胆囊结石胆囊切除术临床路径
胆囊结石（胆囊切除术）临床路径
一、胆囊结石（胆囊切除术）临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为胆囊结石（ICD-10：K80.1/K80.200）
行胆囊切除术(ICD-9-CM-3:51.22005)。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-普通外科分册》（人民卫生出版社，2006年，第1版）、全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2008年，第7版）。
1.症状：平时无症状或仅有上腹不适。
2.体征：无明显阳性体征，或仅有剑突下和右上腹深压痛。
3.辅助检查：B超、CT、MR或MRCP怀疑或提示胆囊结石。
4.实验室检查：血常规检查显示白细胞总数正常，血清总胆红素及结合胆红素正常，血清转氨酶和碱性磷酸酶正常或轻度升高。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-普通外科分册》（人民卫生出版社，2006年，第1版）、全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2008年，第7版）。
行经腹腔镜胆囊切除术或胆囊切除术。
（四）标准住院日为9-11天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：K80.1/K80.200胆囊结石。
2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备1-2天（工作日）。
1.必需的检查项目：
（1）血常规+血型、尿常规、大便常规+潜血；
（2）生化全套、凝血功能、输血前普查八项；
（3）肝胆彩超；
（4）心电图、胸部X线平片。
2.根据患者病情可选择的检查：
（1）肿瘤标记物检查（含AFP、CEA、CA199）；
（2）超声心动图、肺功能检测和血气分析（存在心肺基础疾病或者老年体弱患者）；
（3）肝胆CT平扫或MRCP。
（七）抗菌药物选择与使用时机。
1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（国卫办医发〔2015〕43号）执行。建议使用第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。
2.如有继发感染征象，尽早开始抗菌药物的经验治疗。
3.预防性用抗菌药物，时间为术前0.5小时，手术超过3小时加用1次抗菌药物；总预防性用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。
4.在给予抗菌药物治疗之前应尽可能留取相关标本送培养，获病原菌后进行药敏试验，作为调整用药的依据。有手术指征者应进行外科处理，并于手术过程中采集病变部位标本做细菌培养及药敏试验。
5.造影剂选择：碘过敏试验阴性者，选用泛影葡胺；碘过敏试验阳性者，选用有机碘造影剂。
（八）手术日为入院≤3天。
1.麻醉方式：气管插管全身麻醉。
2.手术方式：经腹腔镜胆囊切除术或胆囊切除术。
3.术中用药：麻醉常规用药。
4.输血：根据术前血红蛋白状况及术中出血情况而定。
5.病理学检查：切除标本解剖后作病理学检查，必要时行术中冰冻病理学检查。
（九）术后住院恢复3-4天。
1.必须复查的检查项目：血常规、肝肾功能、电解质。
2.术后用药：抗菌药物使用按照《抗菌药物临床应用指导原则》（国卫办医发〔2015〕43号）执行。如有继发感染征象，尽早开始抗菌药物的经验治疗。经验治疗需选用能覆盖肠道革兰阴性杆菌、肠球菌属等需氧菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的药物。
3.严密观察有无胆漏、出血等并发症，并作相应处理。
4.术后饮食指导。
（十）出院标准。
1.一般状况好，体温正常，无明显腹痛。
2.恢复肛门排气排便，可进半流食。
2.实验室检查基本正常。
3.切口愈合良好：引流管拔除，伤口无感染，无皮下积液（或门诊可处理的少量积液），可门诊拆线。
（十一）变异及原因分析。
1.术前合并其他基础疾病影响手术的患者，需要进行相关的诊断和治疗。
2.不同意手术患者，退出本路径。
3.术中发现肝胆管结石和/或炎症、胆管癌、肝癌，则进入相应路径。
4.有并发症（胆漏、出血等）的患者，则转入相应路径。
（十二）费用标准：23000元。
二、胆囊结石（胆囊切除术）临床路径表单
适用对象：第一诊断为胆囊结石（ICD-10：K80.1/K80.200）
行胆囊切除术(ICD-9-CM-3:51.22005)
患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：
住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：≤7天
腹腔镜诊疗常规和操作规范方案
腹腔镜诊疗常规与操作规范 初级手术（成熟定型类） 一、腹腔镜胆囊切除术 [适应证] 1）有症状的胆囊疾病（结石、息肉、胆囊炎等）2）无症状但伴有糖尿病的胆囊疾病（结石直径大于2cm、陶瓷胆囊等） [禁忌证] 1）伴发急性重症胆管炎和/或急性重症胰腺炎 2）伴有重度肝硬变、门脉高压症 3）伴有严重的出血性疾病、凝血功能障碍 4）伴有严重的腹腔内感染 5）心肺脑肝肾等重要脏器功能严重障碍难以耐受手术及麻醉 6）早期和晚期妊娠
7）高度怀疑的中晚期胆囊癌 [术前准备] 除开腹胆囊术的常规术前准备外，建议术前一日服用缓泻剂(20%甘露醇250ml加1000ml水或番泻叶1 0~20克冲饮)，旨在清理全消化道内的积气及内容物，以便术中使用中压气腹(10~12mmHg)，并有利于暴露手术野及术后病人胃肠功能的早日恢复。 [麻醉方式、病人体位、仪器设置与手术人员站位] 一般采用气管内插管全身麻醉，也可选用连续硬膜外麻醉。病人体位在造气腹时取平仰卧位，插入腹腔镜探查全腹后改为头高脚低的左倾体位。监视器等仪器设备置于患者右肩水平，如有条件也可在左肩水平另放一台监视器。术者与扶镜手站在患者左侧，一助与器械护士站在患者右侧。 [操作方法及程序]
