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药房调剂差错原因分析及对策

门诊药房窗口是体现医院整体服务水平的一个重要岗位，不仅反映了药剂科的整体管理水平、人员素质、专业水准，而且直接影响到医疗质量，经济效益和社会声誉。如何减少差错事故的发生是提高服务质量、防止医疗纠纷的重要因素。药房调剂差错在药物治疗中的发生机率及其负面影响越来越引起重视。调剂差错的原因不能简单归咎于医务人员的草率，而是当今社会快节奏和患者用药过程的复杂性所致。应把建立新的安全用药系统放在首位，依靠政府和医务界共同努力解决，加大投资和管理力度，着力收集与分析差错事故案例，研究和探讨减少差错，提高患者用药安全的措施。

1 调剂差错

剂量不当：过量，剂量不足或给药次数过多；给药途径错误；发错患者；发出过期、变质药品；发药数量不对；发错药品，或药品正确但是标签有误；由于药师在调配时看错药名或贴错标签，导致患者拿到的药品与其治疗无关或是不适宜患者的药物；发出药物剂型不对或含量规格不符；发出药物时，未给予必要的口头指导及书面指导或书写太潦草导致误解，从而导致患者再用药时问、间隔及疗程以及用药方法上的错误；发出有配伍禁忌的药品；发出不具有处方权的医师为患者开的处方。

2 差错原因分析

2.1 医师的原因

2.1.1 处方书写不完整：处方未注明患者的年龄、性别、科别，这样调配人员不能明确患者的服用剂量、剂型、联合用药是否合理，而导致患者用量不足，超量或用药途径错误。

2.1.2 书写潦草：处方字迹不清，药名难以辨认，而导致药物品种混淆。

2.1.3 药名写错：有的药品名称仅一字之差，容易混淆，如他巴唑与地巴唑。在上述例证中，他巴唑是用于治疗甲状腺功能亢进的药物，地巴唑则用于降血压。

2.1.4 剂量写错：有些药物几种不同剂量，但患者的病情不同，药物用量不同。如阿司匹林大剂量(0.3g)主要用于解热止痛，小剂量(50mg)主要作为抗血小板聚集药物，抑制血小板聚集，降低血小板黏附率，阻止血栓形成。剂量错误达不到

治疗效果，会引起不良反应，延误病情。

2.1.5 剂型写错：如将甲硝唑片写成甲硝唑栓，栓剂主要用于妇科治疗。

2.1.6 用法写错：如地高辛0.25mg写成0.25g，剂量扩大了1000倍，这将使药物在体内蓄积，毒性增加，导致强心苷中毒，甚至死亡。

2.1.7 联合用药不合理：繁殖期杀菌剂和速效抑菌剂联用，如

阿莫西林和阿奇霉素。

2.2 调配中易出现的错误

2.2.1 药品标签、外包装相似而发错：药剂人员凭印象发药，没有认真核对，造成差错事故。

2.2.2 药名相似而发错：如有一患儿因消化不良，多酶片发成多虑平，造成患儿沉睡不醒等脑神经伤害。

2.2.3 用法用量写错或有特殊用法的药未加说明：如氟哌啶醇片每次1mg，每天2次，错写成每次1片，每天3次，造成患者不自主的摇头等锥体外系不良反应。微生态制剂如双岐三联活菌片(金双歧)，要求2-8℃下保存，服用时不宜以热水送服，不宜与抗生素，鞣酸蛋白同服，以免杀灭菌株或减弱药效，或错开时间2h服用；服用胶体枸橼酸铋时，宜餐前0.5h服用，饮水量不宜过多，否则药物不易形成薄膜覆盖胃壁。

2.2.4 数量发错：头孢克肟胶囊0.1gX6片，错发成6盒，造成患者大量误服。

2.2.5 外用药和内服药未分开装：外用药和内服药装在一个方便袋中，造成患者误服。如硫酸镁粉溶于热水中热敷，具有消肿作用，患者误服会导致腹泻。

2.2.6 呼叫患者姓名不清：药房窗口外面一般情况下很嘈杂，发药人员如果声音小，呼叫患者姓名不清，造成患者拿错药品。

2.2.7 计算机的应用：划价人员划错价，药房人员核实结草药价时，受计算机的影响而拿错药。

2.2.8 分发过期、霉变的药物：调剂人员没有检查药品的质量及有效期就发给患者，易造成严重后果。按照新的《药品管理法》规定，销售变质的药品按销售假药论处，销售超过有效期的药品按销售劣药论处。

2.3 产品的缺陷药品标签和包装缺陷导致的用药差错占全部差错报告的20％左右，外观、包装相似的药品极易误导药师拿错药品，药品标签的浓度表示方法

不多是剂型错误的原因之一，同种药物不同规格之间也常常引起用药剂量差错。

3 差错对策

3.1 建立差错报告系统定期发布用药安全信息，以无记名自愿报告差错隐患及事故，收集积累第一手资料。采取措施鼓励报告，并承诺对报告人或当事人的信息保密。报告内容及格式参照中国药学会医院药学专业委员会编制的《用药差错报告表》。并由相关专业学会组织临床医学和药学专家对差错报告的内容和危险因素进行研讨。评价差错事故与潜在伤害之间的因果关系，然后将信息向医务人员或公众进行专业指导性的宣传和培训。

3.2 医师书写处方要规范处方诊断要填写清晰、完整；患者年龄应当填写实际年龄；字迹清晰，不得涂改，如需修改，当在修改处注明修改日期并签名；药品名称写药品通用名；药品的用法、用量应当按照药品说明书规定的常规方法使用，特殊情况下需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。

3.3 药师调剂处方时需注意以下几点

3.3.1 认真审核、准确调配：严格按照“四查十对”进行操作。

3.3.2 向患者交付发药时，清晰准确呼叫患者姓名：由经验丰富的药师以上或具备专业技术任职资格的人员担任复查，要做到自查。向患者进行用药交待与指导时，对不良反应多和一些特殊药品应详细交待。

