外伤病人受伤原因承诺书

外伤病人受伤原因承诺书

承诺人姓名：性别：年龄：

身份证号: 与患者关系：

家庭住址：镇（乡）村（社区）组

联系电话：

受伤详细经过：患者于年月日在

（写明受伤详细地址、经过等）

我承诺患者以上受伤情况详尽、属实。非工伤、打架、斗殴、酗酒、吸毒、犯罪、自杀、自伤自残、蓄意违章、交通事故、医疗事故、违反法律、法规规定的其他情形；若为虚假陈述、或者虚假证明，愿按照《中华人民共和国刑法》、《华人民共和国社会保险法》等有关规定，视为骗取社会保险基金行为，愿意承担以下责任：退回所骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。构成犯罪的，依法追究刑事责任。

承诺人（签字）：

经办人（签字）：

承诺时间：年月日

交通事故承诺书 范文

交通事故承诺书范文 被赔偿人：xx**，男，56岁，汉族，农民，现住xx市**县xx村，身份证号码：xx-x 2015年xx月xx日，汪辉在公路上骑摩托车正常行驶的过程中，xx-x由于骑着自行车看牛导致岔道，和汪辉驾驶的摩托车相撞，致使xx受伤。xx被撞伤后立即被汪辉送到xx-x 医院住院治疗，经检查，是大腿骨处骨折受伤，住院xx-x 天后于2015年xx-x月xx日好转出院 经双方进行友好协商，达成一致，自愿达成以下赔偿交通事故协议条款： 一、由汪辉赔偿xx-x各项医疗费(不包含前期住院已经支付给xx的医疗费)、残疾赔偿金、误工费、住院伙食补助费、护理费、营养费、精神抚慰金、二次手术费、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、鉴定费、自行车修理费、交通费等共计(总数额已经支付的医疗费16000元)=现在还需给付的金额元; 二、以上款项一次性支付，支付后双方均不得反悔，xx 不得再追究汪辉的任何责任，放弃对赔偿人的诉权; 三、双方再无其他争议。 四、本交通事故协议书范文一式两份，双方各执一份，自签字之日起生效。 赔偿人：(签名) 被赔偿人：(签名)

交通事故民事起诉状范文 原告：xx-x，男，汉族，xx-x年xx月xx日，住xx-xx，农民，身份证号：xx-x0109297xx-x。联系方式：1xx-x797. 被告：xx，男，汉族，27岁，住xx镇xx行政村九组，农民。 诉讼请求 一、依法判令被告承担因交通事故给原告xx造成的各项损失共计人民币xx-x元，并承担按照相关标准计算的医疗费、误工费、护理费、交通费、营养费等。 二、依法判令被告承担因交通事故给原告xx-x所驾车辆的车损费xx-x元。 三、本案诉讼费用由被告承担。 事实与理由 xx-x年xx月15日20时许，被告xx无证驾驶无牌号“豪爵”两轮摩托车由西向东行使，发生事故后向左避让中同由东向西xx-x无证驾驶的xx-x6895两轮摩托车相撞，造成原告xx受伤,致原告于当天在cc人民医院住院治疗13天。xx 年xx月xx日，xx-x公安局交通警-察大队下达了交通事故认定书，认定被告xx-x承担此事故的全部责任，原告无责任。xx-x年xx月xx日，经xx公安局交通警-察大队委托，xx价格认证中心对原告xx所驾车辆损失做出鉴定结论，鉴定车损费为xx元。被告的行为给原告的身心、财物均造成

死亡赔偿协议书格式4篇

死亡赔偿协议书格式4篇 Form of death compensation agreement 合同编号：XX-2020-01 甲方：___________________________乙方：___________________________ 签订日期：____ 年 ____ 月 ____ 日

死亡赔偿协议书格式4篇 前言：协议书是社会生活中协作的双方或数方，为保障各自的合法权益，经双方或数方共同协商达成一致意见后签订的书面材料。协议书是契约文书的一种，是当事人双方（或多方）为了解决或预防纠纷，或确立某种法律关系，实现一定的共同利益、愿望，经过协商而达成一致后，签署的具有法律效力的记录性应用文。本文档根据协议书内容要求和特点展开说明，具有实践指导意义，便于学习和使用，本文档下载后内容可按需编辑修改及打印。 本文简要目录如下：【下载该文档后使用Word打开，按住键盘Ctrl键且鼠标单击目录内容即可跳转到对应篇章】 1、篇章1：死亡赔偿协议书格式 2、篇章2：死亡赔偿协议书格式 3、篇章3：死亡赔偿协议书格式 4、篇章4：死亡赔偿协议书格式 篇章1:死亡赔偿协议书格式 甲方：1、罗××，陈××之子。 2、罗××，陈××之夫。身份证号码：………。 3、倪××，陈××之母。 乙方：××有限责任公司

法定代表人：洪××，职务：××。 丙方：洪××，身份证号码：………。 甲方罗××之妻陈××系乙方工人，因工作原因于20xx 年6月21日发生事故，因医治无效于20xx年6月22日死亡。为妥善解决陈天珍死亡善后事宜，甲、乙、丙三方本着平等协商、互谅互让的原则，经协商达成协议如下： 一、死亡赔偿协议书范本中丧葬事宜： 甲、乙、丙三方共同配合，及时处理死者丧葬事宜。所 需丧葬费用由乙方支付。（全部救治费用已由乙方支付。） 二、死亡赔偿协议书范本中赔偿金额： 乙方向甲方之倪××支付赔偿金壹万元;向甲方之罗××、罗××支付赔偿金捌万陆仟元。除承担上述费用外，甲方不得再向乙方主张任何费用。 三、死亡赔偿协议书范本汇中付款期限： 20xx年6月30日前支付倪××全部赔偿金壹万元，支付罗××、罗××部分赔偿金伍万元;20xx年5月21日前支付 罗××、罗××剩余全部赔偿金叁万陆仟元。 三、违约责任：

