小儿腹腔镜手术麻醉
小儿腹腔镜手术的麻醉
戚翔张惠军
作者单位：050000 石家庄市，河北医科大学第二医院麻醉科由于腹腔镜手术创伤小、术后恢复快，目前在小儿腹部外科的应用也日趋增多。小儿解剖生理特点与成人不同，气腹引发的生理改变及不利影响比成年人严重。因此，麻醉的处理也存在一定难度。现将小儿腹腔镜手术麻醉的相关问题综述如下。
一、气腹的影响
1. 气腹对呼吸的影响
CO
2气腹的建立，使腹内压增高，CO
2
向血流弥散，易引起高碳酸血症。而且，腹
内压的增高，使膈肌上移，功能残气量(FRC)减少，肺顺应性降低，呼吸道阻力增加
从而使气道内压升高，膈肌运动受限，肺内气体分布不均，通气／灌注(v／Q)比值失调，最终导致缺氧和CO
2
潴留，尤以合并小气道和肺泡萎陷时为甚。另外，膈肌的移位可使气管导管偏深或插入一侧主支气管，而发生意外的单肺通气；加之婴儿呼吸道短、细，咽喉反射不敏感，中枢对缺氧的耐受性差；尤其新生儿的呼吸系统发育尚不完全，功能余气量小，闭合气量较高，呼吸储备差，故更易发生缺氧。研究
表明，年龄越小，气腹对终末潮气二氧化碳分压(Pet CO
2
)的影响越明显。这可能是
由于潮气量较小，而全麻下的机械无效腔增大，肺泡通气量降低，使CO
2
更易蓄积。因此，小儿腹腔镜手术麻醉的关键是对呼吸的管理。首先，应保持呼吸道通畅；其次，要使用高浓度氧及较大的潮气量。必要时采用改良T形管控制呼吸，使机械无效腔减少，增加新鲜气流量。
2. 气腹对循环的影响
气腹对循环的影响主要源于CO
2
气腹和高碳酸血症。腹内压的骤然上升，使胸膜腔内压变为正压，引起回心血量减少。而心血管的代偿反应使中心静脉压、肺动脉压及毛细血管楔压显著升高，同时血浆中儿茶酚胺含量上升，引起交感神经兴奋，外周血管阻力增加，导致血压上升、心率加快。而心脏后负荷小儿的增加，又可引起心室功能曲线右偏，体循环阻力增加，静脉回流减少，从而导致心排血量减少。腹腔镜手术时，气腹对心脏容量和功能的影响更为明显，腹内压的升高会影响心室的前后负荷，但心脏的收缩功能维持不变。Huetteman等研究发现，15～63个月的小儿腹腔镜手术腹内压在12 mmHg时，会引起室间隔运动显著减少，而左心室前壁和后壁运动不受影响。有人通过超声心动检查发现，气腹与左心室舒张末期容积、收缩末期容积和左心室收缩期末纵向侧壁压力显著升高有关。Baroncini等建议，在麻醉期间，应使新生儿的腹内压不超过6 mmHg，而较大儿童的腹内压不超过12 mmHg。如果腹内压为15 mmHg或更高时，有发生低心排.出量的风险，这主要是由于左心室收
缩性和顺应性降低引起的。因此，此年龄组的患儿，建议腹内压不要高于6mmHg。另外应注意，这些小儿的心脏卵圆孔或动脉导管是潜在开放的，在气腹时，可能出现肺动脉压反射性升高而导致血液由右向左分流，从而进一步导致心脏功能不全和气栓。
二、麻醉时应注意的问题
(1)麻醉前做好充分准备。严格禁食，留置胃管，以防腹内压增高引起反流、误吸。积极治疗合并症，纠正血容量和电解质紊乱。合并急性呼吸道感染者，应延期手术。对于低血容量、心脏疾病、颅内高压和肺泡扩张的，应禁行腹腔镜手术。(2)术中合理应用镇静、镇痛和肌松药。目前国内很多小儿医院联合应用硬膜外阻滞(骶管阻滞)和气管插管全麻，以使腹壁松弛，便于气腹和手术操作，也可减少全麻用药，缩短苏醒和拔管时间，并为术后镇痛提供有利条件。使用肌松药便于控制呼吸，保证足够的通气量，并使高腹内压相应下降，腹腔容量增加，从而更有利于术野暴露及减少气腹的不良反应。(3)使用较低的气腹压，以避免快速充气引起的循环改变。
(4)为保证CO
2
。的排出，麻醉期间应控制呼吸及轻度过度通气，以抵消气腹对呼吸动力和通气的影响。可使用较大的潮气量(12～15 ml／kg体重)，以防止肺不张和缺
氧。潮气量可根据终末潮气二氧化碳分压(Pet CO
2)调整。因此，应重点监测PetCO
2
、
SaO
2、血气和呼吸道阻力，维持PetCO
2
