医疗保险享受的待遇有哪些

医疗保险享受的待遇有哪些

1、门、急诊医疗费用

在职职工年度内(1月1日-12月31日)符合基本医疗保险规定范围的医疗费累计超过2000元以上部分;

2、结算比例：

合同期内派遣人员2000元以上部分报销50%，个人自付50%;

在一个年度内累计支付派遣人员门、急诊报销最高数额为2万元。

3、参保人员要妥善保管好在定点医院就诊的门诊医疗单据(含大额以下部分的收据、处方底方等)，作为医疗费用报销凭证;

4、三种特殊病的门诊就医：参保人员患恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药需在门诊就医时，由参保人就医的二、三级定点医院开据"疾病诊断证明"，并填写《北京市医疗保险特殊病种申报审批表》，报区医保中心审批备案。这三种特殊病的门诊就医及取药仅限在批准就诊的定点医院，不能到定点零售药店购买。发生的医疗费符合门诊特殊病规定范围的，参照住院进行结算;

5、住院医疗

住院押金：符合住院条件的参保人员，在收入住院时，医院收取参保人员部分押金，押金数额由医院根据病情按比例确定。如被派遣人员单位和参保人员未能按时足额缴纳医疗保险费的，住院押金由派遣人员个人全额垫付;

结算周期：参保人员住院治疗每90天为一个结算周期：不超过90天的，每次住院为一个结算周期;

恶性肿瘤患者门诊放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药、患有精神病需常年住院的患者其发生的医疗费用每360天为一个结算周期;

参保人员在定点的社区卫生服务中心(站)的家庭病床治疗发生的医疗费用，每90天为一个结算周期;

参保人员出院或阶段治疗结束时，需由派遣人员个人先与医院结清应由派遣人员个人自费和自付的费用，应由基本医疗保险统筹基金和大额医疗互助资金支付的医疗费用，由医院向医保中心申报审核、结算;

参保人员住院治疗，符合基本医疗保险规定范围的医疗费的结算，设定基本医疗统筹基金支付起付线和最高支付额;

起付线第一次住院为1300元，以后住院为650元，最高支付限额为5万元;超过最高支付上限的(不含起付标准以下以及派遣人员个人负担部分)大额医疗费用互助

资金支付70%，派遣人员个人负担30%。在一个年度内最高支付10万元。住院费用的结算标准，在一个结算周期内按医院等级和费用数额采取分段计算、累加支付的办法。

(各项比例有调整时，按新的标准执行)

注意：非因公交通事故，医保是免责的。

文章来源：律伴网https://www.wendangku.net/doc/2714331705.html,/

医疗保障待遇清单2019年版

医疗保障待遇清单（2019年版） 一、基本制度 （一）基本医疗保险制度。 1.职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）：为职工提供基本医疗保障的制度安排。 2.城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）：为未参加职工医保或其他医疗保障制度的全体城乡居民提供基本医疗保障的制度安排。 （二）补充医疗保险制度。 1.城乡居民大病保险（以下简称“大病保险”）：对居民医保参保患者发生的符合规定的高额医疗费用给予进一步保障。 2.职工大额医疗费用补助（含部分省份的职工大病保险）：解决参保职工在职工医保支付最高限额以上的政策范围内医疗费用。 3.公务员医疗补助参照清单管理。企业事业单位补充医疗保险等暂不纳入清单管理。 （三）医疗救助制度。 1.对救助对象参加居民医保的个人缴费部分给予资助。 2.对救助对象经基本医疗保险、补充医疗保险支付后，个人及其家庭难以承受的符合规定的自付医疗费用给予救助。 二、基本政策框架

（一）基本参保政策。 1.参保范围。 1.1.职工医保：覆盖所有用人单位职工，无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工医保。 1.2.居民医保：覆盖除职工医保应参保人员或按规定享有其他保障的人员以外的全体城乡居民。 2.医疗救助资助参保人员范围。 2.1.全额补贴人员范围：特困人员。 2.2.定额补贴人员范围：城乡低保对象、农村建档立卡贫困人口、贫困重度残疾人。 具体资助办法由县级以上地方人民政府根据本地经济社会发展水平和医疗救助资金筹集情况等因素研究制定。 （二）基本筹资政策。 1.筹资渠道。 1.1.职工医保：职工由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。 1.2.居民医保：个人缴费和政府补助相结合。 1.3.医疗救助：通过政府补助和社会捐助等多渠道。

《中华人民共和国城镇职工基本医疗保险条例》

《中华人民共和国城镇职工基本医疗保险条例》 (2013年12月15日起实施) 第一章总则 第一条为保障城镇从业人员的基本医疗，合理利用医疗资源，根据国家的有关规定，结合本省实际，制定本条例。 医保法律法规条例全文 第二条本省城镇下列单位及其从业人员必须按照本条例参加基本医疗保险： （一）企业及其从业人员; （二）机关、事业单位、中介机构、社会团体、民办非企业单位及其从业人员; （三）部队所属用人单位及其无军籍的从业人员。 上述单位的退休人员适用本条例。 第三条建立城镇从业人员基本医疗保险基金，实行个人医疗帐户（以下简称个人帐户）与基本医疗统筹基金（以下简称统筹基金）支付相结合的制度。 个人帐户的所有权属于个人。统筹基金的所有权属于参加基本医疗保险的全体人员。 第四条基本医疗保险费由用人单位和从业人员双方共同负担。 第五条基本医疗保险原则上以市、县、自治县为统筹单位，实行属地化管理。 第六条基本医疗保险费由本省地方税务机关（以下简称征收机关）征缴。 第二章基本医疗保险费征缴 第七条基本医疗保险费由用人单位和从业人员共同缴纳。其中用人单位按本单位从业人员月工资总额的５％—７％缴纳，从业人员缴纳基本医疗保险费费率不低于本人月工资总额的２％。 第八条从业人员的月缴费工资额按本人实际工资总额确定，但不得低于所在市、县、自治县上年度从业人员月平均工资的６０％，低于部分应当由本人缴纳的医疗保险费改由用人单位缴纳。 第九条从业人员本人月工资总额超过所在市、县、自治县从业人员上年度社会月平均工资３００％以上的部分，不缴纳基本医疗保险费，也不作为核定个人帐户定额的基数。 第十条用人单位在取得营业执照或者获准成立后３０日内，必须到社会保险经办机构办理基本医疗保险登记。登记事项发生变更或者依法终止缴纳义务时，应当及时办理变更登记或者注销登记。社会保险经办机构应当将登记情况及时通知征收机关。

