医疗服务质量管理核心制度流程

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医疗服务质量管理核心制度

（试行）

医疗核心制度是保证医疗质量和医疗安全的基本制度，发挥着规范行为、提高质量、保障安全、加强协作、强调自律和维权的作用，落实医疗核心制度是提高医疗质量和保障医疗安全的关键，是降低医疗风险的重要措施。

一、首诊负责制度

（一）第一次接诊的医生或科室为首诊医生或首诊科室，首诊医生应当对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转科和转院等工作负责。

（二）首诊医生必须详细询问病史，进行全面的体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。

（三）对诊断明确的患者应当积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应当在积极对症治疗的同时，及时请上级医生或有关科室医生会诊。

（四）对危急重症患者，首诊医生应当采取积极措施实施抢救，对非所属专业疾病或多科疾病，应当报告科主任及院医疗业务管理部门，及时组织相关科室医生进行会诊。

（五）对危重症患者需要检查、住院或转院者，首诊医生应当陪同或安排医务人员陪同。

（六）对需要转院患者，首诊医生应当请示科主任或医疗业务管理部门或院领导，获得同意后再安排各项转院事宜。

（七）首诊医生下班前，应当将患者移交给接班医生，把患者的病情及需要注意的事项交代清楚，并认真做好交接班记录。

（八）首诊医生在处理患者时，特别是危急重症患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。

二、查房制度

建立有效查房制度。设有住院床位的基层医疗卫生机构实行三级查房制度，即经管医生查房制度、责任医生查房制度、组长医生查房制度。

（一）经管医生（住院医生）查房制度

1?经管医生对所管患者查房每日不少于2次，实行24小时负责制，实行早晚系统查房。

2?经管医生查房应当检查所管患者的全面情况，对危急重症患者和新入院患者及手术病人重点查房，并随时巡视，发现病情变化及时处理，必要时应当请上级医生检查患者。

3?经管医生应当每天核查医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱，询问、检查患者饮食、睡眠及心理情况，并主动征求患者对医疗、护理和管理方面的意见和建议，及时改进服务质量。

4?经管医生每次查房后应当将患者的生命体征和阳性体征及其变化，以及有意义的阴性体征和分析处理意见，记录在病程记录之内。

（二）责任医生（主治医师或从医》10年的较高年资医生或科主任）查房制度

1.责任医生查房每日不少于一次。查房一般在上午进行，特殊情况临时进行。

2.责任医生查房应当有经管医生、护士等有关人员参加。

3.责任医生应当对新入院、危急重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论。

4.责任医生查房前经管医生和护士要做好准备工作，如病历、X光片、有关检查

器材等。

5.责任医生查房时，经管医生要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。

6.责任医生在查房中应当认真听取经管医生和护士的意见，倾听患者的陈述，并仔细检查病历，核查医嘱执行情况，评价治疗效果，并根据病情变化及时调整诊疗方案。

（三）组长医生（主任（副主任）医师或从医》15年的高年资医生或医疗业务院长）查房制度

1.组长医生查房每周1 —2次，负责新入院、危重患者的诊疗计划的审查工作，解决疑难病例及问题。

2.组长医生决定重大手术及特殊检查治疗。

3.组长医生在查房中应当抽查医嘱、病历质量，听取相关医生、护士对诊疗护理的意见；

4.组长医生决定患者是否可以出院、转院等。

三、会诊制度

医疗会诊包括：急会诊、科间（专科）会诊、全院会诊、院外会诊、全院病历点评。医疗会诊目的要明确，会诊意见应当包括明确的诊断、治疗、进一步检查和观察等内容。（一）急会诊：急会诊由经管医生提出，可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应当在15分钟内到位。被邀科室医生必须及时会诊，不得借故延误。会诊医生在签署会诊意见时应当注明时间，并具体到分钟。

（二）科间（专科）会诊：患者病情超出经管医生专业范围，需要其他专业医生协助诊疗者，应当行科间（专科）会诊。科间（专科）会诊由经管医生提出，填

写会诊单，明确会诊目的和要求后送至被邀请医生。被邀医生应当在24小时内进行

会诊。会诊时经管医生应当在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。被邀医生会诊后要有明确的诊治意见，并认真书写会诊记录单。会诊记录单应当留存在病案中，并送本院医疗业务管理部门存档。

（三）全院会诊：病情疑难复杂需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应当进行全院会诊。全院会诊由责任医生申请，组长医生提出，会诊医生应当提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请的人员报本院医疗业务管理部门，由其通知有关科室人员参加。

会诊由院长/分管院长主持召开，应当力求统一明确诊治意见。经管医生应当认真做好会诊记录，将会诊意见摘要记入病程记录中，并经参与会诊医生签名确认。

（四）院外会诊：邀请外院医师会诊须按照卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》的有关规定执行。

（五）全院病例点评：选择性地对全院抢救、死亡、纠纷等典型病例进行回顾性、借鉴性的总结、分析和讨论，由院长/分管院长主持，参加人员为本院医疗业务管理部门和相关科室人员。

四、急诊会诊制度

如遇需要处理的危重急诊患者，首诊医务人员不得推诿，应当积极采取抢救措施，同时告知相应科室参与处理，并作交接班记录，书写抢救记录。

紧急情况下，急诊接诊人员可先电话告知要求急会诊，被邀科室在岗医生须于15分钟内到达会诊科室；涉及多科的危重患者和多发伤患者的抢救，需及时请多科急会诊并报知院领导，相关科室要尽早赶到配合抢救；针对危急重患者和疑难病患者，需要时应当请

上级医院参与会诊，给予指导抢救工作。

会诊时，急诊接诊医生应当为会诊准备好必要的临床资料，并陪同检查、介绍病情，被邀医生应当认真填写会诊记录。

五、疑难病例讨论制度

（一）凡遇疑难病例、入院三天内未确诊、病情不稳定、治疗效果不佳、住院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症、院内感染经积极抢救仍未脱离危险者；住院期间有医疗事故争议倾向以及其它需要讨论的病例等均应组织会诊讨论。

（二）会诊讨论由科主任或医务科或院领导召集有关人员参加，若病情需要或因患者家属请求，也可邀请上级医院专家参加。

（三）举行疑难危重病例讨论前应当充分做好准备工作。经管医生应当系统收集讨论病例资料，必要时提前将有关病例资料整理形成书面病情摘要，提交给讨论会成员。

（四）讨论时由经管医生简明介绍病情及诊疗经过。责任医生详细分析病情变化及目前主要的诊疗方案，提出本次讨论的主要目的、关键的难点、疑点及重点要解决的问题。

参加讨论的人员应当针对该病例的病情进行全面分析，充分发表意见和建议，最后由召集人进行总结，尽可能明确疾病诊断，确定下一步诊疗方案。

（五）经管医生应当作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容应当包括患者姓名、性别、年龄、住院号、讨论日期、地点、召集人

及参加人员的专业技术职务、入院诊断、病情报告及讨论目的、参加人员发言的重点内容、讨论意见、确定性或结论性意见等。

疑难病例讨论记录本中记录内容要与病历记录相符，并经责任医生审核后交会议召集人签字确认。

经管医生须将确认后的讨论内容与患者及家属沟通，并记录于病程记录中。

六、危急重患者抢救制度

（一）依据需要紧急救治的危急重伤病标准及诊疗规范，制定医院突发公共卫生事件应急预案，并建立定期培训考核制度。

（二）对危急重症患者应当积极进行救治，由科主任或医务科或院领导组织；遇紧急情况由经管医生或值班医生负责组织抢救，但应当及时通知院领导，院领导和组长医生应当到场或指定人员组织救治；必要时请求上级医院派遣人员支援。

（三）经管医生应当根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字。同时向科主任或组长医生或院领导汇报。

（四）在抢救危急重症患者时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应当具体到分钟。未能及时记录的，有关医护人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。