在3．3～6．0 kPa。如Pet CO
2
过高，须解除
气腹改开腹手术。(5)新生儿和婴幼儿体温调节功能差，保温脂肪层较薄，体表面积与体重比率较大，而且呼吸频率较快，每分钟通气量大，气腹时大量充入气体也使体温降低，这些因素使新生儿在手术室极易出现低体温，因此，在手术中要加强体温监测，并注意保暖。
三、腹腔镜手术及与麻醉相关的并发症及其处理
1．术中腹腔镜手术中转手术腹腔镜手术过程或因病人的病理因素的复杂性，或因出现脏器损伤而有时需要转换成切开手术。原则上这种改变对麻醉处理不致产生大的影响。但有时会产生紧急情况如大血管损伤，此时麻醉人员应积极补充血容量并随时准备给予血液制品而纠正因大量失血引起的出血凝血机制的异常。为补液或输出血需要，建立足够的静脉通道也是十分重要的。因失血而导致血压下降，因而降低麻醉深度，此时应防止病人术中苏醒，维持足够深度的麻醉，并给予适量的去记忆的药物。术中给予足够量的肌肉松驰剂有利于外科显露，以便外科医师能及时找到出血部位并及时制止出血。
2．术中低血压腹腔镜手术时可因气腹导致腹压升高，加上外科牵拉等机械因素可压迫下腔静脉而影响静脉回流，导致心输出量下降，血压降低。其防治办法是补充足够的液体量，维持适当的体位，气腹时避免腹内压过高(应维持在≤16mmHg)，
术中低血压的发生率一般在9％左右。
3．小儿腹腔镜手术的麻醉并发症腹腔镜手术尽管术中因为气腹而增高气道阻力，但对总体肺功能的影响比切开手术更小。有研究证明腹腔镜手术对肺功能的损害较之传统切开手术要少3O％～38％，因此术后发生肺并发症如肺炎等要少。
四、麻醉术后处理
1．术后疼痛处理
外科医师一般会在腹腔镜插人处作局部麻醉药浸润，以减少术后疼痛及术中出血。但对于大多数腹腔外科手术而言，仅局部麻药浸润是不够术后止痛的，辅以其它的止痛措施是必需的，可给予病儿哌替啶(度冷丁)、吗啡或芬太尼，较大腹腔镜手术或有手术并发症者宜静脉用药 ]。
2．术后气道管理
全身麻醉在气管插管拔除后发生喉痉挛、支气管痉挛及其它气道异常的发生率远高于成人，因此术后麻醉人员及恢复室护士应密切观察病儿的呼吸情况，连续监测经皮氧饱和度、潮气末二氧化碳血压、心率等生理指标。
3．术后恶心呕吐
小儿在腹腔镜手术后容易发生恶心呕吐。对有术后恶心呕吐病史者，宜预防措施，气管插管后、拔管前负压抽吸胃内容物也有助于减少术后恶心呕吐，减少误吸之可能。
4．循环系统异常
小儿腹腔镜手术后因疼痛、腹胀及吗啡类药物的残余效应等因素而容易发生呼吸通气不足，低氧血症，导致心动过缓、心输出量下降、血压下降低甚至心脏骤停。及时纠正低氧血症、治疗心动过缓以及补充足够、适量的液体是防止循环系统异常之关键。
五结语
腹腔镜手术在全世界范围内得到广泛开展。在小儿科领域，腹腔镜手术更是随着腔镜器械、影录设备的微形化而日益拓展其手术范畴。与传统外科手术相比，腹腔镜手术相对创伤小、失血、失液、失热都少，并且还可减少伤口疼痛、瘢痕形成及诸多并发症。麻醉人员应掌握腹腔镜手术时病理生理变化的特殊性，并据此而调整麻醉技术，从而维持病人最可能接近于正常的生理状态。
腹腔镜手术的麻醉
腹腔镜手术的麻醉 【腹腔镜术的病理生理学】腹腔镜所需的气腹和患者体位导致的病理生理改变，使麻醉管理复杂化。在一些腹腔镜手术中，难以确定的内脏损伤和较难估计的失血量，是腹腔镜麻醉中高危险因素。 麻醉医生对于操作过程中的腹内压增高的病理生理的认识是非常重要的。必须有意识地避免，或当不可能避免时，需要对这类改变有足够的反应，并且在术前对此现象有一定的评估和准备。 一、腹腔镜通气和呼吸功能的 目前腹腔镜气腹的常规方法是向腹腔内充入CO2。这会影响通气呼吸功能的改变最终导致四项主要的呼吸并发症：CO2皮下气肿，气胸，支气管内插管和气栓。 1、通气改变 气腹减少了胸肺顺应性。在健康，肥胖和美国麻醉医师协会分级（ASA）Ⅲ-Ⅳ级的患者中，顺应性减少30%-50%；但是压力容量环并没有形状上的改变。一旦气腹建立并保持稳定，该顺应性及不随患者的体位倾斜改变，也不会因为为避免术中高碳酸血症而增大的分钟通气量改变。 