45 战创伤疼痛管理专家共识
战创伤疼痛管理专家共识
米卫东（共同负责人），张铁铮（共同负责人），葛衡江（共同负责人），徐建国，张宏，鲁开智（共同执笔人），张利东（共同执笔人），孙立，张利东，易斌，徐波，袁红斌，董海龙，屠伟峰，唐希，唐君，嵇晴
全军麻醉与复苏学专业委员会中华医学会麻醉学分会
疼痛是战创伤救治早期就需要面临的突出问题之一。尽早进行镇痛干预，有效缓解疼痛，对保持战斗力、减轻伤病员生理和心理的双重伤害、避免急性疼痛慢性化、促进康复均有重要意义。本共识在全军麻醉与复苏学专业委员会制订的《战创伤麻醉指南（2017）》基础上，对战创伤疼痛的伤情评估、处理原则、治疗药物和技术应用等进行了必要更新和详细阐述，以用于指导战时及和平时期急性创伤疼痛的全流程管理与救治[1]。
战创伤疼痛的特点
战创伤均伴有不同程度的疼痛，其主要特点有：
1. 发生率高
所有创伤均伴发疼痛。但因伤情错综复杂、部位不一，治疗方法需因人因伤而异，需要有针对性的评估和分级处理。
2. 发生速度快
均以急性痛开始，故需要及早评估，制定并随时调整治疗方案，快速有效控制疼痛。
3. 程度重
大多表现为中、重度疼痛，常伴有脏器功能损害，在评估疼痛的同时须评估脏器功能。
4. 管理难度大
环境特殊、救治条件差及伤情轻重不一；早期需伤者的自救或互救；不同救治阶段常更换施治人员；施救药物和措施存有一定风险。这些因素使得战创伤疼痛的管理难度显著增加。
急性疼痛如果未能得到及时有效的治疗，可能转化为慢性疼痛，甚至会诱发创伤后应激障碍（post-traumatic stress disorder, PTSD）等严重并发症。
战创伤疼痛的评估及处理原则
战创伤疼痛评估及处理的总原则是简单易行、迅速快捷和安全有效，在保障安全的前提下，最大程度地迅速降低疼痛程度。救治早期，在缺乏专业人员的情况下，切忌为追求所谓完善镇痛而实施复杂的“大而全或小而全”的镇痛方案。
1. 评估方法
（1）自评估：根据伤病员疼痛的主观感受分为轻（能够忍受）、中（很难忍受）、重（不能忍受）三种程度。
（2）数字等级评估（numerical rating scale, NRS）：根据伤病员对十等分直线或0～10数字进行的疼痛程度描述，分为无痛（0分）、轻度疼痛（1~3分）、中度疼痛（4~6分）和重度疼痛（7~10分）[2]。
2. 处理原则
（1）尽早原则：针对疼痛发生快、程度不一、致痛因素复杂等特点，尽早开展自救互救。尽快使伤病员脱离火线或不安全环境，在对危及生命伤情评估和处理的同时，利用单兵急救包所备药品或器材进行早期止痛处理，包括口服或肌注镇痛药、伤口敷料包扎、骨折肢体固定等措施。专业救护人员在现场对伤病员实施紧急救治时，应选择起效迅速、镇痛确切、不良反应小、使用方便的药物和技术，尽早有效控制疼痛。
（2）安全原则：①确保救治环境安全，努力使伤病员和救治人员脱离敌方火力威胁，在
相对安全条件下实施救治；②确保救治方法安全，对伤病员进行快速正确的评估，优先处置危及生命的伤情（如肢体大出血、张力性气胸、呼吸道梗阻或窒息等）；③确保药物及技术安全，选择合适的镇痛药物种类、剂型、剂量和给药途径，严密监测呼吸、循环等重要生命体征。
（3）个体化原则：评估与治疗循序渐进，增加伤病员治疗参与度，根据伤情及疗效，定期（10~30 min）重复评估和调整方案。
（4）多模式原则：在条件允许的情况下，联合应用多种药物和方法，实现镇痛效果最大化、不良反应最小化的治疗目的。
战创伤疼痛管理流程
1. 战现场疼痛管理（图1）
战现场伤病员的疼痛管理分为自救互救和医务人员救治两个组成部分。自救互救通常指在医务人员到来之前，伤病员自行或同伴协助的最初救治与处理，是保持战斗力、维持生命体征、降低致残率的关键。医务人员救治包括指导和协助伤病员脱离危险环境、稳定生命体征、伤情与疼痛程度的快速评估和处理。在优先处理气道梗阻、呼吸困难、肢体活动性出血、休克等危及生命的情况后，根据伤情和疼痛程度，选择合适的镇痛药物、给药方法和实施流程，尽早进行疼痛治疗，并注意监测生命体征及药物不良反应。
（1）对于意识清醒、尚有作战能力的轻伤和轻度疼痛的伤病员：以口服非甾体类抗炎药（non steroidal anti inflammatory drugs，NSAIDs）为主。
（2）对于伤情较重的中、重度疼痛伤病员：可通过肌注、黏膜贴剂、经鼻给药等方式给予镇痛药物；有条件时可通过静脉注射给予镇痛药，包括阿片类药物（opioids）以及氯胺酮（ketamine）。
2. 战现场向战地医疗机构转运及战地医疗机构的早期治疗阶段的疼痛管理（图2）
脱离火线后，伤口经过包扎、止血、固定等初期处理的伤情较重或不具备继续作战能力的伤病员，在向后续救治阶梯或战地医疗机构转运过程中，可维持前序疼痛治疗方案，并注意评估生命体征；病情不稳定或加重者，应随时调整或减少用药剂量；有静脉通路或因伤情需要建立静脉通路者，可酌情考虑静脉用药。伤病员送达战地医疗机构后，应进一步完善伤情评估、伤口处理；同时，对疼痛再次进行评估。根据疼痛程度和特点，选择有针对性的治疗方案，包括对需要进行损伤控制手术的伤病员进行围术期疼痛管理。
围术期镇痛方法有区域神经阻滞（包括连续阻滞）、局部浸润、口服/肌注/静注镇痛药物及伤病员自控镇痛（patient controlled analgesia, PCA）等。围术期镇痛药物包括：对乙酰氨基酚（paracetamol）和NSAIDs类、阿片类药物、氯胺酮、局麻药等。
3. 向后方医院转运及后方医院内的疼痛管理
战地医疗机构完成紧急救治和早期治疗后，将根据伤病员伤情向后续救治阶梯或后方医院转送。后送期间，伤情稳定的伤病员通常可延续先前的疼痛治疗方案，并定期对疼痛治疗效果再评估；对于伤情不稳定或术后需紧急转运至后方医院救治的伤病员，调整镇痛方案。充分使用NSAIDs类药物进行镇痛，合理使用阿片类药物，并密切监测呼吸变化；对于行神经阻滞镇痛的伤病员，应根据后送所需时间选择相应时效的局麻药，并定时观察阻滞效果。伤病员送达后方医院后，应参照平时创伤急性疼痛治疗临床实践、相关指南和专家共识，采取多模式镇痛策略进行规范治疗[3]。
各救治阶梯疼痛管理的技术要点
1. 战现场的战创伤疼痛管理
受伤后，伤病员应及时被移送至隐蔽或相对安全的环境，对疼痛进行初次干预。
1)对乙酰氨基酚和NSAIDs类药物
战时单兵携带或卫生员携带的首选镇痛药。适用于轻、中度疼痛，口服，不影响凝血功能。推荐用药方案：
（1）美洛昔康（meloxicam），常用剂量为7.5 mg/次，每天1次，严重者当日可以追加1次。
（2）对乙酰氨基酚，常用剂量为1.0 g/次，每天最多4次。伴有或疑似消化道出血的伤病员不宜使用。
2）阿片类药物
