谈STEMI患者抗血小板治疗的选择

谈STEMI患者抗血小板治疗的选择

葛均波(复旦大学附属中山医院)

2012年12月，美国心脏病学会基金会（ACCF）和美国心脏协会（AHA）联合发布了2013版《ST段抬高型心肌梗死管理临床实践指南》。复旦大学附属中山医院葛均波院士将解读《指南》中的抗血小板治疗相关内容，涉及直接经皮冠脉介入治疗（PCI）、溶栓、溶栓后延迟PCI三种情况下的辅助抗血小板治疗原则和建议。

1、指南推荐建议

2013版《指南》针对ST段抬高型心梗梗死（STEMI）临床决策中的各个阶段，推荐了不同资源配置情况下的疾病管理系统，目的是确保患者能够快速得到治疗。《指南》还提出了快速恢复闭塞冠脉血流的建议以及院外管理计划。《指南》作者指出，2013版《指南》的重点放在再灌注治疗的进展、患者转

运流程、基于循证的抗栓药物治疗和二级预防策略上，总体目的是优化以患者为核心的ST段抬高型心肌梗死的管理。

行直接PCI的STEMI患者的辅助抗血小板治疗

溶栓患者的辅助抗血小板治疗

溶栓治疗后延迟PCI患者的辅助抗血小板治疗

2、指南解读

直接PCI氯吡格雷证据级别提升

新版《指南》中，直接PCI患者推荐应用氯吡格雷、普拉格雷和替格瑞洛（Ⅰ类推荐，B级证据），与2009年版ACCF/AHA STEMI管理指南相比（Ⅰ类推荐，C级证据），证据级别有所提升。这是由于参考了两版指南发布期间出现的一些新的循证证据。例如CURRENT-OASIS 7研究和TRITON-TIMI 38研究结果的新数据。

CURRENT-OASIS 7研究进一步增加了氯吡格雷在直接PCI患者的证据。另外，虽然在TRITON-TIMI 38研究中，普拉格雷组的30天复合终点事件发生率低于氯吡格雷组，但是，该研究中在冠脉血管造影之前很少有患者应用了氯吡格雷，另

外所用氯吡格雷的负荷剂量为300 mg，这两个因素可能导致了两种治疗方案的疗效和安全性的差别。《指南》指出，在STEMI 患者中权衡普拉格雷相对于氯吡格雷的益处时，应考虑到普拉格雷增加出血风险这一问题。既往有卒中史或短暂性脑缺血发作的患者不应当应用普拉格雷，在年龄≥75岁的患者或体重<60 kg的患者中也未发现应用普拉格雷获益。

PLATO-STEMI研究提供了STEMI患者直接PCI抗血小板治疗证据。该研究中，虽然替格瑞洛较氯吡格雷降低心梗风险（P=0.03），但是主要疗效终点（心血管死亡、心肌梗死和卒中）的降低未达统计学显著意义（P=0.07），也未能减少心血管死亡（P=0.07）。而在PLATO研究中替格瑞洛组非冠状动脉旁路移植术（CABG）相关的大出血风险显著高于氯吡格雷组（4.5%对3.8%，P=0.03），非CABG相关TIMI大出血显著增加（2.8%对2.2%，P=0.03）。

2012年欧洲心脏病学会（ESC）STEMI指南推荐，在无法获得普拉格雷或替格瑞洛，或对此两药有禁忌的患者中，建议使用氯吡格雷（Ⅰ类推荐，C级证据）。但无论是在2009版还是2013版的美国STEMI指南中，一直将氯吡格雷作为一线方案推荐。

直接PCI术前氯吡格雷负荷剂量锁定600 mg

在2009版美国心肌梗死管理指南中，推荐的氯吡格雷负荷剂量为至少300~600 mg（Ⅰ类推荐，C级证据）。新版《指南》中，将氯吡格雷的负荷剂量确定为600 mg。《指南》中写道，“ 600 mg负荷剂量的氯吡格雷优于300 mg，因为大剂量可以更广泛和快速地抑制血小板，另外CURRENT-OASIS 7亚组分析报告了更高负荷剂量氯吡格雷的益处。”2012 年欧洲指南中推荐的氯吡格雷负荷剂量也是600 mg。当前关于双倍剂量氯吡格雷与标准剂量氯吡格雷的比较已经有相关研究的证据发表。

CURRENT-OASIS 7研究在39个国家的597个中心开展，接受早期PCI的急性冠脉综合征（ACS）患者被随机分配至加倍剂量的氯吡格雷组（第1天600 mg，第2~7天150 mg，之后75 mg/d）或标准剂量组（第1天300 mg，之后75 mg/d）。主要终点是30天的心血管死亡、心肌梗死或卒中。结果显示，双倍剂量较标准剂量的氯吡格雷显著减少主要终点事件发生率（3.9%对4.5%；P=0.039，图1），同时显著减少支架内血栓形成（0.7%对1.3%；P=0.0001）。该研究结果提示，所有考虑早期介入治疗和拟早期接受PCI的ACS患者都应接受双倍剂量的氯吡格雷治疗。

推荐PCI双抗治疗时间至少1年，长于欧洲指南

在PCI术后抗血小板治疗时间方面，2012年ESC STEMI管理指南指出，PCI患者双联抗血小板治疗应持续1年（Ⅰ类推荐，C级证据），置入裸金属支架（BMS）的患者至少治疗1个月（Ⅰ类推荐，C级证据），药物洗脱支架（DES）的患者至少治疗6个月（Ⅱb类推荐，B级证据）。而美国指南与之不同，提出不管药物支架还是裸支架的双抗治疗时间均为1年。

关于双抗治疗时间是否应超过1年，当前一些大型试验正在进行中，包括DAPT研究，观察置入支架后更长时间的双抗治疗是否益处更多。比较明确的是，对于ACS，尤其是STEMI

患者置入支架后延长双抗治疗时间可降低直接血栓形成、再梗死和心血管死亡风险。

研究显示，PCI术后早期及迟发性支架内血栓发生易导致缺血事件再次发生。支架内血栓的形成受多种因素影响，包括患者特征、病变特征、操作技术和支架因素等。ACS患者存在全冠脉易损性，罪犯病变与非罪犯病变引起再发事件的概率相当。因此，PCI术后需足疗程双联抗血小板治疗以预防支架内血栓及缺血事件再次发生。

当前，已有临床研究证据表明12个月或更长时间的双抗可使患者明显获益。有研究比较了DES治疗的高危患者双抗治疗12个月与延长双抗治疗大于12个月的临床疗效与安全性。研究入选了接受DES置入的PCI患者，具有一项或多项高危因素，结果显示延长双抗治疗组的主要心脑血管事件（MACCE）发生率显著低于12个月双抗治疗组（P<0.001），TIMI严重出血及轻度出血发生率无显著差异。随访至36个月，延长双抗治疗组的无事件生存率显著高于12个月双抗治疗组（图2）。

该研究表明，接受DES治疗的高危PCI患者，延长氯吡格雷＋阿司匹林双抗治疗（>12个月），可显著降低心脑血管主要不良事件发生率，降低心血管死亡率，未增加出血。对于高危的PCI治疗患者，>12个月的延长双抗治疗可得到临床净获益。当然，该研究属单中心、回顾性分析结果，还需要更多证据进一步阐明高危PCI患者延长氯吡格雷＋阿司匹林双联抗血小板治疗的临床净获益。