3.3.3 药剂人员必须集中精力配方：不可边聊天边配方，安静整洁的工作环境有利于配方，应强调“药房重地，非本室工作人员不得入内”的管理规定。

3.3.4 专人负责药品的领取和整理工作：定期盘点，做到先进先出，整齐有序，保证药品在有效期内使用，确保患者用药安全。

3.3.5 药品的摆放应尽量做到归类摆放：按用途归类存放。药品标示应清晰，做到物签一致。外包装相似的，应严格分架存放；不同规格的同种药品应隔层存放；外用和内服分开，针剂和片剂分开。最大限度地减轻差错事故的后果。

发药差错是客观存在的。表面上看源于个人疏忽，可追溯到调剂人员缺乏教育指导或缺乏训练，但同时是由于系统结构不合理，组织协调较差引起。传统的处理差错的办法被证明只能起反面的作用，因此研究差错伤害事件及其潜在危害，可从个案中提炼出系统性问题所在，进而提出相应的预防差错建议，达到规范行业，警示同道和患者受益的目的。

药房调剂差错防范培训记录精编

药房调剂差错防范培训记录精编 High quality manuscripts are welcome to download

药房调剂差错防范培训记录时间：地点：人员：主持人：内容：药品调剂差错会影响患者对卫生服务系统的信任，增加医疗费用。产生的原因是多因素的，如知识缺乏、行为不规范、精神不集中、系统的缺陷或缺乏等。熟练与非熟练的工作人员均可产生差错，涉及药师、医师、护士、辅助人员(如药房技要认员)、行政管理人员、药品制造商，以及患者和他们的监护人等。防止药品调剂差错，保证患者安全、合理用药是每个医务工作者应思考和关注的问题。药品调剂差错及防范措施分析如下。 1 调剂差错的原因分析调剂差错的原因有多种，如药品名称不对或规格、数量不符及医师处方错误，药师把关不严发错药品，护士核对有误或配药时加错药品，一些患者及家属对药品包装上的用法与用量写法、理解有误造成严得后果，而药品外包装相似也是造成差错的主要原因。调剂差错不但会给患者及其家属造成身心损害，同时也会影响到责任者本人，必须引

起高度重视。药剂人员加强处方管理，提高自身综合素质是协助临床提高用药水平的一项重要措施。 1.1 处方中部分药名易混淆 1.2 颜色相似在同规格注射液中，丹参、曲克芦丁，特别是一些无色液体制剂，如柴胡、安痛定、硫酸庆大霉素等很容易混杂，所以发类似药品时务必打开盒盖检查，同时应注意保持针剂外包装盒完好，避免混杂其他药品，检查药品数量。护士在领取药品时应认真核对，配药时更应再次审核，防止差错发生。 1.3 包装相似由于外观包装，或一个厂的系列产品其及药物名称的书写十分相似。虽然有些是同类药品，但在摆放时须分开放置。 1.4 有的药品包装具有特殊性如：白内停滴眼剂、利福平滴眼剂等，内附药片或药粉，须先溶解然后滴眼。发药时应特别交代清楚。有的患者就不懂将药物溶于滴眼液中，只用不含药物的溶剂滴眼，这样既达不到局部用药的目的，又无治疗作用。 1.5 有特殊用法的药物需特别说明

药房调剂差错原因分析及对策

药房调剂差错原因分析及对策门诊药房窗口是体现医院整体服务水平的一个重要岗位，不仅反映了药剂科的整体管理水平、人员素质、专业水准，而且直接影响到医疗质量，经济效益和社会声誉。如何减少差错事故的发生是提高服务质量、防止医疗纠纷的重要因素。药房调剂差错在药物治疗中的发生机率及其负面影响越来越引起重视。调剂差错的原因不能简单归咎于医务人员的草率，而是当今社会快节奏和患者用药过程的复杂性所致。应把建立新的安全用药系统放在首位，依靠政府和医务界共同努力解决，加大投资和管理力度，着力收集与分析差错事故案例，研究和探讨减少差错，提高患者用药安全的措施。 1 调剂差错剂量不当：过量，剂量不足或给药次数过多；给药途径错误；发错患者；发出过期、变质药品；发药数量不对；发错药品，或药品正确但是标签有误；由于药师在调配时看错药名或贴错标签，导致患者拿到的药品与其治疗无关或是不适宜患者的药物；发出药物剂型不对或含量规格不符；发出药物时，未给予必要的口头指导及书面指导或书写太潦草导致误解，从而导致患者再用药时问、间隔及疗程以及用药方法上的错误；发出有配伍禁忌的药品；发出不具有处方权的医师为患者开的处方。 2 差错原因分析 2.1 医师的原因 2.1.1 处方书写不完整：处方未注明患者的年龄、性别、科别，这样调配人员不能明确患者的服用剂量、剂型、联合用药是否合理，而导致患者用量不足，超量或用药途径错误。 2.1.2 书写潦草：处方字迹不清，药名难以辨认，而导致药物品种混淆。 2.1.3 药名写错：有的药品名称仅一字之差，容易混淆，如他巴唑与地巴唑。在上述例证中，他巴唑是用于治疗甲状腺功能亢进的药物，地巴唑则用于降血压。 2.1.4 剂量写错：有些药物几种不同剂量，但患者的病情不同，药物用量不同。如阿司匹林大剂量(0.3g)主要用于解热止痛，小剂量(50mg)主要作为抗血小板聚集药物，抑制血小板聚集，降低血小板黏附率，阻止血栓形成。剂量错误达不到

