医疗质量简报第一期--
医疗质量简报
序言：随着国家医疗卫生体制深刻变革，公立医院改革持续深入推进，对医疗质量，医疗安全管理提出了新的要求。从粗放型管理逐步走向信息化，精细化，精准化迈进。从传统的管理模式逐步转向PDCA 循环管理模式。医院作为医疗卫生服务主要提供者，为广大人民群众提供先进的医疗技术，优质的医疗服务，良好的就医环境，是我们义不容辞的责任。
2016年7月
简 报
医院医疗质量
（2016年上半年）
内部资料注意保存 医务科
目录
2016年上半年病区总体终末质量指标完成情况 (4)
2016年上半年病区总体终末质量评比统计表 (5)
2016年上半年临床各科前10位疾病普 (10)
2016年上半年各科室满意度统计分析 (11)
2015及2016医疗投诉统计分析 (13)
2016年6月病区医疗质量考核负性问题扣分汇总表 (14)
2016上半年各科医疗质量管理问题数图 (17)
2016年5月份医技科室医疗质量负性问题扣分汇总表 (18)
2016年6月份医疗质量管理分析 (18)
一、医疗指标 (18)
二、存在问题及质量分析 (19)
（一）医疗质量 (19)
（二）医疗安全 (20)
三、整改措施 (21)
临床路径考核情况 (22)
输血病历查访后反馈 (25)
2016年上半年病区总体终末质量指标完成情况
1、全院出院人数 1 人、与去年同期相比增人。
2、外科手术人次；与去同期相比减少人次。
3、住院三日确诊率为99.8 %。
4、病床使用率91.27 %，与去年同期相比增15.2% ；
5、出院病人平均住院6日，与去年同期相比减少0.3天；
6、病床周转次数6人次/月，与去年同期相比增2人次/月；
7、病床实际工作日21705天，与去年同期相比增35天；8．治愈好转率 93.03 %，与去年同期相比增3.1%；
9．死亡率 0.19 %，与去年同期相比减0.1%；
2016年上半年病区总体终末质量评比统计表
入院三日确诊率治愈率
(%)
好转率
（%）
死亡率
(%)
实际开
放总床
日数
（天）
实际占
用总床
日数
（天）
平均开
放床位
数
（天）
平均病
床工作
日
(天)
病床使用
率(%)
病床
周转
次数
(次/
季)
出院病
人平均
住院
(天)
全 院99.8061.6034.90%0.20%23782217057802319891.27%5 6.00心血管科99.5097.90 1.20%0.00%1389131246149494.47%6 5.50内分泌科100.000.0099.92%0.08%1240118741120795.74%5 5.76消化内科98.5035.7764.10%0.12%1418132047152993.09%6 5.75肾肿瘤科100.00 2.2671.57%0.57%113899237106487.10%4 6.38感染科99.00 6.9281.73%0.57%951970311006102.00%6 5.88妇科99.0074.5717.00%0.00%9568243184386.11%5 5.61产科99.0083.34 5.57%0.00%12811283421474100.14%7 4.75耳鼻喉科99.0081.6515.69%0.00%8956602975873.75%4 6.97眼科100.0065.7231.44%0.57%9166133071566.94%4 6.27儿科99.0065.0633.55%0.00%14331433471661100.01%6 6.09新儿科100.0047.8129.77%0.00%4884381652789.75%7 5.05 ICU100.0016.6751.85% 3.70%275212923777.17%7 4.01胃肠科99.6072.4823.85%0.15%1297104243103380.40%4 6.16肝胆科99.5086.9610.80%0.00%10179633396994.61%47.35骨一科100.0046.2635.94%0.00%1464139248151595.08%47.93骨二科100.0027.6667.42%0.20%13221337431397101.12%5 6.85神外科100.0010.5085.79%0.27%1220105240114986.22%47.94胸泌外科99.5045.5444.42%0.00%11959813970282.07%4 4.58康复科99.6010.5588.32%0.19%10161476491040145.20%5 6.70呼吸内科100.0022.9974.08%0.00%139298633139070.85%5 6.08
科室骨一科骨二科胃肠肝胆五官科眼科胸泌妇科产科出院人数562 488 654 675 376 528 448 759 1723 住院总天数5083 4547 4811 5351 2335 2996 3342 4317 7233
神经内科康
复
科
儿
科
新
生
儿
科
ICU肾
病
肿
瘤
消
化
呼
吸
心
内
内
分
泌
感
染
神
经
外
科
骨
一
骨
二
胃
肠
肝
胆
五
官
科
眼
科
胸
泌
妇
科
产
科
1474
5311368
571
270
707833
119212601032
881746
562488654675376528448759
1723
8080
5231
7343
2419
11824273
4602
63476094
8599
5024
5592
5083
45474811
5351
2335
2996
3342
4317
7233
出院人数住院天数
科室神经内科康复科儿科新生儿科ICU 肾病肿瘤消化呼吸心内内分泌感染神经外科出院人数1474 531 1368 571 270 707 833 1192 1260 1032 881 746 住院总天数8080 5231 7343 2419 1182 4273 4602 6347 6094 8599 5024 5592 2016上半年临床各科出院病人数及总住院天数统计
6 / 28
7 / 28
总结：
整改措施：
一、下列情况应避免或严格控制抗生素的使用：1.病毒性疾病或估计为病毒性疾病不宜应用抗生素；2.发热原因不明者不宜任意采用抗生素；3.皮肤粘膜等局部应用抗生素；4.预防性应用抗生素；
二、临床应用抗生素的基本原则：
1.严格掌握各类抗生素的适应症及其毒副作用；
2.感染性疾病，入院后（或发现后）首先采取标本送检，然后根据病情估计可能的感染菌，试用一至三种抗生素。分离出病原菌并且测定其药敏或联合药敏后，应用有效抗生素；
3.联合应用抗生素必须有明确的指征，以防止抗生素之间的拮抗作用，无关作用，副作用的发生。
三.在临床工作中，应严格执行消毒隔离制度和密切注意无菌操作，以防止或减少院内交叉感染及术后感染。
四.委员会定期抽查病房、门诊使用抗生素的处方进行分析，对不合理处方进行登记、讨论，以促进抗生素的合理使用。
五.临床科室在使用抗生素时，应严格掌握适应症，防止滥用，并做好疗效评价，毒、副作用观察等记录。
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分析:
1064
879
1325
1017
939
525
112191113921107821
933
一月
二月
三月
四月
五月
六月
2015年（台次）
2016年（台次）
2015年 1121 911 1392 1107 821 933 2016年 1064
879 1325 1017 939 525
2015及2016上半年每月手术台次统计表
2016年上半年临床各科前10位疾病普
10 / 28
2016年上半年各科室满意度统计分析
11 / 28
12 / 28
50%
55%60%65%
70%75%80%85%
90%95%100%
神经内科
康复科儿科新生儿科ICU 肾病肿瘤消化呼吸心内内分泌感染神经外科骨一科骨二科胃肠肝胆五官科眼科胸泌妇科产科2015年84%90%85%86%85%86%87%84%80%87%88%88%87%85%86%87%88%89%86%75%87%2016年86%
92%
87%
88%
86%
88%
90%
92%
91%
92%
90%
90%
89%
90%
89%
90%
90%
91%
90%
86%
88%
满意度百分比
2015及2016医疗投诉统计分析
总结：今年上半年患者满意度相比15年上半年总体不断提高，投诉纠纷减少，呈良好发展。但仍在存在以下问题： 1.部分病人反应我院护士服务态度差，换药不急时； 2.外科系统反应医生查房简单，三言两语查完房就找不到管床医生，看病人不够及时； 3.告知不详细，部分病人出院不知自己管床医生是谁。
呼吸内科, 1消化内科, 2儿科, 2
胃肠外科, 2
肝胆外科, 1
骨一科, 2
神经外科, 1肾病肿瘤科, 1ICU, 1
妇科, 3
产科, 2
口腔, 2
B 超, 2
麻醉科, 1
感染科, 2
2016年, 呼吸内
科, 1
2016年, 消化内
科, 1
2016年, 儿科, 12016年, 胃肠外
科, 12016年, 肝胆外
科, 1
2016年, 骨一科,
1
2016年, 泌外科,
1
2016年, 眼科, 12016年, 皮肤, 12016年, 药房, 1
整改措施：加强科室管理，建立惩奖制度，强化服务意识，提高患者满意度；加强业务学习提高医疗技术。
2016年6月病区医疗质量考核负性问题扣分汇总表
一、科室管理
科室考核
原因
扣分
康复科15
神经内科15 。
神外外科 2
骨一科17
骨二科15
1
五官科15 1.
