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执业医师病史采集模版病例分析公式

执业医师病史采集模版

病例分析公式

Pleasure Group Office【T985AB-B866SYT-B182C-BS682T-STT18】

病史采集模板

一、现病史

1.根据主诉及相关鉴别询问：

（1）病因和诱因有无受凉、饮食不洁、服用药物、外伤、受刺激、劳累等。

（2）主症的特点程度、类型、部位、时间、性质、次数、颜色、量、缓急、加重或缓解因素等。

（3）伴随症状与症状相关的变化部分，与鉴别诊断有关的阳性症状和阴性症状。（4）全身症状病后的一般状态，即饮食、睡眠、二便、体重、精神状态。

2.诊疗经过：

（1）是否到医院就诊做过何种检查

（2）是否做过治疗服用何种药物疗效如何

二、既往史

1、药物过敏史、手术史、传染病接触史。

2、相关病史本系统相关疾病和并发症（女性注意月经和婚育史）遗传性疾病、精神神经系统疾病、不洁性生活史、与传染病患者接触史、肿瘤家族史、地方病和流行病区居住史

病例分析模板:

本例初步诊断：（要写全）

1. xxx

2. xxx

诊断依据：

1、病史

2、体检

3、辅助检查

鉴别诊断：

1、 xxx

2、 xxx

3、 xxx

进一步检查：

1、进一步确诊该病所应完善的检查

2、排除该病所做的检查

3、该病病情发展变化所做检查（实在不会就写血常规、肝肾功能等）

治疗原则：

1、一般治疗

2、病因治疗

3、对症治疗

4、外科治疗或放化疗、中医中药治疗、免疫治疗。

病史采集模板

一、发热

1、病因诱因：有无受凉、创伤

2、主要症状特点：热度病程性质（持续性还是间断性）发热规律（稽留热还是驰张热）持续时间加重或缓解因素

3、伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大出血昏迷

4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗治疗是否有效

6、相关病史：

7、药物过敏史、手术史

二、头痛

1、病因诱因：

2、主要症状特点：发作急缓程度病程疼痛出现时间部位范围性质程度持续时间加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系）

3、伴随症状：有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变

4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗治疗是否有效

6、相关病史：

7、药物过敏史、手术史

三、胸痛

1、病因诱因：

2、主要症状特点：发作急缓程度病程胸痛部位范围性质（有无放射痛）程度持续时间影响疼痛的因素（体力活动精神紧张）和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系

3、伴随症状：有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现

4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗治疗是否有效口服硝酸甘油能否缓解

6、相关疾病史：既往有无类似发作史有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好

7、药物过敏史、手术史

四、腹痛

1、病因诱因：

2、主要症状特点：发作急缓程度病程部位性质范围发生时间（餐前餐后）和进食的关系和体位关系

3、伴随症状：有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿皮肤、巩膜有无黄染有无月经来潮

4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便、体重变化及月经情况

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗治疗是否有效

6、相关病史：既往有无类似发作史有无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、手术史、妇科病史

7、药物过敏史、手术史

五、关节痛

1、病因诱因：

2、主要症状特点：起病急缓病程（演变）性质（是否游走性有无红肿热痛、关节畸形）程度和天气、活动的关系

3、伴随症状：有无发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾肿大

4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗非甾类解热镇痛药、激素、抗生素治疗情况治疗是否有效

6、相关病史：既往有无类似发作史有无关节病史、关节外伤史、结核史、风湿史、疑有传染病时还应注意流行病史

7、药物过敏史、有无关节手术史

六、水肿

1、病因诱因：

2、主要症状特点：水肿部位发展快慢进展速度程度性质（凹陷性非凹陷性）有无颜面水肿何时加重水肿与月经期的关系

3、伴随症状：有无高血压、血尿、蛋白尿有无胸闷、憋气、发绀、呼吸困难有无皮肤黄染、食欲不振、厌油、腹胀有无长期腹泻、消瘦、体重减轻近期有无服药史

4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗治疗是否有效

6、相关病史：既往有无类似发作史有无高血压病史、肝脏病史及心、肾、营养不良性疾病史

7、药物过敏史、手术史

七、呼吸困难

1、病因诱因：

2、主要症状特点：起病急缓（是突发性还是渐进性）程度性质（是吸气性呼气性还是呼吸都感到困难）缓解因素和体位、时间的关系

3、伴随症状：有无发热、胸痛、咳嗽、咳痰（痰的性状）、咯血（咯血量及血液性状）有无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸

4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗治疗是否有效

6、相关病史：既往有无类似病史有无季节性发作过敏史高血压、心脏病、支气管炎、肺疾患职业史（粉尘或刺激性气体接触史）

7、药物过敏史及其他过敏史

八、咳嗽与咳痰

1、病因诱因：有无呼吸道、胸膜、心血管疾病有无服血管紧张素转换酶剂

2、主要症状特点：咳嗽性质（干性湿性）程度时间与节律（清晨起床或体位改变时加剧）咳嗽的音色痰的颜色、性状、气味、痰量咳痰与体位的关系

3、伴随症状：有无发热、胸痛、呼吸困难、咯血怀疑支气管扩张时要注意有无杵状指。

4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗治疗是否有效？

6、相关病史：既往有无类似病史既往有无百日咳、麻疹、支气管肺炎、支气管哮喘、结核病等病史和吸烟史

7、药物过敏史

九、咯血

1、病因诱因：支气管疾病、肺部疾病、心血管疾病

2、主要症状特点：咯血的性质（咳出还是呕出）咯血的量血液的颜色与性状

3、伴随症状：有无发热、盗汗、胸痛、呼吸困难、呛咳、脓痰有无皮肤粘膜出血是否伴黄疸

4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗治疗是否有效

6、相关病史：既往有无类似病史有无百日咳、麻疹、心肺疾病、血液病有无结核病史及结核病人接触史个人工作史和吸烟史

7、药物过敏史

十、恶心与呕吐

1、病因诱因：

2、主要症状特点：发作急缓（持续性间歇性）恶心和呕吐的病程呕吐的程度频率呕吐物的量、颜色、气味、性状呕吐的前驱症状（吐前恶心不伴恶心，突发性喷射状呕吐）呕吐与进食的关系

3、伴随症状：有无腹泻、腹胀、发热、寒战、食欲不振、消化不良、消瘦乏力有无皮肤、巩膜黄染有无头痛、头晕、意识障碍

4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗治疗是否有效

6相关病史：既往有无类似病史既往有无不洁食物史、传染病接触史有无消化系统性疾病有无高血压和头部外伤史有无腹部手术史有无肝肾疾病、神经官能症末次月经是否正常（注意早孕）

7、有无服药史及药物过敏史

十一、呕血

1、病因诱因：饮酒、粗糙或带刺食物、异物、激惹性药物、停用抑酸药。

2、主要症状特点：呕血的病程（初发复发）首发时间、发作次数、持续时间呕血量、颜色、性状

3、伴随症状：有无头晕、心悸、出汗、口渴、尿量减少（了解出血量对全身的影响）有无发热、腹痛、呕吐、黑便、反酸有无皮肤巩膜黄染

4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗治疗是否有效

6、相关病史：既往有无类似病史有无摄入粗糙食物史或异物有无剧烈呕吐有无消化性溃疡、肝硬化食管静脉曲张破裂出血、出血性胃炎、返流性食管炎、胃癌有无血液病有无饮酒史和非甾体类解热镇痛药服药史

7、有无药物过敏史及消化道手术史

十二、便血

1、病因诱因：

2、主要症状特点：便血的初发复发时间、病程、发作次数、性质（持续性间歇性）每次持续时间每日便血次数便血量血液颜色与大便的关系（相混不相混）便血形式（与大便一起排出便后滴出喷射性纸巾上有鲜血）注意与摄入动物血制品、铁剂、沁剂后的黑便相鉴别。

3、伴随症状：有无呕血、腹痛、大便习惯改变、腹部包块、食欲不振、乏力、消瘦、发热及周身出血倾向、皮肤巩膜黄染、贫血休克症状。

4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗治疗是否有效

6、相关病史：既往有无类似病史有无剧烈呕吐史有无消化系统疾病、肛肠疾病（肛瘘、内痔、直肠息肉）、血液病、心血管病有无摄入动物血制品、铁剂、沁剂史有无饮酒史及服用非甾体类解热镇痛药、抗凝药史