2、PaCO2的增高 在妇产科腹腔镜手术Trendelenburg位或腹腔镜胆囊切除术头高位的平稳的CO2气腹过程中，CO2充气后15-20分钟机械通气的患者PaCO2升高到一定程度。因此，在此期间以后任何PaCO2的显著升高需要考虑是否与CO2气腹有关，如CO2皮下气肿。PaCO2的升高与腹内压相关。局麻下的腹腔镜手术中，PaCO2维持不变，但分钟通气量显著增加。通过增加通气频率而非潮气量的增加，可以达到过度通气的目的。然而，在存在自主呼吸的全身麻醉中，代偿性的过度通气由于麻醉导致的呼吸抑制和胸肺顺应性的下降使呼吸功增加，因而不足以避免高碳酸血症。由于PaCO2达到高峰需要15-30分钟的时间，因此保留自主呼吸的麻醉时间应当限制在低腹内压的短时间操作。 如果没有术中阻碍，在健康患者中使用二氧化碳探测仪和脉氧监测，可以有效的监测PaCO2和动脉氧饱和度。。在一些患有其他疾病的患者，特别是存在CO2排泄功能障碍，或者是存在有急性心肺疾病的原本健康的
腹腔镜手术麻醉指南
腹腔镜手术麻醉指南 随着腹腔镜手术的普及,如何满足腹腔镜手术的麻醉需要,向麻醉医师提出了更高的要求。本指南的目的是希望能帮助那些准备施行腹腔镜手术麻醉的医师。但这仅仅是一些建议,必要时还可做出相应的修改。希望这个指南能有助于提高腹腔镜手术中麻醉的质量和效果,随着医学领域和外科技术方面的不断进展,还需定期修订这个指南。开始从事腹腔镜手术之前,一般要求对麻醉医师进行2～4周的专门培训。由于腹腔镜手术中气腹及体位会对患者的呼吸和循环造成一定的影响,因此,术前须对患者的肺功能和心血管功能进行全面的评估。建议在麻醉诱导前适当扩容,一般静脉输入5～10m1/kg的晶体液。建议选择气管内插管的全身麻醉,对于时间较长的腹腔镜手术,可行深静脉穿刺维持术中补液及CVP 监测。引起血液动力学轻微变化的腹内压阈值为12mmHg。术中需要的监护包括:ECG,BP,SpO2,PETCO2。必要时还应建立CVP,TEB,TEE,Paw及有创动脉压等监测。术后入苏醒室拔除气管插管,待患者清醒且生命体征平稳后送回病房。病房内应继续吸氧和监测生命体征,及时发现可能发生的缺氧和血流动力学变化并予以有效处理。 前期准备一个成功的麻醉医师应对气腹时的病理生理变化要有全面的了解。气腹后CI减少,MAP,SVR增加,心肌耗氧量增加,可加重心肌缺血。气腹亦可使FRC 及肺顺应性降低,并影响氧合,严重者可致SvO2降低,造成高碳酸血症。手术过程中,麻醉医师应积极参与,并对出现的问题(如心衰,气栓,皮下气肿等)进行及时诊断和处理。开始从事腹腔镜手术麻醉之前,一般要求麻醉医师进行2～4周的专门培训。术前准备首先,术前应通过各种检查对患者状况进行全面的评估,尤其是肺功能和心血管功能。ASAⅠ-Ⅱ级患者对体位及气腹的影响一般都能耐受,但心肺储备功能受损的ASAⅢ-Ⅳ级患者可导致严重并发症。患者的知情同意也是必需的。手术前晚,除明显焦虑的患者,一般不必常规使用术前药。手术当日,除腹腔镜胃肠手术的患者,一般不必常规置胃管,只需在麻醉诱导后行面罩辅助通气时轻压胃部以防止胃的体积增大。麻醉前用药镇静药:起效快,有利于麻醉的诱导和进行,且有近事遗忘的作用,如咪唑安定。止吐药:恩丹西酮能明显减少围手术期的恶心呕吐。其他:如抗酸药和H2受体阻滞剂能降低胃液的酸性等。
小儿腹腔镜手术麻醉