美国退伍军人数据4万多例PCI患者资料的分析显示，无论BMS或DES，延长双抗治疗超过12个月都使患者明显获益。2007年发表的研究显示，DES患者使用氯吡格雷超过12个月

较不足12个月可显著降低死亡和心梗再发（0%对 3.5%，P=0.004）。[JAMA 2007 Jan 10;297(2):159-68]

综合现有证据，对于高危的PCI患者，12个月或者延长的双抗治疗可获得临床净获益；PCI术后1年内不同时间点停用氯吡格雷均是支架内血栓的独立预测因子；过早停用氯吡格雷及停药后早期易高发缺血事件；目前国际权威指南仍建议DES术后持续双联抗血小板治疗至少1年。

溶栓治疗的辅助抗血小板治疗推荐氯吡格雷

2013美国指南中，氯吡格雷是唯一获推荐辅助溶栓治疗的P2Y12受体抑制剂。阿司匹林和氯吡格雷在溶栓治疗时的益处相当明确。给药时机为溶栓之前或同时。溶栓治疗患者双联抗血小板治疗时间最长可达1年。接受溶栓治疗的联合抗血小板证据主要来自氯吡格雷的COMMIT和CLARITY TIMI 28研究。普拉格雷或替格瑞洛用于溶栓治疗尚缺乏前瞻性研究的数据，故2012 ESC更新版STEMI指南也不作推荐用于溶栓治疗患者，且两药各自的使用说明书上也无该适应证。

延迟PCI的抗血小板治疗

延迟PCI的抗血小板治疗方面，新版《指南》推荐了氯吡

格雷和普拉格雷，但是后者的推荐级别低于氯吡格雷。STEMI 患者在溶栓治疗时应常规使用氯吡格雷，并作为药物再灌注治疗的常规组成部分，在PCI过程中和PCI之后氯吡格雷应继续使用。对接受溶栓治疗前未接受氯吡格雷治疗的患者，其PCI 之前或PCI时的最佳氯吡格雷负荷剂量尚不明确。

2013 ACCF/AHA STEMI管理指南再度强调了双联抗血小板治疗的重要性。再灌注治疗前后应配合合理的抗血小板治疗，有助于减少心血管事件发生。STEMI管理的意义在于，不仅要使更多的患者存活下来，更应减少患者的心肌损伤和功能受损，抗血小板治疗有助于我们达成这一目标。而指南恰恰有助于为医疗服务提供者界定和澄清什么是STEMI患者最佳的临床实践模式。希望广大临床医生在了解指南更新动向的同时，更好地根据指南建议，为STEMI患者提供更优的抗血小板治疗方案。

《稳定性冠心病口服抗血小板药物治疗中国专家共识》要点

《稳定性冠心病口服抗血小板药物治疗中国专家共识》要点 冠心病的抗血小板治疗理念和药物不断发展，合理应用抗血小板药物是改善冠心病患者预后的重要措施。稳定性冠心病(stable coronary arterydisease，SCAD)长期治疗目的是改善冠状动脉供血缓解缺血症状，以及在抗动脉粥样硬化治疗基础上予抗血小板治疗以减少血栓形成事件并降低死亡率。SCAD抗血小板治疗策略的变化源于对动脉粥样硬化病变过程的深入理解。动脉粥样硬化是全身性、不断进展的过程，临床表现稳定的冠心病患者其动脉粥样硬化的发展过程存在很大差异，往往多个部位存在不同性质的动脉粥样硬化斑块(稳定和不稳定斑块)，而血栓事件的发生具有不可预测性，SCAD患者长期抗血小板治疗至关重要。同时，抗血小板治疗必然伴随出血风险。因此，应基于不同个体的血栓和出血危险采用不同抗栓治疗强度。本共识借鉴欧美指南，并回顾该领域研究证据，帮助临床医生进一步认识和全面评估抗血小板治疗的获益与风险，根据SCAD患者不同特点合理选择抗血小板治疗策略，更好地降低血栓事件和出血事件风险，改善患者生存率。 SCAD的定义和风险评估 SCAD涵盖了除急性冠状动脉综合征(ACS)以外的冠心病病程中的各个阶段。SCAD患者应根据危险因素、伴随疾病并借助辅助检查进行综合危险评估，在此基础上采用不同治疗策略。预后不良的危险因素包括：糖

尿病、高血压、高龄、吸烟、总胆固醇升高等。合并慢性肾脏疾病、周围血管疾病、有症状和体征的心力衰竭、心肌梗死病史、冠状动脉复杂病变、近期发生心绞痛或加重以及心绞痛严重程度等均是评估SCAD患者危险程度的重要因素。此外，还可结合患者特点有选择性地采用左心室功能评价、负荷超声心动图和冠状动脉造影等检查进一步评估缺血风险。SCAD 患者如伴左心室功能减低[左心室射血分数(LVEF)<50％]，负荷超声心动图显示多个节段室壁运动异常(左心室17节段中≧3个节段)，冠状动脉造影发现左主干病变以及3支血管近端病变等，均提示预后不良。 抗血小板药物作用机制及临床应用 目前，临床中用于冠心病抗血小板治疗的药物主要包括阿司匹林、P2Y12受体拮抗剂以及糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂。P2Y12受体拮抗剂主要包括噻吩吡啶(氯吡格雷、普拉格雷)和非噻吩吡啶类(替格瑞洛)，普拉格雷尚未在中国上市。而磷酸二酯酶抑制剂(如双嘧达莫和西洛他唑)尚无在SCAD治疗的证据。GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂主要短期用于某些接受经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的患者。 一、阿司匹林 1．作用机制：阿司匹林不可逆性抑制血小板环氧化酶-1，从而阻止血栓烷A2的形成，达到抑制血小板活化和聚集的作用。

抗血小板治疗中国专家共识(一、二、三).pdf

抗血小板治疗中国专家共识（一、二、三） 一、前言 中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会根据近年来抗血小 板治疗药物相关临床试验结果，综合美国心脏病学学会基金会(ACCF)／美同心脏协会(AHA)、欧洲心脏病学学会(ESC)、心血管造影和介入治疗学会(SCAI)、欧洲卒中组织等权威机构发布的最新指南，中华医学会心血管病学分会、中华医学会神经科 分会等国内学术机构发布的指南和我国心脑血管疾病防治的现状，组织相关专家撰 写了本共识，以推进我国抗血小板治疗的规范化。共识制定过程：(1)全面复习各类心脑血管疾病涉及抗血小板治疗的临床研究证据；(2)综合评估心脑血管疾病患者抗血小板治疗临床研究证据，并考虑中国患者的临床特征；(3)讨论现有各类心脑血管疾病治疗指南中涉及抗血小板治疗内容；(4)综合评估证据。 二、抗血小板药物种类及药理作用 动脉粥样硬化血栓形成是影响心、脑血管和外周动脉的全身系统性疾病。血小 板在动脉粥样硬化血栓形成和发展中起着重要作用，常用抗血小板药物有以下几种。 1．血栓素A2(TXA2)抑制剂：阿司匹林或乙酰水杨酸是临床上广泛应用的皿栓 素抑制剂，40年前发现其抑制血小板的作用，是目前抗血小板治疗的基本药物。阿 司匹林通过对环氧酶(COX)-1的作用直接抑制TXA2合成，抑制血小板黏附聚集活性。阿司旺林其他作用包括介导血小板抑制的嗜中性一氧化氮／环磷酸鸟苷以及参 与各种凝血级联反应和纤溶过程[1-2]。阿司匹林口服后吸收迅速、完全，服用后1 h 达峰值血药浓度。在胃内开始吸收，在小肠上段吸收大部分。阿司匹林以结合代谢 物和游离水杨酸从肾脏排泄。嚼服阿司匹林，起效快． 2．二磷酸腺苷(ADP)P2Y12受体拮抗剂：ADP存在于血小板内的高密度颗粒中，与止血及血栓形成有关、血小板ADP受体调控ADP浓度，人类血小板有3种不同ADP

