[呼吸内外]难治性哮喘的定义诊断及治疗(精)

[呼吸内外] 难治性哮喘的定义、诊断及治疗

Tags: 哮喘, 定义, 诊断, 治疗

1 哮喘(Asthma)的定义

GINA2006版达成的共识是：哮喘是一种气道慢性炎症性疾病。由许多种炎症、结构细胞和细胞组分参与发病机制。与慢性炎症相关的气道高反应性可导致气道广泛、多变的可逆性梗阻，这种梗阻可白行或通过治疗缓解。临床表现为反复喘息、气促、胸闷和咳嗽。这种发作尤其在清晨或夜间为重。但难治性哮喘(difficult-to-treat asthma，DTA)的定义及诊断标准，至今尚未完全统一。

哮喘本身就难治，我国古代中医早就指出它是顽疾。医学发展至今也仍认为该病是能但并非易控制的，并难以(或不能)根治。2006版GINA诊治哮喘的目标，也只是控制哮喘。通过规范诊治来达到哮喘的长期控制。我国学者认为儿童哮喘可以争取达到临床痊愈。GOAL的研究结果显示，哮喘是可以控制的，按照为期1年的研究所示，完全控制+良好控制可达80％左右。但也仍有一部分至今医学水平仍不能达到控制标准的哮喘，该部分属DTA。

咳喘是一种综合征，可由多种原因引成。诊断、鉴别诊断及给予相应的治疗本身就不易，达什么情况称难治，认识不同。英国胸科协会(BTS)认为，每日吸人丙酸倍氯米松(BDP)或布地奈德(BUD)＞800μg，或氟替卡松(FP)500μg，不管临床有无症状，只要每天须要这样量的吸人型糖皮质激素者，就称DTA。而欧洲呼吸协会则认为：儿童每日吸入＞800μg、成人每日吸人＞2000μg的BDP，或是相当剂量的其它吸人型糖皮质激素(ICS)而仍有频繁症状、须要用营救性的支气管扩张剂每周在3次以上者为DTA。因为定义或称诊断标准的不全相同，DTA的患病率亦高低不同，有报导DTA占哮喘的5％、有的则10％、甚至高达15％。2006版GINA对DTA的定义是：经第4级治疗(即大剂量ICS+吸人型长效β2-受体激动剂LABA的联合治疗)仍要加另一种控制药如缓释茶碱或白三烯调节剂，症状仍未得到适当控制者(即第4级药物正规治疗仍出现2级轻度或3级中度症状者)称DTA。美国胸科协会(ATS)认为DTA由严重哮喘引起。现认为按规范治疗不能控制即是DTA。

2 诊断

DTA的诊断目前是以激素治疗后临床反应作为主要指标，至今还没有一项特异性的实验室指标可提供应用。ATS认为DTA由严重哮喘引起，诊断标准是：一条主要标准加二条次要标准即可诊断。

主要标准是：(1)连续或接近连续的(每年≥50％的时间)用口服皮质激素；(2)需用大剂量

的ICS治疗(儿童BDP、BUD>800μg，FP>500μg；成人BDP>2000μg，BUD>1600μg，

FP>1000μg)。而治疗后症状仍维持在轻到中度哮喘状态。

次要标准有7条，它们是：(1)每日要添加另外的控制药(如LABA、茶碱或白三烯调节剂等)；

(2)每日或接近每日需应用短效β2-受体激动剂(SABA)；(3)持续性气道阻塞(FEVl<80％预计值、最大呼气流速PEF的变异率＞30％)；(4)每年因哮喘发作而采用急救措施次数＞1次；

(5)每年用3次或3次以上的口服糖皮质激素冲击治疗；(6)在减少口服或吸人糖皮质激素量的25％时，病情会加重；(7)既往有过接近威胁生命的发作史。

在GINA2006版中，有关什么是DTA的章节指出：约有5％儿童哮喘，尽管给大剂量的ICS(BDP 800μg/d，或其他等效激素)结合其它哮喘药物仍不能控制的哮喘，被认为是DTA。指出分二类：(1)难以控制的喘与哮喘的严重性无关；(2)难以控制的喘与哮喘的严重性相关。实际上前者首先要考虑哮喘的诊断是否正确。在婴幼儿及小年龄组儿童中，由非哮喘引起的喘息原因很多，注意鉴别。见表1。

表1以外最常见的非哮喘引起的难治性喘有气道异物及喉软骨发育不良症。

实验室检查项目GINA内采纳的除肺功能及支气管激发试验测定气道高反应程度外，认为能反映儿童哮喘气道炎症的检测指标有三项：

(1)诱导痰中嗜酸性粒细胞(EC)增高有关，但也有一部分患者非嗜酸性粒细胞增多，称非嗜酸性细胞哮喘。正常儿童诱导痰中EC在0.3％～1.8％。>1.8％表示增高。DTA者诱导痰中有大量中性粒细胞。

(2)测定呼出气体NO，认为它的升高与气道炎症、过敏体质及气道高反应水平相关，其影响因素很多如呼气流速、饮食、吸烟(儿童的被动吸烟)等，它与疾病严重度的相关性报道不一致、有争议。对DTA的诊断也非决定性检查。

(3)呼出气体的凝结物是最近刚发现的用于哮喘炎症检测方法，其优点是小年龄组即能检测、成功率高、安全性好，但仪器设备、操作、费用、时间皆有较高要求。对DTA的诊断还无定性价值。

所以至今DTA的诊断还是靠临床。如有持续的日间或夜间咳嗽；须频繁地使用SABA(每24h 大于4喷)；每年有>2次的严重发作；有肺功能低下者，即须考虑DTA的诊断。

儿童DTA的临床类型有4类：(1)急性重症哮喘；(3)脆性哮喘；(3)致死性哮喘；(4)慢性DTA。

2.1 急性重症哮喘即以往的哮喘持续状态(持续在24h以上)，现不强调喘了多长时间。只要在规范治疗下、喘息等症状仍不缓解，时间不一定很长即是。临床特征：焦虑、阵阵烦躁、强迫体位呈端坐呼吸、可大汗淋漓、说话不成句。体征有呼气延长、三凹征、如喘鸣音不响则表示痉挛或分泌物堵塞严重，是濒死的表现，比喘鸣音响者更为严重。血气分析有低氧血症及二氧化碳潴留。

2.2 脆性哮喘是一类相对罕见的、严重的、发病凶险的哮喘。由于其症状与其他哮喘的表现有很大差异，1977年提出此为一种特定类型的哮喘。脆性(britte)意思是病情变化快(干脆)病情重(脆弱)二方面的内容。它又分为2种。

2.2.1 Ⅰ型脆性哮喘临床特征通常以患者对常规哮喘治疗的反应性和每日PEF变异率作为指标进行判断。吸足量ICS+LABA；足量的全身使用糖皮质激素和反复吸人SABA，病情仍不能控制，症状依然反复发作，PEF变异率持续增高，诊断I型脆性哮喘除症状外，必须具备以下二个指标：①每日的PEF变异率在40％以上；②每周或每月PEF变异率>40％的天数要超过一半(即每周要超过4d，每个月要超过16d)。这二点是诊断依据，也是临床特征。I型脆性哮喘女性>男性，约4:1，年龄通常在15～55岁。

2.2.2 Ⅱ型脆性哮喘Ⅱ脆性哮喘的的临床特征为突然发生严重哮喘的发作，①在哮喘控制良好症状平稳情况下，在数分钟内突然急性发作，病情可重到危及生命；②发作期间有意识障碍或意识丧失。但此型哮喘发病虽然可很凶猛，但病情缓解好转也可很快。男女比例无特殊。

根据以上分型和诊断指标，峰流速的测定检测及计算其变异率是非常重要的。危重度哮喘并不都符合脆性哮喘的诊断标准，而脆性哮喘皆是危重度哮喘。

2.3 致死性哮喘致死性哮喘是指可导致死亡的极其严重的哮喘。可见于已明确为中度或重

度哮喘患者某次急性发作时，但也有可发生在轻度或甚至从来未诊断有哮喘的患者。临床表现一般有上述重症哮喘的表现外，还存在①有需要气管插管的呼吸衰竭；②有呼吸性酸中毒；③病史中有在长期口服皮质激素仍因哮喘发作住院史2次以上；④有过哮喘并发症如纵隔气肿或气胸；⑤病史中病情恶化进展速度存在明显个体差异，临床分2种类型。