战时单兵携带急救包中除口服剂型外，一般不配备注射剂型的阿片类药物（通常由卫生员携带）。适用于中、重度疼痛治疗。因呼吸抑制等副作用，使用时应注意生命体征的监测。特殊剂型的阿片类药物（如吗啡10 mg预充式注射剂型）可作为特种作战单兵携带的自救互救镇痛手段。经口腔黏膜吸收的制剂或者新型的缓释阿片类药物，外军曾一度用于无失血性休克、无呼吸窘迫的伤病员，但在管理中存在药物滥用和使用时呼吸抑制的风险[4]。从价格效应比和安全方面考虑，目前主要推荐使用吗啡或芬太尼注射液：①吗啡注射液，5～10 mg/次，肌注或皮下注射，30 min内疼痛未有效缓解者可追加一次；②芬太尼注射液，0.05～
0.1 mg/次，肌注。
3）氯胺酮和S-氯胺酮(右旋氯胺酮)
作为NMDA受体拮抗剂，在缓解战创伤疼痛方面有积极意义，适用于治疗中、重度疼痛。两者均无组胺释放作用，对心率、血压的影响较小，且具有支气管舒张作用，尤其适用于伴有失血性休克或呼吸窘迫的伤病员；在预防中枢和外周敏化的形成、抗抑郁、抗焦虑方面也有重要作用；同时，可以减少阿片类药物的用量。因氯胺酮和S-氯胺酮均有升高颅内压和眼压作用，故慎用于创伤性脑损伤或开放性眼球损伤者，药物应由医务人员给予[5]。S-氯胺酮将于今年在我国应用于临床，其镇痛作用比氯胺酮强，副作用则较小。推荐剂量：氯胺酮为0.3～0.5 mg/kg，S-氯胺酮为0.2～0.5 mg/kg，经肌肉、静脉或鼻内途径给药。两者经鼻给药制剂使用便捷，可快速有效镇痛，并且显著地降低精神性不良反应的发生率，适合于战场使用。
2. 战现场到战地医疗机构转运过程中的疼痛管理
伤病员转运过程中的疼痛管理是战现场镇痛药物治疗的延续，需根据伤病员转运过程中疼痛程度、生命体征变化和使用药物的特征，在重复评估的基础上继续实施镇痛治疗。可酌情增量或减量，一般不推荐改换药物，以免发生药物之间的不良相互作用。如果出现呼吸、循环抑制，再出血或出血加重等危及生命的情况，需立即采取相应急救措施。在转运过程中，有条件时应给予间断血压、脉搏氧饱和度等监测；对伤情需要建立静脉通路的伤病员应及时完成，并根据伤情和疼痛程度通过静脉给予NSAIDs类或阿片类药物、氯胺酮等。
3. 战地医疗机构的疼痛管理
战地医疗机构是实施紧急救治或早期损伤控制外科手术的诊疗场所。伤病员送达后，应优先处理失血性休克、呼吸窘迫等危及生命的紧急情况，通过有效的损伤控制复苏稳定伤情，同时根据疼痛评分、伤情、手术需求等选择合适的镇痛与麻醉方案。相关手术结束后，根据伤病员意识、呼吸、循环、疼痛程度等再次评估的结果，调整或选择合适的技术方案，包括药物种类、剂量和给药途径等。
1)对乙酰氨基酚和NSAIDs类药物
主要用于轻、中度疼痛。除继续选用美洛昔康、对乙酰氨基酚外，还推荐选用：
（1）口服用药：布洛芬（ibuprofen）、双氯芬酸(diclofenac)、塞来昔布(celecoxib)和氯诺昔康（lornoxicam）。
（2）注射用药：双氯芬酸、氟比洛芬酯（flurbiprofen axetil）、帕瑞昔布（parecoxib）、酮咯酸（ketorolac）等。以上药物用法和用量见表1—2[6]。
2）阿片类药物
主要用于中、重度战创伤疼痛治疗。
（1）给药途径：包括口服、经口腔黏膜给药（含服）、经皮贴剂、肌肉或静脉注射等，建议采用多种药物、多种途径联合用药。多模式镇痛技术可以减少阿片类药物的用量及不良反应的发生率。①经皮给药，如芬太尼和丁丙诺啡（buprenorphine）。芬太尼贴片，每72小时更换一次，药物释放速率为12~75 μg/h；丁丙诺啡贴片，每7天更换一次，药物释放速率为5~20 μg/h。②注射用药，是战时伤病员送达医疗机构之后最常用的疼痛治疗给药途径。可采用PCA方式给药，包括静脉、硬膜外、局部连续给药等途径。
静脉PCA使用的具体用法见表3[6]，但如与其他药物联合用药，表中阿片类药物应酌情减量25%~50%。
（2）药物时效：①短效阿片类药物，常用口服药为可待因（codeine）、双氢可待因（dihydrocodeine）和羟考酮（oxycodone）等，药物持续作用时间为4~6 h。另外，口腔黏膜吸收的芬太尼作为速效和超短效镇痛药，曾用于治疗严重爆发痛，舒芬太尼目前尚无口服制剂。常用的静脉注射用药为吗啡、芬太尼、舒芬太尼等。除吗啡为低脂溶性药物起效较慢外，其余药物均在注射后1~15 min后起效。具体注射用阿片类药物的使用方法详见表3。
②长效阿片类药物，严格意义上的长效阿片类药物目前仅为美沙酮（methadone）和他喷他多（tapentadol），作用时间可达8 h以上，对伤情稳定、停留或后送时间长，需要持续镇痛的伤病员尤为适用。美沙酮、他喷他多还可用于控制神经痛理性疼痛。美沙酮可能引起QT 间期延长和扭转型室性心动过速，在使用时需注意[78]。
3）氯胺酮与其他药物及应用
（1）氯胺酮和S-氯胺酮：用法用量如前所述。
（2）α2肾上腺素能受体激动药：如可乐定硬膜外给药，或小剂量右美托咪定静脉给药（推荐剂量：0.2~0.5 μg·kg-1·h-1）。
（3）口服加巴喷丁、普瑞巴林等药物，均可减轻疼痛和减少阿片类药物的用量。
4）区域神经阻滞
在创伤部位周围或所支配的神经处注射局部麻醉药，可产生维持一定时间并且效果确切的镇痛作用，适用于局限在四肢以及头颈躯干部一定神经支配区的创伤镇痛，具体的适用范围见表4。
推荐使用便携式超声或神经刺激定位仪，以提高外周神经阻滞成功率、降低并发症的发生率。
神经阻滞常用的局部麻醉药是1%利多卡因或0.2%~0.5%罗哌卡因。
4. 战地医疗机构到后方医院转运的疼痛管理
伤病员在战地医疗机构接受损伤控制手术后需进一步后送救治的，或伤情较重战地医疗机构无法处理需要转送至后方医院的，在转运过程中，伤病员的镇痛管理原则上参照战地医疗机构的处理，由静脉给药逐步过渡到口服给药，由阿片类药物为主逐渐过渡到NSAIDs类药物为主。
对于伤情不稳定的伤病员，特别是术后需紧急转运至后方医院治疗的伤病员，在维持生命体征平稳的同时，及时调整镇痛方案。神经阻滞的连续镇痛可继续进行，但需注意给药导管的保护固定，防止污染或脱落。转送前和转送途中，应对接受硬膜外PCA的伤病员进行阻滞平面的评估，防止出现蛛网膜下腔给药等意外情况。静脉PCA配方中应减少阿片类药物的用量，必要时可关闭背景剂量，改为完全自控，并注意密切监测伤病员生命体征。l
5. 后方医院战创伤疼痛的管理
伤病员在后方医院所接受的疼痛治疗与平时急性疼痛治疗方案相同。药物不仅包括短效和长效阿片类药物，还包括NSAIDs类药物、抗抑郁药和各种神经调节剂。对于需大量使用阿片类药物的伤病员，必须制定明确的计划，既要尽量做到镇痛适当，又要避免因阿片类药物的长期或超量使用而产生耐受和成瘾。除了药物治疗的方法，战创伤康复期的镇痛还可以采用一些补充治疗的方法，如射频神经消融术、针刺疗法、半导体激光照射以及电磁镇痛等[89]。另外，还要防止出现神经病理性疼痛以及PTSD、抑郁、焦虑和睡眠问题。
战创伤疼痛管理的特殊问题
1. 阿片类药物引起的呼吸抑制以及恶心、呕吐