死亡赔偿协议书标准样本

协议编号：WU-PO-354-84 死亡赔偿协议书标准样本 In Order T o Protect The Legitimate Rights And Interests Of Each Party, The Cooperative Parties Reach An Agreement Through Common Consultation And Fix The Responsibilities Of Each Party, So As T o Achieve The Effect Of Restricting All Parties 甲方：_________________________ 乙方：_________________________ 时间：________年_____月_____日 A4打印/ 新修订/ 完整/ 内容可编辑

死亡赔偿协议书标准样本 使用说明：本协议资料适用于协作的当事人为保障各自的合法权益，经过共同协商达成一致意见并把各方所承担的责任固定下来，从而实现制约各方的效果。资料内容可按真实状况进行条款调整，套用时请仔细阅读。 甲方：____ 乙方：____，(性别)____，(民族)____，身份证号码：____，系的(亲属关系)。 李*浩，于20____年____月____日在工作时发生事故，经全力抢救无效死亡。李*浩于____年____月____日出生，其供养亲属情况如下： 妻子：姓名____年龄____出生日期：____家庭住址：____身份证号码：________ 为妥善处理李*浩死亡的善后事宜，依据《中华人民共和国工伤保险条例》等有关法律法规，甲乙双方就赔偿问题在平等协商的基础上，双方本着互谅互

合同范文 车辆撞房屋损坏赔偿协议书范本

车辆撞房屋损坏赔偿协议书范本 车辆撞房屋损坏赔偿协议书范本 事故赔偿协议书 甲方 姓名： 身份证号： 联系电话： 乙方 姓名： 身份证号： 联系电话： 事由：xx年10月23日8点10分左右，甲乙双方在平泉路校南街丁字路口甲方不慎把乙方碰倒。 现甲乙双方经协商自愿达成如下协议： 一、甲方同意一次性支付给乙方赔偿费共计人民币：大写 ()。 二、年月日后，乙方今后出现其它任何问题，甲方再不承担相应责任，乙方也不再因此事追究甲方的任何责任。 三、本协议书一式两份，甲、乙双方各执一份，自签字之日起生效，双方不得反悔。 甲方签字： 乙方签字：

年月日第二篇、房屋损坏赔偿协议书怎么写？ 车辆撞房屋损坏赔偿协议书范本 导读：在居住过程中，房屋损坏在所难免，在遇到损害时，该如何签订协议呢？ 甲方: 乙方: 甲、乙双方经友好协商,乙方自愿自行修理因甲方施工损坏之房屋。为明确双方权利和义务特定签订立本协议书。 一、乙方房屋坐落在,建筑面积平方米。 二、受损房屋处置原则:一是乙方自修原则;二是双方约定赔偿原则。甲方对此无异议。 三、在房屋修理期间,乙方自行解决因自修房屋给日常生活带来各种困难。 四、甲方应尽义务: (1)因乙方自修房屋,考虑到甲方施工和房屋修复造成乙方房屋结构以及装璜损坏,并因此给乙方租户生活带来的各种不便,由甲方一次性付给乙方房屋赔偿费人民币元(大写),由乙方自行修理房屋和恢复室内装潢。 (2)根据本承诺书第四条:甲方给予乙方各项费用合计人民币元,上述费用由甲方自本协议书签订之日起15日内一次性付给乙方。 (3)如果房屋以后发生质量问题,并经检测确认确实由于甲方此次施工导致的,甲方仍然需要支付修复乙方修复房屋所需费用。

房屋赔偿协议书范本(示范协议)

Restrict the performance of the responsibilities of both parties to the contract, the termination of cooperation, and clear regulations on related businesses. （合同范本） 甲方：___________________ 乙方：___________________ 日期：___________________ 房屋赔偿协议书范本(示范协议)

房屋赔偿协议书范本(示范协议)说明：本合同书适用于合同双方同意签署协议后，约束合同双方的履行责任，合作终止以及相关业务明确规定，如果需要，可以直接下载打印或用于电子存档。 甲方： 乙方： 经双方协商一致，现（甲方）与（乙方）就此事赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议： 一、甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费、误工费、交通费、住宿费，精神抚慰金等合计人民币____元。 二、付款时间及办法（含有关条件）： 三、上述费用支付给乙方后，由乙方自行安排处理，其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。 四、甲方履行赔偿义务后，乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿费用要求。 五、甲方履行赔偿义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。

六、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。 七、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。 八、本协议为一次性终结处理协议，本协议书一式二份，双方各执一份，经双方签字或捺指印后生效，双方当事人各应以此为据，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。 九、乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。 十、其它： 甲方：（签字）盖章乙方：（签字）见证人：（签字） 年月日年月日年月日 XX设计有限公司 Your Name Design Co., Ltd.

