呼吸内外难治性哮喘的定义诊断及治疗

呼吸内外难治性哮喘的定义诊断及治疗

集团标准化工作小组 [Q8QX9QT-X8QQB8Q8-NQ8QJ8-M8QMN]

难治性哮喘的定义、诊断及治疗

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1 哮喘(Asthma)的定义

GINA2006版达成的共识是：哮喘是一种气道慢性炎症性疾病。由许多种炎症、结构细胞和细胞组分参与发病机制。与慢性炎症相关的气道高反应性可导致气道广泛、多变的可逆性梗阻，这种梗阻可白行或通过治疗缓解。临床表现为反复喘息、气促、胸闷和咳嗽。这种发作尤其在清晨或夜间为重。但难治性哮喘(difficult-to-treat asthma，DTA)的定义及诊断标准，至今尚未完全统一。

哮喘本身就难治，我国古代中医早就指出它是顽疾。医学发展至今也仍认为该病是能但并非易控制的，并难以(或不能)根治。2006版GINA诊治哮喘的目标，也只是控制哮喘。通过规范诊治来达到哮喘的长期控制。我国学者认为儿童哮喘可以争取达到临床痊愈。GOAL的研究结果显示，哮喘是可以控制的，按照为期1年的研究所示，完全控制+良好控制可达80％左右。但也仍有一部分至今医学水平仍不能达到控制标准的哮喘，该部分属DTA。

咳喘是一种综合征，可由多种原因引成。诊断、鉴别诊断及给予相应的治疗本身就不易，达什么情况称难治，认识不同。英国胸科协会(BTS)认为，每日吸人丙酸倍氯米松(BDP)或布地奈德(BUD)＞800μg，或氟替卡松(FP)500μg，不管临床有无症状，只要每天须要这样量的吸人型糖皮质激素者，就称DTA。而欧洲呼吸协会则认为：儿童每日吸入＞800μg、成人每日吸人＞2000μg的BDP，或是相当剂量的其

它吸人型糖皮质激素(ICS)而仍有频繁症状、须要用营救性的支气管扩张剂每周在3次以上者为DTA。因为定义或称诊断标准的不全相同，DTA的患病率亦高低不同，有报导DTA占哮喘的5％、有的则10％、甚至高达15％。2006版GINA对DTA 的定义是：经第4级治疗(即大剂量ICS+吸人型长效β2-受体激动剂LABA的联合治疗)仍要加另一种控制药如缓释茶碱或白三烯调节剂，症状仍未得到适当控制者(即第4级药物正规治疗仍出现2级轻度或3级中度症状者)称DTA。美国胸科协会(ATS)认为DTA由严重哮喘引起。现认为按规范治疗不能控制即是DTA。

2 诊断

DTA的诊断目前是以激素治疗后临床反应作为主要指标，至今还没有一项特异性的实验室指标可提供应用。ATS认为DTA由严重哮喘引起，诊断标准是：一条主要标准加二条次要标准即可诊断。

主要标准是：(1)连续或接近连续的(每年≥50％的时间)用口服皮质激素；(2)需用大剂量的ICS治疗(儿童BDP、BUD>800μg，FP>500μg；成人BDP>2000μg，BUD>1600μg，FP>1000μg)。而治疗后症状仍维持在轻到中度哮喘状态。

次要标准有7条，它们是：(1)每日要添加另外的控制药(如LABA、茶碱或白三烯调节剂等)；(2)每日或接近每日需应用短效β2-受体激动剂(SABA)；(3)持续性气道阻塞(FEVl<80％预计值、最大呼气流速PEF的变异率＞30％)；(4)每年因哮喘发作而采用急救措施次数＞1次；(5)每年用3次或3次以上的口服糖皮质激素冲击治疗；(6)在减少口服或吸人糖皮质激素量的25％时，病情会加重；(7)既往有过接近威胁生命的发作史。

在GINA2006版中，有关什么是DTA的章节指出：约有5％儿童哮喘，尽管给大剂量的ICS(BDP 800μg/d，或其他等效激素)结合其它哮喘药物仍不能控制的哮喘，被认为是DTA。指出分二类：(1)难以控制的喘与哮喘的严重性无关；(2)难以控制的喘与哮喘的严重性相关。实际上前者首先要考虑哮喘的诊断是否正确。在婴幼儿及小年龄组儿童中，由非哮喘引起的喘息原因很多，注意鉴别。见表1。

表1以外最常见的非哮喘引起的难治性喘有气道异物及喉软骨发育不良症。

实验室检查项目GINA内采纳的除肺功能及支气管激发试验测定气道高反应程度外，认为能反映儿童哮喘气道炎症的检测指标有三项：

(1)诱导痰中嗜酸性粒细胞(EC)增高有关，但也有一部分患者非嗜酸性粒细胞增多，称非嗜酸性细胞哮喘。正常儿童诱导痰中EC在％～％。>％表示增高。DTA者诱导痰中有大量中性粒细胞。

(2)测定呼出气体NO，认为它的升高与气道炎症、过敏体质及气道高反应水平相关，其影响因素很多如呼气流速、饮食、吸烟(儿童的被动吸烟)等，它与疾病严重

度的相关性报道不一致、有争议。对DTA的诊断也非决定性检查。

(3)呼出气体的凝结物是最近刚发现的用于哮喘炎症检测方法，其优点是小年龄组即能检测、成功率高、安全性好，但仪器设备、操作、费用、时间皆有较高要求。对DTA的诊断还无定性价值。

所以至今DTA的诊断还是靠临床。如有持续的日间或夜间咳嗽；须频繁地使用SABA(每24h大于4喷)；每年有>2次的严重发作；有肺功能低下者，即须考虑DTA 的诊断。

儿童DTA的临床类型有4类：(1)急性重症哮喘；(3)脆性哮喘；(3)致死性哮喘；

(4)慢性DTA。

急性重症哮喘即以往的哮喘持续状态(持续在24h以上)，现不强调喘了多长时间。只要在规范治疗下、喘息等症状仍不缓解，时间不一定很长即是。临床特征：焦虑、阵阵烦躁、强迫体位呈端坐呼吸、可大汗淋漓、说话不成句。体征有呼气延长、三凹征、如喘鸣音不响则表示痉挛或分泌物堵塞严重，是濒死的表现，比喘鸣音响者更为严重。血气分析有低氧血症及二氧化碳潴留。

脆性哮喘是一类相对罕见的、严重的、发病凶险的哮喘。由于其症状与其他哮喘的表现有很大差异，1977年提出此为一种特定类型的哮喘。脆性(britte)意思是病情变化快(干脆)病情重(脆弱)二方面的内容。它又分为2种。

Ⅰ型脆性哮喘临床特征通常以患者对常规哮喘治疗的反应性和每日PEF变异率作为指标进行判断。吸足量ICS+LABA；足量的全身使用糖皮质激素和反复吸人SABA，病情仍不能控制，症状依然反复发作，PEF变异率持续增高，诊断I型脆性哮喘除症状外，必须具备以下二个指标：①每日的PEF变异率在40％以上；②每周或每月PEF变异率>40％的天数要超过一半(即每周要超过4d，每个月要超过

16d)。这二点是诊断依据，也是临床特征。I型脆性哮喘女性>男性，约4:1，年龄通常在15～55岁。

Ⅱ型脆性哮喘Ⅱ脆性哮喘的的临床特征为突然发生严重哮喘的发作，①在哮喘控制良好症状平稳情况下，在数分钟内突然急性发作，病情可重到危及生命；②发作期间有意识障碍或意识丧失。但此型哮喘发病虽然可很凶猛，但病情缓解好转也可很快。男女比例无特殊。

根据以上分型和诊断指标，峰流速的测定检测及计算其变异率是非常重要的。危重度哮喘并不都符合脆性哮喘的诊断标准，而脆性哮喘皆是危重度哮喘。

致死性哮喘致死性哮喘是指可导致死亡的极其严重的哮喘。可见于已明确为中度或重度哮喘患者某次急性发作时，但也有可发生在轻度或甚至从来未诊断有哮喘的患者。临床表现一般有上述重症哮喘的表现外，还存在①有需要气管插管的呼吸衰竭；②有呼吸性酸中毒；③病史中有在长期口服皮质激素仍因哮喘发作住院史2次以上；④有过哮喘并发症如纵隔气肿或气胸；⑤病史中病情恶化进展速度存在明显个体差异，临床分2种类型。

致死性哮喘I型(缓发持续型) 占致死性哮喘70％，常有哮喘控制很差病史，对

常规治疗效果不佳，长时间处于哮喘状态不能缓解，或低感知呈现自觉症状不重，耐受性强，导致患儿家长和医师低估病情严重性。β2-受体激动剂的反应差，须大剂量静脉注射糖皮质激素，治疗的反应也较缓慢。往往须较长时间的机械通气或肺泡灌洗。