12 抗凝或抗血小板药物治疗患者接受区域麻醉与镇痛管理的专家共识(2017)

抗凝或抗血小板药物治疗患者 接受区域麻醉与镇痛管理的专家共识（2017） 王秀丽王庚（共同执笔人）冯泽国江伟李军张兰陈绍辉金善良袁红斌徐懋（共同执笔人）郭向阳（共同负责人）止血机制正常的患者，区域麻醉导致封闭腔隙内（颅内、眼内或椎管内等）血肿和神经压迫损伤等严重并发症的概率很低。但对于使用抗凝、抗血小板等抗血栓药和其他导致止血异常的患者（创伤、大量失血、肝功能异常和DIC等），区域麻醉导致血肿的风险增加。一旦发生椎管内血肿或其它深部血肿，可能造成严重的不良后果，如截瘫、神经损伤、明显失血、气道梗阻等。 近年来，随着心脑血管疾病发病率的升高，服用抗血栓药物预防血栓的患者也日益增多。房颤、静脉血栓、机械瓣膜置换术后、冠脉支架置入术后等患者，通常会应用抗血栓药。此类患者接受区域麻醉时，其止血功能的异常增加了区域麻醉的风险。 对于围术期使用抗血栓药的患者，区域麻醉时机的选择很重要。麻醉科医师应该掌握常用抗血栓药的基本特点，选择合适的时机，将该类患者应用区域麻醉的风险降到最低。不同的患者，药物的代谢亦不同，应注意凝血功能的检查。熟悉抗血栓药物的药理特点并结合凝血功能检查，有助于麻醉科医师做出更加合理的选择。 本专家共识参考国内外相关指南，结合心脑血管及深静脉血栓用药和区域麻醉的应用，为抗凝或抗血小板药物治疗患者的区域阻滞管理提供意见，规范围术期的相应管理，供麻醉科医师和相关医务人员

参考。 一、常用抗血栓药的基本药理 临床常用抗血栓药可分为抗凝血酶药、抗血小板药及纤维蛋白溶解药等。中草药和抗抑郁药也有改变凝血功能的作用。各类药物的基本药理作用简述如下。 （一）抗凝血酶药 1.间接凝血酶抑制剂 ①肝素（UFH）：是一种分子量在15 000~18 000 D的粘多糖。UFH主要通过与抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）结合，增强后者对活化的凝血因子Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ的抑制作用。其后果涉及阻止血小板凝集和破坏，妨碍凝血激活酶的形成；阻止凝血酶原变为凝血酶；抑制凝血酶，妨碍纤维蛋白原变成纤维蛋白。UFH为血管外科及心脏外科手术中常用药物。UFH可被鱼精蛋白中和而失去抗凝活性（1mg鱼精蛋白可拮抗100U肝素）。UFH在低剂量（≤5000U）使用时即可抑制Ⅸa。监测活化部分凝血活酶时间（aPTT）可以了解其抗凝程度。通常，皮下或静脉给予肝素可维持aPTT在其1.5~2.5倍正常值。此外，UFH可能会引起血小板减少，长时间使用时需复查血小板计数。 ②低分子肝素（LMWH）：LMWH的分子量为2000~10000 D，皮下注射2h~4h达峰，半衰期3h~4h。LMWH具有很高的抗凝血因子Ⅹa活性和较低的抗凝血因子Ⅱa活性。针对不同适应证的推荐剂量，LMWH不延长出血时间。预防剂量LMWH不显著改变aPTT，既不影响血小板聚集也不影响纤维蛋白原与血小板的结合。临床应用

谈STEMI患者抗血小板治疗的选择

谈STEMI患者抗血小板治疗的选择 葛均波(复旦大学附属中山医院) 2012年12月，美国心脏病学会基金会（ACCF）和美国心脏协会（AHA）联合发布了2013版《ST段抬高型心肌梗死管理临床实践指南》。复旦大学附属中山医院葛均波院士将解读《指南》中的抗血小板治疗相关内容，涉及直接经皮冠脉介入治疗（PCI）、溶栓、溶栓后延迟PCI三种情况下的辅助抗血小板治疗原则和建议。 1、指南推荐建议 2013版《指南》针对ST段抬高型心梗梗死（STEMI）临床决策中的各个阶段，推荐了不同资源配置情况下的疾病管理系统，目的是确保患者能够快速得到治疗。《指南》还提出了快速恢复闭塞冠脉血流的建议以及院外管理计划。《指南》作者指出，2013版《指南》的重点放在再灌注治疗的进展、患者转

运流程、基于循证的抗栓药物治疗和二级预防策略上，总体目的是优化以患者为核心的ST段抬高型心肌梗死的管理。 行直接PCI的STEMI患者的辅助抗血小板治疗 溶栓患者的辅助抗血小板治疗 溶栓治疗后延迟PCI患者的辅助抗血小板治疗

2、指南解读 直接PCI氯吡格雷证据级别提升 新版《指南》中，直接PCI患者推荐应用氯吡格雷、普拉格雷和替格瑞洛（Ⅰ类推荐，B级证据），与2009年版ACCF/AHA STEMI管理指南相比（Ⅰ类推荐，C级证据），证据级别有所提升。这是由于参考了两版指南发布期间出现的一些新的循证证据。例如CURRENT-OASIS 7研究和TRITON-TIMI 38研究结果的新数据。 CURRENT-OASIS 7研究进一步增加了氯吡格雷在直接PCI患者的证据。另外，虽然在TRITON-TIMI 38研究中，普拉格雷组的30天复合终点事件发生率低于氯吡格雷组，但是，该研究中在冠脉血管造影之前很少有患者应用了氯吡格雷，另

一文盘点：常见疾病的抗血小板药物治疗策略

一文盘点：常见疾病的抗血小板药物治疗策略 众所周知，心脑血管疾病发病率逐年升高，成为威胁人类生命健 康的第一大类疾病，其主要发病机制是动脉粥样硬化及血栓形成，血小板在血栓形成和发展过程中起到重要作用，目前多种抗血小板药物的临床应用使患者死亡率和致残率明显下降，现就常见疾病的抗血小板药物治疗方案总结如下。冠心病 1?慢性稳定性心绞痛：（1）如无禁忌予阿司匹林75?100 mg/d，不耐受患者予氯吡格雷75 mg/d[1]。（2 ）择期行冠 脉支架术（PCI）者：阿司匹林100?300 mg ，100 mg/d （长期）+氯吡格雷300?600 mg （术前＞6 h ）/600 mg （术前2?6 h ），氯吡格雷75 mg/d 。金属裸支架（BMS ）至少4 周，药物洗脱支架（DES ）至少6 个月[2,3]。2. 不稳定性心绞痛/非ST 段抬高型心肌梗死[1,2] ：（1）立即口服阿司匹林300 mg+ 替格瑞洛（无禁忌证、缺血中-高危者首选）180 mg 或氯吡格雷300 mg （保守治疗者）或600 mg （行PCI者）。 （2 /阿司匹林75?100 mg/d （长期）+替格瑞洛90 mg , 2次/d 或氯吡格雷75 mg/d 或（至少12个月），如阿司匹林禁忌，予氯吡格雷75 mg/d （长期/。（3 /需用GPn b/川a 受体拮抗剂情况：①紧急情况或冠脉造影提示大量血栓，慢血流或无复流和新的血栓并发 症；②拟行PCI的高危而出 血风险较低者；③未知冠脉病变者，不推荐予此类药物预处