小儿腹腔镜手术的麻醉 戚翔张惠军 作者单位：050000 石家庄市，河北医科大学第二医院麻醉科由于腹腔镜手术创伤小、术后恢复快，目前在小儿腹部外科的应用也日趋增多。小儿解剖生理特点与成人不同，气腹引发的生理改变及不利影响比成年人严重。因此，麻醉的处理也存在一定难度。现将小儿腹腔镜手术麻醉的相关问题综述如下。 一、气腹的影响 1. 气腹对呼吸的影响 CO 2气腹的建立，使腹内压增高，CO 2 向血流弥散，易引起高碳酸血症。而且，腹 内压的增高，使膈肌上移，功能残气量(FRC)减少，肺顺应性降低，呼吸道阻力增加 从而使气道内压升高，膈肌运动受限，肺内气体分布不均，通气／灌注(v／Q)比值失调，最终导致缺氧和CO 2 潴留，尤以合并小气道和肺泡萎陷时为甚。另外，膈肌的移位可使气管导管偏深或插入一侧主支气管，而发生意外的单肺通气；加之婴儿呼吸道短、细，咽喉反射不敏感，中枢对缺氧的耐受性差；尤其新生儿的呼吸系统发育尚不完全，功能余气量小，闭合气量较高，呼吸储备差，故更易发生缺氧。研究 表明，年龄越小，气腹对终末潮气二氧化碳分压(Pet CO 2 )的影响越明显。这可能是 由于潮气量较小，而全麻下的机械无效腔增大，肺泡通气量降低，使CO 2 更易蓄积。因此，小儿腹腔镜手术麻醉的关键是对呼吸的管理。首先，应保持呼吸道通畅；其次，要使用高浓度氧及较大的潮气量。必要时采用改良T形管控制呼吸，使机械无效腔减少，增加新鲜气流量。 2. 气腹对循环的影响 气腹对循环的影响主要源于CO 2 气腹和高碳酸血症。腹内压的骤然上升，使胸膜腔内压变为正压，引起回心血量减少。而心血管的代偿反应使中心静脉压、肺动脉压及毛细血管楔压显著升高，同时血浆中儿茶酚胺含量上升，引起交感神经兴奋，外周血管阻力增加，导致血压上升、心率加快。而心脏后负荷小儿的增加，又可引起心室功能曲线右偏，体循环阻力增加，静脉回流减少，从而导致心排血量减少。腹腔镜手术时，气腹对心脏容量和功能的影响更为明显，腹内压的升高会影响心室的前后负荷，但心脏的收缩功能维持不变。Huetteman等研究发现，15～63个月的小儿腹腔镜手术腹内压在12 mmHg时，会引起室间隔运动显著减少，而左心室前壁和后壁运动不受影响。有人通过超声心动检查发现，气腹与左心室舒张末期容积、收缩末期容积和左心室收缩期末纵向侧壁压力显著升高有关。Baroncini等建议，在麻醉期间，应使新生儿的腹内压不超过6 mmHg，而较大儿童的腹内压不超过12 mmHg。如果腹内压为15 mmHg或更高时，有发生低心排.出量的风险，这主要是由于左心室收
最新腹腔镜手术的麻醉
腹腔镜手术的麻醉相关要点 1 2 3 一、腹腔镜手术的病理生理特点 4 Co2人工气腹内压一般维持10—15mmhg、注气速度0.5—2L/min，成人腹内 5 气体维持3—4L。主要经腹膜吸收，吸收率约14ml—90ml/min。腹腔内的co2 6 在腹膜内压小于10mmhg时，co2吸收量与腹内压成正比，大于10mmhg时，co2 吸收量不再增加而呈平台，因腹内压增高，腹膜毛细血管受压，血流量减少，7 8 阻止了co2进一步吸收。吸收后的co2进入血液中的红细胞，形成碳酸氢盐， 9 与血红蛋白结合而运输。血中的co2主要经肺排除，未排除的暂时贮存在体内， 主要在骨骼肌和骨内，术后逐渐排除。 10 11 12 二、人工气腹对呼吸功能影响 13 腹内压升高，使膈肌上抬，运动受限，至呼吸道峰压值增加，肺顺应性和 14 肺活量降低，呼吸死腔增大，co2排除减少，Paco2明显升高，BE和PH降低， 15 可出现高碳酸血症，因此，要求在人工气腹中施行过度通气。 16 17 三、人工气腹对循环系统影响 18 腹内压增高，小于18mmhg，可促使腹内脏器和下腔V的血回心，增加前负 荷；大于20mmhg，则阻碍血液回流，使前负荷降低。腹内压和co2刺激儿茶酚19 20 胺、血管加压素等分泌增多，使外周血管阻力增加。呼吸性酸中毒，缺o2反应 21 性交感神经刺激，都可能导致心律失常，特别是在手术牵拉内脏和吸痰易于发 生。急性高co2血症可引起强烈的脑血管扩张，当Paco2从40mmhg上升到60mmhg， 22 23 脑血流量增加一倍，脑血容量也增加一倍，使颅内压升高