1）造气腹并置入穿刺套管：脐上缘或脐下缘做一1cm皮肤切口，Veress气腹针常规造气腹，使腹内压达到设定的10~15mmHg。同一戳口插入10mm套管，插入腹腔镜探查全腹腔。将病人体位摇至头高、右侧高后，直视下置入剑突下10mm穿刺套管作为主操作孔，右侧肋缘下和腋前线上置入两枚5mm穿刺套管，引入5mm抓钳。 2）牵引显露胆囊：探查胆囊周围，如有粘连，用电钩或弯分离钳接电钩边止血边予以分离。然后分别向上外、下外牵引胆囊底和胆囊颈部。 3）解剖Calot三角：先用电钩分离胆囊颈部前后叶的肝床系膜以松解Calot三角，再用可转杆弯分离钳接电凝，撕剥与点凝相结合紧靠胆囊颈部分别解剖出胆囊管和胆囊动脉，直至明确看到二者在胆囊壁上的管脉分离征。先在胆囊管远端尽量在胆囊-胆囊管交
胆囊结石胆囊切除术临床路径
胆囊结石（胆囊切除术）临床路径 一、胆囊结石（胆囊切除术）临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为胆囊结石（ICD-10：K80.1/K80.200） 行胆囊切除术(ICD-9-CM-3:51.22005)。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-普通外科分册》（人民卫生，2006年，第1版）、全国高等学校教材《外科学》（人民卫生，2008年，第7版）。 1.症状：平时无症状或仅有上腹不适。 2.体征：无明显阳性体征，或仅有剑突下和右上腹深压痛。 3.辅助检查：B超、CT、MR或MRCP怀疑或提示胆囊结石。 4.实验室检查：血常规检查显示白细胞总数正常，血清总胆红素及结合胆红素正常，血清转氨酶和碱性磷酸酶正常或轻度升高。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-普通外科分册》（人民卫生，2006年，第1版）、全国高等学校教材《外科学》（人民卫生，2008年，第7版）。 行经腹腔镜胆囊切除术或胆囊切除术。 （四）标准住院日为9-11天。
（五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：K80.1/K80.200胆囊结石。 2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备1-2天（工作日）。 1.必需的检查项目： （1）血常规+血型、尿常规、大便常规+潜血； （2）生化全套、凝血功能、输血前普查八项； （3）肝胆彩超； （4）心电图、胸部X线平片。 2.根据患者病情可选择的检查： （1）肿瘤标记物检查（含AFP、CEA、CA199）； （2）超声心动图、肺功能检测和血气分析（存在心肺基础疾病或者老年体弱患者）； （3）肝胆CT平扫或MRCP。 （七）抗菌药物选择与使用时机。 1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（国卫办医发〔2015〕43号）执行。建议使用第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。 2.如有继发感染征象，尽早开始抗菌药物的经验治疗。 3.预防性用抗菌药物，时间为术前0.5小时，手术超过3小时加用1次抗菌药物；总预防性用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。
2014年胆囊结石、胆囊炎考试试题
胆囊结石、胆囊炎考试试题 一、A1型题（本大题34小题．每题1.0分，共34.0分。每一道考试题下面有A、 B、C、D、E五个备选答案。请从中选择一个最佳答案，并在答题卡上将相应题号的相应字母所属的方框涂黑。） 第1题 女性，49岁，近半年数次发作性右上腹疼痛，恶心呕吐，多为夜间睡眠后发作，并向右肩部放射。检查:肥胖体质，BP110/80mmHg，P90次/分，右上腹轻度压痛，无腹肌紧张。虽经治疗未缓解，反而持续性疼痛加重，右上腹压痛，反跳痛，腹肌紧张，体温38.5℃，此时可诊断为 A 急性坏死性胰腺炎 B 十二指肠溃疡穿孔并弥漫性腹膜炎 C 胆总管结石 D 结石性急性坏疽性胆囊炎 E 急性化脓性胆管炎 【正确答案】：D 【本题分数】：1.0分 第2题 男性，64岁，进行性无痛性黄疸1月，上腹胀痛，体重减轻。检查:巩膜及周身皮肤黄染，P90次/分，BP140/70mmHg，血清总胆红素为70μmol/L，Courvoisier 征阳性。为进一步确诊应首先选用 A ERCP B PTC C CT D MRI E BUS 【正确答案】：E 【本题分数】：1.0分 第3题
男性，62岁，右上腹阵发性绞痛伴恶心呕吐20小时，急诊入院，寒战高热，明显黄疸。检查:巩膜及全身皮肤黄染，P120次/分，T40℃，BP90/60mmHg，剑突下压痛，腹肌紧张，WBC20×10的9次方/L。此病人应诊断为 A 急性胆源性胰腺炎 B 肝脓肿 C 急性化脓性胆囊炎 D 十二指肠溃疡急性穿孔 E 急性梗阻性化脓性胆管炎 【正确答案】：E 【本题分数】：1.0分 第4题 女性43岁，突发右上腹剧痛并阵发性加剧3天，寒战高热，恶心呕吐。体检:全身黄染，体温39℃，脉搏120次/分，血压80/60mmHg，谵妄，神志不清，剑突偏左腹肌紧张，肝肋下2cm，WBC15×10的9次方/L，中性80%血清总胆红素50μmol/L，本例治疗首选 A 抗休克，抗感染治疗 B 胆囊切除，腹腔引流术 C 胆囊造口术 D 胆总管减压引流 E 溃疡病穿孔缝合 【正确答案】：D 【本题分数】：1.0分 第5题 女性，47岁，胆囊结石病史4年，曾先后发作性胆绞痛4次，BUS显示胆囊内充满型结石。首选的治疗方法是下列哪一种 A 口服排石饮液 B 口服熊去氧胆酸片 C 口服利胆素片
胆囊结石的症状和并发症
胆囊结石是一种随着近年来饮食结构的改变而高发的疾病，越早治疗效果越好。如果胆囊结石久治不愈，会引起诸多的并发症。在这些并发症中，对胆囊造成进一步伤害的我们已经知晓了，那么，胆囊外的并发症都有哪些呢？ 胆囊结石虽然治疗方法有多种，但最终还是以排毒、排石的方式最为科学。至于胆囊结石引起胆囊外并发症的问题，我们先了解下胆囊之内的病症： 1、胆囊结石通过胆囊管时可能出现阻塞症状，也可能没有。 2、暂时性的胆囊管阻塞引起腹绞痛，而长时间的阻塞可能会引起炎症和急性胆囊炎。 3、与其他原因引起的腹绞痛不同的是，典型的胆绞痛是持续性的，而且进行性加重并维持一段时间后逐渐减弱并持续数小时，常伴有恶心，呕吐。如无并发症则不出现寒战，高热。疼痛最常位于上腹部或右上腹，并向右肩胛区放射。 胆囊结石引起胆囊以外的并发症有： 1、胆囊结石(小结石)在排石过程中并发急性胰腺炎，重者发生