基本医疗保险待遇稽核业务规范

《基本医疗保险待遇稽核业务规范》 国家标准编制说明 一、任务来源 本标准由人力资源和社会保障部提出，全国社会保险标准化技术委员会归口，人力资源和社会保障部社会保险事业管理中心、上海市医疗保险监督检查所、天津市医疗保险监督检查所、江苏省医疗保险基金管理中心、河南省社会医疗保险中心、宁夏回族自治区社会保险事业管理局、海南省海口市社会保险事业局、四川省广元市医疗保险管理局、上海市质量和标准化研究院等九家单位联合起草。 本标准为推荐性国家标准，是我国社会保险标准化体系建设中急需制定的基础标准之一。 二、编制目的和意义 基本医疗保险待遇稽核是社会保险经办管理服务中的一项重要的基础性工作。随着社会保险法律制度的逐步健全，迫切要求制定推行基本医疗保险待遇稽核业务规范国家标准。本标准的制定对进一步规范基本医疗保险待遇稽核业务行为、保障基本医疗保险基金有效使用和安全、维护参保人合法权益具有十分重要的现实意义。 一是实现社会保险依法行政、依规管理的需要。《社会保险法》的实施，不仅确立了我国社会保险制度建设的总体

框架、基本制度，而且对参保人权益、基金管理和监督、经办管理服务等做出了明确规定。与其相配套，国务院、有关部门和地方已经制定并出台一系列法规、规章以及规范性文件。制定基本医疗保险待遇稽核业务规范国家标准则是顺应并落实依法行政、依规管理的要求，促使社会保险经办机构正确有效履行职责，规范基本医疗保险待遇稽核行为，确保各项医疗保险政策准确执行。 二是保障基本医疗保险基金有效使用和安全的需要。社会保险经办机构通过基本医疗保险待遇稽核，可以有效规范定点医疗机构、定点零售药店、参保人的收费、诊疗、配药及就医等行为；对违规定点医疗机构、定点零售药店或其他个人起到惩戒作用并促进整改；及时发现政策执行中存在的问题，提交医疗保险主管部门及时完善政策，堵塞漏洞。本标准明确规定了基本医疗保险待遇稽核的范围、内容、程序以及稽核结果利用等要求，对保障基本医疗保险基金有效使用和安全必将起到重要作用。 三是维护参保人基本医疗保险合法权益的需要。随着“全面建成覆盖城乡居民的社会保障体系”的目标逐步实现，制度缺失问题已得到较好解决。但是，作为基本医疗保险提供方定点医疗机构、定点零售药店的违规收费、过度医疗等现象仍屡禁不绝，定点医疗机构、定点零售药店或个人采取欺诈手段骗取医疗保险基金的案件屡屡发生，直接或间接地加重

医疗保险待遇算法参考手册

密级： 文档编号：SYSI003 第 2010-03-02 版分册名称：第 1 册/共 1 册 沈阳市 城镇职工基本医疗保险 城镇职工生育保险 城镇居民基本医疗保险 农民工医疗保险 待遇算法参考手册 沈阳东软软件股份有限公司 社会保险事业部 2010年3月

维护记录

目录 维护记录 (2) 目的 (5) 1.方案的介绍 (5) 方案图解 (5) 医院系统需要做的改造工作 (5) 医院开发商还需要提供的小应用 (6) 2.医院管理信息系统改造实施详细说明 (6) 门诊部分 (6) 住院部分 (7) 体检部分 (7) 3.医疗待遇接口函数说明 (9) 公有函数说明（所有函数都应判断返回值） (9) 3.1.1.动态链接库初始化函数 (10) 3.1.2.事务提交函数 (10) 3.1.3.事务回滚函数 (10) 3.1.4.（该函数取消）待遇享受资格审核 (11) 3.1.5.（该函数取消）取审批信息 (12) 3.1.6.（该函数取消）写审批信息 (13) 3.1.7.读卡函数（输入不同的ReadType分别输出不同的DataBuffer） (14) 3.1.8.门诊挂号与修改 (15) 3.1.9.入院登记及修改 (17) 3.1.10.费用明细录入及其修改 (19) 3.1.11.医保病人结算 (23) 3.1.12.医保病人预结算 (27) 3.1.13.（该函数取消）单据号修改 (29) 3.1.14.字符串分解函数 (29) 3.1.15.通用函数 (30) 3.1.16.通用函数(新) (31) 附录 (35) 医保中心收费类别 (35) 医疗人员类别 (35) 医疗类别 (36) 体检大类 (37) 目录维护 (37) 说明 (37)

职工基本养老保险与职工基本医疗保险60

第7单元职工基本养老保险与职工基本医疗保险 本单元考点框架 考点1：职工基本养老保险费的缴纳（★★）（P347） 1.单位缴费 用人单位应当按照国家规定的本单位职工工资总额的比例缴纳基本养老保险费，记入基本养老保险统筹基金。 【提示】职工基本养老保险单位缴费比例各省（区、市）不同（通常为19%），考试由题目已知条件提供。（2019年调整） 2.个人缴费 （1）职工个人按照本人月缴费工资的8%缴费，记入个人账户。 （2）缴费工资的确定 ①缴费工资一般为职工本人上一年度月平均工资。

②本人月平均工资低于当地职工月平均工资60%的，按当地职工月平均工资的60%作为缴费基数。 ③本人月平均工资高于当地职工月平均工资300%的，按当地职工月平均工资的300%作为缴费基数。 （3）个人缴费不计征个人所得税，在计算个人所得税的应税收入时，应当扣除个人缴纳的养老保险费。 【案例】甲公司所在地职工平均工资为2400元： （1）职工王某，月缴费工资1400元： 甲公司每月应从王某工资中代扣代缴的基本养老保险费数额=2400×60%×8%=115.2（元）； （2）职工李某，月缴费工资为8500元： 甲公司每月应从李某工资中代扣代缴的基本养老保险费数额=2400×3×8%=576（元）。 （4）个人账户 ①个人账户不得提前支取。 ②个人账户记账利率不得低于银行定期存款利率，免征利息税。 ③参加职工基本养老保险的个人死亡后，其个人账户中的余额可以全部依法继承。 3.城镇个体工商户和灵活就业人员的缴费基数为当地上年度在岗职工月平均工资，缴费比例为20%，其中8%记入个人账户。 4.职工基本养老保险实行社会统筹与个人账户相结合（简称“统账结合”），基本养老保险基金由用人单位和个人缴费以及政府补贴（基本养老保险基金出现支付不足时，政府给予补贴）等组成，主要组成：

