闻诊,中医诊断学

第四章　闻诊
Chapter 4 Audio-olfactory Examination
*概念及内容：
听声音(Auscultation)；嗅气味(Olfaction)
*原理： 脏腑功能活动的反映
*临床意义(Significance)：有助于辨证和诊病。
*注意事项：1整体观念
2四诊合参
第一节　听声音
(Listening Examination)

★主要与肺肾及其宗气和元气的功能相关，并涉及其它脏腑（心）。
☆《内经》有“五音”和“五声”之说。
五音：角徵宫商羽
五声：呼笑歌哭呻

（一）正常声音
【特点】
发声自然，声调和谐，语言清楚流畅，言与意符，无其它病理声音，并由于性别、年龄、禀赋体质、情志等有个体的差异。
【意义】
元气和宗气充沛。

（二）病变声音（正气的盛衰，邪气的性质及病情的轻重。）
１发声(Voices)
阳、热、实证 ──高亢洪亮有力，声音连续，
前轻后重，多言而躁动。
阴、虚、寒证──语声低微无力，声音断续， 前重后轻，懒言而沉静。


⑴声重 ── 外表风寒或湿浊阻滞，
肺气不宣，鼻窍不通。
⑵音哑失音
音哑 ── 语声嘶哑，病较轻
失音 ── 语而无声，病较重


①新病多实（“金实不鸣”）
外感风寒、风热袭肺，或痰湿壅肺，
工 ————肺气不宣，清肃失职
②久病多虚（“金破不鸣”）
肺肾阴虚，虚火灼津，
———— 阴虚火旺，肺肾精气内伤
③用嗓过度 ── 气阴耗伤
④ 妊娠失音(子喑)── 胞胎阻脉，肾精不能上荣

⑶鼾声：（伴嗜睡、昏迷）
气道不利
为热入心包，或中风入脏之危候
⑷呻吟：（身有痛楚或胀满）
高亢有力 ── 实证、剧痛
久病、低微无力 ── 虚证

⑸惊呼：
小儿阵发惊呼──惊风
成人阵发惊呼──惊恐、剧痛、精神失常
痫病喉中发出如猪羊叫声──风痰随气上逆
小儿啼哭或夜啼──惊恐，心脾蕴热或脾寒腹痛
⑹喷嚏：
新病表症；久病气（肺）虚；突发阳复

⑸呵欠：
体虚阴盛阳衰
⑹太息：
情志不遂，肝气郁结

２语言(Speech)：心神的病变
虚证、寒证 ── 沉默寡言，语声低微。
实证、热证 ── 烦躁多言，高亢有力。
　中气大虚（夺气）————轻迟低微、断续
⑴语言蹇涩，伴舌强：
── 风痰阻络；或热病伤阴
中风或中风后遗症；热病后期


⑵谵语 ： 神识不清，胡言乱语，声高有力
热扰心神之实

证。
温病热入心包； 阳明腑实证
⑶郑声： 神识不清，语言重复，时断时续，
声音低弱模糊
心气大伤，精神散乱

⑷独语：精神错乱，自言自语，喃喃不休，
见人语止，首尾不续
气血亏虚，心神失养；
气郁痰结，阻蔽心窍
可见于癫证、郁证。
⑸狂言：精神错乱，语无伦次，狂躁妄言
痰火扰心的狂证。

３呼吸(Respiration)：与肺、肾及宗气相关
　
　热证、实证 ── 呼吸气粗而快， 多见于外感病。
寒证、虚证 ── 呼吸气微而慢， 常见于内伤杂病。

⑴喘：呼吸困难，短促急迫，甚则张口抬肩，
鼻翼煽动，不能平卧。
实喘──发病急骤，呼吸深长，粗高涌，
胸中胀满，以呼出为快
风寒袭肺或痰热壅肺，肺失肃降
虚喘──病势缓慢，喘声低微，短促难续，
得一长息为快，动则喘甚
肺肾亏虚，气失摄纳

⑵哮──呼吸急促似喘，喉间有哮鸣音，
反复发作，缠绵难愈。
宿痰内伏，复感外邪，引动伏饮。
哮必兼喘，喘未必兼哮。
⑶上气──实证居多。
⑷短气──当辨虚实。
⑸少气──诸虚不足。