7、有无药物过敏史及胃肠手术史

十三、腹泻

1、病因诱因：

2、主要症状特点：起病急缓病程性质（持续性间歇性复发性）大便的次数和每天大便的量粪便的性状、颜色

3、伴随症状：是否有寒战高热、腹痛、直肠的刺激症状（里急后重）、恶心呕吐、腹胀及脱水症状

4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗治疗是否有效

6、相关病史：既往有无类似病史有无不洁食物史近期有无腹泻病人接触史有无消化系统疾病有无服泻药史流行病学史

7、有无药物过敏史及胃肠手术史

十四、黄疸

1、病因诱因：

2、主要症状特点：起病缓急、病程（进行性、波动性、间歇性、复发性）皮肤巩膜黄染程度及色泽是否伴陶土样便是否伴浓茶色或酱油色尿注意与胡萝卜、柑橘或药物引起的皮肤黄染鉴别。

3、伴随症状：是否伴寒战高热、腹痛、腹胀、食欲不振、恶心呕吐乏力是否有体重下降是否有蜘蛛痣、皮下出血

4、全身状态：发病以来体重和睡眠、大小便变化

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗治疗是否有效

6、相关病史：既往有无类似病史有无肝炎或肝炎病人接触史有无肝胆系统疾病史、消化系统疾病

7、药物过敏史

十五、消瘦

1、病因诱因：体质性消瘦、神经内分泌疾病引起的消瘦、慢性消耗性疾病引起的消瘦、药物引起的消瘦

2、主要症状特点：体重下降的时间和范围食欲变化（亢进、正常、减退）

3、伴随症状：是否伴发热（低热）、怕热多汗、盗汗大小便次数是否正常是否有恶心呕吐、腹痛、腹泻

4、全身状态：发病以来体重和睡眠是否正常

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗治疗是否有效

6、相关病史：既往有无类似病史有无慢性胃肠炎、肝胆胰系统疾病有无结核病、肿瘤等慢性消耗性疾病

7、过去有无服用减肥药有无药物过敏史

十六、心悸

1、病因诱因：心率异常、心率失常、心脏搏动增强及心搏量增加、心脏神经官能症

2、主要症状特点：心悸病程、性质（间歇性或阵发性）发作频率持续时间缓解因素进展性况与体力活动关系

3、伴随症状：是否伴心前区疼痛不适、呼吸困难、咳嗽咳痰、头痛头晕、发热、感染、多汗、消瘦、失血

4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗治疗是否有效

6、相关病史：既往有无类似病史有无高血压病、各种心脏病、慢性呼吸系统疾病、贫血、甲亢及神经官能症有无烟酒嗜好

7、药物过敏史

十七、惊厥

1、病因诱因：特发性（癫痫）、症状性（各种心脑血管疾病及中毒、代谢障碍）

2、主要症状特点：惊厥发作形式（全身抽搐、持续性强直性痉挛、局限性抽搐）、发作时间、持续时间、缓解因素

3、伴随症状：是否伴发热、血压增高、脑膜刺激征、剧烈头痛、意识丧失

4、全身状态：

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗治疗是否有效

6、相关病史：既往有无类似病史有无脑部外伤史有无脑部疾病、感染性疾病、心血管疾病史

7、药物过敏史

十八、意识障碍（昏迷、嗜睡、狂躁、谵妄）

1、病因诱因：急性重症感染、颅脑疾病、内分泌与代谢障碍、心血管疾病

2、主要症状特点：发病急缓昏迷前有无前驱症状意识障碍的程度过程（时轻时重波动性大清醒后再度昏迷）四肢自主运动和肌张力如何

3、伴随症状：是否伴随发热、头痛、呕吐、呕血、黄疸、水肿、血压变化、抽搐、大小便异常、心悸、气短等并注意这些症状与意识障碍的先后次序。

4、全身状态：

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗治疗是否有效

6、相关疾病：既往有无类似病史有无心、肝、肺、肾等慢性疾患有无糖尿病、高血压及脑部疾病

7、有无药物过敏史有无烟酒嗜好

十九、少尿

1、病因诱因：肾前性、肾实质性、肾后性

2、主要症状特点：每天排尿次数及尿量小便颜色

3、伴随症状：是否伴水肿、腰痛、排尿困难、腹泻及高血压

4、全身状态：发病以来饮食、睡眠及体重变化

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗治疗是否有效

6、相关病史：既往有无类似病史有无肝肾疾病、泌尿系统疾病、高血压、盆腔手术史

7、药物过敏史

二十、多尿

1、病因诱因：高渗性多尿、低渗性多尿

2、主要症状特点：每天的排尿次数及尿量夜间排尿的次数和夜间尿量多少

3、伴随症状：是否伴发热、口渴、多饮多食、消瘦

4、全身状态：发病以来饮食、睡眠及大小便情况

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗治疗是否有效

6、相关病史：既往有无类似病史有无结核、肿瘤、肝肾病史有无糖尿病

7、近期有无服用利尿剂有无药物过敏史

二十一、血尿

1、病因诱因：

2、主要症状特点：小便的颜色、性质（全程血尿、初始血尿、终末血尿）

3、伴随症状：是否伴腰痛、尿痛、尿流中断、水肿、尿路刺激征

4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便情况

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗治疗是否有效

6、相关病史：既往有无类似病史有无尿路结石史、泌尿系统感染史、高血压病史

7、药物过敏史

二十二、休克（感染性、失血性、心源性、过敏性）

1、病因诱因：失血性休克、感染性休克、心源性休克、过敏性休克。

2、主要症状特征：起病缓急，进展速度病程血压、神志、皮温、脉率及尿量情况。

3、伴随症状：是否有呼吸困难、胸闷、心悸、心前区痛，高热、寒颤、出血倾向、黄疸以及腹泻呕吐症状

4、全身症状：发病以来的饮食、睡眠、体重及大小便情况。

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过曾做过哪些检查和治疗治疗是否有效

6、相关病史：既往有无出血史贫血史和外伤史有无高血压、心血管系统疾病和慢性疾病史有无急性感染和传染病史有无糖尿史有无输血史和特殊用药史

7、有无药物过敏史

病例分析公式

（一）慢性阻塞性肺疾病（新加内容）

老年人＋咳、痰、喘=慢性支气管炎

桶状胸+过清音=肺气肿

老年患者+咳、痰、喘+桶状胸+过清音+肺功能=COPD

慢性呼吸系统病史＋右心衰体征=肺心病

（二）肺炎

青壮年＋受凉＋高热＋湿啰音＋铁锈色样痰=大叶性肺炎

婴幼儿＋咳、喘＋呼吸困难体征（鼻翼扇动＋三凹征）=支气管肺炎

发绀＋鼻扇征(+)、三凹征(+)+两肺可闻及喘鸣音及湿罗音+呼吸快、心率快=左心衰

肝大＋双下肢水肿=右心衰

儿童+阵发性刺激性咳嗽+关节疼=支原体肺炎

（三）支气管哮喘（新加内容）

青少年+过敏性鼻炎+发作性喘憋+满肺哮鸣音=支气管哮喘

（四）肺癌(新加内容，助理不考)

中老年人+吸烟史+刺激性咳嗽（or痰中带血）+毛刺（边缘不整齐）=肺癌

（五）呼吸衰竭（新加内容，助理不考)

老年患者+慢性呼吸系统病史＋紫绀+血气=呼吸衰竭

PaO2<60mmHgⅠ型呼衰

PaO2<60mmHg+PaCO2>50mmHgⅡ型呼衰

pH< 酸中毒

pH> 碱中毒

慢性呼吸系统病史+意识障碍=肺性脑病

（六）结核病、肺结核、结核性胸膜炎、结核性胸膜炎、肠结核（新加内容）

低热、盗汗、乏力、体重下降=结核中毒症状

咳嗽、咳痰、咯血+结核中毒症状+抗生素治疗不好转=肺结核

胸廓膨隆+气管偏+语颤减弱+叩浊+呼吸音减弱+心界移位+心界叩不清=胸腔积液体征结核中毒症状+胸腔积液体征=胸腔积液：结核性胸膜炎可能性大

胸腔积液+心包积液+腹腔积液=多浆膜腔积液

肺结核病史+心包炎体征=结核性心包炎可能性大

心包炎体征：

颈静脉怒张+肝颈静脉回流征阳性+肝大+心音低钝=心包积液

心尖负性搏动+心脏浊音界不大+心音低钝=缩窄性心包炎

陈旧结核病灶+膀胱刺激征+肾实质变薄并有破坏=泌尿系结核

膀胱刺激征：尿频、尿急、尿痛

（七）胸部闭合性损伤（肋骨骨折、血胸和气胸)