理。3. ST 段抬高型心肌梗死[1,2,3] ：（1）立即口服阿司匹林300 mg , 75?100 mg/d （长期）。（2）使用阿司匹林基础上：①溶栓者：氯吡格雷150 mg （＜75岁）或75 mg （＞75岁）；②行PCI者：替格瑞洛（无禁忌证首选）180 mg , 90 mg ,2 次/d 或氯吡格雷300 ?600 mg , 75 mg/d 或至少12个月；③未溶栓或未行PCI者：氯吡格雷75 mg/d 至少12个月。（3）需用GPn b/ m a受体拮抗剂情况同（2）。4. 围冠状动脉搭桥术（CABG ）期[1,3] ：（1）CABG 前：阿司匹林100?300 mg/d ，正在服药者术前无需停药。氯吡格雷术前至少停用5 天，除非紧急手术。替格瑞洛术前至少停用5天，急诊手术至少停用24 h。（2）CABG后：① 术前未服阿司匹林，术后6 h 内开始服用，75?150 mg/d ，禁忌阿司匹林者，氯吡格雷75 mg/d :②PCI后的CABG 患者予双联抗血小板治疗，阿司匹林75?100 mg/d （长期）+氯吡格雷75 mg/d 或替格瑞洛90 mg ,2次/d （至少12 个月）。5.冠心病特殊人群[1,2] : （1 ）＞75岁高龄患者：①阿司匹林75?100 mg/d ,不耐受或禁忌者予氯吡格雷75 mg/d长期维持；②急性期使用氯吡格雷75 mg/d，酌情降 低或不使用负荷剂量；③合并消化道出血危险因素时，加用质子泵抑制剂。（2 ）非心脏手术围术期：①择期行非心脏 手术需停用抗血小板药物,未行PCI 术前7?10 天停药, 术后止血后重新用药；BMS 植入者尽可能推后4~6 周或DES 植入者推后6 个

欧洲心脏协会抗血小板治疗指南-译文

欧洲心脏协会－抗血小板治疗指南－译文 摘译：ESC Expert Consensus Eocument Expert Consensus Document on the Use of Antiplatelet Agents 本文主要阐述抗血小板药物作用机制，明确抗血小板治疗中获益远远大于出血风险的人群。 血小板病理 血小板具有粘附于受损血管并在局部凝集的功能，这使它在正常及病理的凝血机制中占有重要地位。一般说来，血小板的粘附和聚集应算为生理过程。但当粥样斑块突然破裂时，血小板激活可以导致一系列不可控制的自身正反馈并放大激活的病理过程，最终引起腔内血栓形成，血管阻塞，一过性缺血甚至梗死。 现有的抗血小板药物可以干预血小板激活过程中的一些环节，包括粘附、释放、聚集，在有效地预防动脉血栓的同时也不可避免地增加出血的危险。 讨论抗血小板治疗前，有必要重提几点： 1．正常生理循环中，每天新生成1011个血小板，机体有需要时这个数量可以成倍增加。 2．血小板在循环中最长寿命为10天，为无核细胞，以释放颗粒的形式储有化学因子，细胞因子，及生长因子等。 3．血小板被激活时，很快地反应性激活磷脂酶、环氧化酶1，TX合成酶，在这些酶的催化下，血小板可将膜磷脂释放的花生四烯酸合成为前列烷素(主要为TXA2)。新生成的血小板尚可诱导表达COX的亚型COX-2和PGE合成酶，血小板生成加速时尤其明显。 4．活化血小板不能重新合成蛋白，但可将预存的mRNA转译为蛋白，如IL-1β可在数小时内合成。 因此，在炎症及血管损伤过程中，血小板可能具有以前未曾发现的作用。抗血小板的治疗也许会影响血小板源性蛋白信号的传导和/或更深层的反应。 血小板粘附聚集的负性调控环节包括：内皮源性前列环素(PGI2)，NO，CD39/ecto-ADPase，和血小板内皮细胞粘附分子-1（PECAM-1）。一些抗血小板药物作用于这些环节，如阿司匹林和其它的COX抑制剂对PGI2的剂量依赖性的抑制。

血小板与抗血小板治疗

血小板与抗血小板治疗 史旭波，胡大一(首都医科大学附属北京同仁医院心脏中心，北京i00730) 关键词：血栓形成；血小板；阿司匹林；氯吡格雷； 糖蛋白类中图分类号：R543文献标识码：A文章编号：1004—583X(2008)04—0229—03 近年来，人们越来越认识到血小板在动脉系统血栓形成中的关键作用。抗血栓治疗已不仅仅是控制凝血酶的生成及其活性，抗血小板治疗已成为预防和治疗动脉系统血栓的基石。药物的选择也不仅仅是阿斯匹林，其它药物诸如抵克力得和氯比格雷对心血管病的重要辅助治疗作用已得到证实。有效的静脉药物如糖蛋白(GP)11 b／Ⅲa受体拮抗剂已广泛应用于临床。新型抗血小板药物仍在不断研制。我们简要讨论血小板在血栓形成中的作用以及临床上常用的抗血小板药物的作用特点。1 血小板在血栓形成中的作用1．1 血小板的黏附、激活与聚集血小板在维持血管完整性方面起着关键性作用。整个血管表面都覆盖着一层完整的单层内皮细胞，在正常情况下内皮细胞不与血小板发生反应。血管内皮受损后暴露出胶原纤维等内皮下基质。数秒后，循环中流动的血小板颗粒通过VOn Willebrand(vW)因子作为桥梁快速黏附于暴露的胶原等血管内皮下组分。vw 因子来源于血浆或血小板颗粒，正常情况下并不能与血小板结合，当vw 因子与暴露的胶原结合后可导致其构型发生改变，使其能够与循环中未活化血小板上的GP I b受体结合。这些起始的血小板一血管作用引起了包括血小板激活的一系列反应。血小板激活后释放颗粒成分，可导致更多血小板的黏附并随后发生聚集，最终一层血小板覆盖于受损的血管表面。聚集的血小板逐渐增多直至破损的内皮被封堵。如果血管壁的损伤较重，单纯的血小板黏附和聚集不足以完成封堵，则需要凝血系统的参与以形成更大和更牢固的血凝块。血小板激活后形态发生明显变化，膜磷脂蛋白成分重新排列，提供有效的磷脂膜表面以便凝血因子之间相互作用，凝血因子Va、Ⅷa、Ⅸa、X a、Ⅺa均可通过与血小板磷脂表面的．血栓专栏．结合而加快之间相互反应速度。虽然通过兴奋剂可引起血小板激活，但血小板聚集过程主要是由血小板膜GP11 b／Ⅲa受体介导。该受体主要跟纤维蛋白原结合，在血小板间形成交联桥，将血小板联接在一起以形成血栓的支架。