４咳嗽(Cough)：肺
五脏六腑皆令人咳，非独肺也。
病机总属肺失肃降，肺气上逆
实证：咳声重浊紧闷
──痰湿浊邪停聚于肺，肺失肃降
虚证：咳声轻清低微
── 久病肺气虚损，失于宣降

⑴咳声不扬，痰稠而黄，不易咳出
── 热邪犯肺，肺津被灼
⑵咳有痰声，痰多易咯 ── 痰湿阻肺
⑶干咳无痰或少痰 ── 燥邪犯肺或阴虚肺燥
⑷顿咳（百日咳）── 风邪与痰热搏结（小儿）
⑸白喉 ── 肺肾阴虚，火毒攻喉

５呕吐(Vomiting)：胃失和降，胃气上逆
　虚寒证 ── 吐势徐缓，声音低弱，吐物清稀
实热证 ── 吐势较猛，声音壮厉，吐出粘痰黄 水，或苦或酸
⑴热扰神明 ── 呕吐呈喷射状
⑵吐利并作 ── 霍乱、类霍乱
⑶朝食暮吐，暮食朝吐 ── 脾胃阳虚之“胃反”
⑷呕吐酸腐食糜 或干呕口臭── 食滞胃脘

６呃逆(Hiccup;hiccough)：哕，胃气上逆
实证、热证 ── 呃声频作，高短而有力
　虚证、寒证 ── 呃声低沉，声弱无力
⑴新病呃逆，其声有力 ── 寒邪或热邪客于胃
⑵久病、重病呃逆不止，声低气怯无力
── 胃气衰败之危候


７嗳气(Belching)：噫气，胃气上逆
⑴嗳

气酸腐，兼脘腹胀满 ── 宿食停滞
⑵频作而响亮，嗳气后脘腹胀减
──肝气犯胃，发作因情志变化而增减
⑶频作，无酸腐气味，兼见脘痛者 ── 寒邪客胃
⑷低沉断续，无酸腐气味，兼见纳呆食少者
── 胃虚气逆，久病或老人

8 肠鸣(Bowel Rumbling)
水饮留聚于胃肠
中气不足，胃肠虚寒
感受风寒湿邪，胃肠气机紊乱
胃肠气虚传导功能减弱
胃肠气滞不通

? 腸鳴音(腸蠕動音):當腸蠕動時,腸內氣體和液體隨之流動而產生一種氣過水聲,稱為腸鳴音。正常腸鳴音呈斷續的咕嚕聲,每分鐘約4-5次。當腸蠕動增強時,每分鐘在10次以上,稱為腸鳴音亢進,多見於急性腸炎。腸梗阻時,由於腸腔擴大,積氣增多,腸壁緊張,蠕動增強,亢進的腸鳴音可產生共鳴現象,故在腹部可聞及高亢而呈金屬音調的腸鳴音。腸梗阻持續存在,腸壁肌肉勞損,腸蠕動減弱時,腸鳴音也減弱,一般3-5分鐘才聽到一次腸鳴音或仍然聽不到。見於急性腹膜炎,嚴重膿毒血症引起的腸麻痹。

第二节　嗅气味
(Smelling Examination)
实证、热证 ── 气味酸腐臭秽
虚证、寒证 ── 微有腥臭
（一）病体气味
１口气
⑴口臭─口腔不洁，龋齿，便秘，消化不良
⑵酸臭气，伴食减，脘腹胀满─胃肠积滞
⑶口出臭秽气 ── 胃热


２汗气
⑴汗出腥膻 ── 风湿热邪久蕴皮肤
⑵臭秽 ── 瘟疫或暑热火毒炽盛
⑶腋下汗出臊臭 ── 温热内蕴，见于狐臭


３痰涕之气
⑴咳吐浊痰脓血，腥臭异常
── 热毒炽盛，血腐肉败，多属肺痈
⑵咳痰黄稠味腥 ── 肺热壅盛
⑶咳吐痰涎清稀或味咸、无特异气味 ── 寒证
⑷鼻流浊涕腥秽如鱼脑 ── 鼻渊
⑸鼻流清涕，无气味 ── 外感风寒