爆破房屋损坏赔偿协议

雅安铜头引水工程致房屋破损赔偿协议 甲方： 乙方： 是以农业灌溉及雅安工业园区供水为主，兼顾灌区乡镇和农村生产生活用水，并作为雅安市城区应急备用水源的综合利用水利工程。初步设计批复工程概算总投资47612万元，计划总工期36个月。因思延乡铜头村取水口、1号支洞爆破施工给当地村民住房带来一定损失，为确保雅安市铜头引水工程顺利建设，维护土地权利人合法权益，促进和支持地方经济发展，甲方对施工过程中对村民房屋造成的损坏给予补偿。为此甲、乙双方经友好协商，为明确双方权利和义务特定签订立本协议书。： 一、乙方房屋坐落在村组，建筑面积平方米。共有房屋间，受损房屋间。 二、受损房屋处置原则： 1、实事求是原则； 2、乙方自修甲方赔偿原则 3、双方约定赔偿原则，双方对此无异议。 三、在房屋修理期间，乙方自行解决因自修房屋给日常生活带来的各种困难。 四、双方应尽义务：

(1) 因乙方自修房屋,考虑到甲方施工和房屋修复造成乙方房屋结构以及装璜损坏，并因此给乙方生活带来的各种不便，由甲方一次性付给乙方房屋赔偿费人民币元(大写)，由乙方自行修理房屋和恢复室内装潢。 (2) 根据本承诺书第四条：甲方给予乙方各项费用合计人民币人民币元(大写)，上述费用由甲方自本协议书签订之日起15日内一次性付给乙方。 (3) 如果房屋以后发生质量问题,并经检测确认确实由于甲方此次施工导致的，甲方仍然需要支付修复乙方修复房屋所需费用。 五、本承诺书经双方签字盖章后即生效，双方方不得以任何理由无故变更和解除，否则应承担相应的经济和法律责任。 六、本承诺书一式贰份，甲方执壹份，乙方执壹份。 甲方：（签字盖章） 乙方：（签字盖章） 年月日

工伤赔偿承诺书范文

篇一：最新工伤赔付协议书范本 最新工伤赔付协议书范本 甲方(单位): xxxxx有限公司,地址: 法定代表人: 乙方(工人):xx,男,xx岁,住成都市xxxxxxxx,身份证号: 乙方于年月日发生伤害事故,经治疗后复查,现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜,甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则,经友好协商达成如下协议: 1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计元(大写:人民币 ),在本协议签订之前已由甲方全部付清,协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。 2、经甲乙双方协商同意,甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、解除劳动关系一次性医疗补助金和伤残就业补助金等依法应由甲方支付的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”),合计人民币元(大写: )。 3、本协议签订后日内,甲方向乙方支付人民币元(大写: ),余款人民币元(大写: )于付清。 4、乙方收到一次性补助金后,应当合理分配、处理,自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定,后果由乙方自行承担。 5、甲乙双方签署本协议后,劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。 6、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金,则每迟延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的3‰作为滞纳金,滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的20%。 7、乙方领取甲方支付的一次性补助金后,又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的,乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用,并承担因违约而给甲方造成的全部损失,同时应向甲方支付一次性补助金的20%的违约金。 8、本协议为双方平等、自愿协商的结果,是双方真实意思的表示,并且公平、合理。 9、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。 10、本协议一式两份,甲乙双方各执一份,协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。 11、本协议为一次性终结处理协议,双方当事人应以此为断,全面切实履行合同,不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。甲方签章: 乙方签字:

风险责任承诺书

篇一：意外风险责任承诺书 意外风险责任承诺书 此文件为有关责任的豁免、权利的放弃、风险的承担和赔偿的协议。通过填写此文件，你已经完全获知和理解以下的条款和内容。你放弃了某些的法律权力量，包括向活动策划人和同队成员提起诉讼的权利。请仔细阅读此合约。 首先说明本次活动为非赢利性质公益活动，不是商业活动,也不是旅行社组团旅游。全程遵循“自助，互助，环保”的原则。 一、风险的承担 我已事前通过电话及其它方式知道此次活动计划及行程安排，充分了解活动可能出现的各种意外风险，我自愿参加此次活动。我理解、我必须同意和签署此有关责任豁免、权利放弃和风险承担的协议，方可参加本次活动。我知道活动组织者只是活动项目的信息提供者与联系人，也是参加活动的队员，受全体队员委托，组织者按全体队员最终确定的活动方案指导活动。在活动中，组织者仅对活动的计划程序负责，并向队员谨慎提醒合理限度范围内的安全注意事项，但不承担队员在活动中的事故出险责任（包括意外事故，组织者为侵权人之外的侵害事件和无过错责任事故）。本人充分理解并尊重此项共识，做好自身安全防范措施，并对活动中的事故风险自负其责。 二、关于豁免责任，放弃权利和赔偿的协议 1.参加此次活动，包括、但不限于，徒步、乘车、文艺表演等，在此我同意，如果因为参加此活动（包括途中）和在活动中使用装备而收到伤害的话，我放弃追究和要求赔偿的权利，同时免除同队其他成员的法律责任。 2.我理解此次活动可能对身体和精神方面都有严格的要求，可能远离救助和医疗服务，我理解可能延迟获得救援，所有救援和医疗的费用将由我自己承担。我理解当参加活动时，我有可能面对真实的风险而受到伤害。这些风险包括跌坠，落石，闪电，过河，失温，冻伤，咬伤，刺伤，犬咬和各种意外。我理解装备可能会缺陷，而这些缺陷可能会导致我受伤甚至死亡。我清楚获知活动计划的联系人无法全面预见该活动中所有的风险和不利，我理解以上所列的风险并不完全含括了此次活动中的所有可能的风险，并且同意免责和放弃权利的协议并不仅限于以上所列的风险中。 3.我理解并清楚知道身体活动和装备的使用是有潜在危害的。我也理解文化和休闲的活动也包含有导致受伤，心脏病和甚至死亡的风险，我知道有可能涉及危险，我自愿参加这些活动和使用活动的装备。因此，我同意承担和接受任何和所有的伤害的风险，甚至死亡的风险，并且，我永远免除此次活动的联系人和同行伙伴们的法律责任。 4.我同意承担所有的个人收到伤害的风险，包括瘫痪和死亡，这些风险是可能发生在往返参加活动的途中，或者是在参加活动的时候。我清楚获知我已经被提供了自由选择的权利，可以选择往返活动地点的交通方式。我同意承担由于我选择了自己的交通方式往返活动地点而引起的相关的风险和责任。

