茶陵县城镇医疗保险意外伤害住院申请表

茶陵县城镇医疗保险意外伤害住院申请表

说明：1、患者须详细描述伤害发生经过，事实必须真实准确，调查事实如与本人描述不一致视作假，医保不予支付；

2、住院医师应如实填写伤害原因及诊断证明，如发现与患者串通隐瞒伤害事实，取消该

的医保处方权；

3、医院医务人员或患者家属必须24小时内通知报案，县外住院的72小时内报案，并填

写意外伤害申请表，交医院医保科，愈期视有责任方，不予报销。

4、报案联系电话：龙先生：153********