门诊药房发药差错的原因分析及其预防应对措施

门诊药房发药差错的原因分析及其预防应对措施黄艳芬云南省富宁县人民医院药剂科 663400 摘要：目的减少药品调剂工作中出现的发药差错，提高门诊药房的服务水平，为患者提供高质量的医疗卫生服务。方法通过总结分析门诊药房药品调剂工作中出现差错的各种因素，并制定有效预防应对措施。发药差错的原因有临床医师出现的差错、门诊药房管理因素、药师出现的差错、患者因素。预防应对措施包括完善药房管理、对药师进行教育培训、规范药品摆放、加强不合理处方的审核、重视发药交待和用药指导。结果2012年全年未发生一起重大发药差错，无严重医患纠纷发生。结论采取有效的预防应对措施可有效降低门诊药房发药差错，提高医院药学服务的质量。关键词：门诊药房；发药差错；药品调剂；原因分析；预防应对措施 Analysis on the causes of outpatient pharmacy dispensing error and its preventive countermeasures HUANG Yan-fen Department of pharmacy, People's Hospital of Funing, Yunnan Province, 663400 Abstract: 【Objects】 To reduce dispensing errors occur in the work of dispensing drugs, raise the level of outpatient pharmacy services for patients and provide high-quality health services. 【Methods】 The causes of outpatient pharmacy dispensing error were summarized and analyzed, and effective preventive countermeasures were developed. The causes of dispensing error included clinician error, outpatient pharmacy management factors, pharmacists error occurs, patient factors. Preventive measures included improving pharmacy management, education and training for pharmacists, regulating drug placed, strengthen irrational prescription audit and attention for dispensing confessed and medication guidance. 【Results】In 2012 there were no major dispensing errors and no serious medical disputes occurred.【Conclusions】By taking effective preventive countermeasures, the outpatient pharmacy dispensing errors could be effectively reduce, and the quality of hospital pharmacy services could be improved. Keywords:outpatient pharmacy; dispensing errors; pharmaceutical dispensing; cause analysis; preventive countermeasures 随着我国民众生活水平的提高和临床药品种类的增多，患者对医院医疗卫生服务的需求越来越高。门诊药房是医院的重要形象窗口，药品调剂工作也是构成医院医疗卫生服务的重要组成部分，药品调剂的质量会影响病员用药的有效性、顺应性与安全性，更体现医院整体的服务质量[1, 2]。如果在药品调剂中出现差错可能会使患者用药后无法获得临床医师预期的治疗效果，甚至会影响患者的健康安全，导致医患纠纷和医疗诉讼。因此，门诊药房防范发药差错极为重要，这对药师的职业道德和业务素质提出更高的要求，也对门诊药房的服务流程和服务水平提出更高的要求[3, 4]。为了最大限度地减少药品调剂工作中出现的发药差错，提高门诊药房的服务水平，为患者提供高质量的医疗卫生服务，我科通过总结分析门诊药房药品调剂工作中出现差错的各种因素，并制定有效预防应对措施，2012年全年未发生一起重大发药差错，无严重医患纠纷发生。 1 发药差错的原因分析

浅谈门诊药房调剂差错及防范措施

浅谈门诊药房调剂差错及防范措施发表时间：2012-03-16T09:14:54.817Z 来源：《中外健康文摘》2011年47期供稿作者：李丹玫[导读] 减少门诊药房调剂差错是药房管理的重中之重，这会影响医疗机构的医疗质量和社会口碑。李丹玫（四川省内江市第一人民医院药剂科四川内江 641000）【中图分类号】R472【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）47-0374-02 【摘要】目的分析并讨论门诊药房调剂差错原因，促进合理用药，保障患者用药安全。方法通过对门诊药房调剂差错进行分析。结果调剂差错发生的原因与硬件设施，药品，处方内容、人员等因素有关。结论采取防范措施，调剂差错可以避免的。【关键词】门诊药房调剂差错防范措施门诊药房调剂是药剂科工作的重要组成部分。是医院为患者服务的终端。药品调剂的准确性直接关系道患者药物治疗成效，甚至是生命安全。近年来,一方面由于现代社会生活节奏加快，门诊病人大量增加,要求门诊药房提供更加快捷、便利的服务；另一方面由于就诊人群生活水平、文化层次、用药安全知识等日益增高，要求药学工作者提供更加专业化、人性化的服务。特别是在医患关系较为紧张的当前，给药学人员提出了更高的挑战和服务要求，这其中门诊调剂差错的防范就显得尤为重要。作者通过多年的门诊调剂工作实践和调研，分析总结了一些门诊调剂中及出现的差错及防范措施，以简述如下。 1 门诊药房的主要调剂差错 1.1调剂药品的数量、品种、规格差错。 1.2调剂药品标签贴错。 1.3调剂药品通用名相似的发错。 1.4因调剂药品外观相似，床位相近发错。 1.5精神不集中，未认真审核处方。 1.6给患者药品时不规范操作。 1.7五种以上药物的复杂处方而出错。 2 门诊药房调剂差错的防范措施 2.1建立一套门诊药品调剂差错监测信息系统。这可以收集、汇总、分析差错内容、差错类别、差错药品、差错因素、如何发现、提报人、差错负责人、差错时间日期等。为药房管理者进行调剂差错原因分析和研究提供基础数据，进而找出引起调剂差错潜在的根本原因，做出相应的防范措施。 2.2对统计出的高频出错的药品，若因剂型相似的则放置卡通图片以示提醒；若因规格相似的则放置规格提示牌。 2.3对因库位相近或外观相似而拿错的药品进行位置调整。 2.4根据差错高发时段和日期进行班别人员调整，安排机动人员覆盖出错高发期并适时进行注意提醒。同时要求药师一上岗就应该尽快进入工作状态，做到忙而不乱；药房协调人员要密切注意窗口处方流向动态，及时调配人员，使各窗口忙闲均匀。 2.5对新进药师进行规范化岗前培训，让他们尽快熟知药品，特别是包装、名称相似或同名规格不同而混淆的药品，尽量安排资历较高的主管药师在校队发药岗位，发挥把关作用。 2.6搜集照成严重后果的调剂差错案例，定期组织大家一起学习讨论，举一反三，起一个“警钟号鸣”作用，以提高负责心，从内心深处要求自己认真、细致，负责的对待调剂工作。 2.7对5种以上药物的复杂处方，在发药电脑上标出醒目的警示符号，以提醒调剂者引起高度重视此方的调剂。 2.8对高危药品进行专柜放置并要求双核。 2.9针对精神不集中，建议药师注意休息并适时组织健身活动以提高工作效率。 3 结论减少门诊药房调剂差错是药房管理的重中之重，这会影响医疗机构的医疗质量和社会口碑。调剂差错发生的因素是与硬件设施，药品，处方内容等有关，但最重要的还是工作人员本身，只有本着“药系人命”的理念，才会有高度的责任心，也才能仔细，最确的完成每一次调剂工作，保证医疗质量和医疗安全。