致死性哮喘Ⅱ型(特发激进型) 较少见，发作前，哮喘症状似乎轻微，由于气道高反应引起支气管痉挛重，症状发生数小时，甚至仅数分钟就很快恶化到呼吸停止。此类患者气道炎症不明显，所以支气管扩张剂效果良好，支气管痉挛可较快缓解。即使使用机械通气，在短期(1～2d)内即能拔管。

难治性哮喘的诊断首先要明确患儿是否确定是支气管哮喘；所表现的严重症状是否能得到合理的解释；治疗情况；有无与哮喘密切相关疾病情况；先从常见的原因着手调查，再调查少见的有无皮质激素抵抗等，以证实或否定是否是哮喘，是否属难治，诊断步骤如下。

详细了解病吏，明确是否确实是支气管哮喘，寻找诊断依据，并使临床所表现的严重症状，得到合理的解答。许多家长不愿意承认孩子有哮喘，往往说以往只有肺炎、支气管炎，或说感冒后喉部有痰，呼噜噜。看以往病史记录，寻找病史中有无喘鸣音或哮鸣音记录非常重要，不少病史，已多次记录肺部听诊闻喘鸣、哮鸣，但仍反反复复诊断喘支、喘肺。延误诊断导致抗炎治疗的延误，反反复复行抗生素的抗感染，而未抗炎症治疗，导致哮喘的“难治”在目前是较常见的。也要想到，在以往“无明确哮喘史”或只有轻的“咳嗽感冒”，患儿可以以重症“难治”来就诊。另外要注意有无精神因素、心理原因，这种难治性哮喘，不解决心理因素，按常规治疗确实非常难治。

详细了解以往治疗情况，特别注意用什么方法来解痉，有无反复长期应用β2-受体激动剂的病史；是否得到抗炎治疗。家长及以往医生是否知道及接受全球统一的哮喘防治方案是每次发病给静点抗生素、地塞米松、氨茶碱，还是在缓解期给予抗炎治疗家长是否愿意接受现在很多家长甚至是医生有激素恐惧症是不罕见的，结果导致激素应用不规范(应用不及时，用量不足，表现起始剂量就不足，时间不够，太早减量，太快停用等)延误治疗时机，使哮喘反反复复得到控制迁延成“难治”，有此病史诊断成立。

如果已及时诊断，也已及时给予抗炎治疗，就须检查治疗是否到位，特别是吸入疗法，操作是否正确，药物是否真的吸人，如找到原因则诊断就明确。

在病史分析中有些症状很难用哮喘单一来解释时，须作必要的实验室检查以助诊断及鉴别诊断。

如患儿咳嗽“喘”以早晨起床为主或入睡体位改变时咳，呈阵发性很重，有呼呼“喘”，痰不易排出，但半夜不咳，早上咳后可半天、一天不咳。而病史记录中却只有干罗音，呼吸音粗，这种病史不符合哮喘的咳嗽，哮喘的咳嗽先以夜咳喘为先，往往先半夜咳有点喘而不是晨起或体位改变时咳。也不会久咳几个月，医生始终未能闻及喘鸣，此时应该想到有无鼻窦炎，应该作有关检查，请五官科会诊，摄X线片，最好作鼻窦位CT可明显诊断。咽后壁有无滤泡增生是一重要体征，如能见咽后壁滤泡肿大排列似鹅卵石征，则是一特征性体征、有助诊断。但并非所有的副鼻窦炎患儿皆100％有此症。副鼻窦位压痛体征在儿童亦较少见

病史中有夜间腹痛及哮喘发作，有上脘区胃部不适胸骨后隐痛又有长期应用氨茶碱或口服皮质激素史者，要高度注意有无胃食道反流(GERO)。诊断胃食道反流的依据如下。(1)有典型的GERD症状：上腹灼热，胸骨后疼痛，夜腹痛，喘等。(2)诊断性治疗：用质子泵抑制剂试验，如奥美拉唑10mg×7g，患儿症状明显减轻或消失，提示有明显的酸相关疾病，有助GERD的诊断。有可能最好作钡餐，以除外胃十二指肠球部溃疡则更妥。(3)胃镜检查：可发现食道黏膜充血、糜烂或溃疡等病理改变。(4)动力诊断依据：根据食管24hpH监测的有关参数测算胃酸反流计分，<15分为阴性。15～50分为轻度GERD，51～100分为中度，大于100分为重度。4项诊断依据中具备1、2项。可临床诊断为GERD；具备1、3或1、4项则可确诊为GEED。在儿科中，病史的详细讯问，必要时诊断性治疗，比做胃镜及食道pH监测更为重要，也更实用。有条件则作食管PH监测比作胃镜更有价值。

哮喘诊断明确，治疗规范，仍未能良好控制，又无R/S或GERD，有感染征象者，要寻找有无潜在感染，特别是衣原体、支原体感染，可查血清lgM抗体，IgG抗体；查分泌物的PCR等，以助明确有无潜在合并感染。

几种特殊类型的难治性哮喘的诊断

激素抵抗性哮喘的诊断真正的原发性激素抵抗性哮喘甚少，约占所有哮喘患者的5％以下。在确诊是否是激素抵抗性哮喘之前，应当排除一些与激素抵抗有关的情况，因为到目前为止，发病机制中虽已了解到该型患儿的免疫效应细胞全方位的对激素反应是异常外，尚没有单独一项实验室检查，可以用来明确诊断是否是激素抵抗，激素抵抗性哮喘是一临床诊断。因此首先要从临床上排除与激素抵抗有关的情况，如①是否能确诊支气管哮喘；②治疗是否足够，包括适当的剂量，给药途径是否正确，装置是否合适，用药是否到位；③特别是依从性差，患者不遵从医嘱，常

会误诊为对糖皮质激素抵抗；④对病程长的患儿还须考虑有无气道重塑问题，在成人要注意有无COPD引起的可逆气道阻塞，以及表现为哮喘症状的其他疾病如心源性哮喘等；⑤排除了潜在的哮喘加重因素如环境中是否持续存在着变应原，GERD、R/S、呼吸道病毒感染；⑥排除肺功能本身的异常。

激素抵抗性哮喘的诊断依据：首先临床上已排除上述6种问题，表现有：持续呼吸道症状、夜间咳喘发作加重、慢性气流受限(FEV1<70％预计值)；短期大糖皮质激素口服(成人泼尼松每日40mg以上，儿童每日1～2mg／kg)2～14d后疗效差，肺功能比服药前改善不超过15％者，即属激素抵抗性哮喘。

β2-受体抗体或β2-受体下调所致难治性哮喘的诊断，现我们也只是临床诊断。虽1980年范氏已从患者血清中测到β2-受体抗体，1991年瓦氏也证实轻中重不同病情哮喘患者中有不同比例的β2-自身抗体存在，但至今尚无可用在临床上明确诊断的实验项目。诊断只是临床上用β2-受体激动剂效疗不佳，甚至引起支气管反常痉挛时，疑为β2-受体有问题。如病史中有长期用β2-受体激动剂而不吸皮质激素史；有开始用β2-受体激动剂时，临床效果佳，而后用原剂量无效，须加大剂量才有效，停用一段时间再用时又有效者，疑受体下调。如开始用有效但不佳而后即使停药，或加大剂量仍效果不佳者，疑为自身抗体性难治性哮喘。目前在解除支气管痉挛的药物中，β2-受体激动剂的疗效，快于优于茶碱及其它解痉药，为解除支气管痉挛的首选药物。对β2-受体激动剂效果不好的患者，治疗上特别困难，是真正的难题。

