医疗质量检查简报

医疗质量检查简报

医疗质量检查简报，简报是传递某方面信息的简短的内部小报，下面是带来的医疗质量检查简报，欢迎阅读!

医疗质量检查简报【1】

罗YUAN县医院医疗质量

简报

(xx年第1期总第1期)

一、近期医疗质量管理概述

年初，我院顺利通过了“二甲”医院评审。长期以来全院上下一直在共同努力，期待着医疗质量有所改变，今天这种改变实现了，同时也标志着我院医疗质量从此登上了一个新的台阶。

为了加强医院后“二甲”时期的质控工作，进一步贯彻落实医疗核心制度、规范医疗行为，近期在分管院长的指导下，质控办联合医务科对部分临床科室医疗质量情况进行了抽查。旨在确保医疗质量及医疗安全，以减少医疗纠纷的发生。检查内容主要包括：病历质量、交接班情况、各种病例讨论记录(本)、科室质量管理小组活动和记录等。从收集到的资料分析，近期我院的医疗质量，较以往总体上有所提高。这充分显示了争创“二甲”过程，对推动总体医疗水平上升的确定性。以下是第一季度部分总体终末质量指标完成情况(均值)：

1、门诊诊断与出院诊断符合率97%;

2、入院诊断与出院诊断符合率96%;

3、住院三日确诊率98%;

4、病房抢救成功率≥83.5%;

5、病床使用率94.2%;

6、出院病人平均住院日7.25天;

7、病床周转次数4.25次/月;

8、院内感染率≤8%;

9、治愈好转率≥85%;

10、病人死亡率≤1.5%。

依上述数据来看，我院第一季度医疗运行是平稳而高效的。后“二甲”时期，根据院部部署并结合工作实际，质控办在医疗质量管理方面做了如下探索：

1、以病案质量管理作为切入点，采用环节督查及全程跟踪方法，对病案质量进行常态化管理;

2、年初病案管理委员会，修订了病案质量管理的相关制度和技术文件，体现了病案管理有章可循、有法可依;

3、质控办加强了每月下病房抽查运行病历的力度，重点督查病历书写的规范性、及时性。随着全面质量管理理念的深入，病案质量管理作为医疗质量管理的基础，在提高病案质量管理规范化和科学化水平方面，成了我院医疗质量管理工作的重点;

4、对发现存在的问题及时以书面形式(整改通知书)反馈至相关科室，并督促其及时整改并将整改情况书面反馈至医务科;

5、质控办针对医疗核心制度，实行全员培训及考试;

一段时间以来，经过广大医务人员的努力和职能科室的监督检

查，医疗质量及住院病历的质量有了一定的提高。现依据我们平时掌握的情况，归纳后做个讨论，同时也要求科主任务必将简报内容对全体医生进行传达，并就存在的医疗缺陷，积极对照整改。二、病案质量管理

第一季度病历归档各科都很及时，没有拖欠，这在以往并不多见。这也是院部严肃和重申了病历管理过程与奖惩相挂钩后所带来的直接成果。目前病案方面牵涉较多的问题是：

1.首程及日常病程记录书写或打印不及时，病程记录中针对有关病情及辅助检查结果分析不够。还发现个别管床医师，病人已入院多天而缺大病历的;

2.其他各类记录及配套文书签字缺或书写不及时;

3.三级医师查房制度执行差，大多数被检病历三级医师查房体现不具体，主要是内涵不足，有的形同一级检诊，从而影响了整体病历质量的提高。

4.围手术期管理不到位，部分重要医疗文书书写缺项，特别是术后缺手术记录;

5.医嘱书写不够规范;

6、医患沟通不到位，知情同意不完备;

7、医技科室主要是少数报告单内容书写欠严谨，双签名执行的不规范。

上述共性医疗缺陷，虽是老生常谈，但反复重申绝非无病呻吟，

旨在警示与提醒。分析原因，主要是一些医务人员对医疗文件书写的重要性认识不足，法制观念淡薄，安全意识没有跟上形势的要求。从以往经历的医疗纠纷经验来看，这很致命!