伤亡补偿协议书格式

伤亡补偿协议书格式 甲方:________ 身份证号: ________ 乙方: ________身份证号: ________ 乙方之子_______,在甲方工地开车运输土方时,由于地基踏陷将________及运输车辆掉入地下,造成_______受伤的意外事故,经甲方全力抢救后将_______送至宁夏附属医院,救治22天后不幸去逝.经其直系亲属提议,自愿与甲方进行协商,解决_______因伤医治无效死亡补偿的事宜,并达成如下协议: 一本协议双方确认如下事实: 1 罹难者姓名: 身份证号: 无配偶无子女 父亲姓名: 身份证号: 母亲姓名: 身份证号: 2 双方确认________因意外事故,经抢救和治疗后无效死亡. 3 双方确认乙方有权代表__________所有直系亲属与甲方签订本协议,且本协议内容明确真实地出自于乙方及________有直系亲属的共同一致认可. 二协议各方经过充分磋商,完全理解并同意按国家目前的民事赔偿法律及有关伤亡补偿标准进行一次性补偿.

三 ________在事故发生后的住院医疗期间,所有的医疗等费用根据医院出具的凭证,已由甲方据实全额承担. 四参照并根据国家目前的民事赔偿法律及有关伤亡补偿标准甲方给予乙方的补偿范围包括丧葬补助金金.一次性死亡赔偿金(工亡补助费).供养亲属抚恤金(被抚养人生活费).误工费.交通费.住宿等相关补助和精神抚慰金等全部费用共计:___________________. 五上述补偿的全部款额自甲乙双方签订本协议时分两次向乙方支付:1.签订本协议后支付___________,2 ___________的尸体火化后(拿到火化证明)支付______________. 六甲乙双方明确并自愿以双方确认的上述补偿项目和数额为一次性补偿的最终意见,本协议未明确列举或涵盖的其它费用,由本协议各方各自放弃或承但,其它无争议. 七本协议一式叁份,甲方.乙方.见证方各壹份,效力相同.经各方签字盖章后生效,任何一方均不反悔. 甲方签字: 乙方签字: 见证人签字: 本协议书书签订地点: 签订时间: 年月日

风险责任承诺书

风险责任承诺书 篇一：意外风险责任承诺书 意外风险责任承诺书 此文件为有关责任的豁免、权利的放弃、风险的承担和赔偿的协议。通过填写此文件，你已经完全获知和理解以下的条款和内容。你放弃了某些的法律权力量，包括向活动策划人和同队成员提起诉讼的权利。请仔细阅读此合约。 首先说明本次活动为非赢利性质公益活动，不是商业活动,也不是旅行社组团旅游。全程遵循“自助，互助，环保”的原则。 一、风险的承担 我已事前通过电话及其它方式知道此次活动计划及行程安排，充分了解活动可能出现的各种意外风险，我自愿参加此次活动。我理解、我必须同意和签署此有关责任豁免、权利放弃和风险承担的协议，方可参加本次活动。我知道活动组织者只是活动项目的信息提供者与联系人，也是参加活动的队员，受全体队员委托，组织者按全体队员最终确定的活动方案指导活动。在活动中，组织者仅对活动的计划程序负责，并向队员谨慎提醒合理限度范围内的安全注意事项，但不承担队员在活动中的事故出险责任（包括意外事故，组织者为侵权人之外的侵害事件和无过错责任事故）。本人充分理解并尊重此项共识，做好自身安全防范措施，并对活动中的事故风险自负其责。

二、关于豁免责任，放弃权利和赔偿的协议 1.参加此次活动，包括、但不限于，徒步、乘车、文艺表演等，在此我同意，如果因为参加此活动（包括途中）和在活动中使用装备而收到伤害的话，我放弃追究和要求赔偿的权利，同时免除同队其他成员的法律责任。 2.我理解此次活动可能对身体和精神方面都有严格的要求，可能远离救助和医疗服务，我理解可能延迟获得救援，所有救援和医疗的费用将由我自己承担。我理解当参加活动时，我有可能面对真实的风险而受到伤害。这些风险包括跌坠，落石，闪电，过河，失温，冻伤，咬伤，刺伤，犬咬和各种意外。我理解装备可能会缺陷，而这些缺陷可能会导致我受伤甚至死亡。我清楚获知活动计划的联系人无法全面预见该活动中所有的风险和不利，我理解以上所列的风险并不完全含括了此次活动中的所有可能的风险，并且同意免责和放弃权利的协议并不仅限于以上所列的风险中。 3.我理解并清楚知道身体活动和装备的使用是有潜在危害的。我也理解文化和休闲的活动也包含有导致受伤，心脏病和甚至死亡的风险，我知道有可能涉及危险，我自愿参加这些活动和使用活动的装备。因此，我同意承担和接受任何和所有的伤害的风险，甚至死亡的风险，并且，我永远免除此次活动的联系人和同行伙伴们的法律责任。 4.我同意承担所有的个人收到伤害的风险，包括瘫痪和死亡，这些风险是可能发生在往返参加活动的途中，或者是在参加活动的时候。我清楚获知我已经被提供了自由选择的权利，可以选择往返活动地点的

工地意外死亡补偿协议书

编号：_____________工地意外死亡补偿协议书 甲方：___________________________ 乙方：___________________________ 签订日期：_______年______月______日