４二便之气
⑴大便酸臭难闻 ── 肠有郁热
⑵溏泻而腥臭 ── 脾胃虚寒
⑶泄泻臭如败卵，或夹不消化食物，矢气酸臭 ── 宿食停滞
⑷小便黄赤混浊，有臊臭气味 ── 膀胱湿热
⑸尿甜并散发烂苹果样气味 ── 消渴病

５ 经带、恶露之气
⑴月经臭秽 ── 热证
⑵气腥 ── 寒证
⑶带下黄稠而臭秽 ── 湿热
⑷清稀而腥臭 ── 寒湿
⑸崩漏或带下奇臭，并杂见异常颜色 ── 癌
⑹ 产后恶露臭秽 ── 湿热或湿毒下注

６呕吐物之气
⑴ 清稀无臭味 ── 胃寒
⑵ 酸臭秽浊 ── 胃热
⑶无酸腐味 ── 气滞
⑷有脓血而腥臭 ── 内有溃疡
⑸呕吐未消化食物，味酸馊 ── 食积

（二）病室气味 由病体本身或排出物所散发
１病室臭气触人

── 瘟疫病
２病室有血腥味 ── 失血
３腐臭气 ── 溃腐疮疡
４尸臭气 ── 脏腑衰败
５尿臊气（氨气味）── 水肿病晚期
６烂苹果气味（酮体气味）── 消渴病危重证


第五章　脉诊
Chapter 5 Pulse Examination

●脉诊的历史沿革：
《内经》、《难经》→《伤寒论》→《脉经》　→《脉诀》　→《景岳全书脉神章》→
《濒湖脉学》→《诊家正眼》等（略）。

第一节　诊脉概述
一　脉诊原理

（一）　心、脉是形成脉象的主要脏器
（二）　气血是形成脉象的物质基础
（三）　其他脏腑与脉象的形成关系


二　诊脉的部位
（一）三部九候诊法
（二）人迎寸口诊法
（三）仲景三部诊法

（四）寸口诊法：
１寸口部位
寸口又称气口或脉口，为桡骨茎突内侧一段桡Ａ搏动处。通常以桡骨胫突为标记，其内侧部位为关，关前为寸，关后为尺。每关三候，亦称“三部九候”。
　

２“独取寸口”的原理：
寸口脉象可以反映五脏六腑的病变
⑴ “肺朝百脉”而肺会太渊 。
⑵　肺经起于中焦脾胃。
“气口亦太阴也”

３寸口分部候脏腑
左 右
寸　： 心 肺
关　： 肝胆 脾胃
尺　： 肾 肾

　

三　诊脉方法
（一）诊脉时间：“诊法常以平旦”
（二）体位：与心平齐
（三）指法：指目
举、按、寻、总按、单按等
（四）平息：一息四至；静心专注


四　构成脉象的八个要素
１脉位 ２脉次
３脉长 ４脉力
５脉紧张度 ６脉宽
７流利度 ８均匀度
（脉位、脉次、脉形、脉势）
第二节　正常脉象
一　正常脉象的特点
正常脉象：一息四～五至，不浮不沉，不大不小，从容和缓，节律一致；流利柔和有力；寸、关、尺三部均可触及，沉取不绝。
即有胃、有神、有根。


有胃：从容和缓，节律一致
有神：从容和缓，有力
有胃即有神
有根：尺脉有力，沉取不绝


（二）脉象的生理变异
１与年龄、性别、形体等因素有关
２与生理起居、精神状态等因素有关
３与季节气候、昼夜、地理环境等因素有关
春弦，夏洪（钩），
秋浮（毛），冬沉（石）