三、临床医疗质量管理

在强化病案管理的同时，我们也没有放松对科室质控的督导，各临床科室都已建立了质量管理组织，制订有相应的质量目标，开展了一定的质量管理工作，三月份开始各科室质控有所松懈，全院大多数科室质控小组有名存实亡之嫌，督查没有看到相关活动记录。第一季度门急诊个别医师首诊制度执行有缺陷，或诊疗处臵违规，导致医疗纠纷两起，说明了该科在日常质控方面的缺失。事实上，我院领导也非常理解我们医务人员的疾苦,也明确表态过只要医务人员按规章制度办事，诊疗过程符合医疗常规，即使产生医疗纠纷，其结果由医院承担。

各病区绝大部分医师能及时填写交接班记录本，妇产科这方面做得比较好，应予表扬。但个别科室交接班有严重缺漏现象，应及时予以纠正。危重抢救、疑难、死亡病例讨论及记录不完善，督查中发现大多数危重、疑难、死亡病例讨论流于形式，内容过简，很多病例没有及时讨论。部分科室危急值报告制度执行不严格，记录不详。四、持续改进与措施

1、各科主任要把医疗质量管理放在工作的首位，加强管床医生的责任心。对执行各项诊疗常规、医疗工作制度、服务规范过程中可能发生的问题，要严格把关。一经发现应立即纠正，确保医疗质量和

医疗安全。

2、各级医务人员要认真履行好自己的岗位职责，自觉地、随时地实行质量自我检查、自我管理，一旦在医疗工作中发现问题应及时纠正。

3、科室质控小组要充分发挥其作用，进一步完善科室质量管理体系，尽快恢复有效的质控活动，有计划有力度的改进质量管理过程中存在的问题，以促进我院整体医疗质量的持续改进。

提高医疗质量是我们长期的奋斗目标，希望各级医务人员在医疗活动中能严格遵守各项医疗核心制度、诊疗常规和操作规程，认真履行岗位职责。坚持以病人为中心，使来我院就诊的患者得到及时、有效、安全的治疗。

xx-4-5

本件抄报：医疗质量管委会、病案质量管委会

抄送：医务科、病案室、临床各科室、医技科室

医疗质量检查简报【2】

近日，医务处召开xx年第一季度医疗质量检查总结会议，王元林处长主持会议，孙兆林院长及田晓滨、王建怡、张湘燕副院长出席，全院临床、门诊、医技科室及相关部门负责人参加会议。

第一季度医疗质量检查中，增加临床教学检查内容，由临床教学部负责检查。按照医疗质量检查标准，各专家组分别认真完成交叉检查工作，及时完成检查报告。医师管理委员会根据第一季度医疗质量检查情况，评选出流动红旗获奖科室和优秀诊疗组。

总结会上，王元林处长通报xx年第一季度医疗质量检查情况，以及临床路径管理、药占比超标、发生医疗纠纷等存在明显问题的科室。临床教学部张谦部长通报教学检查情况，包括获得优秀实习基地、硕士生培训基地、规培生培训基地的教研室等。内科系统、外科系统及ICU系统的第一名及末位科室分别发言，交流管理经验，取长补短、共同提高。各位分管副院长对本次医疗质量检查中发现的问题逐一点评，强调各科室要认真传达会议内容，重在整改、落实、提高,以病人为中心，以问题为导向，切实抓好“进一步改善医疗服务行动计划”的相关工作。

最后，孙兆林院长充分肯定本次医疗质量检查工作，总结会议因诸多原因反复延后，认为医务处工作到位、管理创新。院长强调全院要牢固树立以病人为中心的理念，认真落实核心医疗制度，持续改进医疗质量，保障医疗安全，让患者满意。强调科主任要尽职履责、加强管理，增强责任意识、担当意识，不断加强学科建设，提高综合救治水平。

医疗质量检查简报【3】

阆中市第二人民医院医务科主办二O一三年十月十五日

第三季度医疗质量检查通报

为进一步加强全院医疗质量与医疗安全管理，提高医疗质量，确保医疗安全，针对存在的问题，我院于xx年10月12日再次对全院医疗质量工作进行了考核，采取“查、看、听、问”等形式，重点