（五）抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。

七、手术分级管理制度

我市基层医疗卫生机构原则上仅开展一级手术，有条件开展二级手术的，需经县级卫生行政管理部门审批同意，非特殊情况下不得开展三级及其以上手术。

（一）手术医生分级管理：

1.所有手术医生均应依法取得执业资格，且在合法的基层医疗卫生机构执业。

2.根据国家相关法律规定，基层医疗卫生机构内医生应当按取得的卫生技术资格及受聘职务时间长短，担当相应级别手术的术者。在较偏远或贫困地区，经乡镇卫生院医疗质量监管部门授权，报所属区县卫生行政部门备案后，可适当降低手术术者的卫生技术资

格水平和受聘时间长短。

（二）基层医疗卫生机构手术分级管理：

基层医疗卫生机构手术分级管理是提高医疗质量，保障医疗安全，维护患者合法权益的重要措施，根据我市基层医疗机构实际，结合2012年卫生部出台的医疗机构手术分级管理办法，制定我市基层医疗机构手术分级管理规定。

1.普通乡镇卫生院：只能开展一级手术。不设床位的卫生院、社区卫生服务中心（站）等，除为挽救患者生命而实施的急救性外科止血或小伤口处置及其他市级卫

生行政部门有明确规定的项目外，不得开展手术。

2?中心乡镇卫生院（社区卫生服务中心）：可以开展一级手术。设置有麻醉科，并拥有性能良好的急救抢救设备的中心乡镇卫生院（社区卫生服务中心），如开展与其诊疗科目相适应的二级手术，必须具备开展二级手术的人员、设备、设施等必要条件，并向核发其《医疗机构执业许可证》卫生行政主管部门提出申请，批准备案后方可开展。达到二级医院规模（含区县卫生行政部门批准的二级医院创建单位）可以开展二级手术，并向区县卫生行政主管部门申请批准，并报市级卫生行政部门备案后方可开展。

（二）手术审批权限：

1?一级手术：原则上经术前讨论，普通乡镇卫生院由副院长审批，中心乡镇卫生院（社区卫生服务中心）由科主任审批；

2.二级手术：经术前讨论，科主任签字，分管业务院长（或授权医务科长）审批;

3.特殊手术，经术前讨论和科主任签字后，由院长（或授权业务副院长）审批；

凡下属之一可视为特殊手术：

（1 ）手术可能导致毁容或致残的；

（2）同一患者并发症需再次手术的；

（3）高风险手术；

（4 ）本单位新开展的手术；

（5 ）无主患者，可能引起或涉及司法纠纷的手术；

（6 ）被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞，特殊人员等；

（7）外院医师来院参加手术者，异地行医者按《中华人民共和国执业医师法》有关部门办理手续。

4.在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，经管医生应当机立断，争分夺秒，积极抢救，并积极向科主任或上级医生及分管院长（院长）汇报，不得延误抢救时机。

八、术前讨论制度

根据卫生部医疗机构手术分级管理办法（试行）及重庆市基层医疗机构手术分级管理制度，基层医疗卫生机构开展一、二级手术必须进行术前讨论。

（一）术前讨论会：普通乡镇卫生院术前讨论会由分管业务副院长主持。中心乡镇卫生院术前讨论会原则上由科主任主持，手术医生、责任护士及科内在岗医生应当参加。

（二）术前讨论内容：疾病诊断依据，手术适应症，手术方式、要点及注意事项，术中可能出现的危险、意外、并发症及其预防措施；术前准备工作完成情况及术后注意事项；是否履行了手术知情同意书签字手续（主刀医师负责谈话签字）等。讨论情况记入病历。

（三）对于二级手术、特殊手术以及病情较为复杂需要相关科室配合者，应当

提前2-3天邀请麻醉科等有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备和手术预案。必要时可组建应急救治小组等候。

九、死亡病例讨论制度

死亡病例，一般情况下应当在1周内组织讨论，特殊病例（存在医疗纠纷的病例）应当在24小时内进行讨论；尸检病例，待尸检报告发出后1周内进行讨论。

死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训。

死亡病例讨论，由科主任主持，本科医护人员和相关的其他科室人员参加，必要时请医疗管理部门派人参加。

死亡病例讨论由经管医生汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等；讨论发言应该从低年资医生到高年资医生的顺序进行（倒序发言）。

讨论记录应当详细记录在死亡讨论专用记录本中，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。讨论记录应当由科主任签字确认，经管医生应当将形成一致的结论性意见摘要记入病历中。

十、查对制度

查对制度要求在操作前、操作中、操作后进行查对：

一是任何诊疗行为都要查对患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号（门诊号）。

二是使用药品、器械或耗材还要查对品名、剂量或规格、数量、质量情况、标签、有效期和批号、使用时间、使用方法及其浓度或数量。

三是手术等有创诊疗还要查对诊疗部位（实行双查双签或三查三签制度）。

四是辅助检查还要查对检查项目、检查目的、注意事项落实情况和编号。五是在配血、取血和输血等环节必须执行双查双签制度，查对相关内容。

六是医疗标本处理时还要查对标本来源单位、编号、固定液、种类、切片数量等。

七是其他还需要查对的内容。

十一、值班及医生交接班制度

（一）病区应当安排值班人员

乡镇卫生院（社区卫生服务中心）病区值班应当有一、二线值班人员。一线值班人员为经管医生或责任医生，二线值班人员为责任医生或科主任。有条件的乡镇卫生院可安排三线值班人员，三线值班人员为组长医生或院领导。

基层医疗卫生机构可根据本单位实际情况安排单独或联合值班。轮转医生、实习医生不得单独值班。

（二）严格执行交接班制度

1?接班医生应当按时接班，听取交班医生关于值班情况的介绍，接受交班医生交办的医疗工作，对危急重症患者以及新入院患者等重点患者，必须做到床旁交接班。

2.交班医生应当书写交班记录，将值班情况及重点患者的病情和所有应当处理事

项，向接班医生交代清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。

3.每日各病区应当召开晨会进行集体交班，交班医生应当将重点患者情况向病区医护人员报告，并向经管医生告知疑难重危患者情况及尚待处理的问题。

（三）病区实行24小时值班制

1?一线值班医生夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，遇到需要处理的情况时应当立即前往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士及上级医生说明去向及联系方法。二、三线值班医生可不住病房，但应当参加交接班，保持通讯通畅，需要时保证及时到达指定位置，切实履行职责。

2.值班医生负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，并做好危急重

症患者病情观察及医疗措施的记录。

3.值班期间，值班医生应当巡查病房至少三次（接班后、晚熄灯前、交班前），对重点患者应当随时巡查。

4.一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应当及时请示二线值班医生，二线值班医生应当及时指导处理。设有三线值班的，二线值班医生不能解决的困难，应当请三线值班医生指导处理。未设三线值班的，或设有三线值班但三线值班仍然不能解决问题时，

以及需要其他科室协同处理或需要院外会诊及转院的特殊问题时，应当及时报告科主任和院总值班或医疗业务管理部门，院总值班或医疗业务管理部门根据需要报请分管领导解决处理。遇有需要经管医生协同处理的特殊问题时，经管医生必须积极配合。

5.值班医生原则上不得坐门诊、做手术（急诊手术除外）和离开病房教学等，特殊情况确需离开病房（如急诊手术等），应当报告科主任同意并安排备班医生及时进行处理。

十二、新技术准入制度

（—）新技术应当按《医疗技术临床应用管理办法》等国家和我市有关规定办理相关技术准入手续后方可实施。基层医疗卫生机构应当成立新技术管理机构，负责对开展新业务、新技术进行管理，建立新业务、新技术分类管理和手术分级管理制度，严格实施者的资质审查。

（二）实施者提出书面申请，填写《开展新业务、新技术申请表》，提供理论依

据和具体实施细则、结果及风险预测及对策，科室主任审阅并签字同意后报送医疗管理部门。

（三）医疗管理部门要及时组织相关专家进行论证，提出意见，报主管院长批准后方可开展实施。

（四）新业务、新技术实施须同患者签署相应知情同意书，并应当履行相应告知义务。

（五）新业务、新技术实施过程由医疗管理部门负责组织专家进行阶段性监控，及时组织会诊和学术讨论，解决实施过程中发现的一些较大的技术问题。日常管理工作由医疗管理部门负责。