难治性哮喘的中医治疗进展

难治性哮喘的中医治疗进展 发表时间：2018-07-04T16:08:19.507Z 来源：《医师在线》2018年4月上第7期作者：陶丽[导读] 中医对DA的病机认识较为丰富,中医及中西医结合治疗已显示出较好的临床疗效,中医药在此领域应有较大的发展空间。 江苏省江阴市中医院江苏江阴 214400 摘要：哮喘是一种常见的临床疾病，主要表现为咳痰、咳喘、乏力、气短、畏寒等症状，严重影响患者的生活质量。临床上对于支气管哮喘主要采用西药控制病情为主，以减轻患者的痛苦，但是长时间使用西药容易产生耐药性及不良反应，影响疗效。中医治疗哮喘效果明显、治疗安全，具有整体调节优势。由于难治性哮喘的发病机制目前尚未统一,西医治疗DA的方法及疗效均有限。而无论古代、现代,中医对DA的病机认识较为丰富,中医及中西医结合治疗已显示出较好的临床疗效,中医药在此领域应有较大的发展空间。关键词：难治性哮喘;中医药;治疗;综述 引言 哮喘是一种呼吸道常见疾病，病理是当患者气道处于高反应状态时，由于其变态反应或其他因素致使小支气管发生可逆且广泛的痉挛现象，而最终导致患者出现反复发作性的气急、喘息、咳嗽、胸闷等症，中医学将其划分到“喘证”“哮证”范畴，其诱因关键是内伏之痰，病情发作时痰阻气闭，久而久之痰郁化热，蕴结于肺，喘息反复难以治愈，多呈慢性疾病过程。现今随着环境污染等因素的影响，哮喘发病率还在不断上升，且久哮不愈，临床对其重视度越发提升。难治性哮喘虽然只占支气管哮喘的5%,但发病机制多样且不甚明确,西医临床疗效不尽如人意。 1难治性哮喘的定义 难治性哮喘，也称为重症哮喘、难以控制的哮喘、激素抵抗或依赖性哮喘、脆性哮喘和濒死性哮喘等，约占哮喘患者的5%~10%,其急诊就医率和住院率分别为轻?中度哮喘患者的15倍和20倍,是导致哮喘治疗费用增加的重要原因之一,预后较差?英国的研究发现,这些重症哮喘患者每年花费英国国民医疗服务制度(NHS)约6.8亿英镑,其金额超过了哮喘总费用的50%?1995年,“哮喘全球防治创议”(GINA)基于哮喘患者的临床特征,首次提出了哮喘严重性的概念,并在1997年美国的“国家哮喘教育和预防计划”(NAEPP)和2002年的GINA得到进一步表述?其根据治疗前或初始治疗时的症状?短效β2受体激动剂(SABA)的使用?夜间症状?肺功能(PEF或FEV1),将哮喘严重性分级为间歇状态?轻度持续?中度持续?重度持续,该方案仅仅基于患者的临床特征,并未考虑患者对治疗的反应?2011年欧盟的“创新药物创议”(IMI)称为难以解决的哮喘,其分为2类:①难治性哮喘:指依从性差或者治疗不恰当;②严重的难治性哮喘,是指尽管有好的依从性,并得到高强度的抗哮喘治疗和合并症治疗,仍然存在着控制不佳的哮喘?2012年GINA再次进行了修订，虽然多次提及难治性哮喘，分析其病因可能与遗传因素相关，病理检查发现更多的中性粒细胞浸润，更多的小气道受累以及更多的结构改变，并定义为经过第４级治疗（缓解药物＋２种以上的控制药物），仍未能控制的哮喘，但并未详尽解读。 上述研究可见，难治性哮喘的概念，由于制定标准的不一致，目前尚没有得到全球公认的定义。 2难治性哮喘的中医治疗 现代医家结合临床从不同角度对难治性的证治方药进行了积极的探索。 2.1从风论治祛风解痉 晁氏认为祛风解痉是治疗哮喘发作之关键,创立祛风解痉平喘汤,临床获得较好疗效。王氏等用加味解痉祛风汤(蜈蚣、全蝎、僵蚕、蝉蜕、片姜黄、党参、黄芪、甘草)联合沙美特罗/丙酸氟替卡松干粉吸人剂治疗30例哮喘持续期痰瘀互阻型患者,可有效控制气道炎症,减少哮喘发作。 2.2从瘀论治祛瘀通络 吴氏认为痰瘀伏肺为哮喘反复发作之宿根,常在辨证论治的基础上加人一些虫类药如蜈蚣、地龙、僵蚕、全蝎、蝉蜕等,以搜剔肺络之伏痰顽瘀,达到祛除宿根之目的。李氏等在前人经验基础上重用祛瘀通络的方法来治疗难治性哮喘,提出“治瘀四法”:①行气化瘀法:症见舌质青紫,口唇紫绀等瘀血症状,方用血府逐瘀汤加减;②化痰祛瘀法:临床症见面青唇紫,痰多,舌黯苔厚腻脉滑者辨为痰瘀互结,寒痰可用小青龙汤加减;热痰可用麻杏石甘汤、定喘汤加减。病浅可单用川芎、地龙、丹参等,病久瘀重可加桃仁、三棱、红花、莪术等破血逐瘀;③温阳化瘀法:一般方选麻黄附子细辛汤加用桃仁、丹参、地龙等;④益气活血法:治以益气活血平喘,方选玉屏风散加减,可加用桃仁、白芍、丹皮、地龙等活血药。邵氏也提出顽固性哮喘当从瘀论治,创川芎平喘合剂(川芎、赤芍、白芍、当归、丹参、辛夷、黄荆子、胡秃叶、细辛、生干草),重在调气机、和气血、化痰祛风、助肺宣降,以定哮喘。 2.3从肝论治解郁化痰 邵长荣先生临床擅用柴胡、白芍、钩藤、合欢皮等来调肝理肺,重在调气机、和气血、化痰祛风、助肺宣降,以平定哮喘。任氏等实验研究发现,哮喘宁颗粒剂(柴胡、葶苈子、全瓜蒌、黄芩、清半夏、白芍、地龙)可明显提高哮喘模型组大鼠的糖皮质激素受体含量和内源性皮质醇水平,哮喘宁颗粒剂以调肝理肺为法,通过肝在神经一内分泌一免疫网络中起着关键作用。 结束语 目前，针对难治性哮喘的治疗，现代医学已有了较快发展。通过对哮喘分类、基因分型等，开展针对哮喘的靶向治疗以及手术疗法，现已卓有成效。但就治疗而言，这些手段在一定程度上给患者带来获益的同时也带来一定的风险。中医中药在难治性哮喘的辨治中扮演者重要的角色，不仅可以协同西医基础治疗更好的改善患者的哮喘症状及肺功能，提高生存质量，同时也在激素的撤减和减轻药物不良反应方面发挥着重要作用。就目前的传统研究来看，提出难治性哮喘“痰瘀互结、肺脾肾虚”的病机对于指导临床有十分重要的意义，但辨病论治多于辨证论治，严重偏离了中医学认识和处理疾病的基本原则，且评价体系不够完善，是阻碍传统医学发展的一个重要原因。参考文献： [1]王盛隆,王强,刘聪,王伟,荀健.中医药治疗难治性哮喘研究进展[J].时珍国医国药,2017,28(10):2499-2501. [2]曹丽娟,陈亮,姜瑞伶.6例难治性哮喘患者行支气管热成形术治疗的护理[J].中华护理杂志,2017,52(10):1276-1278. [3]夏丽霞,姜龙,兰芬.难治性哮喘的诊治进展[J].内科急危重症杂志,2017,23(05):353-357.

中医治疗小儿哮喘断根

中医治疗小儿哮喘断根 【篇一：中医治疗小儿哮喘断根】 是不可以的，主要是从补益肺气和平喘抗感染等方面治疗。哮喘是 一个综合性因素引起的过敏性疾病建议血常规检查，肺部听诊，注 意肺部的保暖等。 2013-12-02 21:17 【篇二：中医治疗小儿哮喘断根】 支气管哮喘被世界卫生组织列为四大顽疾之一，目前全球已有3亿 患者，而我国仅儿童哮喘患者就多达1000万。 哮喘治疗不规范很普遍 儿童哮喘发病往往有很多不确定因素，人们的预防意识再好，但仍 有发病的时候，因此规范的治疗就显得尤为重要。2005年，中国工 程院院士钟南山曾撰文指出，国内仅有5%的哮喘患者接受了规范治疗。而姜毅根据临床实际估测，截至目前，仅有10%的患者获得过 规范治疗。姜毅指出，哮喘治疗不规范，已是一个十分普遍的问题。去年年底，姜毅接到一家地级市医院的求助。一名3岁患儿哮喘急 性发作，该院使用大剂量抗生素治疗无效，孩子生命危在旦夕。姜 毅赶到听诊后，判断是小气道的问题，立即进行扩管，改善通气， 结果15分钟后孩子就缓了过来。 姜毅说，治疗儿童哮喘，医生要注意区分不同的情况。对患者来说，更要坚持治疗，严格按照“阶梯式”的方式进行治疗。如用药后3~6 个月没有发作，便进入下一个阶段;使用最低剂量药物一年内没有发作，才可以停药。 对症下药可“断根” 姜毅强调，只要预防及时，治疗规范，儿童哮喘完全可“断根”。但 在治疗中一定要找准发病原因，否则治疗就不会有实质性的效果。 姜毅介绍，至少有五六种常见疾病都可导致患者出现咳喘，医学上 称之为上呼吸道咳嗽综合征。这些疾病包括过敏性鼻炎、变异性咳嗽、鼻后滴流综合征、胃食道反流、哮喘等。对这些疾病，一定要 规范诊断，找准病因实施治疗。如通过胸片检查排除肺部异物和结 核等;免疫学检查，确定是过敏性疾病还是免疫功能不全;皮试或采血 做过敏原检测;还有肺功能监测，只要患有支气管哮喘，发作与否都 可诊断出来。