。
眼科14
1.24床病史小结格式不正确。
2.38床主治医师查房缺病史特点，诊断依据
3.44床主治医师查房缺病史特点，诊断依据。
4.无危急值登记
5. 临床路径未完善
儿科13 1.
首程诊断与鉴别诊断书写不详细。
3.危急值管理未登记
4.无临床路径病历及表格。
新生儿科0 病历书写规范及时，各项规章制度落实到位，临床路径登记及表格填写及时。
胃肠外科15 。病程记录对辅助检查无记录及分析。
4.41初缺三级医师查房记录。
5.无危急值登记
6. 临床路径未完善
7.多个病历病程无化验结果分析
肝胆外科14 1
主任查房格式不正确。
4.无危急值登记
5. 临床路径未完善
泌外15 1.本月医疗质量安全管理总结未完成。
2.季度总结未完成
3.无日间手术登记
4.，三级医师查房缺主治及主任查房。
5.8.床大病历未及时书写
6.6床大病历无地址及联系方式。
ICU
5 1.
鉴别诊断仅写疾病名称，无具体分析.
3.危急值记录详细及时。
产科15 1.患者满意度差（护士）。
2.临床路径无表格
3.无医患沟通记录
4危急值登记全面
5.日间手术登记全面
妇科18
1.危急值未登记，医疗质量安全记录未完成。
2.个诊断未分开，主治查房过于简单。
3.二季度总结未完善，无日间手术登记
4.临床路径表格未填写
5.无医患沟通记录
6.投诉一次。
肾病肿瘤12 1
鉴别诊断书写不详细，多个诊断及诊断依据未分开书写。
3.临床路径无表格，临床路径变异分析及半年病种统计未完成。消化内科12 1.临床路径表格未填写。
2.
呼吸内科
2 1.35主治查房过于简单，鉴别诊断仅列病名未分析。
2.病历书写规范及时，各项规章制度落实到位，临床路径登记及表格填写及时。
心内科14 1.交班本不全。
2.半年病种未统计记录。
3.49主任查房无鉴别诊断及分析。
4.45床主治查房过于简单。
5.临床路径表未完善。
内分泌12 1.4主治查房过于简单。
2.48主治查房过于简单。
3.临床路径未完成。
感染科14 1.1床患者大病历无联系方式。
2.3床患者大病历无联系方式，诊断未分开书写。
3.6床患者诊断未分开书写。
4.14床患者诊断未分开书写。
5.科主任查房记录缺一次。
6.临床路径未完成。
急诊科 3 1.无医技联谊会记录
2.无医患沟通记录
3.无自察纠责记录
2016上半年各科医疗质量管理问题数图
康复科, 6,
5%
儿科, 4, 4%
新生儿科, 0, 0%
ICU, 3, 3%
肾病肿瘤, 3, 3%
消化, 3, 3%呼吸, 2, 2%
心内, 5, 5%
内分泌, 3, 3%
感染, 6, 5%
神经外科, 2, 2%
骨一, 10, 9%
骨二, 9, 8%
胃肠, 7, 6%
肝胆, 5, 5%
五官科, 8, 7%
眼科, 5, 5%
胸泌, 9, 8%
妇科, 7, 6%
产科, 5, 5%
神经内科, 6, 5%
急诊科, 3, 3%
康复科儿科
新生儿科ICU 肾病肿瘤消化呼吸心内内分泌
感染神经外科骨一骨二胃肠
肝胆
五官科眼科胸泌
妇科产科神经内科急诊科
2016年5月份医技科室医疗质量负性问题扣分汇总表
科室考核
扣分
扣分原因
检验科 3 无6月份质量总结及整改。
病理科 3 无6月份质量总结及整改。
放射科 3 无6月份质量总结及整改。
B超、心电图室2
医疗质量安全管理本子未找到
TCD室 2 检查患者时未带口罩，未关门保护患者隐私。
输血科
无
皮肤科 3
口腔科 5
未见医疗质量管理本。
2016年6月份医疗质量管理分析
2016年6月，我院医疗持续良好，医疗质量稳中有进，各项工
作取得了较好的成绩。现将6月份度医疗质量分析如下。
一、医疗指标
我院6月份内外科病区共收治住院病人人次，门急诊人次，外
科手术人次；平均住院天5.8天；治愈率52.67%，好转率40.82%；未愈率1.35%，死亡0.16%；其它4.9%；药占比：43.54%。门急
诊人次、出院人次、病床使用率、等主要质量指标较去年同期增加；但治愈率仍不高；药占比仍较高，与标准要求相差甚远，反映出我
院在临床合理用药方面还存在一定问题。
二、存在问题及质量分析
（一）医疗质量
1、三基三严考核：本月对取得执业医师执照的医师进行了岗前
考核，对于考核不及格的医师延迟发放工号，医师都能够重视“三基”培训与考核工作，成绩突出，全部合格。
2、对外：医务科在院领导的指导下组织了：全县中考保健，
全县高考保健，抗洪救灾大演练。多次组织医师下乡镇义诊，多次
组织医院各科室专家对院内疑难重症，医疗纠纷患者进行病案讨论
分析。
3、病历质量：本次巡检病案质量较前有所提高，病案首页疾病
诊断填写较前有明显的进步，但仍存在不少问题，突出表现在：（1）运行病历病程记录未及时完成；患者年龄不一致；错别字较多；大
篇幅复制，部分内容与病情不符，无病情变化描述（2）病程记录书
写过于简单，主治医师查房行文与普通查房没有区别，多个诊断及
诊断依据没有分开书写（3）大病历缺项：无电话联系方式，无家庭
地址，月经史，婚育史，既往史未完善；医院曾多次强调，在发生
纠纷时，病历往往是最有力的证据，病历上没有记载的内容就可以
视为没有进行治疗。所以医生在记录病历时，一定要有随时举证的
意识，要反复推敲，确保经得起专家的质疑。
4、临床用药：6月份住院部抗菌药物平均使用率66.97%，超出
规定范围，59.09%的科室抗菌药物使用率大于60%，导致各科室平
均抗菌药物超出正常，相对于上个月，这个月抗菌药物使用率表现
持平。这些指标均高于标准要求，反映出部分科室对临床用药监控
重视不够，措施不力，不能严格落实《临床合理用药暂行规定》及“抗菌药物专项整治”等规章制度，无指征用药、重复用药、超时
限用药等不合理用药时有发生，药占比居高不下，甚至有增无减；
频繁更换抗菌药物病程中无分析，无依据；经验性使用抗菌药物，
无菌检结果支持、依据不足；不合理用药的原因，除了与医生的认
知水平有关外，也可能还是经济利益驱动。
5、核心制度、诊疗规范执行：本月检查中发现，急诊检查部分
医技科室不能在规定时间内发报告，报告内容缺项，有时检验结果
与实际不符。这些问题反映出我们部分人员对核心制度内容不熟悉，责任心不强，操作有误，专业知识欠缺等问题。
6、单病种质量控制、临床路径管理：临床路径大部分科室未登
记未制表。
（二）医疗安全
本月出现医疗纠纷0起，投诉起。我们医疗环节中已经开始重视。但仍存在服务态度差，责任心不强，医患沟通不到位，专业知
识欠缺仍然是发生纠纷的主要原因，这些问题值得思考，亟待解决。
关于医疗质量简报
医疗质量简报 2013年10月第3期（总第3期） 阆中市第二人民医院医务科主办二O一三年十月十五日 第三季度医疗质量检查通报 为进一步加强全院医疗质量与医疗安全管理，提高医疗质量，确保医疗安全，针对存在的问题，我院于2013年10月12日再次对全院医疗质量工作进行了考核，采取“查、看、听、问”等形式，重点检查环节质量，以检查病历为主，辅以现场考核；以检查问题为主，辅以全面讲评等方式进行了全方位督查，现就考核结果通报如下： 总体上来看，我们以前在医疗质量与医疗安全管理上做了大量的工作，取得了一定的成效。医务人员的医疗质量与医疗安全意识明显增强，医疗技术水平逐步提高，医疗服务能力不断增强。但是，在检查中还是发现了许多问题。 一、存在的突出问题 一）从病历抽查情况看，还普遍存在缺陷 本次共抽查病历20份，其中归档病历14份，在架病历6份。从检查情况来看，病历缺陷主要表现为病历书写缺陷和诊断治疗缺陷。