（六）新业务、新技术试用半年以上并完成一定的例数后，科室负责及时总结，并向医疗管理部门提交总结报告，医疗管理部门召开相关专家会议，讨论决定新业务、新技术是否在临床全面开展。

（七）科室主任应当直接参与新业务、新技术的开展，并做好科室新业务、新技术开展的组织实施工作，密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况，积极妥善处理，做好记录。

十三、病历管理制度

建立健全基层医疗卫生机构病历质量控制体系。普通乡镇卫生院实行“二级”病历质量控制体系，中心卫生院实行“三级”病历质量控制体系，并定期开展工作。

（一）病历质量控制体系普通乡镇卫生院：开展“二级”病历质量控制体系。

1?一级质控小组由科主任或责任医生、病案室管理员、护理组组长组成。每周一次负责本医疗单元病历质量检查。

2?二级质控部门由卫生院业务副院长或组长医生、医师职称以上的医、护、技人

员及病案室管理员等组成或由卫生院卫生服务质量评价小组人员组成。负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。同时进行一次全院病历质量的评价和点评。

中心乡镇卫生院（社区卫生服务中心）：开展“三级”病历质量控制体系。

1?一级质控小组由医疗科主任、病案委员（主治医师及以上职称的医师或组长医生）、科护士长组成。每周一次负责本科室病历质量检查。

2.二级质控部门由中心卫生院医务科、护理部、病案室专职兼职管理员组成或由

中心卫生院卫生服务质量评价小组人员组成。负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月一次进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。

3.三级质控部门由业务副院长及有经验、责任心强的具有执业资格、医师职称以

上的医、护、技人员等组成。每季度进行一次全院病历质量的评价和点评，特别是重视对病历内涵质量的审查。

（二）贯彻落实相关法律法规

贯彻执行国家卫生与计生委病历书写基本规范，医疗机构病历管理规定及市级的各项相关要求。对新分配、新调入医生及进修医生必须进行有关病历书写知识及技能的培训。

（三）加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控

1.病历中的首次病程记录、术前医患沟通、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应当由本院经管医生书写或审查签名。手术记录应当由手术主刀医生或第一助手书写，如为第一助手书写，须由主刀医生审查签名。

2.首次病程记录平诊患者经管医生应当在8小时内完成，急诊患者应当在2小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

3.新入院患者，24小时内应当有责任医生及组长医生查房记录，一般患者每周应当有2次以上责任医生及组长医生查房记录，并加以签字注明。

4.危重患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应

当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少 3 天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。长

期住院患者，要进行阶段性病情小结（至少每月一次）。

5.各种化验单、报告单、配血单及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应当将相关内容记入病程记录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应当请本院相关科室医生会诊（医疗机构间检查互认者除外），写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。

（四）出院病历归档

出院病历一般应当在3天内归档，特殊病历（如死亡病历）归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案。

（五）加强病历管理

1.病历不外借，防止损坏、丢失、被盗等。复印病历时，应当由专人按相关规定复印可复印部分，并加盖借出单位医疗证明专用章。

2.中心卫生院必须配备专（兼）职人员，负责全院病案（门诊、急诊、住院）的收集、整理和保管工作。中心卫生院应当为所有患者建立与保存住院病历。

3.对住院病历应当有适宜的编号系统，住院病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。

4.建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。

十四、护理分级管理制度

护理实行特别护理、一级护理、二级护理、三级护理的分级护理制度：

（一）特别护理

1.适应对象：病情危重，需随时观察，以便进行抢救的患者，如严重创伤、各种

复杂疑难的大手术后，器官移植、大面积烧伤和MODS等。

2.护理内容：

（1 ）设立专人24小时护理，严密观察病情及生命体征。

（2）制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时准确填写特别护理记

录单。

(3)备齐急救药品和器材，以便随时急用。

(4)认真细致做好各项基础护理，严防并发症，确保患者安全。

(二)一级护理

1.适应对象：病情危重需要绝对卧床休息的患者，如各种大手术后、休克、瘫痪、

昏迷、发热、出血、肝肾功能衰竭和早产婴儿等。

2.护理内容：

(1 )每15?30分钟巡视患者一次，观察病情及生命体征。

(2 )制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时填写特别护理记录单。

(3)按需准备抢救药品和器材。

(4)认真细致做好各项基础护理，严防并发症，满足患者身心两方面的需要。

(三)二级护理

1?适应对象：病情较重，生活不能自理的患者，如大手术后病情稳定者，以及年老体弱、幼儿、慢性病不宜多活动者等。

2?护理内容：

(1 )每1-2小时巡视患者一次，观察病情。

(2)按护理常规护理。

(3 )生活上给予必要的协助，了解患者病情动态及心态，满足其身心两方面的需要。

(四)三级护理

1.适应对象：轻症患者，生活基本能自理，如一般慢性病、疾病恢复期及术前准备阶段等。

2?护理内容：

(1)每日两次巡视患者，观察病情。

2)按护理常规护理。

(3)给予卫生保健指导，督促患者遵守院规，了解患者的病情动态及心态，注重对患者身心两方面的护理。

十八项医疗核心制度要点(20200515202210)

医疗质量安全核心制度要点 医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中对保障医疗质量和患者 安全发挥重要的基础性作用，医疗机构及其医务人员应当严格遵守的一系列制度。根据《医疗质量管理办法》，医疗质量安全核心制度共18项。本要点是各级各类医疗机构实施医疗质量安全核心制度的基 本要求。 一、首诊负责制度 （一）定义 指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由 其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。 （二）基本要求 1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。 2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。 3.首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。 4.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。

二、三级查房制度 （一）定义 指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评 估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。 （二）基本要求 1.医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。 三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师。 2.遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原 则。 3.医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和实施权限。 4.医疗机构应当严格明确查房周期。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三级医师中最高级别的医师每周至少 查房2次，中间级别的医师每周至少查房3次。术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。 5.医疗机构应当明确医师查房行为规范，尊重患者、注意仪表、 保护隐私、加强沟通、规范流程。 6.开展护理、药师查房的可参照上述规定执行。

十八项医疗核心制度考试题及答案知识讲解

十八项医疗核心制度考试题及答案

十八项医疗核心制度考试题及答案 姓名 科室 得分 单项选择题（每题1分） 1、 会诊医师必须具备的最低职称条件是（ B ） A 、住院医师 B 、主治医师 C 、副主任医师 D 、主任医师 2、 病人 出院前，哪级医师必须查房？（ D ） A 、住院医师 B 、经治医师 C 、主治医师 D 、经治医师和上级医师 3、 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结 束后（C ）小时内据实补记，并加以注明。 A 、1小时 B 、2小时 C 、6小时 D 、12小时 4、 对新入院普通病人，住院医师应在（ B ）小时内进行诊治并开具 医嘱。 A 、1小时 B 、2小时 C 、6小时 D 、12小时 5、 病人入院3天仍诊断不明或治疗效果不好的，应组织（ A ）会 诊。 A 、科内会诊 B 、科间会诊 C 、全院会诊 D 、院外会诊 6、 关于抢 救中执行口头医嘱，下列说法哪些是错误的？ （ D ） A 、护士执行前必须复述一遍，确认无误后执行 B 、保留安瓶以备事后查 对 C 、护理记录单要及时记录 D 、来不及记录护理记录单的，可于抢救后 12小时内据实补记，并加以说 明。7、 一般处方不得超过（B ）天用药量；急诊处方不得超过（ ）天 用药量。 A 、3 天, 1 天 B 、7天, 3 天 C 、7 天, 5天 D 、7 天, 1 天 8、 一次用血、备血量超过（ B ）时，《输血申请单》需要科主 任和输血科主任签字，并报医务科批准。 A 、1000ml B 、2000ml C 、3000ml D 、5000ml 9、 关于分级护理的描述，下列哪项是正确的？ （ D ） A. 特级护理：严密观察病情变化，一般每 15-30min 巡视病人一次。 B. 一级护理：制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时准确 逐项填写危重患者护理记录。 C.二级护理：适用于病情较轻，生活能基本 自理的病人。 D.三级护理：给予卫生保健指导，督促病人遵守院规，满足病人身心需 B ）小时巡视患者一次。 C 、4小时 D 、8小时 11、 住 ）小时内完成出院小结。 C 、24小时 D 、48小时 12、 病人入院7天仍诊断不明或治疗效果不好的，应组织 （ B ）会诊。 A 、科内会诊 B 、科间会诊 C 、全院会诊 13、 主治医师应对所管病人每（ A ）天查房一次。 A 、1天 B 、2天 C 、3天 D 、4天 14、 一般情况下，择期手术的麻醉术前谈话和手术前谈话及签字应在什 么时间进行？ （ A ） 求。 10、 二级护理要求每（ A 、1小时 B 、2-3小时 院医师应在病人出院前（ C A 、6小时 B 、12小时 D 、院外会诊