医疗保险的享受权利及待遇

基本医疗保险享受权利 按照我市基本医疗保险有关政策规定，参加基本医疗保险后，可以享受基本养老保险待遇。不缴费的，不享受基本医疗保险待遇。 1、登记 （1）参保人员办理园区分中心参加基本医疗保险的用人单位，其参保人员因病需住院治疗时，需按以下办法到分中心进行登记。 ①居住在本市的参保人员在本市住院登记 参保人员持本人《居民身份证》、《医疗保险证》和定点医疗机构开具的《住院证》到分中心办理住院登记手续。急诊住院可在住院三日内由家属补办住院手续。 计划生育手术及其并发症或后遗症以及异地安置参保人员直接在本市住院就医，按照居住在本市的参保人员住院登记的方法输住院登记手续。 ②参保人员在外地住院登记 参保人员在外地住院就医，需在住院日起7日内，由其亲属或委托人持有效证件到分中心输登记手续。 ③参保人员在本市内转诊转院登记 参保人员持本人《居民身份证》、《医疗保险证》和定点医疗机构开具的《转诊转院审批表》，到分中心输转诊转院登记手续。 ④社区家庭转住院登记 参保人员或其实用性应持规定材料到分中心输登记手续。急诊转住院的，可在转出3日内输登记手续。 对上述住院登记的情况，分中心要审核参保人员所在单位上月缴纳医疗保险费的情况及各种有效证件后，对其单位按时足额缴纳了医疗保险费和各种证件符合规定的职工或退休人员，开具《同意住院书》，同时参保人员还须填写《个人就医申请登记表》，分中心将有关信息传递给市医疗保险结算中心。 （2）参保人员输门诊登记

①参保人员患肾透析、肾移植术后搞排异治疗、恶性肿瘤放射性治疗、化学治疗、镇痛治疗）以上属I类病种），以及糖尿病、肺心病、红斑狼疮、偏瘫、精神病（以上属Ⅱ类病种）在门诊就医，应将规定材料交本人单位汇总，由本人所在单位统于每年1月份的10日前到分中心办理登记手续（每年均需重新办理一次）。新患病者，于确诊的当月办理。分中心审核同意办理登记后，参保人员方可就医。 ②参保人员因实行计划生育需要，实施放置（取出）宫内节育器、流产术、引产术、绝育术、复通术需在就医当月10日前登记，同时填写《个人就医申请登记表》。 ③在一个医疗年度内，参保人员在门(急)诊发生的医疗费用在800-5000元之间，直接进入以下申报程序。 2、申报 参保人员在外地住院、转诊转院、门诊特殊病、门诊计划生育手术、住院前7日内急诊留观的医疗费用，门（急）诊大额医疗费用，由其用人单位按以下时间向分中心统一申报。 （1）门诊特殊病（I类）的医疗费用每月20日前向分中心统一申报。 （2）门诊特殊病（Ⅱ类）、门诊计划生育手术的医疗费用和门（急）诊大额医疗费用，每个季度最后一月20日前向分中心统一申报。 （3）参保人员在外地住院、转外埠住院和住院前7日内留观的医疗费用，每半年最后一月20日向分中心统一申报。 3、审核支付 （1）医疗保险待遇： ①参保人员住院就医按患者大病、中病、小病及就诊医院的级别预交住院费用，出院后按规定由统筹部门分支付的医疗费由医院与市结算中心结算。