1、病历书写缺陷。从病历首页、入院记录、病程记录到护理记录，普遍存在书写缺陷。一是病历首页填写缺项，不能严格按照卫生部对病历首页的要求填写。如上级医师不签字，患者地址不填，诊断排序颠倒，甚至连年龄、性别都填写错误。二是入院记录与首次病程记录书写简单，概念不清，主诉过于简单，与现病史脱节。如外科病人无外科专科情况，心脏病人无心脏听诊的描述。三是重要的病历不记录。如已经会诊但无会诊意见；四是护理记录简单，没有体现患者病情的变化，缺少采取的护理措施和产生的护理效果。同时，不少护理记录中生命体征监测记录与三测单不一致，执行记录时间与实际执行时间不一致。六是无执业资质人员书写的病历没有带教医生的签名。七是处方书写不规范。从检查的情况看，普遍存在没有处方权的医生开具处方，大处方现象严重，处方书写欠规范。 2、诊断治疗缺陷。从抽查的病历来看，普遍存在诊断不清楚，治疗不恰当，观察不仔细，处理不及时，记录不完善，诊断治疗存在不少缺陷，隐患很多。一是诊断草率。有的诊断缺乏依据，无辅助检查支持；有的诊断依据不足，仅根据病史或体查即给予确诊。二是治疗错误。如诊断为消化道出血病人，却没有给予止血药物。三是对手术可能出现的问题和并发症的预防考虑不够细致。绝大部分医生无医患沟通意识，缺乏沟通技巧和记录。 （二）从现场检查和查房情况看，基础工作差 检查组根据病历检查的情况，对科室管理和医护检验人员执行医疗规章制度、诊疗护理常规及检验的操作流程进行了现场抽查和考核，发现突出的问题是基础工作差。主要表现在：
医疗质量与安全工作简报
医疗质量与安全 工作简报 抗菌药物专题 一个有良知的医生应该做到：当我们使用某种药物和治疗方式时，要看它能不能让患者活得更久、活得更好。 ——胡大一教授
政策解读 《抗菌药物临床应用管理办法》 （卫生部令第84号） 《抗菌药物临床应用管理办法》是我国卫生部颁布的第一部关于抗菌药物临床应用管理的具有法律性质的重要文件，其对抗菌药物临床应用原则以及违反该原则的处罚措施均作了明确规定，希望我院全体医务人员能够认真学习全文并在工作中贯彻落实。今将其主要内容介绍如下： 一、关于抗菌药物临床应用分级管理的规定 第六条抗菌药物临床应用实行分级管理。根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级：非限制使用级、限制使用级与特殊使用级。具体划分标准如下： （一）非限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物； （二）限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物； （三）特殊使用级抗菌药物是指具有以下情形之一的抗菌药物： 1.具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物； 2.需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物； 3.疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物； 4.价格昂贵的抗菌药物。 第二十六条医疗机构和医务人员应当严格掌握使用抗菌药物预防感染的指证。预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首选非限制使用级抗菌药物；严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时，方可选用限制使用级抗菌药物。 第二十七条严格控制特殊使用级抗菌药物使用。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。 临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指证，经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。 第二十八条因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以越级使用抗菌药物。越级使用抗菌药物应当详细记录用药指证，并应当于24小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续。 二、关于抗菌药物监督管理的规定 第四十四条医疗机构抗菌药物管理机构应当定期组织相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施点评，并将点评结果作为医师定期考核、临床科室和医务人员绩效考核依据。 第四十五条医疗机构应当对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权。 第四十六条医师出现下列情形之一的，医疗机构应当取消其处方权： （一）抗菌药物考核不合格的； （二）限制处方权后，仍出现超常处方且无正当理由的； （三）未按照规定开具抗菌药物处方，造成严重后果的； （四）未按照规定使用抗菌药物，造成严重后果的； （五）开具抗菌药物处方牟取不正当利益的。 第四十七条药师未按照规定审核抗菌药物处方与用药医嘱，造成严重后果的，或者发现处方不适宜、超常处方等情况未进行干预且无正当理由的，医疗机构应当取消其药物调剂资格。 第四十八条医师处方权和药师药物调剂资格取消后，在六个月内不得恢复其处方权和药物调剂资格。 三、关于违反抗菌药物应用原则医务人员承担法律责任的规定
医院质量监控简报模板
2013年1月份医疗质控简报 一、医疗业务概况医疗业务概况医疗业务概况医疗业务概况 1、门、急诊工作量：1月份全院门急诊量为19686人次，比去年12月份增加500人次，增长1.0%。其中：门诊量为19358人次，比去年12月份增加218人次，增长1.0%；急诊量为328人次，比去年12月增加33人次，增长1.1%。 2、住院人数：1月份全院入院人数为1326人次，比去年12月增加50人次，上升1.9%。 3、出院人数：1月份全院出院人数为1260人次，比去年12月减少20人次，下降2%。 4、全院手术总例数：1月份全院手术总例数299例，比去年12月减少5例，下降6.1%。 5、床位使用率：1月份全院平均床位使用率119.8% 6、床位周转次数：1月份床位周转次数为4.5次。 二、医疗质量小结医疗质量小结医疗质量小结医疗质量小结 1、部分科室依法执业意识仍然有待加强：总的来说，4月份各科室在依法执业方面较3月份有明显改善，但仍有部分科室上级医师对下级医师的监管力度不够，对下级医师及无执业医师证书的医务人员所书写的病历未能及时进行审查修改及签名。 2、在架病历运行情况：4月份医务部每周不定期对临床科室在架病历进行了抽查，4月份在架病历的书写质量较上个月有了明显的提高，大多数医务人员能及时、规范、认真地完成各项医疗文献书写；但仍有部分医务人员存在着病历书写不及时、字迹潦草的现象。 3、出院病历抽查情况：4月份共抽查了全院临床科室出院病历26份，结果为Ⅰ级病历19份（占68%），Ⅱ级病历9份（占32%）。 4、4月份各临床科室未出现传染病的漏报现象，全院共发现各类类法定传染病7例，其中，肺结核病5例，病毒性肝炎 2例。以上7例法定传染病均已按规定登记并及时进行了网络直报。 5、本月共组织临床医务人员业务知识培训1次。 6、全院医务人员医德医风继续保持良好态势，医患沟通比较平稳，4月无新发医疗纠纷。三、存在的缺陷与不足存在的缺陷与不足存在的缺陷与不足存在的缺陷与不足 （一）在架病历质量检查情况：四月份医务部不定期对临床科室在架病历的运行情况进行了抽查，检查的项目分别有：时限检查、依法执业、三级医师查房记录形式及科内质控检查等。抽查发现存在的问题如下： 1、时限检查：仍然有一些医师不能按时完成病历的书写，如日常病程记录8天未记录 等。 2、依法执业：（1）无执业医师证书的医务人员所书写的病历无上级医师审查修改及签名。 3、三级医师查房：（1）查房记录上级医师签名不及时，部分科室查房记录只有上级医师盖章，无签名，存在着安全隐患。（2）查房记录与术前小结混合在一起记录，不符合病历书写的规范要求。