24 25 四、麻醉选择的原则 26 应以快速、短效，能解除人工气腹不适，能避免co2气腹性生理变化为原则。 27 1.全身麻醉，采用气管插管、肌松剂、施行控制呼吸，利于保证适当的麻醉28 深度和维持有效的通气，又可避免膈肌运动，利于手术操作，时最适宜的麻醉29 方法。 30 2.硬膜外麻醉则要求麻醉平面很宽，对循环影响大，手术刺激牵拉反射病人31 不适，常需辅用强效麻醉性镇痛剂，将带来呕吐、误吸的危险，加上气腹所致32 的生理改变不易纠正和控制，这些均是硬膜外麻醉难以解决的问题，不宜推荐33 采用。 34 35 五、麻醉中应注意的问题 36 1. 人工气腹后，因胃内压升高可能致胃液返流，出现误吸可导致吸入性37 肺炎、术前禁食、禁饮和应用抗酸药和H2受体阻滞剂以提高胃液PH。 38 2.在腹腔镜手术中较易出现气胸和皮下气肿，气胸多与膈肌损伤或先天39 性膈肌缺损有关，皮下气肿可能是穿刺部位有大量co2弥入皮下组织或腹内压40 过高所致。一旦出现，解除气腹并作腹腔闭式引流，观察呼吸情况作相应处理。 41 3.手术时间一般较短，要求麻醉诱导快，苏醒快，后遗症少。 42 4.麻醉诱导可采用芬太尼、咪唑安定、维库溴铵等。 5.麻醉维持可采用：七氟醚、安氟醚、异氟醚吸入，其中七氟醚的组织血 43 44 液溶解度低，血气分配系数也低，因此诱导和苏醒更迅速。
腹腔镜手术麻醉指南
腹腔镜手术麻醉指南 LG GROUP system office room 【LGA16H-LGYY-LGUA8Q8-LGA162】
腹腔镜手术麻醉指南 随着腹腔镜手术的普及,如何满足腹腔镜手术的麻醉需要,向麻醉医师提出了更高的要求。本指南的目的是希望能帮助那些准备施行腹腔镜手术麻醉的医师。但这仅仅是一些建议,必要时还可做出相应的修改。希望这个指南能有助于提高腹腔镜手术中麻醉的质量和效果,随着医学领域和外科技术方面的不断进展,还需定期修订这个指南。开始从事腹腔镜手术之前,一般要求对麻醉医师进行2～4周的专门培训。由于腹腔镜手术中气腹及体位会对患者的呼吸和循环造成一定的影响,因此,术前须对患者的肺功能和心血管功能进行全面的评估。建议在麻醉诱导前适当扩容,一般静脉输入5～10m1/kg的晶体液。建议选择气管内插管的全身麻醉,对于时间较长的腹腔镜手术,可行深静脉穿刺维持术中补液及CVP监测。引起血液动力学轻微变化的腹内压阈值为12mmHg。术中需要的监护包括:ECG,BP,SpO2,PETCO2。必要时还应建立CVP,TEB,TEE,Paw及有创动脉压等监测。术后入苏醒室拔除气管插管,待患者清醒且生命体征平稳后送回病房。病房内应继续吸氧和监测生命体征,及时发现可能发生的缺氧和血流动力学变化并予以有效处理。 前期准备一个成功的麻醉医师应对气腹时的病理生理变化要有全面的了解。气腹后CI减少,MAP,SVR增加,心肌耗氧量增加,可加重心肌缺血。气腹亦可使FRC及肺顺应性降低,并影响氧合,严重者可致SvO2降低,造成高碳酸血症。手术过程中,麻醉医师应积极参与,并对出现的问题(如心衰,气栓,皮下气肿等)进行及时诊断和处理。开始从事腹腔镜手术麻醉之前,一般要求麻醉医师进行2～4周的专门培训。术前准备首先,术前应通过各种检查对患者状况进行全面的评估,尤其是肺功能和心血管功能。ASAⅠ-Ⅱ级患者对体位及气腹的影响一般都能耐受,但心肺储备功能受损的ASAⅢ-Ⅳ级患者可导致严重并发症。患者的知情同意也是必需的。手术前晚,除明显焦虑的患者,一般不必常规使用术前药。手术当日,除腹腔镜胃肠手术的患者,一般不必常规置胃管,只需在麻醉诱导后行面罩辅助通气时轻压胃部以防止胃的体积增大。麻醉前用药镇静药:起效快,有利于麻醉的诱导和进行,且有近事遗忘的作用,如咪唑安定。止吐药:恩丹西酮能明显减少围手术期的恶心呕吐。其他:如抗酸药和H2受体阻滞剂能降低胃液的酸性等。 扩容手术中腹内压增高及头高位会影响静脉回流,这可能会引起血压下降,因此建议在麻醉诱导之前给患者适当扩容一般静脉输入5～10ml/kg的晶体液。麻醉的诱导和实施腹腔镜手术的麻醉,建议选择有气管插管的全身麻醉。其优点是可应用肌松药,循环紧
腹腔镜手术的麻醉