难治性哮喘发病机制研究进展

星匾坚堕盘查；业！至蔓！！堂整！塑１坐ｊ墨！！￡ｔ！·！！！：！塑！：！！！：塑：盟！：！难治性哮喘发病机制研究进展 李健郭雪君徐卫国 【摘要】难治性哮喘是指对目前正规治疗无教或显效不明显的哮喘．其发病机制较普通哮喘更为复 杂，目前尚未完全阐明。本文就近期这方面研究热点如糖皮质激素抵抗、气道重构及微生物感染等进行总 结。 【关键词】难治性哮喘｝机制；糖皮质激素抵抗；气道重构 近３０年来＋人们逐渐注意到某些哮喘患者的病情较其它患者更为严重，其特征性表现为：需太剂量药物治疗方能控制疾病发作或大剂量药物治疗的同时仍有哮喘持续发作甚至恶化等。１９９７年以来，美国胸科学会（ＡＴＳ）工作组采用了“难治性哮喘”这一名称来概括该类哮喘，并于２０００年拟订了具有临床实用性的“难治性哮喘诊断标准”。难治性哮喘并非专指危重或致命性哮喘，而是包含了以往所谓的“重症哮喘”（ｓｅｖｅｒｅａｓｔｈｍａ）、“激素依赖／抵抗性哮喘”（ｓｔｅｒｏｉｄ—ｄｅｐｅｎｄｅｎｔａｎｄ／ｏｒｒｅｓｉｓｔａｎｔａｓｔｈｍａ）、“难以控制的哮喘”（ｄｉｆｆｉｃｕｌｔｔＯｃｏｎｔｒｏｌａｓｔｈｍａ）“控制不良的哮喘”（ｐｏｏｒｌｙｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄａｓｔｈｍａ）、“脆性哮喘”（ｂｒｉｔｔｌｅａｓｔｈｍａ）及“不可逆性哮喘”（ｉｒｒｅｖｅｒｓｉｂｌｅａｓｔｈｍａ）等等。近年来对难治性哮喘的病因、发病机制及治疗等展开了广泛的研究．但可能由于习惯的原因，许多研究者还是沿用了“激素抵抗性哮喘”、“重症哮喘”、“致命性哮喘”等命名。本文旨在对难治性哮喘发病机制方面的研究成果进行回顾和总结。 １糖皮质激素（ｇｌｕｃｏｃｏｒｔｉｃｏｉｄ．ＧＣ）抵抗 １．１ＧＣ抵抗的识别目前一般认为如果在接受连续７～１４天口服强的松（２０ｍｇ，Ｂｉｄ）治疗后，晨起未使用支气管解痉剂时的基础ＦＥＶｌ值较治疗前改善少于１５％者应考虑ＧＣ抵抗性哮喘的诊断。ＧＣ抵抗性哮喘患者一般对ＧＣ治疗仍有一定反应；其中有些患者在接受更大剂量、更长疗程的ＧＣ治疗后效果满意，但由于同时带来的明显副反应，临床不推荐该治疗方案。ＧＣ抵抗性哮喘患者首先应符合美国胸科协会关于哮喘的诊断标准；其次应注意排除其他可致喘息或加重哮喘的疾病；此外，患者对支气管解痉剂应有反应，以便将Ｇｃ抵抗与哮喘气道 作者单位：２０００９２上海第二医科大学附属新华医院呼哑内科通信作者：徐卫国重构或ｃＯＰＤ相区别。 建立在以上诊断标准之上的ＧＣ抵抗性哮喘据报道占所有难治性哮喘的２５％。Ｈｅａｒｉｎｇ等“ｏ在研究地塞米松对健康人周围静脉血淋巴细胞增殖的抑制作用中发现，高达３０％的标本在体外实验中有ＧＣ抵抗现象，提示３０％的健康人群一旦出现炎症性疾病时ＧＣ治疗将难以控制；也提示ＧＣ抵抗可能是一种独立的疾病，其广泛程度远远超出我们的估计。 ＧＣ抵抗性哮喘可分为两大类。Ｉ型ＧＣ抵抗性哮喘由细胞因子诱发，占所有ＧＣ抵抗性哮喘的９５％以上。Ｉ型又可分为两种亚型：原发性的ＧＣ抵抗因基因异常导致某些细胞因子（如Ｉｌ。４）产生过多而产生；获得性的ＧＣ抵抗常因过敏原或感染诱发细胞活化或长期接触某些药物（如ＧＣ或口受体激动剂等）引起。Ｉ型ＧＣ抵抗性哮喘患者的ＧＣ受体（ｇｌｕｅｏｃｏｒｔｉｃｏｉｄｒｅｃｅｐｔｏｒ，ＧＲ）与ＧＣ和ＤＮＡ糖皮质激素反应元件（ｇｌｕｃｏｃｏｒｔｉｃｏｉｄｒｅｓｐｏｎｓｅｅｌｅｍｅｎｔ，ＧＲＥ）的结合力均有下降，这在单核细胞上尤为明显，而且在体外无细胞因子的环境下常可得到逆转。Ⅱ型ＧＣ抵抗性哮喘多为全身性ＧＣ抵抗，影响到所有脏器，可锈与ＧＲ基因突变或调节ＧＲ功能的基因突变引起，临床上与原发性家族性皮质醇抵抗征的表现类似；此型患者ＧＲ缺陷一般不能逆转。 １．２ＧＣ抵抗性哮喘的可能机制 １．２．１糖皮质激素受体（ｇｌｕｃｏｃｏｒｔｉｃｏｉｄｒｅｃｅｐｔｏｒ，ＧＲ）异常研究０３显示，通过对基因转录产生的同一ｍＲＮＡ前体的选择性剪切产物，经翻译形成不同的ＧＲ异构体，即ＯＲａ和ＧＲｌ３两种蛋白质。ＧＲａ能与ＧＣ正常结台并发挥其抗炎效应，ＧＲ８则不能结合ＧＣ。故不能激活对ＧＣ敏感的基因，但仍能与ＤＮＡ—ＧＲＥ结合，从而对ＧＲａ产生竞争性抑制；ＧＲｌ３还通过在ＧＲＥ部位与ＧＲａ结合成异二聚体 　万方数据

难治性哮喘的定义、诊断与治疗

难治性哮喘的定义、诊断及治疗 Tags:, , ， 1 哮喘（Asthｍａ)的定义 GINA2006版达成的共识是：哮喘是一种气道慢性炎症性疾病。由许多种炎症、结构细胞和细胞组分参与发病机制。与慢性炎症相关的气道高反应性可导致气道广泛、多变的可逆性梗阻，这种梗阻可白行或通过治疗缓解。临床表现为反复喘息、气促、胸闷和咳嗽。这种发作尤其在清晨或夜间为重。但难治性哮喘（ｄifficulｔ-to-tｒｅａt asｔhma，DTＡ)的定义及诊断标准，至今尚未完全统一。??哮喘本身就难治，我国古代中医早就指出它是顽疾。医学发展至今也仍认为该病是能但并非易控制的,并难以（或不能)根治。20０６版GINA诊治哮喘的目标，也只是控制哮喘。通过规范诊治来达到哮喘的长期控制。我国学者认为儿童哮喘可以争取达到临床痊愈。GOAL的研究结果显示，哮喘是可以控制的，按照为期１年的研究所示，完全控制＋良好控制可达８０％左右。但也仍有一部分至今医学水平仍不能达到控制标准的哮喘，该部分属ＤＴA。 ?咳喘是一种综合征,可由多种原因引成。诊断、鉴别诊断及给予相应的治疗本身就不易,达什么情况称难治，认识不同。英国胸科协会（ＢTS）认为，每日吸人丙酸倍氯米松(BＤP)或布地奈德（BUD)＞80０μg，或氟替卡松（ＦP)5０0μg，不管临床有无症状,只要每天须要这样量的吸人型糖皮质激素者,就称DTA。而欧洲呼吸协会则认为:儿童每日吸入＞ 800μg、成人每日吸人＞２000μg的ＢＤP，或是相当剂量的其它吸人型糖皮质激素(ICS)而仍有频繁症状、须要用营救性的支气管扩张剂每周在３次以上者为DTA。因为定义或称诊断标准的不全相同,DTA的患病率亦高低不同,有报导DＴA占哮喘的５%、有的则10％、甚