阿片类药物是缓解中、重度战创伤疼痛的主要用药,但阿片类药物可引起呼吸抑制、恶心和呕吐等不良反应，严重时可危及生命[10]。因此，使用过程中应密切监测生命体征，一旦发生呼吸抑制等紧急情况，应立即辅助通气，必要时应用纳洛酮等拮抗药物。纳洛酮的给药剂量应依据患者反应来确定,首次纠正呼吸抑制时，应每隔2~3 min，静脉注射0.1~0.2 mg，直至达到相应逆转效果。针对阿片类药物的恶心、呕吐反应，可以考虑预防性给予止吐药物,通常可选择5-HT3受体类拮抗药(昂丹司琼、帕洛诺司琼)、抗胆碱能药物（东莨菪碱）、糖皮质激素（地塞米松）及氟哌利多等。
2. PTSD
PTSD是个体自身遭受战创伤或者经历战争、暴力犯罪、严重交通意外、自然灾害等的暴露引发的精神障碍，常合并或表现为焦虑、抑郁、药物滥用，或自杀倾向等。重度创伤后疼痛是发生PTSD的重要危险因素之一。早期及时有效地缓解疼痛，采取物理、心理、药物（如合并抗抑郁药、抗惊厥药、氯胺酮等）等综合治疗可能降低PTSD发生率和严重程度[11]。PTSD病理生理学的研究最初集中于应激反应的心理生理学和神经生物学，以及恐惧记忆的获得和消除。以创伤为中心的心理干预是PTSD的一线治疗手段。目前尚缺乏特异、有针对性的治疗药物，主要采用心理治疗用药，包括抗抑郁、抗焦虑和抗精神病药物[12]。
结语
战创伤疼痛管理是创伤救治体系中的重要组成部分，特别在战现场、转运及早期治疗阶段，必须因地、因伤、因战斗态势，实施及时、安全且有效的镇痛。战创伤镇痛药物和器材的研发需进一步加强，现场救护人员安全镇痛治疗理念和技能的培训需进一步提高。期待本共识对提高战创伤镇痛管理水平有所帮助。
参考文献
［1］全军麻醉与复苏学专业委员会战创伤麻醉指南编写组. 战创伤麻醉指南(2017). 麻醉安全与质控, 2017, 1(6): 283-294.
［2］Gagliese L, Weizblit N, Ellis W, et al. The measurement of postoperative pain: a comparison of intensity scales in younger and older surgical patients. Pain, 2005, 117(3): 412-420.
［3］Clifford JL, Fowler M, Hansen JJ, et al. State of the science review: advances in pain management in wounded service members over a decade at war. J Trauma Acute Care Surg, 2014, 77(3 Suppl 2): S228-S236.
［4］Aldington DJ, McQuay HJ, Moore RA. End to end military pain management. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci, 2011, 366(1562): 268-275.
［5］Wedmore IS, Butler FK Jr. Battlefield analgesia in tactical combat casualty care. Wilderness Environ Med, 2017, 28(2S): S109-S116.
［6］中华医学会麻醉学分会. 成人手术后疼痛处理专家共识. 临床麻醉学杂志, 2010, 26(3): 190-196.
［7］Stringer J, Welsh C, Tommasello A. Methadone associated Q T interval prolongation and torsades de pointes. Am J Health Syst Pharm, 2009, 66(9): 825-833.
［8］Litwack K. Pain management in military trauma. Crit Care Nurs Clin North Am, 2015, 27(2): 235-246.
［9］程祝强, 丁智, 金毅. 战伤镇痛发展及现状. 解放军医学院学报, 2018, 39(4): 349-352. ［10］Bray RM, Pemberton MR, Lane ME, et al. Substance use and mental health trends among U.S. military active duty personnel: key findings from the 2008 DoD Health Behavior Survey. Mil Med, 2010, 175(6): 390-399.
［11］Blakey SM, Wagner HR, Naylor J, et al. Chronic pain, TBI, and PTSD in military veterans: a link to suicidal ideation and violent impulses. J Pain, 2018, 19(7): 797-806.
［12］Forbes D, Pedlar D, Adler AB, et al. Treatment of military related post traumatic stress disorder: challenges, innovations, and the way forward. Int Rev Psychiatry, 2019, 31(1): 95-110.
肝胆胰外科术后加速康复专家共识
肝胆胰外科术后加速康复专家共识 肝胆胰外科疾病是一类常见的腹部疾病，包括肝癌、胆囊炎、胰腺炎等。随着医学技术的不断发展，手术治疗成为肝胆胰外科疾病的主要治疗手段。然而，术后康复周期长、并发症多等问题仍困扰着患者和医生。加速康复外科（ERAS）理念的提出为解决这些问题提供了新的途径。本文旨在基于肝胆胰外科疾病的发病机制和现状，提供加速康复专家共识，为患者和医生提供参考。 常规检查：术前需完善血常规、尿常规、肝肾功能、传染病等相关检查，以了解患者的全身情况，评估手术风险。 健康饮食：术前应保持清淡、易消化的饮食，避免高脂、高蛋白食物，以减轻肝脏、胆囊、胰腺的负担。 适当运动：术前适度的有氧运动有利于提高患者的心肺功能，促进术后康复。 术中保温：手术过程中应注意保持患者体温稳定，以减少术后感染等并发症的发生。 术中出血：术中严格控制出血，减少输血量，有利于术后康复。