(完整版)ACS抗血小板与抗凝治疗新进展

---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ ACS抗血小板与抗凝治疗新进展 急性冠脉综合征抗血小板与抗凝治疗新进展急性冠脉综合征(ACS) 是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂，继发斑块表面血栓形成和/或远端血栓栓塞，造成完全或不完全心肌缺血为特征的一组疾病。 根据心电图表现， ACS 分为 STE-ACS和 NSTE-ACS。 STE-ACS 反映了冠状动脉急性完全闭塞，血栓成分以纤维蛋白和红细胞为主，即红血栓。 NSTE-ACS 反映了冠状动脉非完全闭塞，血栓成分以血小板为主，即白血栓。 无论 STE-ACS 还是 NSTE-ACS，血栓形成和/或血栓栓塞都是最主要的病理生理机制，因此，抗栓在 ACS 的治疗中占据极为重要的地位。 血小板活化与凝血系统激活是血栓形成和/或血栓栓塞过程中具有决定性作用的两个关键环节，两者在体内紧密联系，凝血系统激活后产生的凝血酶，是一个强有力的血小板活化因子，血小板活化后又将促进凝血过程。 抗栓治疗应针对凝血系统和血小板两个环节，分别称为抗凝治疗和抗血小板治疗。 全球每年有 1700 万人死于心血管疾病， ACS 患者住院期间及远期死亡率分别为 6%和 12%。 1/ 8

大量的研究证明，抗凝和抗血小板药物的联合使用一方面可以降低 ACS 患者血栓事件的发生率，改善预后；但另一方面，各种出血并发症的发生率增加同样威胁患者的生命。 因此，平衡血栓与出血风险是 ACS 患者抗血小板与抗凝治疗的重点及难点，尤其在高危患者和某些特殊人群如高龄、肾功能不全等。 一、抗血小板治疗首先，无论 STE-ACS 还是 NSTE-ACS，急性期双联（甚至多联）抗血小板治疗是必须的。 抗血小板药物主要有阿司匹林、氯吡格雷、血小板膜糖蛋白Ⅱ b/Ⅲa（GPⅡ b/Ⅲa）受体拮抗剂和西洛他唑等。 阿司匹林是目前应用最广泛的抗血小板药物，是冠心病抗血小板治疗的基石。 大量临床试验和荟萃分析已经证实了它可降低冠心病患者的缺血事件。 目前，多数指南推荐 ACS 患者起始负荷剂量为 160~325 mg （非肠溶制剂），急性期剂量应在 150~300 mg/d 之间，3 天后可改为小剂量即 75~100 mg/d 维持治疗。 所有患者在口服阿司匹林的基础上还推荐联合应用氯吡格雷，急性期立即给予氯吡格雷 300~600 mg 的负荷剂量，然后每天 75 mg 维持。 在考虑行 PCI的患者，可使用 600 mg 氯吡格雷作为负荷剂量以更迅速地抑制血小板的功能。

2013年抗血小板治疗中国专家共识

医 脉 通w w w .m e d l i v e .c n 2013 抗血小板治疗中国专家共识 中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志编辑委员会 一、前言 中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会根据近年来抗血小板治疗药物相关临床试验结果，综合美国心脏病学学会基金会( ACCF)／美国心脏协会( AHA)、欧洲心脏病学学会(ESC)、心血管造影和介入治疗学会( SCAI)、欧洲卒中组织等权威机构发布的最新指南，中华医学会心血管病学分会、中华医学会神经科分会等国内学术机构发布的指南和我国心脑血管疾病防治的现状，组织相关专家撰写了本共识，以推进我国抗血小板治疗的规范化。共识制定过程：(1)全面复习各类心脑血管疾病涉及抗血小板治疗的临床研究证据； (2)综合评估心脑血管疾病患者抗血小板治疗临床研究证据，并考虑中国患者的临床特征； (3)讨论现有各类心脑血管疾病治疗指南中涉及抗血小板治疗内容；(4)综合评估证据。 二、抗血小板药物种类及药理作用 动脉粥样硬化血栓形成是影响心、脑血管和外周动脉的全身系统性疾病。血小板在动脉粥样硬化血栓形成和发展中起着重要作用，常用抗血小板药物有以下几种。 1．血栓素A2（TXA2）抑制剂：阿司匹林或乙酰水杨酸是临床上广泛应用的血栓素抑制剂，40年前发现其抑制血小板的作用，是目前抗血小板治疗的基本药物。阿司匹林通过对环氧酶(COX)-l 的作用直接抑制TXA2合成，抑制血小板黏附聚集活性。阿司匹林其他作用包括介导血小板抑制的嗜中性一氧化氮／环磷酸鸟苷以及参与各种凝血级联反应和纤溶过 程[1-2]。阿司匹林口服后吸收迅速、完全，服用后th 达峰值血药浓度。在胃内开始吸收，在小肠上段吸收大部分。阿司匹林以结合代谢物和游离水杨酸从肾脏排泄。嚼服阿司匹林，起效快。 2．二磷酸腺苷( ADP) P2Y12受体拮抗剂：ADP 存在于血小板内的高密度颗粒中，与止血及血栓形成有关。血小板ADP 受体调控ADP 浓度，人类血小板有3种不同ADP 受体：P2Yl 、P2Y12和P2Xl 受体。其中P2Y12受体在血小板活化中最重要。P2Y12受体拮抗剂通过抑制 P2Y12受体，干扰ADP 介导的血小板活化[3]。P2Y12受体拮抗剂有噻吩吡啶类和非噻吩吡啶 类药物。 噻吩吡啶类药物：噻氯匹定和氯吡格雷均是前体药物，需肝脏细胞色素P450酶代谢形成活性代谢物，与P2Y12受体不可逆结合。噻氯匹定虽有较强抗血小板作用，但起效慢且有皮 疹、白细胞减低等不良反应[4]。其后研发出的氯毗格雷具有抗血栓强和快速起效的特性，氯 吡格雷在ST 段抬高型心肌梗死(STEMI)、不稳定性心绞痛(UA)/非ST 段抬高型心肌梗死(NSTEMI)及经皮冠状动脉介入(PCI)治疗的患者中广泛应用，但由于受肝脏代谢酶基因多态 性影响，部分患者氯吡格雷标准剂量无法获得满意疗效[5-7]。普拉格雷也是噻吩吡啶类前体 药物，需在肝脏代谢转变为活性产物发挥抗血小板效应，普拉格雷抗血小板效应强于也快于 氯吡格雷，但其出血风险高于氯吡格雷[8]。

