级卫生局领导到我院调研后，协助我院邀请到**市人民医院专家一行11人到我院进行了为期2天的指导性评审。通过专家的指导，我院再次组织全院职工，责任到人，负责条款到点，对存在的问题加快进度进行整改，进一步完善评审资料。2月25日，我院组织了第三次自评，自评结果如下：（1）第一章至第六章基本标准 a级条款132条，占条款总数的23.7%； b级条款215条，占条款总数的62.5%； c级条款162条，占条款总数的91.5%； d级条款47 条； e级条款27 条。 （2）核心条款 c级条款达标33款，占条款总数的100%； b级条款达标24款，占条款总数的72.7%； a级条款达标7款，占条款总数的21.2%。 综合以上，我院等级医院评审自评初步达标。

2016三甲复审30道考试题(药学部版).doc

药学部分 一、不定项选择题（下列各题 A 、B 、C 、D、E 五个选项中，有一个或以上的选项是正确的，答错或答案不全均不给分 ,10 题，每题 2.75 分，共 27.5 分） 1、条款 1.2.5.1 规定：按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品 使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。标准有_____________________ 等规定。（ABCDE ） A ．有贯彻落实《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》，优先使用国家基本药物的的 相关规定及监督体系。 B．有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分析及反馈。 C．有主管职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行总结分析、调整反馈，满足基本医疗服务 需要。 D．国家基本药品目录列入医院用药目录，有相应的采购、库存量。 E．对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物（门诊、住院）的比例符合省卫生行政部门的规定。 2、条款 3.5.1.1 规定：严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化 学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。标准有_____________________等规定。（ABCD ） A．严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的 使用管理制度。 B．有麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放 区域、标识和贮存方法的相关规定。 C．相关员工知晓管理要求，并遵循。 D．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 E．执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存 放区域、标识和贮存方法相关规定，符合率 95%。 3、条款 3.5.2.1 规定：处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。 C 款标准有 _____________________等规定。（ BCD） A．特殊处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行者签字。 B．有药师审核处方或用药医嘱相关制度。对于住院患者，应由医师下达医嘱，药学技术人员统一摆药， 护士按照规范实施发药，确保给药安全。 C．开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌，按药品说明书应用。 D．有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。 E．正确执行核对程序100%。

2016三甲复审30道考试题(药学部版)

2016三甲复审30道考试题(药学部版)

药学部分 一、不定项选择题（下列各题A 、B 、C 、D、E五个选项中，有一个或以上的选项是正确的，答错或答案不全均不给分,10题，每题2.75分，共27.5分） 1、条款1.2.5.1规定：按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。标准有_____________________等规定。（ABCDE） A．有贯彻落实《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》，优先使用国家基本药物的的相关规定及监督体系。 B．有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分析及反馈。 C．有主管职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行总结分析、调整反馈，满足基本医疗服务需要。 D．国家基本药品目录列入医院用药目录，有相应的采购、库存量。 E．对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物（门诊、住院）的比例符合省卫生行政部门的规定。 2、条款3.5.1.1规定：严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。标准有_____________________等规定。（ABCD） A．严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度。 B．有麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的相关规定。 C．相关员工知晓管理要求，并遵循。 D．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 E．执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法相关规定，符合率95%。 3、条款3.5.2.1规定：处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。C款标准有_____________________等规定。（BCD） A．特殊处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行者签字。 B．有药师审核处方或用药医嘱相关制度。对于住院患者，应由医师下达医嘱，药学技术人员统一摆药，护士按照规范实施发药，确保给药安全。 C．开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌，按药品说明书应用。 D．有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。 E．正确执行核对程序100%。

二甲复审医院自评报告填写说明

附件3-3： 医院自评报告 医院名称（盖章）： 首次自评时间：年月日 末次自评时间：年月日

医院自评报告填写要求 一、医院填写自评报告时要认真、准确、真实，无弄虚作假、瞒报，保证各种信息质量及信息一致性。 二、对所报项目出现逻辑错误或明显虚假或同样信息在不同项目栏内填报出不同结果，所有需要用此信息评价的项目均按不合格处理。 三、评审表格填写说明及EDCBA所代表含义： E：不适用或卫生行政部门限制项目或未开展但有卫生行政部门书面同意项目或学科； D：未达到C条款中所要求任何一个项目； C：达到C条款中所有项目； B：达到C、B条款所有项目； A：达到C、B、A条款中所有项目； 四、评审表各栏目填写要求 1、“条款代码”栏：与评审标准条款一致，要一一对应进行自查。 2、“首、末次自评结果”栏：所有条款均应给予E、D、C、B、A评价，不得有空项；如只做过一次自评，则只填写“末次自评结果”栏；如未做过自评，则“首、末次自评结果”栏可不填写。 3、“简要说明”栏：经过反复核对后，对该条款最终被评为A、D、E要给予具体简要说明。 4、“采取的改进措施”栏：经过整改后，首、末次自评结果不同的，需要填写本栏。