检查环节质量，以检查病历为主，辅以现场考核;以检查问题为主，

辅以全面讲评等方式进行了全方位督查，现就考核结果通报如下：总体上来看，我们以前在医疗质量与医疗安全管理上做了大量

的工作，取得了一定的成效。医务人员的医疗质量与医疗安全意识明显增强，医疗技术水平逐步提高，医疗服务能力不断增强。但是，在检查中还是发现了许多问题。

一、存在的突出问题

一)从病历抽查情况看，还普遍存在缺陷

本次共抽查病历20份，其中归档病历14份，在架病历6份。

从检查情况来看，病历缺陷主要表现为病历书写缺陷和诊断治疗缺陷。

1

1、病历书写缺陷。从病历首页、入院记录、病程记录到护理记录，普遍存在书写缺陷。一是病历首页填写缺项，不能严格按照卫生部对病历首页的要求填写。如上级医师不签字，患者地址不填，诊断排序颠倒，甚至连年龄、性别都填写错误。二是入院记录与首次病程记录书写简单，概念不清，主诉过于简单，与现病史脱节。如外科病人无外科专科情况，心脏病人无心脏听诊的描述。三是重要的病历不记录。如已经会诊但无会诊意见;四是护理记录简单，没有体现患者

病情的变化，缺少采取的护理措施和产生的护理效果。同时，不少护理记录中生命体征监测记录与三测单不一致，执行记录时间与实际执行时间不一致。六是无执业资质人员书写的病历没有带教医生的签名。

七是处方书写不规范。从检查的情况看，普遍存在没有处方权的医生开具处方，大处方现象严重，处方书写欠规范。

2、诊断治疗缺陷。从抽查的病历来看，普遍存在诊断不清楚，治疗不恰当，观察不仔细，处理不及时，记录不完善，诊断治疗存在不少缺陷，隐患很多。一是诊断草率。有的诊断缺乏依据，无辅助检查支持;有的诊断依据不足，仅根据病史或体查即给予确诊。二是治疗错误。如诊断为消化道出血病人，却没有给予止血药物。三是对手术可能出现的问题和并发症的预防考虑不够细致。绝大部分医生无医患沟通意识，缺乏沟通技巧和记录。

(二)从现场检查和查房情况看，基础工作差

检查组根据病历检查的情况，对科室管理和医护检验人员执行医疗规章制度、诊疗护理常规及检验的操作流程进行了现场抽查和考核，发现突出的问题是基础工作差。主要表现在：

2

1、交接班缺乏实质性内容。大部分医护交接班流于形式，没有实质内容，并且无医护交接班记录。

2、上级医师查房制度执行不力。绝大部分未执行上级医师查访制度，院长查房流于形式，缺乏指导作用，没有制定并严格执行业务、行政定期查房制度。

3、基本操作不规范。不少临床医师，甚至是高年资医师，对新入院病人的查房内容、程序不熟悉，询问病史不完整，体查手法不到位。护理人员基本操作不规范、不熟悉。严重违反操作规程，原始资

关于医疗质量简报

医疗质量简报 2013年10月第3期（总第3期） 阆中市第二人民医院医务科主办二O一三年十月十五日 第三季度医疗质量检查通报 为进一步加强全院医疗质量与医疗安全管理，提高医疗质量，确保医疗安全，针对存在的问题，我院于2013年10月12日再次对全院医疗质量工作进行了考核，采取“查、看、听、问”等形式，重点检查环节质量，以检查病历为主，辅以现场考核；以检查问题为主，辅以全面讲评等方式进行了全方位督查，现就考核结果通报如下： 总体上来看，我们以前在医疗质量与医疗安全管理上做了大量的工作，取得了一定的成效。医务人员的医疗质量与医疗安全意识明显增强，医疗技术水平逐步提高，医疗服务能力不断增强。但是，在检查中还是发现了许多问题。 一、存在的突出问题 一）从病历抽查情况看，还普遍存在缺陷 本次共抽查病历20份，其中归档病历14份，在架病历6份。从检查情况来看，病历缺陷主要表现为病历书写缺陷和诊断治疗缺陷。