18项护理核心制度

18项护理核心制度

18项护理核心制度 一、护理质量管理制度 1、成立由分管院长、护理部主任、护士长组成的护理质量管理委员会，负责全面督导、检查。 2、负责制定各项质量检查标准，定期组织检查，发现问题及时反馈。 3、质量委员会成员定期召开会议，总结质量检查中存在的问题，分析原因，提出改进措施并反馈到全体护士。 4、实行护理部、护士长二级质量管理，院质检小组每月抽查两次，护理部每月抽项查、每季全面查，并有记录。 5、将质量检查结果及时反馈给当事人及护理部，护理部全面总结后，以护理质量改进回复书的形式反馈给相应科室。 6、科室根据存在问题和反馈意见进行改进，并以质量改进回复书的形式汇报护理部，以达到持续改进的目的。 7、护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考及护士长管理考核重点。 二、病房管理制度 1、病区在科主任领导下，护士长负责管理，病区工作人员协助管理。 2、保持病区整洁、舒适、安全、避免噪音，工作人员做到走路轻、关门轻、说话轻、操作轻。 3、统一病区陈设，室内物品和床位要摆放整齐，位置固定，精密贵重仪器有使用要求并专人保管，不得随意变动。 4、定期对患者进行健康教育。定期召开患者座谈会，征求意见，改进病区工作。 5、保持病区清洁整齐，布局有序，注意通风。 6、医务人员必须按要求着装，佩戴工作牌上岗。 7、患者必须着医院患者服装，携带必要生活用品。 8、护士全面负责保管病区财产、设备，并分别指派专人管理，建立账目，定期清点，如有遗失及时查明原因，按规定处理。 9、病区内不得接待非住院患者，不会客。住院患者不得随意离开病区，如需离开病区，必须写请假条，经主管医生或值班医生同意后，方可离开病区。 10、患者被服、用具等按基数配给患者保管，收取一定的押金，出院结清手续后清点回收，如数退回押金。

医疗管理制度

医疗管理制度 一、质量管理： 1.科主任负责质量管理与持续改进工作，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全 面管理与持续改进工作。缺科室质量管理小组及制度扣20元。科室质量存在问题 改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进扣50元。 2.每月底要召开质量管理小组会议，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录。未 按规定召开科室质控管理小组会议每缺一次扣20元。缺改进工作措施记录每缺一 次扣20元。 3.严格执行医师法，在未取得执业医师资格，不能独立值班、手术、有创操作。发现 无资格医师独立值班每发生一次扣50元。发现无资格医师独立会诊每发生一次扣 50元。发现无资格医师独立手术每发生一次扣100元。发现无资格医师独立有创操 作每发生一次扣100元。 4.积极引进新技术、新业务，有相关培训内容，讨论，记录和操作规程，有代表科室 特色及水平的技术项目。有开展新技术、新业务工作奖励500元。 5.有三基培训计划，有三基培训落实记录，有三基培训考核记录。无“三基”培训计 划扣50元。无“三基”培训落实记录扣50元。无“三基”操作考核记录扣50元。 6.临床路径落实规范。入径病历未按治疗方案执行每一例扣20元。发生变异病历要 进行登记，病程记录中要详细记录并与医嘱相符，其中一项未做到扣20元。 7.修订科内常见疾病诊疗常规，各种手术操作常规及落实。未按时按照要求修订诊疗 常规扣20元。未按时限要求制定各种手术操作扣20元。在医疗工作中未落实常规 发生一次20元。 二、医疗文书： 1.有运行病历自查情况记录。无运行病历自查情况记录扣20元。记录不完善扣20元。 2.有终末病历自查情况记录。无终末病历自查情况记录扣20元。记录不完善扣20元。 3.住院病历书写规范。单项否决病历及≤75分病历不能出科室，每出科一份病 历扣20元。 4.门诊处方书写规范。门诊处方开具不规范，发现一次扣20元。

医疗质量与安全管理制度

妇科室医疗质量与安全管理制度 一、科室医疗质量与安全管理小组 组长：邱学华 成员：史艺萍、贠玲侠、李晓娟、董向红、张英、王艳丽 二、科室医疗质量与安全管理小组职责 1、科室主任是科室质量与安全第一责任人。 2、贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量与安全管理规章制度； 3、对本科室的医疗质量全面负责，应进行实时监控、指导，保障医疗质量和安全； 4、制定本科室的医疗质量与安全管理制度和措施并监督落实； 5、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制订及修订本科室的质控工作制度、人员职责。 6、在医务科和护理部的指导下，负责本科室医疗、护理质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量工作。 7、本科室拟开展新技术的审议、申报与日常管理； 8、建立风险预警机制，协调处理医患关系； 9、科室医师资格准入、临床岗位准入考核及在本科室轮转培训的青年医师的业务培训及考核； 10、研究制定科室临床路径、单病种质控实施办法，做好、临床路径、单病种质控管理工作； 11、按照相关规定，主动报告医疗不良事件，按时报送院内主管部门。 12、定期对本科室的医疗质量与安全管理进行检查、研究，做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况，质量缺陷问题，查找医疗、护理、管理隐患，自评工作优劣。对违反相关制度的责任人进行批评教育及处理，并做好有关记录。 【妇科医疗质量与安全管理小组成员及职责分工】

医疗质量与安全管理小组成员名单： 组长：邱学华 组员：史艺萍、贠玲侠、李晓娟、董向红、张英、王艳丽 专职质控员：史艺萍 具体职责分工： 史艺萍：负责医疗核心制度落实情况、患者安全目标、知情告知 贠玲侠：负责患者病情评估、危急重症病人的处理 李晓娟：负责医疗风险的防范与与医疗安全 董向红：负责合理用药、抗菌药物合理使用、基药使用 张英：负责临床路径、单病种管理 王艳丽：负责护理质量与安全 三、科室医疗质量管理员职责 1、在科主任领导下，负责本科室医疗质量检查、评判和分析。相关科室质控员负责本科室计量仪器的使用期管理，并保存其检验证复印件以备查。 2、临床科室质控重点内容是：科室各种医疗文件书写质量，用药及治疗方案的合理性，协助主任、护士长督促和落实医院质量控制方案，督促做好医疗活动环节的规范操作及各种医疗方案的实施，并向科主任、护士长汇报科室质量管理各阶段存在的主要问题，并提出整改意见。 3、医技科室质控员应注意各种操作的规范性，报告单填写规范，各种仪器的标准校正、维护是否及时，性能是否正常。各科质控员对本科室质量控制检查建立规范记录，每月进行一次质控分析，每季有一次小结，半年和年终有一次总结。 4、质控员每季度向科室公布一次科室质量检查情况，向全科提出持续改进医疗质量的整改建议。监督检查医院关于提高医疗质量的整改意见及科室质控整改意见的落实情况。 5、向院质量管理部门汇报科室质量管理运行情况及质控工作改进建议。