医疗质量持续改进方案
医疗质量管理和持续改进措施 医疗质量是医院管理的核心。优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持可持续、和谐发展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施医疗质量管理制度和规范。 一、指导思想 （一）、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确质量内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。 （二）、以各类法律法规、规章制度和医疗操作规程为依据，并不断修订完善质量考核体系、考核标准。（三）、强化各种医疗核心制度的执行力度，如三级医师查房制度、会诊制度和病例讨论制度医院医疗质量的核心制度等，将每个医务人员的单体医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。 （四）、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。 二、管理体系： 全程医疗质量控制系统分为三级：各类医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理的三级管理体系。各职能部门执行质量控制组织三级的指导、协调、督导作用。 （一）、医院医疗质量管理委员会包括（医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会等），各委员会由院领导、科室主任、职能科相关人员组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗质量控制办公室作为常设的办事机构。其职责分述如下：1、医疗质量管理委员会职责（职责、办公室、常务秘书）： （1）、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，落实“以病人为中心”的措施，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故。 （2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。 （3）、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况．及时制定措施，不断提高医疗护理质量。 （4）、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。 5）、定期向全院通报重大医疗、护理质量情况、医院感染质量情况和处理决定。 （6）、对院内有关医疗管理的体制变动，质量措施的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。 2、医疗质量控制办公室职责（1）、医疗质量控制办公室接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。（2）、定期组织会议收集科室主任和质控小组反馈医疗质量问题（3）、抽查各科室住院环节质量，向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报提出干预措施（4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。（5）、每月向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效工资挂钩。（6）、每月编辑医疗质量简报和医疗质量缺陷通报。 办公室：院长办公室 常务秘书：质量控制办公室主任、医务科主任 2、医院感染委员会：（职责、办公室、常务秘书） （1）认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。 （2）根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。 （3）研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。
第四季度医疗质量安全管理与持续改进总结1 (1)
第四季度科室医疗质量持续改进、分析资料 为保证医疗质量与医疗安全，我科成立并加强了医疗质量与安全管理小组，完善了医疗质量安全工作中的制度及流程。并对我科的医疗质量安全工作进行有效的督导、评价。针对发现的问题及时制度改进方案，持续改进。。 现将我科第四季度总结如下： 1. 科室管理方面 （1）健全和完善了科室必备的质量管理组织。 （2）完善了各项医疗制度并形成了严格的督查奖惩机制，实施了一系列保证医疗质量的措施和方法。。 （3）加强了法律法规的学习和教育 （4）进一步规范和提高了医疗文书的书写质量，认真贯彻落实卫生部的《病历书写基本规范（试行）》和我省出台的《病历书写基本规范实施细则》。 （5）强化了为临床服务的理念，加强了和谐医患关系的宣传和沟通。每月月底均对我科室住院患者进行满意度调查，将患者的意见和建议及时反馈，对存在的问题及时协调解决。 第四季度满意度指标汇总 第四季度医疗满意度指标变化趋势图（百分比）
。由上分析得知：第四季度科室医疗质量满意度指标呈上升趋势。12月份医疗满意度上升趋势明显，而11月较10月有所下降，应当具体查找一定的原因进行分析。 一、医疗指标情况分析： 本季度，我科门诊病人 4500人，出院病人354人，死亡2 人，抢救成功率97%，均达到了医疗质量指标水平，并且总体有上升趋势，平均每一患者住院日为11.5天，病床使用率为为132.19平均每位患者人均费用为17432.03元，药品比例为38.82%，从医疗收入、药品收入的比例及人均住院天数的下降，可以看出，药品收入有较大幅度的下降，两者所占比例逐渐趋于合理，达到了“以病人为 中心”，达到了让利广大患者的根本目的。“以药养医”的局面得到了明显改善，提高了现有资源利用率，体现技术含量。 2. 医疗质量管理与持续性改进方面 97.4 97.6 97.8 98 98.2 98.4 98.6 98.8 99 10月11月12月
医疗质量简报医疗技术临床应用督查总结
医疗质量简报 2016年6月第1期（总第1期） 康桥医院医务科主办二O一六年六月二十三日2016年上半年医疗技术临床应用督查总结 为加强医疗技术临床应用管理，建立医疗技术准入和管理制度，促进医学科学发展和医疗技术进步，提高医疗质量，保障医疗安全，根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等有关法律、法规，医院于2016年6月对我院的部分科室医疗技术临床应用开展情况进行了督促检查，检查的总结如下： 一、督查方式： 医院医务科组织医疗技术管理组和医学伦理委员会成员到各个科室现场督促检查，并填写督查表 二、督查内容： 1.科室医疗技术管理组织（由科室主任及科室业务骨干3-5人组成）。 2.《医疗技术分级管理制度》临床应用 3.新技术、新项目的管理 4、有无二类以上医疗技术申请书及批准文件。 5、是否开展未经审批的二、三类医疗技术 6、高风险诊疗技术的管理 三、督查结果：