1、病历书写缺陷。从病历首页、入院记录、病程记录到护理记录，普遍存在书写缺陷。一是病历首页填写缺项，不能严格按照卫生部对病历首页的要求填写。如上级医师不签字，患者地址不填，诊断排序颠倒，甚至连年龄、性别都填写错误。二是入院记录与首次病程记录书写简单，概念不清，主诉过于简单，与现病史脱节。如外科病人无外科专科情况，心脏病人无心脏听诊的描述。三是重要的病历不记录。如已经会诊但无会诊意见；四是护理记录简单，没有体现患者病情的变化，缺少采取的护理措施和产生的护理效果。同时，不少护理记录中生命体征监测记录与三测单不一致，执行记录时间与实际执行时间不一致。六是无执业资质人员书写的病历没有带教医生的签名。七是处方书写不规范。从检查的情况看，普遍存在没有处方权的医生开具处方，大处方现象严重，处方书写欠规范。 2、诊断治疗缺陷。从抽查的病历来看，普遍存在诊断不清楚，治疗不恰当，观察不仔细，处理不及时，记录不完善，诊断治疗存在不少缺陷，隐患很多。一是诊断草率。有的诊断缺乏依据，无辅助检查支持；有的诊断依据不足，仅根据病史或体查即给予确诊。二是治疗错误。如诊断为消化道出血病人，却没有给予止血药物。三是对手术可能出现的问题和并发症的预防考虑不够细致。绝大部分医生无医患沟通意识，缺乏沟通技巧和记录。 （二）从现场检查和查房情况看，基础工作差 检查组根据病历检查的情况，对科室管理和医护检验人员执行医疗规章制度、诊疗护理常规及检验的操作流程进行了现场抽查和考核，发现突出的问题是基础工作差。主要表现在：

医院质量监控简报模板

2013年1月份医疗质控简报 一、医疗业务概况医疗业务概况医疗业务概况医疗业务概况 1、门、急诊工作量：1月份全院门急诊量为19686人次，比去年12月份增加500人次，增长1.0%。其中：门诊量为19358人次，比去年12月份增加218人次，增长1.0%；急诊量为328人次，比去年12月增加33人次，增长1.1%。 2、住院人数：1月份全院入院人数为1326人次，比去年12月增加50人次，上升1.9%。 3、出院人数：1月份全院出院人数为1260人次，比去年12月减少20人次，下降2%。 4、全院手术总例数：1月份全院手术总例数299例，比去年12月减少5例，下降6.1%。 5、床位使用率：1月份全院平均床位使用率119.8% 6、床位周转次数：1月份床位周转次数为4.5次。 二、医疗质量小结医疗质量小结医疗质量小结医疗质量小结 1、部分科室依法执业意识仍然有待加强：总的来说，4月份各科室在依法执业方面较3月份有明显改善，但仍有部分科室上级医师对下级医师的监管力度不够，对下级医师及无执业医师证书的医务人员所书写的病历未能及时进行审查修改及签名。 2、在架病历运行情况：4月份医务部每周不定期对临床科室在架病历进行了抽查，4月份在架病历的书写质量较上个月有了明显的提高，大多数医务人员能及时、规范、认真地完成各项医疗文献书写；但仍有部分医务人员存在着病历书写不及时、字迹潦草的现象。 3、出院病历抽查情况：4月份共抽查了全院临床科室出院病历26份，结果为Ⅰ级病历19份（占68%），Ⅱ级病历9份（占32%）。 4、4月份各临床科室未出现传染病的漏报现象，全院共发现各类类法定传染病7例，其中，肺结核病5例，病毒性肝炎 2例。以上7例法定传染病均已按规定登记并及时进行了网络直报。 5、本月共组织临床医务人员业务知识培训1次。 6、全院医务人员医德医风继续保持良好态势，医患沟通比较平稳，4月无新发医疗纠纷。三、存在的缺陷与不足存在的缺陷与不足存在的缺陷与不足存在的缺陷与不足 （一）在架病历质量检查情况：四月份医务部不定期对临床科室在架病历的运行情况进行了抽查，检查的项目分别有：时限检查、依法执业、三级医师查房记录形式及科内质控检查等。抽查发现存在的问题如下： 1、时限检查：仍然有一些医师不能按时完成病历的书写，如日常病程记录8天未记录 等。 2、依法执业：（1）无执业医师证书的医务人员所书写的病历无上级医师审查修改及签名。 3、三级医师查房：（1）查房记录上级医师签名不及时，部分科室查房记录只有上级医师盖章，无签名，存在着安全隐患。（2）查房记录与术前小结混合在一起记录，不符合病历书写的规范要求。

