文辉清-胆囊切除出血20090312

腹腔镜胆囊切除术中处理出血

文辉清

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操作孔

?主操作孔在剑突下，安放5mm套管，经过肝圆韧带的右侧缘进入腹腔，供插入电钩

或5mm的分离钳。

?右侧肋弓下安放2个2.8mm套管，供2.8mm 的微型操作钳进入。采用沙条压迫、钳夹

控制、适当吸引、夹紧后电凝、5mm钛夹、预先结扎或缝合等方法处理出血。

结果：

?1016例改良腹腔镜胆囊切除术中遇到出血的218例，占21.5%。只有21例需要将主操作孔由5mm 套管转换为10mm套管、把副操作孔从2.8mm变为5mm的套管，完成腹腔镜止血的操作。全组没有中转为开腹手术的病例，没有输血病例，没有并发症。

结论：

?有经验的腹腔镜手术医师，使用压迫、钳夹、吸引、夹紧后电凝、5mm钛夹、预先结扎或缝合等方法，可以安全地控制改良腹腔镜胆囊切除术中的出血。强调预防为主、步步为营，避免汹涌出血、防止多点出血。

临床资料

?1996年2月至2006年2月本组收治的所有需要行胆囊切除者共2652例全部行腹腔镜切除，其中1016例行改良腹腔镜胆囊切除，诊断胆囊结石、慢性胆囊炎、胆囊息肉。

全组全部痊愈出院，随访2年，没有并发症。没有发生大出血、没有输血、没有中转开腹。

?全组1016例中有218例（21.5%）发生术中出血，都在腹腔镜下完成止血和胆囊切除。出血部位依次是胆囊三角的胆囊动脉、胆囊静脉、贴近胆囊管和胆囊颈部的细小血管分支、胆囊床、肝实质、与胆囊粘连的组织。仅仅21例（2.1%）中转为普通腹腔镜胆囊切除，中转原因并非需要处理出血，而是因为粘连严重，微型钳的作用力不够。近2年已经没有这种中转了。

1、改良腹腔镜胆囊切除术中出血的特点?习惯上称为“术中大出血”的情况一直没有确切的界定。

至少涉及较大的血管破裂、较快的出血速度、以及手术者的主观感受比较意外、必需紧急制止和补救、处理又比较困难等几个方面。开放手术的出血量往往被低估，因为在广泛巨大的创面层次中、在术者快捷轻松的手指下，出血被移开分散，积聚较少，视觉积累也轻。相反腹腔镜手术时，一点点出血不能及时方便的移开，容易积聚，加上腹腔镜的放大作用，给人的视觉积累非常明显，因此对腹腔镜术中的出血容易被夸大，加重术者的紧张。因此如何判断腹腔镜下的出血情况是一个值得讨论和重视的问题。

本文把腹腔镜胆囊切除术中的出血

分为：

?腹腔镜下无法及时控制的汹涌出血、腹腔镜下可以暂时控制而很难彻底处理的危险出血、腹腔镜下可以及时控制并能彻底处理的一般出血。

本组1016例改良腹腔镜胆囊切除术中有218例（占21.5%）发生了一般的出血，全部在腹腔镜下及时止血。主要是因为术者具有扎实的手术基本功、对腹腔镜手术技术非常娴熟，避免了汹涌出血、减少了危险出血的发生，同时摸索了一些腹腔镜下控制术中出血的方法。

出血的来源和影响出血的因素?在本组中没有出现门静脉、肝右动脉和胆囊区以外的出血。

最多见于胆囊动脉及其分支的出血?胆囊动脉的来源和走向变化很多，加上炎症等病理因素的影响，几乎是只能根据术中所见具体情况才能确定，有时甚至只有在切开后发现喷射状的出血才能肯定。在胆囊管附近的动脉分支紧贴胆囊管，尤其在胆囊管与胆总管、肝总管的交汇处，即使在25度腹腔镜下转变视角，也不能保证看清楚血管走行，经常导致出血。

胆囊床的出血

?包括胆囊床上的血管分支和肝实质破裂出血以及紧贴胆囊床的肝中静脉破裂出血。分离与胆囊粘连的组织引起出血也不少，但是比较容易处理。门静脉和肝右动脉的出血比较少见，但是一旦发生比较危险。胆囊区以外的出血很少。

出血

?分为局部解剖与病理、

?器械与设备的性能、

?手术者的操作与认识三个方面。

?因为病理破坏结构或解剖结构变异，导致视觉判断错误，操作动作效应超出术者预期（牵引时撕裂、结扎、钳夹、缝合不到位、不牢固等等）。另外还有些少见的意外因素，包括设备与器械的异常、麻醉的影响、患者呼吸脉搏运动以及其他意外

腹腔镜下有放大五倍左右的视角效果，能看清楚微小血管。

?一方面，有时候可使对血管的辨别比肉眼更清晰，另一方面，很多时候，很多因素，又使得辨别血管走行容易发生误差。这些因素有：光线强弱易变、光线穿透组织深度的有限，视野不够稳定、视角多变，牵拉使组织变形、使血管内的血液被排走，非血管的管道结构与血管缠绕

改良腹腔镜下处理出血方法?开腹手术的止血方式基本上全部可以运用到改良腹腔镜胆囊切除术中，压迫、无损伤钳代替指头的夹闭（镜下法更准）（仅仅是触摸波动感觉欠缺）、结扎、缝合、钛夹、填塞、甚至肝部分切除也可能在腹腔镜下完成。

?和开腹手术一样，遇到出血后，第一步是用纱布压迫或者用无损伤抓钳夹住暂时控制出血，第二步是冷静的判断，第三步是仔细地、稳重地选择可靠的方法进行止血。

腹腔镜下处理出血的首要问题

是迅速准确的判断

?对急剧的汹涌出血，要在几秒钟内试行压迫或钳夹控制出血，几分钟之内决定是否中转为非腹腔镜操作或者开腹手术进行补救。对于危险性出血，需要选择合适可靠的方法进行止血。

必需步步为营，只能蚕食不能鲸吞?通过蚕食达到‘精吞’，电刀接触面要小、时间要短、层次要浅、动作要稳定、防止晃动时伤及其它组织、电凝要够长时间够长的血管段以后才电切或剪切断较大的血管。

在切断关键血管前一定要预先进行

可靠的结扎。

?在肝门区，遇到一点出血立即用无损伤抓钳夹住控常规在温氏孔放一条小纱布，遇到细小出血点时可以先直接用钳准确地局部压迫，出血时，制出血，吸引、暴露清楚、用另一把无损伤抓钳交替钳夹，找到准确出血点，电凝或钛夹或用线结扎，（总是用4孔）

预防腹腔镜手术出血

?腹腔镜进入腹腔后，首先要全面探查、验证诊断。原则上要判明类型、层次分明、步步为营。