医疗核心制度要点解读

医疗核心制度要点解读 所有医疗核心制度都是病人的生命和鲜血写成，几乎90%的医疗事故与纠纷是医疗核心制度落实不好所致，说明医疗核心制度在医院工作的重要性，因此要想医院好，核心制度不能少。 首诊负责制： 1、患者首先就诊的科室为首诊科室，第一个接诊患者的医师为首诊医师。包括对一般患者、急危患者、疑难患者的处置，执行的目的是三保障、一提高。保障病人不受折腾、不求三拜四；保障急危病人在最短的时间内得到最有效的治疗；保障疑难病例得到及时解决；提高工作效率。 2、首诊医师要负责所接诊病人的整个诊治，必须认真做好患者的诊疗工作，并认真书写病历。 详细询问病史，认真体格检查，需要做的辅助检查，做出正确的诊断和正确的处理，最后认真、及时、规范地记录在病历当中（包括门诊手册）。若首诊医师经检查后发现为其他专科病人时，应向病人说明情况，连同门诊手册、挂号证一并专科诊治，不得要求病人重新挂号；若因等待辅助检查结果而改日再诊的，首诊医师不得要求病人再挂号，首诊医师因事不在的，其他门诊医师应接诊，不得推诿据诊。 3、需要会诊的要求及时会诊：首诊医生负责向上级医生报告或请他科会诊，如果会诊意见不一致，两科医师负责请本科上级医师，在双方仍达不成一致意见，由会诊医生负责报告医务科，医务科继续组织会诊解决，会诊意见也应该如实记录。（会诊制度具体讲）

4、需要住院者：首诊医师负责收住入院，任何科室、任何医师不得以任何理由拒绝或推诿病人。 5、对于急、危、重症患者处理：首先应积极组织抢救，不得因挂号等手续延误抢救时机。如2016年11月11日四川广安二院被毁事件； 误服农药的孙子被爷爷及时发现后送往该医院，大夫、护士积极组织抢救，不得擅自离去。急、危、重症患者检查住院、转院时，首诊医师或其他义务人员要陪同护送，并做好随时抢救的准备，急、危、重症患者住院时与对方做好交接，要有记录。 6、转院： （1）病人病情稳定之前不得转院；如果家属坚决要求转院时，应告知转院途中的危险并履行相关的告知签字手续。 （2）需转院的急、危、重症患者，必须由上级医师或科主任亲自审查病情，决定是否转院。 （3）转院前要与转诊处联系好，才能转院或住院，不得轻易搬动病人。 （4）转院时，首诊医师或其他医务人员要陪同护送，备好抢救药品、用物，并做好途中抢救的准备。如不互送，医师、护士将承担相应责任。 （5）送到目的地后，与对方做好交接，要有交接记录（包括病情、管路、皮肤、用药情况等）。否则，就是护送不到位，并做好交接班记录。

十八项护理核心制度

目录 一、护理质量管理制度 二、病房管理制度 三、抢救工作制度 四、分级护理制度 五、护理交接班制度 六、查对制度 七、给药制度 八、护理查房制度 九、患者健康教育制度 十、护理会诊制度 十一、病房消毒隔离制度 十二、护理安全管理制度 十三、护理差错、事故报告制度 十四、患者身份识别制度 十五、防范患者跌倒、坠床的管理制度 十六、防范患者坠床、跌倒的预案及处理流程十七、压疮的预防制度 十八、压疮预报管理制度

护理质量管理制度 医院成立由分管院长、护理部主任、护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。 一、护理质量管理实行护理部、病区二级控制和管理。病区护理质量控制组（1级)：由1-2人组成，病区护士长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查有登记、记录并及时反馈，每月填写护士长手册报上一级质控组。 二、护理部护理质量控制组(Ⅱ级)：由3-5人组成，护理部主任参加并负责。每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，填写检查登记表。及时分析、解决检查中发现的问题。每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。 三、建立护理文书终末质量控制督察小组，由各科护士长承担负责本科护理文书质量检查。护士长每月对出院患者的体温单、医嘱单、入院评估单、护理记录单等进行检查评价，填写检查登记表上报护理部。 四、对护理质量缺陷进行跟踪监控，实现护理质量的持续改进

五、各级质控组每月按时上报检查结果，病区于每月30日以前报护理部，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写报表并在护士长例会上反馈检查评价结果。 六、护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每季度召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。 七、护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内容。

医疗质量管理工作小组制度

医疗质量管理工作小组制度 2013/5/12 17:47:41 阅读数：15299 科室质量与安全管理小组工作记录 目录 第一部分科室质量与安全管理小组成员组成 第二部分科室医疗质量与安全管理制度 第三部分科室医疗质量与安全管理小组职责 第四部分科室疾病诊疗指南和临床操作规范（另备）第五部分科室质量与安全管理小组工作计划 第六部分科室质量与安全管理小组专题活动记录 第七部分手术患者预防性使用抗生素管理办法 第八部分急诊中心医师管理制度与岗位职责（另备） 医疗质量管理小组工作制度急诊中心质量与安全管理小组名单： 杨小秦杨蓉佳樊落张可陈红纲魏晓东李玉华

1、医疗质量管理小组在分管院长和院长的领导下进行工作，负责完成全科医疗质量管理，对全科医疗质量进行综合评估，对全科的业务发展提出切实可行的规划。 2、医疗质量管理小组每季度开会一次，讨论和审定临床工作中质量管理存在的问题，达到持续改进的目的。 3、负责组织和实施医疗、护理、院感质量的检查、评价、考核、提出整改措施和反馈情况、检查落实等工作。 4、组织疑难病例、死亡病例、重大手术或罕见疾病、纠纷病案的讨论。 5、组织医疗差错和医疗纠纷、医疗事故的调查、协调处理和汇报工作。 6、对新技术、新项目的开展进行严格审核并按规定上报。 7、参加各种医疗文书、技术操作、诊疗水平、“三基”考核、制度管理等方面的具体检查，并进行评价。 8、医疗质量管理小组的全体成员要自觉加强业务知识学习，不断提高业务水平，要熟悉和了解各种质量指标以及具体的考核标准。 9、每年年终召开总结会议，总结当年工作，制定次年工作计划。 10、医疗制度、医疗技术：①重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。②加强医疗质量关键环节的管理。③加强全员质量和安全教

18项医疗核心制度(2018版)

十八项医疗核心制度（2018版） 一、首诊负责制度 (一)定义 指患者的首位接诊医师(首诊医师)在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前,负责该患者全程诊疗管理的制度。医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。 (二)基本要求 1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。 2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。 3.首诊医师应当作好医疗记录,保障医疗行为可追溯。 4.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病,应告知患者或其法定代理人,并建议患者前往相应医疗机构就诊。 二、三级查房制度 (一)定义 指患者住院期间,由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。 (二)基本要求 1.医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师。 2.遵循下级医师服从上级医师,所有医师服从科主任的工作原则。 3.医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和实施权限。 4.医疗机构应当严格明确查房周期。工作日每天至少查房2次,非工作日每天至少查房1次,三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次,中间级别的医师每周至少查房3次。术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。 5.医疗机构应当明确医师查房行为规范,尊重患者、注意仪表、保护隐私、加强沟通、规范流程。 6.开展护理、药师查房的可参照上述规定执行。 三、会诊制度 (一)定义 会诊是指出于诊疗需要,由本科室以外或本机构以外的医务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服务的活动。规范会诊行为的制度称为会诊制度。