医疗质量与安全工作简报

医疗质量与安全 工作简报 抗菌药物专题 一个有良知的医生应该做到：当我们使用某种药物和治疗方式时，要看它能不能让患者活得更久、活得更好。 ——胡大一教授

政策解读 《抗菌药物临床应用管理办法》 （卫生部令第84号） 《抗菌药物临床应用管理办法》是我国卫生部颁布的第一部关于抗菌药物临床应用管理的具有法律性质的重要文件，其对抗菌药物临床应用原则以及违反该原则的处罚措施均作了明确规定，希望我院全体医务人员能够认真学习全文并在工作中贯彻落实。今将其主要内容介绍如下： 一、关于抗菌药物临床应用分级管理的规定 第六条抗菌药物临床应用实行分级管理。根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级：非限制使用级、限制使用级与特殊使用级。具体划分标准如下： （一）非限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物； （二）限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物； （三）特殊使用级抗菌药物是指具有以下情形之一的抗菌药物： 1.具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物； 2.需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物； 3.疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物； 4.价格昂贵的抗菌药物。 第二十六条医疗机构和医务人员应当严格掌握使用抗菌药物预防感染的指证。预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首选非限制使用级抗菌药物；严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时，方可选用限制使用级抗菌药物。 第二十七条严格控制特殊使用级抗菌药物使用。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。 临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指证，经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。 第二十八条因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以越级使用抗菌药物。越级使用抗菌药物应当详细记录用药指证，并应当于24小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续。 二、关于抗菌药物监督管理的规定 第四十四条医疗机构抗菌药物管理机构应当定期组织相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施点评，并将点评结果作为医师定期考核、临床科室和医务人员绩效考核依据。 第四十五条医疗机构应当对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权。 第四十六条医师出现下列情形之一的，医疗机构应当取消其处方权： （一）抗菌药物考核不合格的； （二）限制处方权后，仍出现超常处方且无正当理由的； （三）未按照规定开具抗菌药物处方，造成严重后果的； （四）未按照规定使用抗菌药物，造成严重后果的； （五）开具抗菌药物处方牟取不正当利益的。 第四十七条药师未按照规定审核抗菌药物处方与用药医嘱，造成严重后果的，或者发现处方不适宜、超常处方等情况未进行干预且无正当理由的，医疗机构应当取消其药物调剂资格。 第四十八条医师处方权和药师药物调剂资格取消后，在六个月内不得恢复其处方权和药物调剂资格。 三、关于违反抗菌药物应用原则医务人员承担法律责任的规定

医院全程医疗质量控制实施方案.doc

医院全程医疗质量控制实施方案1 医院全程医疗质量控制实施方案医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求 正确有效地实施标准化医疗质量管理。 指导思想 （一）、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落 实。 （二）、以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。 （三）、强化各种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。 （四）、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。 管理体系 全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。

（一）、医院医疗质量管理委员会 医院医疗质量管理委员会由院领导和专家组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗质量控制办公室作为常设的办事机构，暂挂靠在医教办。其职责分 述如下： 1、医疗质量管理委员会职责 （1）教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。保证医疗安全，严防差错事故。 （2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。 （3）掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况．及时制定措施，不断提高医疗护理 质量。 （4）对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要 求。 （5）定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。 （6）对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定进行讨论，提出建议，提交院长 办公会审议。