腹腔镜手术的麻醉相关要点 一、腹腔镜手术的病理生理特点 Co2人工气腹内压一般维持10—15mmhg、注气速度0.5—2L/min，成人腹内气体维持3—4L。主要经腹膜吸收，吸收率约14ml—90ml/min。腹腔内的co2在腹膜内压小于10mmhg 时，co2吸收量与腹内压成正比，大于10mmhg时，co2吸收量不再增加而呈平台，因腹内压增高，腹膜毛细血管受压，血流量减少，阻止了co2进一步吸收。吸收后的co2进入血液中的红细胞，形成碳酸氢盐，与血红蛋白结合而运输。血中的co2主要经肺排除，未排除的暂时贮存在体内，主要在骨骼肌和骨内，术后逐渐排除。 二、人工气腹对呼吸功能影响 腹内压升高，使膈肌上抬，运动受限，至呼吸道峰压值增加，肺顺应性和肺活量降低，呼吸死腔增大，co2排除减少，Paco2明显升高，BE和PH降低，可出现高碳酸血症，因此，要求在人工气腹中施行过度通气。 三、人工气腹对循环系统影响 腹内压增高，小于18mmhg，可促使腹内脏器和下腔V的血回心，增加前负荷；大于20mmhg，则阻碍血液回流，使前负荷降低。腹内压和co2刺激儿茶酚胺、血管加压素等分泌增多，使外周血管阻力增加。呼吸性酸中毒，缺o2反应性交感神经刺激，都可能导致心律失常，特别是在手术牵拉内脏和吸痰易于发生。急性高co2血症可引起强烈的脑血管扩张，当Paco2从40mmhg上升到60mmhg，脑血流量增加一倍，脑血容量也增加一倍，使颅内压升高 四、麻醉选择的原则 应以快速、短效，能解除人工气腹不适，能避免co2气腹性生理变化为原则。 1.全身麻醉，采用气管插管、肌松剂、施行控制呼吸，利于保证适当的麻醉深度和维持有效的通气，又可避免膈肌运动，利于手术操作，时最适宜的麻醉方法。 2.硬膜外麻醉则要求麻醉平面很宽，对循环影响大，手术刺激牵拉反射病人不适，常需辅用强效麻醉性镇痛剂，将带来呕吐、误吸的危险，加上气腹所致的生理改变不易纠正和控制，这些均是硬膜外麻醉难以解决的问题，不宜推荐采用。 五、麻醉中应注意的问题 1. 人工气腹后，因胃内压升高可能致胃液返流，出现误吸可导致吸入性肺炎、术前禁食、禁饮和应用抗酸药和H2受体阻滞剂以提高胃液PH。 2.在腹腔镜手术中较易出现气胸和皮下气肿，气胸多与膈肌损伤或先天性膈肌缺损有关，皮下气肿可能是穿刺部位有大量co2弥入皮下组织或腹内压过高所致。一旦出现，解除气腹并作腹腔闭式引流，观察呼吸情况作相应处理。
腹腔镜手术麻醉选择和管理
腹腔镜手术麻醉选择和管理 孙晓群 扬中市人民医院麻醉科 前言：自70年代开始应用腹腔镜进行妇科诊断性手术以来，因其具有：①手术创伤及应激反应相对轻； ②组织损伤小，明显减轻术后疼痛；③术后康复快，缩短住院时间，节省医疗总费用等优点，在临床应用越来越广泛。而腹腔镜手术时特殊的人工气腹、体位、手术时长等要求，对麻醉选择和管理提出了较高的要求。因此，加强对腹腔镜手术麻醉期病理生理改变的认识和麻醉管理十分必要。 摘要：目的本文通过查阅相关文献并结合我院腹腔镜手术的麻醉相关数据，重点阐述腹腔镜手术的麻醉期病理生理变化、不同种类手术麻醉方法的选择、气道控制方法、术中管理要点和注意事项、相关并发症的预防和治疗以及术后疼痛治疗等。方法回顾性收集2012年1月至2014年12月在我院行腹腔镜手术的患者583例，ASAⅠ～Ⅱ级，排除术中中转开腹患者。所有患者均采用静脉复合吸入全麻，气道控制方式包括：气管插管、SLIPA喉罩、双腔喉罩；麻醉诱导和维持药物主要是：芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼、地佐幸、七氟醚、顺阿曲库铵等。术后镇痛：①大部分患者术后疼痛明显时由病房医师肌肉注射杜冷丁1～2mg/kg 或地佐幸0.1～0.2mg/kg；②33例患者麻醉诱导前15 min静脉注射帕瑞昔布钠40 mg（用生理盐水稀释至5ml），手术开始前由手术医师在拟穿刺的部位逐层浸润注射0.5%左旋布比卡因行局部浸润麻醉。观察分析指标：气管插管例数、插SLIPA喉罩例数、插双腔喉罩例数；术中有无更改气道管理方式、气道压、潮气量、呼气末二氧化碳（PetCO2）；术后疼痛(病房护士采用采用VAS进行评分，要求VAS大于3分进行镇痛干预)以及相关严重并发症（苏醒延迟、气胸、皮下气肿、声音嘶哑、反流误吸、栓塞、肺水肿）等。