药剂科调剂差错分析及防范

药剂科调剂差错分析及防范药品调剂是药事服务的重要环节，调剂准确是保证患者用药安全的重要部分，但调剂差错在药房时有发生，为此科室运用鱼骨图对调剂差错给予分析，探索整改措施，力求在今后的工作中持续改进，从根本上杜绝调剂差错的发生，分析结果如下：一、科室组织全科人员召开质量安全会议，就调剂差错原因进行了分析如图：处方因素人员因素手写处方字迹潦草注意力不集中，聊天接打电话等未严格审核处方未进行核对直接发药药品剂型、规格用用量书写不规范调剂差错错收、多收、病人多说话漏收现象造成干扰同种药品多种规格药房面积药品摆放同种药品同种药品不整齐多个厂家多种剂型收费因素药品因素环境因素二、分析总结本年度有记录的调剂差错6例，人员因素与处方因素占主要原因

人员因素：调剂人员注意力不集中，未执行“四查十对”操作规程，在患者多的时候，只求速度、不求质量，发错药品。造成少发、漏发药品。造成同一品种、规格取错。发药交代不清，患者在用法用量上出现错误。医嘱转抄错误。处方因素：医生字迹潦草，诊断与药品名称、规格、剂型、用法用量书写不规范，导致调剂错误或用药交代错误。收费因素：收费员大多为非卫生技术行业人员，无药学常识与医疗常识，造成错收、漏收、多收现象。这种现象为次要因素，发生率较低。环境因素：药房面积小，柜架不够，药品摆放拥挤，没有严格分类摆放。包装相似药品没严格区分。三、整改措施 1、加强对调剂人员规则制度、操作规程的培训，提高岗位责任意识，加强对操作规程、查对制度的执行督查监管，将执行监管结果纳入环节监管考核。提高调剂人员责任心，提高服务技能，杜绝差错发生。 2、继续与医生沟通，要求其认真书写处方。提请药事会制定不认真书写处方的处罚标准。 3、加强与收费人员的沟通联系，出现错误及时纠正。 4、规范药品分类摆放，标识管理，尽可能消除影响调剂质量的环境因素。

药房调剂差错防范培训记录

药房调剂差错防范培训记录公司内部编号：（GOOD-TMMT-MMUT-UUPTY-UUYY-DTTI-

在同规格注射液中，丹参、曲克芦丁，特别是一些无色液体制剂，如柴胡、安痛定、硫酸庆大霉素等很容易混杂，所以发类似药品时务必打开盒盖检查，同时应注意保持针剂外包装盒完好，避免混杂其他药品，检查药品数量。护士在领取药品时应认真核对，配药时更应再次审核，防止差错发生。包装相似由于外观包装，或一个厂的系列产品其及药物名称的书写十分相似。虽然有些是同类药品，但在摆放时须分开放置。有的药品包装具有特殊性如：白内停滴眼剂、利福平滴眼剂等，内附药片或药粉，须先溶解然后滴眼。发药时应特别交代清楚。有的患者就不懂将药物溶于滴眼液中，只用不含药物的溶剂滴眼，这样既达不到局部用药的目的，又无治疗作用。有特殊用法的药物需特别说明如：高锰酸钾的水溶液浓度过高会烧伤黏膜，它用于坐浴的有效浓度是%，每天坐浴1次～2次，有的患者加入的水偏少，而且每日内坐浴次数过多，导致外阴灼伤。电脑划价有误划价员对药物的通用名、商品名了解掌握不够，或电脑输入药物名称、规格有误，审方发药时不注意核对原处方而出错。对于划价收费人员，在临床实践中，应多掌握药学方面的知识，及时与药师沟通。部分医师处方书写潦草不规范调剂人员辨认出错，例如：丹参片、甘草片、阿莫西林、阿司匹林等。调剂人员在审核时应注意处方药品与临床诊断是否相符，及时与开方医师沟通印证。

医院药房处方调剂差错原因与防范措施

医院药房处方调剂差错原因与防范措施 [摘要] 目的：分析药房调剂差错的原因，提高服务质量减少和杜绝调剂差错事故的发生，从而保证患者的用药安全、有效、经济、合理。方法：认真分析近五年来我院处方调配差错情况及原因，提升调剂人员的业务素质，采用科学的工作方法，建立完善的调配和管理制度。结论：通过对药房处方调剂、发药差错的分析，采取有效的预防差错措施，规范岗位操作规程，提升药学人员自身素质，有效实施处方管理制度，建立严格的处方评选奖罚制度，定期很好的与临床医生进行沟通，从而减少和杜绝调剂差错事故的发生。 [关键词]医院药房；药品调剂；差错；原因；预防药房是医院的窗口科室，是医院与患者接触和沟通的一个重要途径，药师按医师处方为患者调剂药品是最基本的工作，药师发药正确与否是关系患者健康与生命安全的重大问题。由处方调剂差错等原因引起的医疗事故的数量与逐年上升，错误的药品调配可使医师的诊疗措施前功尽弃，严重影响患者用药安全和效果。防范药品调剂差错不但要求药师具有良好职业道德和专业知识，同时也要求不断提升药房服务技术水平，规范和改进服务流程，提高药品调剂工作质量，有效减少和杜绝调剂差错事故发生。针对五年来的处方差错原因，是每位药师需要思考和关注的问题，并采取有效的防范措施。 1资料与方法 1.1资料选择我院近五年来药剂科差错登记记录的50例药品调剂差错处方。 1.2方法依据药品管理法中的《处方管理办法》，认真分析50例药品调剂差错处方，分类归纳差错类别，并按类型进行分析统计。 2结果通过对近五年来各类处方差错类型分析，并召开临床医师会议，在会议上点评、相互交流使差错降到最低，从而达到药物治疗目标即达到预定的治疗结果，也使患者的医疗风险降为最低，提高患者的生活质量。 2006年5月至2010年5月各类处方差错类型如下：处方日期处方差错类别处方张数处方医生 2006年8月处方前项书写不全10张王培 2007年5月药品名称不规范12张刘乾坤 2009年7月处方药品名称中、拉文合用8张王培 2010年3月药品名称剂量书写错误15张袁家 2010年5月药品用法用量不正确5张刘德辉