医疗质量持续改进解决方案

医疗质量管理和持续改进措施 医疗质量是医院管理的核心。优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持可持续、和谐发展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施医疗质量管理制度和规范。 一、指导思想 （一）、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确质量内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。 （二）、以各类法律法规、规章制度和医疗操作规程为依据，并不断修订完善质量考核体系、考核标准。（三）、强化各种医疗核心制度的执行力度，如三级医师查房制度、会诊制度和病例讨论制度医院医疗质量的核心制度等，将每个医务人员的单体医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。 （四）、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。 二、管理体系： 全程医疗质量控制系统分为三级：各类医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理的三级管理体系。各职能部门执行质量控制组织三级的指导、协调、督导作用。 （一）、医院医疗质量管理委员会包括（医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会等），各委员会由院领导、科室主任、职能科相关人员组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗质量控制办公室作为常设的办事机构。其职责分述如下： 1、医疗质量管理委员会职责（职责、办公室、常务秘书）： （1）、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，落实“以病人为中心”的措施，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故。 （2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。 （3）、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况．及时制定措施，不断提高医疗护理质量。 （4）、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。 5）、定期向全院通报重大医疗、护理质量情况、医院感染质量情况和处理决定。 （6）、对院内有关医疗管理的体制变动，质量措施的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。 2、医疗质量控制办公室职责（1）、医疗质量控制办公室接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。（2）、定期组织会议收集科室主任和质控小组反馈医疗质量问题（3）、抽查各科室住院环节质量，向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报提出干预措施（4）收集门诊和病 案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。（5）、每月向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效工资挂钩。（6）、每月编辑医疗质量简报和医疗质量缺陷通报。 办公室：院长办公室 常务秘书：质量控制办公室主任、医务科主任 2、医院感染委员会：（职责、办公室、常务秘书） （1）认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章 制度、医院感染诊断标准并监督实施。 （2）根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施 和工作流程进行审查并提出意见。 （3）研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。

医疗质量简报医疗技术临床应用督查总结

医疗质量简报 2016年6月第1期（总第1期） 康桥医院医务科主办二O一六年六月二十三日2016年上半年医疗技术临床应用督查总结 为加强医疗技术临床应用管理，建立医疗技术准入和管理制度，促进医学科学发展和医疗技术进步，提高医疗质量，保障医疗安全，根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等有关法律、法规，医院于2016年6月对我院的部分科室医疗技术临床应用开展情况进行了督促检查，检查的总结如下： 一、督查方式： 医院医务科组织医疗技术管理组和医学伦理委员会成员到各个科室现场督促检查，并填写督查表 二、督查内容： 1.科室医疗技术管理组织（由科室主任及科室业务骨干3-5人组成）。 2.《医疗技术分级管理制度》临床应用 3.新技术、新项目的管理 4、有无二类以上医疗技术申请书及批准文件。 5、是否开展未经审批的二、三类医疗技术 6、高风险诊疗技术的管理 三、督查结果：

本次督查结果总体感觉良好。医院开展的医疗技术临床应用并未超出医院的执业许可证范围，无违规擅自开展的医疗技术。自医院下发医疗技术管理文件开始，科室积极组织人员学习，做到科室人员人人了解医疗技术的定义，熟悉《医疗技术临床应用管理办法》、《康桥医院医疗技术分级审批与管理制度》，知道本科室医疗技术开展的情况。 1、大部分科室均无本科室的医疗技术临床应用管理小组； 2、部分科室无一、二、三类技术目录； 3、部分科室无审批表，能走正规的审批程序； 4、参与相关医疗技术的病人的病历里也有相应的患者知情同意记录。医院规定的每年要发表的论文均能保质保量的完成。 5、有部分科室无相关技术支撑材料记录； 6、没有定期进行新项目新技术安全性、有效性、合理应用情况的评估及持续改进。 四、改进措施如下： 1、每个科室均要成立自己的医疗技术临床应用管理小组； 2、要有科室一、二、三类技术目录；有审批表，能走正规的审批程序； 3、参与相关医疗技术的病人的病历里也能有相应的患者知情同意记录。 4、医院规定的每年要发表的论文均能保质保量的完成。 5、在医疗技术投入临床使用时要有相关技术支撑材料； 6、并能定期对新项目新技术安全性、有效性、合理性进行评估并提