结果全部患者均在全身麻醉下顺利手术，其中气管插管438例，插SLIPA喉罩94例，插双腔喉罩19例，术中插SLIPA喉罩有5例患者因为气道通气不畅、漏气或需要插胃管而改为气管插管，插双腔喉罩有1例患者因为术中移位而重新调整后正常。潮气量8～10 ml/kg，气道压平均值（气腹前12.3±2.1cmH2O,人工气腹时22.7±3.5 cmH2O，停止气腹后13.9±2.5 cmH2O），PetCO2（气腹前35.6±4.1mmhg,人工气腹时44.3±5.1mmhg，停止气腹后37.9±2.5 mmhg， SLIPA喉罩组气道压平均值和PetCO2相对气管插管和双腔喉罩组略高，但无统计学差异）。术后48小时内42%的患者发生中～重度疼痛，重度疼痛发生率11.9%，部分中度疼痛患者要求不用镇痛剂，其它患者临时给予静脉或肌肉注射地佐幸或杜冷丁；采用术前静脉注射帕瑞昔布钠40mg复合0.5%左旋布比卡因20ml局部浸润麻醉超前镇痛方法取得较好的预防术后疼痛的效果。有5例患者出现皮下气肿，无一例影响呼吸功能，术后48h内自然吸收，无气胸并发症。反流误吸3例，误吸物为口腔分泌物，量5～10ml，经积极处理未出现肺部感染，均是插SLIPA喉罩患者。声音嘶哑5例，均是气管插管患者，排除寰枢关节脱位，给予小剂量地塞米松5～10mg静脉注射、口腔局部雾化吸入及临时禁音等治疗，4例术后3～4天正常，1例一周后明显好转。术后咽喉痛：气管插管患者96例，SLPA喉罩21例，双管喉罩1例，未特殊处理，2～5天自然消失。1例女性患者在行腹腔镜胆囊切除联合双下肢大隐静脉曲张剥脱术，术后第一天并发肺动脉血栓性栓塞，术后第三天死亡。1例31岁女性年轻患者在SLIPA 喉罩气道全麻下行输卵管切除术，术后3小时出现咳嗽、咯血性泡沫痰，胸片提示肺水肿，给予西地兰强心、速尿利尿、面罩吸氧（75%酒精湿化）等处理后症状消失。结论腹腔镜手术时特殊的人工气腹、体位、手术时长等对患者呼吸、循环有重要的影响，麻醉宜选择全身麻醉，气道控制主要以气管插管为主，双腔
妇科腹腔镜手术麻醉方式的选择
妇科腹腔镜手术麻醉方式的选择 摘要：目的：探讨气管插管静脉全麻在妇科腹腔镜手术中的麻醉效果。 方法：随机选择2011年12月至2013年12月我院收治的需择期行妇科腹腔镜手术的患者86例进行研究，并按数字表法随机分为两组。观察组的46例患者给予气管插管下全麻麻醉，而对照组的40例患者则给予腰硬联合麻醉加基础麻醉，比较两种麻醉方法的镇痛效果，并统计两组患者对手术麻醉的满意程度。 结果：①观察组的麻醉镇痛优良率为95.65%，明显高于对照组的70.00%，数据差异有显著性 （P<0.01）；②观察组患者对手术麻醉的满意率高达97.83%，也显著优于对照组的77.50%，数据差异也具显著性（P<0.01）。 结论：气管插管静脉全麻应用于妇科腹腔镜手术麻醉中的镇痛效果好。患者满意度高，明显优于使用腰硬联合麻醉，该法值得在临床上推广使用。 关键词：气管插管全麻腰硬联合麻醉腹腔镜镇痛满意度 Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.05.247
【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2014）05-0157-01 腹腔镜手术是近年来新发展起来的一种微创方法，是未来手术方法发展的一个必然趋势，基于其具有安全、有效、而且并发症少等优点，目前已经广泛应用于临床妇科疾病的治疗中，并且取得了长足的进步[1]。但即使该类手术的效果较好，但麻醉也是必不可少的，不同的麻醉方式所得的效果往往大不相同。传统上主要是采用腰硬联合麻醉，但往往效果不甚理想[2]。因此，本研究将对气管插管静脉全麻应用于妇科腹腔镜手术中的麻醉效果进行研究探讨，现报告如下。 1资料和方法 1.1一般资料。选择2011年12月至2013年12 月我院收治的临床资料完整的需择期行妇科腹腔镜手术的患者86例作为研究对象，并按数字表法随机分为两组，观察组46例和对照组40例。所有患者均获得医院伦理学委员会批准，并签订了知情同意书，均无严重心、肝、肾疾病以及硬膜外麻醉、全麻禁忌症[3]。观察组患者的年龄介于22-56岁，平均年龄（32.3±7.1）岁，体重42-67kg，平均体重（51.2±5.8）kg，其中，手术术种为子宫肌瘤者12例，卵巢囊肿者15