本次督查结果总体感觉良好。医院开展的医疗技术临床应用并未超出医院的执业许可证范围，无违规擅自开展的医疗技术。自医院下发医疗技术管理文件开始，科室积极组织人员学习，做到科室人员人人了解医疗技术的定义，熟悉《医疗技术临床应用管理办法》、《康桥医院医疗技术分级审批与管理制度》，知道本科室医疗技术开展的情况。 1、大部分科室均无本科室的医疗技术临床应用管理小组； 2、部分科室无一、二、三类技术目录； 3、部分科室无审批表，能走正规的审批程序； 4、参与相关医疗技术的病人的病历里也有相应的患者知情同意记录。医院规定的每年要发表的论文均能保质保量的完成。 5、有部分科室无相关技术支撑材料记录； 6、没有定期进行新项目新技术安全性、有效性、合理应用情况的评估及持续改进。 四、改进措施如下： 1、每个科室均要成立自己的医疗技术临床应用管理小组； 2、要有科室一、二、三类技术目录；有审批表，能走正规的审批程序； 3、参与相关医疗技术的病人的病历里也能有相应的患者知情同意记录。 4、医院规定的每年要发表的论文均能保质保量的完成。 5、在医疗技术投入临床使用时要有相关技术支撑材料； 6、并能定期对新项目新技术安全性、有效性、合理性进行评估并提
2018医疗质量管理控制方案、考核体系及管理流程
医疗质量管理控制方案、考核体系及管理流程医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为提升我院的医疗质量和确保医疗安全，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。 一、指导思想 （一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。 （二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。 （三）强化十三项医疗核心制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。 （四）质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。 二、管理体系 全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。 （一）医院医疗质量管理委员会 医院医疗质量管理委员会由院领导、医疗护理部负责人和科主任组成，业务院长任组长，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗护理部作为医疗质量控制常设的办事机构。其职责分述如下： 1、医疗质量管理委员会职责 （1）、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。保证医疗安全，严防差错事故。 （2）审核医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。 （3）、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况．及时制定措施，不断提高医疗护理质量。 （4）、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。 （5）、定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。 （6）、对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会义审议。 2、医疗护理部职责 （1）、医疗护理部接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。 （2）、定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。 （3）、抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。 （4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。 （5）、每月向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效工资挂钩。 （6）、定期编辑医疗质量简报和不良医疗文件公示栏。 （二）、科室医疗质量控制小组职责 科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下： （1）、各科室医疗质量控制小组由科主任、护士长和科室质控人员组成。 （2）、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。
医疗质量检查信息简报(改)
医疗质量检查信息简报（改） 6 根据医护质量检查，病历评审，统计报表，现将年6月结果简报如下： 一、本月全院医疗指标完成情况如下（以下数据除有单位者外均为百分数）： 病床使用率 101.3 门诊与住院诊断符合率 99.1 入院与出院诊断符合率 99.8 手术前后诊断符合率 100 入院三日确诊率 100 无菌手术切口甲级愈合率 100 院内感染率 2.7 急诊危重病人抢救成功率 95.7 住院危重病人抢救成功率 89.9 出院病人治愈好转率 96.2 单病种控制率 100 出院病历七日上架率 99.8 平均住院日 9.1d 门诊总人次 21078人次住院总人次 939人次成分输血率 87.2 传染病漏报率 0 中药加工炮制合格率 100 B超检查报告单项阳性率 54 胃镜检查报告单项阳性率 98 X光照片甲片率 76 护理文书书写合格率 97.3 特护、一级护理合格率 100 消毒无菌细菌监测合格率 100 二、病历上架和评审情况：三日上架率（%）七日上架率（%）甲级率（%）乙级率（%）丙级率（%）科别 94.8 100 97.4 2.6 0 内一科 93 100 97 3 内二科 0 97.7 100 97.8 2.2 0 科 75.3 98.8 95.8 4.2 0 外一科 86.6 100 91.1 8.9 0 外二科 88.7 100 95.2 4.8 0 科 100 100 100 0 0 科 100 100 100 0 0 口腔科 100 100 100 0 0 五官科
合计 88.9 99.8 95.5 4.5 0 三、住院病历（案）及其他检查情况通报 （一）病历组 科： 基本符合病历书写规范的有：薛 88029 88056 87920；冯 88052 87647；欧87949；黄 1 88002 87945 88010 88004 ；代 87978 87986钟 88076 冯 87885 上级医师查房记录未签字，知情告知书填写不全；87897上级医师查房记录未签字欧 87975 血常规报告无分析 黄 87943 输血审批单未审批签字，无输血后记录，委托书不全 代 87462 上级查房未签字 谢 88790 手术记录主刀医师未签字；87950 无上级医师查房记录，细菌培养 报告未记录内二科： 基本符合病历书写规范的有：张 87697 87952 ；刘 87533 87940 87881 88953 88038 87778 87893 88041 87887 88045 88032 87565 ；张 85943； 87823 88065 88013 88065；陈 87669 87924 87752 87970 87956；秦 88030 ；房 87725 87580 87880 87985 87863 张 87961 治疗计划不详，抗感染未列抗生素名称 张 87828 字迹潦草 内一科：
