超声引导下桡动脉穿刺置管的研究

超声引导下PICC置管技术

超声引导下PICC置管技术 （各位老师，各位护士姐妹们，大家下午好，今天我受护理部的委托，和大家共同学习超声引导下PICC置管技术的相关内容，有不足和错误的地方请大家指正） 经外周中心静脉导管置管于20世纪80年代应用于临床，90年代后期在我国开始使用，现在很大程度上已被广大医护人员和患者认可，其极细的高生物相容性导管由肘前静脉穿刺插入至上腔静脉进行轮流治疗，提供可靠的静脉通路，可以代替中心静脉置管而无中心静脉置管的诸多并发症。穿刺成功的首要条件是理想的置管静脉，对于局部血管状况好的患者可以采用肉眼观察和触摸估计的方法评估血管后置管，而对于水肿、肥胖、反复化疗以及由于长期输液等患者而言，常规方法的穿刺成功率低，如何提高穿刺置管的成功率是临床面临的一个新课题。超声引导下PICC其可以直观地显示血管的解剖结构，具有实时引导、全程可见、缩短穿刺时间、减少并发症等优势，不仅能减轻穿刺患者的痛苦，同时为护理人员提供了一种安全有效的输液途径，做到“心中有数”，避免了医疗资源的浪费。 一超声引导下PICC置管的起源 超声引导下的PICC穿刺的使用最早是在1997年华盛顿医学中心，由一个从事危重护理的护士Claudette Boudreaus完成的，这个护士是最早的PICC小组成员。她从协助医生做颈内静脉穿刺得到经验，能够在超声引导下对摸不到的血管进行穿刺。她成功地对病人肘窝以上的贵要静脉进行PICC穿刺置入。从1999年到2001年，大约有10个护士在华盛顿医院中心接受了这些技术的专业培训。在此期间，床旁置入PICC的成功率为65%～91%。 在过去的10年中，有很多的医学研究表明，使用微插管鞘技术和超声引导能极大地提高PICC置管的成功率。 不是所有的血管都能插管，超声引导是最好的方法，不能盲插。全世界每年都要置入7亿根导管，美国占30%，全部是在血管超声引导下插管；其他国家占70%，有4.9亿是盲插。 目前在美国使用超声和微插管鞘技术进行上臂PICC置管，这一技术方法成为各个医院中专业护士置入专管的“金标准”。 二超声下PICC置管静脉的选择 静脉可分为深浅两类，深静脉多走行于深筋膜的深面并与同名动脉相伴，也称为并行静脉；浅静脉走行于皮下组织，一般称为皮下静脉（见图1）。由于上肢静脉行程较下肢短，右侧较左侧短，浅静脉表浅易寻，因此多选择右上肢浅静脉穿刺置管，经腋静脉到达上腔静脉。PICC一般选择肘部的肘前浅静脉置管，首选贵要静脉，其次为肘正中静脉或头静脉，对于无法经肘部静脉置管的患者，颈外静脉、腋静脉及下肢的股静脉、大隐静脉、腘静脉也可作为PICC的置管途径。超声引导下PICC应首选贵要静脉，因贵要静脉位于肘前，操作范围较大，适合超声人员作实时监测，同时贵要静脉入路是中心静脉置管创伤最小、并发症最少的方法，可以明显降低气胸、血胸、空气栓塞以及神经损伤等的发生率。