急性坏死性胰腺炎而危及生命; 2、胆囊结石掉进胆总管(继发性胆总管结石)，重者可造成阻塞性黄疸、化脓性胆管炎、多发性肝脓肿而危及生命; 3、结石性胆囊炎反复发作炎症，通过迷走胆管、血管、淋巴管向胆囊周围肝组织蔓延，引起炎症，重者形成肝脓肿、肝功能损害; 4、胆囊结石引起胆囊壁严重炎症、坏死，与肠道粘连致肠壁穿孔，形成胆囊与肠道病理通道——肠胆内瘘。常见有胆囊十二指肠内瘘; 5、胆囊与胃内瘘或小肠、结肠内瘘，较大结石经瘘口排入肠道，堵塞回肠末段，引起机械性肠梗阻; 6、胆囊结石可引起胆—心综合症，大部分病人切除胆囊后冠状动脉缺血、心绞痛的症状改善。（推荐阅读：怎样清洁你的胆囊以全面避免胆囊结石的发生？） 胆结石怎么治疗最好？济南协和门诊的中医自然排石法不手术、无痛苦、轻松排石，彻底治愈各种类型的胆结石。
胆囊结石合并急性胆囊炎临床路径
胆囊结石合并急性胆囊炎临床路径 （2011年版） 一、胆囊结石合并急性胆囊炎临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为胆囊结石合并急性胆囊炎（ICD-10：K80.0） 行开腹胆囊切除术(ICD-9-CM-3:51.22。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-普通外科分册》（人民卫生出版社，2006年，第1版）、全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2008年，第7版）。 1.症状：胆绞痛或上腹部隐痛、发热、偶尔有黄疸。 2.体征：巩膜可有黄染，可触及肿大的胆囊，胆囊区压痛，Murphy’s征（+）； 3.辅助检查：B超、CT或MR怀疑或提示胆囊结石。 4.实验室检查：血常规检查显示白细胞总数升高，中性粒细胞百分比升高，偶见血清总胆红素及结合胆红素增高，血清转氨酶和碱性磷酸酶升高。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-普通外科分册》（人民卫生出版社，2006年，第1版）、全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2008年，第7版）。 行开腹胆囊切除术。 （四）标准住院日为≤7天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：K80.0胆囊结石合并胆囊炎。 2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）明确诊断及入院常规检查≤2天。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规； （2）肝肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、血型； （3）腹部超声；
（4）心电图、胸部X线平片。 2.根据患者病情可选择的检查：血气分析、肺功能测定、超声心动图、腹部CT等。 （七）使用抗菌等药物选择与使用时机。 1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。建议 使用第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。 2.在给予抗菌药物治疗之前应尽可能留取相关标本送培养，获病原菌后进行药敏试验，作为调整用药的依据。有手术指征者应进行外科处理，并于手术过程中采集病变部位标本做细菌培养 及药敏试验。 3.尽早开始抗菌药物的经验治疗。经验治疗需选用能覆盖肠道革兰阴性杆菌、肠球菌属等需氧 菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的药物。一般宜用至体温正常、症状消退后72-96小时。 （八）手术日为入院≤3天。 1.麻醉方式：气管插管全身麻醉或硬膜外麻醉。 2.手术方式：开腹胆囊切除术。 3.术中用药：麻醉常规用药。 4.输血：根据术前血红蛋白状况及术中出血情况而定。 5.病理学检查：切除标本解剖后作病理学检查，必要时行术中冰冻病理学检查。 （九）术后住院恢复3-4天。 1.必须复查的检查项目：血常规、肝肾功能、电解质。 2.术后用药：抗菌药物使用按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285 号）执行。如有继发感染征象，尽早开始抗菌药物的经验治疗。经验治疗需选用能覆盖肠道革兰阴性杆菌、肠球菌属等需氧菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的药物。 3.严密观察有无胆漏、出血等并发症，并作相应处理。 4.术后饮食指导。 （十）出院标准。 1.一般状况好，体温正常，无明显腹痛。 2.恢复肛门排气排便，可进半流食。 2.实验室检查基本正常。 3.切口愈合良好：引流管拔除，伤口无感染，无皮下积液（或门诊可处理的少量积液），可门 诊拆线。
护士资格考试复习
护士资格考试复习资料。 1、引起牙周脓肿最常见的病原菌是（甲型溶血性链球菌）。 2、体内CO2分压最高的部位是（组织液）。 3、易位型21－三体综合征最常见的核型是〔46，XY，-14，＋t（14q21q）〕。 4、洋地黄中毒最常见的心电图表现是（室性期前收缩）。 5、鉴别水肿型和出血坏死型胰腺炎最有价值的是（Cullen征）。 6、预防手术后肺不张最主要的措施是（多翻身多做深呼吸，鼓励咳嗽）。 7、最常见的卵巢肿瘤并发症是（蒂扭转）。 8、急性白血病引起贫血最重要的原因是（红系增殖受白血病细胞的干扰）。 9、急性心肌梗死早期最重要的治疗措施是（心肌灌注）。 10、结肠癌最早出现的临床症状是（排便习惯和粪便性状的改变）。 1、导致阑尾穿孔最主要的因素是（阑尾腔阻塞）。 2、最先提出“不伤害原则”的西方医学家是（希波克拉底）。 3、最常见的女性生殖器结核是（输卵管结核）。 4、偏盲型视野缺损最常见于（垂体腺瘤鞍上发展）。 5、胃溃疡最常见的位置是（胃窦小弯侧）。 6、对霍奇金淋巴瘤最具诊断意义的细胞是（R-S细胞）。 7、右心衰竭患者最有诊断意义的体征是（胸骨左缘3～4肋间闻及舒张期奔马律）。 8、伤寒最严重的并发症是（肠穿孔）。 9、血浆蛋白质中含量最多的是（清蛋白）。 10、后纵隔肿瘤最常见的是（神经源性肿瘤）。