胸外伤+骨擦音=肋骨骨折

胸外伤+广泛皮下气肿（or握雪感）+气管偏、叩鼓、呼吸音消失+高压气体=张力性气胸胸外伤+气管移位、叩浊、呼吸音减弱+液性暗区+肋膈角消失+弧形高密度影=胸腔积液(血胸)

（八）高血压病

按患者的心血管危险绝对水平分层

劳力性呼吸困难+夜间憋醒+不能平卧=左心功能不全

颈静脉充盈+肝大和肝颈静脉反流征阳性+双下肢水肿=右心功能不全

（九）心律失常（新加内容，助理不考）

青中年患者+阵发性心慌+突发突止+ECG（QRS波室上型+未见明显P波）=阵发性室上速（十）冠心病

中老年患者+吸烟史+胸痛>30分钟+服用硝酸甘油不缓解+ST段弓背抬高=心梗

①V1－V6广泛前壁心梗

②V1－V3前间壁心梗

③V3－V5局限前壁心梗

④Ⅱ、Ⅲ、AVF下壁心梗

中老年患者+吸烟史+胸痛3－5分钟+服用硝酸甘油缓解+ST段水平下移=心绞痛

（十一）心力衰竭（新加内容）

高血压+呼吸困难(活动后、夜间阵发、端坐呼吸)+肺部干湿啰音+左心扩大=左心衰

水肿(踝水肿、重度水肿、四肢凹陷性水肿、体重增加) +胸腔积液+肝大、肝颈征(+)=右心衰

（十二）心脏瓣膜病（新加内容）

例如：胸骨左缘第3肋间隙舒张期叹气样杂音+毛细血管搏动征(+)=主动脉瓣关闭不全（十三）休克（新加内容）

出血+ P↑、Bp↓+四肢湿冷、脉压变小=失血性休克

P>100次/分+R>20次/分+ Bp90/70mmHg+脉压≤20mmHg=休克早期

青年+上感染症状+急性左心衰+心大=心肌炎

P↑、Bp↓+脉搏细速、四肢发凉=休克体征

左心衰+休克体征=心源性休克

（十四）胃食管反流病（新加内容，助理不考）

反酸+胸骨后烧灼感+胃镜食管下段红色条样糜烂带=反流性食管炎

（十五）胃炎（新加内容）

饮食不洁或刺激物＋腹痛、腹胀+除外其它典型腹部疾病=急性胃炎

（十六）消化性溃疡

周期性、节律性上腹痛+呕血、黑便=胃溃疡

（十七）溃疡性结肠炎（新加内容，助理不考）

脓血便+消瘦+结肠镜示“全结肠溃疡，多发息肉”=溃结

（十八）肛门、直肠良性病变（新加内容）

肛门疼痛、便血+暗紫色肿物、质硬=血栓性外痔

（十九）肝硬化（新加内容）

中年患者+乙肝病史+蜘蛛痣+脾大+移动性浊音阳性=肝硬化

中年患者+上消化道出血＋肝硬化=食管胃底静脉曲张破裂出血

（二十）胆石病、胆道感染（修改内容）

Charcot三联征+B超（强回声光团）=胆石症+化脓性胆管炎+梗阻性黄疸

（二十一）急性胰腺炎（新加内容）

暴饮暴食、慢性胆道病史+骤发剧烈上腹痛+后腰背部放射+腹膜刺激征+ WBC ↑+血钙↓+AST↑=急性胰腺炎

胰腺炎+Grey-Turner征(左侧腹青紫斑) 、Cullen征(脐周青紫斑)+ 腹穿（洗肉水样）=急性胰腺炎（出血坏死型）

（二十二）急腹症（急性阑尾炎、异位妊娠、卵巢囊肿蒂扭转、卵巢囊肿破裂、急性盆腔炎肠梗阻、消化道穿孔）（新加内容）

转移性右下腹痛＋麦氏点压痛+ WBC↑、N↑= 急性阑尾炎

阴道出血＋绒毛膜促性腺激素（＋）＋停经史＋剧烈腹痛=宫外孕（异位妊娠）

溃疡病史+剑突下突发剧痛+腹膜刺激征+膈下可见游离气体=溃疡穿孔(弥漫性腹膜炎)腹痛、吐、胀、闭＋香蕉/液平=肠梗阻

女性+排便后(体位变化)+突发下腹痛+张力较高的囊性肿物=卵巢囊肿蒂扭转

刮宫手术史+白带异常+下腹痛+脓血性分泌物+宫颈举痛(+)=急性盆腔炎

（二十三）消化系统肿瘤（食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、肝癌、胰腺癌）

喜吃热烫+进行性吞咽困难+胸骨后烧灼样疼痛+进食哽噎感=食管或贲门癌

体重减轻+大龛影+粘膜僵硬粗糙=胃癌

体重下降+排便习惯改变+便潜血＋CEA=结肠癌

乙型病史+右上腹痛加重+体重下降+ A-FP↑+B超占位=肝癌

无痛性进行性黄疸+体重下降+尿胆红素阳性+肿大胆囊+肝内胆道扩张=梗阻性黄疸：胰头癌可能性大

（二十四）腹部闭合性损伤（胆(助理不考)、肝、脾、肠(助理不考)、肾损伤）

右上腹外伤史+右上腹腹痛（向右肩放射）+腹膜刺激体征和移动性浊音+血红蛋白↓=肝破裂

左季肋部外伤史+全腹痛+腹腔内出血=脾破裂

腹中部外伤+腹膜刺激体征+腹腔穿刺有少量淡黄色液体=腹部闭合性损伤：肠管破裂

腰部外伤+血尿=肾外伤

（二十五）腹外疝（新加内容）

老年男性+腹压增高+右下腹肿物（站立明显，平卧缩小）+进人阴囊=腹股沟斜疝

（二十六）病毒性肝炎（甲型病毒性肝炎、乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎(助理不考)

发热+黄染+肝大+肝区有压痛和叩击痛+尿胆红素(+)+尿胆原(+)=黄疸原因待查：急性黄疸型肝炎可能性大

（二十七）细菌性痢疾

脓血便+里急后重+发热=腹泻原因待诊：慢性菌痢可能性大

（二十八）艾滋病（新加内容）

发热、乏力、消瘦+输血史、冶游史+抗HIV(+)=艾滋病

（二十九）急、慢性肾小球肾炎

咽部感染史+青少年+血尿+尿蛋白+(水肿眼睑颜面)+血压高补体C3↓=急性肾小球

肾炎

血尿+蛋白尿+水肿+高血压>1年=慢性肾小球肾炎

（三十）尿路感染（修改内容）

已婚女性+发热+膀胱刺激征=下泌尿道感染

尿路损伤史+尿路刺激症反复发作史+腰痛、发热+肾区叩痛+血WBC升高=慢性肾盂

肾炎急性发作

中年女性＋腰痛＋发热＋脓性尿、管型尿=肾盂肾炎

（三十一）慢性肾衰

原发病+加重诱因+GFR下降+实验室代谢紊乱=慢性肾衰

（三十二）尿路梗阻（新加内容）

腰痛，活动后血尿+腰区疼痛+B超+血、尿尿酸升高=尿路结石

50岁以上男性+尿频、排尿困难+B超=前列腺增生

（三十三）贫血

慢性失血+化验（小细胞低色素性贫血）+血清铁降低=缺铁性贫血

贫血史+无肝脾肿大+贫血貌+三系减少、网址红细胞减少=再障

贫血表现、脾大+巩膜黄染+HB、网址红细胞增多=溶血性贫血

（三十四）紫癜（新加内容）

多部位皮肤黏膜出血+血小板减少+骨髓检查：巨核细胞增多，成熟障碍=ITP （三十五）白血病

急性发病、发热、出血+HB、PLT降低+骨髓象显着增生=急性白血病

（三十六）甲亢（新加内容）

代谢亢进、多系统兴奋+甲状腺肿大+甲状腺眼征+T3、T4升高=甲亢

（三十七）糖尿病（新加内容）

三多一少+血糖升高+并发症状=糖尿病

（三十八）系统性红斑狼疮（新加内容）

青年女性+多系统损害+ANA（+）、抗双链DNA抗体、抗sm抗体=SLE

（三十九）类风湿关节炎（新加内容）

多个外周关节受累、对称性关节炎+RF（+）=类风湿关节炎

（四十）骨折

外伤史+畸形+反常活动+骨擦音（感）+X线=骨折

（四十一）CO中毒

CO接触史+血液COHB升高+口唇樱桃红=CO中毒

（四十二）有机磷中毒

呕吐物大蒜味+毒蕈碱样和烟碱样表现=有机磷中毒

（四十三）化脓性脑膜炎（流行性脑脊髓膜炎）(助理不考)