浅谈门诊药房调剂差错分析及对策

浅谈门诊药房调剂差错分析及对策发表时间：2015-04-09T14:49:38.987Z 来源：《医药前沿》2014年第33期供稿作者：周仕雄 [导读] 门诊药房作为医院的窗口部门，是医院直接面对患者服务的重要窗口。周仕雄（兴义市人民医院药学部 ?562400）【摘要】门诊药房工作紧张繁忙，调剂时容易产生各种差错。为探讨门诊药房发生调剂差错的原因及对策，结合笔者多年的工作实践经验，对差错的类型及易发生差错的原因进行了分析，并采取了相应的对策。【关键词】门诊药房调剂差错分析对策【中图分类号】R952 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）33-0056-02 门诊药房作为医院的窗口部门，是医院直接面对患者服务的重要窗口，是体现医院整体服务水平的一个重要岗位，承担着患者处方调配及用药咨询服务工作。门诊药房如何减少差错事故的发生是提高服务质量，防止纠纷的重要因素，其服务质量的好坏关系着患者的健康与安全，反映了药学部的整体管理水平、人员素质、专业水准，而且直接影响到医院的医疗质量和社会声誉等。为了使患者能安全、有效地用药，本文对药房调配工作中发生差错的原因进行分析，并采取了相应的对策。 1 差错的种类 1.1内部差错又称未出门差错，通常是经过内部复核发现的，未造成不良后果的差错。 1.2外部差错又称出门差错，经过内部复核未发现而导致已经出门的差错。一旦发生外部差错，轻则延误患者的治疗，重则增加患者的痛苦乃至危及生命，造成无法挽回的影响和经济上的损失。 2 差错的原因 2.1医师处方错误自2011年始，我院门诊药房实行电子处方，医师处方错误明显减少，但还是存在以下几方面的问题：（1）医师对所用药品不熟悉，如同一成分的药物不同药名（中成药、复方制剂），同类药物不同剂型，以及病人看不同科室，医师开同一种药，造成重复用药；(2)用法用量错误，给药频次不合理；(3)?医师由于工作太忙，开处方时力不从心，处方上开的药物不是自己想要开给病人的，事后又没有核对出来；(4)由于门诊患者众多，候诊室小，病人围绕在医师身边，导致病人拿错处方；(5)?若药师在调配、审核处方，核对发药时不细致或不够专业，不能及时纠正处方错误，确认病人时，就会发生差错。 2.2药师在调配过程中易发生的差错 2.2.1易混淆药品（看似、听似、包装相似，一品两规及多剂型的药品）调剂时易发生差错。由于视觉、听觉差造成的有些药品的中文名称十分相似，易发生差错。如：他巴唑和地巴唑；同一厂家生产的不同药品，包装相似，在调剂时易发生差错。如:康妇炎胶囊和宫瘤消胶囊（山东步长神州制药有限公司）；同一药品名称不同规格药品及多剂型药品也易发生差错。 2.2.2由于药师习惯造成的差错。包括习惯性思维和习惯性操，通常情况下，药品摆放都有固定位置，但如果突然更换位置，或是不小心将其它药品混入其中，药师粗心大意，凭习惯印象仍按原位置取药，就容易出错。 2.2.3病人数量增多出现的差错。由于取药高峰期(上午10：00—12：00)窗口病人多，药师此时工作压力大，容易产生急躁、从速心理。为求速度快，对于大处方药易疏忽，多或少发药；有时在发药时被张冠李戴，被另一病人取走。 2.2.4由于业务能力和专业水平较低引起的差错。不能辨别处方中的不合理用药或配伍禁忌，照方取药，不能把关，造成差错。这在从事调配工作初期易发生。 2.2.5发药时交代不够详细。特别是取药高峰期，药师忙得不可开交，等候取药的病人又多，有时就疏忽未向病人交代清楚用法用量，致使有些病人误服误用，不仅没达到治疗效果，反而延误或加重病情。 2.2.6变质、过期药品造成的差错。一些药品因生产工艺不佳，保管不当等原因引起变质，如吸潮、裂片、霉变或药品过期，药师在发药时若未加留意，将药品发给病人，引起病人投诉。这类差错虽然极少，但影响十分恶劣。 3 差错防范 3.1药师要把好关，对处方的适宜性进行审核，审方是一项技术性要求很高的工作，要求药师具有较全面的专业知识。因此，药师必须随时熟悉和掌握药品知识。认真执行处方调配操作规程，严格执行“四查十对”。医生处方内容有错误需要更改时，我们药师应主动与医生联系，并及时更正错误的处方内容，做到正确合理用药，避免了患者转述不清，减少了医患矛盾。 3.2对于看似、听似、包装相似，一品多规及多剂型药品要分开存放，粘贴醒目标识，调配时认真、仔细，加强复核，避免差错的发生。 3.3药品的贮存做到定位存放，不混放，并经常检查药架上的药品是否摆放正确。如存放位置有变更，或有新药（新规格）到时须与每位人员交待，从而即提高调配速度，避免差错。药师不能凭印象取药，更不要粗心大意，调配时应认真、仔细，拆零药品调配完毕后要放回原位。 3.4药房要合理排班，弹性排班，取药高峰期增加人手，减经药师的工作压力，在紧邻发药柜台处设立用药咨询窗口，可以减少高峰期患者在发药窗口或柜台前拥堵现象，为发药药师营造良好的工作环境；实行唱发制发药［1］。 3.5由于业务能力和专业水平较低引起的差错，这就对药师提出了更高的要求：一是要不断学习新药知识，关注药学发展动态；二是要拓展与药学相关的临床医学、检验、预防等学科知识，以全面提高药师业务能力、专业水平和服务水平。 3.6要用通俗易懂的语言对病人进行用药交待与指导，包括每种药品的用法用量及注意事项，对于有特殊要求的药品要特别强调。 3.7认真做好库存药品的养护检查及药品有效期的监控管理工作，特别是拆零药品要不定期检查，发现有质量问题及到期的药品及时处理，保证药品质量。调配药品时要注意药品的性状，效期，不得发出有质量问题及过期药品。总之，虽然门诊药房发生药品调剂差错与多个环节有关，但因药物最后是经药师发出，因此药品出现调剂差错的根源在于药师。所