中山市基本医疗保险和补充医疗保险缴费标准及待遇表

基本医疗保险和补充医疗保险缴费标准及待遇表

中山市基本医疗保险就医指南 一、住院起付额 参保人每次住院需自付起付额。起付额按不同等级医院确定：市人民医院、市中医院、市博爱医院、市第二人民医院等三级医院1000元；小榄人民医院、陈星海医院、黄圃人民医院等二级医院800元；一级及其他医院600元；市外转院1200元。 二、参保人转院就医 参保人诊治疾病，应到我市定点医疗机构就医。需转往市外定点医院的，必须按规定办理转院审批手续，原则上应转往下列指定医院：广东省人民医院、广东省第二人民医院（已联网结算）、中山大学附属第一医院、中山大学附属第二医院、中山大学附属第三医院、中山大学附属肿瘤医院、中山大学附属眼科医院、广东省中医院、广州医学院第一附属医院、广州医学院第二附属医院（已联网结算）、广州医学院第三附属医院、广州医学院附属肿瘤医院、广州中医药大学第一附属医院、暨南大学医学院第一附属医院、广州市第一人民医院、南方医科大学第三附属医院、南方医科大学珠江医院（已联网结算）、南方医科大学南方医院（已联网结算）、广州军区广州总医院（已联网结算）。 三、参保人转院手续 由本市定点医疗机构转往市外医院就医的，需由本市三级医院或相当的市级专科医院（中山市人民医院、中山市中医院、中山市博爱医院、小榄人民医院、中山市第二人民医院（限传染病及皮肤病）、中山市第三人民医院（限精神疾病）、中山大学附属第五医院、江门市中心医院、江门市五邑中医院）主管医生开具市外转诊审批表，并经科主任、医务科审批同意后，方可转诊。本市无抢救条件的危重病人需及时转院的，可经约定医疗机构医务科科长或院长批准后转院，但约定医疗机构需24小时向市社会保险经办机构备案。未办理转院报批手续的，医疗费用自理。 四、报销市外住院医疗费用须提供的资料 经批准转往市外未实行联网结算的医院住院就医的，医疗费用先由个人垫付，就医结束后一个月内到社保局医保科报销，报销时须提供《中山市社会基本医疗保险市外转诊审批表》、疾病诊断证明、出院记录、医疗收费收据原件及费用明细清单、社保卡、身份证（若代办，还需提供代办人身份证）、本人中山市农业银行存折等资料。 五、异地工作人员、异地定居退休人员、临时外出人员就医 经备案登记，常驻异地工作（连续1年以上）和退休后异地定居的参保人，在当地选三家医保定点医院作为住院定点医疗机构。临时外出的人员异地就医限急、危病症，可在当地医保定点医院就诊，其门诊费用按市内门诊结算办法报支。上述人员住院的，应在入院后一周内向市社会保险基金管理局登记备案，出院后提供相关资料交社保局医保科审批。异地住院又需转院的，原则上转回市内定点医疗机构，确需转往当地其他医院的，应由当地转出医院提出申请，由参保人或用人单位报市社会保险基金管理局批准。 六、参保人离开单位或领取失业保险金期满后医疗保险的办理 参保人离开单位或领取失业保险金期满后，暂无就业单位且属本市户籍的，可在三个月内以灵活就业人员方式续保或以居民身份参保。 七、社会保障卡（简称社保卡）的使用及注意事项 1.参保人在门诊就医时应先向挂号处和主诊医生出示社保卡，登记参保号，交费时用本卡结帐。 2.持卡人住院时请出示社保卡办理入院登记手续，向主管医生出示社保卡，表明参保者身份；出院时凭此卡在医院结帐直接报销医疗费用，享受相应医保待遇。 3.如不出示、不使用社保卡登记入院、结算住院费用，而按自费病人结帐出院者，所发生的费用医保基金不予报支。 4.如因紧急入院，未及时带有社保卡，请向医院入院登记处申明，或告知市社保局，以便与医院协调能暂时按医保入院处理，但必须于入院后三天内持社保卡补办登记手续；若入院时参加了医疗保险，因故未领或遗失社保卡者，请先向医院入院处登记和社保局申明，由市社保局负责查明原因，并及时协调制卡，待领卡后在医院凭卡进行社保结算。 5.凡参加社会保险者一人一卡，必须妥善保管，参保人凭卡办理个人社保业务，不得冒用或转借他人使用。若社保卡丢失、损坏等，请及时拨打12333电话挂失；再凭身份证到就近劳动保障分局或社保卡制卡中心办理相关手续。 八、参保人如何更好保障自己的医保权益 1.熟悉、了解医保政策。 2.每次就医时使用社保卡，遗失卡及时挂失、补办。 3.就医时告知医生尽量使用医保范围内的药品。 4.市外转院时要先办理转院审批手续。 5.属特殊病种的要及时申请登记。 6.定点医院常驻医保驻院代表，就医有疑问时向驻院代表咨询或致电中山市劳动保障咨询热线：12333。 九、如何查询单位缴费情况和个人参保资料 1. 致电中山市劳动保障咨询热线：12333查询。 2. 浏览社保局网站查询中心：。 3. 浏览省社保基金局网站：。 4. 持社保卡到各大医院的自助彩色圈存机查询。 5. 持社保卡到各农业银行网点的社保业务自助查询机查询。 6. 持本人身份证、社保卡到我局或各镇区社保经办机构业务前台查询。 中山市劳动保障咨询热线：12333 网址：

第五章医疗保险待遇

第五章医疗保险待遇 第十六条参保居民在定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用，起付标准以下的由个人支付；起付标准以上最高支付限额以下的，由居民医保基金和参保居民个人按比例承担。 参保居民住院起付标准为：社区卫生服务机构180 元，一级定点医疗机构200 元，二级定点医疗机构400元，三级定点医疗机构500元，经批准转诊到异地医疗机构就医的，起付标准按三级定点医疗机构的起付标准计算。 在一个自然年度内居民医保基金最高支付限额为45000 元，其中，基本医疗保险20000元，大额补充医疗保险25000元；城镇居民连续缴费满5 年后，最高支付限额为55000 元，其中，基本医疗保险30000 元，大额补充医疗保险25000 元。 参保居民在不同级别定点医疗机构住院发生的符合医疗保险规定的医疗费用，起付标准以上最高支付限额以下的部分，居民医保基金支付比例为：社区卫生服务机构，居民医保基金支付70%；一级定点医疗机构，居民医保基金支付65%；二级定点医疗机构，居民医保基金支付60%；三级定点医疗机构，居民医保基金支付55%。按规定转外就医的，居民医保基金支付比例按三级定点医疗机构的支付比例降低10%支付。 经鉴定符合门诊规定病种标准的参保居民，在门诊治疗规定病种疾病的医疗费用，居民医保基金支付50%。 第十七条在一个自然年度内居民医保基金支付住院费用和门诊规定病种费用合计金额，不超过年度最高支付限额。 第十八条除急诊外，参保居民在非定点医疗机构发生的医疗费用，居民医保基金不予支付。 第十九条参保居民经门诊紧急治疗后不需住院的，其急诊费用统筹基金不予支付；参保居民经门诊紧急治疗后住院的，其符合规定的急诊费用可并入住院费用；经门诊抢救无效死亡的，其符合规定的急诊费用按50%支付。 在本市非定点医疗机构发生的急诊住院医疗费用按三级定点医疗机构支付标准支付

城镇职工基本医疗保险办法

---------------------------------------------------------------范文最新推荐------------------------------------------------------ 城镇职工基本医疗保险办法 第一章总则 第一条为保障城镇职工基本医疗需求，规范城镇职工基本医疗保险管理，根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》和《四川省贯彻<国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定>的意见》，结合绵阳市实际，制定本办法。 第二条遵循以下原则： （一）保险水平与社会经济发展水平相适应； （二）基金管理以收定支，收支平衡，略有节余； （三）效率与公平相统一。 （四）全市统一参保范围、统一缴费标准、统一待遇水平、统一管理办法、统一信息系统。 1 / 28

第三条市人力资源和社会保障行政部门负责全市城镇职工基本医疗保险行政管理工作。县市区人力资源和社会保障行政部门负责本行政区域内城镇职工基本医疗保险行政管理工作。 市和县市区、园区社会保险经办机构、医疗保险经办机构依照各自职责办理城镇职工基本医疗保险业务。 第四条本市行政区域内的下列单位和人员，应参加城镇职工基本医疗保险： （一）企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工、退休人员； （二）无雇工的个体工商户、非全日制从业人员以及其他灵活就业人员（以下简称个体参保人员）； （三）法律、法规规定或经省、市政府批准的其他单位和人员。 第二章基金管理 第五条基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户管理，任何单