患儿+发热+上感+前囟张力高、颈有抵抗、克氏征(+)+脑脊液=化脑（四十四）脑血管疾病（脑出血、脑梗死）

老年患者+高血压病史+急性起病+意识障碍、定位体征=脑出血

老年患者+高血压病史+ TIA病史+偏瘫+病理征+CT未见到病灶=脑梗死（四十五）闭合性颅脑损伤（急性硬膜外血肿）(助理不考)

脑外伤+中间清醒期（昏迷－清醒－昏迷）＋CT梭形血肿=硬膜外血肿（四十六）妇科肿瘤（子宫肌瘤、宫颈癌、卵巢癌）(助理不考)

育龄女性+月经量多+子宫增大+贫血+超声结节=子宫肌瘤

早婚+阴道排液、接触性出血+宫颈赘生物+活检=宫颈癌

老年女性+盆腔包块+腹腔积液+CAl25=盆腔包块，卵巢癌可能性大（四十七）小儿腹泻

发热+蛋花汤＋季节/日期=急性轮状病毒肠炎

眼窝深凹陷+皮肤弹性差+无尿=重型

血钾<／L=低钾血症

（四十八）营养性维生素D缺乏性佝偻病（新加内容）(助理不考)

烦躁不安+肋膈沟+“O”形腿+血钙↓+血磷↓+碱性磷酸酶↑=营养性维生素D缺乏性佝偻病（激期）

（四十九）小儿常见发疹性疾病

患儿+突起高热+热退疹出+斑丘疹=幼儿急疹

（五十）软组织急性化脓性感染（新加内容）

外伤后+红肿热痛+波动感+出脓=皮下急性蜂窝织炎

（五十一）乳房疾病（急性乳腺炎、乳腺囊性增生病、乳房肿瘤）（新加内容）

初次妊娠+乳房胀痛+发热+WBC↑+中性粒细胞↑=急性乳房炎

急性乳房炎+浮动感=脓肿形成

呼吸系统诊断公式：

1、急性上呼吸道感染=咽痛+咳嗽+发热

2、肺炎

（1）大叶性肺炎=成人+受凉+高热+铁锈色痰

（2）克雷伯杆菌肺炎=砖红色痰+x线空洞

（3）支原体肺炎=儿童+刺激性干咳+关节疼+抗生素无效

（4）支气管肺炎=婴幼儿+发热+呼吸困难（鼻翼扇动、三凹症）

（5）金黄色葡萄球菌=高热+胸痛+脓血痰+x线片状影

3、结核病

（1）肺结核=青壮年+咳血+午后低热+夜间盗汗+抗生素治疗无明显疗效

（2）结合性胸膜炎=结核+胸膜积液体征（胸语颤消失+叩诊实音）

2010执业医师技能考试150题病史采集及病例分析全部答案

1 号题第一站：病史采集：男， 21 岁，腹痛伴恶心呕吐 8 小时急诊就诊。（p16）急性阑尾炎引起腹痛一现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问（1）腹痛起病情况：有无饮食、手术诱因，注意与各种急腹症鉴别，注意缓解因素（2）腹痛性质和程度：绞痛多为空腔脏器痉挛、扩张；烧灼痛多与化学刺激有关，刀割痛为脏器穿孔（3）腹痛部位（4）腹痛的时间与进食、活动、体位的关系，（ 5）相关伴随症状：如伴恶心，呕吐的情况（ 6）发病以来饮食、睡眠和体重变化 2、诊疗经过（1）是否到医院就诊？做过哪些检查？结果如何？（2）治疗和用药情况，疗效如何？二、相关病史 1、有无药物过敏史 2、与该病有关的其他病史：既往有无类似发作、有无消化溃疡、胆道、胰腺疾病史 3、有无烟酒嗜好 4、有无肿瘤等遗传家族史病历分析是十二指肠溃疡。一、诊断及诊断依据二、鉴别诊断 1、慢性胃炎 2、慢性胆囊炎 3、胃癌 4、功能消化不良三、进一步检查 1、胃镜或钡餐造影 2、 B 超四、治疗原则 1、一般治疗 2、质子泵抑制剂或 H2 受体拮抗剂抑制胃酸治疗，并可给予保护胃黏膜药物 3、如胃镜发现幽门螺杆菌，应给予根除幽门螺杆菌治疗（以PPI 或胶体铋为基础加两种抗生素的三联治疗方案）第二站：体格检查是血压测量，颈部部淋巴结检查，肺底移动度，脾触诊，Brudzinski 征。基本操作，腹穿。第三站：正常心电图，右侧气胸。 2 号题病史采集：发热，右颈部包块病例分析：腹股沟斜疝，肠梗阻（ p211）一、诊断及诊断依据二、鉴别诊断 1、脂肪瘤，柔软，无压痛，不能还纳 2、鞘膜积液 3、绞窄性疝三、进一步检查 1、立位 X 线腹部平片 2、术前血、尿常规检查四、治疗原则 1、迅速开放静脉、给予抗生素，做好术前准备 2、急诊手术治疗，如无肠坏死，行疝修补术，如发生肠坏死，行肠切除，疝囊高位结扎操作：皮肤弹性及水肿检查，心脏叩诊，腹部体表标志及四分法,吸痰 3 号题第一站：病史采集：呼吸困难病例分析：子宫肌瘤节育环（ p319）一、诊断及诊断依据二、鉴别诊断 1、子宫腺肌瘤 2、子宫肌瘤恶变或子宫肉瘤三、进一步检查 1、 B 超 2、取环及分段刮宫，送病理检查 3、完善术前化验四、治疗方案，开腹探查，切除子宫，术后抗贫血治疗 4 号题病史采集：反复发作喘息，加重病例分析是：乳腺囊性增生（鉴别诊断：乳腺癌、乳房纤维腺瘤，进一步检查： B 超、乳腺钼靶、肿物穿刺活检；治疗原则：戴胸罩、服用逍遥散等中药、胀痛严重时可考虑在月经前 10 天服用甲基睾丸酮） 1、病史采集：患者女，37岁，发热，咳嗽，咳痰2天入院。一现病史

临床医师病史采集万能模板

临床医师病史采集万能模板：巧记忆+公式一、现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问 1)、病因、诱因 2)、主要症状的特点 3)、伴随症状 4)、全身状态：即发病后一般状态(发病以来，饮食睡眠，大小便及体重变化情况) 2、诊疗经过 1)、是否到医院看过?曾做过哪些检查? 2)、做过哪些治疗，治疗效果如何? 二、既往史(相关病史) 1、相关病史：既往有无吸烟饮酒，类似发作及家族史等 2、药物过敏史、手术史(一定要提及，每年的的评分标准都有此项) 三、问诊中一定要条理性强，想好了再写，不要过后再乱加，因此失分四、围绕主诉来询问单靠一个主诉是不能作出诊断的，但还是有倾向性的，如：24岁女发热咳血结核的可能性较大，而45岁男发热咳血则考虑为肺癌，两者采集的倾向则有所区别，这些还是要靠知识积累的。总之，采集时如按照上面的方式，大部分分值已到手。需要说明的是，诊断结果正确与否不作为评分的依据。只要采集的项目和内容不缺即可。实践技能考试病例分析答题技巧 1.诊断一定要写全，要主次有序。诊断一定要写全。一些基本化验值也应知道，如血钾低，则在诊断中应加上低钾血症；一些疾病的基本特征是要掌握的，如膈下游离气体，则为消化道穿孔；外伤后出现昏迷及中间清醒期，则为硬膜外血肿，如有瞳孔的改变则考虑有脑疝出现，注意诊断前面还要加上脑外伤；脾破裂可以有被膜下出血，可以在伤后一周才出现出血性休克症状，要加以注意。 2.诊断依据和鉴别诊断一定要用病史及辅检中给的资料，按诊断的顺序对应列出。上面提到的一些具体疾病特征就是诊断的重要依据。要围绕着病变的部位及特征写出几种疾病，一般有三、四种，如果你真是不了解，那就将相近的疾病多写几种吧。 3.近一步检查：举几个例子供大家体会一下：胃癌：进一步作CT(看一下肝、腹腔转移)；胸片(有无肺转移) 4.治疗：重点写治疗原则，也要有主次。注意不要忘记支持治疗，及一些预防复发、健康教育等项目。