甲方：，女，身份证号码：，系（死者）妻子，男，身份证号码：，系儿子 ，女，身份证号码：，系女儿 乙方：，男，身份证号码： 因甲方亲属于年月日时许在乙方工地不幸意外身故，现甲、乙双方本着公平自愿原则充分协商，就善后事宜达成本协议。 一、故者继承人身份情况： 1、，女，身份证号码：，系（死者）妻子； ，男，身份证号码：，系儿子； ，女，身份证号码：，系女儿。 2、甲方保证于本协议签署时，确定其为的全部直系亲属，并已得到所有近亲属的授权及许可（如需），确信自身具备合法继承人资格，有权就善后事宜与乙方协商解决。 二、乙方出于人道主义，自愿一次性补偿甲方死亡补偿金、被抚养人生活费、精神损害抚慰金、交通费、住宿费等一切费用共计人民币万元整。 三、乙方于本协议签订后，将上述万元元整一次性支付给甲方，甲方向乙方出具收据并由甲方全体共同签字按印，且将各自身份证复印件附于本协议后方可生效。 四、甲方收到乙方上述款项后，由其自行合理分配，乙方不参与。如甲方因补偿款项分配事宜等产生争议，概与乙方无关。

五、乙方付款后，甲方在此保证不再以任何形式、理由就意外身故一事向乙方及其所属项目或公司主张权利，今后因此事衍生的结果亦由甲方自行承担，与乙方无关。 六、甲方保证其于本协议签订时，已清楚了解自身于本协议中的权利与义务，已就本协议中甲方自身权利的放弃等其他相关法律问题咨询相关专业人士，完全确认并理解无误本协议条款，且双方对该协议处理结果表示完全满意。 七、本协议为甲乙双方自愿、平等协商一致之结果，系双方真实意思表示，未违反国家法律规定，合法有效。本协议为一次性终结处理结果，协议签订后，双方再无其他争议，任一方不得反悔，今后双方互不追究彼此责任。 八、本协议签订于年月日，协议一式三份，甲乙双方各执一份，派出所作为见证、调解方留存一份，均具同等法律效力。 甲方： 乙方： 日期：

房屋损坏赔偿协议书

房屋损坏赔偿协议书 1、房屋损坏赔偿协议书 甲方：渠县千佛乡水井村四组村民雷孝文，以下简称“甲方”。乙方：渠县千佛乡中心学校，法人代表李奎，以下简称“乙方”。 因乙方修建学校公路堆土方，将甲方砖混结构一楼一底房屋底层两间损坏，甲方要求乙方赔偿，经双方协商，现达成如下协议： 一、乙方一次性赔偿因甲方房屋底层两间受损的款项人民币40000.00元（大写：肆万元整），此款当场付清，房屋产权不变。 二、甲方若要求乙方将宅基地中所填土方彻底清除，恢复原状。乙方须无条件清除所填土方，恢复甲方宅基地原状，所产生一切费用概由乙方负责。若乙方在规定时限内未将甲方宅基地中所填土方彻底清除，则视为违约，须支付违约金人民币30000.00元（大写叁万元）给甲方。乙方仍须无条件将甲方宅基地中所填土方彻底清除。 此协议一式二份，甲乙双方各执一份，双方签字生效。 甲方： 乙方：渠县千佛乡中心学校 法人代表： 见证人： 2012年9月18日 2、房屋损坏赔偿调解协议书 甲方：章珍玉（身份证号：）乙方：孟建平（身份证号：）调解方：横沟市镇政府信访办 因乙方加层导致该房屋承重墙体多处斜裂缝，甲方要求乙方赔偿，经镇政府信访办调解，双方达成如下协议： 一、乙方一次性赔偿因甲方房屋受损的款项人民币5000.00元（大写：伍仟元整）。 二、甲方今后加盖防雨层时，其瓴子安在共墙上，乙方不得阻拦。

三、甲方房屋今后再出现任何问题，乙方概不负责。 四、甲乙双方不得为此事再起纠纷和扯皮，不得上访。此协议一式三份，甲乙双方各执一份，调解方留存一份，双方签字生效。 甲方： 乙方： 调解方： 2014年11月14日 3、房屋损坏补偿协议书 甲方： 乙方： 为解决乙方位于房屋墙角裂缝赔偿事宜，甲、乙双方经协商达成以下协议： 一、按照乙方所选取工程队测算，甲方赔付乙方人民币元整(整)，由乙方自行负责维修和恢复室内外装潢。 二、上述费用由甲方自签订本协议签订之日起20天内先支付总费用的50%，待房屋维修全面结束后再支付剩余50%赔偿费用。 三、上述费用在乙方维修施工完毕后，工程量价款无论增加或减少均与甲方无关，由乙方自行承担增加或减少部分工程量价款。不能因增加或减少工程量价款而增加或减少甲方义务。 四、本次房屋维修由乙方自行负责维修，维修后出现的任何问题与甲方无关。 五、本协议书一式贰份,甲方执壹份,乙方执壹份。 甲方：乙方： 年月日年月日 4、房屋损坏赔偿调解协议书 甲方：

工伤赔偿承诺书

工伤赔偿承诺书 一、经本人申请和公司同意后，本人与公司的劳动关系终止。本人将积极协助公司办理好工作交接事宜。 二、向公司出具各项费用及一次性补偿金的收款收据，并将医疗费、护理费、伙食费等各项费用的票据归还于公司。 三、本人不再以任何理由向公司索要任何费用，不再提起劳动仲裁或诉讼，与公司无任何法律纠纷。 四、本承诺书由###（与本人关系，身份证号码：###）代为书写，是本人真实意思的表示。 承诺人：#### 代书人：#### 承诺时间：##年##月##日 工伤事故责任承担承诺书 本人向公司郑重承诺: 1、本人在徐州市芭田生态有限公司从业期间，保证严格按照工作流程和操作规程从事生产或工作，严格遵守有关安全生产的各项规章制度。 2、承诺期内如因本人违反操作规程及公司相关安全生产制度而造成本人或他人伤害的，本人愿按比例承担造成直接经济损失的赔偿责任。 3、因工伤人员本人违反规定导致无法上报保险部门索