引流：术后合理放置引流管，防止腹腔积液、感染等并发症。 常规护理：术后密切观察患者的生命体征，包括血压、心率、体温等，预防并发症的发生。 适当运动：术后在医生指导下进行适当的运动，如散步、太极拳等，以促进胃肠蠕动，预防下肢静脉血栓形成。 饮食调节：术后应逐步从流质饮食过渡到半流质饮食，再恢复到正常饮食。多吃新鲜蔬菜、水果，避免油腻、辛辣食物，以减轻消化负担。肝胆胰外科术后加速康复是一个多环节、综合性的过程，需要医生、护士、营养师等多学科协作。通过实施术前、术中、术后的一系列优化措施，可以减轻患者的痛苦，缩短康复周期，提高生活质量。加速康复外科理念在肝胆胰外科术后的应用具有重要意义，未来有望在更多领域得到广泛应用。 展望未来，加速康复外科将为肝胆胰外科疾病的治疗带来更多创新和突破。随着科学技术的发展和临床实践的积累，我们将不断优化加速康复路径，为患者提供更加高效、安全、舒适的治疗体验。希望更多相关领域的专家学者共同和支持加速康复外科的发展，为推动医学技术的进步做出贡献。
2019浙江省执业药师继续教育答案(1)
A：与低剂量阿司匹林+非选择性NSAIDs相比，接受低剂用药依从性好的人群 剂显著增加术中、术后出血以及失血，对血小板功能也有显著 剂量调整。 性关节炎时塞来昔布比非选择性 A：在关节炎伴有心血管疾病或心血管疾病高风险患者
布）和传统的 呤血药浓度降低，因此不宜同用 相比，依托考昔和罗非昔布增加新发高血60%，而应用传统 A：氟比洛芬酯用于术后及癌症的镇痛，应在不能口服药 天的安全性与安慰剂相同。止痛预防或手术中止痛及需紧急止血时的手术中。 A：美国疼痛学会指南推荐：中、重度骨关节炎和类风湿老年病学会推荐：需长期每日服用镇痛药的患者应避免使用非国医学会骨科分会、美国风湿病学会、欧洲风湿病防治联合会 治疗专家共识认为，对乙酰氨基酚和 断开始6个月内接受塞来昔布治疗的尽早用药组比 A：世界卫生组织将疼痛确定为继血压、呼吸、脉搏、体温之后的“第五大生命体征”。
表达，在外周和中枢增加疼痛敏感 有关，而其抗炎镇痛作用则因抑制 统。选择性COX-2 A：对乙酰氨基酚、丙帕他莫属于NSAIDs。B： NSAIDs 反应不佳，那么可以尝试其他NSAIDs 始用药后即可得知，而其抗炎的作用需要 A：骨关节炎患者在使用依托考昔60 mg qd 4周后疗效和艾瑞昔布没有类风湿关节炎、强直性脊柱炎和急性疼痛治疗布在心血管方面的禁忌症更少。 A：荟萃分析及上市后监测数据表明，静脉使用帕瑞昔布的心血管系统安全性同安慰剂。 发生胃溃疡的几率比普通人群高40
之前，关节炎疼痛患者直接选择塞来昔布是一个 A：根据疼痛规范化药物治疗的基本原则，应当根据患者 推荐多模式 版）推荐患者使用非选择性 在脑脊液中具有较高浓度的 A：COX-2抑制剂的肝损风险要比非选择性NSAIDs 选择帕瑞昔布、塞来昔布。 抑制剂小于非选择性 D 均有影响。 （主要是COX-2 考试说明(MSG007) 欢迎您进入继续教育考试页面！
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多模式镇痛是加速康复外科疼痛管理的发展趋势 由中国医师协会、中国健康促进基金会等主办，解放军总医院骨科提供学术支持的“解放军总医院第十二届创伤骨科学术大会暨首届中国骨科专科能力建设大会”3月23日至24日在北京举行，来自国内外的200余位知名专家和近5000名国内骨科医师出席大会。12年来，这一学术盛会已在业内产生巨大影响，极大地促进了我国创伤骨科事业的发展。浙江大学医学院附属第二医院骨科严世贵教授在题为《以ERAS为目标导向的围手术期疼痛管理》的报告中，介绍了加速康复外科（ERAS）的发展历程和临床优势。严世贵教授认为，多模式镇痛是一种先进的镇痛理念，是ERAS疼痛管理的发展趋势。 减少应激是ERAS核心理念 严世贵教授首先介绍说，ERAS最早由丹麦哥本哈根大学Kehlet教授于1997年提出，并首先应用于结直肠癌手术，通过改进一系列围术期处理措施加速了患者术后康复，取得了显著效果。2001年欧洲率先成立ERAS协作组，2022年欧洲ERAS协会成立，迄今该协会已发布12个针对不同手术的ERAS指南。中国工程院院士黎介寿教授于2007年将ERAS引入中国并率先应用于胃癌手术，从此中国ERAS步入探索阶段。近年来，ERAS在我国外科学界受到越来越多的关注，积累的临床实践经验也越来越多。2022年1月，《加速康复外科中国专家共识及路径管理指南（2022版）》发布。该指南对围术期模式下我国ERAS临床应用的规范化开展起到了积极的推动作用。 严世贵教授说，ERAS是以循证医学证据为基础，通过采用一系列围术期优化措施，以减少和降低手术对患者产生的生理和心理应激与创伤，促进患者更快更好地康复。ERAS不是一项新技术，而是一种理念，是对
45 战创伤疼痛管理专家共识
战创伤疼痛管理专家共识 米卫东（共同负责人），张铁铮（共同负责人），葛衡江（共同负责人），徐建国，张宏，鲁开智（共同执笔人），张利东（共同执笔人），孙立，张利东，易斌，徐波，袁红斌，董海龙，屠伟峰，唐希，唐君，嵇晴 全军麻醉与复苏学专业委员会中华医学会麻醉学分会 疼痛是战创伤救治早期就需要面临的突出问题之一。尽早进行镇痛干预，有效缓解疼痛，对保持战斗力、减轻伤病员生理和心理的双重伤害、避免急性疼痛慢性化、促进康复均有重要意义。本共识在全军麻醉与复苏学专业委员会制订的《战创伤麻醉指南（2017）》基础上，对战创伤疼痛的伤情评估、处理原则、治疗药物和技术应用等进行了必要更新和详细阐述，以用于指导战时及和平时期急性创伤疼痛的全流程管理与救治[1]。 战创伤疼痛的特点 战创伤均伴有不同程度的疼痛，其主要特点有： 1. 发生率高 所有创伤均伴发疼痛。但因伤情错综复杂、部位不一，治疗方法需因人因伤而异，需要有针对性的评估和分级处理。 2. 发生速度快 均以急性痛开始，故需要及早评估，制定并随时调整治疗方案，快速有效控制疼痛。 3. 程度重 大多表现为中、重度疼痛，常伴有脏器功能损害，在评估疼痛的同时须评估脏器功能。 4. 管理难度大 环境特殊、救治条件差及伤情轻重不一；早期需伤者的自救或互救；不同救治阶段常更换施治人员；施救药物和措施存有一定风险。这些因素使得战创伤疼痛的管理难度显著增加。 急性疼痛如果未能得到及时有效的治疗，可能转化为慢性疼痛，甚至会诱发创伤后应激障碍（post-traumatic stress disorder, PTSD）等严重并发症。 战创伤疼痛的评估及处理原则 战创伤疼痛评估及处理的总原则是简单易行、迅速快捷和安全有效，在保障安全的前提下，最大程度地迅速降低疼痛程度。救治早期，在缺乏专业人员的情况下，切忌为追求所谓完善镇痛而实施复杂的“大而全或小而全”的镇痛方案。 1. 评估方法 （1）自评估：根据伤病员疼痛的主观感受分为轻（能够忍受）、中（很难忍受）、重（不能忍受）三种程度。 （2）数字等级评估（numerical rating scale, NRS）：根据伤病员对十等分直线或0～10数字进行的疼痛程度描述，分为无痛（0分）、轻度疼痛（1~3分）、中度疼痛（4~6分）和重度疼痛（7~10分）[2]。 2. 处理原则 （1）尽早原则：针对疼痛发生快、程度不一、致痛因素复杂等特点，尽早开展自救互救。尽快使伤病员脱离火线或不安全环境，在对危及生命伤情评估和处理的同时，利用单兵急救包所备药品或器材进行早期止痛处理，包括口服或肌注镇痛药、伤口敷料包扎、骨折肢体固定等措施。专业救护人员在现场对伤病员实施紧急救治时，应选择起效迅速、镇痛确切、不良反应小、使用方便的药物和技术，尽早有效控制疼痛。 （2）安全原则：①确保救治环境安全，努力使伤病员和救治人员脱离敌方火力威胁，在