４桡动脉解剖位置变异：不属病脉

斜飞脉─寸口不见脉搏，而由尺部斜向手背
反关脉─脉象出现于寸口的背侧

第三节　病理脉象
一　脉位分类
（一）浮脉
１ 脉象特征：

轻按即得，重按反减
２ 临床意义：表证，虚阳外越证
有力与无力；浮紧与浮数


３相类脉
⑴散脉：“散似杨花无定踪”
元气耗散，脏腑精气将绝，病情危重。
⑵芤脉：浮大中空，如按葱管
大失血、大汗、大吐、大下之后，阴津虚于内，阳气浮于外。


⑶革脉：浮弦，中空外坚，如按皮鼓
亡血，失精，半产，漏下


（二）沉脉
１脉象特征：轻取不应，重按始得。
２ 临床意义：里证
有力为里实，无力为里虚

＊六阴脉：六部脉均沉细，正常生理

３相类脉
⑴伏脉：重按推筋着骨，或伏而不显
邪闭，厥证，痛极
⑵牢脉：沉实大弦长
阴寒内盛，疝气微瘕

二　脉率分类
（一）迟脉
１脉象特证：脉来缓慢，一息脉动三～四至 （〈６０次／分）
２临床意义：寒证（有力实寒，无力虚寒）

＊迟而有力：邪热结聚，经脉阻滞

３相类脉
⑴缓脉　脉来和缓，一息四至（平脉） 脉势怠缓，缓怠无力（病脉）
湿病；脾胃虚弱
＊有病之人脉转和缓为正气恢复之征


（二）数脉
１脉象特征：脉来急数，一息五～六至
（〉９０次／分）
２临床意义：热证（有力实热，无力虚热）
里虚证（气血不足）
＊浮大虚数而无力，虚阳外浮

３相类脉
⑴疾脉：一息七至以上。
阳极阴竭，元气将脱之证
有力为亢阳无制，真阴垂绝；
无力为阳气将绝。

三　脉力度分类
（一）虚脉
１ 脉象特征：举之无力、按之空豁，应指软弱无力，是一切无力脉的总称。
２临床意义：主虚证，多见于气血两虚。

（二）实脉
１脉象特征：来去俱盛，脉体应指明显，三部脉举按皆有力，是一切有力脉的总称。
２ 临床意义：主实证。

＊六阳脉：六部脉均实大。

四　脉宽（长）度分类
（一）洪脉
１脉象特征：脉形宽大，来盛去衰，来大去长，应指浮大有力，滔滔满指，势如洪水波涛汹涌。（浮取盛大而沉取无力）
２临床意义：阳明气分热盛

３相类脉
⑴大脉：脉体宽大而无汹涌之势。
健康之人；或病情加重

＊脉大而数实为邪实，脉大而无力为正虚

⑵长脉
１临床特征：脉过三部
２临床意义：阳证，热证，实证
亦可见于正常人
＊长则气治


（二） 细脉
１脉象特征：脉细如线，细直而软，
应指明显，按之不绝
２临床意义：主气血两虚，诸虚劳损，
又主湿


３相类脉
⑴弱脉：极软而沉细
阳气虚衰、气血

俱虚
⑵微脉：极细而软，按之欲绝，若有若无。
气血大虚、阳气衰微
＊久病正气将绝，新病阳气暴脱


⑶濡脉（软脉）

１脉象特征：浮细无力而软
２临床意义：诸虚，湿困。


⑷短脉
１临床特征：不足三部
２临床意义：气病
有力为气郁（气郁血瘀或痰阻食滞）
无力为气损


五　脉流利度分类
（一）滑脉
１ 脉象特征：往来流利，如盘走珠，应指园滑。往来之间有一种回旋前进的感觉。
２临床意义：痰湿、食积、实热。（病理）
亦可见于青壮年及妇人妊娠。（生理）


３相类脉
⑴动脉：多见于关部，具有滑数短三脉特征。
惊恐、疼痛

（二）　涩脉
１脉象特征：形细而行迟，往来艰涩不畅，应指为轻刀刮竹，脉律与脉力不均。
２临床意义：伤精、血少、气滞、血瘀、
痰食内停等。
涩而有力──实证。
涩而无力──虚证。

六　脉紧张度
（一）弦脉
１ 脉象特征：端直以长，如按琴弦
２临床意义：肝胆病、诸痛证、痰饮等
或为胃气衰败者
亦可见于老年健康者

３相类脉
⑴紧脉：脉形紧急，如索绳转索，
或按之左右弹指。
实寒证，痛证和宿食内阻等。
　

七　脉均匀度分类
（一）　结脉
１脉象特征：脉来缓慢而有不规则的歇止。
２临床意义：阴盛气结，寒痰血瘀。
　结而有力──寒、痰、瘀血、症瘕积聚
结而无力──气血虚衰之心悸、怔忡