最新小儿哮喘的治疗

小儿哮喘的治疗

小儿哮喘的治疗 全网发布：2012-01-22 06:40 发表者：李明华 (访问人次：1553) 本文摘自李明华教授主编《哮喘病学》——儿童哮喘一章 有关小儿哮喘的免疫治疗、脱敏治疗等详见右侧的“儿童哮喘专栏” 原则上将小儿哮喘常用药物分为长期控制药物、快速缓解药物和免疫治疗三大类：长期控制药物有皮质类固醇、色甘酸纳、抗过敏药物、白三烯调节剂、长效β2肾上腺素受体激动剂及缓释茶碱等；快速缓解药物常用有β2肾上腺素受体激动剂、茶碱及抗胆碱能药物，免疫治疗包括免疫调节药物和脱敏治疗。 一、皮质类固醇 气道炎症学说、长期抗炎治疗必要性以及皮质类固醇抗炎作用机理及效果已在本书有关章节进行了详细阐述，应用皮质类固醇治疗小儿哮喘无疑是最有效药物，关键是如何避免皮质类固醇副作用。对于长期全身应用皮质类固醇所引起副作用以及危害也已有大量论述。在皮质类固醇治疗小儿哮喘所有副作用中，诱发高血压、糖尿病、精神异常等威胁在儿童要比成人要小，但皮质类固醇对儿童丘脑-垂体-肾上腺皮质轴(HPA)?抑制而造成对生长发育影响要比成人更为明显，即对HPA抑制造成影响在儿童中更为重要。皮质类固醇给药途径一般有吸入、口服和静脉3种。 (一) 吸入皮质类固醇是小儿哮喘长期控制首选药物 吸入皮质类固醇优点是药物可直接作用于气道粘膜，局部抗炎作用强，全身不良反应少。通常需要长期规律吸入才能起到控制和预防气道炎症作用。在小儿哮喘急性发作时应先吸入β2肾上腺素受体激动剂，10-20分钟后再吸入皮质类固醇。对于季节性小儿哮喘发作儿童，可在预计发作前2～4周开始持续、规则吸入皮质类固醇。儿童吸入皮质类固醇安全剂量为每日200～400μg。 1．吸入皮质类固醇种类：该类药物全身不良反应较少，局部抗炎作用较强。其剂型可分3类：

[呼吸内外]难治性哮喘的定义诊断及治疗(精)

[呼吸内外] 难治性哮喘的定义、诊断及治疗 Tags: 哮喘, 定义, 诊断, 治疗 1 哮喘(Asthma)的定义 GINA2006版达成的共识是：哮喘是一种气道慢性炎症性疾病。由许多种炎症、结构细胞和细胞组分参与发病机制。与慢性炎症相关的气道高反应性可导致气道广泛、多变的可逆性梗阻，这种梗阻可白行或通过治疗缓解。临床表现为反复喘息、气促、胸闷和咳嗽。这种发作尤其在清晨或夜间为重。但难治性哮喘(difficult-to-treat asthma，DTA)的定义及诊断标准，至今尚未完全统一。 哮喘本身就难治，我国古代中医早就指出它是顽疾。医学发展至今也仍认为该病是能但并非易控制的，并难以(或不能)根治。2006版GINA诊治哮喘的目标，也只是控制哮喘。通过规范诊治来达到哮喘的长期控制。我国学者认为儿童哮喘可以争取达到临床痊愈。GOAL的研究结果显示，哮喘是可以控制的，按照为期1年的研究所示，完全控制+良好控制可达80％左右。但也仍有一部分至今医学水平仍不能达到控制标准的哮喘，该部分属DTA。 咳喘是一种综合征，可由多种原因引成。诊断、鉴别诊断及给予相应的治疗本身就不易，达什么情况称难治，认识不同。英国胸科协会(BTS)认为，每日吸人丙酸倍氯米松(BDP)或布地奈德(BUD)＞800μg，或氟替卡松(FP)500μg，不管临床有无症状，只要每天须要这样量的吸人型糖皮质激素者，就称DTA。而欧洲呼吸协会则认为：儿童每日吸入＞800μg、成人每日吸人＞2000μg的BDP，或是相当剂量的其它吸人型糖皮质激素(ICS)而仍有频繁症状、须要用营救性的支气管扩张剂每周在3次以上者为DTA。因为定义或称诊断标准的不全相同，DTA的患病率亦高低不同，有报导DTA占哮喘的5％、有的则10％、甚至高达15％。2006版GINA对DTA的定义是：经第4级治疗(即大剂量ICS+吸人型长效β2-受体激动剂LABA的联合治疗)仍要加另一种控制药如缓释茶碱或白三烯调节剂，症状仍未得到适当控制者(即第4级药物正规治疗仍出现2级轻度或3级中度症状者)称DTA。美国胸科协会(ATS)认为DTA由严重哮喘引起。现认为按规范治疗不能控制即是DTA。 2 诊断 DTA的诊断目前是以激素治疗后临床反应作为主要指标，至今还没有一项特异性的实验室指标可提供应用。ATS认为DTA由严重哮喘引起，诊断标准是：一条主要标准加二条次要标准即可诊断。 主要标准是：(1)连续或接近连续的(每年≥50％的时间)用口服皮质激素；(2)需用大剂量

难治性哮喘的诊断与处理_好医生答案

难治性哮喘的诊断与处理国家I类5分 1、哮喘的诊断和分级 1.下列哪项能够诊断为不典型支气管哮喘：D A. 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音 B. 反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽 C. 上述症状可经治疗缓解或自行缓解 D. 支气管舒张试验阳性,除外其他疾病 2.下列哪项符合哮喘急性发作时重度的临床特点：B A. 时有焦虑或烦燥 B. 呼吸频率常＞30次/min C. 哮鸣音减弱、乃至无 D. PaO2(吸空气,mmHg),≥60 3.下列哪项不属于哮喘的相关诊断试验：B A. 支气管舒张试验或激发试验 B. 痰脱落细胞检查 C. 变应原皮试和血清特异性IgE测定 D. PEF变异率 4.下列哪项不属于气道的炎症细胞：C A. 嗜中性细胞 B. 肥大细胞 C. 平滑肌细胞 D. T淋巴细胞 5.临床缓解期需肺功能恢复到急性发作前水平，并需维持几个月：C A. 5个月以上 B. 1个月以上 C. 3个月以上 D. 2个月以上 6.下列哪项不属于哮喘控制的标准：C A. 无活动或运动受限 B. 肺功能正常 C. 日间症状出现＞2次/周 D. 无夜间症状 7.下列哪项是最新的支气管舒张试验阳性的判断标准：A A. FEV1增加≥12%，且FEV1增加绝对值≥200 ml B. FEV1增加≥12%, 且FEV1增加绝对值≥100 ml C. FEV1增加≥15%，且FEV1增加绝对值≥200 ml D. FEV1增加≥15%，且FEV1增加绝对值≥100 m 8.下列有关于哮喘急性发作期的特点中哪项是错误的：D A. 原有症状急剧加重，常有呼吸困难 B. 因接触变应原等刺激物或治疗不当等所致 C. 气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生 D. 以呼气流量升高为其特征 9.下列关于哮喘的定义哪项是错误的：B

难治性哮喘

难治性哮喘的特点、机制及治疗通过吸入激素（IGS）和吸入β2激动剂治疗后，大多数哮喘患者能达到有效控制，但是仍有少数患者通过充分的哮喘治疗包括使用全身性激素治疗后仍不能有效控制，这部分患者在临床上通常称为难治性哮喘。大约占5%-10% 一、定义和诊断 1．定义 有学者提出难治性哮喘可以定义为：在肯定哮喘诊断并排除其他疾病诊断，同时确定患者已经得到充分治疗和依从于哮喘治疗的基础上，即使应用大剂量IGS治疗后，患者哮喘控制仍然较差，表现为：持续需要使用短效β2激动剂、慢性持续性症状、反复急性加重、持续和易变的气道阻塞。这类患者称为难治性哮喘。美国胸科协会（ATS）定义难治性哮喘为：在排除其他诊断，导致哮喘加重的因素得到治疗，患者治疗依从性较好，患者仍具有下列一个或两个主要特点同时具有两个次要特点的哮喘。 主要特点：要达到轻－中度哮喘控制的水平： ①需要持续应用或接近持续应用（一年中超过50％的时间）口 服糖皮质激素治疗。 ②需要应用大剂量吸入激素（IGS）治疗。大剂量IGS的标准 为：二丙酸倍氯米松（BDP）> 1，600μg/d；布地奈德（BUD）> 1,200μg/d；氟尼缩松（FLU）和曲安奈德（TAA）> 2,000μg/d和丙酸氟替卡松（FP）>1000μg/d。 次要特点 : ①除每天需要应用IGS治疗外,还需要使用长效β2-激动 剂、茶碱或抗白三烯药治疗。 ②每天或接近每天均需要使用短效β2-激动剂缓解哮喘症 状。 ③持续的气流阻塞(FEV1 < 80% 预计值；PEF日内变异率 >