病史采集万能模板

病史采集万能模板病史采集巧记忆+公式一、现病史：包括以下5部分 1、根据主诉及相关鉴别询问 1）、病因、诱因 2）、主要症状的特点 3）、伴随症状 4）、全身状态：即发病后一般状态（发病以来，饮食睡眠，大小便及体重变化情况）-2、诊疗经过 1）、是否到医院看过？曾做过哪些检查？ 2）、做过哪些治疗，治疗效果如何？二、既往史（相关病史） 1、相关病史：既往有无吸烟饮酒，类似发作及家族史等 2、药物过敏史、手术史（一定要提及，每年的的评分标准都有此项）三、问诊中一定要条理性强，想好了再写，不要过后再乱加，因此失分四、围绕主述来询问

单靠一个主诉是不能作出诊断的，但还是有倾向性的，如：24岁女发热咳血结核的可能性较大，而45岁男发热咳血则考虑为肺癌，两者采集的倾向则有所区别，这些还是要靠知识积累的。总之，采集时如按照上面的方式，大部分分值已到手。需要说明的是，诊断结果正确与否不作为评分的依据。只要采集的项目和内容不缺即可。一、发热 1、病因诱因：有无受凉、创伤？ 2、主要症状特点：热度？病程？性质（持续性还是间断性）？发热规律（稽留热还是驰张热）？持续时间？加重或缓解因素？ 3、伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大？出血？昏迷？ 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？ 6、相关病史： 7、药物过敏史、手术史二、头痛 1、病因诱因： 2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？程度？持续时间？加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系）？ 3、伴随症状：有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？ 6、相关病史：

病史采集、病例分析

临床类病史采集试题 15分（一）现病史： 1、根据主诉及相关鉴别询问：（5分） ①发病诱因： ②症状特点：有几个症状写几行；如：发热、咯血：（1）发热：XX症状；（2）咯血：XX症状； ③伴随症状：答题技巧：发病诱因：能够引起该病的原因；如：服药、各系统疾病（肝、肾、心）、服用利尿剂；呼吸系统：劳累、受凉、淋雨、感染；循环系统（心脑）：情绪激动、用力排便、饮酒；胸痛、头痛：外伤、劳累、受凉、情绪激动、消化系统：有无不洁饮食（饮食不当）、有无受凉、饮酒、刺激性食物（油腻食物）、有无精神因素；症状特点：有哪个症状，根据以下选择添加；两个以上症状特点需要将顺序打乱，不要上下如出一辙；部位、性质、强度、程度、色、量、味、类型、时间、次数、加重缓解因素；如：发热-----部位、性质、程度、类型、时间、加重缓解因素；伴随症状：（能够和采集的症状共同出现的症状）至少写4个症状----有无XX；如：发热-----有无头痛、有无咳嗽、有无寒战、有无胸痛等相关症状；头痛------有无发热、有无恶心、有无呕吐、有无眩晕、有无咳嗽、等； 2、诊疗经过： ①是否到医院就诊，做过哪些检查：XXX ②治疗情况：是否用过药物，疗效如何： 3、一般情况：发病以来或近期饮食、睡眠、二便及体重变化情况；（二）其他相关病史： 1、有无药物过敏史： 2、与该病有关的其他疾病：详解：一、有无XX病史； ①小儿：预防接种史； ②女性：月经史、生育史； ③有无烟酒嗜好（成人必须写，不分男女）； ④该病是遗传病、肿瘤-----需写：有无家族史；如：高血压、肿瘤疾病；二、引起该症状的相关疾病史：如咯血：有无支扩、肺癌等呼吸系统疾病史；如心悸：有无心脑血管系统疾病史：如冠心病、精神症状；三、与该症状相关联的疾病史： ①呼吸系统症状：有无心脏病史、传染病接触史；学习、工作环境如何；带血的----有无肝肾疾病史（带血必须加）； ②循环系统症状：有无糖尿病、甲亢、血脂异常史；学习、工作环境如何；带血的----有无肝肾疾病史（带血必须加）；

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[整理版]病史采集模板病史采集巧记忆+公式一、现病史:包括以下5部分 1、根据主诉及相关鉴别询问 1)、病因、诱因 2)、主要症状的特点 )、伴随症状 3 4)、全身状态:即发病后一般状态 (发病以来，饮食睡眠，大小便及体重变化情况) 2、诊疗经过 1)、是否到医院看过,曾做过哪些检查, 2)、做过哪些治疗，治疗效果如何, 二、既往史(相关病史) 1、相关病史:既往有无吸烟饮酒，类似发作及家族史等 2、药物过敏史、手术史(一定要提及，每年的的评分标准都有此项) 三、问诊中一定要条理性强，想好了再写，不要过后再乱加，因此失分四、围绕主述来询问单靠一个主诉是不能作出诊断的，但还是有倾向性的，如:24岁女发热咳血结核的可男发热咳血则考虑为肺癌，两者采集的倾向则有所区别，这些还是能性较大，而45岁

要靠知识积累的。总之，采集时如按照上面的方式，大部分分值已到手。需要说明的是，诊断结果正确与否不作为评分的依据。只要采集的项目和内容不缺即可。一、发热 1、病因诱因:有无受凉、创伤, 2、主要症状特点:热度,病程,性质(持续性还是间断性),发热规律(稽留热还是驰张热),持续时间,加重或缓解因素, 3、伴随症状:有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大,出血,昏迷, 4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗,治疗是否有效, 6、相关病史: 7、药物过敏史、手术史二、头痛 1、病因诱因: 2、主要症状特点:发作急缓程度,病程,疼痛出现时间,部位,范围,性质,程度,持续时间,加重或缓解因素(和咳嗽、喷嚏、体位的关系), 3、伴随症状:有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变 4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗,治疗是否有效, 6、相关病史: 7、药物过敏史、手术史 ******************************************************************** ******** 三、胸痛

病例分析诊断第一站-病史采集万能模板(大苗版本)

执业医师实践技能考试病史采集模板一、发热 1、病因诱因：有无受凉、创伤？ 2、主要症状特点：热度？病程？性质（持续性还是间断性）？发热规律（稽留热还是驰张热）？持续时间？加重或缓解因素？ 3、伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大？出血？昏迷？ 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？ 6、相关病史： 7、药物过敏史、手术史二、头痛 QQ：410189701空间于6月17日下午，第一时间分享技能原题，助你通过技能小考！ 1、病因诱因： 2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？程度？持续时间？加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系）？ 3、伴随症状：有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？ 6、相关病史： 7、药物过敏史、手术史 **************************************************************************** 三、胸痛 1、病因诱因： 2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？胸痛部位？范围？性质？（有无放射痛？）程度？持续时间？影响疼痛的因素（体力活动？精神紧张？）和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系？ 3、伴随症状：有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现？ 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？口服硝酸甘油能否缓解？ 6、相关疾病史：既往有无类似发作史？有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好？ 7、药物过敏史、手术史 **************************************************************************** 四、腹痛 1、病因诱因： 2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？部位？性质？范围？发生时间（餐前？餐后？）和进食的

2016年医师资格口腔实践技能考试第三考站辅助检查结果判读病史采集及病例分析(十八)