1、深静脉血栓形成最常见于（下肢深静脉）。 2、正态分布的数值变量资料，描述离散趋势的指标最好选用（标准差）。 3、对慢性疾病进行现况调查，最适宜计算的指标是（患病率）。 4、大肠癌诊断和术后监测最有意义的肿瘤标志物是（CEA）。 5、右侧结肠癌最多见的大体形态是（肿块型）。 6、胃窦部溃疡的最佳手术方式是（胃大部切除胃十二指肠吻合术）。 7、烧伤最常见的死亡原因是（休克）。 8、急性感染性心内膜炎最常见的致病菌是（金黄色葡萄球菌）。 9、在感染过程中的5种表现中所占比例最低但最易识别的是（显性感染）。 10、了解子宫内膜周期性变化最可靠的诊断依据是（诊断性刮宫）。 11、难以鉴别的肾癌和肾囊肿最可靠的鉴别方法是（肾动脉造影）。 12、肌肉中最主要的脱氨基方式是（嘌呤核苷酸循环）。 13、医学伦理学中最古老、最有生命力的医德范畴是（医疗保密）。 14、最有助于诊Crohn病的病理改变是（非干酪性肉芽肿）。 15、诱发DIC最常见的病因为（革兰氏阴性细菌感染）。 16、卵巢上皮癌患者血清CA125检测值最具有特异性意义的是（浆液性腺癌）。 17、老年心力衰竭患者症状加重的最常见的诱因是（呼吸道感染）。 18、心肌梗死24小时内并发急性左心衰时，最不宜用（洋地黄）。 19、腺垂体功能减退症最常见的原因是（各种垂体肿瘤）。 20、中枢性尿崩症患者控制多尿最适宜的药物是〔去氨加压素（弥凝）〕。 21、造成先天性甲状腺功能低下的最主要的原因是（甲状腺不发育或发育不全）。 22、弥漫性毛细血管内增生性肾小球肾炎最主要的病变是（毛细血管内皮细胞及
肝胆管结石诊治指南
肝胆管结石诊治指南 肝胆管结石病是我国的常见病之一，其病情复杂，治疗困难。为了适应临床工作需要，规范我国肝胆管结石病的诊断和治疗，中华医学会外科学分会胆道外科学组组织国内有关专家，基于我国肝胆管结石病40余年诊治经验的总结，并借鉴国内外最新临床研究成果，制定了我国第一部《肝胆管结石病诊断和治疗指南》。需要指出，临床医学的精髓在于根据患者的具体病情及现有的医疗资源，采取最合理的诊疗措施。因此，该指南旨在指导医师对肝胆管结石病的诊断治疗作出合理的决策，而并非强制性标准。未来，随着肝胆管结石病研究的深入和循证医学证据的不断积累，本指南将定期进行修订和更新。 1 概念与定义 肝胆管结石病(hepatolithiasis)即原发性肝胆管结石(primary intrahepatic stone)特指始发于肝内胆管系统的结石，不包括胆囊内排降并上移至肝内胆管的结石，也不包括继发于损伤性胆管狭窄、胆管囊肿、胆管解剖变异等其他胆道疾病所致胆汁淤滞和胆道炎症后形成的肝胆管结石。肝胆管结石病是我国的常见病，在华南、西南、长江流域及东南沿海等广大区域尤为多见。由于其病变复杂、复发率高且常引起严重的并发症，此病成为我国良性胆道疾病死亡的重要原因。 肝胆管结石病多属于胆色素结石。临床上也可见到原发于肝内胆管的胆固醇结石。由于其成石机制及临床病理特点有别于胆色素性肝内胆管结石，故应将其作为一独立的疾病对待。本指南是针对色素性肝胆管结石的诊断和治疗问题。 2 肝胆管结石病的病因和基本病理改变 肝胆管结石病的病因目前还不完全清楚。肝内结石的形成与胆道慢性炎症、细菌感染、胆道蛔虫、胆汁淤滞、营养不良等因素有关。胆管内慢性炎症是导致结石形成的重要因素，胆汁淤滞是结石形成的必要条件。胆流滞缓并有胆道慢性炎症最易形成肝内胆管结石。 肝胆管结石病的基本病理改变是胆道梗阻、胆道感染和肝实质破坏。受累区域的肝胆管扩张、胆管呈环状或节段性狭窄；管壁增厚、胆管壁及周围纤维组织增生并慢性炎症细胞浸润；汇管区大量炎性细胞浸润和纤维细胞增生，伴有肝实质损害，严重者形成肝段或肝叶的纤维化萎缩和功能丧失。合并胆道感染时可造成胆源性脓毒症、肝脓肿、膈下脓肿、胆管支气管瘘及胆道出血等一系列严重并发症。约2.0%～9.0%的肝胆管结石病例在病程后期可并发肝胆管癌。 肝胆管结石病的重要临床病理特点是： (1)结石沿肝内病变胆管树呈区段性分布。 (2)结石多并存不同程度的肝胆管狭窄，胆管狭窄是引起结石形成和复发的重要因素。肝胆管结石合并一级分支以上肝管的狭窄时易导致受累肝段或亚肝段萎缩；合并双侧肝门部肝管狭窄者，晚期常发生胆汁性肝硬化及胆源性门静脉高压症。 (3)由于长期反复发作的胆道梗阻和/或感染可导致肝胆管结石病变区域内胆管树、伴行血管及肝实质弥漫而不可逆性损害，包括胆管壁结构破坏、多发性胆管狭窄和不规则性胆管扩张、胆管积脓、门静脉及肝动脉小分支狭窄、肝实质纤维化和萎缩、慢性肝脓肿、继发性肝内胆管癌等毁损性病变，这类病变是只有手术切除才能得到有效治疗的病灶。
胆囊结石胆囊切除术临床路径
胆囊结石胆囊切除术临 床路径 Company number：【0089WT-8898YT-W8CCB-BUUT-202108】
胆囊结石（胆囊切除术）临床路径 一、胆囊结石（胆囊切除术）临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为胆囊结石（ICD-10：） 行胆囊切除术(ICD-9-CM-3:。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-普通外科分册》（人民卫生出版社，2006年，第1版）、全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2008年，第7版）。 1.症状：平时无症状或仅有上腹不适。 2.体征：无明显阳性体征，或仅有剑突下和右上腹深压痛。 3.辅助检查：B超、CT、MR或MRCP怀疑或提示胆囊结石。 4.实验室检查：血常规检查显示白细胞总数正常，血清总胆红素及结合胆红素正常，血清转氨酶和碱性磷酸酶正常或轻度升高。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-普通外科分册》（人民卫生出版社，2006年，第1版）、全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2008年，第7版）。 行经腹腔镜胆囊切除术或胆囊切除术。 （四）标准住院日为9-11天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：胆囊结石。