5、“需要说明的问题”栏：如某些问题需要进行特殊说明，请对该问题进行详细阐述，如： （1）条款中的某些表述或判别标准与新出台的法律法规相悖或不同； （2）某些问题或成绩特别突出，在本地区乃至全国将会产生影响； （3）其他特殊需要说明的问题。 五、特殊注意问题 1、医院科室设置应符合卫生行政部门所颁布或更新的学科必需基本设置标准，对缺失的基本科室或服务项目应有书面说明并符合省级卫生行政部门卫生区域规划要求。 2、现场检查期间所覆盖科室以医院执业许可登记为基础： （1）评审标准中有，而执业许可登记上没有的非必需设置科室，评审标准明确注明“可选”的科室，该节的所有条款可以不在审核范围中，如精神科、高压氧科等； （2）标准中有要求，而执业许可登记上缺失的必需科室，且不符合国家相关规定或者不符合卫生行政部门制定的卫生区域规划要求的，该节判定为不合格。 （3）标准中有要求且执业许可登记也有的科室，但实际科室设置不符合标准的，可对照标准各个条款评审等。

二级综合医院评审自评报告空表

二级综合医院评审自评报告 单位：镇原县第一人民医院填报日期：年月日

一、自评结果汇总表 结果 章节 A B C D 合理缺项 备 注 数 量 比例 （%） 数 量 比例 （%） 数 量 比例 （%） 数 量 比例 （%） 数 量 比例 （%） 第一章第二章第三章第四章第五章第六章 合计 项目类别 第一章至第六章基本标准核心条款 C 级 B 级 A 级 C 级 B 级 A 级 自评

二甲≥90% ≥60% ≥20% 1O0% ≥70% ≥20% 名称款数达标情况核心条款达标情况 第一章 医院功能任务29 A 3 A B B C C 第二章医院服务48 A 3 A B B C C D 第三章患者安全26 A 6 A B B C C 第四章 医疗质量安全与持续改进322 A 13 A B B C C D 合理 缺项 第五章 护理管理与质量持续改进53 A 1 A B B C C D 第六章医院管理105 A 7 A B B C C D 合计583 A 33 A B B C C D

合理 缺项二、逐项一览表 序号评审标准及评价要点自评结果 A B C D 原因 第一章医院功能任务 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 1 1.1.1.1 2 1.1.2.1★ 3 1.1.3.1 4 1.1.4.1 二、科学规范的内部管理机制 5 1.2.1.1 6 1.2.2.1 7 1.2.3.1 8 1.2.4.1 9 1.2.5.1 10 1.2.6.1 三、承担政府指令性任务 11 1.3.1.1 12 1.3.2.1

三甲医院评审流程

三甲医院评审流程 (一)医院药事管理相关资料档案情况(主要涉及药学部、教育处、医务处等部门) 1、检查医院药事管理相关文件: (1)查看药事管理与药物治疗学委员会(药事会)组织的正式文件、人员组成、章程或组织管理办法，医务 部门如何进行药物治疗相关的行政事务管理工作(包括与药学部门间的协调机制，各自工作职责等)。 )查看药事会下设的特殊管理药品、处方点评、药物安全性监测、抗菌药物管理等相关药事管理组织的正(2 式文件、人员组成，查看相应的工作制度、职责等。 2、检查医院药事管理及药学部相关制度: (1)麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品管理制度，特殊药品管理应急预案。 (2)药品类易制毒化学品的使用管理制度。 (3)高危药品管理制度。 (4)易混淆药品管理制度。 (5)药品安全性监测管理制度(包括ADR、假劣药、用药错误等导致人身损害的药害事件的监测报告管理制 度与程序等)。 (6)抗肿瘤药物、血液制剂、生物制剂临床使用管理制度。 (7)处方管理制度(包括处方管理实施细则、处方点评管理规范)。 (8)退药管理制度。 (9)药品召回管理制度。 (10)超说明书用药管理制度。