20%)。 ④每年急诊就诊次数超过1次。 ⑤每年需要使用3次以上口服糖皮质激素治疗。 ⑥口服激素或IGS减量≤ 25% 即导致哮喘恶化。 ⑦过去有过濒死(near fatal)的哮喘发作。 2．哮喘的诊断 哮喘的诊断的准确无误是诊断难治性哮喘的关键。哮喘的诊断依赖于病史和可变的可逆性气流阻塞的证据。由于能导致同气流阻塞相关的喘息的原因较多，因此，对于诊断为哮喘但对哮喘治疗反应较差的患者，应当仔细分析其它可能的诊断和相关的诊断，包括：囊性纤维化、支气管扩张、吸入异物、气管支气管软化、COPD、充血性心力衰竭、中央气道肿瘤或肿瘤压迫中央气道、阻塞性支气管炎、声带功能异常、支气管淀粉样变、过敏性支气管肺曲霉菌病等。这些表面上类似于哮喘的疾病对于抗哮喘治疗反应较差而且有的可以与哮喘并存，但这些疾病对哮喘严重程度和控制的影响尚不清楚。 3．影响哮喘控制的因素 很多因素均能影响哮喘控制。这些因素包括：治疗顺应性／依从性差、心理因素、社会因素、情感因素、医疗资源不足和医疗资源使用不足、治疗不充分、暴露于变应原、病毒性呼吸道感染、室内／室外污染、胃食道返流、鼻炎／副鼻窦炎和遗传因素等。胃食道返流是哮喘患者常见的合并症，据报道其发生率在儿童中重度哮喘患者中高达60％。虽然胃食道返流与哮喘控制之间的联系尚未完全阐明，但临床观察证实，当胃食道返流得到治疗控制后，哮喘控制得到不同程度的改善。副鼻窦炎／鼻炎也常常与哮喘并存,当副鼻窦炎／鼻炎得到较好控制时，哮喘控制得到显著改善，而且，副鼻窦的病毒（有时是细菌）感染被认为是导致哮喘恶化的因素之一，但是，他们对始动难治性哮喘的作用尚需要进一步的证实。心理因素和社会因素可能与患者依从性差和治疗不适当有关。心理疾病的高发病率与重症哮喘和家族中患儿的高死亡率密切相关。其他因素

呼吸内外难治性哮喘的定义诊断及治疗

呼吸内外难治性哮喘的定义诊断及治疗 集团标准化工作小组 [Q8QX9QT-X8QQB8Q8-NQ8QJ8-M8QMN]

难治性哮喘的定义、诊断及治疗 Tags: , , , 1 哮喘(Asthma)的定义 GINA2006版达成的共识是：哮喘是一种气道慢性炎症性疾病。由许多种炎症、结构细胞和细胞组分参与发病机制。与慢性炎症相关的气道高反应性可导致气道广泛、多变的可逆性梗阻，这种梗阻可白行或通过治疗缓解。临床表现为反复喘息、气促、胸闷和咳嗽。这种发作尤其在清晨或夜间为重。但难治性哮喘(difficult-to-treat asthma，DTA)的定义及诊断标准，至今尚未完全统一。 哮喘本身就难治，我国古代中医早就指出它是顽疾。医学发展至今也仍认为该病是能但并非易控制的，并难以(或不能)根治。2006版GINA诊治哮喘的目标，也只是控制哮喘。通过规范诊治来达到哮喘的长期控制。我国学者认为儿童哮喘可以争取达到临床痊愈。GOAL的研究结果显示，哮喘是可以控制的，按照为期1年的研究所示，完全控制+良好控制可达80％左右。但也仍有一部分至今医学水平仍不能达到控制标准的哮喘，该部分属DTA。 咳喘是一种综合征，可由多种原因引成。诊断、鉴别诊断及给予相应的治疗本身就不易，达什么情况称难治，认识不同。英国胸科协会(BTS)认为，每日吸人丙酸倍氯米松(BDP)或布地奈德(BUD)＞800μg，或氟替卡松(FP)500μg，不管临床有无症状，只要每天须要这样量的吸人型糖皮质激素者，就称DTA。而欧洲呼吸协会则认为：儿童每日吸入＞800μg、成人每日吸人＞2000μg的BDP，或是相当剂量的其

小儿哮喘最佳治疗方法

小儿哮喘最佳治疗方法 免疫疗法 脱敏疗法 防止病毒感染呼吸道感染尤其是RSV感染和小儿哮喘发作有密切关系，故防止病毒性呼吸道感染很重要，目前国内外有效抗病毒药 物较少，常采用： ①干扰素，有广谱抗病毒作用，有用干扰素气雾剂防治病毒性呼吸道感染，阻止哮喘发作的报道，但来源困难，价格昂贵，且疗程 越长，副作用日见增多; ②病毒唑气雾剂，对防治感染性哮喘取得一定疗效，可自鼻中滴入，或气雾吸入，每日2～3次。 发作期 1、寒性哮喘证 【治法】温肺散寒，涤痰定喘 【主方】小青龙汤合三子养亲汤加减 加减：咳嗽甚加紫菀、款冬花、旋覆花化痰止咳;哮吼甚加射干、僵蚕、地龙祛痰解痉;喘促甚加代赭石降逆平喘;若表寒不甚、寒饮 阻肺者，可用射干麻黄汤加减 2、热性哮喘证 【症见】气喘，声高息涌，喉间哮鸣，咳嗽痰壅，痰黏、色黄、难咯，胸闷，呼吸困难，鼻塞，流涕黄稠，身热，面红唇干，夜卧 不安，烦躁不宁，口渴，小便黄赤，大便干，咽红，舌质红，苔薄 黄或黄腻，脉浮数或滑数，指纹紫

【治法】清肺涤痰，止咳平喘 【主方】麻杏石甘汤合苏葶丸加减 【常用药】炙麻黄、杏仁、前胡、生石膏、黄芩、葶苈子、紫苏子、虎杖、桑白皮、射干、瓜蒌皮、枳壳等 3、外寒内热证 【症见】气喘，喉间哮鸣，咳嗽痰黏、色黄、难咯，胸闷，喷嚏，鼻塞，流清涕，恶寒，发热，面色红赤，夜卧不安，无汗，口渴， 小便黄赤，大便干，咽红，舌质红，苔薄白或薄黄，脉浮紧或滑数，指纹浮红或沉紫 【治法】解表清里，止咳定喘 【主方】大青龙汤加减 【常用药】炙麻黄、桂枝、白芍、细辛、五味子、法半夏、生石膏、黄芩、葶苈子、紫苏子、鱼腥草、炙甘草等 加减：热重加栀子、虎杖清肺热;咳嗽重加桑白皮、前胡、紫菀 肃肺止咳;喘促甚加射干、桑白皮泻肺平喘;痰热重加地龙、黛蛤散、竹沥清化痰热 【症见】气喘，喉间哮鸣，持续较久，喘促胸满，动则喘甚，咳嗽，痰稀、色白、易咯，形寒肢冷，面色苍白或晦滞少华，神疲倦怠，小便清长，舌质淡，苔薄白或白腻，脉细弱或沉迟，指纹淡滞 【主方】偏于肺实者，用苏子降气汤加减;偏于肾虚者，用都气 丸合射干麻黄汤加减 【常用药】偏于肺实者给予紫苏子、杏仁、前胡、法半夏、陈皮、肉桂、丹参、紫菀、款冬花、党参、五味子等。偏于肾虚者用山茱萸、熟地黄、补骨脂、怀山药、茯苓、款冬花、紫菀、法半夏、细辛、胡桃肉、五味子、炙麻黄、射干等。肺实肾虚并重时二方配合 使用

小儿过敏性哮喘常用药物

小儿过敏性哮喘的防治原则 5岁以下小儿过敏性哮喘喘息的临床评估 1、多于每月1次的频繁发作性喘息； 2、大量活动而容易诱发咳嗽或喘息； 3、非病毒感染导致的间歇性夜间或清晨咳嗽； 4、喘息症状症状持续至6岁以后。 小儿过敏性哮喘预测指数 主要危险因素包括1、父母有哮喘病史；2、经医生诊断为特应性皮炎；3、有吸入性过敏源存在的依据。 次要危险因素包括1、有食物过敏源过敏的依据；2、外周血嗜酸性粒细胞高出正常值；3、与感冒无关的咳嗽和喘息。 小儿过敏性哮喘的防治原则 小儿发生与感冒无关的阵发性咳嗽，时间超过四周应越早找到引起咳嗽的病因，尽量使小儿过敏性咳嗽变异性哮喘得到早期确诊，在临床中我们也常听到这样的话：妈妈们会说孩子只是早上容易咳嗽几声或者是晚上咳嗽几声，咳嗽不严重，或者说白天基本不咳嗽，但就是这样表现不严重的咳嗽在常规止咳消炎治疗中效果都不佳，再结合小儿湿疹及食物药物过敏史，可帮助尽早确诊过敏性咳嗽变异性哮喘，一旦确诊为咳嗽变异性哮喘，应长期、持续、规范以及个体化的抗过敏治疗需要坚持治疗来控制过敏性哮喘发作。 小儿过敏性哮喘治疗 哮喘急性发作期：快速缓解症状，如平喘、抗炎治疗； 慢性持续期和临床缓解期：防止症状加重可通过补充康敏元抗过敏益生菌调整过敏体质预防复发。 小儿过敏性哮喘常用药物 控制过敏性咳嗽和过敏性哮喘的药物： 1、糖皮质激素 2、白三烯调节剂即顺尔宁 3、长效β2受体激动剂（LABA） 4、缓释茶碱 5、抗IgE抗体，主要是服用康敏元抗过敏益生菌，通过康敏元抗过敏益生菌这种专利降低血清IgE 抗体的菌株降低IgE抗体，可显著降低气道高反应性，改善肺功能，调整过敏体质，从病因调节减少过敏性咳嗽和哮喘复发。 用于过敏性哮喘急性发作期缓解药物：主要是解除支气管痉挛，缓解症状。 哮喘联合治疗后何时开始降级治疗？ 1、对大多数过敏性哮喘控制药物来说，哮喘病情的改善在初始治疗后的数天内开始，但只有在3-4个月后才可能发挥最大作用，因此，家长们了解过敏性哮喘疾病特点，不要走入用药误区，孩子