医院全程医疗质量控制实施方案.doc
医院全程医疗质量控制实施方案1 医院全程医疗质量控制实施方案医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求 正确有效地实施标准化医疗质量管理。 指导思想 （一）、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落 实。 （二）、以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。 （三）、强化各种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。 （四）、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。 管理体系 全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。
（一）、医院医疗质量管理委员会 医院医疗质量管理委员会由院领导和专家组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗质量控制办公室作为常设的办事机构，暂挂靠在医教办。其职责分 述如下： 1、医疗质量管理委员会职责 （1）教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。保证医疗安全，严防差错事故。 （2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。 （3）掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况．及时制定措施，不断提高医疗护理 质量。 （4）对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要 求。 （5）定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。 （6）对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定进行讨论，提出建议，提交院长 办公会审议。
医疗质量简报第一期
~ 医 疗 质 量 简 报 医务科制
~ 序言：随着国家医疗卫生体制深刻变革，公立医院改革持续深入推进，对医疗质量，医疗安全管理提出了新的要求。从粗放型管理逐步走向信息化，精细化，精准化迈进。从传统的管理模式逐步转向PDCA 循环管理模式。医院作为医疗卫生服务主要提供者，为广大人民群众提供先进的医疗技术，优质的医疗服务，良好的就医环境，是我们义不容辞的责任。 2016年7月 目 录 2016年上半年病区总体终末质量指标完成情况 (4) 简 报 医院医疗质量 （2016年上半年） 内部资料注意保存 医务科
2016年上半年病区总体终末质量评比统计表 (5) 2016年上半年临床各科前10位疾病普 (10) 2016年上半年各科室满意度统计分析 (11) 2015及2016医疗投诉统计分析 (13) 2016年6月病区医疗质量考核负性问题扣分汇总表 (14) 2016上半年各科医疗质量管理问题数图 (17) 2016年5月份医技科室医疗质量负性问题扣分汇总表 (18) 2016年6月份医疗质量管理分析 (18) 一、医疗指标 (18) 二、存在问题及质量分析 (19) （一）医疗质量 (19) （二）医疗安全 (20) 三、整改措施 (21) 临床路径考核情况 (22) 输血病历查访后反馈 (25)
2016年上半年病区总体终末质量指标完成情况 1、全院出院人数 1 人、与去年同期相比增人。 2、外科手术人次；与去同期相比减少人次。 3、住院三日确诊率为99.8 %。 4、病床使用率91.27 %，与去年同期相比增15.2% ； 5、出院病人平均住院6日，与去年同期相比减少0.3天； 6、病床周转次数6人次/月，与去年同期相比增2人次/月； 7、病床实际工作日21705天，与去年同期相比增35天；8．治愈好转率 93.03 %，与去年同期相比增3.1%； 9．死亡率 0.19 %，与去年同期相比减0.1%；
医疗质量控制工作简报
仁怀市中医院 质控工作简报 2011年第5期（总第5期） 质量求生存 管理出效益 仁怀市中医院质控科编 2011年7月 近期在架病历抽查情况通报近期，院质控科对各科室在架病历进行了抽查，从总体来看，病历质量保持得不错，字迹较之前工整，修正处较之前减少。这是全院职工共同努力所得的结果，希望各科室质控员进一步加强各科室质量控制管理工作，争取该项工作能在短期内更趋于完善。更好地确保医疗安全。其中部分科室也不乏写得标准、规范的病历，但也存在一些问题，具体问题如下： 1、病程记录不及时，病程记录中瞳孔大小没有具体记录。 2、临时医嘱取消时间未具体到分，临时医嘱取消仍在用“DC”表示，应写“取 消”字样。 3、首次病程记录未记录患者入院的具体时间到分。 4、辅检单未及时黏贴 5、某科室病人入院21天，大小便常规未完善，且无患者拒查签字记录，也无心 电图。 6、医嘱上级医师签字不及时。 7、科主任查房记录过于简单，有代上级医师签字嫌疑。
8、长期医嘱不能用红笔取消，只能停医嘱。 9、医 疗文书不能更清晰地体现医疗行为。 10、护理记录对观察事项欠完整。 11、输血单填写不完整，有涂改、刮剥现象。 12、对危重患者的病情分析，在医疗文书中没有详细、客观、合理的分析。 科室医疗质量控制管理的几点建议 一、开展科室病历质量讲评活动。 二、科主任要加强危重患者的诊疗监管和指导。 三、采取高年资医师带教低年资医师的模式，责任落实到人。 四、加强科室业务学习、特别是低年资医师的继续教育。 五、科室护士长统管全科劳动纪律，科主任和副主任管业务发展。明确分 工，把管理工作细化。 六、办公室护士管收费，把护士长从繁重的工作中解放出来，强化优质护 理服务和护理文书的监管，并协助科主任严把医疗质量关。 七、要加强科室的团队建设和人文关怀，真正做到把制度管理和人文管理 以及多元化管理有机的结合起来。 外科换药的宝贵经验 一、换药对于外科医生来说是最普通的事，然而也是最容易疏忽的事。一个 无菌切口可以因为换药不当而感染；因酒精的刺激而使皮瓣坏死；更头疼的是一 些皮肤坏死的创面，要经过漫长的换药才能愈合；而骨外露往往要通过皮瓣才能 搞定。换药确有很多讲究，恰到好处的换药往往能化腐朽为神奇。 原则是：无菌；清洁；清除失活坏死、组织；保持、促进肉芽生长；防 止创面裸露及覆盖裸露创面；促进伤口愈合。 二、至于生理盐水一般用在血供丰富，感染机会小，且感觉敏锐的粘膜。葡 萄糖和胰岛素合用有刺激肉芽生长的作用。而高渗盐水可能有抑制肉芽生长的 作用。 首先我讲碘伏和酒精应用更适应的范围。碘伏是络合碘，对油腻的创口或者 皮脂腺发达的部位无效或者效果不好。而酒精或者碘酒就能够脱脂，能够更好的 固定细菌的蛋白，而在皮脂腺丰富的地方更具穿透力。所以会应用在头皮的创口
医疗质量简报第一期--
医疗质量简报
序言：随着国家医疗卫生体制深刻变革，公立医院改革持续深入推进，对医疗质量，医疗安全管理提出了新的要求。从粗放型管理逐步走向信息化，精细化，精准化迈进。从传统的管理模式逐步转向PDCA 循环管理模式。医院作为医疗卫生服务主要提供者，为广大人民群众提供先进的医疗技术，优质的医疗服务，良好的就医环境，是我们义不容辞的责任。 2016年7月 简 报 医院医疗质量 （2016年上半年） 内部资料注意保存 医务科