2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备1-2天（工作日）。 1.必需的检查项目： （1）血常规+血型、尿常规、大便常规+潜血； （2）生化全套、凝血功能、输血前普查八项； （3）肝胆彩超； （4）心电图、胸部X线平片。 2.根据患者病情可选择的检查： （1）肿瘤标记物检查（含AFP、CEA、CA199）； （2）超声心动图、肺功能检测和血气分析（存在心肺基础疾病或者老年体弱患者）； （3）肝胆CT平扫或MRCP。 （七）抗菌药物选择与使用时机。 1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（国卫办医发〔2015〕43号）执行。建议使用第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。 2.如有继发感染征象，尽早开始抗菌药物的经验治疗。 3.预防性用抗菌药物，时间为术前小时，手术超过3小时加用1次抗菌药物；总预防性用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。 4.在给予抗菌药物治疗之前应尽可能留取相关标本送培养，获病原菌后进行药敏试验，作为调整用药的依据。有手术指征者
住培考试试卷
住院医师规范化培训年度理论考核 考试方式：（闭卷） 考试时量：120 分钟 第一题多选题答题表：(卷面共有60题, 60分) 1．A B C D E 2．A B C D E 3．A B C D E 4．A B C D E 5．A B C D E 6．A B C D E 7．A B C D E 8．A B C D E 9．A B C D E 10．A B C D E 11．A B C D E 12．A B C D E 13．A B C D E 14．A B C D E 15．A B C D E 16．A B C D E 17．A B C D E 18．A B C D E 19．A B C D E 20．A B C D E 21．A B C D E 22．A B C D E 23．A B C D E 24．A B C D E 25．A B C D E 26．A B C D E 27．A B C D E 28．A B C D E 29．A B C D E 30．A B C D E 31．A B C D E 32．A B C D E 33．A B C D E 34．A B C D E 35．A B C D E 36．A B C D E 37．A B C D E 38．A B C D E 39．A B C D E 40．A B C D E 41．A B C D E 42．A B C D E 43．A B C D E 44．A B C D E 45．A B C D E 46．A B C D E 47．A B C D E 48．A B C D E 49．A B C D E 50．A B C D E 51．A B C D E 52．A B C D E 53．A B C D E 54．A B C D E 55．A B C D E 56．A B C D E 57．A B C D E 58．A B C D E 59．A B C D E 60．A B C D E 一、A 型选择题(60题，每题1分，共60分) 请认真阅题，思考后选择答案并填于首页答题表内，答案须涂黑。注意：不按规定填于表内不能得分
胆囊结石诊疗常规
胆囊结石诊疗常规
胆囊结石 概述、定义 胆囊结石主要见于成人，女性多于男性，40岁后发病率随年龄增长而增高。结石为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合性结石和黑色胆色素结石。别称胆结石 病因胆囊结石与多种因素有关。任何影响胆固醇与胆汁酸浓度比例改变和造成胆汁淤滞的因素都能导致结石形成。个别地区和种族的居民、女性激素、肥胖、妊娠、高脂肪饮食、长期肠外营养、糖尿病、高脂血症、胃切除或胃肠吻合手术后、回肠末段疾病和回肠切除术后、肝硬化、溶血性贫血等因素都可引起胆囊结石。在我国西北地区的胆囊结石发病率相对较高，可能与饮食习惯有关。 临床表现 大多数病人无症状，仅在体检、手术和尸解时发现，称为静止性胆囊结石。少数病人的胆囊结石的典型症状为胆绞痛，表现为急性或慢性胆囊炎。主要临床表现如下： 1.胆绞痛 病人常在饱餐、进食油腻食物后或睡眠中体位改变时，由于胆囊收缩或结石移位加上迷走神经兴奋，结石嵌顿在胆囊壶腹部或颈部，胆囊排空受阻，胆囊内压力升高，胆囊强力收缩而引起绞痛。疼痛位于右上腹或上腹部，呈阵发性，或者持续疼痛阵发性加剧，可向右肩胛部和背部放射，可伴恶心、呕吐。部分病人因痛剧而不能准确说出疼痛部位。首次胆绞痛出现后，约70%的病人一年内会复发。
临床表现为反复发作胆囊炎及胆管炎，明显的梗阻性黄疸。胆道影像学检查可见胆囊或增大、肝总管扩张、胆总管正常。 6.急性胆囊炎合并胆囊结石 诊断急性胆囊炎最行之有效的方法是依靠各种影像学检查。 (1)腹部B超：腹部B超是诊断急性胆囊炎尤其是急性结石性胆囊炎最有效、简单的影像学方法。常见的超声声像图特征是：①胆囊体积增大、且短轴值增加比长轴值增加更有诊断意义；②以椭圆形及梨形胆囊多见；③以薄壁形居多，即壁厚0. 3cm以下胆囊多见；④胆汁大多透声好，约占80%；⑤超声Murphy征呈阳性；⑥胆囊内多伴有结石或结石于颈部嵌顿。而囊壁增厚，粗糙不光滑，或出现“双环”征，胆汁透声差或胆囊轮廓模糊，不能作为主要或常见超声诊断指标。 (2)腹部CT：CT检查除可发现胆囊管或胆囊结石外，诊断主要依据胆囊扩大以及胆囊壁普遍性增厚(增强扫描可见胆囊明显强化)。这两种现象对确立诊断缺一不可。因胆囊扩大也可见于胆道梗阻，或正常胆囊炎因增厚的胆囊壁而呈结节状，可给人以胆囊癌的征象，故其鉴别诊断需结合临床症状。化脓性胆囊炎胆汁CT值可>20HU。胆囊周围炎，胆囊壁与肝实质界面不清或于胆囊周围显示为低密度环，系由肝组织继发性水肿所致。若胆囊穿孔，胆囊窝部可出现有液平的脓肿。气肿性胆囊炎则于胆囊内或壁内出现气影。周围粘连，则可见胆囊皱着变形。应该指出的是，如无胆石存在，CT难以肯定胆囊缩小是生理性抑或病理性收缩。如胆汁钙化或胆囊壁钙化而形成所谓“瓷器胆囊”，则CT易于诊断。 (3)MRCP、ERCP等：此类检查在急性胆囊炎合并