门诊药房调剂差错原因及防范

丸、牛黄清心丸、朱砂安神丸、七厘散、苏合香丸、至宝丹、紫雪丹、天王补心丹、冰硼散、小儿金丹片、桃花散、牛黄抱龙丸、保赤万应散、利心丸、定心丹、磁朱丸、康氏牛黄解毒丸等均含朱砂。本人讨论朱砂的合理应用与改进。1来源本品为硫化物类矿物辰砂族辰砂，主含硫化汞（HgS ），又称丹砂、辰砂、丹粟、赤丹、汞砂等，硫化汞含量96%，还含有钡、镁、铅、锰、铜、锌、铁、硅、银、钛、铝、钠等，主产于贵州、湖南、四川、云南等。性味与归经：甘、微寒，有毒，归心、肾经。功能与主治：镇心安神、解毒消肿，用于心悸易惊、失眠多梦、癫痫发狂、小儿惊风、视物昏花、口疮、喉痹、疮疡肿毒。2用法、用量《中药学》［1］教材中朱砂的用法为内服0.3－1.5g ，大剂量可用至2g ，也可入丸散，外用研末或干渗。2000版《中国药典》规定用量0.1－0.5g ，用法多入丸散服，不宜入煎剂。外用适量。注意：本品有毒，不宜大量服用，也不宜少量久服，肝肾功能不全者禁服。朱砂在《中国药典》中的用量、用法见表1。表1历版《中国药典》一部中朱砂的用量、用法版本内服剂量用法 1963版1 3分多入丸散，外用适量1977版0.3g 1.5g 多入丸散，外用适量1985版0.3g 1.5g 多入丸散，外用适量1990版0.3g 1.5g 多入丸散，外用适量1995版0.1g 0.5g 多入丸散，外用适量2000版 0.1g 0.5g 多入丸散，外用适量，不可久服表1可见朱砂用量从1995版《中国药典》开始大为减少。3现代研究证实，朱砂的主要成分为硫化汞朱砂成分中还有许多对人体有害的物质，如砷、铅、锑等。汞元素并非人体所需要的微量元素，汞化合物中毒机制是进人人体的汞离子与酶蛋白的巯基结合，使酶失去活性，阻碍了细胞的呼吸和正常代谢。血中汞浓度高时，可通过血脑屏障，直接损害中枢神经，出现汞毒性震颤。汞的排出途径主要是在肾脏、消化道、唾液腺和乳腺，所以可引起这些部位的损害。由于朱砂在儿童药物中使用的比例大，对儿童的损害就更大。国家自来水汞含量限量为1ng /ml ，粮食中汞含量限量为50ng /g ，而朱砂药材中游离汞达10ug /g （10000ng /g ），远高于自来水和粮食中汞含量标准。另外朱砂在体内排泄缓慢，滞留时间长，半衰期为65－70天［2］。有临床资料表明，当人体中汞蓄积量达到100毫克时即可产生中毒反应，若以此作为朱砂蓄积的中毒指标，根据汞代谢的速率推算，每天吸收10毫克汞，经过10.5天即可达到100毫克的体内蓄积量。口服朱砂及其制剂引起不良反应，除了使用剂量过大外，另一方面是使用时间过长。因此，控制用药时间与控制用药剂量同等重要，尤其是肝肾功能不良者、幼儿、儿童更易造成蓄积性汞中毒。4探讨与改进 4.1汤剂处方中，常见朱砂拌和茯神、麦冬、远志等，这种传统用法的主要目的是取其复方配伍的原理，加强药物的镇惊安神作用，而对被拌和中药饮片的性质和作用无任何改变。朱砂的主要成份是硫化汞（HgS ），而硫化汞是不溶于水的。在汤剂中，朱砂拌和中药饮片后，其有效成份不能被水煎出，加之朱砂密度大，易沉淀于药渣中，随着药渣倒出而浪费。另外沉于锅底的朱砂极易发生氧化反应，产生游离汞，极易造成汞中毒。朱砂在拌和中药饮片时，都是随用随拌，加之朱砂又极易粘染容器及工具，使临床上朱砂的真正用量亦难准确掌握。因此，朱砂拌和中药饮片在汤剂中煎服，缺乏科学性、实用性，可将其改为随煎出汤药冲服。根据医生汤剂处方需要，既节约药材，又控制朱砂的用量。 4.2含朱砂的中成药不宜与碘化物、溴化物配伍。两者同时服用可在肠道内生成碘化汞或溴化汞，毒性大大增加，并能导致药物性肠炎。所以，神经衰弱和失眠患者在用含朱砂的中药安神时，不要同时服用三溴合剂之类的含溴化物的西载［2］。碘盐，就是在食盐中加入一定量的碘化钾、碘酸钾等碘化物加工制作成的盐，朱砂其主要成分为硫化汞。硫化汞中的汞与碘盐中的碘接触发生化学反应后可生成碘化汞。碘化汞不仅毒性比硫化汞强，而且对肠黏膜具有腐蚀性，可刺激、损害、腐蚀肠黏膜，从而导致病人出现腹痛、腹泻、肠黏膜溃烂、拉脓血便等药物性肠炎症状。这种情况一旦出现，常会被医生误诊误治，所以服用含朱砂的药物时，严禁食用加碘盐。4.3不宜长期服用，特别是儿科中成药应控制用量，应控制在7天以内；孕妇禁用。朱砂的中成药一定要在医生的指导下使用，是儿科用中成药，不宜与胶类中药如阿胶等药同用。多喝水促进毒性代谢。5保存时注意事项避免与含铝成分药物如明矾同用，或与铝器皿接触，防止汞铝齐中毒载［3］；本品有毒，久置空气中变色。贮藏期间，应置专柜中，由专人保管。定期检查容器的密闭、避光情况，拆封付货后，及时密封。参考文献［1］林通国，熊永文，郑祥银，等．中药学［M ］．长沙：湖南科学技术出版社， 1998：184．［2］温磊，雅卿，江滨等．四硫化物四砷动物药动学研究［ J ］．中国药学杂志， 2006，41（8）：619 624．［3］张诚，黄世林，向阳等．低剂量雄黄诱导NB4细胞凋亡的研究［ J ］．中国中医基础医学杂志2000，6（2）：11 13．*成都市第三人民医院西药科，重庆医科大学附属成都第二临床学院（610031）2011年9月13日收稿门诊药房调剂差错原因及防范朱健 * 关键词：门诊药房；调剂差错；原因；防范中图分类号：R952 文献标识码：B 文章编号：1006－0979（2012）03－0079－02 药品调剂（drug dispensing ）是指配药、配方、发药，又称为调剂处方，工作量约占整个西药科业务工作的50% 70%［1］。门诊调剂是医院直接面对患者的开放性服务窗口，调剂工作的服务质量直接影响患者服药依从性以及用药安全与疗效，不仅反映了西药科的整体管理水平、人员素质、专业水准，而且直接关系到医院声誉。因此，认真分析门诊药房调剂差错原因，有利于增强药师的责任心和服务意识，防止药品差错。 1调剂差错的原因 1.1剂型差错：如治疗慢性结肠炎的“柳氮磺砒啶”有片剂和栓剂两种，栓剂药物是经直肠直接吸收，避免了肝脏首过效应，对肝脏和胃肠道副作用小。如将栓剂错发成片剂，将达不到治疗效果。又如硝苯地平片和硝苯地平缓释片也容易错发。如出现差错，会影响疗效，严重会引发医患纠纷。1.2剂量差错：处方剂量与药品剂量不一致时，药师因折算而引起误差。如治疗高血压的波依定有5mg 和 2.5mg 两种规格，病情轻的1次服用剂量较大时会因降压太快而引发不良反应。如果出现剂量差错，会引起比较严重的医患纠纷。 9 72012年第3期