2.3.1 致死性哮喘I型(缓发持续型) 占致死性哮喘70％，常有哮喘控制很差病史，对常规治疗效果不佳，长时间处于哮喘状态不能缓解，或低感知呈现自觉症状不重，耐受性强，导致患儿家长和医师低估病情严重性。β2-受体激动剂的反应差，须大剂量静脉注射糖皮质激素，治疗的反应也较缓慢。往往须较长时间的机械通气或肺泡灌洗。

2.3.2 致死性哮喘Ⅱ型(特发激进型) 较少见，发作前，哮喘症状似乎轻微，由于气道高反应引起支气管痉挛重，症状发生数小时，甚至仅数分钟就很快恶化到呼吸停止。此类患者气道炎症不明显，所以支气管扩张剂效果良好，支气管痉挛可较快缓解。即使使用机械通气，在短期(1～2d)内即能拔管。

2.4 难治性哮喘的诊断首先要明确患儿是否确定是支气管哮喘；所表现的严重症状是否能得到合理的解释；治疗情况；有无与哮喘密切相关疾病情况；先从常见的原因着手调查，再调查少见的有无皮质激素抵抗等，以证实或否定是否是哮喘，是否属难治，诊断步骤如下。

2.4.1 详细了解病吏，明确是否确实是支气管哮喘，寻找诊断依据，并使临床所表现的严重症状，得到合理的解答。许多家长不愿意承认孩子有哮喘，往往说以往只有肺炎、支气管炎，或说感冒后喉部有痰，呼噜噜。看以往病史记录，寻找病史中有无喘鸣音或哮鸣音记录非常重要，不少病史，已多次记录肺部听诊闻喘鸣、哮鸣，但仍反反复复诊断喘支、喘肺。延误诊断导致抗炎治疗的延误，反反复复行抗生素的抗感染，而未抗炎症治疗，导致哮喘的“难治”在目前是较常见的。也要想到，在以往“无明确哮喘史”或只有轻的“咳嗽感冒”，患儿可以以重症“难治”来就诊。另外要注意有无精神因素、心理原因，这种难治性哮喘，不解决心理因素，按常规治疗确实非常难治。

2.4.2 详细了解以往治疗情况，特别注意用什么方法来解痉，有无反复长期应用β2-受体激动剂的病史；是否得到抗炎治疗。家长及以往医生是否知道及接受全球统一的哮喘防治方案？是每次发病给静点抗生素、地塞米松、氨茶碱，还是在缓解期给予抗炎治疗?家长是否愿意接受?现在很多家长甚至是医生有激素恐惧症是不罕见的，结果导致激素应用不规范(应用不及时，用量不足，表现起始剂量就不足，时间不够，太早减量，太快停用等)延误治疗时机，使哮喘反反复复得到控制迁延成“难治”，有此病史诊断成立。

2.4.3 如果已及时诊断，也已及时给予抗炎治疗，就须检查治疗是否到位，特别是吸入疗法，操作是否正确，药物是否真的吸人，如找到原因则诊断就明确。

2.5 在病史分析中有些症状很难用哮喘单一来解释时，须作必要的实验室检查以助诊断及鉴别诊断。

2.5.1 如患儿咳嗽“喘”以早晨起床为主或入睡体位改变时咳，呈阵发性很重，有呼呼“喘”，痰不易排出，但半夜不咳，早上咳后可半天、一天不咳。而病史记录中却只有干罗音，呼吸音粗，这种病史不符合哮喘的咳嗽，哮喘的咳嗽先以夜咳喘为先，往往先半夜咳有点喘而不是晨起或体位改变时咳。也不会久咳几个月，医生始终未能闻及喘鸣，此时应该想到有无鼻窦炎，应该作有关检查，请五官科会诊，摄X线片，最好作鼻窦位CT可明显诊断。咽后壁有无滤泡增生是一重要体征，如能见咽后壁滤泡肿大排列似鹅卵石征，则是一特征性体征、有助诊断。但并非所有的副鼻窦炎患儿皆100％有此症。副鼻窦位压痛体征在儿童亦较少见

2.5.2 病史中有夜间腹痛及哮喘发作，有上脘区胃部不适胸骨后隐痛又有长期应用氨茶碱或口服皮质激素史者，要高度注意有无胃食道反流(GERO)。诊断胃食道反流的依据如下。

(1)有典型的GERD症状：上腹灼热，胸骨后疼痛，夜腹痛，喘等。(2)诊断性治疗：用质子泵抑制剂试验，如奥美拉唑10mg×7g，患儿症状明显减轻或消失，提示有明显的酸相关疾病，有助GERD的诊断。有可能最好作钡餐，以除外胃十二指肠球部溃疡则更妥。(3)胃镜检查：可发现食道黏膜充血、糜烂或溃疡等病理改变。(4)动力诊断依据：根据食管24hpH 监测的有关参数测算胃酸反流计分，<15分为阴性。15～50分为轻度GERD，51～100分为中度，大于100分为重度。4项诊断依据中具备1、2项。可临床诊断为GERD；具备1、3或1、4项则可确诊为GEED。在儿科中，病史的详细讯问，必要时诊断性治疗，比做胃镜及食道pH监测更为重要，也更实用。有条件则作食管PH监测比作胃镜更有价值。

2.5.3 哮喘诊断明确，治疗规范，仍未能良好控制，又无R/S或GERD，有感染征象者，要寻找有无潜在感染，特别是衣原体、支原体感染，可查血清lgM抗体，IgG抗体；查分泌物的PCR等，以助明确有无潜在合并感染。

2.6 几种特殊类型的难治性哮喘的诊断

2.6.1 激素抵抗性哮喘的诊断真正的原发性激素抵抗性哮喘甚少，约占所有哮喘患者的5％以下。在确诊是否是激素抵抗性哮喘之前，应当排除一些与激素抵抗有关的情况，因为到目前为止，发病机制中虽已了解到该型患儿的免疫效应细胞全方位的对激素反应是异常外，尚没有单独一项实验室检查，可以用来明确诊断是否是激素抵抗，激素抵抗性哮喘是

一临床诊断。因此首先要从临床上排除与激素抵抗有关的情况，如①是否能确诊支气管哮喘；②治疗是否足够，包括适当的剂量，给药途径是否正确，装置是否合适，用药是否到位；③特别是依从性差，患者不遵从医嘱，常会误诊为对糖皮质激素抵抗；④对病程长的患儿还须考虑有无气道重塑问题，在成人要注意有无COPD引起的可逆气道阻塞，以及表现为哮喘症状的其他疾病如心源性哮喘等；⑤排除了潜在的哮喘加重因素如环境中是否持续存在着变应原，GERD、R/S、呼吸道病毒感染；⑥排除肺功能本身的异常。

激素抵抗性哮喘的诊断依据：首先临床上已排除上述6种问题，表现有：持续呼吸道症状、夜间咳喘发作加重、慢性气流受限(FEV1<70％预计值)；短期大糖皮质激素口服(成人泼尼松每日40mg以上，儿童每日1～2mg／kg)2～14d后疗效差，肺功能比服药前改善不超过15％者，即属激素抵抗性哮喘。

2.6.2 β2-受体抗体或β2-受体下调所致难治性哮喘的诊断，现我们也只是临床诊断。虽1980年范氏已从患者血清中测到β2-受体抗体，1991年瓦氏也证实轻中重不同病情哮喘患者中有不同比例的β2-自身抗体存在，但至今尚无可用在临床上明确诊断的实验项目。诊断只是临床上用β2-受体激动剂效疗不佳，甚至引起支气管反常痉挛时，疑为β2-受体有问题。如病史中有长期用β2-受体激动剂而不吸皮质激素史；有开始用β2-受体激动剂时，临床效果佳，而后用原剂量无效，须加大剂量才有效，停用一段时间再用时又有效者，疑受体下调。如开始用有效但不佳而后即使停药，或加大剂量仍效果不佳者，疑为自身抗体性难治性哮喘。目前在解除支气管痉挛的药物中，β2-受体激动剂的疗效，快于优于茶碱及其它解痉药，为解除支气管痉挛的首选药物。对β2-受体激动剂效果不好的患者，治疗上特别困难，是真正的难题。