腹腔镜下胆囊切除术日间手术
腹腔镜胆囊切除术日间手术临床路径 （2017年版） 一、腹腔镜胆囊切除术日间手术临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为胆囊结石（ICD-10:K80.203）、胆囊息肉（ICD-10:K82.808）、胆囊胆固醇沉着症（ICD-10:K82.402），需要接受腹腔镜胆囊切除术（ICD9CM-3：51.2203）治疗的患者 （二）诊断依据。 1.慢性胆囊炎伴胆囊结石诊断明确者； 2.胆囊壁隆起样病变(息肉或胆固醇沉着症)合并明显症状者，排除胃十二指肠和其他胆道疾病后，可考虑手术治疗。对无症状病人，如果直径超过1cm的单个病变，年龄超过50岁，连续B超检查发现增大，腺瘤样息肉或基底宽大，合并胆囊结石或胆囊壁增厚,仍可考虑手术治疗。 （三）进入路径标准。 1.年龄＜65岁 2.近一周内无急性发作, 无黄疸, 排除Mirizzi综合症 3.无右上腹手术史； 4.无严重合并疾病，重要脏器功能无明显异常。ASA＜3级
5.第一诊断符合慢性胆囊炎并胆囊结石疾病编码或胆囊息肉疾病或胆固醇沉着症编码； 6.有手术适应证，无手术禁忌证； 7.如患有其他疾病，但在住院期间无需特殊处理（检查和治疗），不影响第一诊断时，可进入路径。 （四）标准住院日。1天 （五）住院期间的检查项目。 1.必需的检查项目 血常规、肝肾功能、电解质、凝血常规、输血前全套、血型、B超、胸片、心电图 2.根据患者病情进行的检查项目 心脏彩超、肺功能、CT （六）治疗方案的选择。 腹腔镜胆囊切除术 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 预防性抗菌药物选择主要依据《抗菌药物临床应用指导原则》（国卫办医发〔2015〕43号）执行。预防性用药时机为术前半小时-1小时；手术超过3小时或术中失血量超过1500ml时加用一次。 （八）手术日。 1.为入院当天 2.患者入院宣教及健康教育（LC手术的特点、LC手术
胆囊结石(炎)练习题
胆囊结石（炎）练习题 1.胆总管的血液供应主要来自A 肝固有动脉B 胆囊动脉C 胃十二指肠动脉D 肝右动脉 E 肝左动脉C 2.胆囊动脉多源于A 肝左动脉B 肝固有动脉C 胃十二指肠动脉D 肝右动 脉E 胃右动脉D 3.肝外胆道的解剖特点中，下列哪项是错误的A 胆囊管常有变异B 胆囊动脉常有变异C 胆总管末端多与主胰管汇合 D Oddi括约肌由胆胰管壶腹部括约肌构成 E 胆囊分为颈体底三部D 4. B 型超声（BUS）对哪种结石诊断准确率高? A 胆囊结石B 胆总 管结石C 肾结石D 肝内胆管结石 E 胰腺结石 A 5.对疑有胆结石所致梗阻性黄疸较深者，应选择哪种检查法较合适? A 口服胆囊造影B 静脉胆道造影C ERCP D PTC E 气钡对比十二指肠造影D 6.梗阻性黄疸时，BUS显示肝内胆管扩张，胆总管直径2cm，进一步明确梗阻部位的检查是A 放射性核素胰腺扫描B 低张十二指肠造影C PTC D ERCP E MRI C 7.梗阻性 黄疸时，BUS显示胆总管和肝内胆管均不扩张，为明确诊断应选择哪项检查A 放射性核素胰腺扫描B PTC C 低张十二指肠造影D ERCP E C T D 8.胆囊结石临床表现各异，主要取决于 A 结石的大小、部位、梗阻与否、有无感染 B 结石的大小及部位、嵌顿与否 C 体位的改 变或静卧状态D 进油腻食物后E 结石嵌顿于胆囊颈部 A 9.Murphy征阳性则提示 A 细菌 性肝脓肿B 急性胆管炎C 肝总管结石D 左肝管结石 E 急性胆囊炎E 10.诊断胆囊结石 的简单而可靠的方法是A BUS B ERCP C PTC D 口服法胆囊造影 E 十二指肠引流术 A 11.引 起右上腹胆绞痛及黄疸的最常见的原因是A 胆道虫回虫症B 急性胆囊炎C 胆总管结石 D 先天性胆总管扩张 E 复发性慢性胰腺炎C 12. Charcot三联征间歇发作最大的可能是A 壶腹部癌B 肝细胞癌 C 胆总管结石D 黄疸型肝炎E 细菌性肝脓肿C 13.胆管结石和急 性胆管炎急性发作的典型症状是A 腹痛、呕吐、寒热 B 腹痛、呕吐、黄疸C 腹痛、黄疸、腹泻D 腹痛、腹胀、昏迷E 腹痛、黄疸、寒热 E 14.胆道手术时，下述哪项不是胆总管探查的指征A 胆总管，肝总管、肝胆管结石B 黄疸或黄疸病史C 胰头肿大、变硬 D 胆总 管增厚变粗E 胆囊积液E 15.急性胆囊炎致病菌的主要来源于A 肠道逆行入侵胆囊B 淋 巴管道C 邻近脏器D 经门静脉E 经胃十二指肠动脉 A 16.急性胆囊炎最严重的并发症是 A 细菌性肝脓肿 B 胆囊积脓 C 胆囊坏疸穿死致胆汁性腹膜炎 D 急性胰腺炎 E 胆囊十二 指肠内瘘C 17.急性梗阻性化脓性胆管炎最常见的原因是A 胆总管结石B 胆总管末端狭 窄C 胆道出血继发感染D 胆总管癌E 先天性胆总管扩张症A 18.急性梗阻性化脓性胆管炎，最关键的治疗是A 输液、输血维持有效血容量B 纠正代谢性酸中毒C 静脉输入大量抗生素D 胆道减压引流解除梗阻E 急诊行胆囊切除术 D 19.急性梗阻性化脓性胆管炎的 治疗一般不宜采取A 胆囊透口术B 纠正水电解质和酸碱平衡失调C 胆总管探查取石去 除病灶D 使用有效足量的抗生素E 及时合理使用多巴胺A 20.胆道蛔虫症治疗不恰当的 是A 胆囊切除术B 针刺足三里C 解痉利胆驱虫D 胆总管探查取虫引流E 手术后驱虫 治疗A 21.肝外胆管癌发生率最高的部位是A 左肝管B 下段胆管C 中段胆管D 上段胆 管E 胆囊管D 22. Courvoisier征阳性的疾病最可能是 A 胆管上段癌B 胆管下端癌C 右 肝管Ⅱ级支癌D 胆囊管癌 E 胆囊体癌 B 23.男性，50岁，3年前曾行胆总管切开取石术，现持续黄疸一个月，肝大肋下3cm，血清胆红素为70靘ol.L，BUS显示胆总管直径2cm，下述何种检查方法是最优: A 口服法胆囊造影术B 静脉法胆道造影术C 低张性十二指肠 造影D C T E PTC E 24.女者，49岁，于两年前曾行胆总管探查取石，T形管引流术，术后至 今先后发作性右上腹绞痛，黄疸4次，每次均经消炎疗法而愈，此次又发作性疼痛，黄疸，肝大肋下2cm，血清胆红素为20靘ol/L，B US显示直径为1.0cm，为进一步诊断应采用何种方法A PTC B ERCP C 低张性十二指肠造影D MRI E 静脉法胆道造影B 25.男性，15岁， 突发心窝部阵发性钻顶样疼痛6小时，疼痛时大汗淋漓，辗转不安，痛止时又平息如常，体检:剑突偏右方有深在压痛，无腹肌紧张及反跳痛，为明确诊断应采取简单安全的方法是A BUS B 右上腹X线平片C 测定血清淀粉酶D 十二指肠引流液检查E ERCP A 26.女性，42岁，