(二)基本要求 1.按会诊范围,会诊分为机构内会诊和机构外会诊。机构内多学科会诊应当由医疗管理部门组织。 2.按病情紧急程度,会诊分为急会诊和普通会诊。机构内急会诊应当在会诊请求发出后10分钟内到位,普通会诊应当在会诊发出后24小时内完成。 3.医疗机构应当统一会诊单格式及填写规范,明确各类会诊的具体流程。 4.原则上,会诊请求人员应当陪同完成会诊,会诊情况应当在会诊单中记录。会诊意见的处置情况应当在病程中记录。 5.前往或邀请机构外会诊,应当严格遵照国家有关规定执行。 四、分级护理制度 (一)定义 指医护人员根据住院患者病情和(或)自理能力对患者进行分级别护理的制度。 (二)基本要求 1.医疗机构应当按照国家分级护理管理相关指导原则和护理服务工作标准,制定本机构分级护理制度。 2.原则上,护理级别分为特级护理、一级护理、二级护理、三级护理4个级别。 3.医护人员应当根据患者病情和(或)自理能力变化动态调整护理级别。 4.患者护理级别应当明确标识。 五、值班和交接班制度 (一)定义 指医疗机构及其医务人员通过值班和交接班机制保障患者诊疗过程连续性的制度。 (二)基本要求 1.医疗机构应当建立全院性医疗值班体系,包括临床、医技、护理部门以及提供诊疗支持的后勤部门,明确值班岗位职责并保证常态运行。 2.医疗机构实行医院总值班制度,有条件的医院可以在医院总值班外,单独设置医疗总值班和护理总值班。总值班人员需接受相应的培训并经考核合格。 3.医疗机构及科室应当明确各值班岗位职责、值班人员资质和人数。值班表应当在全院公开,值班表应当涵盖与患者诊疗相关的所有岗位和时间。 4.当值医务人员中必须有本机构执业的医务人员,非本机构执业医务人员不得单独值班。当

护理质量十八项核心制度(doc55页).doc

护理质量管理制度 1、成立由分管院长、护理部主任、护士长组成的护理质量管理委员会，负责全面督导、检查。 2、负责制定各项质量检查标准，定期组织检查，发现问题及时反馈。 3、质量委员会成员定期召开会议，总结质量检查中存在的问题，分析原因，提出改进措施并反馈到全体护士。 4、实行护理部、科护士长、护士长三级质量管理，院质检小组每月抽查两次，护理部每月抽项查、每季全面查，并有记录。 5、将质量检查结果及时反馈给当事人及护理部，护理部全面总结后，以护理质量改进回复书的形式反馈给相应科室。 6、科室根据存在问题和反馈意见进行改进，并以质量改进回复书的形式汇报护理部，以达到持续改进的目的。 7、护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考及护士长管理考核重点。

病房管理制度 1、病区在科主任领导下，护士长负责管理，病区工作人员协助管理。 2、保持病区整洁、舒适、安全、避免噪音，工作人员做到走路轻、关门轻、说话轻、操作轻。 3、统一病区陈设，室内物品和床位要摆放整齐，位置固定，精密贵重仪器有使用要求并专人保管，不得随意变动 4、定期对患者进行健康教育。定期召开患者座谈会，征求意见，改进病区工作。 5、保持病区清洁整齐，布局有序，注意通风。 6、医务人员必须按要求着装，佩戴工作牌上岗。 7、患者必须着医院患者服装，携带必要生活用品。 8、护士全面负责保管病区财产、设备，并分别指派专人管理，建立账目，定期清点，如有遗失及时查明原因，按规定处理。 9、病区内不得接待非住院患者，不会客。住院患者不得随意离开病区，如需离开病区，必须写请假条，经主管医生或值班医生同意后，方可离开病区。 10、患者被服、用具等按基数配给患者保管，收取一定的押 金，出院结清手续后清点回收，如数退回押金。 抢救工作制度 1、危重患者的抢救工作，一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任不在时，有职称最高的医师主持抢救

医院医疗工作管理制度汇编

一、门诊工作制度 1．业务副院长统一领导门诊工作，门诊各科室在各科主任管理下开展工作。 2．各科室参加门诊工作的医务人员的工作安排由各科室负责。 3．门诊工作人员应关心、体贴病员，态度和蔼、讲文明、有礼貌，耐心解答问题，对高热、危重、老龄病员应尽量提前按排就诊，使门诊成为医院文明窗口。 4．门诊医师对病员要认真检查，简明扼要、准确及时记载病历，治疗时处方、药品剂量、治疗单等要相符，不得有误，保证疗效、科学合理地用药，尽量减少药物滥用或给病人增加不必要的经济负担。 5．对疑难、重症病员不能确诊或病员再次复诊仍不能确诊者，应及时请上级医师会诊，以提高门诊就诊质量。 6．门诊各科室应相互协作，在坚持首诊负责制的前提下，认真履行必要的会诊制度，避免工作扯皮、推诿病员的事件发生。 7．门诊各医技科室的检查、报告，必须做到准确及时，换药室、治疗室、注射室、要严格操作规程，做好“三查七对”工作，尤其是换药等治疗、医师要加强对其检查指导，必要时亲自操作。 8．门诊各科与住院部及病房应加强联系，以便根据病

房使用及病员情况，有计划的收容病员住院治疗。 9．加强检诊，做好分诊工作，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。传染性疾病应同时做好疫情报告。 10．门诊应经常保持清洁整齐、安静，避免喧哗，杜绝吵闹，创造优美的就诊环境。加强候诊教育，宣传防病治病卫生科普知识。 二、肠道门诊工作制度 1．严格按照《传染病防治法》和省市疾控中心相关文件精神和要求开展肠道门诊工作，做好医疗、护理、环境卫生等各项消毒、登记工作。 2．实行首诊负责制，要求做到“逢泻必镜检”、“逢疑必菌检”，做好大便培养液的采集，不遗漏一个肠道传染病人，及时诊断，及时治疗，防止肠道传染病在传播、流行。 3．检验室要按规定详细登记检验结果，怀疑重大传染病（如霍乱）时，要及时与送检医生沟通，以明确诊断。 4．门诊医生采集样本后通知防保科，防保科负责大便培养液的管理工作。 5．详细登记肠道门诊日志和传染病登记本，正确、及时填写传染病报告卡并报卡到防保科（凡镜检报告有红、白细胞均须报卡），及时上报上级单位。 6．门诊过程中如发现一段时间腹泻病人突然增多或出现重大异常情况（如发现霍乱、多人食物中毒者），要及时

医疗服务质量管理核心制度流程

精心整理重庆市基层医疗卫生机构 医疗服务质量管理核心制度 （试行） 医疗核心制度是保证医疗质量和医疗安全的基本制度，发挥着规范行为、提高质量、保障安全、加强协作、强调自律和维权的作用，落实医疗核心制度是提高医疗质量和保障医疗安全的关键，是降低医疗风险的重要措施。 一、首诊负责制度 （一）第一次接诊的医生或科室为首诊医生或首诊科室，首诊医生应当对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转科和转院等工作负责。 （二）首诊医生必须详细询问病史，进行全面的体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。 （三）对诊断明确的患者应当积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应当在积极对症治疗的同时，及时请上级医生或有关科室医生会诊。 （四）对危急重症患者，首诊医生应当采取积极措施实施抢救，对非所属专业疾病或多科疾病，应当报告科主任及院医疗业务管理部门，及时组织相关科室医生进行会诊。 （五）对危重症患者需要检查、住院或转院者，首诊医生应当陪同或安排医务人员陪同。 （六）对需要转院患者，首诊医生应当请示科主任或医疗业务管理部门或院领导，获得同意后再安排各项转院事宜。 （七）首诊医生下班前，应当将患者移交给接班医生，把患者的病情及需要注意的事项交代清楚，并认真做好交接班记录。 （八）首诊医生在处理患者时，特别是危急重症患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。 二、查房制度 建立有效查房制度。设有住院床位的基层医疗卫生机构实行三级查房制度，即经管医生查房制度、责任医生查房制度、组长医生查房制度。 （一）经管医生（住院医生）查房制度 1?经管医生对所管患者查房每日不少于2次，实行24小时负责制，实行早晚系统查房。 2?经管医生查房应当检查所管患者的全面情况，对危急重症患者和新入院患者及手术病人重点查房，并随时巡视，发现病情变化及时处理，必要时应当请上级医生检查患者。 3?经管医生应当每天核查医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱，询问、检查患者饮食、睡眠及心理情况，并主动征求患者对医疗、护理和管理方面的意见和建议，及时改进服务质量。 4?经管医生每次查房后应当将患者的生命体征和阳性体征及其变化，以及有意义的阴性体征和分析处理意见，记录在病程记录之内。 （二）责任医生（主治医师或从医》10年的较高年资医生或科主任）查房制度 1.责任医生查房每日不少于一次。查房一般在上午进行，特殊情况临时进行。