内科学呼吸系统支气管哮喘题库

内科学呼吸系统支气管哮喘题库 单选题： 1．哮喘患者气道高反应性的最重要的病理基础是 A.β受体功能低下 B.迷走神经张力高 C.遗传因素 D.气道炎症 E.支气管平滑肌痉挛 （标答: D） 2．抑制哮喘气道炎症的首选药物是 A.拟肾上腺素类药物 B.黄嘌呤类药物 C.色甘酸钠 D.糖皮质激素 E.酮替芬 （标答: D） 3．支气管哮喘急性发作患者血气分析二氧化碳分压增高提示 A.病情好转 B.出现呼碱 C.病情恶化 D.没有临床意义

E.出现心衰 （标答: C） 4．支气管哮喘发作时肺部叩诊呈 A.鼓音 B.浊音 C.清音 D.过清音 E.实音 （标答: D） 5．支气管哮喘与心源性哮喘难以鉴别时，宜用 A.舒喘灵 B.西地兰或毒毛旋花子甙 C.氨茶碱 D.度冷丁 E.地塞米松 （标答: C） 6．在吸入糖皮质激素治疗哮喘的副作用中，下列哪项错误 A.咽部不适 B.声音嘶哑 C.下丘脑-垂体-肾上腺轴的抑制 D.菌群失调 E.继发感染

（标答: C） 名词解释： 1．咳嗽变异性哮喘 （标答: 非典型性哮喘发作可以发作性胸闷或顽固性咳嗽为唯一的临床表现，无喘息症状者又称为“咳嗽变异性哮喘”）简答题： 1. 简述危重哮喘的处理 （标答: 危重哮喘的处理如下：（1）氧疗与辅助通气（2）解痉平喘① 2受体激动剂，②氨茶碱，③抗胆碱药（3）纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱（4）抗生素的使用（5）糖皮质激素：可选用泼尼松、琥珀酸氢化可的松、甲基泼尼松琥珀酸钠。（6）并发症的处理） 病例分析： 患者，男性，40岁，于4日前出现咳嗽，少量痰液，伴低热，前天夜间突起气促，胸闷，带哮鸣音的呼吸困难，被迫坐起，大汗，面色苍白。有哮喘病史5年。查体：P：120次/分，BP：120/75mmHg，胸廓饱满，两肺满布哮鸣音。心率快，律齐。肝脾不大。胸透示双肺区透亮度增加。经吸氧、抗感染及重复多次应用氨茶碱未奏效。目前患者仍呼吸困难，唇紫绀，大汗。根据以上病例，请回答： 完整诊断是什么？

难治性哮喘的定义、诊断与治疗

难治性哮喘的定义、诊断及治疗 Tags:, , ， 1 哮喘（Asthｍａ)的定义 GINA2006版达成的共识是：哮喘是一种气道慢性炎症性疾病。由许多种炎症、结构细胞和细胞组分参与发病机制。与慢性炎症相关的气道高反应性可导致气道广泛、多变的可逆性梗阻，这种梗阻可白行或通过治疗缓解。临床表现为反复喘息、气促、胸闷和咳嗽。这种发作尤其在清晨或夜间为重。但难治性哮喘（ｄifficulｔ-to-tｒｅａt asｔhma，DTＡ)的定义及诊断标准，至今尚未完全统一。??哮喘本身就难治，我国古代中医早就指出它是顽疾。医学发展至今也仍认为该病是能但并非易控制的,并难以（或不能)根治。20０６版GINA诊治哮喘的目标，也只是控制哮喘。通过规范诊治来达到哮喘的长期控制。我国学者认为儿童哮喘可以争取达到临床痊愈。GOAL的研究结果显示，哮喘是可以控制的，按照为期１年的研究所示，完全控制＋良好控制可达８０％左右。但也仍有一部分至今医学水平仍不能达到控制标准的哮喘，该部分属ＤＴA。 ?咳喘是一种综合征,可由多种原因引成。诊断、鉴别诊断及给予相应的治疗本身就不易,达什么情况称难治，认识不同。英国胸科协会（ＢTS）认为，每日吸人丙酸倍氯米松(BＤP)或布地奈德（BUD)＞80０μg，或氟替卡松（ＦP)5０0μg，不管临床有无症状,只要每天须要这样量的吸人型糖皮质激素者,就称DTA。而欧洲呼吸协会则认为:儿童每日吸入＞ 800μg、成人每日吸人＞２000μg的ＢＤP，或是相当剂量的其它吸人型糖皮质激素(ICS)而仍有频繁症状、须要用营救性的支气管扩张剂每周在３次以上者为DTA。因为定义或称诊断标准的不全相同,DTA的患病率亦高低不同,有报导DＴA占哮喘的５%、有的则10％、甚

支气管哮喘的诊断标准

1支气管哮喘的诊断标准？ 答:⑴反复发作哮喘,气急,胸闷或咳嗽,多与接触变应原,冷空气,物理,化学性刺激,病毒性上呼吸道感染,运动等有关⑵发作时在双侧可闻及散在或弥漫性,以呼气相为主的哮鸣音,呼气相延长⑶上述症状可经治疗缓解或自行缓解⑷除外其他疾病所引起的哮喘,气急,胸闷和咳嗽⑸临床表现不典型者至少应有下列三项中的一项:①支气管激发试验或运动试验阳性②支气管舒张试验阳性③昼夜PEF变异率≥20%.符合1~4条或4,5条者,可以诊断为支气管哮喘. 2支2、气管哮喘于心源性哮喘的鉴别诊断？ 答:心源性哮喘由阵发性咳嗽,常可出粉红色泡沫痰,两肺可闻及广泛的湿啰音和哮鸣音,左心界扩大,心率增快,心尖部可闻及奔马律.病情许可做胸部x线检查时,可见心脏增大,肺淤血征,有助于鉴别 3、.呼吸衰竭的诊断标准？ PaO2<60mmHg,伴或不伴PaCO2>50mmHg.单纯PaO2<60mmHg为Ⅰ型呼吸衰竭;若伴有PaCO2>50mmHg,则为Ⅱ型呼吸衰竭 4、.简述支气管扩张的临床表现？ 答:病程多呈慢性经过,起病多在小儿或青年期.多数患者童年有麻疹,百日咳或支气管肺炎迁延不愈病史,以后常有反复发作的下呼吸道感染.㈠1慢性咳嗽,大量脓痰2反复喀血3反复肺部感染4慢性感染中毒症状.㈡体征 5、.原发性支气管肺癌的分类？ 答:㈠按解剖学部位分类⒈中央型肺癌⒉周围型肺癌㈡按组织病理学分类⒈非小细胞肺癌①鳞状上皮细胞癌②腺癌③大细胞癌④其它⒉小细胞肺癌 6、呼吸性衰竭处理的原则是什么？ 答:㈠急性呼吸衰竭1保持呼吸道通畅2氧疗3增加通气量,改善CO2潴留4病因治疗㈡慢性呼吸衰竭1氧疗2机械通气3抗感染4呼吸兴奋剂的应用5纠正酸碱平衡失调 7、心力衰竭的类型中心功能的分级？ 答: Ⅰ级:患者患有心脏病,但活动量不受限制,平时一般活动不引起疲乏,心悸,呼吸困难或心绞痛.Ⅱ级:心脏病患者的体力活动受到轻度的限制,休息室无自觉症状,但平时一般活动下可出现疲乏,心悸,呼吸困难或心绞痛.Ⅲ级:心脏病患者体力活动明显受限,小于一般平时活动即引起上述症状.Ⅳ级:心脏病患者不能从事任何体力劳动.休息状态下也出现心衰的症状,体力活动后加重 8、心肌梗死的临床表现疼痛的主要症状时什么？ 答:①疼痛是最先出现的症状②诱因多不明显③程度较重,持续时间较长④休息和含用硝酸甘油片多不能缓解⑤少数患者无疼痛,一开始即表现为休克或急性心力衰竭. 9、心绞痛发作时可有哪些体征？ ①心率增快,血压升高,表情焦虑,皮肤冷或出汗②可有出现第三或第四心音奔马率③可有暂时性心尖部收缩期杂音④第二心音可有逆分裂⑤可出现交替脉 10、稳定性心绞痛诊断 :①典型的发作特点和体征②含用硝酸甘油后缓解③结合年龄和存在冠心病危险因素④心电图检查可见以R波为主的导联中,ST段压低,T波平坦或倒置 11、稳定型心绞痛的特点是什么？ 答:其特点为阵发性的前胸压榨性疼痛感觉,主要位于胸骨后部,可放射至心前区和左上肢尺侧,常发生于劳力负荷增加时,持续分钟,休息或用硝酸酯制剂后消失 12、不稳定型心绞痛的临床表现? 答:①原为稳定性心绞痛②1个月之内新发生的心绞痛,并因较轻的负荷所诱发③休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发