《基本医疗保险待遇稽核业务规范》

基本医疗保险待遇稽核业务规范》 国家标准编制说明 一、任务来源 本标准由人力资源和社会保障部提出，全国社会保险标准化技术委员会归口，人力资源和社会保障部社会保险事业管理中心、上海市医疗保险监督检查所、天津市医疗保险监督检查所、江苏省医疗保险基金管理中心、河南省社会医疗保险中心、宁夏回族自治区社会保险事业管理局、海南省海口市社会保险事业局、四川省广元市医疗保险管理局、上海市质量和标准化研究院等九家单位联合起草。 本标准为推荐性国家标准，是我国社会保险标准化体系建设中急需制定的基础标准之一。 二、编制目的和意义 基本医疗保险待遇稽核是社会保险经办管理服务中的一项重要的基础性工作。随着社会保险法律制度的逐步健全，迫切要求制定推行基本医疗保险待遇稽核业务规范国家标准。本标准的制定对进一步规范基本医疗保险待遇稽核业务行为、保障基本医疗保险基金有效使用和安全、维护参保人合法权益具有十分重要的现实意义。 一是实现社会保险依法行政、依规管理的需要。《社会保险法》的实施，不仅确立了我国社会保险制度建设的总体框架、基本制度，而且对参保人权益、基金管理和监督、经办管理服务等做出了明确规定。与其相配套，国务院、有关部门和地方已经制定并出台一系

列法规、规章以及规范性文件。制定基本医疗保险待遇稽核业务规范国家标准则是顺应并落实依法行政、依规管理的要求，促使社会保险经办机构正确有效履行职责，规范基本医疗保险待遇稽核行为，确保各项医疗保险政策准确执行。 二是保障基本医疗保险基金有效使用和安全的需要。社会保险经办机构通过基本医疗保险待遇稽核，可以有效规范定点医疗机构、定点零售药店、参保人的收费、诊疗、配药及就医等行为；对违规定点医疗机构、定点零售药店或其他个人起到惩戒作用并促进整改；及时发现政策执行中存在的问题，提交医疗保险主管部门及时完善政策，堵塞漏洞。本标准明确规定了基本医疗保险待遇稽核的范围、内容、程序以及稽核结果利用等要求，对保障基本医疗保险基金有效使用和安全必将起到重要作用。 三是维护参保人基本医疗保险合法权益的需要。随着“全面建成覆盖城乡居民的社会保障体系”的目标逐步实现，制度缺失问题已得到较好解决。但是，作为基本医疗保险提供方定点医疗机构、定点零售药店的违规收费、过度医疗等现象仍屡禁不绝，定点医疗机构、定点零售药店或个人采取欺诈手段骗取医疗保险基金的案件屡屡发生，直接或间接地加重参保人的经济负担，侵害了参保人的基本医疗保险合法权益。新的形势既提出了社会保险经办管理服务标准化新要求，又推动了稽核工作标准化的进程。本标准的制定实施，必将有助于促进基本医疗保险待遇稽核行为的规范，加大稽核力度，更好地维护参保人合法权益。

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基本医疗保险和补充医疗保险缴费标准及待遇表

中山市基本医疗保险就医指南 壹、住院起付额参保人每次住院需自付起付额。起付额按不同等级医院确定：市人民医院、市中医院、市博爱医院、市第二人民医院等三级医院1000 元；小榄人民医院、陈星海医院、黄圃人民医院等二级医院800 元；壹级及其他医院600 元；市外转院1200 元。 二、参保人转院就医参保人诊治疾病，应到我市定点医疗机构就医。需转往市外定点医院的，必须按规定办理转院审批手续，原则上应转往下列指定医院：广东省人民医院、中山大学附属第壹医院、中山大学附属第二医院、中山大学附属第三医院、中山大学附属肿瘤医院、中山大学附属眼科医院、广东省中医院、广州医学院第壹附属医院、广州医学院第二附属医院、广州医学院第三附属医院、广州医学院附属肿瘤医院、广州中医药大学第壹附属医院、暨南大学医学院第壹附属医院、广州市第壹人民医院、南方医科大学珠江医院（已联网结算）、南方医科大学南方医院（已联网结算）、广州军区广州总医院（已联网结算）。 三、参保人转院手续由本市定点医疗机构转往市外医院就医的，需由本市三级医院或相当的市级专科医院（中山市人民医院、中山市中医院、中山市博爱医院、中山市第二人民医院（限传染病及皮肤病）中山市第三人民医院（限精神疾病）、中山大学附属第五医院、江门市中心医院、江门市五邑中医院）主管医生开具市外转诊审批表，且经科主任、医务科审批同意后，方可转诊。本市无抢救条件的危重病人需及时转院的，可经约定医疗机构医务科科长或院长批准后转院，但约定医疗机构需24 小时向市社会保险经办机构备案。未办理转院报批手续的，医疗费用自理。 四、报销市外住院医疗费用须提供的资料经批准转往市外未实行联网结算的医院住院就医的，医疗费用先由个人垫付，就医结束后壹个月内到社保局医保科报销，报销时须提供《中山市社会基本医疗保险市外转诊审批表》疾病诊断证明、出院记录、医疗收费收据原件及费用明细清单、社保卡、身份证（若代办，仍需提供代办人身份证）、本人中山市农业银行存折等资料。 五、异地工作人员、异地定居退休人员、临时外出人员就医经备案登记，常驻异地工作（连续1 年之上）和退休后异地定居的参保人，在当地选三家医保定点医院作为住院定点医疗机构。临时外出的人员异地就医限急、危病症，可在当地医保定点医院就诊，其门诊费用按市内门诊结算办法报支。上述人员需住院的，应住当地医保定点医 院，且在入院后壹周内向市社会保险基金管理局登记备案，出院后提供相关资料交社保局医保科审批。异地住院又需转院