十八项医疗核心制度考试试题及答案

精选考试类文档，如果您需要使用本文档，请点击下载！ 祝同学们考得一个好成绩，心想事成，万事如意！ 十八项医疗核心制度考试试题及答案 姓名 温馨提示：同学们，经过培训学习，你一定积累了很多知识，现在请认真、仔细地完成这张试题吧。加油！ 一、单项选择题（每题1分） 1、住院医师应在病人出院前（ C ）小时内完成出院小结。 A、6小时 B、12小时 C、24小时 D、48小时 2、病人入院7天仍诊断不明或治疗效果不好的，应组织 （ B ）会诊。 A、科内会诊 B、科间会诊 C、全院会诊 D、院

外会诊 3、主治医师应对所管病人每（ A ）天查房一次。 A、1天 B、2天 C、3天 D、4天 4、一般情况下，择期手术的麻醉术前谈话和手术前谈话及签字应在什么时间进行？(A) A、必须在手术前一日完成。 B、必须在手术前二日完成。 C、必须在手术前三日完成。 D、必须在手术前四日完成 5、医嘱必须每日总查对多少次？( A ) A、1次， B、2次， C、3次， D、4次 6、院区内急会诊要求会诊医师在多长时间内到位？( B ) A、5分钟， B、10分钟， C、15分钟， D、20分钟 7、病人入院10天仍诊断不明或治疗效果不好的，应组织 （ C ）会诊。 A、科内会诊 B、科间会诊 C、全院会诊 D、院外会诊 8、主治医师应在（ C ）小时内对新入院病人完成检诊，提出诊断和治疗意见。A、6小时（节假日8小时） B、12小时（节假日24小时） C、24小时（节假日48小时） D、72小时 9紧急情况下住院医师可越级使用高与权限的抗菌药物多长时间

的用量？( A ) A、1天， B、2天， C、3天， D、4天 10、每张门诊处方不得超过多少钟药品？( C ) A、3种， B、4种， C、5种， D、7种 11、会诊医师必须具备的最低职称条件是（ B ） A、住院医师 B、主治医师 C、副主任医师 D、主任医师 12、病人出院前，哪级医师必须查房？（ D ） A、住院医师 B、经治医师 C、主治医师 D、经治医师和上级医师 13、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（C ）小时内据实补记，并加以注明。 A、1小时 B、2小时 C、6小时 D、12小时 14、对新入院普通病人，住院医师应在（ B ）小时内进行诊治并开具医嘱。 A、1小时 B、2小时 C、6小时 D、12小时 15、病人入院3天仍诊断不明或治疗效果不好的，应组织（ A ）会诊。 A、科内会诊 B、科间会诊 C、全院会诊 D、院外会诊 16、关于抢救中执行口头医嘱，下列说法哪些是错误的？ （ D ） A、护士执行前必须复述一遍，确认无误后执行 B、保留安瓶以备事后查对

医疗质量管理制度

郑州惠安手外科医院 医疗质量管理制度 一、医疗质量管理制度 1、医院必须把医疗质量放在首位把质量管理纳入医院的各项工作中。 2、医院要建立质量保证体系即建立院、科二级质量管理组织配备专兼职人员负责质量管理工作。 3、树立为病人服务的思想。医疗质量管理的内容及措施应力求为满足病人的需要保证医疗工作以最佳和技术状态为病人服务。 4、质量管理以控制预防为主的思想。 5、系统管理的思想。 6、标准化管理的思想。 7、科学性与实用性统一的思想。 8、对新招聘来院人员进行严格的岗位教育学习各项规章制度和岗位职责教育。 9、开展全院性质教育。每季度由院长或业务副院长在院周会上通报医疗质量检查情况表扬质量好的科室和人员批评差的科室及个人。各科要传达到每位职工。 10、各科要定期组织学习规章、职责及各种操作规程和专业基础知识。 11、对质量观念弱者要进行强化教育。 二、医疗质量管理领导小组制度 医院质量管理委员会领导小组在院长领导下进行工作办事机构在院分级办公室。科室质量控制小组在科主任领导下进行工作。 1、医院质量管理领导小组制度

（1）根据医疗、护理、总务、财务等实际情况及上级要求 结合我院的实际情 况 制定质量标准。 （2）研究提高质量的方法和控制手段。 （3）对各科室、各部门的质量完成情况进行考核。 （4）随时对各种质量进行分析定期向院长汇报。 2、科室质量管理小组制度 （1）根据医院质量管理委员会制定的质量标准每月统计本科室完成情况上报医院分级管理办公室。 （2）随时对本科室的质量进行分析向科领导汇报。 （3）收集对质量进行分析向科领导汇报。 （4）收集对质量控制手段以提高质量方法意见和建议并与医院分级管理院办公室联系。 三、医院护理、医技质量管理方案 1、全院实行在院长、业务副院长领导下的质量管理体系建立院科两级质量管理组织建立医疗护理质量管理委员会科室建立医疗护理质量小组对医疗护理质量进行监督、检查指导，由业务职能科室、科主任、护士长具体负责质量管理工作。 2、科室应根据医院分级管理的要求制订切实可行的质量管理方案结合岗位职责把质量目标落实到人做到人人抓质量、讲质量把质量挂面了落到实处。 3、各级各类专业人员尤其是各级干部要把提高医疗质量作为管理工作的核心作为医疗临床工作的出发点和归宿。切实抓好医疗全过程的质量保证措施和质量检查达到质量管理的优化目标。 4、开展全员性质量教育推行全面质量管理。 5、医院根据分级管理要求制订医疗质量主要标准与指标及考核评价办法下发科室执行。 6、质量管理的重点是医疗、护理、医技、教学、科研、病案、控制院内感染等项的质量。

人民医院医疗核心制度检查流程图

HYS 人民医院医疗核心制度检查流程图 1、首诊负责制度

2 、三级医师查房制度 制定相应的考核管理办法 经治医师对所管 主治医师每周 患者每日至少查 至少带医疗组 房二次。对危重 查房 2 次，要 患者，应随时观 求对所管患者 察病情变化并及 分组进行系统 时处理，必要时 查房。新入院 请主治医师、副 患者的首次查 主任（主任）医 房在 48 小时内 师、科主任检查 完成。 患者。 副主任（主任）医师每周至少查房 1 次，按时进行， 对急危重患者，可随时查房。 查房前，经治医师整理病历 抽查病历书写； 一、病程记录及时性 二、客观的根据病情变化修 改医嘱内容 三、上级医师查房记录内容 的完整性、建议修改治疗方 案的执行情况 四、各种知情同意书的签署 五、病危、病重患者的病例 讨b 论a 记o 录、术前讨论记录的 及时性 六、询问病员对主管医生每 日查房情况的满意度 七、抽查手术申请单、手术 记录，核对手术审批、手术 分级制度的落实 报质控科，写入《医疗质量报告》 ，违反医疗制度，依据考核办法进行相应的奖罚。 抽查主诊医师、 主治医师查房 情 况： 一、病历记录中 的记载：查 房记 载时限、有无适 当内容修正 二、询问病人对 上级主管医生 的意见 三、了解患 者病 情，有针对性的 询问上级医 师 对病情的掌握 情况，进行考 核。

3 、疑难、危重病例讨论制度

4 、死亡病例讨论制度制定相应的考核管理办法 患者死亡 死亡病例讨论应在患者死亡后1 周内（特殊情况下立即讨 论）进行讨论。 病例讨论 员参加，必要时请相关专业的相关人员参加。 日期、地点、主持人及参加讨论者的姓名、专业技术职称、报告病历、个 人发言、死亡原因分析及诊断、经验及教训。 讨论内容

医疗核心制度试题及答案 (1)