(11)患者使用自备药品管理制度。 (12)抗菌药物临床应用监测与管理相关制度(包括抗菌药物临床应用和管理实施细则，抗菌药物分级管理制 度，围术期预防性应用抗菌药物管理相关规定，抗菌药物临时采购管理制度等)。 (13)药品遴选管理制度(包括优先使用国家基本药物管理的条款)。 (14)突发事件药品供应与药事管理应急管理办法及其预案。 (15)药品采购供应管理制度。 (16)药品验收管理制度。 (17)药品贮存养护管理制度。 (18)药品效期管理制度。 (19)临床科室(病区)急救药品、特殊管理药品等备用药品管理制度 (20) 药品拆零管理制度。 (21)药品分装管理制度。 (22)静脉用药集中调配管理制度。 (23)调剂差错管理制度。 (24)中药质量管理的相关制度。 (25)自制制剂质量管理制度。 (26)临床药师工作相关管理制度。 (27)药学部质量与安全管理制度。 (28)药学专业技术人员培养、考核和管理制度。 3、查看相关药事管理工作操作规程。 4、检查文字材料及记录: (1)药事会会议记录;查看药事会近1年的年度工作总结、年度工作计划。 (2)医院“药品处方集”、“基本用药供应目录”。

等级医院复评自评报告

等级医院复评自评报告 我院始建于1942年8月。建院初只有一间病房，4张病床，11名工作人员，其中医师、护士各2名。1951年1月20日，**县人民政府接管了原卫生院，仍袭用旧名。1956年6月按省卫生厅命名通知改名为“**县人民医院”至今，迄今已有73年建院历史。医院占地面积 M2，总建筑面积46600 M2。其中：业务用房为31600 M2(其中门诊5200 M2)，编制床位300张。全院在职职工356人(正式职工215人，招聘职工141人)，其中副高职称16人，中级职称68人，初级职称228人，职员9人，工人35人。 医院现有固定资产万元。主要医疗设备有CT扫描仪、CR、三维彩超、全自动生化分析仪、尿八项全自动分析仪，电解质分析仪、电子胃(肠)镜、动态心电图、心电工作站、彩色经颅多普勒(TCD)、除颤心电监护仪、多功能麻醉机、X 光机及自动洗片机、脑电地形图仪￥彩色脑电地形图仪、肺功能测试仪、全自动心血管功能诊断仪、体外震波碎石治疗仪、呼吸机等。 医院有院长兼总支书记1人，副院长4人，支部书记3人;中层干部40人;自1995年起实行院长负责制，明确院长的任期目标和长远的发展目标。院长对行政、人事、医疗、教学、科研、财务等全面负责，重大问题由院长主持院长办公会议研究方案或意向，提交院务会论证、决策。

医院设有11个职能科室，6个门诊诊疗科室，住院部10个科室，其中一级科室有：急诊科、内一科、内二科、外一科、外二科、口腔科、五官科、儿科、妇产科、中医科(骨伤科、康复理疗科)、精神科、麻醉科等12个科室;医技科设有：检验科、放射科、CT室、功能检查科(包括B超室、彩超、心电图室、脑电图室、胃镜室等)、手术室、供应室、中药房、西药房等共同组成医疗业务体系。后勤安全保障系统设有：保卫科(含门卫室)、电工房、锅炉房、洗浆房、保管室、医疗设备维修等形成后勤支持系统。实行院、科两级负责制，并吸收各类有代表性和权威性的业务骨干进入“必备委员会”参与相关的管理决策工作。 在院党总支领导下，医院群团组织建立健全。工会设主席1人;共青团总支委员会下设三个支部，设总支书记1 人，支部书记3人。老年工作委员会有负责人1人，委员5人，离退休职工154人。承担了县境内55万人口和相邻的兴文、**、**、富顺、**县部分人群的诊疗和院外急救工作，是全县医疗、教学、科研中心。院内以内、外、妇、儿、精神科为主的重点专业项目，其中精神科在川南地区有较大的影响力。功能检查科、检验科、放射科和麻醉科在辖区内有较大的优势，部分科室技术水平、设备条件在市内同级医院中处领先地位。 我院于1996年通过“二级乙等”综合医院的评审，XX

二甲中医院复审应评实施细则(中药药事管理及药事管理部分)

年二甲中医院复审应评实施细则(中药药事管理及药事管理部分)