新英格兰医学杂志超声引导下桡动脉穿刺置管指南

新英格兰医学杂志超声引导下桡动脉穿刺置管指南 加拿大Ailon等医师介绍了的超声引导下桡动脉穿刺置管，并在视频中呈现了具体步骤及注意事项。相关内容于2014年10月发表在《新英格兰医学杂志》（N Engl J Med）。 超声引导下可视桡动脉插管在重症监护治疗病房非常常见，具有较好的安全性且成功率较高。本文旨在介绍横断面定位及纵向定位下超声引导的可视桡动脉插管在成人中的正确应用。 适应证 动脉内导管临床用途较多，便于进行有创血压的持续动态监护，也可用于调节危重患者血管活性药物剂量，维持其血流动力学稳定；较易获取用于血气分析和实验室检查的血液样本。 桡动脉通常较易触及，插管后并发症少，通常是动脉插管首选部位。盲法穿刺有时可能需多次尝试，易使患者不适，导致出血及动脉痉挛等。而且，对于肥胖、低血压及血管异常（如血管较迂曲）的患者而言，盲法插管存在很大挑战，而超声引导下可视插管可能效果更好。 盲法插管的风险也越来越被人们所了解，床旁超声技术的诊断及操作准确度较高，能减轻患者焦虑及不适度，减少操作相关并发症。相比盲法插管，超声引导下桡动脉插管，穿刺尝试次数少，节省时间且成功率更高。 禁忌证 一般而言，超声引导技术并无禁忌证。但是，插管部位皮肤或软组织感染、严重的外周血管疾病，侧支循环受损或严重凝血病的患者禁行桡动脉插管。 装置的选择及准备 获取患者知情同意后，开始操作物品的准备，包括：2双无菌手套、口罩、无菌手术衣，消毒皮肤的物品，包括氯己定、无菌巾、不添加肾上腺素的1%的利多卡因。还需准备5 mL注射器及25 G细针，用于输注局部麻醉药物。桡动脉穿刺可选择标准留置针或安全留置针。准备用于包扎、固定导管的材料、无菌纱布及应用于超声波探头的无菌凝胶。还需准备压力袋、压力传感器以及相匹配的监护仪。为评估血管，超声波探头的频率范围保持在5~13 MHz。

超声引导下血管穿刺置管的进展

超声引导中心静脉穿刺置管的进展 宋海波邓硕曾刘进 目前二维超声(B型)已经成为成人和儿童颈内静脉择期和急诊置管的标准方法，国内此方法尚未获得推广应用，应引起广大麻醉医师的重视。 1超声引导穿刺可提高安全性、降低并发症 相对于传统的解剖定位，超声引导下的静脉穿刺具有更大的可靠性和安全性，降低并发症的发生率，尤其对小儿、肥胖、水肿、低血压、脱水等患者。这些患者的解剖标志与正常成年人不同，难以定位，而且小儿血管仍在发育，直径较小，更加难以定位。血管直径与年龄、体重和体重指数呈线性相关。施泰因贝格(Steinberg) 等用血管造影分析了2~14岁儿童的血管解剖发现,IJV直径为0.2~1.2 cm,股静脉直径0.4~1.8 cm。对于这些患者如果使用传统的解剖定位法，由于定位量化不准确，有时需要反复穿刺，可能出现误穿动脉、气胸、血肿、栓塞、感染等并发症。在超声引导下的静脉穿刺，可以准备地定位血管位置，及时发现血管位置变异以及血管的是否有血栓【1】，避免了穿错血管、反复穿刺以及盲目穿刺，超声辅助下误穿CA和发生血肿的几率很低(1.5%),还没有发生气胸和血胸的报告。超声引导也降低了导管相关性感染的发生率。 中心静脉穿刺前检查血管，可及时发现合并症，等报告一例患者行中心静脉穿刺前，超声定位时意外发现了穿刺部位中心静脉血栓，避免了血栓脱落及肺动脉栓塞。我们在心脏手术颈内静脉穿刺置管前也意外发现了夹层动脉瘤，多发性大动脉炎等，及时纠正了术前诊断。 2 超声引导血管穿刺的规范方法 常用于静脉穿刺进行中心静脉直管的血管有颈内静脉，锁骨下静脉以及股静脉。另外在使用中心静脉置管的替代方法——经外周静脉中心静脉置管时，常选择腋静脉、贵要静脉、头静脉等。对于具体选用哪一条静脉进行穿刺需要视病人具体情况而定。一般成人择期和急诊中心静脉置管(CVC),首选超声引导下颈内静脉置管；小儿急诊科中心首选股静脉等。 在超声引导下进行血管穿刺时，首先是根据穿刺目的选择合适的探头，一般而言64阵元，7.5Mhz的线阵探头可满足绝大多数的穿刺要求。对于新生儿的桡、肱动脉穿刺可以使用128以上阵元，10Mhz，前端有声透镜的探头【2】。在选好静脉后,常规消毒铺巾,将探头放入无菌套,用无菌超声耦合剂实现探头、保护套和皮肤表面之间的声学耦合;若无耦合剂,也可用无菌的生理盐水代替【2】。在穿刺过程中，持探头的手需要调节图像使血管能够清晰显示，持穿刺针的手调节针尖使之与血管共面，要显示针尖压迫血管前壁造成的切迹【2】。 3 超声分析传统血管穿刺方法失败的原因 颈内静脉穿刺失败的原因主要的是各种原因造成静脉变窄，最重要的是误穿动脉造成动脉血肿，压迫静脉，引起穿刺困难。我们在实践中发现误穿颈内动脉下方的椎动脉（V A）也会造成动脉血肿（图1 ）压迫颈内静脉，应引起重视。其他还有术前脱水、右侧上腔静脉缺如等原因造成静脉直径变小；另外，患者过度转头，颈内静脉(IJV)与颈总动脉(CA)的重叠较多；颈部较长的患者，颈部过伸压迫静脉；颈椎横突将动静脉分离, 图2, 引起的解剖关系发生改变，传统定位量化不精确等均是造成血管穿刺失败的原因。