赔的,一切治疗费用由事故当事人承担，并承担造成的后果责任。 4、如因伤者本人提供虚假证件或资料造成保险公司不予理赔的，所有医院费用及后果由伤者本人承担。 5、承诺期内如因本人管理不到位而造成下属在工作中发生工伤事故，本人愿按责任比例承担损害赔偿的管理责任。 6、直接责任人对工伤事故损失的承担比例：造成十级（含）以上伤残的，直接责任人员须承担损失费用（包括：医药费、护理费、交通费等）总额的30%；造成无伤残等级的，直接责任人员须承担损失费用（包括：医药费、护理费、交通费等）总额的50%。 7、管理责任人对工伤事故的承担比例：第一责任人承担公司支付的工伤津贴的15%；第二责任人承担公司支付的工伤津贴的10%；伤者本人承担公司支付的工伤津贴的25%。 8、责任承担比例由人事行政办在工伤结案报告中列明，并报请总经理审批后送财务室执行。 承诺人： 年月日 工伤保险承诺书 为保障劳务施工企业职工因工作和意外安全事故安全

死亡赔偿调解协议书范本

编号：YB-HT-030337 死亡赔偿调解协议书范本 Model death compensation 甲方： 乙方： 签订日期：年月日 文档中文字均可自行修改 编订：YunBo Network

死亡赔偿调解协议书范本 死亡赔偿调解协议书范本1 甲方： 乙方： 代表人：身份证号: 丙方:身份证号: 丁方：身份证号： 甲方职工李同志于______年____月____日醉酒死亡，现甲、乙、丙、丁四方就该起事件的争议问题，达成如下协议： 1、甲方在已经为乙方垫付4000元费用的基础上，再一次性向乙方支付补偿款xx万元(包含死亡赔偿金、被抚养人生活费，误工费、交通费、住宿费、精神损害抚慰金以及丧葬补助费、一次性救济金、供养直系亲属生活困难补助等)。

2、甲、乙双方就本次事件的赔偿、补偿等所有争议问题一次性了结，再无任何其他争议。 3、乙方保证其向甲方出具的户口簿、身份证、近亲属关系证明以及授权委托书等书面材料的真实性、合法性。如上述文件的真实性或合法性存在问题，则乙方须将甲方支付的104000元补偿款全部返还甲方，并自愿放弃向甲方索赔的所有权利，丙方和丁方对乙方上述返还补偿款的义务承担无限连带责任。 4、乙方承诺不得再就本次事件，以劳动、侵权或任何其他理由向甲方或其工作人员要求赔偿、补偿或主张任何其他权利，并不得干扰甲方及其工作人员的正常生产、生活。 5、乙方、丙方和丁方保证，李除乙方外再无其他近亲属。如有乙方之外的李的近亲属向甲方或其工作人员主张权利，则乙方须将甲方支付的104000元补偿款全部返还甲方，并自愿放弃向甲方索赔的所有权利，丙方和丁方对乙方上述返还补偿款的义务承担无限连带责任。 5、甲、乙、丙、丁四方一致同意，如果乙方违反第4条的

房屋漏水赔偿协议书(标准版)

编号：_________________ 房屋漏水赔偿协议书 甲方：________________________________________________ 乙方：________________________________________________ 签订日期：_________年______月______日

甲方：，身份证号：，家庭住址：。 乙方：，身份证号：，家庭住址：。 2015年9月日，因甲方的装修师傅(身份证号：，家庭住址：)在贴地板砖给房间地面浇水时，水漏到了乙方家里，造成了乙方家里木地板、墙面等不同程度的损坏。经甲乙双方协商一致，就赔偿问题自愿达成如下协议： 一、乙方房屋坐落于，房产证号为，产权人为。 二、根据乙方的陈述，乙方房屋的受损情况为： 三、甲方一次性赔偿乙方人民币共计元整(小写￥元)，赔偿款包括房屋因漏水造成的乙方房间内移动物和不可移动物的所有损失及维修费用、误工费用。 四、上述费用支付给乙方后，由乙方自行安排处理，其安排处理的方式后果不再与甲方有任何关系。 五、在甲方向乙方支付上述赔偿款后，此事处理即告终结，双方不再

有任何经济纠纷。乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方及任何第三人提出其他任何赔偿费用要求。 六、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。 七、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。 八、本协议为一次性终结处理协议，本协议一式两份，双方各执一份，经双方签字、捺手印后生效。双方当事人各应以此为据，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。 甲方(签字)乙方(签字) 年月日年月日 见证人(签字) 年月日 上述赔偿款于2015年9月日以方式支付。收款人确认：_______。

接受赔偿承诺书范文

接受赔偿承诺书范文 我（aaa）因bbb工程搭架摔伤现伤已治愈出院，经过与、ddd协商达成一致，由、ddd一次性赔付我（aaa）人民币总计xx-x.xx万元整（大写：xx-xxx-x万元整），其中赔付xx-x.xx万元（大写玖点叁万元整），其余xx-x.xx万元（大写伍拾叁万元整）由ddd承担。以后所发生治疗、护理、复查、营养、复健、误工费等一切费用，均由我（aaa）自己承担，与bbb工程施工方、建设方及、ddd无关。 伤者承诺人（接受赔偿人）: 身份证号： 伤者证明人（接受赔偿方证明人）: 身份证号： 赔偿人（赔偿款出资人）： 身份证号： 赔偿人（赔偿款出资人）： 身份证号： 赔偿方证明人: 身份证号： 年月日 漏水赔偿承诺书 因xx年7月6、7日的连续大雨，a座写字楼18层天台雨水顺玻璃幕墙（西边）流淌，致使a座写字楼1501-1502的房屋上下二层地板及吊顶墙面受损，现。。。集团赔偿本人6000元（陆仟元整）人