2020最新产科快速康复临床路径专家共识(完整版)
2020最新产科快速康复临床路径专家共 识(完整版) 在孕期，应该及时诊断和治疗孕期合并症和并发症，如妊娠期高血压、妊娠糖尿病、贫血等。同时，孕期定期检查和筛查可以帮助及早发现和处理问题，为分娩做好充分准备。 1.3营养管理 孕妇应该保持良好的营养状态，摄入足够的蛋白质、维生素、矿物质等营养素，以促进胎儿健康发育和妈妈的身体恢复。 1.4运动管理 孕妇应该适当进行体育锻炼，如散步、瑜伽、孕妇健身操等，有助于增强身体素质、减轻疲劳、缓解紧张情绪。 1.5心理疏导 孕妇应该积极面对分娩带来的压力和焦虑，通过家庭支持、心理咨询等方式进行心理疏导，保持良好的心态和情绪状态。 以上措施的实施，有助于为孕产妇提供全面的围产期保健服务，为分娩后的快速康复奠定基础。 对于分娩方式的选择，应该综合考虑孕妇的身体状况、胎儿情况和医生的建议，做出合理的决策。对于选择剖宫产的孕妇，应该在手术前进行全面评估和准备，包括麻醉方式、手术
方式、手术后镇痛等方面。对于选择分娩的孕妇，应该进行分娩镇痛、分娩方式的选择等方面的管理，以提高分娩的安全性和孕产妇的舒适度。 总之，将快速康复理念应用于围产期管理，可以提高孕产妇的康复水平和生活质量，为母婴健康打下坚实基础。 在分娩前，需要对孕妇的一般健康状况进行评估，包括既往病史和本次妊娠情况的评估，同时还要对会阴情况进行评估。此外，需要对孕妇进行宣教，使其放松神经和肌肉，缓解紧张和焦虑情绪，以便更好地配合治疗和护理。同时，需要给予营养支持，鼓励孕妇进食以满足其能量需求，对于糖尿病孕妇，仍需遵循摄入适当的饮食。对于便秘者，可予以缓泻剂。 在产程中，针对CBS定植的产妇和胎膜早破孕妇，应合 理使用药物预防新生儿感染和规范使用抗生素。对于没有明确指征的情况，应避免过度使用药物加强宫缩。对于糖尿病孕妇，仍应遵循糖尿病饮食，并定期监测血糖和尿酮体情况。 2.2.3疼痛管理 在产程中，应采用硬膜外麻醉和非药物治疗技术（如按摩、热敷、电神经刺激、芳香疗法或音频镇痛）来管理产痛。同时，应鼓励口服摄入水和食物以满足孕妇的能量需求。对于需要岛
2017版中国麻醉学指南与专家共识
2017版中国麻醉学指南与专家共识 摘要： 一、引言 二、中国麻醉学指南与专家共识的发展历程 三、2017 版中国麻醉学指南与专家共识的主要内容 1.基本原则与理念 2.临床麻醉 3.疼痛治疗 4.重症监护 5.复苏与急救 6.麻醉科建设与管理 四、2017 版中国麻醉学指南与专家共识的意义与影响 五、结语 正文： 一、引言 随着医学科技的发展，麻醉学在临床治疗中的地位日益重要。为了提高我国麻醉学的临床水平，规范麻醉诊疗行为，保障患者安全与舒适，我国于2017 年发布了《中国麻醉学指南与专家共识》。本文将对这一版本的指南与共识进行详细解读。 二、中国麻醉学指南与专家共识的发展历程 自20 世纪80 年代以来，我国麻醉学发展迅速，取得了一系列显著成
果。从1997 年开始，我国开始制定麻醉学指南与专家共识，以规范临床诊疗行为，提高麻醉质量。至今，我国已发布了多个版本的麻醉学指南与专家共识，为临床麻醉工作提供了重要参考。 三、2017 版中国麻醉学指南与专家共识的主要内容 1.基本原则与理念 本部分内容强调了麻醉学的基本原则，包括：个体化、微创化、精准化、舒适化、快速康复等。同时，要求麻醉医师遵循人文关怀理念，关注患者心理需求，提高医疗服务质量。 2.临床麻醉 本部分详细阐述了临床麻醉的各个环节，包括：麻醉前评估、麻醉方法选择、麻醉药物使用、麻醉监测、麻醉管理、麻醉后复苏等。对于各类手术的麻醉处理，也给出了具体建议。 3.疼痛治疗 本部分介绍了疼痛治疗的原理、方法与技术，以及各类疼痛疾病的诊疗策略。同时，强调了疼痛治疗中的患者教育与心理干预，以提高患者的生活质量。 4.重症监护 本部分内容包括：重症监护室的设置与设备、患者评估与监测、常见危重症的诊疗规范、复苏与急救技术等。旨在提高我国重症监护水平，降低患者死亡率。 5.复苏与急救 本部分重点介绍了心肺复苏、创伤复苏、急性中毒救治等急救技术，以
2023高龄患者脊柱融合术加速康复外科临床实践专家共识
2023高龄患者脊柱融合术加速康复外科临床实践专家共识 摘要 随着我国人口老龄化越来越严重，罹患脊柱疾病的高龄（＞75岁）患者越来越多。对于症状严重、保守治疗无效的患者来说，手术仍然是最有效的解决办法。在排除手术和麻醉技术失败因素外，影响术后并发症发生率的关键因素是手术应激反应和术后身体对器官功能要求的增加。高龄患者耐手术打击能力较差，通过实施加速康复外科（ERAS）减少手术应激反应对高龄脊柱手术患者更为重要。为使更多脊柱外科医生熟悉高龄脊柱ERAS的具体措施，北京医学会骨科分会老年学组和中华医学会麻醉学分会老年人麻醉学组专家以循证医学为依据，根据现有的临床经验和公开发表的相关资料，通过多次讨论、投票，总结形成了以下共识，供广大脊柱外科医师在临床工作中参考。 加速康复外科（ERAS）理念是一种基于多学科循证医学证据的围手术期管理策略，旨在通过一系列优化措施减少患者手术应激反应从而加速患者康复及提高患者手术主观舒适度[1]o ERAS的概念最早由HenrikKehlet于1997年提出，目前已广泛应用到心外科、胸外科、普通外科、关节外科手术等外科领域的围手术期管理中[2-5]0随着我国人民生活水平和医疗水平的提高，人口老龄化越来越严重，患脊柱疾病的高龄（＞75岁）患者越来越多，对于症状严重、保守治疗无效的患者来说，手术仍然是最有效的解决办法。在排除手术和麻醉技术失败外，影响术后并发症发病率的关键因素是手术应激反应和术后身体对器官功能要求的增加。高龄患者普
遍存在器官功能减退、合并症较多等问题，手术风险高，耐手术打击能力较差，而高龄患者脊柱退变严重，手术创伤常较大。因此，通过实施ERAS减少手术应激反应对高龄脊柱手术患者更为重要，有必要总结符合我国高龄脊柱融合手术患者的ERAS措施，以指导规范应用ERAS措施提高高龄脊柱融合手术的安全性。为此，北京医学会骨科分会老年学组和中华医学会麻醉学分会老年人麻醉学组组织国内相关领域专家以国内外最新的研究进展为依据，结合我国临床实际，经过反复交流和探讨，制订本共识,以期为高龄脊柱融合手术规范应用ERAS措施提供参考。 一、共识制订方法 由本共识制订工作组通过以〃enhancedrecoveryafterSUrgery""ERAS"〃spine〃〃OldPatients""agedPatientS""spinalfusion"''高龄〃〃脊柱〃〃椎体融合术〃和〃加速康复外科”等为检索词在PubMed x Medline.SpringerLink、知网（CNKIl万方数据库和维普网等数据库进行广泛检索与回顾，文献纳入类型为指南、专家共识、系统综述、荟萃分析、随机对照研究、非随机对照研究、综述，文献排除类型为病例报道，检索截止时间为2022年12月31日。以文献分析为基础，证据质量和推荐强度依据循证医学证据分级标准（GRADE）,将证据质量分为〃高级〃〃中级〃〃低级〃3个等级；推荐程度分为〃强烈推荐〃和〃推荐〃2个等级。邀请北京医学会骨科分会老年学组和中华医学会麻醉学分会老年人麻醉学组专业委员会以及护理、营养科等83位专家共同参与草案的修订。经过共识工作小组多次面对面集中线上、线下会议讨论确定推荐意见及强度，最终制订了针对