难治性哮喘的中医治疗进展-

难治性哮喘的中医治疗进展- 摘要:难治性哮喘属于支气管哮喘，发病率只占支气管哮喘的5%，但是发病机制 多样化且发病原因不明，利用西医治疗效果不理想。本文从分析难治性哮喘的中 医病因病机和讨论中医辩证治疗措施入手，对难治性哮喘的中医诊疗方面的进展 进行综述。 关键词：哮喘；难治性哮喘；中医诊疗；治疗进展；综述 难治性哮喘患者发病率约为哮喘总人数的5%，但是急性就诊率和住院率 相比中度和轻度哮喘患者要高很多。反复发作气喘，会对患者的生活和经济造成 严重的影响。我国专业学者在2010年明确提出利用两种或多种控制药物，如吸 入性激素、长效β受体激动剂等，经过6个月规范治疗仍然无法有效控制的哮喘 定义为难治性哮喘[1]。但是中医范畴内却没有难治性哮喘这一概念，中医对难治 性哮喘发病原因、发病机理和辩证治疗方法等有独到的见解，临床利用中医进行 辩证治疗获得了较好的效果。 一、中医解释难治性哮喘 在传统中医中哮喘属于“哮病”范畴。名医张仲景在《金匮要略》中曾经形 象的描述了哮喘发作的典型症状：“咳而上气，喉中水鸡声”，同时也给出了治疗 思路：“射干麻黄汤主之”[2]。和一般性哮喘相比，难治性哮喘不容易控制，病情 较重、反复发作、久治不愈。现代中医通常将其归于“顽哮”和“虚哮”范畴。古代 医书中也有相关记载，如秦景明曾在《病因脉治?哮病论》曾详细的介绍过顽固 性哮喘的发病时间长、容易反复、控制效果不佳等特点[3]。哮喘的病名是由元代 朱丹溪首先提出的，同时也分析了哮病的病理因素为“专主于痰”，而张景岳则将 哮喘久病不愈的根源归结于“宿根”[4]。自此之后，古代的中医学家通常认为哮喘 的宿根是因为肺中伏痰，会在饮食、劳累、外邪的不良诱因的作用下导致哮喘发作。专家认为难治性哮喘的宿根还和个人体质密切相关，如果患者呈虚寒、痰湿、淤郁，容易反复发生哮喘且不容易有效控制。大量治疗和研究结果显示，难治性 哮喘之所以久治不愈、容易复发，病机较为复杂，和机体风邪不散以及肠胃、肝 脏功能不足显著相关[5]。 二、难治性哮喘现代中医治疗方法 现代中医积极从多种角度开展难治性哮喘的临床诊疗，并积极探索难治性 哮喘有效的中医诊疗方药。 （一）祛风解痉 中医认为治疗哮喘发作的关键定为祛风解痉，利用祛风解痉平喘汤进行治疗，获得了较好的临床疗效。后利用中西医联合用药进行治疗，利用加味解痉祛 风汤同时联合丙酸氟替卡松干粉吸入剂和沙美特罗用于治疗哮喘持续期[6]，痰瘀 互阻的患者，能够显著改善气道炎症，从而避免哮喘多次发作。 （二）解瘀通络 哮喘反复发作的宿根为痰瘀伏肺，因此可以将辨证治疗作为基础，再加入 僵蚕、蜈蚣、地龙、长腿和全蝎等虫类药物，能够将肺络中的伏痰顽瘀搜剔掉， 从而能够实现祛除宿根[7]。中医专家在前人经验基础上利用解瘀通络提出治瘀的 办法。第一种为行气化瘀，如果患者存在口唇紫绀和舌质青紫等症状，证明存在 淤血症状，可以利用血府逐瘀汤加减方[8]；第二种为化痰祛瘀，痰瘀互结患者面 青唇紫痰多，舌黯苔厚、腻脉滑，确定为寒痰患者可以使用小青龙汤加减方；为

重症难治性哮喘治疗进展

重症难治性哮喘治疗进展 在过去的5年中，研究者对哮喘的认识和治疗取得了长足的进展。进展包括制订了一个标准化的定义和循证治疗指南，汇编了关于表型模式、生物标记以及运用于临床或即将获批的新靶向治疗方法的大量证据。重症哮喘的炎症表型有哪些特征?最近，顶级医学期刊NEJM上针对这一问题发表了一篇综述文章。 1.成人中重症哮喘患病率如何? 重症哮喘患者仅占成年哮喘患者的3%至10%，但他们的医疗开销估计占哮喘相关开销的60%以上，主要用于药物治疗。重症哮喘患者的医疗费用高于2型糖尿病、卒中或慢性阻塞性肺病(COPD)患者。 2.如何定义重症哮喘? 重症哮喘患者是难以控制的哮喘亚群;这个术语是用来描述尽管接受高剂量吸入糖皮质激素联合长效β2-受体激动剂(LABA)、白三烯调节剂或茶碱治疗一年或全身应用糖皮质激素治疗至少半年仍无法控制症状的哮 喘患者。它排除了经过优化依从性、吸入技术和治疗合并疾病后而大大改善的哮喘患者。 3.严症哮喘的炎症表型有哪些特征? 气道2型炎症的特点是可以检测到2型辅助性T细胞(Th2细胞)产生的细胞因子(IL-4、IL-5和IL-13)。这些细胞因子也可由固有的淋巴细胞(不表达B或T细胞受体)在应对传染性病原体和污染物和其他非过敏性刺激时产生。由于IL-4和IL-5可分别促进IgE产生和激活嗜酸性粒细胞，这种炎症常以嗜酸性粒细胞为特征，并可能伴有过敏反应。在轻度到中度

哮喘中，2型炎症较为常见，并且在糖皮质激素治疗后通常迅速消退。然而，在重症哮喘的情况下，其特点是尽管吸入高剂量的糖皮质激素治疗仍有活动性2型炎症。重症哮喘患者痰标本中嗜中性粒细胞炎症(定义为中性粒细胞超过40到60%)并不典型，而一些患者在使用糖皮质激素治疗时没有嗜酸性粒细胞炎症的证据。虽然痰液里的中性粒细胞可能与采用糖皮质激素治疗有关，以中性粒细胞为主的哮喘患者临床特征不同于2型炎症哮喘患者，提示具有不同的病理生理学通路。 4.有哪些已经批准的和潜在的严症哮喘治疗方法? IL-5在嗜酸性粒细胞引起的炎症反应中起核心作用。抗IL-5单克隆抗体是目前可用于治疗反复发作及嗜酸性粒细胞型重症哮喘的利器。美泊利单抗和瑞利珠单抗均可结合IL-5，已被美国和欧洲的监管机构所批准运用于临床。Benralizumab单抗，可结合IL-5受体，可引起嗜酸性粒细胞凋亡，其即将被FDA批准。阻断IL-13具有改变气道炎症和气道平滑肌反应性的效能，但两个抗IL-13单克隆抗体之一来金珠单抗未能提供持续改善2型炎症的证据。另外一个Tralokinumab单抗仍在研发之中。Dupilumab 是另一个在重症哮喘患者中使用但尚未被FDA批准用于哮喘的化合物，Dupilumab是一个针对IL-4受体α亚基的人单克隆抗体，其可以阻断IL-4和IL-13信号。

小儿喘息性疾病的诊断与治疗进展 (1)