抗血小板治疗的争议与共识

483 中国循环杂志 2013年11月 第28卷 第7期（总第185期）Chinese Circulation Journal，November，2013，Vol. 28 No.7（Serial No.185） ·专题评论· 抗血小板治疗的争议与共识 刘健，郭静萱 作者单位：100044 北京市，北京大学人民医院 心内科（刘健）；北京大学第三医院 心内科（郭静萱） 作者简介：刘健 主任医师 副教授 硕士研究生导师 主要从事冠心病诊断和治疗、冠脉介入治疗、冠脉影像及功能学方面研究 Email: jianliu68@https://www.wendangku.net/doc/207786797.html, 通讯作者：郭静萱 Email: jianliu68@https://www.wendangku.net/doc/207786797.html, 中图分类号：R541.4 文献标识码：C 文章编号：1000-3614（2013）07-0483-03 doi:10.3969/j.issn.1000-3614.2013.07.002 冠心病已成为我国城乡居民致残、致死的主要原因之一。每年大约70万人死于冠心病，约占全部死亡的四分之一[1]。而冠心病的死亡主要是由于急性冠状动脉（冠脉）综合征（ACS），抗栓治疗能显著降低ACS 的发病率和死亡率，在ACS 治疗中起着至关重要的作用。抗栓治疗包括抗血小板治疗和抗凝治疗。在过去的十年中，阿司匹林联合氯吡格雷的双联抗血小板治疗能显著降低ACS 和经皮冠脉介入治疗（PCI）相关的冠脉内血栓和再梗死风险，是目前ACS 治疗和PCI 围术期标准的抗血小板方案。但是，对于抗血小板治疗药物剂量、强度、与其他药物联合使用、新型口服抗血小板药物涌现后血栓和出血的平衡等重要问题一直没有明确答案。近年来，倍受关注的话题主要在如何进一步改善ACS 患者和PCI 治疗中抗血小板治疗的疗效，特别在预防缺血事件和避免出血增加的平衡、亚洲患者是否存在抗血小板治疗“抵抗”问题，以及如何克服这个问题等方面。本文将在这几个方面，综述目前的争议及可能达成的共识。 1 平衡抗血小板治疗的缺血/出血风险，实现最大化临床获益 对于ACS 患者， 特别是高危患者，积极的PCI 治疗减少了因缺血风险导致的心血管不良事件、明显降低了死亡风险。随着人们对ACS 发病机制的深入研究，逐渐认识到ACS 患者长期存在血小板激活所带来的血栓风险，因此，就要求强效和长程的抗血小板药物治疗。近十年来，噻吩吡啶类的P2Y12受体拮抗剂氯吡格雷联合阿司匹林的双联抗血小板治疗，摘要 近10年，氯吡格雷广泛地用于急性冠状动脉综合征和冠状动脉介入治疗中。随着新型口服抗血小板药物的相继问世，如何平衡缺血和出血的风险仍是重要话题。而围绕抗血小板药物使用剂量、作用强度及联合用药等问题的争论依然存在。本文尝试就上述问题进行讨论。 关键词 抗血小板治疗；口服抗血小板药物；急性冠状动脉综合征 始终是ACS 及PCI 患者的“标准”治疗手段。多个大型临床研究，诸如CURE，CLARITY，COMMIT，CREDO 等都证明了上述疗法针对ACS 患者，无论其接受血运重建治疗[包括冠脉搭桥术（CABG）]还是药物保守治疗均具有良好的安全性和有效性。然而，在临床实践中随着逐步强调并重视抗血小板治疗的疗效，强效抑制血小板聚集后带给患者的高出血风险也在相应增加。GRACE 研究是真实世界的观察性研究，其数据表明ACS 患者院内出血风险达4%[2]。同时，中国的ACS 临床路径的疾病登记研究结果也证实ACS 患者院内大出血风险接近5%[3]。GUSTO、OASIS、CURE 等多项研究均证实，ACS 患者长期抗栓治疗中发生出血发生率很高—最高可达10%。ACS 患者的高出血风险显著影响其远期预后，并可导致死亡率显著升高。一项研究显示，ACS 患者住院期间 发生大出血导致死亡风险升高3~6倍[4]； 另一项研究则提示，对于CRUSADE 评分>30的出血中高危以上患者，抗栓治疗出血风险增加2~4倍，死亡率增加2~3倍[5]，可见出血并发症对ACS 患者预后产生很大的影响。 随着对出血危害认识的逐步深化，临床抗血小板治疗的理念也在逐渐改变，由传统的强调降低缺血事件相对危险的模式，逐渐转变为兼顾缺血与出血危险的抗栓策略，即强调缺血和出血双获益。在美国NCDR 登记研究数据库中，PCI 治疗前依据出血风险度进行分层发现，出血高危患者选择有效的治疗策略可降低出血风险。近年来，包括欧洲心脏病协会（ESC）不稳定性心绞痛（ UA）/非ST 段抬高型心肌

围术期抗凝抗血小板治疗与应对策略

围术期抗凝抗血小板治疗与应对策略 摘要 抗凝/抗血小板治疗用于预防危险人群的栓塞事件，中断或暂停尽管可以降低围术期出血几率但增加了血栓形成的可能。因此，应该了解围术期常用抗凝/抗血小板药物的药效和药代学特点，以采取合适的应对策略，来平衡并降低出血与栓塞的风险。 随着对血栓栓塞性疾病认识的深入和新型抗栓药物的不断出现，越来越多的病人在围手术期将接受抗凝/抗血小板治疗。可能的出血风险无疑给外科手术带来了巨大的挑战，因此，应该了解围术期常用抗凝/抗血小板药物的药效和药代学特点，以采取合适的应对策略，来平衡并降低出血与栓塞的风险。 1 围术期抗凝/抗血小板药 凝血酶和血小板的作用是血栓形成中互相促进的两个主要环节。抗栓治疗主要针对两个环节，分别称抗凝治疗和抗血小板治疗。静脉系统血栓的防治主要针对凝血酶；动脉血栓的防治则以抗血小板为主。而对于一些重症病人，如急性冠脉综合征，可能需要同时使用抗凝和抗血小板药物[1]。 1.1 常见抗凝药物 1.1.1 香豆素衍生物[2] 代表药物为华法林，是主要的口服抗凝药。华法林是维生素K拮抗剂，影响凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成。抗凝作用出现较慢，一般口服后8~12h 后才发挥作用，1~3d达到高峰，停药后其抗凝作用维持2~5d。凝血酶原时间（PT）主要用于监测华法林的抗凝效果。多数情况下，华法林抗凝治疗时，应维持PT所对应的国际标准化比值（INR）2~3。 1.1.2标准肝素与低分子量肝素[3-4] 普通肝素（Unfractionated Heparin, UFH）与低分子量肝素(Low Molecular Weight Heparin, LMWH)主要通过激活抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）来发挥强大的抗凝作用。