中国骨科手术加速康复切口管理指南
中国骨科手术加速康复切口管理指南 随着医疗技术的不断进步，骨科手术在解决各类骨骼疾病方面取得了显著成果。然而，手术后的康复周期往往较长，给患者带来诸多不便。为了加快患者康复，降低并发症风险，本文将为中国骨科手术患者提供一份加速康复切口管理指南。 骨科手术加速康复切口管理是指在骨科手术围手术期，通过采用一系列优化措施，减轻患者疼痛，促进伤口愈合，从而缩短康复周期的管理方法。根据手术部位和性质，骨科手术加速康复切口管理可分为关节置换、脊柱手术、骨折固定等不同类型。 优化手术技术：采用先进的手术设备和技巧，减小手术创伤，降低术后疼痛。 围手术期疼痛管理：根据患者情况，制定个体化疼痛治疗方案，包括药物治疗、物理治疗等。 术后康复计划：根据患者手术部位和康复状况，制定合适的术后康复训练计划。 营养支持：确保患者围手术期营养需求得到满足，以提高患者免疫力，促进伤口愈合。
心理干预：加强与患者的沟通，减轻不良情绪，提高康复信心。 伤口清洁：保持手术切口周围皮肤清洁干燥，定期更换敷料，预防感染。 消毒措施：按照医生指示，正确使用消毒药物，确保手术切口无菌环境。 引流护理：妥善固定引流管，防止脱落弯曲，保持引流管通畅，观察引流液颜色和量，如有异常及时报告医生。 疼痛护理：根据患者疼痛程度，采取相应措施减轻疼痛，如使用止痛药物、物理治疗等。 康复训练：根据患者康复进展，适时调整康复训练计划，包括被动和主动运动等。 术后感染预防：严格遵守无菌操作规程，定期检查手术切口愈合情况，发现感染迹象及时处理。 深静脉血栓预防：鼓励患者术后早期活动，定期进行下肢按摩，遵医嘱使用抗凝药物等。 肺部感染预防：鼓励患者术后多咳嗽、咳痰，定期翻身拍背，保持呼
2023中国新生儿疼痛管理循证指南
2023中国新生儿疼痛管理循证指南 疼痛不仅扰乱新生儿的生命体征和内环境稳态，影响康复进程，反复疼痛刺激更是神经发育障碍和部分慢性疾病的重要危险因素之一。研究表明妊娠中期胎儿即已具备疼痛感知能力，新生儿疼痛阈值低于成人，更易受到疼痛刺激的影响，产生一系列的神经生理和行为改变。新生儿疼痛发生率高达83.63%，其中重度疼痛发生率约为70.55%。 新生儿疼痛的分类及定义： 新生儿疼痛分为急性疼痛和持续性疼痛。新生儿急性疼痛的定义：在受到伤害性刺激（损伤或疾病）时即刻发生，通常在刺激发生期间或刺激结束之后的数小时内持续的疼痛；新生儿持续性疼痛的定义：持续时间在数小时及以上或没有明确终点的疼痛（GPS）。 新生儿常见致痛源： 常见的急性疼痛致痛源包括相关急性发作性疾病，以及血标本采集、动静脉置管、注射、气管插管、吸痰、胃肠道置管、腰椎穿刺、 眼底检查等诊疗操作；常见的持续性疼痛致痛源包括长期机械通气、各类手术术后、导管留置、炎症性疾病、神经病理性疾病、创伤性疾病、功能性疾病及相关并发症等（GPS）。 新生儿疼痛评估的原则
推荐意见1：建议定期动态地对疼痛进行综合评估（GPS）。新生儿术后48 h 内，建议疼痛评估频率：1 次/4 h；持续接受镇痛治疗的新生儿，建议疼痛评估频率：至少1 次/2 h；经历疾病相关持续性疼痛的新生儿，建议疼痛评估频率：1 次/4~6 h；由于病情改变、活动或体位改变等导致疼痛程度改变或出现新发的疼痛时，建议根据临床实际情况增加疼痛评估频率。 推荐意见2：建议给予镇痛措施30~60 min 后再次进行疼痛评估（GPS）。如何准确评估新生儿疼痛 推荐意见：建议首选中文版新生儿疼痛、躁动及镇静评估量表（Neonatal Pain，Agitation andSedation Scale，N-PASS）评估足月儿和早产儿的疼痛程度（2C）。 表1 适用于不同情景的新生儿疼痛评估量表推荐 注：#√表示适用，×表示不适用或未进行测量。
促进术后康复的麻醉管理专家共识
促进术后康复的麻醉管理专家共识(2015) 中国医师协会麻醉学医师分会 促进术后康复的麻醉管理，是加速康复外科（ERAS）的重要组成部分。ERAS要求采用遵循循证医学证据的一系列围术期优化方案，促进患者术后尽快康复。促进术后康复的麻醉管理强调麻醉科医生在围术期所起的作用，使麻醉科医生从提供最佳手术条件、最小化疼痛和保障围麻醉期患者生命安全，向确保患者的合并疾病得到最佳处理、促进术后患者康复转变。麻醉科医生应当在围术期合理调节应激反应（分泌、代和免疫），使用各种已证实有效的方法（优化术前、术中、术后患者管理等）来降低手术伤害性刺激反应，维持重要器官功能，最小化不良反应（如疼痛、恶心和呕吐等），减少并发症，提高康复质量，从而缩短住院时间，减少住院费用，提高患者满意度。 一、术前评估、优化与宣教 （一）术前评估与优化 为提高麻醉的安全性，麻醉前应对患者麻醉风险进行评估，对即将实施麻醉的风险做出初步判断。术前评估的容包括但不限于：（1）全面的病史采集；（2）和患者仔细交谈；（3）详细的麻醉前检查；（4）术前测试；（5）麻醉风险评估；（6）了解手术实施方案并制定相应的麻醉计划；（7）
适当的其他咨询。麻醉前体格检查至少应该包括气道以及心肺功能评估。 推荐对贫血情况、术后感染可能、疼痛情况以及凝血功能等进行适当优化。 （1）对贫血的原因进行评估并进行相应治疗。当Hb降低至≤70g/L时输注红细胞，急诊抢救除外。手术中决定是否输血也应基于病人对其他干预的反应。这里指的其他干预，包括早期液体负荷冲击复等。对于具有低灌注证据的患者（如中心静脉血氧饱和度低、乳酸酸中毒等），建议纠正Hb至100g/L，以使组织的供氧最大化。 （2）为预防术后感染，推荐术前输注正确剂量的适宜抗生素。抗生素应于切皮30min前输注完毕。 （3）术前疼痛评估包括：定向的疼痛病史、体格检查和疼痛管理计划。对于难以忍受的疼痛建议镇痛治疗，如药物治疗（首选非阿片类镇痛药）、神经阻滞等。 （4）凝血功能的优化 患者可因使用抗凝血药（凝血酶抑制剂、ADP受体抑制剂、纤维蛋白溶解药）以及合并相关疾病（创伤、尿毒症、肝功能障碍）引起凝血功能障碍，可通过血浆制品（如新鲜冰冻血浆、冷沉淀制品或血小板）、维生素K、人重组凝血因子Ⅷa预防相关的围术期急性出血。
止血带的急诊应用专家共识