[呼吸内外]难治性哮喘的定义诊断及治疗(精)

[呼吸内外] 难治性哮喘的定义、诊断及治疗 Tags: 哮喘, 定义, 诊断, 治疗 1 哮喘(Asthma)的定义 GINA2006版达成的共识是：哮喘是一种气道慢性炎症性疾病。由许多种炎症、结构细胞和细胞组分参与发病机制。与慢性炎症相关的气道高反应性可导致气道广泛、多变的可逆性梗阻，这种梗阻可白行或通过治疗缓解。临床表现为反复喘息、气促、胸闷和咳嗽。这种发作尤其在清晨或夜间为重。但难治性哮喘(difficult-to-treat asthma，DTA)的定义及诊断标准，至今尚未完全统一。 哮喘本身就难治，我国古代中医早就指出它是顽疾。医学发展至今也仍认为该病是能但并非易控制的，并难以(或不能)根治。2006版GINA诊治哮喘的目标，也只是控制哮喘。通过规范诊治来达到哮喘的长期控制。我国学者认为儿童哮喘可以争取达到临床痊愈。GOAL的研究结果显示，哮喘是可以控制的，按照为期1年的研究所示，完全控制+良好控制可达80％左右。但也仍有一部分至今医学水平仍不能达到控制标准的哮喘，该部分属DTA。 咳喘是一种综合征，可由多种原因引成。诊断、鉴别诊断及给予相应的治疗本身就不易，达什么情况称难治，认识不同。英国胸科协会(BTS)认为，每日吸人丙酸倍氯米松(BDP)或布地奈德(BUD)＞800μg，或氟替卡松(FP)500μg，不管临床有无症状，只要每天须要这样量的吸人型糖皮质激素者，就称DTA。而欧洲呼吸协会则认为：儿童每日吸入＞800μg、成人每日吸人＞2000μg的BDP，或是相当剂量的其它吸人型糖皮质激素(ICS)而仍有频繁症状、须要用营救性的支气管扩张剂每周在3次以上者为DTA。因为定义或称诊断标准的不全相同，DTA的患病率亦高低不同，有报导DTA占哮喘的5％、有的则10％、甚至高达15％。2006版GINA对DTA的定义是：经第4级治疗(即大剂量ICS+吸人型长效β2-受体激动剂LABA的联合治疗)仍要加另一种控制药如缓释茶碱或白三烯调节剂，症状仍未得到适当控制者(即第4级药物正规治疗仍出现2级轻度或3级中度症状者)称DTA。美国胸科协会(ATS)认为DTA由严重哮喘引起。现认为按规范治疗不能控制即是DTA。 2 诊断 DTA的诊断目前是以激素治疗后临床反应作为主要指标，至今还没有一项特异性的实验室指标可提供应用。ATS认为DTA由严重哮喘引起，诊断标准是：一条主要标准加二条次要标准即可诊断。 主要标准是：(1)连续或接近连续的(每年≥50％的时间)用口服皮质激素；(2)需用大剂量

呼吸内外难治性哮喘的定义诊断及治疗

呼吸内外难治性哮喘的定义诊断及治疗 集团标准化工作小组 [Q8QX9QT-X8QQB8Q8-NQ8QJ8-M8QMN]

难治性哮喘的定义、诊断及治疗 Tags: , , , 1 哮喘(Asthma)的定义 GINA2006版达成的共识是：哮喘是一种气道慢性炎症性疾病。由许多种炎症、结构细胞和细胞组分参与发病机制。与慢性炎症相关的气道高反应性可导致气道广泛、多变的可逆性梗阻，这种梗阻可白行或通过治疗缓解。临床表现为反复喘息、气促、胸闷和咳嗽。这种发作尤其在清晨或夜间为重。但难治性哮喘(difficult-to-treat asthma，DTA)的定义及诊断标准，至今尚未完全统一。 哮喘本身就难治，我国古代中医早就指出它是顽疾。医学发展至今也仍认为该病是能但并非易控制的，并难以(或不能)根治。2006版GINA诊治哮喘的目标，也只是控制哮喘。通过规范诊治来达到哮喘的长期控制。我国学者认为儿童哮喘可以争取达到临床痊愈。GOAL的研究结果显示，哮喘是可以控制的，按照为期1年的研究所示，完全控制+良好控制可达80％左右。但也仍有一部分至今医学水平仍不能达到控制标准的哮喘，该部分属DTA。 咳喘是一种综合征，可由多种原因引成。诊断、鉴别诊断及给予相应的治疗本身就不易，达什么情况称难治，认识不同。英国胸科协会(BTS)认为，每日吸人丙酸倍氯米松(BDP)或布地奈德(BUD)＞800μg，或氟替卡松(FP)500μg，不管临床有无症状，只要每天须要这样量的吸人型糖皮质激素者，就称DTA。而欧洲呼吸协会则认为：儿童每日吸入＞800μg、成人每日吸人＞2000μg的BDP，或是相当剂量的其

支气管哮喘试题答案

支气管哮喘试题 一、填空题 1、主要作用于β2肾上腺素能受体的支气管解痉药是：E A、肾上腺素； B、异丙基肾上腺素； C、氨茶碱； D、麻黄素； E、沙丁胺醇 2、对严重的支气管哮喘发作病人，重要的祛痰方法：A A、补液； B、气雾吸入； C、口服必嗽平； D、体位引流； E、吸痰 3、哮喘严重发作时，下列哪项是通气不足的可靠指标：E A、弥漫性哮鸣音； B、明显发绀； C、呼气性呼吸困难； D、PaO2 60mmHg E、PaCO2 50mmHg 4、支气管哮喘病人急性发作时，PaCO2 正常或增高表示：C A、没有临床意义； B、病情好转； C、病情严重； D、发作早期 E、有心血管并发症 5、在支气管哮喘的治疗中，哪种药物既能抑制炎症反应，又能增加β受体数量，抑制组胺酸胱羧酶：D A、吸入异丙基肾上腺素； B、吸入色甘酸二钠； C、静脉缓注氨茶碱 D、大量静点糖皮质激素； E、口服麻黄碱 6、应用氨茶碱治疗支气管哮喘，既能使其发挥最好疗效，又不致产生毒性反应的最有效的方法是：E A、缓慢静脉注射； B、缓慢静脉滴注； C、与舒喘灵合用； D、与异丙托溴铵合用； E、血液药物浓度监测 7、支气管哮喘发病的最主要临床特点是：C A、反复发作性咳嗽、喘息，经支气管扩张剂治疗后难以缓解； B、反复发作性

咳嗽、咳痰、喘息，经支气管扩张剂治疗后可缓解；C、反复发作性咳嗽、喘息，经支气管扩张剂治疗后可缓解或自行缓解；D、反复发作咳嗽、咳痰、喘息，经支气管扩张剂和抗生素治疗后方可缓解；E、反复发作性咳嗽、咳痰、喘息，经支气管扩张剂和抗生素治疗后仍难缓解 8、关于支气管哮喘概念的描述正确的是：E A．支气管哮喘是一种气道慢性炎症性疾病，临床表现为反复喘息、吸气性呼吸困难等症状，多数患者可自行或经治疗后缓解；B、支气管哮喘是支气管粘膜的慢性非特异性炎症，临床表现为反复喘息、呼气性呼吸困难等症状，多数患者可自行或经治疗后缓解；C、支气管哮喘是多种炎性细胞参与的气道慢性炎症，临床表现为反复喘息、呼气性呼吸困难等症状，多数患者虽经治疗仍不能缓解；D、支气管哮喘是支气管粘膜的慢性非特异性炎症，临床表现为反复喘息、吸气性呼吸困难等症状，多数患者可自行或经治疗后缓解；E、支气管哮喘是多种炎性细胞参与的气道慢性炎症，临床表现为反复发作性的喘息、呼气性呼吸困难等症状，多数患者可自行或经治疗后缓解 9、引起支气管哮喘发作和反复发作的最重要的因素是：D A、遗传因素； B、支气管粘膜下迷走神经感受器敏感； C、β受体功能低下； D、气道变应性炎症； E、支气管平滑肌舒缩神经功能失调 10、外源性支气管哮喘，浆细胞产生使人体致敏的抗体是：C A、IgA B、IgG C、IgE D、IgM E、IgD 支气管哮喘试题