医疗核心制度考试题 姓名：科室：分数： 一、选择题（每小题2分，共10题，共20分）。 1、首诊医师接诊患者后，如刚好要下班，可以将患者做何处理？（ B ） A、让患者到它院诊治。 B、移交给接班医师。 C、等上班后再继续诊治。 2、下列关于首诊负责制，理解正确的是：（ A ） A、谁首诊，谁负责；首诊医生应仔细询问病史，进行体格检查，认真进行诊治，做好病历记录。 B、首诊医生发现患者所患疾病不属于本专业范畴，可以建议转相关科室，无需做病历记录。 C、对于新入院患者必须在1小时内诊治；危、急、重患者必须立即接诊，并报告上级医生。 3、入院3天未确诊，治疗效果不佳，病情严重的患者应：（ B ） A、转入上级医院诊疗。 B、组织会诊讨论。 C、上报院领导处理。 4、高级专业技术职务医师每周查访至少：( B ) A、1次 B、2次 C、3次 D、4次 5、不属于医疗核心制度的是：( C ) A、首诊负责制 B、三级医生查房制 C、医院感染管理制度 6、急诊会诊，相关科室在接到会诊通知后，应在多长时间内到位？( A ) A、10分钟 B、15分钟 C、20分钟 D、30分钟 7、按手术分级管理制度，住院医师可单独完成的手术是（ A ） A、一类手术 B、二类手术 C、三类手术 D、四类手术 8、手术记录应当在术后（ C ）内完成 A、6小时 B、12小时 C、24小时 D、三天 9、死亡病例，一般情况下应在（）内组织讨论，特殊病例（存在医疗纠纷）应在（）内进行讨论。（ C ） A、1天、6小时 B、3天、12小时 C、1周、1天 D、5天、1天 10、对病重患者，病程记录至少要（ B ）记录一次

医疗公司管理制度

第一章各级质量责任管理制度 为进一步开拓市场，发展经济，增加效益，本公司全体职员必须贯彻落实国家对医疗行业的方针、法规、条例、树立法制观念和质量第一的思想，严格遵守本公司质量管理方面的各项制度，保证产品顺利销售，更好的为社会主义事业贡献力量，制订以下规章制度。 一、经理质量责任制 1、抓好全体职员的质量意识教育，对本公司所经营的商品的 质量负全部责任。 2、贯彻执行国家有关医疗器械质量的方针、政策、法规、在 “质量第一”的思想指导下进行经营活动。 3、检查各级质量责任制度的执行情况，表彰和奖励在质量工 作中作出成绩的员工，惩处质量事故的肇事者。 4、组织本公司质量管理领导小组，建立有关规章制度和完善 质量保证体系，定期召开质量会议，以研究解决质量工作方面的问题。 5、发动职工开展企业全面质量管理工作，逐步实现企业的规 范化、科学化、现代化的管理制度。 二、副经理质量负责制 1、在经理的直接领导下，贯彻“质量第一”的方针，正确处 理质量与经济效益的关系，坚持“拥护质量第一”的原则，知道业务经营活动的健康发展。 2、协助经理贯彻和遵守各项医疗器械的有关方针、政策、法

规。 3、协调部门之间管理方面存在的矛盾和问题。 4、协调分管部门员工的思想工作，端正工作态度，确保有关 部门的工作质量。 三、质量管理部门负责人质量责任制 1、在经理领导下，全面负责本公司质量管理与检验方面的工 作，对医疗器械质量具体领导责任。 2、认真贯彻国家和上级有关质量的方针、政策、研究落实组 织措施。 3、组织编制企业有关质量方面的规章制度及质量工作规划， 并负责督促执行。 4、定期或不定期组织有关人员对仓储、门市部门进行质量检 查，发现的质量问题及时向经理汇报采取措施，以保证器械质量。 5、定期向主管质量的领导汇报质量管理工作开展情况，对存 在的问题提出改进措施，对在质量工作中取得成绩的集体和个人，及质量事故的处理，提出奖励意见。 四、质检员质量责任制 1、执行国家各级质量保准，对所检验的各种质量问题负具体 责任。 2、认真做好检验原始记录，对数据的可靠、正确性全面负责。 3、对公司的仪器、设备的管理，保养和安全操作负责。 4、负责对仓库器械进行抽查检验，发现问题及时向质量管理

医疗质量与安全管理委员会工作制度和职责正式版

Through the joint creation of clear rules, the establishment of common values, strengthen the code of conduct in individual learning, realize the value contribution to the organization.医疗质量与安全管理委员会工作制度和职责正式版

医疗质量与安全管理委员会工作制度 和职责正式版 下载提示：此管理制度资料适用于通过共同创造，促进集体发展的明文规则，建立共同的价值观、培养团队精神、加强个人学习方面的行为准则，实现对自我，对组织的价值贡献。文档可以直接使用，也可根据实际需要修订后使用。 一、工作制度 1）医疗质量管理与安全委员会在分管院长和院长的领导下进行工作，负责完成医院医疗质量管理，对医院医疗质量进行综合评估，对医院的业务发展提出切实可行的规划。 2）医疗质量管理与安全委员会每季度开会一次，讨论和审定临床、医技中质量管理存在的问题，达到持续改进的目的。 3）负责组织和实施医疗、护理、院感质量的检查、评价、考核、提出整改措施和反馈情况、检查落实等工作。

4）组织疑难病例、重大或罕见疾病（手术）、纠纷病案的讨论。 5）组织医疗差错和医疗纠纷、医疗事故的鉴定工作。 6）对新技术、新项目的开展进行严格审核并按规定上报。 7）参加各种医疗文书、技术操作、诊疗水平、“三基”考核、制度管理等方面的具体检查，并进行评价。 8）医疗质量管理与安全委员会的全体成员要自觉加强业务知识学习，提高医疗业务水平，要熟悉和了解各种质量指标，以及具体的考核标准。 9）每年年终召开总结会议，总结当年工作，制定次年工作计划。

医疗核心制度

重庆医科大学附属第一医院 医疗核心制度 一、首诊负责制度 1.首先接诊患者的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师。 2.首诊医师须及时接诊患者，认真问诊、亲自查体，进行必要的检查，作出初步诊断与处理，并及时书写病历。 3.急诊患者、留观患者、抢救患者均有完整的复合规范的急诊病历，记录急诊救治的全过程。 4.首诊医师对需要紧急抢救的患者，必须先行抢救，同时向上级医师汇报，并不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。坚决杜绝科室间、医师间推诿患者。 5.复合伤或涉及多科室的危重患者抢救，在未明确收治科室之前，首诊科室必须负责诊治，所有的相关科室须执行危重患者抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。 6.首诊医师遇重大突发事件或紧急情况时应及时向本科主任、急诊科主任、医务处或院总值班汇报，以利迅速调集、协调和指挥各有关科室医护人员参与救治。 7.诊断为非本科疾患，需及时转至相应科室诊疗。 8.被邀请科室的会诊医师应为主治医师及以上人员，须及时会诊、作出判断并及时记录会诊意见且必须向邀请科室医师当面交待。医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师或科主任，若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责上报医务处或院总值班协调解决。 9.凡在接诊、诊治、抢救患者过程中未执行上述规定，追究当事人和所在科室的责任。 二、三级医师查房制度 1.医疗组由组长医师（高级职称医师）、主治医师（高级或中级职称医师，也称责任医师或质控医师，具体负责本组质量与安全管理）和住院医师（中、初级职称医师）组成。实行组长医师负责制，由组长全面负责本医疗组的医疗质量及医疗安全。 2.组长医师或主治医师查房时，应有下级医师、责任护士和相关人员参加。组长医师每周查房2次；主治医师每日查房1次，主治医师查房每日1次；住院医师对所管患者每日至少查房2次（早晚查房）。 3.新病人入院后，住院医师应及时查看病人、询问病史、开具医嘱并在8小时内完成首次病程记录；随时观察急危重症患者病情变化并及时处理，必要时可请上级医师查看患者，并按要求及时书写查房记录及日常病程记录。 4.查房时下级医师应带病历及相关资料，汇报主要病史、重要体征、重要检查结果、初步诊断和诊疗方案。上级医师应补充询问病史、复核体征，结合已有的辅助检查资料进行分析（诊断依据和鉴别诊断），提出进一步诊疗计划，同时对下级医师的治疗方案提出意见及建议。