2016年医师资格口腔实践技能考试第三考站辅助检查结果判读病史采集及病例分析（十八）第二部分病史采集病史采集是口腔疾病诊治的基础和首要环节,任何医师接诊患者首先要做的一项工作就是进行病史采集,详细了解患者的各种相关病史,并给其做相应的初步体检或专科检查,然后根据对疾病的判断,选择一些必要的辅助检查项目来进一步深入了解病因和病患的发生基础,最后医师将所获得的所有资料综合起来进行分析,寻找出患者遇到的主要问题,得出正确的诊断,并有的放矢地制定治疗计划,这便形成了现代临床诊治学的基本工作程序. 因此,对医师来说,掌握好病史采集的方法,学会病例分析的思路,写出完整准确的病史对开展后续医疗活动具有十分重大的意义. 诊断的项目与内容病史采集的基本手段是问诊. 问诊就是通过语言与患者交流,收集与疾病相关的信息. 它几乎贯穿整个口腔患者就诊的全过程. 通过问诊医师可以全面地了解疾病的发生、发展、病因、诊治经过和过去的健康状态等情况. 通常医师要完成问诊这一任务,一定要有针对性地、深入细致地进行一系列相关询问.问诊主要包括主诉、现病史、既往史和家族史四项内容,询问中医师要紧紧围绕这些项目展开,询问顺序可根据情况自行安排. 考试方式:考试给你一个主诉,让你围绕主诉进行询问. 询问过程中,老师不发问也不回答问题，询问过后再回答出主诉可能的诊断. 问诊的技巧 (一般病史采集包括两种,一种笔试,一种口述,本内容主要针对口述) 思考的问题:任何一个主诉出现后,我们是先有了诊断,之后才有了询问,询问是为了区分鉴别你的可能的诊断,所以病史采集的重中之重是记忆主诉可能的诊断. １．注意问诊的重点问诊必须重点突出、准确. ２．注意问诊的内容一般应该按医学病历的基本要求有顺序、有目的、有层次地逐步展开询问. 建议问诊顺序: ( １)时间、部位、性质、程度、伴发症状以及你关心的一些特点有没有. ( ２)围绕你想到的可能的诊断,询问有没有可能诊断的特点. ３．注意问诊的态度记住“态度决定一切”.

执业助理医师考试病史采集万能模板

病史采集万能公式一、现病史： 1、根据主诉及相关鉴别询问 ①、病因、诱因（着凉、劳累、饮食、药物、外伤、情绪等）。 ②、症状特点（起病时间、缓急，起病部位、强度、大小、类型、性状、次数，有无放射/传导/转移，加重及缓解因素等）。 ③、伴随症状（与鉴别诊断有关的主要阳性症状和阴性症状）。 2、诊疗经过 ①、是否曾到医院就诊？做过哪些检查（尽可能多的举例与主诉密切相关的检查项目）。 ②、做过哪些治疗（与所考虑疾病相关的治疗，如抗感染、降压、护胃等），治疗效果如何？ 3、一般情况即发病以来，精神状态、饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。二、其它相关病史： 1、药物过敏史、手术史、传染病史、冶游史等。 2、相关病史：既往有无类似发作史、家族史等。（儿童需询问出生时有无窒息、喂养、生长发育史；妇女需询问月经、生育史）。 **************************************************************************** 一、发热 1、病因、诱因：有无受凉、创伤？ 2、主要症状特点：热度？病程？性质（持续性还是间断性）？发热规律（稽留热还是驰张热）？持续时间？加重或缓解因素？ 3、伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大？出血？昏迷？ 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？ 6、相关病史： 7、药物过敏史、手术史 **************************************************************************** 二、头痛 1、病因诱因： 2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？程度？持续时间？加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系）？ 3、伴随症状：有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？ 6、相关病史： 7、药物过敏史、手术史 ****************************************************************************

病史采集及病例分析(心内科)

病史采集(心内科)：简要病史一：男性，57岁。“突发胸痛3小时”入院。（要求：作为住院医师，请围绕以上主要病史，按照标准住院病历要求，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。）初步诊断：冠心病，急性前壁心肌梗死答案：（一）现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问（1）诱因：有无体力活动、情绪波动等。（2）胸痛特点：胸痛性质、部位、持续时间、有无放射、缓解因素等。（3）伴随症状：有无气促、心悸、咳嗽、咯血、黑矇、晕厥、腹痛、呕吐等。（4）一般状况：饮食、睡眠、大小便情况。 2、诊疗经过（1）是否曾医院就诊，做过哪些检查：心电图、全胸片、血常规、心肌酶、cTnI、D-二聚体等（2）治疗情况，效果。（二）相关病史 1、食物、药物过敏史。 2、与该病有关的其他病史：有无高血压、糖尿病史，有无烟酒及其他不良嗜好。工作性质及环境。 3、家族中有无类似病史者。简要病史二：男性，68岁。“反复头昏、头痛15年，加重2天”入院。（要求：作为住院医师，请围绕以上主要病史，按照标准住院病历要求，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。）初步诊断：高血压病答案：（一）现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问（1）诱因：有无情绪波动、劳累、失眠等。（2）症状特点：头痛性质、部位、持续时间，有无视物模糊、旋转，有无恶心、呕吐等。（3）伴随症状：有无胸闷、胸痛、心悸、气促，有无肢体活动障碍、言语障碍等。有无黑矇、晕厥。（4）一般状况：饮食、睡眠、大小便情况。 2、诊疗经过（1）是否曾医院就诊，做过哪些检查：血压水平、心电图、全胸片、心脏彩超、头颅CT、血常规、尿常规、肾功能、电解质等。（2）治疗情况，效果。（二）相关病史 1、食物、药物过敏史。 2、与该病有关的其他病史：有无糖尿病、肾脏疾病、脑卒中史，有无烟酒及其他不良嗜好。妊娠情况（女性）。工作性质及环境。 3、家族中有无类似病史者。

执业(助理)医师考试病史采集万能模板

病史采集万能公式一、现病史： 1、根据主诉及相关鉴别询问 ①、病因、诱因（着凉、劳累、饮食、药物、外伤、情绪等）。 ②、症状特点（起病时间、缓急，起病部位、强度、大小、类型、性状、次数，有无放射/传导/转移，加重及缓解因素等）。 ③、伴随症状（与鉴别诊断有关的主要阳性症状和阴性症状）。 2、诊疗经过 ①、是否曾到医院就诊？做过哪些检查（尽可能多的举例与主诉密切相关的检查项目）。 ②、做过哪些治疗（与所考虑疾病相关的治疗，如抗感染、降压、护胃等），治疗效果如何？ 3、一般情况即发病以来，精神状态、饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。二、其他相关病史： 1、药物过敏史、手术史、传染病史、冶游史等。 2、相关病史：既往有无类似发作史、家族史等。（儿童需询问出生时有无窒息、喂养、生长发育史；妇女需询问月经、生育史）。 **************************************************************************** 一、发热 1、病因、诱因：有无受凉、创伤？ 2、主要症状特点：热度？病程？性质（持续性还是间断性）？发热规律（稽留热还是驰张热）？持续时间？加重或缓解因素？ 3、伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大？出血？昏迷？ 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？ 6、相关病史： 7、药物过敏史、手术史 **************************************************************************** 二、头痛 1、病因诱因： 2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？程度？持续时间？加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系）？ 3、伴随症状：有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？ 6、相关病史： 7、药物过敏史、手术史 **************************************************************************** 三、胸痛 1、病因诱因：

普外住培病史采集及病例分析试题及答案

一、试题：患者，陈**，男性，25岁，腹痛伴停止肛门排气2天急诊入院。 1、请对该病人进行病史采集。靠官注意：考生采集完病史后请向考生提供以下信息：患者为阵发性绞痛，不放射，伴恶心呕吐，无发烧。3年前曾作过阑尾切除术。查体：急性病容，神智清楚，血压100/60mmHg，脉搏132次/分，体温℃，皮肤无黄染，干燥，弹性差。心肺正常，腹膨隆，未见肠型，全腹触诊柔软，广泛轻压痛，无反跳痛，未触及肿块，肝脾不大，肠鸣音高亢，有气过水音。 2.请根据病史书写入院记录。 3.病例分析：请回答以下问题：1、本病例最可能的诊断及诊断依据是什么 2、为进一步明确诊断，还需作哪些检查 3、治疗原则是什么答：1、本病例最可能的诊断：急性肠梗阻诊断依据：1）急性阵发性腹痛，伴肠鸣音亢进 2）腹胀，呕吐；停止排气 3）有腹部手术史

2、为进一步明确诊断，还需作的检查： 1）腹部立卧位X线平片：了解肠管有无扩张、有无气液平 2）血常规：了解有无感染征象 3）血生化及血气分析：了解水、电解质及酸碱平衡紊乱情况 3、治疗原则 1）禁食，胃肠减压，抗生素 2）输液，纠正脱水及酸中毒 3）如非手术治疗无效，则行手术治疗。二、试题：患者，男性，35?岁。主因转移行右下腹痛2天入院。 1、请对该病人进行病史采集。靠官注意：考生采集完病史后请向考生提供以下信息：患者呈持续性钝痛，伴恶心、呕吐胃内容物一次，查体：T：℃，急性病容，腹平，右下腹压痛（+），反跳痛（+），肌紧张（+），肠音弱。实验室及辅助检查：血常规L、N80%，腹部透视：腹部见数个小气液平面。 2.请根据病史书写入院记录。 3.病例分析：（1）此病人的诊断是什么（2）诊断依据（3）鉴别诊断（4）请你提出治疗计划答案要点：