胆结石诊治指南
胆结石诊治指南 Final approval draft on November 22, 2020
胆结石的诊治 疾病简介： 胆结石(Gallstones)是指发生在胆囊(Gall bladder)内的结石所引起的疾病，是一种常见病。随年龄增长，发病率也逐渐升高，女性明显多于男性。随着生活水平的提高，饮食习惯的改变，卫生条件的改善，我国的胆石症已由以胆管的胆色素结石为主逐渐转变为以胆囊胆固醇结石为主。 胆囊结石是指发生在胆囊内的结石所引起的疾病，是一种常见病。随年龄增长，发病率也逐渐升高，女性明显多于男性。随着生活水平的提高，饮食习惯的改变，卫生条件的改善，我国的胆石症已由以胆管的胆色素结石为主逐渐转变为以胆囊胆固醇结石为主。 发病原因 胆结石的成因非常复杂，有些是不可更改的因素，例如：逐渐增长的年龄、女性、种族、基因和家族史;有些是后天因素，部分是可以逆转的，例如：妊娠、肥胖、低纤维、高热卡饮食结构、长时间禁食、某些药物如头孢曲松，降脂药、口服避孕药、快速体重丧失(>wk)、代谢综合征、特殊疾病等等。 不可逆因素： 发病年龄：胆囊结石的发病率是随着年龄的增长而增加的。如果在儿童期发病，多与溶血或先天性胆道疾病有关。发病的高峰年龄都在40～50岁。 发病性别差异：超声诊断研究结果男女发病之比约为1∶2，女性胆囊结石以胆固醇结石多发，女性胆固醇结石高发可能与雌激素可以增加胆汁中胆固醇分泌、降低总胆汁酸量和活性，以及黄体酮影响胆囊收缩、致使胆汁淤滞有关。 发病与基因、家族史胆囊结石发病在种族之间的差异明显，提示遗传因素是胆石病的发病机制之一。 可逆因素： 发病与妊娠的关系妊娠可促进胆囊结石的形成，并且妊娠次数与胆囊结石的发病率呈正相关。由于孕期的雌激素增加使胆汁成分发生变化，可增加胆汁中胆固醇的饱和度;而妊娠期的胆囊排空缓慢;孕期和产后的体重变化及饮食结构也影响胆汁成分，改变了胆汁酸的肠肝循环，促进了胆固醇结晶的形成。 发病与肥胖的关系临床和流行病学研究显示，肥胖是胆囊胆固醇结石发病的一个重要危险因素，肥胖人发病率为正常体重人群的3倍。 发病与饮食因素饮食习惯是影响胆石形成的主要因素，进食低纤维、高热卡食物者胆囊结石的发病率明显增高。因为这类食物增加胆汁胆固醇饱和度。我国随着生活水平提高，胆囊结石发病已占胆石病的主要地位，且以胆固醇结石为主。 其他因素某些药物可以导致胆囊结石的形成，但如果用药时间短，结石可以消失;快速体重丧失(>wk)，例如不合理的减肥方法，可以导致胆囊结石的形成;代谢综合征如糖尿病、高脂血症患者，胆囊结石的发病率是升高的;还有一些特殊疾病，例如甲状旁腺疾病导致的钙磷代谢异常等等也可以引起胆囊结石的发病。 按照结石的化学成分可以把胆囊结石分为胆固醇结石、胆色素结石和混合结石三类。大多数胆囊结石患者都是以胆固醇结石为主的混合型结石。而胆囊结石的具体形成原因至今尚未完全清楚，目前考虑与脂类代谢、胆固醇过饱
胆囊结石
胆囊结石 一、摘要 胆囊结石（胆石症）是胆道系统中最常见的病变，根据其所在部位不同，可有胆囊结石，原发性或继发性胆总管结石，肝外胆管或肝内胆管结石之分，但临床实际上，单一部位的结石是可能的但并非常见，往往几种部位的结石在同一患者中同时存在，欧美各国的胆石症患者其胆石多发生在胆囊内，仅少数病例(10%～25%)是原发于胆管中。 二、病因介绍 胆囊结石的成因十分复杂，是综合性因素所致。目前认为其基本因素是胆汁的成分和理化性质发生了改变，导致胆汁中的胆固醇呈过饱和状态，易于沉淀析出和结晶而形成结石。另外，胆囊结石病人的胆汁中可能存在一种促成核因子，可分泌大量的粘液糖蛋白促使成核和结石形成。此外，胆囊收缩能力减低，胆囊内胆汁淤滞也有利于结石形成。 不可逆因素 发病年龄：胆囊结石的发病率是随着年龄的增长而增加的。如果在儿童期发病，多与溶血或先天性胆道疾病有关。发病的高峰年龄都在40～50岁。 发病性别差异：超声诊断研究结果男女发病之比约为1∶2，女性胆囊结石以胆固醇结石多发，女性胆固醇结石高发可能与雌激素可以增加胆汁中胆固醇分泌、降低总胆汁酸量和活性，以及黄体酮影响胆囊收缩、致使胆汁淤滞有关。 发病与基因、家族史胆囊结石发病在种族之间的差异明显，提示遗传因素是胆石病的发病机制之一。
可逆因素 发病与妊娠的关系：妊娠可促进胆囊结石的形成，并且妊娠次数与胆囊结石的发病率呈正相关。由于孕期的雌激素增加使胆汁成分发生变化，可增加胆汁中胆固醇的饱和度；而妊娠期的胆囊排空缓慢；孕期和产后的体重变化及饮食结构也影响胆汁成分，改变了胆汁酸的肠肝循环，促进了胆固醇结晶的形成。 发病与肥胖的关系：临床和流行病学研究显示，肥胖是胆囊胆固醇结石发病的一个重要危险因素，肥胖人发病率为正常体重人群的3倍。 三|、临床症状 胆囊结石的症状取决于结石的大小和部位，以及有无阻塞和炎症等。约有50%的胆囊结石病人终身无症状，即所谓隐性结石。较大的胆囊结石可引起中上腹或右上腹闷胀不适，嗳气和厌食油腻食物等消化不良症状。较小的结石每于饱餐、进食油腻食物后，或夜间平卧后结石阻塞胆囊管而引起胆绞痛和急性胆囊炎。由于胆囊的收缩，较小的结石有可能通过胆囊管进入胆总管而发生梗阻性黄疸，然后部分结石又可由胆道排入十二指肠，部分结石则停留在胆管内成为继发性胆管结石。结石亦可长期梗阻胆囊管而不发生感染，仅形成胆囊积水，此时便可触及无明显压痛的肿大胆囊。胆囊结石在无感染时，一般无特殊体征或仅有右上腹轻度压痛。但当有急性感染时，可出现中上腹及右上腹压痛、肌紧张，有时还可扪及肿大而压痛明显的胆囊。 