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二甲医院评审标准细则解读 中医院、中西医结合医院二级评审标准细则解读 *等级评审的意义： 中医院评审是中医管理年的深化。 1、修路铺轨 2、引导入轨 3、防止脱轨 中心目的是突出中医特色，提高管理质量。 *如何看待等级评审？ 等级医院的评审，实际上就是一场开卷考试。国家中医药管理局将试题、答案都给了我们，要我们按答案做题。所谓评审，就是由专家对各个医院的答题进行综合判断即判卷，来确定各个医院的成绩是否达标。 作为评审专家，一要按国家标准严格评审，同时要按国家局及省局领导的要求，等级医院评审要以评促建。因此检查专家既要按标准评审，同时要指导二级医院开展相应的工作。 *专家评审的要求： 1、要客观公正，严格按照国家局标准执行，不能自创标准，更不能移植标准，绝对不能超出标准。 2、要反复阅读标准，吃透标准，正确理解和把握标准。 3、标准要求的项目必须要全部检查，不能漏项。 4、要找出各单位的亮点推广学习，也要找准不足，督促改进。 一、资料检查 1、资料检查的重点： a、要注意资料的时限，按国家局这次评审标准，要求查阅前3年的资料。因此资料的审核要从2009年1月至7月为起始时间点。当然如果我们评审是明年，时间也要顺延一年。 b、随着网络的普及以及各种参考书籍的增多，各个医院整理资料比较容易。但在我们检查的过程中发现，虽然资料齐全也非常厚，但大部分是直接复制过来，没有自己医院的思想和内容。因此检查中要指导医院，如何将大家共用的东西化为自己的东西。 c、处方中药按标准逐条检查，重点是检查有无缺项、漏项，只要不缺项，并且内容相对完善，就不扣分。 d、如果有目录，而没有内容，要按照资料不完整扣分。如果有内容，但内容与要检查的要求不符，要酌情扣分，扣分以不超过50%为限。关于扣分的详细情况，接下来进行逐条分解。 2、资料检查的顺序 a、资料检查要按评审细则的顺序展开。首先要查阅目录，掌握基本情况。 b、按章节逐项检查。 c、处方等的抽查要随机。如要检查使用率，比如抗生素药物的比例等，要按上报全年总处方量进行日均计算，不能超过正负5%。 二、现场检查 药事管理中，需要现场检查的项目很多，点多面广。现场检查，一定要将所有要求项目现场都走到，只有看到现场，需要操作的要现场判断操作是否符合要求，并判断是否达标，才能进行打分。不能主观臆测，不能漏项。 三、关于材料的整理 可以借鉴，但不能抄袭，更不能照搬。 什么是借鉴：将大众的知识通过消化、吸收、再合成变为自己的东西。获得知识的渠道非常

药学工作质量与安全管理考核指标(三甲评审质控指标)

药学工作质量与安全管理考核指标（三甲评审质控指标） 药学工作质量与安全管理考核指标（质控指标）根据《药品管理法》《医疗机构药事管理办法》和《医院工作质量管理考核》等有关文件的规定和要求，结合本科工作实际，制定以下质量与安全管理考核指标： 1.药学部提供“24小时×7天”连贯不间断的调剂服务。 2.住院患者的常规诊疗活动中，医嘱、处方合格率≥95%。 3.执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和储存方法相关规定，符合率100%。 4.对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物做到全院统一“警示标识”，符合率100%。 5.药事管理与药物治疗学委员会人员组成符合规范，定期召开专题会议，研究药事管理工作，每年不少于4次。 6.临床药师具有高等学校临床药学专业或药学专业本科以上学历，经过规范化培训，不少于5名。 7.具有副高级以上药学专业技术职务任职资格的，应当不低于13%，教学医院应当不低于15%。 8.药学部门负责人应是学科带头人，具有高等学校药学专业或者临床药学专业本科以上学历，及本专业高级技术职务任职资格。 9.列入“药品处方集”和“基本用药目录”中的药品有适宜的储

备，每年增减调整药品率≤5%。 10.“基本用药供应目录”品规数：500～800床，西药应≤1000个品种，中成药≤200品种;800床以上：西药≤1200品种，中成药≤300种品规（医院自制制剂除外）。 11.定期检查总结药品采购供应制度的执行情况，每年至少2次，无违规采购。 12.定期评估药品储备情况，85%以上药品库存周转率少于10～15天。 13.定期对药库、调剂室药品质量进行抽检，合格率达 99.8%。 14. 库房发出药品质量合格率100%。 15.对肠外营养液和危害药物等静脉用药的调配，处方合格率>99%;二级库账物相符率>99.9%。 16.医师开具处方应按照《处方管理办法》的要求，不合理处方≤1%。 17.处方药品通用名使用率达 100%。 18.调剂室年出门差错率≤0.01%。 19.按照《处方管理办法》的要求，每月至少抽查100张门急诊处方（其中自费处方≥20 张）和30份出院病历进行点评。 20.每年开展2项（或3项）（达到《三级综合医院评审标准实施细则》（4.15.3.6）B条款为2项，达到A条款为3项）以上专项药物临床应用评价，每年每项评价不少于4次。 21.召开抗菌药物管理小组会议≥4次/年。