抗凝和抗血小板的联合治疗 ——介入医师的困境

抗凝和抗血小板的联合治疗——介入医师的困境 作者：哈尔滨医科大学附属第一医院心内科田野韩薇 在过去的20年中，阿司匹林和氯吡格雷的双联抗血小板治疗能显著降低经皮冠状动脉介入治疗（PCI）相关的血栓和再次心肌梗死的风险，是目前PCI 围术期的标准抗血小板方案。但是，大约有5%接受PCI的患者需要长期或短期华法林抗凝治疗，如房颤、心脏机械瓣膜、下肢静脉血栓、左心室附壁血栓。目前评价三联抗栓治疗（华法林+阿司匹林+氯吡格雷）、二联抗栓治疗（华法林+阿司匹林或华法林+氯吡格雷）和双联抗血小板治疗（停华法林，阿司匹林+氯吡格雷）策略安全性和有效性的临床资料非常有限。如何平衡支架血栓/栓塞事件和出血风险是临床医师面临的一个非常棘手的问题。 目前三联抗栓治疗是房颤患者PCI术后最常用的方案。2007年美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）/美国心血管造影和介入学会（SCAI）PCI指南和ACC/AHA ST段抬高心肌梗死（STEMI）指南建议，口服抗凝药患者行PCI应给予华法林+低剂量阿司匹林（75～81 mg）+氯吡格雷（75 mg），INR 2.0～2.5，推荐级别为ⅠC。但是2011年美国心脏病学会基金会（ACCF）/AHA/美国心律学会（HRS）房颤指南将推荐级别降低为Ⅱb。原因可能与三联抗栓治疗显著增加了出血风险有关。研究显示，三联抗栓治疗出血风险比二联抗栓治疗增加了3～6倍。在Danish登记研究中70 000例房颤患者三联抗栓治疗1年的出血风险为15.7%，而在WOEST研究中高达44.4%。实际上，国内医生因为过分担心这种较高的出血风险，以致在临床上很少应用三联抗栓治疗，更重要的是目前尚无前瞻性研究支持三联抗栓 策略。 二联抗栓是指在房颤拟行PCI的患者中采用华法林+阿司匹林或华法林+氯吡格雷的抗栓策略。华法林+阿司匹林的联合治疗不能有效预防PCI患者支架血栓形成，小规模研究显示，这种策略PCI后第1个月支架血栓发生率高达15.2％，无计划PCI率达17.2％。因此，不建议华法林+阿司匹林的联合治疗。理论上讲，与阿司匹林相比，氯吡格雷能更有效地预防PCI患者血栓事件，是PCI后预防支架血栓形成所必须的。大规模随机对照研究证实，在急性冠脉综合征（ACS）合并房颤患者中口服抗凝药物在预防血栓方面至少和阿司匹林一样有效。因此，用口服抗凝药物替代阿司匹林，采用华法林+氯吡格雷的二联抗栓治疗是合理的。以往有关这种联合安全性和有效性的资料很少。小规模研究显示，这种联合治疗严重出血发生率为10％～12％，心血管事件和支架血栓事件发生率为0。但这些研究样本例数偏小，不足以证实这种策略的安全性和有效性。WOEST研究首次在573例需口服抗凝药物的PCI患者中证实，与三联抗栓相比，华法林+氯吡格雷能有效降低1年出血事件发生率，而不增加血

抗凝药物与抗血小板药物须区别使用

龙源期刊网 https://www.wendangku.net/doc/207786797.html, 抗凝药物与抗血小板药物须区别使用 作者：刘祖春 来源：《家庭医学》2017年第10期 年初，老张突发脑梗死。治疗期间，医生发现他存在“心房颤动”，推测这可能是引起老张脑梗死的元凶。经过神经内科医生和心脏科医生共同会诊后，建议老张使用抗凝剂治疗。老张很疑惑地问医生：“我已经在使用抗凝剂，为什么还要用？”原来老张一直使用抗血小板药物阿司匹林。实际上，尽管抗血小板药物和抗凝剂的最终目的都是防止血栓形成，但两者并不一样。 临床上常用的抗血栓药主要包括抗凝血药、抗血小板药和溶栓药（纤维蛋白溶解药）三类。血栓形成有两种，一种是由于疾病病理、生理变化，造成血流缓慢或停滞，引起纤维蛋白形成、血栓形成，这类血栓多发生于静脉系统；另一种则因血管内皮受损，血小板发生粘附、聚集和形成血小板栓子，这类血栓多发生动脉系统（有内皮受损）。对于前者可用抗凝血药防治；而对于后者可用抗血小板药。也就是说，抗凝血药与抗血小板虽然都是抗栓药，但抗栓机制不同。而溶栓药则主要用于急性心肌梗死、脑梗死后，溶解已形成的血栓。 抗凝血药：阻止血液凝固 代表药物：华法林 抗凝治疗是针对血液凝固过程进行的治疗。血液凝固过程是一个复杂的蛋白质水解活化连锁反应，有12个凝血因子及多种酶的参与，最终使血液变成血凝块。抗凝治疗是通过影响血液凝固过程中某些凝血因子，并在一定程度上阻止血液凝固的过程，达到防治血栓性疾病的目的。华法林为香豆素类药物，其结构与维生素K相似，能对抗维生素K参与四种凝血因子的合成作用，使具有活性的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ不能合成，而起到抗凝作用。 血栓形成，如靜脉血栓或者心房颤动的血栓，除了手术和损伤原因以外，还多与血流缓慢、局部血液形成涡流等有关。这类血栓会随血液移动到其他部位，导致更严重的后果，如下肢深静脉血栓会导致肺栓塞、猝死，而心房颤动的血栓脱落则可发生严重的脑梗死。对于这类患者需要用抗凝药物，防止血栓形成。目前，临床上抗凝药物主要用于心脏相关手术、心导管介入治疗、心脏导管检查、脑血管导管造影检查、血液透析、人工肾的预防性抗凝治疗，以及心房颤动预防血栓发生等。 华法林是一个经典的抗凝药物，可以有效降低房颤患者的脑梗死。但用药过量易引起自发性出血。服药期间，患者必须监测凝血机制中PT（血浆凝血酶原时间）和INR值（国际标准化比值），根据INR来调整药物剂量，以免剂量过高导致出血，或剂量过低没有效果。现在

抗血小板治疗原则和建议

2012年12月，美国心脏病学会基金会（ACCF）和美国心脏协会（AHA）联合发布了2013版《ST段抬高型心肌梗死管理临床实践指南》。复旦大学附属中山医院葛均波院士将解读《指南》中的抗血小板治疗相关内容，涉及直接经皮冠脉介入治疗（PCI）、溶栓、溶栓后延迟PCI三种情况下的辅助抗血小板治疗原则和建议。 1、指南推荐建议 2013版《指南》针对ST段抬高型心梗梗死（STEMI）临床决策中的各个阶段，推荐了不同资源配置情况下的疾病管理系统，目的是确保患者能够快速得到治疗。《指南》还提出了快速恢复闭塞冠脉血流的建议以及院外管理计划。《指南》作者指出，2013版《指南》的重点放在再灌注治疗的进展、患者转运流程、基于循证的抗栓药物治疗和二级预防策略上，总体目的是优化以患者为核心的ST段抬高型心肌梗死的管理。 行直接PCI的STEMI患者的辅助抗血小板治疗 溶栓患者的辅助抗血小板治疗 溶栓治疗后延迟PCI患者的辅助抗血小板治疗