支气管哮喘最新诊疗指南

---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 支气管哮喘最新诊疗指南 儿童支气管哮喘诊断与防治指南中华医学会儿科学分会呼吸学组《中华儿科杂志》编辑委员会 (2008 年修订) 前言支气管哮喘(以下简称哮喘)是儿童期最常见的慢性疾病，近十余年来我国儿童哮喘的患病率有明显上升趋势，严重影响儿童的身心健康，也给家庭和社会带来沉重的精神和经济负担。 众多研究证明，儿童哮喘的早期干预和管理有利于疾病的控制，改善预后。 本指南是在我国 2003年修订的《儿童支气管哮喘防治常规(试行)》的基础上，参照近年国内外发表的哮喘防治指南和循证医学证据，并结合我国儿科临床实践的特点重新修订，为儿童哮喘的规范化诊断和防治提供指导性建议。 [ 定义] 支气管哮喘是由多种细胞，包括炎性细胞(嗜酸性粒细胞、肥大细胞、 T 淋巴细胞、中性粒细胞等)、气道结构细胞(气道平滑肌细胞和上皮细胞等)和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。 这种慢性炎症导致易感个体气道高反应性，当接触物理、化学、生物等刺激因素时，发生广泛多变的可逆性气流受限，从而引起反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，常在夜间和(或)清晨发作或加剧，多数患儿可经治疗缓解或自行缓解。 [ 诊断] 儿童处于生长发育过程，各年龄段哮喘儿童由于呼 1 / 15

吸系统解剖、生理、免疫、病理特点不同，哮喘的临床表型不同，对药物治疗反应和协调配合程度等的不同，哮喘的诊断和治疗方法也有所不同。 一、诊断标准 1．反复发作喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染以及运动等有关，常在夜间和(或)清晨发作或加剧。 2．发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。 3．上述症状和体征经抗哮喘治疗有效或自行缓解。 4．除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷。 5．临床表现不典型者(如无明显喘息或哮鸣音)，应至少具备以下 1 项： (1)支气管激发试验或运动激发试验阳性； (2)证实存在可逆性气流受限： ①支气管舒张试验阳性： 吸入速效 2 受体激动剂[如沙丁胺醇(Salbutamol)]后 15min 第一秒用力呼气量(FEV1)增加12％或②抗哮喘治疗有效：使用支气管舒张剂和口服(或吸人)糖皮质激素治疗 1-2 周后，FEV1 增加12％； (3)最大呼气流量(PEF)每日变异率(连续监测 1 ～2 周)20％。 符合第 1 ～4 条或第 4、 5 条者，可以诊断为哮喘。 二、 5 岁以下儿童喘息的特点 1． 5 岁以下儿童喘息的临

难治性哮喘

难治性哮喘的特点、机制及治疗通过吸入激素（IGS）和吸入β2激动剂治疗后，大多数哮喘患者能达到有效控制，但是仍有少数患者通过充分的哮喘治疗包括使用全身性激素治疗后仍不能有效控制，这部分患者在临床上通常称为难治性哮喘。大约占5%-10% 一、定义和诊断 1．定义 有学者提出难治性哮喘可以定义为：在肯定哮喘诊断并排除其他疾病诊断，同时确定患者已经得到充分治疗和依从于哮喘治疗的基础上，即使应用大剂量IGS治疗后，患者哮喘控制仍然较差，表现为：持续需要使用短效β2激动剂、慢性持续性症状、反复急性加重、持续和易变的气道阻塞。这类患者称为难治性哮喘。美国胸科协会（ATS）定义难治性哮喘为：在排除其他诊断，导致哮喘加重的因素得到治疗，患者治疗依从性较好，患者仍具有下列一个或两个主要特点同时具有两个次要特点的哮喘。 主要特点：要达到轻－中度哮喘控制的水平： ①需要持续应用或接近持续应用（一年中超过50％的时间）口 服糖皮质激素治疗。 ②需要应用大剂量吸入激素（IGS）治疗。大剂量IGS的标准 为：二丙酸倍氯米松（BDP）> 1，600μg/d；布地奈德（BUD）> 1,200μg/d；氟尼缩松（FLU）和曲安奈德（TAA）> 2,000μg/d和丙酸氟替卡松（FP）>1000μg/d。 次要特点 : ①除每天需要应用IGS治疗外,还需要使用长效β2-激动 剂、茶碱或抗白三烯药治疗。 ②每天或接近每天均需要使用短效β2-激动剂缓解哮喘症 状。 ③持续的气流阻塞(FEV1 < 80% 预计值；PEF日内变异率 >

20%)。 ④每年急诊就诊次数超过1次。 ⑤每年需要使用3次以上口服糖皮质激素治疗。 ⑥口服激素或IGS减量≤ 25% 即导致哮喘恶化。 ⑦过去有过濒死(near fatal)的哮喘发作。 2．哮喘的诊断 哮喘的诊断的准确无误是诊断难治性哮喘的关键。哮喘的诊断依赖于病史和可变的可逆性气流阻塞的证据。由于能导致同气流阻塞相关的喘息的原因较多，因此，对于诊断为哮喘但对哮喘治疗反应较差的患者，应当仔细分析其它可能的诊断和相关的诊断，包括：囊性纤维化、支气管扩张、吸入异物、气管支气管软化、COPD、充血性心力衰竭、中央气道肿瘤或肿瘤压迫中央气道、阻塞性支气管炎、声带功能异常、支气管淀粉样变、过敏性支气管肺曲霉菌病等。这些表面上类似于哮喘的疾病对于抗哮喘治疗反应较差而且有的可以与哮喘并存，但这些疾病对哮喘严重程度和控制的影响尚不清楚。 3．影响哮喘控制的因素 很多因素均能影响哮喘控制。这些因素包括：治疗顺应性／依从性差、心理因素、社会因素、情感因素、医疗资源不足和医疗资源使用不足、治疗不充分、暴露于变应原、病毒性呼吸道感染、室内／室外污染、胃食道返流、鼻炎／副鼻窦炎和遗传因素等。胃食道返流是哮喘患者常见的合并症，据报道其发生率在儿童中重度哮喘患者中高达60％。虽然胃食道返流与哮喘控制之间的联系尚未完全阐明，但临床观察证实，当胃食道返流得到治疗控制后，哮喘控制得到不同程度的改善。副鼻窦炎／鼻炎也常常与哮喘并存,当副鼻窦炎／鼻炎得到较好控制时，哮喘控制得到显著改善，而且，副鼻窦的病毒（有时是细菌）感染被认为是导致哮喘恶化的因素之一，但是，他们对始动难治性哮喘的作用尚需要进一步的证实。心理因素和社会因素可能与患者依从性差和治疗不适当有关。心理疾病的高发病率与重症哮喘和家族中患儿的高死亡率密切相关。其他因素

支气管分级诊断标准

支气管分级诊断标准 支气管对于我们人类的健康，可以说它起到的作用是特别大的，所以很多人都特别关注自己的支气管的健康，因此就想具体了解一下，支气管分级诊断的标准，为了你能尽快了解支气管分期诊断的标准有哪些?那么就来看看下面的介绍，希望对您健康有帮助。 (一)诊断标准 1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动有关。 2.发作时双肺闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。 3.上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。 4.除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。

5.临床表现不典型者至少具备以下一项试验阳性： (1)支气管激发试验或运动试验(+)。 (2)支气管舒张试验(+)：FEV1增加15%，且增加值>200ml. (3)呼气峰值流速(PEF)昼夜变异率≥20%. 符合第1～4条，或4～5条者可诊断支气管哮喘 (二)诊断分期 1.急性发作期：呼吸困难、咳嗽等症状突医学教|育网搜集 整理然发生或加剧。常有呼吸困难，呼气流量降低为特征。 2.慢性持续期：每周均有不同频度和(或)不同程度的出现症状。 3.临床缓解期：经治疗或未经治疗临床症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。