目录 2016年上半年病区总体终末质量指标完成情况 (4) 2016年上半年病区总体终末质量评比统计表 (5) 2016年上半年临床各科前10位疾病普 (10) 2016年上半年各科室满意度统计分析 (11) 2015及2016医疗投诉统计分析 (13) 2016年6月病区医疗质量考核负性问题扣分汇总表 (14) 2016上半年各科医疗质量管理问题数图 (17) 2016年5月份医技科室医疗质量负性问题扣分汇总表 (18) 2016年6月份医疗质量管理分析 (18) 一、医疗指标 (18) 二、存在问题及质量分析 (19) （一）医疗质量 (19) （二）医疗安全 (20) 三、整改措施 (21) 临床路径考核情况 (22) 输血病历查访后反馈 (25)
2016年上半年病区总体终末质量指标完成情况 1、全院出院人数 1 人、与去年同期相比增人。 2、外科手术人次；与去同期相比减少人次。 3、住院三日确诊率为99.8 %。 4、病床使用率91.27 %，与去年同期相比增15.2% ； 5、出院病人平均住院6日，与去年同期相比减少0.3天； 6、病床周转次数6人次/月，与去年同期相比增2人次/月； 7、病床实际工作日21705天，与去年同期相比增35天；8．治愈好转率 93.03 %，与去年同期相比增3.1%； 9．死亡率 0.19 %，与去年同期相比减0.1%；
医院医疗质量简报2013年__第一期
医院医疗质量 简报 (2015年第3期) 内部资料注意保存医务科质控科编医疗质量和医疗安全是医院的生命线，是医院管理中的头等大事。在分管院长的带领下，质控科联合医务科、科教科、药剂科、护理部、院感科对全院各科室医疗质量情况进行了全方位检查。检查内容主要包括：病历质量、交接班情况、各种病例讨论记录（本）、三级医师查房、合理用药、临床路径、各种科室质量管理记录（本）、医疗教学、护理质量、院内感染监控等。从检查情况分析近期我院的医疗质量，较以往总体上有所提高。以下是第三季度部分总体终末质量指标完成情况（均值）： 一、第二季度病区总体终末质量指标完成情况 1、全院入院人数人、与去年同期相比增人。 2、全院出院人数人、与去年同期相比增人。 3、住院三日确诊率为99.8%。 4、病床使用率183.9 %，与去年同期相比增15.2% ； 5、出院病人平均住院8.2日，与去年同期相比增0.5天； 6、病床周转次数60人次/月，与去年同期相比增2人次/月； 7、病床实际工作日505.7天，与去年同期相比增35天； 8．治愈率61.6 %，与去年同期相比增3.1%； 9．死亡率0.2 %，与去年同期相比减0.1%；
2012年第三季度病区总体终末质量评比统计表 临床科室医疗质量综合检查统计表（总计100分）二、病历质量管理中存在共性问题 （一）、运行病历存在的共性问题： 1.知情同意书医生签名不全，各种医疗文书内容简单，重点不突出，流于形式，达不到沟通的。 2.首次病程记录内容大多混乱，病史特点不精简，不能够体现特点。 3.上级医生查房记录上级医生未签名。 4.入院记录及病程记录未及时行手签名。 5主诉不规范，直接把诊断写成主诉。 6现病史中主次不分。
医疗质量简报
罗YUAN县医院医疗质量 简报 (2012年第1期总第1期) 内部资料质控办（医疗组）编 一、近期医疗质量管理概述 年初，我院顺利通过了“二甲”医院评审。长期以来全院上下一直在共同努力，期待着医疗质量有所改变，今天这种改变实现了，同时也标志着我院医疗质量从此登上了一个新的台阶。 为了加强医院后“二甲”时期的质控工作，进一步贯彻落实医疗核心制度、规范医疗行为，近期在分管院长的指导下，质控办联合医务科对部分临床科室医疗质量情况进行了抽查。旨在确保医疗质量及医疗安全，以减少医疗纠纷的发生。检查内容主要包括：病历质量、交接班情况、各种病例讨论记录（本）、科室质量管理小组活动和记录等。从收集到的资料分析，近期我院的医疗质量，较以往总体上有所提高。这充分显示了争创“二甲”过程，对推动总体医疗水平上升的确定性。以下是第一季度部分总体终末质量指标完成情况（均值）： 1、门诊诊断与出院诊断符合率97 %；
2、入院诊断与出院诊断符合率96 %； 3、住院三日确诊率98%； 4、病房抢救成功率≥83.5%； 5、病床使用率94.2%； 6、出院病人平均住院日7.25天； 7、病床周转次数4.25次/月； 8、院内感染率≤8%； 9、治愈好转率≥85%； 10、病人死亡率≤1.5%。 依上述数据来看，我院第一季度医疗运行是平稳而高效的。后“二甲”时期，根据院部部署并结合工作实际，质控办在医疗质量管理方面做了如下探索： 1、以病案质量管理作为切入点，采用环节督查及全程跟踪方法，对病案质量进行常态化管理； 2、年初病案管理委员会，修订了病案质量管理的相关制度和技术文件，体现了病案管理有章可循、有法可依； 3、质控办加强了每月下病房抽查运行病历的力度，重点督查病历书写的规范性、及时性。随着全面质量管理理念的深入，病案质量管理作为医疗质量管理的基础，在提高病案质量管理规范化和科学化水平方面，成了我院医疗质量管理工作的重点； 4、对发现存在的问题及时以书面形式（整改通知书）反馈至相关科室，并督促其及时整改并将整改情况书面反馈至医务科；
2019年医疗质量管理工作总结
2019年医疗质量管理工作总结 一、完善管理制度 2019年上半年，我院进一步提高医疗质量管理工作，健全医院组织体系，调整了医疗质量与安全管理委员会、药事管理及药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案质量管理委员会、护理质量与安全管理委员会、输血管理委员会成员；重新修订了医院多部门医疗质量管理协调机制及协调、应急等制度；明确各自部门的责任，落实并强化医院医疗安全管理。 二、强化核心制度的落实 今年上半年进行了十八项核心制度、医疗质量管理、医疗机构投诉管理办法解读、医疗纠纷防范与处理的培训与考核，切实落实医务人员对核心制度的掌握。并把核心制度作为医疗质量控制重点检查内容。根据工作实际和运行过程中的突出问题深入分析,对首诊负责制、病案书写制度、三级查房制度、交接班制度、会诊制度、各种讨论制度、医患沟通制度、安全核査制度、危急值报告制度、患者病情评估制度、不良事件上报制度等作为重点检查内容,并将科室存在的问题在质控简报中进行通报和处罚，不断强化核心制度的落实,杜绝医疗差错,保障患者安全。 三、加强医疗技术管理
完善了医疗技术管理制度和重点医疗技术管理制度，及新技术新项目准入管理制度，修订了手术医师资格分级授权管理制度与程序，及麻醉医师资格分级授权管理制度，结合医院功能定位实际情况，制定了《***中医医院第一类医疗技术目录》，及医院允许开展的第二类医疗技术目录；对各科室开展的医疗技术进行了审核审批，建立了手术科室手术分级目录，及手术医师档案，对手术医师进行手术分级管理与考核再授权，并对手术权限进行公示。加强新技术新业务准入管理，建立新技术新业务定期评价、追踪机制。 四、加强医疗质量培训，提高医疗质量控制与管理能力。 医教科按照年初制定的医疗质量培训计划对全院医务人员进行了医疗纠纷的防范和处理、十八项核心制度、医疗质量与安全、抗菌药物合理应用、危重患者病情评估、输血管理、医务人员不良执业行为积分管理办法等培训，并对十八项核心制度进行了考核，合格率100%，通过加强医疗质量相关知识的培训，不断提高科室医疗质量控制与管理能力。 五、加强依法执业管理，保障医疗质量与医疗安全。 今年落实局党委开展扫黑除恶专项斗争的决策部署，按照《永宁县医疗乱象专项整治行动实施方案》整治医疗乱象，整顿医疗秩序，持续深化“平安医院”建设的要求，对我院