四、并发症 一旦结石造成胆道的梗阻，就会引起急性或慢性的并发症，促使病人就诊，急性梗阻性并发症很常见，慢性梗阻性并发症罕见。 1.急性并发症 什么是胆绞痛？胆绞痛多发生在胆结石，只有在胆结石并发胆绞痛时，才可以来去匆匆。因当结石在胆囊和胆管内漂浮不定时，常无特殊症状，有的病人结石达到2-3厘米时，都未发生过胆绞痛，但有的结石不大，却经常发生胆绞痛，之所以会这样，主要是结石因某种原因移动，引起了胆管或胆囊颈梗阻，疼痛便突然发作，且非常剧烈。 当进高脂肪饮食后，胆囊就会收缩，并将胆囊内结石推移到胆囊颈部和胆管，而引起了结石嵌顿。这时胆汁的流通出现障碍，胆囊内压力就会升高。高压使胆囊膨胀或胆管扩张，胆囊肌肉又不断收缩，力图挤走卡住的结石，使胆囊、胆管压力更高，故患者就会感到剧烈疼痛，这种胆绞痛在夜间容易发生，因为人躺卧睡眠时，结石会借势滑入胆囊管内。 胆绞痛的诊断与治疗 胆绞痛是胆石移动过程中引起胆囊,胆管发生痉挛性收缩,或因胆结石突然阻塞了胆囊管或胆总管,造成胆囊或胆管的扩张或腔内压力升高,当胆道的肌纤维细胞强烈收缩试图移动结石而引起。往往在吃了油腻食物或饱食后,多在夜间发生,因为平卧时胆囊底朝天,结石因重力作用向下移动至胆囊管口,阻塞胆囊管。有时当腹部受到震动如骑马或在崎岖山路上骑车颠簸等也会引起胆绞痛发作。胆绞痛发作时，病人会突然感到中上腹或右上腹疼痛，随即转变为右季肋部绞痛，有时疼痛还放射到右肩部,严重时剧痛难忍,坐卧来安,捧腹弯腰,倒地翻滚,放声喊叫,面色苍白，大汗淋漓,或伴有恶心呕吐,甚至发生休克等。疼痛常反复发作,间隔时间为数分钟到数小时不等。一般持续10公钟至1小时至2小时,以后逐渐减轻至消失,如持续绞痛5小时至6小时,则应考虑胆结石合并症的发生。当结石退入胆囊或进入十二指肠或因胆
胆囊结石的护理
主持人：日期：地点：记录者：参加人员： 学习内容：胆结石的护理 胆囊结石为发生在胆囊内的结石，主要为胆固醇结石和以胆固醇为主的混合性结石，常与急性胆囊炎并存。 胆管结石为发生在肝、内外胆管的结石。根据胆管结石发病份原因来分，胆管结石可分为原发性胆管结石（以胆色素结石和混合性结石多见）和继发性胆管结石（以胆固醇结石多见）；根据结石所在部位可分为肝外胆管结石和肝内胆管结石 病因： 胆囊结主要与脂类代谢异常、胆囊的细菌感染和收缩排空功能减退有关，这些因素引起胆汁的成分和理化性质发生了改变，导致胆汁中的胆固醇呈过饱和状态，易于沉淀析出和结晶而形成结石。 胆管结石主要原因包括胆汁淤滞、细菌感染和脂类代谢异常。 临床表现： 胆囊结石的腹痛表现为突发的右上腹阵发性剧烈绞痛。可向右肩部、肩胛部或背部放射。常发生于饱餐、进食油腻食物后或睡眠时。是由于油腻饮食后胆囊收缩或睡眠时体位改变致结石移位并嵌顿于胆囊颈部，使胆汁排空受阻，胆囊强烈收缩所致。若继发感染，右上腹部可有明显的压痛、肌紧张或反跳痛。 胆管结石的临床表现取决于胆道有无梗阻、感染及其程度。当结石阻塞胆道并继发感染时，可表现为典型的Charcot三联症：腹痛、寒战、高热和黄疸。 处理原则 一、胆囊结 1、手术治疗：⑴、适应症：○1胆囊造影时胆囊不显影；○2结石直径超过2cm；○3胆囊 萎缩或瓷样胆囊；○4B超提示胆囊局限性增厚；○5病程超过5年，年龄在50岁以 上的女性病人；○6结石嵌顿于胆囊颈部。 （2）、手术类型：切除胆囊是治疗胆囊结石的首选方法，但对无症状的胆囊结石， 一般无需立即手术切除胆囊，只需观察和随诊。根据病情选择经腹或腹腔镜作胆囊 切除术。 腹腔镜胆囊切除术（LC）是指在电视腹腔镜窥视下，通过腹壁的3～4个小孔， 将腹腔镜手术器械插入腹腔行胆囊切除术。该术式为微创手术，具有创伤小、恢复 快、瘢痕小等优点。禁忌症：○1不能排除胆囊癌变者；○2合并胆管狭窄；○3腹腔内 严重感染；○4凝血功能障碍及出血倾向；○5合并妊娠；○6既往有腹部手术史，疑有 腹腔广泛粘连者。 行胆囊切除时，若有下列情况应同时行胆总管探查术：既往有梗阻性黄疸病史； 术前检查发现胆总管扩张或有结石；术中扪及胆总管内有结石、蛔虫或肿块；术中 发现胆总管扩张或管壁增厚；术中胆道造影提示胆总管结石；术中胆总管穿刺抽出 脓性或血性胆汁或胆汁内有泥沙样胆色素颗粒；有胰腺炎病史或术中发现胰腺呈弥 漫性炎症改变而不能排除胆管病变者。 2、非手术治疗：对合并严重心血管疾病不能耐受手术的老年病人，可采取溶石或排石 疗法。
胆囊结石诊疗常规53013
胆囊结石合并慢性胆囊炎 一、入院评估 （一）、病史采集要点 1、现病史：详述起病过程，起病缓急，首发症状日期，主要症状及其演变，已用治疗及其经过、效果。最后一次发作时间。 2、既往史：有无黄疸史、胰腺炎史及腹部手术史。注意询问有无心脑肾肺及糖尿病等病史，有无过敏史，排除手术禁忌证。 3、家族史：家庭成员有无类似病史。 （二）、体格检查要点 1、一般体检：注意检查有可能对手术造成影响的其他器官的功能。巩膜皮肤有无黄染。 2、腹部体检：胆囊区有无压痛，能否触及肿大胆囊及有无腹膜炎。（三）、诊断与鉴别诊断要点 1、上腹或右季肋部隐痛、胀痛或右腰背部、肩部不适。可有餐后上腹饱胀、嗳气咯逆、消化不良等。多在进食油腻食物后症状明显。可有胆绞痛及急性胆囊炎发作史。也可以无任何症状。 2、胆囊区有无压痛，能否触及肿大胆囊。 3、超声检查：了解胆囊大小、胆囊壁的厚度、结石的大小、分布，胆总管情况等。 4、胆囊造影：①口服胆囊造影。②静脉胆囊造影。了解胆囊轮廓、收缩功能、结石等。
5、必要时行MRCP或ERCP，检查胆管内有无结石、蛔虫、肿瘤等。 6、常见的鉴别诊断有胃十二指肠溃疡、胰腺炎、胆囊息肉、胆囊癌等。 二、术前准备 （一）、目的 1、使病人处于最佳生理状态，减小手术创伤及并发证,使手术风险降至最低。 2、发现并处理可能影响治疗的合并疾病或异常情况。 （二）、外科手术相关检查 1、血、尿常规 2、血型，生化，电解质，凝血全项 3、HbsAg, 抗HIV, 抗HCV,康瓦氏反应 4、胸片、心电图 5、B超 6、年龄大于60岁查血气分析 7、必要时胆囊造影：①口服胆囊造影。②静脉胆囊造影。 8、有黄疸、胰腺炎病史、B超发现胆管扩张要做MRCP或ERCP 9、必要时行钡餐、胃镜检查以除外胃、十二指肠疾病 （三）、术前宣教 根据术前检查结果行术前小结，结合患者病情及心理承受能力对患者术前术后注意事项进行宣教。