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雅梵健康档案病史记录挂号科别：记录时间：年月日姓名：性别：年龄：岁婚否电话号码：当时病情：门诊（急诊）诊断：过敏药物：采集病史时间：年月日供史者：本人/家属主诉：系统病史：呼吸系统：咳嗽咳痰呼吸困难咯血发热盗汗与肺结合患者密切接触史循环系统：心悸气促咯血发绀心前区痛晕厥水肿高血压动脉硬化心脏疾病风湿热消化系统：腹痛腹胀嗳气反酸呕血便血黄疸腹泻便秘泌尿系统：尿频尿急尿痛水肿排尿不畅或淋沥尿色淡黄/清澈/黄/血红肾毒性药物应用史铅、汞等化学物接触或中毒史下疳、淋病、梅毒等性疾病传播史。造血系统：头晕乏力皮肤粘膜下出血鼻出血牙龈出血骨骼疼痛化学药品、工业毒物、放射性物质接触史内分泌系统及代谢：畏寒怕热多汗食欲异常烦渴多饮多尿头痛视力障碍肌肉震颤性格异常体重异常皮肤毛发异常第二性征改变神经精神系统：头痛失眠意识障碍肢体痉挛肢体麻木肌肉萎缩瘫痪晕厥视力障碍感觉及运动异常性格改变记忆障碍智能障碍肌肉骨骼系统：未见关节肿痛、运动障碍、肢体麻木、萎缩、痉挛、瘫痪等。既往史:既往，高血压病（年，治疗：）；糖尿病（年，治疗：）。肝炎（年，治疗：）；

结核病（年，治疗：）。手术外伤史：，输血史: 。个人史:患者生于籍居，疫区无疫水疫畜接触史，嗜烟（支/天，年）嗜酒（两/天，年）；小儿：出生史：年月日，足月/早产，自然/剖腹，及出生时体重。喂养史：母乳/人工。生长发育史：抬头月；翻身月；坐立月；翻滚月；爬行月；走路月；预防接种史：卡介苗脊髓灰质炎百日咳破伤风麻疹乙脑流脑肝炎过敏史：药物：，反应；食物：，反应。月经婚育史：月经初潮岁，月经周期为天，持续时间为天。初婚年龄岁，妊娠次，流产次（自然流产/人工流产/药物流产），分娩方式(自然/剖腹)，时间（足月周/早产周）家族史:遗传疾病史：。体格检查体温：℃脉搏：次/分呼吸：次/分血压: mm/Hg 一般情况：发育：正常 /肥胖 /瘦弱营养：优 /良 / 差体位：自动/卧床神志：清晰/嗜睡/昏睡/昏迷面容与表情：安静 / 痛苦皮肤粘膜：无异常/ 红肿/ 水肿：有/无皮疹：有(斑疹/丘疹/斑丘疹/玫瑰疹：部位 )/无淋巴结：浅表淋巴结（头颈部:耳前/耳后/枕后/颌下/颏下/颈前/颈后/锁骨上淋巴结；上肢淋巴结: 腋窝/滑车上；下肢淋巴结：腹股沟/胭窝）有/无肿大头部：头颅大小及外型：正常/畸形。头部运动异常：有： /无眼——眼球：活动灵敏/迟钝结膜：有/无充血巩膜黄染：有/无角膜：正常/红肿瞳孔：正常/异常（散大/缩小：左 mm，右 mm）对光反射及调节反应：存在/消失耳——听力：正常/异常外耳道：是/否通畅乳突压痛：有/无

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一、现病史：包括以下 5 部分 1、根据主诉及相关鉴别询问 1）、病因、诱因 2）、主要症状的特点 3）、伴随症状 4）、全身状态：即发病后一般状态（发病以来，饮食睡眠，大小便及体重变化情况） 2、诊疗经过 1）、是否到医院看过？曾做过哪些检查？ 2）、做过哪些治疗，治疗效果如何？二、既往史（相关病史） 1、相关病史：既往有无吸烟饮酒，类似发作及家族史等 2、药物过敏史、手术史（一定要提及，每年的的评分标准都有此项）三、问诊中一定要条理性强，想好了再写，不要过后再乱加，因此失分四、围绕主述来询问单靠一个主诉是不能作出诊断的，但还是有倾向性的，如：24 岁女发热咳血结核的可能性较大，而45 岁男发热咳血则考虑为肺癌，两者采集的倾向则有所区别，这些还是要靠知识积累的。总之，采集时如按照上面的方式，大部分分值已到手。需要说明的是，诊断结果正确与否不作为评分的依据。只要采集的项目和内容不缺即可。一、发热 1、病因诱因：有无受凉、创伤？ 2、主要症状特点：热度？病程？性质（持续性还是间断性）？发热规律（稽留热还是驰张热）？持续时间？加重或缓解因素？ 3、伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大？出血？昏迷？ 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？ 6、相关病史： 7、药物过敏史、手术史 **************************************************************************** 二、头痛 1、病因诱因： 2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？程度？持续时间？加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系）？ 3、伴随症状：有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变

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2、主要症状特点：热度？病程？性质（持续性还是间断性）？发热规律（稽留热还是驰张热）？持续时间？加重或缓解因素？ 3、伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大？出血？昏迷？ 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？ 6、相关病史： 7、药物过敏史、手术史 **************************************************************************** 二、头痛 1、病因诱因： 2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？程度？持续时间？加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系）？ 3、伴随症状：有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？ 6、相关病史： 7、药物过敏史、手术史 **************************************************************************** 三、胸痛 1、病因诱因： 2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？胸痛部位？范围？性质？（有无放射痛？）程度？持续时间？影响疼痛的因素（体力活动？精神紧张？）和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系？

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2012年执业医师技能考试体格检查：测试项目共25项检查“体检模特”或两位考生互相检查不同项目，例：甲给乙检查血压，乙给甲检查眼，依次类推）试题编号1：血压（间接测量法）（18分） (1)检查血压计（2分）；关健：先检查水银柱是否在“0”点。 (2)肘部置位正确（2分）；肘部置于心脏同一水平。 (3)血压计气袖绑扎部位正确、松紧度适宜（2分）；气袖均匀紧贴皮肤缠于上臂，其下缘在肘窝以上约2~3cm，肱动脉表面。 (4)听诊器胸件放置部位正确（2分）；胸件置于肱动脉搏动处（不能塞在气袖下）。 (5) 测量过程流畅（2分）；向气袖内充气，边充气边听诊，肱动脉搏动声消失，水银柱再升高20~30mmHg后，缓慢放气，双眼观察汞柱，根据听诊和汞柱位置读出血压值。 (6) 读数正确（6分）；考生测量完毕，向考官报告血压读数，必要时，考官可复测一次，了解考生测定血压读数是否正确。（如读数不正确酌情扣分） (7) 提问（3个，由考官任选2个）（2分） ①如果听诊血压时声音减弱与消失的数字较大，该如何记录（报告）？（1分）答：应记录为140－150/80－90mmhg ②肱动脉（测量血压时）的正确位置是什么？（坐、卧位）（1分）答：坐位时平第4肋软骨，卧位时平腋中线。 ③为什么听诊器头不能塞入袖下？（1分）答：听诊器塞在袖带里，使袖带更紧迫，压力加大导致误差，会真正给予肱动脉的压力减小导致测得血压较真实的更高。试题编号2：眼（眼球运动、间接对光反射、直接对光反射、辐辏反射、眼球震颤检查）（18分） (1)眼球运动检查方法正确（4分）；检查者置目标物，如棉签或手指尖，于受检查者眼前30~40cm，告之病人头部不动，眼球随目标物方向移