2、指南解读 直接PCI氯吡格雷证据级别提升 新版《指南》中，直接PCI患者推荐应用氯吡格雷、普拉格雷和替格瑞洛（Ⅰ类推荐，B级证据），与2009年版ACCF/AHA STEMI管理指南相比（Ⅰ类推荐，C级证据），证据级别有所提升。这是由于参考了两版指南发布期间出现的一些新的循证证据。例如CURRENT-OASIS 7研究和TRITON-TIMI 38研究结果的新数据。 CURRENT-OASIS 7研究进一步增加了氯吡格雷在直接PCI患者的证据。另外，虽然在TRITON-TIMI 38研究中，普拉格雷组的30天复合终点事件发生率低于氯吡格雷组，但是，该研究中在冠脉血管造影之前很少有患者应用了氯吡格雷，另外所用氯吡格雷的负荷剂量为300 mg，这两个因素可能导致了两种治疗方案的疗效和安全性的差别。《指南》指出，在STEMI患者中权衡普拉格雷相对于氯吡格雷的益处时，应考虑到普拉格雷增加出血风险这一问题。既往有卒中史或短暂性脑缺血发作的患者不应当应用普拉格雷，在年龄≥75岁的患者或体重<60 kg的患者中也未发现应用普拉格雷获益。 PLATO-STEMI研究提供了STEMI患者直接PCI抗血小板治疗证据。该研究中，虽然替格瑞洛较氯吡格雷降低心梗风险（P=0.03），但是主要疗效终点（心血管死亡、心肌梗死和卒中）的降低未达统计学显著意义（P=0.07），也未能减少心血管死亡（P=0.07）。而在PLATO研究中替格瑞洛组非冠状动脉旁路移植术（CABG）相关的大出血风险显著高于氯吡格雷组（4.5%对3.8%，P=0.03），非CABG相关TIMI大出血显著增加（2.8%对2.2%，P=0.03）。 2012年欧洲心脏病学会（ESC）STEMI指南推荐，在无法获得普拉格雷或替格瑞洛，或对此两药有禁忌的患者中，建议使用氯吡格雷（Ⅰ类推荐，C级证据）。但无论是在2009版还是2013版的美国STEMI指南中，一直将氯吡格雷作为一线方案推荐。 直接PCI术前氯吡格雷负荷剂量锁定600 mg 在2009版美国心肌梗死管理指南中，推荐的氯吡格雷负荷剂量为至少300~600 mg （Ⅰ类推荐，C级证据）。新版《指南》中，将氯吡格雷的负荷剂量确定为600 mg。《指南》中写道，“ 600 mg负荷剂量的氯吡格雷优于300 mg，因为大剂量可以更广泛和快速地抑制血小板，另外CURRENT-OASIS 7亚组分析报告了更高负荷剂量氯吡格雷的益 处。”2012 年欧洲指南中推荐的氯吡格雷负荷剂量也是600 mg。当前关于双倍剂量氯吡格雷与标准剂量氯吡格雷的比较已经有相关研究的证据发表。 CURRENT-OASIS 7研究在39个国家的597个中心开展，接受早期PCI的急性冠脉综合征（ACS）患者被随机分配至加倍剂量的氯吡格雷组（第1天600 mg，第2~7天150 mg，之后75 mg/d）或标准剂量组（第1天300 mg，之后75 mg/d）。主要终点是30天的心血管死亡、心肌梗死或卒中。结果显示，双倍剂量较标准剂量的氯吡格雷显著减少主要

欧洲冠心病双联抗血小板治疗指南

欧洲冠心病双联抗血小板治疗指南 欧洲心脏病学会年会（ESC）在西班牙巴塞罗那盛大召开。大会发布了最新的冠心病双联抗血小板治疗（DAPT）指南。让我们一起聚焦指南变迁，指导临床实践。 新指南VS 旧指南 新指南的新推荐

首次推荐使用双联抗血小板时长的评分系统 指南推荐使用PRECISE－DAPT 和DAPT 评分系统帮助更好的决策双联抗血小板的时间（IIb，A）。对于PRECISE－DAPT 评分，使用得分图计算分数：分别标记病人每个临床指标的数值，然后画一条垂直线到「得分」轴得出每个临床指标对应的分数，这些分值相加后得到总分数。分值≥25 建议短期DAPT（即3～6 个月），分值＜25 建议标准或长期DAPT（即12～24 个月）。对于DAPT 评分，将对应指标的正值相加后再减去对应年龄的分值即的总得分，分值≥2 建议长期DAPT（即30 个月），分值＜2 建议标准DAPT（即12 个月）。

CHF = 充血性心力衰竭；CrCl = 肌酐清除率；DAPT = 双重抗血小板治疗；Hb = 血红蛋白；LVEF = 左心室射血分数；MI = 心肌梗死；PCI = 经皮冠状动脉介入治疗；PRECISE－DAPT 行支架植入术后双重抗血小板治疗患者的出血并发症预测；WBC = 白细胞计数。 具体推荐等级 1. P2Y12 拮抗剂的选择及使用时机 不论既往用药方案如何，若无禁忌，均推荐ACS 患者在阿司匹林基础上加用替格瑞洛（负荷量180 mg，90 mg bid 维持）。（I，B） 对于行PCI 的ACS 患者，除非有高致命性出血风险或其他禁忌，均推荐在阿司匹林基础上加普拉格雷（负荷量60 mg，10 mg qd 维持）。

血小板与抗血小板治疗

血小板与抗血小板治疗 首都医科大学附属北京同仁医院作者：史旭波胡大一关键词：血小板；阿司匹林；氯吡格雷；GPIIb/IIIa受体拮抗剂 近年来，人们越来越认识到血小板在动脉系统血栓形成中的关键作用。抗血栓治疗已不仅仅是控制凝血酶的生成及其活性，抗血小板治疗已成为预防和治疗动脉系统血栓的基石。药物的选择也不仅仅是阿斯匹林，其它药物诸如抵克力得和氯比格雷对心血管病的重要辅助治疗作用已得到证实。有效的静脉药物如糖蛋白(GP)IIb/IIa受体拮抗剂已广泛应用于临床。新型抗血小板药物仍在不断研制。本文简要讨论血小板在血栓形成中的作用以及临床上常用的抗血小板药物的作用特点。 1.血小板在血栓形成中的作用 1.1血小班的粘附、激活与聚集 血小板在维持血管完整性方面起着关键性作用。整个血管表面都覆盖着一层完整的单层内皮细胞，在正常情况下内皮细胞不与血小板发生反应。血管内皮受损后暴露出胶原纤维等内皮下基质。数秒后，循环中流动的血小板颗粒通过Von Willebrand（vW）因子作为桥梁快速粘附于暴露的胶原等血管内皮下组份。vW因子来源于血浆或血小板颗粒，正常情况下并不能与血小板结合，当vW因子与暴露的胶原结合后可导致其构型发生改变，使其能够与循环中未活化血小板上的GPIb受体结合。这些起始的血小板-血管作用引起了包括血小板激活的一系列反应。血小板激活后释放颗粒成份，可导致更多血小板的粘附并随后发生聚集，最终一层血小板覆盖于受损的血管表面。聚集的血小板逐渐增多直至破损的内皮被封堵。如果血管壁的损伤较重，单纯的血小板粘附和聚集不足以完成封堵，则需要凝血系统的参与以形成更大和更牢固的血凝块。血小板激活后形态发生明显变化，膜磷脂蛋白成份重新排列，提供有效的磷脂膜表面以便凝血因子之间相互作用，凝血因子Va、VIIIa、IXa、Xa、XIa均可通过与血小板磷脂表面的结合而加快之间相互反应速度。虽然通过兴奋剂可引起血小板激活，但血小板聚集过程主要是由血小板膜糖蛋白IIb/IIIa受体介导。该受体主要跟纤维蛋白原结合，在血小板间形成交联桥，将血小板联接在一起以形成血栓的支架。糖蛋白IIb/IIIa受体除了其在血小板聚集方面的主要作用外，它的另外一个作用是通过其配体参与血小板的粘附作用。形成富含血小板的团块是血管损伤后的最初止血反应，然后纤维蛋白交织在血小板间形成一种网，最后形成不渗透的牢固的混合血栓。 1.2血小板活化反应 在正常循环血液中，血小板处于静息状态，而在某些生理状态或病理状