医疗质量管理的标准
医疗质量管理的标准 医疗技术标准: A、医疗技术方法标准:主要包括医疗技术活动中的一些原则性规定，包括疾病的诊断标准、治疗标准、治愈或转归判定标准、医疗事故判定标准、病历书书写规范等。 B、医疗技术操作标准 :是医院技术活动的准则。包括临床、医技、护理、药剂等技术性操作要求和程序，即各种技术操作常规。 医疗管理标准: A、医疗工作规则:包括各级医务人员职责、医疗工作制度和奖惩制度3方面。 B、医院管理标准:主要包括以下9项内容: 【1】全面质量管理;【2】质量控制标准;【3】目标管理标准;【4】统计指标;【5】考核标准;【6】医疗收费标准;【7】设备管理标准;【8】院务保障标准;【9】医德医风建设标准。 医疗服务标准: A、外在性服务标准:【1】服务态度 ;【2】着装仪表;【3】语言艺术;【4】服务行为的主动性。 B、内涵性服务标准:【1】医生首诊负责制:【2】选用对病人最有利的临床诊断治疗方案:是衡量医生业务能力和医德医风的重要标准。【3】病人进行最佳护理:是医生、护士的职责标准。【4】预期的最佳医疗护理效果:是医疗服务效果的最终衡量标准。【5】病人满意度:是衡量医院服务质量的最高标准。 医疗质量管理方案 一、指导思想 医疗质量管理是指为提高病人对医疗技术、医疗服务、医疗效果和医疗价格的满意程度而进行的组织和控制活动。
(一)、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。 (二)、以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。 (三)、强化各种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。 (四)、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。 二、医疗质量管理体系 医疗质量管理体系可分为医院医疗质量管理委员会及其它各管理组织、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。 (一)院级管理组织 1、设立医院质量管理委员会、药事管理委员会、设备管理委员会、学术管理委员会、医疗纠纷责任认定委员会、院感管理委员会、输血管理委员会、病案管理委员会。各委员会要有职责、工作计划、明确的目标、检查监督措施、奖惩办法、整改措施和工作记录等，以保证各委员会工作的切实开展。 2、成立医院质量控制科(1)、医疗质量控制办公室接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。(2)、定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。(3)、抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。(4)收集
医疗质量与安全管理委员会会议简报
医疗质量与安全管理委员会会议简报 为了提高医院医疗质量，保障医疗安全，20xx年5月14日15:00，由业务副院长袁有才主持召开了《医疗质量与安全管理委员会会议》。院长孟炼，及全体医疗质量与安全管理委员参加了会议。 会议首先听取了医务一科张志强科长，医务一科张彤科长，医务二科蒋成科长及质控办柳涌主任对于一季度我院医疗质量与安全管理工作进行了通报。通报从依法执业，急诊急救，行风建设，优势病种及临床路径，医疗纠纷与投诉，病案质量管理及核心制度等方面回顾了20xx年一季度全院医疗质量与安全管理工作情况，对存在的问题逐一进行了分析并提出了切实可行的整改建议，同时对下季度医疗质量与安全工作的要求和设想向委员会作了汇报。 会上，袁有才副院长在《20xx年一季度质控点评》中对病历及时性，围手术期管理，尤其强调术后评估，手术审批制度，核心制度落实情况尤其是三级医师查房，医技科室强调重症病人随访制度，危急值管理，对合理用药提出要加强1类切口预防用药，中成药使用做了重点点评。袁院长强调医疗质量是生命线，质量好则医疗安全受保障，安全保障则医院越发展，这是新常态下医院发展的基石。提出医疗质量控制重心要向临床1线移动，科室质量管理尤为重要，科主任是科室质量管理第一责任人，负责科室医疗质量和安全，医疗质量好坏将与科室主任挂钩。 最后，孟炼院长在会上做了总结发言。他指出，医疗质量与安全是医院工作的永恒主题，近年来我院充分发挥了医疗质量与安全管理委员会的作用，医疗质量得到稳步提升，下一步对存在的问题要加强整改力度。在严峻的医疗环境中要以创新为驱动，增强责任心及主人翁精神，用学习思考改进的方法，取得新的成绩。 此次会议的召开，对进一步规范我院医疗行为、提高医疗质量、保障医疗安全，真正做到医疗质量管理的持续改进、形成质量安全管理的长效机制起到了良好的促进作用。 搜集整理仅供参考
2015上半年医疗质量简报!
医疗质量简报 2015年7月第1期（总第1期） xxxxx医院医务科主办二O一五年七月十日 按照“持续改进质量、保证医疗安全”的主题。结合我院实际，现把2015年1-6月医疗质量检查情况通报总结如下： 一、存在的突出问题： （一）病历检查情况及存在的主要问题： 1.2015年1-6月出院病人为2799人，归档病历为2746本，归档率98.10%。（截至2015年7月10日统计） 项目控制指标实际指标 病案及时上交率100% 98.10% 七日归档率≥90% 77.60% 病案抽检率≥30% 33.20% 甲级病案率≥90% 90.41% 丙级病历0 0 新员工病历书写三基培训率≥95% 100% 2.存在问题： （1）首页未填写完整：出院诊断填写漏项、病人基本信息首页填写不完善；首页付费方式有误；首页身份证号有误；首页医生护士签字未完善；入出院诊断不符，无修正诊断；首页打印太模糊。 （2）入院记录四史记录不全、书写不规范；主诉与现病史不
符；现病史与既往史不符；既往史前后矛盾；入院记录无陈述者签字；入院记录补充诊断未填写时间或无补充诊断；查体遗漏主要阳性体征或有鉴别意义的阴性体征；诊断依据不足。 （3）病例特点未描述起病缓急、病程长短；无鉴别诊断；诊疗 计划未完善；病程记录无修正诊断依据；有创操作无病程记录，无知情同意书。 （4）病程记录不详细，有症状无查体，诊断名称不规范；病程记录抬头名称混乱；病程记录签字未完善；病程记录中有错别字；患者基本信息错误；术后首次病程记录不规范，未简要记录手术过程；辅助检查有阳性病灶，无分析、无处理、无诊断、无追踪;病程记录与医嘱不符；检查的阳性结果有用药，无诊断，无记录；无会诊单。 （5）手术病人转科交接记录未填写交接时间；手术记录单患者住院号错误；手术交接单等有涂改且未完善；病历中已记录的检验、检查结果缺少报告单，签字不全；入院病人护理评估单中签字不全；院感个案登记表中手术日期，名字不符。 （6）出院记录中的治疗经过、药物使用时间与医嘱不符；长期医嘱无具体医嘱内容；手术实施时间与手术记录单记录时间不一致。 （二）护理检查情况及主要存在的问题 1.质量管理：专科护理措施记录不具体；床单元不整齐、床头柜物品较多；未有效落实转科流程；术后常规护理为及时记录；每周查对有漏签字，未严格按照查对制度执行；术前准备不充分，未做好术前标记。 2.护理安全：病房药品交接不符合要求；高危药品交接记录有一次未填写；氧气枕不不充盈、应急电筒没电；预防压疮措施及告知患者不知情。 3.优质护理：排班不符合要求；心理护理落实不到位，患者心情烦 躁。 4.健康指导：健康指导形式单一；无护理操作书面同意手续。 5.身份识别：操作前未查对药品质量、有效期及药物配伍禁