超声引导下经皮经肝胆囊穿刺置管引流术(PTGD)

超声引导下经皮经肝胆囊穿刺置管引流术( PTGD 经皮经肝胆囊穿刺置管引流术(PTGD)是一种简便的胆囊穿 刺置管引流技术，主要用于治疗患有急性胆囊炎而手术风险很高的危重和老年患者，对低位胆道梗阻患者也可达到胆道引流的作用。 【目的】 1.胆囊引流减压，控制感染。 2.对低位梗阻患者引流胆汁，降低黄疸，改善肝功能。 【适应证】 PTGD是结石性或非结石性胆囊炎、胆管炎、胆道梗阻的方便减压方法。 1.急性胆囊炎病人症状危重或年老体衰，或合并有心、肾、肝等脏器疾病，不能耐受外科手术者。 2.胆总管下端梗阻胰头癌、胆管癌或结石嵌顿引起胆总管梗阻 合并胆囊肿大者，尤其是做经皮经肝胆管插管引流失败而病情危重者。 3.急性化脓性胆管炎胆石症并发急性胆管炎患者，肝内胆管扩 张并不明显而胆囊显著肿大者，用超声引导作胆囊引流比PTCD 要简单容易而效果相同。 4.妊娠期急性胆囊炎有效地减轻症状，待产后行胆囊切除。 【禁忌证】 1.有凝血功能障碍者。 2.全身衰竭者不能耐受经皮经肝穿刺者。 3.有大量腹水者。 4.胆囊充满结石或无结石但胆囊腔过小者。 5.由于胃肠气体、肋骨干扰或患者过于肥胖导致胆囊显示不清者。 6.无安全穿刺路径者。

【器具】 同PTCD。 【术前准备】 1.常规检查血常规、凝血功能、肝肾功能。 2.积极纠正严重的内科合并症。 3.术前半小时肌注阿托品0.5mg，地西泮10mg，术前测血压、心率。 4.急性化脓性胆囊炎通常伴有高热、脱水症状，术前应快速静脉滴注加有抗生素和肾上腺皮质激素的液体，如有低血压应予以纠正，注意防止DIC的发生。 5.术前签署知情同意书。 【操作方法】 1.穿刺前先用普通探头扫查胆囊，选择最佳穿刺点和穿刺路径，原则上选择经肝脏胆囊床进入胆囊。然而解剖学上的胆囊床超声难以判别，一般可选择体部的中心或近颈部的体部作为穿刺部位。 2.常规消毒铺巾，局麻，超声引导采用套管针法或Seldinger方 法完成穿刺置管引流。 (1)套管针法：超声引导下将套管针刺入胆囊，见胆汁后，然后向前推套管，放入合适位置后将穿刺针拔出，最后将引流管外露端缝合固定于皮肤。 (2)Seld in ger方法：超声引导下将穿刺针刺入胆囊 -拔出针芯见胆汁-插入导丝-拔出针鞘-用扩张导管扩张针道 -顺导丝插入引流管。 3.将引流管缝合固定在皮肤上，接无菌引流袋。 【注意事项】 1.要力求一次穿刺置管成功，尽可能减小粗针对肝脏和胆囊的损伤。