小儿喘息性疾病的诊断与治疗进展 概述喘息是常见的一种呼吸道症状，是呼吸气流急速通过狭窄的气道所产生的一种高调声音。小儿喘息性疾病是指一组具有喘息症状的呼吸道综合征，包括多种呼吸道疾病，但主要是指毛细支气管炎（简称毛支）、喘息性支气管炎（简称喘支）、小儿支气管哮喘等三种常见的呼吸道疾病。 发病机理毛支是一种小儿常见的间质性肺炎，多发于2岁以内的婴幼儿，尤以6个月左右的婴儿多见，可有多种病原体感染所致，但主要是由呼吸道合胞病毒（RSV）感染引起，近几年人类偏肺病毒感染也引起重视。由于母传抗体不能预防感染的发生，所以出生不久的小婴儿即可发病，但新生儿少见。毛细支气管因感染产生粘稠的分泌物阻塞气道，并有黏膜水肿及平滑肌收缩而发生气道梗阻。近年来有关毛支发病机制的研究发现，以γ干扰素（INF-γ）/白细胞介素（IL）-4为代表的T H1 /T H2型细胞免疫失衡与毛支发病有关。毛支患儿的气道分泌物和血中发现大量类似哮喘病人的炎性物质，INF-α、INF-γ、IL-2水平降低，而IL-4、IL-5、IL-6、IL-8、IL-10及血清IgE升高；RSV 可引起机体细胞免疫功能下降，尤其T H1不能被激活，不能产生INF和IL-2等细胞因子，而释放IL-4的T H2则相应被激活，IL-4等分泌增加，从而使特异性IgE合成增多。组胺、白三烯C 4、花生四烯酸等炎性介质也较非喘息性呼吸道感染者明显增多。这些炎症介质都是支气管的强收缩剂，并刺激气道黏膜增生，参与日后的哮喘发作。对毛支患儿给予吸入蒸馏水激发试验阳性率明显高于健康儿，也提示毛支存在气道高反应性（AHR）。这些病理变化与哮喘的发病机制基本相似。喘支与小儿支气管哮喘只是诊断标准的差异，两者均存在气道的慢性非特异性炎症及AHR，在刺激因素的作用下可使气道平滑肌过度收缩，造成支气管狭窄，导致气喘发作。患毛支后，约33%~50%的患儿可反复喘息，最终发展为支气管哮喘。毛支、喘支、支气管哮喘三者之间存在着密切的联系，患儿大多同时患有变应性皮炎、变应性鼻炎等过敏性疾病，并有一定的家族遗传倾向；三者均有AHR。呼吸道合胞病毒感染是哮喘的病因，还是只反映具有变应性体质的儿童对普通呼吸道感染的异常反应，目前尚无统一观点。 常见喘息性疾病鉴别毛支的诊断一般不难，有如下特点可做出临床诊断：① 年龄多在1岁以内；② 北方地区好发于冬春两季，南方地区以夏秋两季多

小儿哮喘的治疗时机

小儿哮喘的最佳治疗时机 哮喘是一种气道的慢性变异性炎症疾病，是一种常见多发病，全世界约有1.5亿人患有此病，其中儿童占有相当的比例，卫生部已将哮喘与高血压、心脑血管疾病、恶性肿瘤等一起列为严重危害人类健康的四大慢性疾病。 小儿哮喘是儿童常见的慢性呼吸道疾病。近年来其发病率在世界范围内呈上升趋势，发达国家儿童哮喘的患病率高达10％以上。2000年我国儿童哮喘的平均患病率为1.97％，比1990年上升了64.8％。由于哮喘常反复发作，难以根治，所以严重影响患儿的身心健康，也给患儿家长带来了沉重的经济负担和精神压力。然而，小儿哮喘也不是不可战胜的。只要了解哮喘的起因，掌握正确的预防和控制方法，就可以有效地减少哮喘的发病次数和发病程度，逐渐摆脱哮喘的困扰。 目前，不少家长都误以为只要小孩儿哮喘到长大了就可以自然痊愈，往往忽视了对孩子的治疗，这种观点是十分错误的。由于小孩大多病情较为单纯，加上正处于生长发育阶段，正是治疗哮喘的最好时机，只要坚持治疗，不少患儿到青春期后都可以痊愈，如果治疗不及时，容易导致病情反复发作，甚至诱发肺气肿，肺心病等严重并发症，成人哮喘患者大多是幼年患病。 小儿哮喘的症状表现 患儿受到变应原、冷空气或其他诱因的刺激时，往往首先表现为上呼吸道过敏的症状，如眼痒、鼻痒、打喷嚏、流清涕等，由于婴幼儿对痒的表达困难，往往仅表现为揉眼、搓鼻等。进一步的表现为上腭痒、咽痒、干咳和呛咳。这些症状通常在哮喘发作前可持续数小时或数天。 突然发作的喘息为儿童哮喘的主要特征，?儿童哮喘的喘息症状根据哮喘的严重程度而有较大的差异.患儿可出现高调喘鸣声，?不用听诊器或相隔一定距离即可听到。呼吸频度加快、呼吸困难，婴幼儿可表现为张口呼吸、鼻翼扇动。许多患儿可伴有咳嗽，一般病初为干咳，发作消退时咳出白色粘液样痰.严重发作时可表现为烦躁不安、紫绀、面色苍白、出冷汗。 小儿哮喘的病因 中医认为，哮和喘是两种不同的症状：喘者，气急声高，张口抬肩，摇身撷肚，惟呼出一息为快，此肺经邪气实也；哮者，其症似喘，但不如喘出气之多，而有呀、呷之音。呷者口开，呀者口闭，俱有声音，甚至隔壁亦闻，以痰结喉间，与气相击，故出入有声，此为痰火郁于内，风寒束于外。 从中医内因看： 1、呼吸方面：肾有纳气的作用，若肾气不足，摄纳无权，气浮于上，就会产生喘息的病变。 2、体质因素：小儿哮喘在乳儿期多有奶癣史，是一种素体湿盛有表现。 3、脾肾亏损：这些小儿多为发育障碍，体质瘦弱，胖而微肿，肌肉松弛，喉间常痰声呼呼，易感冒，防御功能低下。 4、痰邪内伏：伏痰产生于津液，津液来源于水谷，依赖脾气的运化，以养肺脏，若脾虚不能为胃行其津液，则积湿蒸痰，上贮于肺。肾虚精损也能使水湿蕴积成痰。 肾为先天之本，脾为后天之本，脾肾虚亏，影响小儿机体水谷精气代谢，痰浊内生，发生哮喘。 从中医外因看： 1、外邪侵袭：以风寒或风热最多见。外感时邪，引动伏饮，壅阻肺气，宣降失职，气逆为喘。小儿为稚阴稚阳之体，机体抵抗力差，易感受外邪，故外侵袭是小儿哮喘的常见外因。

小儿哮喘最佳治疗方法

小儿哮喘最佳治疗方法 小儿哮喘是一种表现反复发作性咳嗽，喘鸣和呼吸困难，并伴有气道高反应性的可逆性、梗阻性呼吸道疾病，那么，有什么治疗方法吗?接下来，就和大家分享小儿哮喘最佳治疗方法，希望对大家有帮助! 免疫疗法 分非特异性免疫疗法和特异性脱敏疗法，近年来有用胸腺肽，灭活卡介苗，气管炎菌苗，核酪，麻疹疫苗，胎盘脂多糖等方法，这些治疗的目的是刺激机体免疫功能，增强淋巴细胞增殖，产生非特异性IgG，从而提高患者机体的免疫功能。 脱敏疗法 适用于外源性哮喘，系针对引起机体过敏反应的某些变应原，采用自小剂量开始，逐步增加浓度，使体内反应素IgE下降，达到病因治疗和病因预防的双重作用，脱敏疗法一般应坚持2～3年，对单一过敏原过敏者疗效较好，儿童效果比成人好，但由于过敏原种类繁多，平日有些变应原如尘土，螨，花粉及霉菌等几乎无处不在，防不胜防，故对其治疗地位仍有争论。 卡慢舒溶液是最近制成的免疫促进剂和调节剂，其主要成分为羧甲基淀粉钠，动物实验及临床应用显示对反复呼吸道感染小儿及哮喘患儿有改善细胞及体液免疫功能，从而增加机体抵抗力的作用，用法：

22.5%卡慢舒溶液1～4岁7ml/次，～7岁10ml，～14岁15ml，每日3次，3～6月为一疗程。 防止病毒感染呼吸道感染尤其是RSV感染和小儿哮喘发作有密切关系，故防止病毒性呼吸道感染很重要，目前国内外有效抗病毒药物较少，常采用： ①干扰素，有广谱抗病毒作用，有用干扰素气雾剂防治病毒性呼吸道感染，阻止哮喘发作的报道，但来源困难，价格昂贵，且疗程越长，副作用日见增多; ②病毒唑气雾剂，对防治感染性哮喘取得一定疗效，可自鼻中滴入，或气雾吸入，每日2～3次。 稳定细胞膜通过稳定肥大细胞细胞膜，抑制肥大细胞脱颗粒，从而阻止化学介质释放，可达到预防哮喘发作的目的，①色甘酸钠是首选预防药，此药在肠道不吸收，需半粉剂20mg，置于喷雾吸入器吸用，每日3～4次，一般在2～4周后可发生作用，疗程4～6月，但此药无舒张支气管作用，对急性发作无效，有个别病儿吸入此药反可诱发支气管哮喘， ②酮替芬(ketotifen)，可口服，亦有稳定肥大细胞细胞膜作用及抗组织胺作用，适用于所有类型哮喘，剂量为0.08～0.12mg/kg/d，至少服6～12月，但此药舒张支气管作用亦不强，目前已作为预防哮喘发作而广泛应用，副作用有嗜睡，头晕，困乏等，儿童比成人少见。 锻炼身体体格锻炼对长期患哮喘的儿童极为重要，可与药物治