民币，此时一次性了结，以后与。。。集团不存在任何关联，本人对上述事情无其他主张及诉求。 特此承诺！ 承诺人： 雇员人身损害赔偿协议书 甲方： 乙方： 甲乙双方经平等协商，就乙方在雇佣中受伤一事达成以下协议； 一、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实的意思表示。 二、医疗费元，甲方已经全部支付，现在本协议签订后由甲方一 次性支付乙方以下费用；误工费，住院伙食补助费，护理费，交通费，后续继续治疗费，精神抚慰金等共计万元人民币（包含后续所有费用）。至此双方所有纠纷一次性了断，双方再无纠纷。乙方不得再就此事向甲方再主张任何费用。也不得就本次事件向甲方提起任何诉讼。 三，本协议签订后，双方均须全面遵守履行，如有违背，违反者 需支付守约者违约金人民币一万元整。 四、本协议为一次性处理终结协议，协议签订后，双方再无其它 争议。 五、本协议内容甲、乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方 明白本协议所涉及后果，甲、乙双方对此协议处理结果完全满意。

责任自负承诺书(同学会)

责任自负承诺书 我们已经步入老年，明白“夕阳无限好，只是近黄昏”的道理。难忘的是少年同窗，青春朦胧，奋发图强、激情燃烧的岁月。随着年岁的增长，我渴望和老同学(包括朋友，下同)叙旧游乐，不愿蜗居宅老，何况即便足不出户，亦不可能违拗生老病死的自然法则。 我希望尽量把有限的生命过得更温馨、更惬意、更绚丽，更无憾。所以甘冒发生意外的风险，自愿参加同学聚会。尽管我不畏死，但毕竟年事已高，危险因素甚多，使同学会的参与者顾虑重重、唯恐意外。友谊需要法律保障。我郑重声明安全责任自负，承诺如下： 1.我会根据自情况量力而行，慎重选择参加或者不参加同学聚会。如果我参加了同学聚会，那是我对自身健康状况评估后的选择，与告知我参加同学聚会的同学没有任何关系。 2.如果我突发疾病，那是我自己身体有病，与参加同学聚会的同学没有任何关系。 3.如果我不幸受伤，那是我自己不小心，与参加同学聚会的同学没有任何关系。 4.如果我饮酒过量，那是我自己要喝的，与带酒的同学及参加同学聚会的同学没有任何关系。 5.如果我搭乘了同学驾驶的车辆发生意外，那是我自己要求搭乘的，没有人邀请我。车辆的所有者和驾驶者已经事先向我说明了风险，我表示甘冒风险，要求搭车、责任自负。如果我受到车祸伤害，我自愿免除车辆的所有者、驾驶者的法律责任。 6.我自愿参加各种形式的同学聚会，包括但不限于聚餐、结伴旅游、自驾游、结伴避暑等等。因为参加这些活动产生

包括但不限于驾驶、乘座、疾病、餐饮、游乐等原因受到伤害，我同意承担和接受所牵涉到的伤害风险，并永远免除活动所有其他同行人员的法律责任。 7.如果我携带老伴参加同学聚会，老伴也要遵守以上承诺。 8.我已经向我的法定继承人告知了我的如上承诺。他们表示理解和认可我的承诺。若有意外事件，他们必须尊重我的承诺。我要求我的法定继承人和亲友履行对我的承诺的认可，不得向参加同学聚会的任何人提出任何要求。不得打扰我的同学们的平静生活。 9.本承诺长期有效，永不作废。我是在神志清楚的情况下签名按印的。以上表达是我的真实意志。我相信发生意外是小概率事件。大概率事件是同学聚会顺利、愉快！ 同学聚会签名： 2018年8月3日

员工意外死亡赔偿协议书

编号：_____________员工意外死亡赔偿协议书 甲方：___________________________ 乙方：___________________________ 签订日期：_______年______月______日

甲方： 乙方： 鉴于甲方员工因经医院抢救无效不治死亡，甲方为体恤死者家属，特与死者的妻子、儿子、女儿及大哥四人（共同作为乙方）在平等自愿的基础上，经双方协商一致达成如下协议： 1、乙方已经清楚死者的死亡属于导致，对此没有异议（详见医院有关证明）。 2、乙方已经清楚并详细了解到死者在发病至死亡期间，甲方已经及时对死者 进行送医院抢救并支付了所有的抢救和医疗费用，同时也支付了死者 在医院太平间的停尸费（由年月日至年 月日止）。 3、乙方承认在年月日至年月日期间，包括乙方在内的死者亲友到甲方所在地料理死者后事所有的花费包括但不限于飞机票、汽车票、吃饭及住宿等费用已经全部由甲方报销。 4、甲方应乙方要求，愿意向死者家属支付人民币万元整，该款项包括但不限于丧葬补助费、供养直系亲属一次性救助金、一次性抚恤金等费用。 5、甲方同意自双方签订本合同后即时将本合同第4条所约定之款项交付乙方，乙方同意自收到该款项后开具收款收据给予甲方。