第六章腹腔镜手术的麻醉
第六章腹腔镜手术的麻醉 半个多世纪以来腹腔镜主要用于诊断，自20世纪80年代末期开展腹腔镜胆囊切除术以来，它以创伤小、术后疼痛轻、恢复快等优点被临床广泛接受并在全球范围内迅速推广。现已不再局限于上腹部手术，其他许多器官的手术也可在腹腔镜下完成。尽管有些腹腔镜手术可以在腹壁悬吊条件下操作，对麻醉无特殊要求；但多数需行二氧化碳(C02)气腹和体位改变来满足手术，C02气腹和体位改变等因素带来的生理影响使腹腔镜手术的麻醉有其特殊之处。 第一节腹腔镜手术麻醉特点 一、气腹对呼吸功能的影响 (一) C02气腹对呼吸功能的影响 C02气腹所引起肺的病理生理变化与气腹压力直接相关。由于气腹引起腹内压力与容积的增加，使膈肌上抬、运动受限，致呼吸道峰值压力增加，肺顺应性和肺活量降低。且因压迫肺基底段，而降低功能残余气量，致通气／血流(V／Q)失调，这可解释在腹腔镜过程中，病人处于自主呼吸时，可出现相对的低氧血症。增加腹内压还可通过膈肌传到胸腔，导致胸内压成比例地轻度增加。 以C02作为气腹时呼吸功能变化与单纯腹部膨胀不同，具有明显的呼吸刺激作用，如在硬膜外麻醉下，C02气腹妇科腹腔镜病人表现为潮气量(VT)和呼吸频率(f)显著增加，呼气末二氧化碳分压(P ET C02)不变，V T、f的变化即为C02刺激呼吸所致。无论是自主呼吸还是控制呼吸，气腹都干扰呼吸生理。当自主呼吸状态下行气腹，病人 V，降低，f增加，氧分压(P02)显著增加，受镇静药影响较轻。气管内全身麻醉虽可避免自主呼吸状态下的呼吸功能紊乱，但可使原已升高的气道压进一步增加，肺顺应性降低，胸腔内压也相应增加，减少回心血量和心排血量；不论何种体位，因气腹而膈肌和隆突向头侧移位，若气管导管近端固定，导管尖端可移位或进入支气管内。 (二)术后肺功能变化 开腹手术后由于切口疼痛，膈肌活动受限可致呼吸浅快，使功能余气量(FRC)和肺活量(VC)降低出现低氧血症。硬膜外镇痛完善可使C02气腹后FRC和VC增加。评估膈肌及胸廓活动能力可分别测定胃内压及胸内压，对膈肌活动的影响取决于手术范围。开腹手术后两天内胃内压明显降低，一周后逐渐恢复，而胸内压无变化，FRC变化与上述变化相似。腹腔镜胆囊切除术(LC)术后VC及补呼气量(FEV)明显减少，提示膈肌吸气功能有变化。LC术后肺功能恢复较开腹手术快，前者5天，后者l0天～12天恢复。FEV25％～75％反映呼气流速，开腹胆囊切除术后第二天FEV25％～75％测定减少50％，LC仅减少25％，LC术后当天FRC呈短暂减少20％，而开腹胆囊切除术则减少34％，老年、肥胖及吸烟者FRC减少更明显，FRC 减少术后易发生肺不张及肺炎。 二、气腹对循环功能的影响 气腹对循环的功能影响有：①直接压迫心脏，造成心脏舒张障碍；②胸腔内压升高使静脉回流量降低；③压迫腹主动脉及交感神经使血管收缩。即气腹使心搏出量减少，以增加末梢血管阻力来维持血压，麻醉诱导后常有血压轻度下降，气腹后可逆转。另外，麻醉、体位的变化、腹内压增高、神经内分泌反应及C02吸收等相互作用均可使血流动力学发生变化。气腹前麻醉诱导及头高位使心脏指数(CI)减少35％～40％，头高位C02气腹初期CI进一步减少至病人清醒时的50％。平卧位行C02气腹CI、射血分数(EF)及心率无明显变化。气腹后头高位心率、射血分数不变，但CI、SV减少。全麻诱导及头高位使心脏充盈压(肺动脉嵌