医疗保险享受的待遇有哪些

医疗保险享受的待遇有哪些 1、门、急诊医疗费用 在职职工年度内(1月1日-12月31日)符合基本医疗保险规定范围的医疗费累计超过2000元以上部分; 2、结算比例： 合同期内派遣人员2000元以上部分报销50%，个人自付50%; 在一个年度内累计支付派遣人员门、急诊报销最高数额为2万元。 3、参保人员要妥善保管好在定点医院就诊的门诊医疗单据(含大额以下部分的收据、处方底方等)，作为医疗费用报销凭证; 4、三种特殊病的门诊就医：参保人员患恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药需在门诊就医时，由参保人就医的二、三级定点医院开据"疾病诊断证明"，并填写《北京市医疗保险特殊病种申报审批表》，报区医保中心审批备案。这三种特殊病的门诊就医及取药仅限在批准就诊的定点医院，不能到定点零售药店购买。发生的医疗费符合门诊特殊病规定范围的，参照住院进行结算; 5、住院医疗 住院押金：符合住院条件的参保人员，在收入住院时，医院收取参保人员部分押金，押金数额由医院根据病情按比例确定。如被派遣人员单位和参保人员未能按时足额缴纳医疗保险费的，住院押金由派遣人员个人全额垫付; 结算周期：参保人员住院治疗每90天为一个结算周期：不超过90天的，每次住院为一个结算周期; 恶性肿瘤患者门诊放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药、患有精神病需常年住院的患者其发生的医疗费用每360天为一个结算周期; 参保人员在定点的社区卫生服务中心(站)的家庭病床治疗发生的医疗费用，每90天为一个结算周期; 参保人员出院或阶段治疗结束时，需由派遣人员个人先与医院结清应由派遣人员个人自费和自付的费用，应由基本医疗保险统筹基金和大额医疗互助资金支付的医疗费用，由医院向医保中心申报审核、结算; 参保人员住院治疗，符合基本医疗保险规定范围的医疗费的结算，设定基本医疗统筹基金支付起付线和最高支付额;

医保管理制度

吴亚萍口腔诊所计算机管理制度 （一）医保就诊急方案 为确保医保病人在门请能享受高质量的服务，及时解决在就诊过程中可能遇到 的问题题，特制定医保就诊应急方案。 一、当医保刷卡出现错误时，窗口工作人员及时通知信息人员，由信息工作人 员利用读卡程序来检查卡的质量如卡有问题，信息科及时向医保中心汇报。 二、当医保结算出现问题时，窗口工作人员及时通知信息工作人员，由信息工作人员来查账，确保结算正确；如在查账过程中发现问题。及时向医保中心查询。 三、信息机房做好医保前置机构的数据备份，同时准备好备用服务器，如果医保前置机宕机，马上手工把备用服务器联上网络。确保医保系统的运行。并做好天 天杀工作。 四、如果通信线路故障，由信息人员及时通知医务人员中心和电信公司。同时， 窗口工作作人员做好工收费工作。 吴亚萍口腔诊所药品管理制度 （一）药品报损制度 1. 药品有霉变、裂片、过期失效等质量不符要求的，不用于临床的应办理报损手续，年报损金额不得超过相关规定。 2. 药品质量不合要求必须报损时，填写《药品报损单》，一式2 份，并有报损人及主任审批，签名、记帐后，方可实施。

3.《药品报损单》应包括品种、产地、批号、规格、数量、金额、原因和日期，并且妥善保存备查。 4. 凡经批准报损的药品，必须作好销毁、掩埋工作。 （二）药品有效期管理制度 1. 凡进货、领用药品时都要检查药品有效期，所有药品在有效期不到六个月时，药库不得验收入库，特殊情况须经主任批准。 2. 药房工作人员应注意药品有效期，每月盘点时应对药品有效期进行清理，并要求登记备案。 3. 药房凡发现有效期近半年的药品，及时与临床医师联系，加紧使用，同时报主任备案。 4. 门诊药房对于滞销，近期药品应及时与主任联系，及时做好退货手续，同时做好记录并报主任备案。 5. 药品与非药品，外用药与内服药，药品性能相互影响，容易串位，名称易搞错的品种应分开存放。 湖州市基本医疗保险定点医疗机构 诚信自律服务公开承诺书 为进一步加强定点医疗机构管理，倡导诚信经营，建设和谐医保，提高 自律意识，切实为参保人员提供安全高效优质的服务，现公开承诺如下： 一、遵章守法。严格执行国家、省市人力社保、卫生、物价是、药监等有关部门的政策规定。

社会根本医疗保险知识培训

社会基本医疗保险政策知识 社会基本医疗保险待遇 享受条件和标准 参保人从连续参保并足额缴费后第三个月起，可按规定享受住院、特定门诊及门诊基本医疗保险待遇。一、住 院 住院待遇：参保人因疾病住院，可按规定享受住院基本医疗保险待遇。住院医保待遇的计算 报销金额＝（住院医疗费用－自费项目－起付标准） ×统筹基金支付比例 举个例子：张三在华侨医院住院产生了5800元的费用， 其中起付金800元，自费费用580元，那么： 其报销金额就是（5800-800-580）X95%=4199元， 而个人支付则是 5800-4199=1601元。起付标准： 参保人住院发生的基本医疗费起付标准要根据医院的级别来确定。 最高支付限额：根据连续参保缴费时间的长短，在一个社保年度内，参保人可累计享受的住院和特定门诊社保最高支付金额。如下表所示： 基本医疗保险基金累计支付参保人因疾病发生的住院及特定门诊医疗费用， 不超过本人参保期内最高支付限额。本人参保期内最高支付限额根据参保人连 续参保缴费时间确定，如下表： 连续参保时间 最高支付限额 不足6个月 1万元 满6个月不足1年 2万元 满1年不足2年 5万元 满2年不足3年10万元 满3年以上 20万元/年 连续参保时间不足3年的，最高支付限额是按连续参保期内计算；连续参 保时间满3年后，最高支付限额是按连续参保期内每个社保年度20万元计算。 基本医疗保险基金实际支付的住院及特定门诊基本医疗费用合并计算，不 超过连续参保时间内的最高支付限额。二、门诊基本医疗 门诊待遇：参保人在指定门诊就医，符合门诊就医管理、医保门诊药品目录、诊疗项目、服务设施范围及支付标准等相关规定的门诊医疗费用，可以享受报销的待遇。 通过管线不仅可以解决吊顶层配置不规范高中资料试卷问题，而且可保障各类管路习题到位。在管路敷设过程中，要加强看护关于管路高中资料试卷连接管口处理高中资料试卷电气设备，在安装过程中以及安装结束后进行 高中资料试卷调整试验；通电检查所有设备高中资料试卷相互作用与相互关系，根据生产工艺高中资料试卷要求，对电气设备进行空载与带负荷下高中资料试卷调控试验；对设备进行调整使其在正常工况下与过度工作下都可以正常工作；对于继电保护进行整核对定值，审电力保护装置调试技术，电力保护高中资料试卷配置技术是指机组在进行继电保护高中资料试卷总体配置时，需要在最大限度内来确保机组高中资料试卷安全，并且尽可能地缩小故障高中资料试卷破坏范围，或者对某些异