(三)诊断分级 1.规则治疗前病情严重程度的分级(间歇发作、轻度持续发作、中度持续发作、重度持续发作) 2.控制水平的分级(控制、部分控制、未控制) 3.哮喘急性发作时的分级(轻度、中度、重度、危重度) 支气管哮喘分级，平喘止咳喷剂价钱贵吗?226 、将急症病人护送医院时,心力衰竭或支气管哮喘病人适用坐位;一侧肺炎、气胸、胸腔积液病人适用侧卧位,且歪向患侧,有利保持呼吸功能 支气管分级诊断标准，以上就为很多的朋友做了详细的介绍，相信通过以上的介绍，你也对支气管分级诊断标准，有了更多的认识和理解，所以对于当自己的支气管出现疾病以后，通过对以上内容了解后，然后针对性的进行检查治疗，让自己康复。

第七章 支气管哮喘

第七章支气管哮喘 支气管哮喘(bronchial asthma，简称哮喘)是由多种细胞(如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等)和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症与气道高反应性相关，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和(或)清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。支气管哮喘如诊治不及时，随病程的延长可产生气道不可逆性缩窄和气道重塑。而当哮喘得到控制后，多数患者很少出现哮喘发作，严重哮喘发作则更少见。来自全球哮喘负担的数据表明，尽管从患者和社会的角度来看，控制哮喘的花费似乎很高，但不正确的治疗可导致哮喘反复发作，治疗费用将会更高。因此，合理的防治至关重要。为此，世界各国的哮喘防治专家共同起草，并不断更新了全球哮喘防治倡议(Global Initiative for Asthma,GINA)。GINA目前已成为防治哮喘的重要指南。 [流行病学] 全球约有1.6亿患者。各国患病率不等，国际儿童哮喘和变应性疾病研究显示13～14岁儿童的哮喘患病率为0-30%，我国五大城市的资料显示同龄儿童的哮喘患病率为3%～5%。一般认为儿童患病率高于青壮年，老年人群的患病率有增高的趋势。成人男女患病率大致相同，发达国家高于发展中国家，城市高于农村。约40%的患者有家族史。 [病因和发病机制] (一)病因

哮喘的病因还不十分清楚，患者个体过敏体质及外界环境的影响是发病的危险因素。哮喘与多基因遗传有关，同时受遗传因素和环境因素的双重影响。 许多调查资料表明，哮喘患者亲属患病率高于群体患病率，并且亲缘关系越近，患病率越高；患者病情越严重，其亲属患病率也越高。目前，哮喘的相关基因尚未完全明确，但有研究表明存在有与气道高反应性、IgE调节和特应性反应相关的基因，这些基因在哮喘的发病中起着重要作用。 环境因素中主要包括某些激发因素，如尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、二氧化硫、氨气等各种特异和非特异性吸入物；感染，如细菌、病毒、原虫、寄生虫等；食物，如鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶等；药物，如普萘洛尔(心得安)、阿司匹林等；气候变化、运动、妊娠等都可能是哮喘的激发因素。 (二)发病机制 哮喘的发病机制不完全清楚，可概括为免疫-炎症反应、神经机制和气道高反应性及其相互作用。 1.免疫-炎症机制 免疫系统在功能上分为体液(抗体)介导的和细胞介导的免疫，均参与哮喘的发病。 (1)抗原通过抗原递呈细胞激活T细胞，活化的辅助性T细胞(主要是Th2细胞)产生白细胞介素(IL)-4、IL-5、IL-10和IL-13等进一步激活B 淋巴细胞，后者合成特异性IgE，并结合于肥大细胞和嗜碱性粒细胞等

支气管哮喘诊疗指南

一、定义哮喘是由多种细胞包括嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T 淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等，以及细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。其临床表现为反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间及凌晨发作或加重，多数患者可自行缓解或经治疗后缓解，同时伴有可变的气流受限和气道高反应性，随着病程的延长可导致一系列气道结构的改变，即气道重塑。近年来认识到哮喘是一种异质性疾病。 二、流行病学（一）哮喘的患病率目前，全球哮喘患者至少有 3 亿人，中国哮喘患者约3000 万人。（二）哮喘的控制现状近年来哮喘规范化治疗在全国范围内广泛推广，使我国哮喘患者的控制率明显提高，但仍低于发达国家。 三、诊断 （一）诊断标准1.典型哮喘的临床症状和体征：⑴反复发作喘息、气急，伴或不伴胸闷或咳嗽，夜间及晨间多发，常与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及上呼吸道感染、运动等有关。⑵发作时双肺可闻散在或弥慢性哮鸣音，呼气相延长；⑶上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。 2.可变气流受限的客观检查⑴支气管舒张试验阳性；⑵支气管激发试验阳性；⑶呼气流量峰值（PEF）平均每日昼夜变异率＞10%，或PEF 周变异率＞20%。符合上述症状和体征，同时具备气流受限客观检查中任一条，并除外其他疾病所起的喘息、气急、胸闷及咳嗽，可以诊断为哮喘。 （二）不典型哮喘的诊断 1.咳嗽变异性哮喘：咳嗽作为惟一或主要症状，无喘息、气急等典型哮喘的症状和体征，同时具备可变气流受限客观检查中的任一条，除外其他疾病引起的咳嗽。 2.胸闷变异性哮喘：胸闷作为惟一或主要症状，无喘息、气急等典型哮喘的症状和体征，同时具备可变气流受限客观检查中的任一条，除外其他疾病引起的胸闷。 3.隐匿性哮喘：指无反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽的表现，但长期存在气道反应性增高者。随访发现有14%～58%的无症状气道反应性增高者可发展为有症状的哮喘。 （三）分期根据临床表现哮喘可分为急性发作期、慢性持续期和临床缓解期。 （四）分级 1. 严重程度的分级：⑴将慢性持续期哮喘病情严重程度分为间歇性、轻度持续、中度持续和重度持续4 级。⑵根据达到哮喘控制所采用的治疗级别来进行分级，在临床实践中更有用。轻度哮喘：中度哮喘：重度哮喘： 2. 急性发作时的分级：程度轻重不一。 四、哮喘的评估 （一）评估的内容 1. 评估患者是否有合并症： 2. 评估哮喘的触发因素： 3. 评估患者药物使用的情况：4. 评估患者的临床控制水平： （二）评估的主要方法1. 症状：2. 肺功能：3. 哮喘控制测试（ACT）问卷：4. 呼出气一氧化氮（FeNO）：5. 痰嗜酸性粒细胞计数：6. 外周血嗜酸性粒细胞计数： 五、哮喘慢性持续期的治疗 （一）哮喘的治疗目标与一般原则哮喘治疗目标在于达到哮喘症状的良好控制，维持正常的活动水平，同时尽可能减少急性发作、肺功能不可逆损害和药物相关不良反应的风险。哮喘慢性持续期的治疗原则是以患者病情严重程度和控制水平为基础，选择相应的治疗方案。哮喘治疗方案的选择既要考虑群体水平，也要兼顾患者的个体差异。 （二）药物治疗哮喘的药物可以分为控制药物和缓解药物： ⑴控制药物：需要每天使用并长时间维持的药物，这些药物主要通过抗炎作用使哮喘维持临床控制，其中包括吸入性糖皮质激素（ICS）、全身性激素、白三烯调节剂、长效β2-受体激动剂（LABA）、缓释茶碱、色甘酸钠、抗IgE 单克隆抗体及其他有助于减少全身激素剂量的药物等；⑵缓解药物：又称急救药物，这些药物在有症状时按需使用，通过迅速解除支气管痉挛从而缓解哮喘症状，包括速效吸入和短效口服β2-受体激动剂、全身性激素、吸入性抗胆碱能药物、短效茶碱等。1.糖皮质激素：糖皮质激素是最有效的控制哮