超声引导下PICC置管操作程序

超声引导下PICC置管操作程序 一、物品准备 血管超声引导系统1台、改良塞丁格穿刺组件1套、超声引导系统专用针器1套、非无菌与无菌超声探查耦合剂各1支、其余同传统PICC穿刺用品。 二、操作程序 1.获得置管医嘱，签署PICC置管知情同意书，并预约X射线检查行导管定位。 2.洗手，戴口罩，备齐用物携用物至床旁（处置室），核对床号、姓名。 3.摆体位，暴露穿刺区域，患者戴口罩。血管超声仪摆放在操作者对面，便于 操作者在目视屏幕下双手操作。 4.在血管超声引导下选择血管步骤： 先摸到肘窝处的动脉搏动，大概在肘窝上2cm处先找肱动脉与肱静脉，涂抹少量的耦合剂，用探头轻轻压迫，可见其搏动的为肱动脉，与之伴行的可被压扁的为肱静脉。因肱静脉汇合于内侧的贵要静脉，所以将探头向内侧、向上慢慢移动，找到内径较大的血管，用探头压迫，可以压扁，不见脉搏就是首选的穿刺血管-贵要静脉。在预穿刺点处做好标记。 5.测量体位：患者平卧，上臂外展与躯干呈90度。从预穿刺点沿静脉走向右胸 锁关节再向下至第三肋间隙。测量臂围：穿刺点上10cm，记录测量数据。止血带放于患者上臂的下方。 6.手消毒液洗手、消毒 A．摆体位、建立无菌区。 B．助手将放有棉球的弯盘内倒入酒精及碘伏。 C．操作者以穿刺点为中心，酒精消毒（顺-逆-顺）三遍，上下直径20cm，两侧至臂缘。 D．酒精待干，以穿刺点为中心，碘伏消毒（顺-逆-顺）三遍，上下直径20cm，两侧至臂缘。在病人臂下铺无菌治疗巾。 7.穿隔离衣，更换无菌手套。 8.带无菌手套，打开插管包，铺好洞巾，吧PICC导管及连接器放到插管包的 无菌弯盘内。检查导管的完整性，预冲连接器、减压套筒、输液接头、最后

超声引导下PICC置管

超声引导下PICC置管 一：环境准备：环境清洁、明亮，紫外线消毒半小时。 二：操作前：核对医嘱，评估患者年龄、血管情况、理解功能、心理情况等，向病人宣教，教会病人做配合动作（当导管到达腋静脉时，嘱病人要向穿刺侧转头并低头，防止导管误入颈静脉。） 三：操作准备：洗手，戴口罩，整理着装。 准备用物：导针器，插管鞘包，PICC穿刺包，0.9% NS100ml，10ml注射器1支，20ml注射器1支，1ml注射器1支，2%利多卡因，安尔碘1 瓶，电极贴3片，心电监护器1台，超声引导器1台。 四：操作中： 1；携用物至床旁，核对病人床号，姓名，住院号，协助病人取平卧位，暴露操作区域，嘱病人戴口罩，将仪器摆放于合适位置，使操作者在目视屏幕情况下方便操作。 2；在超声引导下，选择血管和穿刺点（首选贵要，次选肱静脉）找到血管，用探头压迫，可压扁且不见搏动即为静脉。在预穿刺点处做标记。 3:测量导管置入长度:病人取平卧位，上臂外展与躯干成90°，从穿刺点测量至对侧胸锁骨关节处（注意:提外测量长度与置管长度并非完全一致）。测臂围:从肘窝上10cm处（儿童于肘窝上5cm处）测量。记录测量数据。 4:洗手，戴口罩，检查用物是否在有效期内，有无潮湿、破损、漏气。打开PICC 穿刺包，助于遵循无菌原则将用物投递。 5:消毒穿刺侧手臂，以穿刺点为中心，消毒范围大于20cm，必要时消毒整个手臂，在臂下铺治疗巾、无菌止血带，铺洞巾，暴露穿刺点，铺无菌大单，无菌最大化，覆盖病人全身。 6:更换无菌手套，穿一次性无菌手术衣，洗手，助手用0.9％NS冲洗手套，用无菌纱布擦干，用注射器抽吸无菌生理盐水，预冲导管，注意观察导管的完整性，预冲延长器，肝素帽，用无菌生理盐水浸润导管外部。 7:安放无菌探头罩:取无菌耦合剂少许，涂抹于探头，将无菌罩罩于探头之上，无菌罩和探头之间不可以有气泡，用橡胶圈固定牢固。 8:将物品置放合理。安装导针器，根据血管深度选择导针器规格，安装在探头处的凸起处，选择好穿刺针，置于导针器上。 9:操作者扎无菌止血带，嘱病人握拳，在穿刺点处涂抹耦合剂，在超声引导下，再次定位血管，将选择好的血管影像固定在穿刺点的中央位置，左手固定好探头，保持探头位置垂直于皮肤，右手取穿刺针，操作者双眼目视超声仪屏幕进行静脉穿刺，在超声显示屏上，可在血管内看见一白色亮点，血从针尾处缓缓流出，即为穿刺针已进入血管。 10:左手固定穿刺针，右手取导丝置入穿刺针，导丝入血管后，固定穿刺针保持不动，小心移开探头，随即降低进针角度，松开止血带，继续推送导丝。体外导丝保留10～15cm，如遇阻力，不可用力推送导丝，应查明原因。导丝推送完毕后，撤出穿刺针，保留导丝在原位。 11:穿刺点处用2%利多卡因局部麻醉，0.1～0.2ml皮内注射。扩皮刀于导丝上方于导丝成平行角度做皮肤切开，以扩大穿刺部位（注意：不能切割到导丝）12：沿导丝送入插管鞘，固定好导丝，避免导丝滑入静脉，持续向前推进，使插管鞘完全进入血管，注意推进插管鞘时，与血管走向保持一致，拧开插管鞘锁扣，