201612调剂差错分析总结

2016年12月份住院药房调剂差错分析报告药品调剂安全是住院药房始终紧抓的一项重要工作要点，因此住院药房所有工作人员在科室负责人的协调指导下，分析药房调剂差错发生原因，从探讨研究中吸取教训，不断反思、弥补工作中的不足，提高药事服务质量，减少和杜绝调剂差错事故的发生，保证患者的用药安全、有效、经济、合理。现将12月份住院药房调剂工作中出现的差错种类及原因进行分析，并根据分析结果提出相应的防范措施，不断改善和提高药房调剂工作的质量，保证患者安全用药。本月的调剂差错分析如下：表12016年12月份调剂差错等级差错数量差错率（‰）出门差错数出门差错率（?）事故0 0 0 0 严重差错0 0 0 0 一般差错21 0.71 0 0 在HIS系统中进行处方统计得本月处方量为29549张，发生差错21例且均为一般差错，差错率为0.71‰，未发生严重差错和事故，出门差错率为0。调剂差错类型比例如图1。

图12016年12月住院药房调剂差错类型分配比例由图1可以看出，数量错误是调剂差错的主要类型，其余依次是品种错误、规格错误、剂型错误，分别占66.7％、23.8％、4.76％、4.76%，未发生其他原因造成的调剂差错。调剂差错原因分析及对策： 1.本月住院药房的调剂差错较少，其原因有以下几点：（1）住院药房工作人员对以往调剂差错比较谨慎，以及科室负责人的指导意见效果显着（2）本月临近年关，处方数量有所下降。（3）科室负责人时刻监督指导，药房工作人员不断吸取经验教训，减少了差错的发生。 2.本月发生品种错误的药品如下表：结合上表分析：药品名称相似相近的药品比较容易发生调剂差错，看似药品也是发生差错需要注意的重点，针对此类问题，药房人员应加强“听似看似”药品的学习，杜绝差错的再次发生。对于调剂频次低的药品在调剂时要多加注意。 3、本月发生规格差错的药品为阿奇霉素0.25g与阿奇霉素0.125g，提示调剂人员要熟知住院药房多规药品，调剂到此类药品时应提高警惕，反复核对，看清药品规格。 4、对于药品数量的错误，要求调剂人员在调剂的过程中要集中精力，仔细核对药品数量，拿药后及时做好标记，防止重复调配，调配完成后再浏览一下领药单，防止有漏拿药品。

药房调剂差错防范培训记录文本

1.1 处方中部分药名易混淆 1.2 颜色相似在同规格注射液中，丹参、曲克芦丁，特别是一些无色液体制剂，如柴胡、安痛定、硫酸庆大霉素等很容易混杂，所以发类似药品时务必打开盒盖检查，同时应注意保持针剂外包装盒完好，避免混杂其他药品，检查药品数量。护士在领取药品时应认真核对，配药时更应再次审核，防止差错发生。 1.3 包装相似由于外观包装，或一个厂的系列产品其及药物名称的书写十分相似。虽然有些是同类药品，但在摆放时须分开放置。 1.4 有的药品包装具有特殊性如：白内停滴眼剂、利福平滴眼剂等，内附药片或药粉，须先溶解然后滴眼。发药时应特别交代清楚。有的患者就不懂将药物溶于滴眼液中，只用不含药物的溶剂滴眼，这样既达不到局部用药的目的，又无治疗作用。 1.5 有特殊用法的药物需特别说明如：高锰酸钾的水溶液浓度过高会烧伤黏膜，它用于坐浴的有效浓度是0.102%，每天坐浴1次～2次，有的患者加入的水偏少，而且每日内坐浴次数过多，导致外阴灼伤。 1.6 电脑划价有误划价员对药物的通用名、商品名了解掌握不够，或电脑输入药物名称、规格有误，审方发药时不注意核对原处方而出错。对于划价收费人员，

药房调剂差错原因分析及对策

药房调剂差错原因分析及对策 Prepared on 22 November 2020

2.1.1处方书写不完整：处方未注明患者的年龄、性别、科别，这样调配人员不能明确患者的服用剂量、剂型、联合用药是否合理，而导致患者用量不足，超量或用药途径错误。 2.1.2书写潦草：处方字迹不清，药名难以辨认，而导致药物品种混淆。 2.1.3药名写错：有的药品名称仅一字之差，容易混淆，如他巴唑与地巴唑。在上述例证中，他巴唑是用于治疗甲状腺功能亢进的药物，地巴唑则用于降血压。 2.1.4剂量写错：有些药物几种不同剂量，但患者的病情不同，药物用量不同。如阿司匹林大剂量(0.3g)主要用于解热止痛，小剂量(50mg)主要作为抗血小板聚集药物，抑制血小板聚集，降低血小板黏附率，阻止血栓形成。剂量错误达不到治疗效果，会引起不良反应，延误病情。 2.1.5剂型写错：如将甲硝唑片写成甲硝唑栓，栓剂主要用于妇科治疗。 2.1.6用法写错：如地高辛写成0.25g，剂量扩大了1000倍，这将使药物在体内蓄积，毒性增加，导致强心苷中毒，甚至死亡。 2.1.7联合用药不合理：繁殖期杀菌剂和速效抑菌剂联用，如阿莫西林和阿奇霉素。调配中易出现的错误 2.2.1药品标签、外包装相似而发错：药剂人员凭印象发药，没有认真核对，造成差错事故。 2.2.2药名相似而发错：如有一患儿因消化不良，多酶片发成多虑平，造成患儿沉睡不醒等脑神经伤害。