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执业（助理）医师考试病史采集模版一、发热一、现病史：1 、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：有无受凉、创伤？（2）热度？病程？性质（持续性还是间断性）？发热规律（稽留热还是驰张热）？持续时间？加重或缓解因素？伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大？出血？昏迷？头痛、胸痛、腰痛、皮疹、腹痛（3）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗经过（1）是否到医院看过？做过哪些检查？（2）用过何种药物？效果如何？二、相关病史：1、有无药物食物过敏史？手术史？2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史，糖尿病史？二、疼痛 1、头痛: 一、现病史：1 、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：（2）发作急缓程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？程度？持续时间？加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位（强迫体位）的关系）？有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力（视神经水肿）改变、言语改变、肢体活动情况（3）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗经过（1）是否到医院看过？做过哪些检查？（2）用过何种药物？效果如何？二、相关病史：1、有无药物食物过敏史？手术史？2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史，头部外伤史、糖尿病史？ 2、胸痛一、现病史：1 、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：（2）发作急缓程度？病程？胸痛部位？范围？性质？（有无放射痛？）程度？持续时间？影响疼痛的因素（体力活动？精神紧张？）和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系？有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现？缓解方式（3）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗经过（1）是否到医院看过？做过哪些检查？（2）用过何种药物？效果如何？口服硝酸甘油能否缓解？二、相关病史：1、有无药物食物过敏史？手术史？2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史，有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好？ 3、腹痛一、现病史：1 、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：与饮食有无关系（2）发作急缓程度？病程？部位？性质？范围？发生时间（餐前？餐后？）和进食的关系？和体位关系？伴随症状有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿？皮肤、巩膜有无黄染？有无月经来潮？（3）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗经过（1）是否到医院看过？做过哪些检查？（2）用过何种药物？效果如何？二、相关病史：1、有无药物食物过敏史？手术史？2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史，有无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、糖尿病史、妇科病史？ 4、腰背痛一、现病史：1 、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：外伤、劳累时间、天气、饮食（2）起病缓急，进展速度？病程？疼痛的程度、（3）伴随症状、下肢有无无力、其他脏器症状、（胆囊炎、胰腺炎的放射痛）（4）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗经过（1）是否到医院看过？做过哪些检查？（2）用过何种药物？效果如何？二、相关病史：1、有无药物食物过敏史？手术史？2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史，糖尿病史，职业，重体力劳动，体育运动员 5、关节痛& X

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病史采集万能模板一、现病史：包括以下5部分 1、根据主诉及相关鉴别询问 1）、病因、诱因（受凉、饮食、药物、外伤、情志、劳累等） 2）、主要症状的特点（程度、类型、性状、次数、缓急、颜色、部位、量、时间） 3）、伴随症状（23种症状随意选几个） 4）、全身状态：即发病后一般状态（发病以来，饮食睡眠，大小便及体重‘精神状态的变化情况） 2、诊疗经过 1）、是否到医院看过？曾做过哪些检查？ 2）、做过哪些治疗，治疗效果如何？二、相关病史（既往史） 1、相关病史：既往有无吸烟饮酒，类似发作及家族史等（与本病相关的疾病） 2、药物过敏史、手术史，传染病接触史（一定要提及，每年的的评分标准都有此项）三、问诊中一定要条理性强，想好了再写，不要过后再乱加，因此失分四、围绕主述来询问单靠一个主诉是不能作出诊断的，但还是有倾向性的，如：24岁女发热咳血结核的可能性较大，而45岁男发热咳血则考虑为肺癌，两者采集的倾向则有所区别，这些还是要靠知识积累的。总之，采集时如按照上面的方式，大部分分值已到手。需要说明的是，诊断结果正确与否不作为评分的依据。只要采集的项目和内容不缺即可。一、发热 1、病因诱因：有无受凉、创伤？ 2、主要症状特点：热度？病程？性质（持续性还是间断性）？发热规律（稽留热还是驰张热）？持续时间？加重或缓解因素？ 3、伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大？出血？昏迷？ 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？ 6、相关病史： 7、药物过敏史、手术史二、头痛 1、病因诱因： 2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？程度？持续时间？加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系）？ 3、伴随症状：有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？ 6、相关病史： 7、药物过敏史、手术史三、胸痛 1、病因诱因： 2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？胸痛部位？范围？性质？（有无放射痛？）程度？持续时间？影响疼痛的因素（体力活动？精神紧张？）和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系？ 3、伴随症状：有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现？ 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？口服硝酸甘油能否缓解？ 6、相关疾病史：既往有无类似发作史？有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好？ 7、药物过敏史、手术史四、腹痛 1、病因诱因： 2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？部位？性质？范围？发生时间（餐前？餐后？）和进食的关系？和体位关系？ 3、伴随症状：有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿？皮肤、巩膜有无黄染？有无月经来潮？ 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便、体重变化及月经情况 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？ 6、相关病史：既往有无类似发作史？有无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、手术史、妇科病史？ 7、药物过敏史、手术史五、关节痛 1、病因诱因： 2、主要症状特点：起病急缓？病程（演变？）性质（是否游走性？有无红肿热痛、关节畸形？）程度？和天气、活动的关系？ 3、伴随症状：有无发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾肿大？ 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？非甾类解热镇痛药、激素、抗生素治疗情况？治疗是否有效？ 6、相关病史：既往有无类似发作史？有无关节病史、关节外伤史、结核史、风湿史、疑有传染病时还应注意流行病史？ 7、药物过敏史、有无关节手术史？六、水肿 1、病因诱因： 2、主要症状特点：水肿部位？发展快慢？进展速度？程度？性质（凹陷性？非凹陷性？）有无颜面水肿？何时加重？水肿与月经期的关系？ 3、伴随症状：有无高血压、血尿、蛋白尿？有无胸闷、憋气、发绀、呼吸困难？有无皮肤黄染、食欲不振、厌油、腹胀？有无长期腹泻、消瘦、体重减轻？近期有无服药史？ 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？ 6、相关病史：既往有无类似发作史？有无高血压病史、肝脏病史及心、肾、营养不良性疾病史？ 7、药物过敏史、手术史七、呼吸困难 1、病因诱因： 2、主要症状特点：起病急缓（是突发性还是渐进性？）程度？性质？（是吸气性？呼气性？还是呼吸都感到困难？）缓解因素？和体位、时间的关系？ 3、伴随症状：有无发热、胸痛、咳嗽、咳痰（痰的性状？）、咯血（咯血量及血液性状）？有无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸？ 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？ 6、相关病史：既往有无类似病史？有无季节性发作过敏史？高血压、心脏病、支气管炎、肺疾患？职业史（粉尘或刺激性气体接触史）？ 7、药物过敏史及其他过敏史？八、咳嗽与咳痰 1、病因诱因：有无呼吸道、胸膜、心血管疾病？有无服血管紧张素转换酶剂？ 2、主要症状特点：咳嗽性质（干性？湿性？）程度？时间与节律（清晨起床或体位改变时加剧？）咳嗽的音色？痰的颜色、性状、气味、痰量？咳痰与体位的关系？ 3、伴随症状：有无发热、胸痛、呼吸困难、咯血？怀疑支气管扩张时要注意有无杵状指。 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？ 6、相关病史：既往有无类似病史？既往有无百日咳、麻疹、支气管肺炎、支气管哮喘、结核病等病史和吸烟史？ 7、药物过敏史九、咯血 1、病因诱因：支气管疾病、肺部疾病、心血管疾病、血液病 2、主要症状特点：咯血的性质（咳出还是呕出？）咯血的量？血液的颜色与性状？ 3、伴随症状：有无发热、盗汗、胸痛、呼吸困难、呛咳、脓痰？有无皮肤粘膜出血？是否伴黄疸？ 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？ 6、相关病史：既往有无类似病史？有无百日咳、麻疹、心肺疾病、血液病？有无结核病史及结核病人接触史？个人工作史和吸烟史？ 7、药物过敏史十、恶心与呕吐 1、病因诱因： 2、主要症状特点：发作急缓（持续性？间歇性？）恶心和呕吐的病程？呕吐的程度？频率？呕吐物的量、颜色、气味、性状？呕吐的前驱症状（吐前恶心？不伴恶心，突发性喷射状呕吐？）呕吐与进食的关系？ 3、伴随症状：有无腹泻、腹胀、发热、寒战、食欲不振、消化不良、消瘦乏力？有无皮肤、巩膜黄染？有无头痛、头晕、意识障碍？ 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？ 6相关病史：既往有无类似病史？既往有无不洁食物史、传染病接触史？有无消化系统性疾病？有无高血压和头部外伤史？有无腹部手术史？有无肝肾疾病、神经官能症？末次月经是否正常（注意早孕）？

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