超声引导下经皮经肝胆囊穿刺置管引流术(PTGD)

超声引导下经皮经肝胆囊穿刺置管引流术(ＰTＧ Ｄ） 经皮经肝胆囊穿刺置管引流术(PＴＧD）就是一种简便得胆囊穿刺置管引流技术,主要用于治疗患有急性胆囊炎而手术风险很高得危重与老年患者,对低位胆道梗阻患者也可达到胆道引流得作用。 【目得】 １、胆囊引流减压,控制感染。 ２、对低位梗阻患者引流胆汁,降低黄疸,改善肝功能。 【适应证】 PＴGD就是结石性或非结石性胆囊炎、胆管炎、胆道梗阻得方便减压方法。 1.急性胆囊炎病人症状危重或年老体衰，或合并有心、肾、肝等脏器疾病,不能耐受外科手术者。 2.胆总管下端梗阻胰头癌、胆管癌或结石嵌顿引起胆总管梗阻合并胆囊肿大者,尤其就是做经皮经肝胆管插管引流失败而病情危重者。 ３.急性化脓性胆管炎胆石症并发急性胆管炎患者,肝内胆管扩张并不明显而胆囊显著肿大者,用超声引导作胆囊引流比ＰＴCD 要简单容易而效果相同。 ４.妊娠期急性胆囊炎有效地减轻症状，待产后行胆囊切除。【禁忌证】 1.有凝血功能障碍者。 2.全身衰竭者不能耐受经皮经肝穿刺者。

3.有大量腹水者。 4.胆囊充满结石或无结石但胆囊腔过小者。 5.由于胃肠气体、肋骨干扰或患者过于肥胖导致胆囊显示不清者。６.无安全穿刺路径者。 【器具】 同ＰTCD。 【术前准备】 1.常规检查血常规、凝血功能、肝肾功能。 2.积极纠正严重得内科合并症。 ３.术前半小时肌注阿托品0、５ｍg,地西泮10mｇ，术前测血压、心率。 4.急性化脓性胆囊炎通常伴有高热、脱水症状,术前应快速静脉滴注加有抗生素与肾上腺皮质激素得液体,如有低血压应予以纠正,注意防止DIC得发生。 5．术前签署知情同意书。 【操作方法】 １.穿刺前先用普通探头扫查胆囊,选择最佳穿刺点与穿刺路径,原则上选择经肝脏胆囊床进入胆囊。然而解剖学上得胆囊床超声难以判别,一般可选择体部得中心或近颈部得体部作为穿刺部位。２.常规消毒铺巾,局麻，超声引导采用套管针法或Selｄiｎgｅr 方法完成穿刺置管引流。 (１)套管针法:超声引导下将套管针刺入胆囊,见胆汁后，然后向前推套管,放入合适位置后将穿刺针拔出，最后将引流管外露端缝合固定于皮肤。