1支气管哮喘的诊断标准

1支气管哮喘的诊断标准 答:⑴反复发作哮喘,气急,胸闷或咳嗽,多与接触变应原,冷空气,物理,化学性刺激,病毒性上呼吸道感染,运动等有关⑵发作时在双侧可闻及散在或弥漫性,以呼气相为主的哮鸣音,呼气相延长⑶上述症状可经治疗缓解或自行缓解⑷除外其他疾病所引起的哮喘,气急,胸闷和咳嗽⑸临床表现不典型者至少应有下列三项中的一项:①支气管激发试验或运动试验阳性②支气管舒张试验阳性③昼夜PEF变异率≥20%.符合1~4条或4,5条者,可以诊断为支气管哮喘.2支2、气管哮喘于心源性哮喘的鉴别诊断 答:心源性哮喘由阵发性咳嗽,常可出粉红色泡沫痰,两肺可闻及广泛的湿啰音和哮鸣音,左心界扩大,心率增快,心尖部可闻及奔马律.病情许可做胸部x线检查时,可见心脏增大,肺淤血征,有助于鉴别 3、.呼吸衰竭的诊断标准 PaO2<60mmHg,伴或不伴PaCO2>50mmHg.单纯PaO2<60mmHg为Ⅰ型呼吸衰竭;若伴有PaCO2>50mmHg,则为Ⅱ型呼吸衰竭 4、.简述支气管扩张的临床表现 答:病程多呈慢性经过,起病多在小儿或青年期.多数患者童年有麻疹,百日咳或支气管肺炎迁延不愈病史,以后常有反复发作的下呼吸道感染.㈠1慢性咳嗽,大量脓痰2反复喀血3反复肺部感染4慢性感染中毒症状.㈡体征 5、.原发性支气管肺癌的分类 答:㈠按解剖学部位分类⒈中央型肺癌⒉周围型肺癌㈡按组织病理学分类⒈非小细胞肺癌①鳞状上皮细胞癌②腺癌③大细胞癌④其它⒉小细胞肺癌 6、呼吸性衰竭处理的原则是什么 答:㈠急性呼吸衰竭1保持呼吸道通畅2氧疗3增加通气量,改善CO2潴留4病因治疗㈡慢性呼吸衰竭1氧疗2机械通气3抗感染4呼吸兴奋剂的应用5纠正酸碱平衡失调 7、心力衰竭的类型中心功能的分级 答:Ⅰ级:患者患有心脏病,但活动量不受限制,平时一般活动不引起疲乏,心悸,呼吸困难或心绞痛.Ⅱ级:心脏病患者的体力活动受到轻度的限制,休息室无自觉症状,但平时一般活动下可出现疲乏,心悸,呼吸困难或心绞痛.Ⅲ级:心脏病患者体力活动明显受限,小于一般平时活动即引起上述症状.Ⅳ级:心脏病患者不能从事任何体力劳动.休息状态下也出现心衰的症状,体力活动后加重 8、心肌梗死的临床表现疼痛的主要症状时什么 答:①疼痛是最先出现的症状②诱因多不明显③程度较重,持续时间较长④休息和含用硝酸甘油片多不能缓解⑤少数患者无疼痛,一开始即表现为休克或急性心力衰竭. 9、心绞痛发作时可有哪些体征 ①心率增快,血压升高,表情焦虑,皮肤冷或出汗②可有出现第三或第四心音奔马率③可有暂时性心尖部收缩期杂音④第二心音可有逆分裂⑤可出现交替脉 10、稳定性心绞痛诊断 :①典型的发作特点和体征②含用硝酸甘油后缓解③结合年龄和存在冠心病危险因素④心电图检查可见以R波为主的导联中,ST段压低,T波平坦或倒置 11、稳定型心绞痛的特点是什么 答:其特点为阵发性的前胸压榨性疼痛感觉,主要位于胸骨后部,可放射至心前区和左上肢尺侧,常发生于劳力负荷增加时,持续分钟,休息或用硝酸酯制剂后消失 12、不稳定型心绞痛的临床表现 答:①原为稳定性心绞痛②1个月之内新发生的心绞痛,并因较轻的负荷所诱发③休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发

难治性哮喘的诊断与处理_好医生答案

难治性哮喘的诊断与处理国家I类5分 1、哮喘的诊断和分级 1.下列哪项能够诊断为不典型支气管哮喘：D A. 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音 B. 反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽 C. 上述症状可经治疗缓解或自行缓解 D. 支气管舒张试验阳性,除外其他疾病 2.下列哪项符合哮喘急性发作时重度的临床特点：B A. 时有焦虑或烦燥 B. 呼吸频率常＞30次/min C. 哮鸣音减弱、乃至无 D. PaO2(吸空气,mmHg),≥60 3.下列哪项不属于哮喘的相关诊断试验：B A. 支气管舒张试验或激发试验 B. 痰脱落细胞检查 C. 变应原皮试和血清特异性IgE测定 D. PEF变异率 4.下列哪项不属于气道的炎症细胞：C A. 嗜中性细胞 B. 肥大细胞 C. 平滑肌细胞 D. T淋巴细胞 5.临床缓解期需肺功能恢复到急性发作前水平，并需维持几个月：C A. 5个月以上 B. 1个月以上 C. 3个月以上 D. 2个月以上 6.下列哪项不属于哮喘控制的标准：C A. 无活动或运动受限 B. 肺功能正常 C. 日间症状出现＞2次/周 D. 无夜间症状 7.下列哪项是最新的支气管舒张试验阳性的判断标准：A A. FEV1增加≥12%，且FEV1增加绝对值≥200 ml B. FEV1增加≥12%, 且FEV1增加绝对值≥100 ml C. FEV1增加≥15%，且FEV1增加绝对值≥200 ml D. FEV1增加≥15%，且FEV1增加绝对值≥100 m 8.下列有关于哮喘急性发作期的特点中哪项是错误的：D A. 原有症状急剧加重，常有呼吸困难 B. 因接触变应原等刺激物或治疗不当等所致 C. 气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生 D. 以呼气流量升高为其特征 9.下列关于哮喘的定义哪项是错误的：B

《支气管哮喘防治指南[2017版]》要点

.《支气管哮喘防治指南（2016年版）》要点 随着经济高速发展和工业化进程，以及人们生活方式的改变，我国支气管哮喘（简称哮喘）的患病率正呈现快速上升趋势，成为严重危害人民健康的重要的慢性气道疾病之一。规范化的诊治是提高哮喘防治水平的基础。 一、定义 哮喘是由多种细胞包括嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等，以及细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。其临床表现为反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间及凌晨发作或加重，多数患者可自行缓解或经治疗后缓解，同时伴有可变的气流受限和气道高反应性，随着病程的延长可导致一系列气道结构的改变，即气道重塑。近年来认识到哮喘是一种异质性疾病。 二、流行病学 （一）哮喘的患病率 目前，全球哮喘患者至少有3亿人，中国哮喘患者约3000万人。 （二）哮喘的控制现状 近年来哮喘规范化治疗在全国范围内广泛推广，使我国哮喘患者的控制率明显提高，但仍低于发达国家。 三、诊断 （一）诊断标准 1.典型哮喘的临床症状和体征： ⑴反复发作喘息、气急，伴或不伴胸闷或咳嗽，夜间及晨间多发，常与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及上呼吸道感染、运动等有关。 ⑵发作时双肺可闻散在或弥慢性哮鸣音，呼气相延长；

⑶上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。 2.可变气流受限的客观检查 ⑴支气管舒张试验阳性； ⑵支气管激发试验阳性； ⑶呼气流量峰值（PEF）平均每日昼夜变异率＞10%，或PEF周变异率＞20%。 符合上述症状和体征，同时具备气流受限客观检查中任一条，并除外其他疾病所起的喘息、气急、胸闷及咳嗽，可以诊断为哮喘。 （二）不典型哮喘的诊断 1.咳嗽变异性哮喘：咳嗽作为惟一或主要症状，无喘息、气急等典型哮喘的症状和体征，同时具备可变气流受限客观检查中的任一条，除外其他疾病引起的咳嗽。 2.胸闷变异性哮喘：胸闷作为惟一或主要症状，无喘息、气急等典型哮喘的症状和体征，同时具备可变气流受限客观检查中的任一条，除外其他疾病引起的胸闷。 3.隐匿性哮喘：指无反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽的表现，但长期存在气道反应性增高者。随访发现有14%～58%的无症状气道反应性增高者可发展为有症状的哮喘。 （三）分期 根据临床表现哮喘可分为急性发作期、慢性持续期和临床缓解期。 （四）分级 1.严重程度的分级： ⑴将慢性持续期哮喘病情严重程度分为间歇性、轻度持续、中度持续和重 度持续4级。 ⑵根据达到哮喘控制所采用的治疗级别来进行分级，在临床实践中更有用。