6、乙方同意自收到本合同第4条所约定之款项后，不再向甲方提出任何有关于死者 的死亡赔偿，并承担以后所发生的一切费用，包括但不限于：死者 停尸费、火化费。所有到甲方所在地的死者亲友的伙食费、住宿费及交通费等费用。 7、乙方同意自收到本合同第4条所约定之款项后，依法使用并分配该款项。若死者 其他家属对甲方提出有关赔偿费用支付或数额等异议，乙方将予以解决，并对因此所产生的法律及经济后果予以承担。 8、本协议一式四份，甲方壹份，乙方代表各壹份。本协议自双方签字盖章之日起生效。甲方取得医院死亡报告单复印件存档。 甲方（盖章）： 乙方（签名）： 代表人（签名） 年月日

风险承诺书

篇一：风险承诺书 风险承诺书 由于重庆昆源汽车销售有限公司（以下简称：昆源）借用重庆众跃汽车销售有限公司（以下简称：众跃）在中国工商银行股份有限公司重庆北碚支行（以下简称：北碚支行）的汽车贷款（汽车信用卡分期）入围资格，给众跃带来相关的责任和风险，现昆源向众跃承诺，在借用众跃入围北碚支行汽车贷款（汽车信用卡分期）资格期间，昆源向北碚支行存入所需足额保证金，如保证金余额不足或需要补交更多保证金，也由昆源自行负责交纳（保证金所有方为昆源）。车贷客户如有逾期及不还款车贷客户的情况，所带来的相关责任及违约金，都由昆源一律负责承担。 特此承诺 重庆昆源汽车销售有限公司 年月日 篇二：意外风险责任承诺书 意外风险责任承诺书 此文件为有关责任的豁免、权利的放弃、风险的承担和赔偿的协议。通过填写此文件，你已经完全获知和理解以下的条款和内容。你放弃了某些的法律权力量，包括向活动策划人和同队成员提起诉讼的权利。请仔细阅读此合约。 首先说明本次活动为非赢利性质公益活动，不是商业活动,也不是旅行社组团旅游。全程遵循“自助，互助，环保”的原则。 一、风险的承担 我已事前通过电话及其它方式知道此次活动计划及行程安排，充分了解活动可能出现的各种意外风险，我自愿参加此次活动。我理解、我必须同意和签署此有关责任豁免、权利放弃和风险承担的协议，方可参加本次活动。我知道活动组织者只是活动项目的信息提供者与联系人，也是参加活动的队员，受全体队员委托，组织者按全体队员最终确定的活动方案指导活动。在活动中，组织者仅对活动的计划程序负责，并向队员谨慎提醒合理限度范围内的安全注意事项，但不承担队员在活动中的事故出险责任（包括意外事故，组织者为侵权人之外的侵害事件和无过错责任事故）。本人充分理解并尊重此项共识，做好自身安全防范措施，并对活动中的事故风险自负其责。 二、关于豁免责任，放弃权利和赔偿的协议 1.参加此次活动，包括、但不限于，徒步、乘车、文艺表演等，在此我同意，如果因为参加此活动（包括途中）和在活动中使用装备而收到伤害的话，我放弃追究和要求赔偿的权利，同时免除同队其他成员的法律责任。 2.我理解此次活动可能对身体和精神方面都有严格的要求，可能远离救助和医疗服务，我理解可能延迟获得救援，所有救援和医疗的费用将由我自己承担。我理解当参加活动时，我有可能面对真实的风险而受到伤害。这些风险包括跌坠，落石，闪电，过河，失温，冻伤，咬

房屋赔偿协议书

房屋赔偿协议书 拆迁人(以下简称甲方)： 单位名称：地址：法定代表人： 职务：邮编：电话： 委托代理人： 单位名称：地址：法定代表人： 职务：邮编：电话： 被拆迁人(以下简称乙方)： 单位名称：地址：法定代表人： 职务：邮编：电话： 委托代理人： 单位名称：地址：法定代表人： 职务：邮编：电话： 房屋承租人(使用人)(以下简称丙方)： 单位名称：地址：法定代表人： 职务：邮编：电话： 委托代理人： 单位名称：电话：法定代表人： 职务：邮编：电话： 甲方因________________建设需要，经批准取得_________号《房屋拆迁许可证》，根据《城市房屋拆迁管理条例》、《安徽省城市房屋拆迁管理办法》及___________等规定，对乙方的房屋进行

拆迁，甲、乙、丙_____方在平等、自愿、协商一致的基础上，就房 屋拆迁补偿安置达成如下协议： 第一条被拆除房屋现状 (一)房屋所在地点_________，建筑面积__________平方米(其中有证建筑面积________平方米，房屋使用面积___________，房屋产 权证号_________)，房屋的用途_________，房屋的产权性质 _______，房屋的结构_________，房屋的总楼层数__________，房 屋所在的楼层数___________，房屋的朝向______________。 (二)房屋内部设施及装潢情况： (三)房屋的附属物及构筑物情况： (四)机械设备情况： 第二条乙方或丙方基本情况 (一)被拆除房屋为住宅时： 1、乙方有正式户口________人(其中常住人口_________人)，分别是(姓名、性别、年龄、与户主关系等)。 2、丙方有正式户口_________人，分别是(姓名、性别、年龄、 与户主关系等)：____________________________________________。 (二)被拆除房屋是非住宅时： 1、乙方情况：_________________________________ 2、丙方情况：_________________________________ 第三条房屋拆迁补偿选择第________种方式： 1、货币补偿。 2、房屋产权调换。 第四条被拆迁房屋的货币补偿方式 (一)货币补偿金额的确定选择第_________种方式： 1、根据当地政府公布的货币补偿基准价由当事人协商确定价格。