止血带的急诊应用专家共识 止血带（tourniquets，TQ）是一种简单、实用的止血工具，目前广泛应用于创伤事件、战伤及日常生活损伤的紧急救治。不能及时有效控制出血是可救治性创伤患者死亡的主要原因，止血带的使用可以起到临时止血，且可以应对资源相对不足的状况。战伤主要是火器伤、爆炸冲击伤等，大量可预防性死亡病例的分析与研究显示，这些严重损伤常导致四肢动脉损伤并伴有严重大出血，进而导致死亡，推荐止血带应用作为战场急救时不可控制的肢体出血伤员一线救治手段。 现有临床研究表明，在日常创伤中，潜在可预防的主要死亡原因也是出血，其中大约三分之一的致命性出血发生在四肢。合理使用止血带对平民严重肢体创伤出血是安全有效的，可使病死率显著下降，而并发症发生率未见明显增加。2013年美国外科学会和联邦调查局为改善枪伤和批量伤员的生存率，发布了(The Hartford Consensus)哈特福德共识，该共识强调早期使用止血带控制肢体出血是管理枪伤和批量伤时的关键组成部分。2016年3月第四版哈特福德共识推荐：止血带适用于任何损伤机制的肢体出血控制，包括机动车碰撞导致的肢体损伤和出血。 由于日常的损伤种类较多、致伤机制差异大、使用者能力不同、创伤伤员转运机制不同等原因，以及担心发生使用中发生神经损
伤、肢体缺血以及截肢等并发症问题，导致止血带在民用领域的使用存在一定争议。国内急诊和院前急救也见到由于止血带使用压力不够、绑扎位置错误等不当而导致了出血增多，严重者甚至造成失血性休克以致死亡的病例。为规范国内急诊外科临床以及院前急救诊疗行为，规范止血带的使用，参照国际国内的指南、规范以及文献，结合国内实际情况和急救医学特点，达成该共识，为急诊医生、院前急救者在创伤急救中规范使用止血带提供基本的指导。 1 常用止血带的类型 与临床特点 目前临床上可供急救使用的止血带有多种类型，其中最常见的是充气式、卡带式、布条式以及旋压式。各类型止血带使用范围和临床特点各不相同，精心设计的止血带能够可靠地实现出血控制，降低发生休克的风险，提高存活率。 1.1 充气式止血带 院内急救和骨科手术时的标准止血带。充气式止血带的特点是压迫面积较广，压力均匀，可根据连接的压力表随时测定、显示及调节压力，操作简便，安全性较高。分为电动充气式和手动充气式两种，其中电动式充气止血带主要用于手术室，由于其必须使
重症后管理专家共识
重症后管理专家共识 重症患者的救治过程一般分为抢救、优化、稳定、撤离四个阶段。在ICU治疗后期——重症后恢复阶段可能出现ICU后综合征（PICS）(转出ICU后或出院后躯体、认知和精神障碍)，表现为重症多发性神经病，重症性肌病，感知、记忆和思维障碍，谵妄、焦虑、抑郁等精神心理异常，创伤后应激障碍等。此外，亦有重症患者渡过急性抢救期后，病情迁延不愈，表现为持续炎症⁃免疫抑制⁃分解代谢综合征，呈现为“慢性重症”状态，造成患者反复院内感染，严重营养不良，持续器官功能障碍，延长患者的机械通气时间等器官支持时间，影响患者的转出及其他预后。因此提出了重症后管理（重症稳定期、撤离期）的更新版ESCAPE 集束化方案，即针对重症患者恢复期进行综合管理的策略，包含早期活动、早期康复、营养支持、优化镇静镇痛治疗、睡眠管理、精神评估和认知功能训练、情感支持等多方面内容，以期加快重症患者的恢复，使其达到接近正常的体力、精神、功能需求，为在普通病房的康复做好充足的准备。 1.通过病情评估确定患者早期活动、早期康复和早期肠内营养的起点［推荐强度：（7.71±1.21）分］ “E”包括早期活动、早期康复和早期肠内营养三部分。已证实早期活动对重症患者有益，对预防和治疗谵妄、防止 ICU 获得性衰弱、缩短机械通气时间及住ICU 时间、住院时间等均有帮助。早期启动肠内营养，无论对患者的躯体恢复，抑或心理暗示，均获益良多。 早期活动对患者器官功能恢复有协同效应。［推荐强度：（7.68±1.11）分］ 2.有研究表明，早期活动可减轻患者疼痛，降低体内炎症因子水平。此外亦可改善心脏手术后患者出院时的体能情况，降低谵妄发生率。 3.早期精准化的功能锻炼与康复，是促进重症患者恢复的重要手段［推荐强度：（7.76±1.11）分］。
最新：小儿外科日间手术专家共识最全版
最新：小儿外科日间手术专家共识（最全版） 日间手术（ambulatory surgery或day SUrgery）是指患者入院、出院在24 h之内（一般不超过48 h）完成、需要麻醉医生参与的手术和操作［1］。其概念最早由英国小儿外科医师Nicoll提出［2,3］,经过长达60余年的发展，日间手术模式以其安全、高效、经济在欧美国家得到认可。特别是通过大量临床实践证实小儿外科日间手术是安全可靠的［4,5,6,7,8］。我国张金哲院士在20世纪60年代也开展了小儿疝的日间手术［6,9］ , 80年代国内多家医院开展小儿外科日间手术［10］。近年来由于微创外科的发展、麻醉与复苏技术的进步，日间手术在小儿外科逐年增多。研究表明日间手术具有优化医疗资源配置、缩短住院等候时间、缩短平均住院日、降低医疗费用、减少院内感染、加速患儿康复以及减轻患儿及家属的心理压力等优点［11,12,13,14］。在此背景下，中国日间手术合作联盟组织国内相关领域的专家，借鉴国内外日间手术的发展经验并结合我国国情，制定本专家共识，旨在为小儿外科日间手术的规范化开展提供参考。 一、小儿外科日间手术体系的建立 有条件的医疗机构应设立日间手术中心或日间手术病房，成立日间手术管理委员会并制定工作职责，组织研究日间手术各项重大管理决策并协调各相关部门的配合。医疗管理职能部门负责日常的安全与质量监督。 1 .设施
小儿外科日间手术设施既要为患儿提供安全、方便和快捷的医疗服务，又要创造安静、舒适的就医环境，功能上应包含适合儿童的综合服务区、日间手术区、麻醉复苏室和日间手术病房。综合性医疗机构可以集中有关功能单元，并配备适应日间手术诊疗和安全保障所需要的设施设备（如抢救车、监护仪、除颤仪等）。 2.流程 日间手术流程包括门诊患儿的诊断与筛选、术前麻醉评估、健康宣教、入院手术、术后监护与安全性评估、出院及随访等。 二、小儿外科日间手术的过程管理 （一）手术前管理 小儿外科日间手术应该选择本医疗机构开展成熟、手术时间一般不超过2 h、出血风险小、术后并发症少、术后疼痛轻、不需要特殊术后护理、短期能达到出院标准的手术。 小儿外科门诊医师、麻醉医师必须对患儿进行全面检查和系统评估，判断患儿是否有禁忌证和是否符合本院制定的准入标准［15,16,17,18］。 1 .适合日间手术的患儿标准①在年龄上日间手术可接受的患儿最低年龄限制目前尚无统一的标准建议小儿日间手术的年龄范围在3个月至18 岁,早产儿需孕后周龄60周以上［11,19］;②目前较认同的小儿日间手术纳入准则为：美国麻醉医师协会（ASA）评估I级或Lt级和部分In级且无明
老年患者围手术期多模式镇痛低阿片方案中国专家共识(2021版)(三)