武汉市职工基本医疗保险知识

基本知识常识 一、武汉市医疗保险缴费和享受待遇的政策依据有哪些？ 根据《武汉市城镇职工基本医疗保险办法》（市政府164号令）、《市人民政府关于印发武汉市城镇灵活就业人员基本医疗保险办法的通知》（武政【2004】66号）、《关于灵活就业人员参加基本医疗保险若干问题的处理意见》（武劳社【2004】135号）、《武汉市城镇居民基本医疗保险试行办法》（武政【2007】84号）、《武汉市人力资源和社会保障局关于调整基本医疗保险有关政策的通知》（武人社办【2012】43号）等各项医疗保险政策，武汉市城镇基本医疗保险参保单位和个人都必须按时足额缴纳各项医疗保险费才能享受医疗待遇。 二、医疗保险待遇期是如何规定的？ 参保单位及其职工按规定缴纳基本医疗保险费1个月后，其在职职工和退休人员开始享受基本医疗保险待遇；灵活就业人员缴纳基本医疗保险费满6个月后，从第7个月开始享受基本医疗保险统筹待遇。 女职工享受生育保险的，参保单位必须缴满6个月。 三、城镇职工医疗保险费费能否拖欠？欠费补缴后能否立即享受医保住院？ 政策规定“用人单位应按时、足额向地方税务机关缴纳基本医疗保险费，不得拖欠”、“用人单位及其职工按规定缴纳基本医疗保险费1个月后，职工和退休人员开始享受基本医疗保险待遇；

未按规定缴纳基本医疗保险费的，不得享受基本医疗保险待遇”，“用人单位违反本办法规定，拖欠基本医疗保险费给职工和退休人员造成的损失，由用人单位赔偿”、“用人单位和负责退休费发放的单位未按照本办法规定，代扣代缴大额医疗保险费给职工和退休人员造成的损失，由用人单位和负责退休费发放的单位赔偿”。因此，职工医疗保险费不能拖欠。 参保单位和个人都必须按时足额缴纳每月的应缴职工医疗保险费，才能确保享受职工医疗保险待遇，中断和拖欠缴费不得享受医疗保险待遇。 灵活就业人员应特别注意：连续欠缴超过2个月的，补缴后将有6个月的等待期，从补缴时开始，需连续缴费6个月，从第7个月开始才能恢复享受医疗保险统筹待遇。 参保单位欠费或者灵活就业人员连续欠费未超过2个月，必须及时补齐欠费，补缴当月不能享受医疗保险统筹待遇，补缴次月可恢复享受医疗保险统筹待遇。 四、灵活就业参保人员发生不超过2个月的的欠费补缴后如何恢复待遇资格？ 这种情况下，补缴到账且无其他欠费的，补缴当月不能享受医疗保险统筹待遇，补缴次月可恢复享受医疗保险待遇。 五、武汉市城镇职工医疗保险缴费与待遇资格管理手段是什么？ 武汉市职工医疗保险参保缴费与待遇资格已实现数据系统自动化管理。凡按照政策履行参保缴费义务的单位和个人，系统给

20101111161406926医保管理办法

广州市城镇职工基本医疗保险就医指南 （第三版） 一、城镇职工医保卡 （一）领卡后的注意事项 1. 核对医保卡及存折上的姓名、居民身份证号码等资料。如资料有误，单位在职人员、灵活就业人员、按月缴纳医保费的退休人员请尽快到办理参保手续的地税部门变更；已缴满10年医保费的退休人员和社会申办退休人员需更改资料的，先告知所属单位或退管办（所），再由单位或退管办（所）经办人到对应的社保经办机构办理变更。 2. 尽快修改密码。可在制卡银行广州市区内的任一营业网点或其多媒体查询机、ATM 机上修改密码。 （二）医保卡的使用 1. 医保卡是参保人员就医和记录、使用个人医疗账户资金的凭证，必须妥善保管。 2. 就医、配（购）药、办理出入院手续时必须出示医保卡。 3.医保卡挂失、密码挂失、损坏卡重制等相关业务，均可到制卡银行广州市区内任一营业网点办理。在此期间，可暂凭银行开具的挂失证明或重制卡回执及有效身份证件到定点医疗机构按规定办理就医手续。 银行服务电话： 中国光大银行：95595 中国农业银行：95599 广州银行（原广州市商业银行）：96699 4. 城镇职工医保参保人从正常缴费的次月起，每月18日后

参保人员可持卡到标识有“广东银联”的自动柜员机、制卡银行广州市区内任一营业网点，或通过制卡银行的服务电话对个人医疗账户注资情况进行查询。 参加住院保险及外来从业人员基本医疗保险的参保人，不设立个人医疗账户，无资金划入医保卡中。 5.按照市委、市政府推广应用社保（市民）卡的要求，我市将分批组织医疗保险参保人申（换）领广州市社会保障卡及老年人社保卡（简称“社保卡”）。社保卡是我市社会医疗保险参保人办理医疗保险相关业务的电子凭证，已具备医保功能的社保卡将代替原医保卡，医疗保险相关就医流程、就医手续保持不变。 广州市市民服务和社会保障卡管理中心电话：83366288。 （三）个人账户支付范围 参保人员在广州市社会医疗保险统筹区内，可使用个人医疗帐户资金支付本人及其亲属的以下费用： （一）缴交社会医疗保险费。 （二）在本市医疗保险定点医疗机构就医发生的、属于个人负担的医疗费用。 （三）在本市医疗保险定点医疗机构预防接种及体检费用。 （四）在本市医疗保险定点零售药店购买药品及医疗用品的费用。 提示：1.参保人亲属使用参保人个人帐户资金就医、购药时，应向定点医、药机构出示参保人医保卡及亲属本人身份证以便查核、登记。 2．参保人应按规定使用个人帐户资金，不得采取各种违法违规手段套取个人帐户资金。