（二）代脉
１脉象特征：脉来迟缓，脉力较弱，呈有规 则的歇止，歇止时间较长。
２临床意义：主脏气衰微，
或跌打损伤、痛证、惊恐


（三）促脉
１脉象特征：脉率较数或快慢不定，间有不规则的歇止。
２临床意义：主阳盛热实或邪实阻滞之证
亦见于脏器衰微

＊结、代、促三脉比较
同：节律不齐而有歇止
异：代脉－有规则歇止，歇止时间相对较长。
结脉、促脉－不规则歇止，歇止时间短。
结脉－迟而歇止
促脉－数而歇止
第四节　脉象类比、相兼及真脏象
一　相类脉比较
二　相兼脉及其主病
三　真脏脉
四　妇人脉与小儿脉
第五节　脉诊的临床运用及意义

一 脉诊的临床运用
（一）独异脉的诊断意义
（二）辨脉主病不可拘泥
（三）脉症顺逆与从舍

二、脉诊的临床意义
（一）　辨别病证的部位
（二）　辨别病证的性质
（三）　分辨邪正的盛衰
（四）　推断病证的进退

第六章　按诊
Chapter 6 Body Palpation
●概念
　手法：触

摸、按压、叩击局部。
　内容：冷热、润燥、软硬、压痛、肿块等。
　意义：病位、病性、病情轻重。
●沿革
　内经、伤寒杂病论、后世医家等。

●强调四诊合参
　○按诊本身与问、闻诊等结合
　○对病证的正确判断亦要求四诊合参
　○与西医体格检查相结合（视触叩听）
第一节　按诊的方法与意义
一　体位
病人：坐、卧位（仰、侧）、动作配合
医生：坐、站位，右手触按叩，左手固定
二　手法：触、摸、按压、叩击（直、间）
例：臌胀（水臌、气臌）　
三　注意事项：㈠体位、方法适当；㈡手法轻柔；㈢病人主动配合；㈣结合问、望诊。
第二节　按诊的内容
一　按胸胁（前胸及侧胸，脏腑及局部病变）
（一）按胸部（心肺、虚里）
１肺胀、气胸
２饮停胸膈或痰热壅肺
３外伤或感染（带状疱疹）
４虚里（宗气盛衰、疾病虚实、预后吉凶）

（二）按胸胁
１胁痛喜按：肝虚
２胁下肿块，刺痛拒按：气滞血瘀
３肿块明显，凹凸不平：肝癌
４胁下痞块：疟母

二　按脘腹
（一）按脘部（胃脘）
１痞满硬痛属实：实邪聚结胃脘
２濡软无痛属虚：胃腑虚弱
３有形而胀痛，漉漉有声：胃中有水饮

（二）按腹部（肝、脾、小肠、大肠、膀胱、 胞宫及其附件）
◆一般规律：肤凉而喜温为寒；肤热而喜凉为热；腹痛喜按属虚；腹痛拒按属实
１实满和虚满 ２水臌和气臌
３微积和瘕聚 ４宿粪和肠痈
５病重及恶候 ６结块不定多为虫积

三　按肌肤
（一）诊寒热
１阳气衰少及亡阳 ２实热证及亡阴
３真热假寒证 ４表解及热甚
５热在表与热在里 ６局部分阴证、阳证

（二）诊润燥滑涩：汗出及气血津液盛衰
（三）疼痛：分病证虚实及病位深浅
（四）诊肿胀：水肿和气肿
（五）诊疮疡：寒热、虚实、有脓无脓
（六）诊尺肤：缓急、滑涩、寒热
→疾病性质

四　按手足
（一）手足俱冷，阳虚寒盛的寒证
（二）手足俱热，阳盛热炽的热证
（三）热深厥亦深的真热假寒证
（四）手足心热与手足背热的比较
（五）手心热与额上热的比较

（六）儿科：惊厥；外感风寒；麻痘初发
（七）手足寒温：判断阳气存亡，
推测疾病预后
五　按腧穴