老年患者围手术期多模式镇痛低阿片方案中国专家共识（2021 版）（三） 中华医学会麻醉学分会老年人麻醉与围术期管理学组中华医学会麻醉学分会疼痛学组国家老年疾病临床医学研究中心国家老年麻醉联盟 SUMMER 加速术后康复（ERAS）是围手术期医学临床实践及路径管理的重要进展。术后早期下地活动与早期摄食摄饮是其重要的转归目标，该目标的前提需要确保术后肠道功能的早期恢复以及有效的镇痛管理。老年患者由于增龄及疾病相关的脆弱肠道功能以及阿片类药物镇痛相关的严重不良反应，围手术期单纯依赖阿片类药物控制术中疼痛及术后疼痛应激会显著影响术后ERAS 进程。因此，在老年患者中应实施以下措施： （1）局部麻醉（局麻）药物为主的椎管内、外周神经阻滞以及伤口浸润镇痛，以控制切口痛； （2）非甾体类抗炎药控制围手术期炎症相关的炎性痛； （3）阿片类药物控制围手术期疼痛应激，特别是使用kappa受体激动剂控制内脏手术相关的内脏痛，以达到围手术期有控制疼痛应激的前提下，达到阿片类药物使用的最小化；而预防性多模式镇痛更有益于该目标的实现。 《老年患者围手术期多模式镇痛低阿片方案中国专家共识（2021版）》正是基于这样的临床理念和老年患者特点而制定的。 05疼痛管理SUMMER 老年患者生理机能脆弱，重要器官功能储备下降，药物治疗安全窗窄，对药物的治疗反应个体差异大，药物不良反应增多。应成立专门的急性疼痛服务（APS）小组负责老年人围手术期疼痛管理，其管理目标是：有效缓解疼痛，减少药物不良反应，加速术后功能恢复，全面提升患者的生活质量和满意度，同时降低费效比。 多模式镇痛是指联合应用作用于疼痛传导通路中不同靶点及不同
中国心脏重症镇静镇痛标准与规范专家共识
中国心脏重症镇静镇痛标准与规范专家共识 中国心脏重症镇静镇痛专家委员会基于循证医学证据以及国内众多 心脏重症专家的临床经验制定中国心脏重症镇静镇痛专家共识，共识的推荐强度由推荐级别及证据水平组成。推荐级别：Ⅰ类：已证实和（或）一致公认有效；Ⅱ类：有用性和有效性的证据尚有矛盾或存在不同观点；Ⅱa类：有关证据和（或）观点倾向于有用和有效；Ⅱb类：有关证据和（或）观点尚不能充分说明有用和有效；Ⅲ类：已证实和（或）一致公认无用和无效并在有些病例可能有害，不推荐应用。证据水平：证据水平A：资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析；证据水平B：资料来源于单项随机临床试验或多项非随机试验；证据水平C：专家共识和（或）小型试验结果。目前综合重症已制定了镇静镇痛相关专家共识，心脏重症有其特殊之处，应单独列出，因在临床的应用不同医疗机构存在很大的不同，故制定本共识作为临床参考。 一、心脏重症的定义与心脏重症镇静镇痛的目标人群 现代医学进步，导致各单病种病情趋于更加复杂化，研究领域更加精深，当原发疾病加重到危及患者生命、或同时合并其他系统严重并发症时出现专科重症。心脏重症包括原发心脏病严重到影响生命的心功能不全、原发心脏病同时合并其他脏器的功能障碍，以及各种介入手术后、心脏外科手术后集中看护。心脏重症中实时的监护系统、心脏支持系统和其他脏器支持手段共同构成了现代心脏重症的基础[1]。心脏重症与综合重症的主要区别在于目标人群的不同，综合重症患者心功能好，外周脏器功能不全，
心脏重症大多外周脏器好，心功能不同程度受损，各种镇静镇痛策略可以降低患者心脏与全身的氧耗，利于心脏功能恢复，但部分镇静镇痛药物产生心动过缓、心肌抑制、低血压等不良反应，也必须予以重视并权衡利弊。 推荐意见1(IIb，C)：心脏重症患者心功能不同程度受损，镇静镇痛策略可以降低患者心脏与全身的氧耗，利于心脏功能恢复，但镇静镇痛药物对心血管系统的不利作用也应予以重视并权衡利弊。 二、心脏重症镇静镇痛的目的与意义 成人心脏重症患者疼痛非常常见，女性较男性更明显，疼痛与手术、咳嗽、呼吸锻炼、康复活动有关，心脏重症患者疼痛往往未得到有效处理，定期疼痛评估和治疗可改善患者预后[2-3]，尤其老年人易发生谵妄，部分患者在心脏术后几年仍面临长期的认知障碍[4]。 在镇痛和镇静治疗之前，应尽量明确引起患者产生疼痛及焦虑躁动等症状的原因，尽可能采用各种非药物手段(包括环境、心理、物理疗法)减轻一切可能的影响因素。心脏重症患者镇静镇痛的目的和意义首先包括解除一切造成疼痛、焦虑、谵妄的原因[5]：(1)消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感。(2)帮助和改善患者睡眠，诱导遗忘，减少或消除患者对其在重症监护病房（ICU）治疗期间病痛的记忆。(3)减轻或消除患者焦虑、躁动甚至谵妄，保护患者的生命安全。(4)降低患者的代谢速率，减少其氧耗氧需，减轻各器官的代谢负担。这些措施可以降低患者的死亡率，改善拔管时间。然而从根本上，心脏重症镇静镇痛的核心目标为减轻心脏氧耗，赢得时间，让心功能得以恢复。治标的目的是为治本赢得时间，对严重的心功能不全去除诱因后部分顿抑心脏可恢复，并使得治本治疗风险最小且效
2022急诊创伤疼痛管理专家共识(全文)
2022急诊创伤疼痛管理专家共识（全文） 创伤（trauma）是急诊科常见疾病，主要表现为伤处的疼痛、肿胀、出血、畸形和功能障碍。近年来急诊科快速发展，大大提高了创伤患者的存活率，但是对于创伤患者的疼痛管理仍重视不足。 疼痛是创伤患者就诊的主要主诉，但目前尚无基于循证医学证据的行业规范或指南来指导临床对于创伤患者早期的疼痛管理。急诊科医生在接诊创伤患者时面临不少困惑：创伤患者是否需要进行镇痛治疗，镇痛治疗是否会加重患者的血流动力学不稳定，创伤合并意识障碍患者如何镇痛治疗，以及镇痛的药物和剂型如何选择等。 在此背景下，由《中华急诊医学杂志》编辑部组织国内急诊医学专家成立编写小组，围绕急诊创伤疼痛管理这一关键问题，结合国内外最新研究进展和现有标准、规范及指南，通过函审、现场讨论会等方式，反复讨论、修改，最终定稿。 对于共识的制订，工作小组通过检索CINAHL、Pubmed、Embase、Cochrane、万方数据库、中国知网等多个数据库，制订了草案；随后专家委员会进行多轮线上线下讨论并投票，直至共识达成。本共识证据评定标准参考Cochrane中心证据标准，证据等级共分为5类10级，推荐等级共分为4类（见附表1、2；附图1）。 表1 Cochrane中心证据等级评定标准
图1 研究等级分类 表2 Cochrane 中心证据推荐等级评定标准
本共识共围绕10个临床核心问题形成13条共识意见，适用于创伤患者在急诊科早期的评估和镇痛处理。 问题1： 急诊创伤患者能否进行镇痛治疗？ 疼痛是急诊患者常见主诉，其疼痛发生率为52%~79%，其中创伤患者约占疼痛患者的20%，其入院时数字疼痛评分约为6分[1]。创伤患者在急诊科得到的治疗大多为创伤的控制治疗，而较少有针对疼痛管理的治疗，这导致疼痛在急诊科没有得到充分有效的治疗。 统计表明近一半的患者描述疼痛没有变化，分别只有14%和32%的中度至重度疼痛创伤患者在急诊接受了镇痛治疗，甚至有六分之一的患者表示在急诊室治疗期间疼痛增加[2-3]。多项前瞻性队列研究表明，早期疼痛治疗不充分可能会导致创伤愈合延迟、功能恢复降低和免疫功能受损，会使急性疼痛转变为慢性疼痛，甚至残疾，同时还可能会增加患者焦虑、不安情绪，影响医患沟通[4-6]。