哮喘诊断

写在课前的话 本节课简要介绍了评估重症哮喘的潜在因素、诊断前的检查、依从性差的原因等，重点介绍了美国重症哮喘的诊断标准、欧洲多中心研究的诊断标准，以及全球哮喘创议诊断标准，同时讲解了哮喘的分级治疗，更以病例分析的方式着重介绍了重症哮喘与变应性支气管肺曲霉菌病（ABPA）、嗜酸粒细胞肠炎（CSS）以及肺内感染的鉴别要点。 一、重症哮喘的诊断 （一）评估哮喘未控制的潜在因素 重症哮喘的诊断首先应该评估哮喘未控制的潜在因素，如环境因素、治疗不足、依从性差、合并疾病。 （二）准备事项 在作出重症哮喘的诊断之前，应进行过敏状态的检查，如变应原皮试、嗜酸粒细胞计数、 IgE 测定；评价上气道病变的证据，如确定是否有鼻炎、鼻窦炎；另外，还应评价胃食管反流的可能性，如通过症状、24 h 食道 pH 值检测判断是否存在胃食管反流。 （三）促使哮喘发作和 / 或导致症状持续的因素 促使哮喘发作和/或导致症状持续的因素包括室内和室外过敏原，室内和室外空气污染，呼吸道感染，运动和过度通气，天气变化，二氧化硫，食物、添加剂、药物，情感极度波动，吸烟（主动和被动），刺激物如室内喷雾剂、涂料气雾。这些因素都可以导致哮喘发作，或者使哮喘不容易控制。因此，在做出重症哮喘的诊断之前，应对上述因素进行分析和排除。 （四）病例分析 患者，女性， 43 岁，既往无明确的哮喘病史，因哮喘严重发作 5 天就诊，伴发热。胸片未见明显异常， CT 可见右中叶有一空洞，左侧也有渗出和小的空洞，且存在多处点状阴影，结状阴影，以及片状阴影。痰培养发现大量曲霉菌。诊断：哮喘发作（曲霉菌感染）。经积极治疗曲霉菌感染后，哮喘得以控制，病情好转。 （五）依从性差的原因 依从性差是哮喘目前治疗中存在的一个大问题，其原因主要包括药物因素和非药物因素两方面内容。 1. 药物因素 （ 1 ）使用吸入装置有困难； （ 2 ）用药方案不方便，如每日 4 次，或多种药物一起服用致使患者容易忘记； （ 3 ）副作用；

病例分析——支气管哮喘

概念 哮喘是气道的一种慢性过敏反应性炎症性疾病，由多种细胞和细胞组分参与（如嗜酸性粒细胞，肥大细胞，T淋巴细胞，气道上皮细胞等）。这种气道炎症导致气道高反应性和广泛、易变的可逆性气流受限，表现为反复发作性喘息、胸闷和咳嗽症状。 临床表现 典型支气管哮喘表现为反复发作性喘息，大多数有季节性，日轻夜重（下半夜和凌晨多发），常与吸入外源性变应原有关；急性发作时，两肺闻及弥漫性哮鸣音，以呼气期为主；可自行缓解或应用支气管扩张剂后缓解，缓解期病人可无任何哮喘症状。 非典型支气管哮喘表现为发作性胸闷或顽固性咳嗽。（后者称为咳嗽变异性哮喘） 运动诱发的哮喘可以通过运动前热身，运动后缓慢停止来预防。 实验室和辅助检查 （1）血常规：可有嗜酸性粒细胞增高。（如并发感染可有白细胞增高，中性粒为主）（2）痰液检查：涂片染色后镜检可见较多嗜酸性粒细胞，也可见尖棱结晶，粘液栓和透明的哮喘珠。 （3）呼吸功能检查：（哮喘发作时有关呼气流速的全部指标均显著下降）FEV1、FEV1%、PEF（峰值呼气流速）均减少。 （4）实验室检查：血清IgE有助于诊断。 （5）胸部X线检查：发作时两肺透亮度增加，呈过度通气状态；缓解期多无明显异常。 （6）动脉血气分析：轻度哮喘发作，PO2和PCO2正常或轻度下降；中度哮喘发作，PO2下降而PCO2正常；重度哮喘发作，PO2明显下降而PCO2超过正常，出现呼吸性酸中毒和（或）代谢性酸中毒。 诊断依据 典型哮喘的诊断：具有反复发作性喘息，与季节相关，日轻夜重，多与接触变应原有关。发作时两肺满布哮鸣音，呼气相为主，伴呼气相延长。可自行缓解或应用支气管扩张剂缓解。缓解期无任何症状。除外其他引起喘息、胸闷、咳嗽的疾病即可诊断。 不典型哮喘的诊断：咳嗽应用各种镇咳药物和抗炎药疗效往往不佳。咳嗽可有日轻夜重和季节性加重的特点；常有其他过敏反应性疾病或有过敏反应性疾病家族史。 下列肺功能试验至少一项阳性，并除外其他引起喘息、胸闷、咳嗽的疾病方可诊断： ①支气管激发试验或运动试验 主要用于判断气道反应性。 ②支气管舒张试验 给予β2受体激动剂吸入后，一秒钟用力呼气容积（FEV1）增加15%，且FEV1增加值＞200ml。 ③峰值呼气流速（PEF） 昼夜波动率≥20%。 实验性治疗有效亦支持。

慢性支气管炎的诊断标准

慢性支气管炎的诊断标准 （一）诊断 临床上以咳嗽、咳痰为主要症状或伴有喘息，每年发病持续三个月，并连续两年或以上。对临床上虽有咳、痰、喘症状并连续二年或以上，但每年发病持续不足三个月的患者，如有明确的客观检查依据（如X线、肺功能等）也可诊断。排除具有咳嗽、咳痰、喘息症状的其它疾病（如肺结核、尘肺、肺脓肿、心脏病、心功能不全、支气管扩张、支气管哮喘、慢性鼻咽疾患等）。 （二）分型 单纯型慢性支气管炎诊断符合慢性支气管炎诊断标准。具有咳嗽、咳痰二项症状。 喘息型慢性支气管炎诊断符合慢性支气管炎诊断标准。具有喘息症状，并经常或多次出现哮喘音。 （三）分期 急性发作期：一周内出现脓性或粘液脓性痰，痰量明显增多或伴有其它炎症表现；或一周内咳、痰、喘症状任何一项加剧至重度，或重度病人明显加重者。 慢性迁延期：指病人有不同程度的咳、痰、喘症状，迁延不愈；或急性发作期症状一个月后仍未恢复到发作前水平。 临床缓解期：指病人经过治疗或自然缓解，症状不足轻度维持二个月或以上。 （四）病情判断标准 1. 咳嗽：分为轻度、中度、重度。 轻度（+），为白天间断咳嗽，不影响正常生活和工作； 中度（++），指症状介于轻度和重度之间；

重度（+++），有昼夜咳嗽频繁或阵咳，影响工作和睡眠。 2. 咳痰：分为少、中、多量。 少（+），昼夜咳痰10～50毫升，或夜间及清晨咳痰5～25毫升； 中（++），昼夜咳痰51～100毫升，或夜间及清晨咳痰26～50毫升； 多（+++），昼夜咳痰100毫升以上，或夜间及清晨咳痰50毫升以上。 3. 喘息：分为轻度、中度、重度。 轻度（+），指喘息偶有发作，程度轻，不影响睡眠或活动； 中度（++），指病情介于轻度及重度之间； 重度（+++），喘息明显，不能平卧，影响睡眠及活动。 4. 哮鸣音：分为少、中、多。 少（+），偶闻，或在咳嗽、深快呼吸后出现； 中（++），散在分布； 多（+++）两肺满布。 5. 实验室检查：包括： 胸部X线检查，如肺间质病变，合并肺气肿的程度等； 肺功能检查，如第一秒用力呼气容积/用力肺活量、用力呼气中段流量、残气容积/肺总量等； 痰的检查，如痰内细胞的种类及数量，分泌型IgA，痰粘稠度，细菌培养等； 其它检查，如纤维支气管镜、同位素肺功能检查、免疫指标等。 可作为病情判断的参考。