药房差错原因分析及防范措施

药房差错原因及防范措施近年来，医疗纠纷在不断增加，赔偿金额在不断上升。这一方面说明群众的法制观念、自我保护意识在不断增强；另一方面也对医务人员提出了更高的要求。作为医院药房工作人员如何避免与己有关的医疗纠纷的发生，是值得每一位药剂人员共同研讨的大问题。药房发生差错，从表现形式看有轻有重，轻的不易觉察，如把多酶片错发成酵母片；重则可引起病人死亡，如把氯化钾针错当成外观相似的碳酸氢钠针发出。药房差错的最终结果一是给病人及家属带来不必要的伤害和不必要的经济负担，延误治疗；二是有损病人对医院的信任感，影响医院和医护人员声誉，给医院带来不必要的经济损失。作为药房工作人员，要充分认识出现药品差错的危害性，提高遵守岗位职责的自觉性，树立对病人高度负责的责任心，逐步培养耐心细致的工作作风，这样在药房调剂工作中才能少出错、不出错。本人结合自己二十多年来从事医院药房调剂和药房管理的工作实际，认为引起药房差错的具体原因主要有以下几种：脱岗尤其是中午、晚上一个人单独值班时，假若来了急诊病人，急需抢救药品，这时找不到药房值班人员，肯定耽误抢救，所以，脱岗毫无疑问会造成责任事故。对策：值班人员一定要坚守工作岗位；接班前吃饭，接班后不得私自外出吃饭；值班时不得外出办私事。上厕所或者是到药库领取药品（应当是正常上班时间准备好各种药品，不应当一人单独值班时间去领取药品）那几分钟，也应与有关人员或急诊室医生打招呼。值班人员心情不好或疲劳当值班人员心情不好，如和家人、邻居生气或家中有病人，或亲人过世，思想过度悲伤，这些都有可能会给病人拿错药。疲劳情况主要发生在科室有人请假，其他人员连续几天值班，休息不好，或下班后家中有私事影响了休息和睡眠，上班时迷迷瞪瞪，这时极易发错药物。对策：一是心情不好时不要值守发药窗口，必要时可调班休息；二是下班后注意休息。有些人下班后打牌、打麻将玩通宵，第二天再上班，就可能会发生差错。当晚上要值夜班时，下午最好休息１~２小时，以保持晚上有充沛的精力。上班时间会客一边发药，一边和朋友、熟人闲聊，三心二意，这也是导致发错药物的常见原因。对策：严格劳动纪律，上班时间不会客，非药房工作人员严禁到药房闲聊。看电脑发药目前不少医院药房采用电脑管理，其软件各有不同。一般情况是药房人员看方输入，电脑自动划价。发药时一般先从电脑调出处方核对一下，然后按方发药。但有个别司药人员可能不仔细核对处方而凭电脑发药，如果输入时一旦有误，必然导致发药错误。对策：从电脑调出核对处方以后，发药时仍然要严格按处方上书写的，一样一样调剂。这样做即便是输入有误，但最终不至于发药错误。只凭电脑或凭记忆发药必须杜绝。医生书写潦草外行人常把医生的处方称之为“天书”，说明目前普遍存在医生处方书写不规范的问题。但作为药房工作人员必须对医生处方准确无误地识别，绝对不能凭推敲判断调剂处方。前几年河南省登封市发生一起药店工作人员“车马不分，致人死命”事件，就是医生处方书写不规范，调剂人员错把“车前子”当“马前子”发出，结果造成病人服药后死亡。另外，有部分医生开方用不规范英文缩写或自编代码，这也给药房调剂增加了难度。

药房调剂差错总结

药房调剂差错总结中心药房是为住院患者提供药事服务的一个重要场所，服务的优劣不仅在某种程度上反映了药剂科人员的素质和专业水平，而且直接影响到医院的医疗质量和社会声誉。为防范中心药房发药差错，杜绝药疗事故发生，现从药品、药师、工作方式等方面分析中心药房常见调剂差错，并采取相应的防范措施。确保患者用药安全、合理、有效，提高药剂人员的服务水平。如何减少差错及事故的发生是提高医疗质量、防止纠纷的重要因素。现收集我院2015年1月至12月中心药房发药差错登记，对记录在册的差错进行分析并归类，现总结如下。第一类：名称相似的药品差错。名称相似的药品很多，如依那普利与贝那普利，辛伐他汀片与阿托伐他汀片，药师在没有仔细核对的情况下，急于调配药品造成发药差错。第二类：同种药品不同规格的发药差错。如注射用头孢地嗪0.5g和注射用头孢地嗪0.25g。若药师调配药品时，不仔细核对药品规格，很容易出现差错。第三类：有效成分相同，剂型不同的药品差错。如恩替卡韦分散片和恩替卡韦片。药师在调配药品时，不仔细核对药物剂型，易引发差错。第四类：包装相似药品差错。这种情况多出现于同一厂家生产的药品，如我院有某厂家生产的精蛋白生物合成人胰岛素注射液（预混30R）和精蛋白生物合成人胰岛素注射液（预混50R），这两种药品虽然都为降糖用的胰岛素，但成分还是不同的。由于外包装大小和颜色都极为相似，极易发生药品差错。第五类：药品数量的差错。由于药师劳动强度大，易发生疲劳感，容易把发药单中同时存在多种药品的数量看串，发生投药差错。药师有时因劳动强度过大，遇到发药高峰时段，药师易产生从速心理，不仔细核对发药单，同时长时间工作易产生大脑疲劳，在疲劳工作状态下导致药品调配差错。根据以上分析，在工作中我们应该积极吸取经验教训，采取合理的防范措施，严格制度健全各项规章制度，严格执行核对制度，制定药品调配操作规程。好的工作程序对用药安全至关重要，如果药房调剂程序做得足够规范，调配、核对、发药各司其职，那么药品调剂出现差错的概率就会比之前下降很多。