个人医疗保险介绍

个人医疗保险介绍 1.未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员及其他灵活就业人员; 2.就业年龄范围内无雇工的个体工商户; 3.达到法定退休年龄，但未达到按月领取基本养老保险待遇缴费年限，在本市继续缴纳基本养老保险费的人员。 据了解，本市户口的人员，携带身份证原件及复印件、户口簿原件及首页和本人页的复印件、近期免冠一寸(3.3厘米)彩色照片2张，初次参保必须由本人到医保中心二楼灵活就业窗口办理;异地户籍人员，除以上手续外，还需持有公安部门核发的居住证和劳动部门核发的用工合同，必须由本人到医保中心办理。 要注意的是，灵活就业人员在办理参保时，一定要详实地登记联系电话(固话和手机)，以便于在需缴费前及时通知。 个人医疗保险怎么交之商业医疗保险 商业医疗保险是医疗保障体系的组成部分，单位和个人自愿参加。国家鼓励用人单位和个人参加商业医疗保险。是指由保险公司经营的，赢利性的医疗保障。消费者依一定数额交纳保险金，遇到重大疾病时，可以从保险公司获得一定数额的医疗费用。 目前商业医疗保险主要有住院津贴型和费用报销型，前者保险公司以每天固定金额，对被保险人住院治疗期间损失进行补偿，此类产品不与社保或其它类别的商业医疗保险重复，是上佳选择。 商业医疗保险只对承保对象实际产生的医疗费用提供报销，

而不同的商业医疗保险其报销范围是不同的。费用报销型险种它可报销住院医疗费用，但报销范围不同产品有不同规定。部分商业医疗保险的保险合同规定，实际医疗费用须在社保报销范围内才能报销。若已从社保或其他社会福利机构取得赔偿，保险公司仅给付剩余部分，社保不能报销的(进口药、特效药、特护病房等)，此类商业医疗保险同样不能报销，其作用仅在于对社保报销后，对需按比例自负的部分进行赔偿。而部分商业医疗保险则规定，只要是实际发生的合理费用，都可按比例或在一定免赔额后，得到保险公司赔偿。

医保基本情况

缴费年限 医疗保险以灵活就业人员按现行的基本医疗保险政策规定，达到退休年龄时，男性参保人员缴费年限要满30年，女性参保人员缴费年限要满25年。未达到规定的缴纳医疗保险年限，退休时可以一次性清算。 与养老保险不同，社会基本医疗保险在达到退休年龄时一定要缴够男25-30年，女20-25年（地区不同，规定有别），才可以在退休以后继续享受社会基本医疗保险待遇。如果在达到退休年龄时，未能达到规定的医疗保险缴费年限，按现行规定，可以在退休前一次性补足医疗保险的缴费年限。[2] 2计算方法 实际缴费年限的计算 用人单位和职工个人按《基本医疗保险办法》规定缴纳基本医疗保险费后，市医疗保险经办机构据实记载职工的缴费年限。其中，用人单位中断缴纳基本医疗保险费，市医疗保险经办机构暂停记载其职工缴费年限，原缴费年限予以保留；用人单位和职工个人继续缴纳基本医疗保险费的，职工缴费年限前后合并计算； 职工因终止、解除劳动合同等原因中断缴纳基本医疗保险费的，市医疗保险经办机构暂停记载其缴费年限，但职工原缴费年限予以保留；个人按规定继续缴纳基本医疗保险费和重新就业后用人单位和职工继续缴纳基本医疗保险费的，其缴费年限前后合并计算；《基本医疗保险办法》实施前己按规定办理退休手续的退休人员，不计算个人实际缴费年限。 视同缴费年限的计算 国家机关、人民团体和由财政供给的事业单位的职工在《基本医疗保险办法》实施前的工作年限，可计算为视同缴费年限；国有企业、股份制企业、股份合作制企业职工和外商投资企业中方职工1993年12月31日以前的连续工龄以及1994年1月1日至《基本医疗保险办法》实施前的养老保险缴费年限，可计算为视同缴费年限； 集体所有制企业职工1995年6月30日以前的连续工龄以及1995年7月1日至《基本医疗保险办法》实施前的养老保险缴费年限，可计算为视同缴费年限；私营企业职工、城镇个体经济从业人员1996年7月1日至《基本医疗保险办法）实施前的养老保险缴费年限可计算为视同缴费年限。职工原在国有企业、集体企业、股份制及股份合作制企业、外商投资企业工作期间的连续工龄或养老保险缴费年限或原在国家机关、人民团体和由财政供给的事业单位工作期间的工作年限，可以按照上述有关规定计算为视同缴费年限； 城区街道所属集体所有制企业职工1998年6月30日以前的连续工龄以及1998年7月1日至《基本医疗保险办法》实施前的养老保险缴费年限，可计算为视同缴费年限；军人退出现役后，参加城镇职工基本医疗保险的，其退役前的军龄可计算为视同缴费年限。从地方直接招收的军官、文职干部和士官，服役前的连续工龄（或工作年限）、养老保险缴费年限均可计算为视同缴费年限； （三）国家法律、法规另有规定应予计算和不予计算的缴费年限。 （四）职工的连续工龄和工作年限的具体认定，按国家、省、市有关规定执行。 （五）《基本医疗保险办法》实施后退休的职工，退休时男性缴费年限累计不满30年，女性缴费年限累计不满25年，用人单位和职工个人按规定一次性补足医疗保险费的，可认定为缴费年限届满。 一次性补足基本医疗保险费计算公式为：一次性缴费金额=缴费基数x10％x[（1+8%）n-1]/8%。其中，n=30年（25年）--职工累计缴费年限，10％为缴费比例，8％为每年缴费递增率。 缴费递增率可根据经济发展水平，由市劳动和社会保障行政管理部门作出相应调整。职工基本医疗保险缴费年限由市劳动和社会保障行政管理部门根据有关规定进行审核认定。