医疗质量管理和持续改进管理体系

医疗质量管理和持续改进管理体系 医疗质量是医院管理的核心。优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证医院在医疗市场竞争中保持可持续、和谐发展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施医疗质量管理制度和规范。 一、指导思想　 （一）、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确质量内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。 （二）、以各类法律法规、规章制度和医疗操作规程为依据，并不断修订完善质量考核体系、考核标准。 （三）、强化各种医疗核心制度的执行力度，如三级医师查房制度、会诊制度和病例讨论制度医院医疗质量的核心制度等，将每个医务人员的单体医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。（四）、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。 二、管理体系： 全程医疗质量控制系统分为三级：各类医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理的三级管理体系。各职能部门执行质量控制组织三级的指导、协调、督导作用。 （一）、医院医疗质量管理委员会包括（医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会等），各委员会由院领导、科室主任、职能科相关人员组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗质量控制办公室作为常设的办事机构。其职责分述如下：1、医疗质量管理委员会职责（职责、办公室、常务秘 书）： （1）、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，落实“以病人为中心”的措施，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故。 （2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量

医院质量控制方案

为保证我院医疗质量不断提高，特制定如下医疗质量管理方案。 一、指导思想 医疗质量管理是指为提高病人对医疗技术、医疗服务、医疗效果和医疗价格的满意程度而进行的组织和控制活动。 （一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。 （二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。 （三）强化各种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。 （四）质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。 二、医疗质量管理体系 医疗质量管理体系可分为医院医疗质量管理委员会及其它各管理组织、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。 （一）院级管理组织

1、设立医院质量管理委员会、药事管理委员会、设备管理委员会、学术管理委员会、医疗纠纷责任认定委员会、院感管理委员会、输血管理委员会、病案管理委员会。各委员会要有职责、工作计划、明确的目标、检查监督措施、奖惩办法、整改措施和工作记录等，以保证各委员会工作的切实开展。 2、成立医院质量控制科 （1）医疗质量控制办公室接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。 （2）定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。 （3）抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。 （4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。 （5）每季度向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效挂钩。 （6）定期编辑医疗质量简报和不良医疗文件公示栏。 3、设立处理医疗投诉专职人员，使医务部门专注于基本医疗制度、医疗规范的落实等核心工作。 （二）科级管理组织 医院临床科室、医疗科室及护理单元是医疗服务质量管理的第一线。医疗技术质控、服务质量管理、医疗安全防范和医疗成本控制等，

医疗质量检查信息简报(改)

医疗质量检查信息简报（改） 6 根据医护质量检查，病历评审，统计报表，现将年6月结果简报如下： 一、本月全院医疗指标完成情况如下（以下数据除有单位者外均为百分数）： 病床使用率 101.3 门诊与住院诊断符合率 99.1 入院与出院诊断符合率 99.8 手术前后诊断符合率 100 入院三日确诊率 100 无菌手术切口甲级愈合率 100 院内感染率 2.7 急诊危重病人抢救成功率 95.7 住院危重病人抢救成功率 89.9 出院病人治愈好转率 96.2 单病种控制率 100 出院病历七日上架率 99.8 平均住院日 9.1d 门诊总人次 21078人次住院总人次 939人次成分输血率 87.2 传染病漏报率 0 中药加工炮制合格率 100 B超检查报告单项阳性率 54 胃镜检查报告单项阳性率 98 X光照片甲片率 76 护理文书书写合格率 97.3 特护、一级护理合格率 100 消毒无菌细菌监测合格率 100 二、病历上架和评审情况：三日上架率（%）七日上架率（%）甲级率（%）乙级率（%）丙级率（%）科别 94.8 100 97.4 2.6 0 内一科 93 100 97 3 内二科 0 97.7 100 97.8 2.2 0 科 75.3 98.8 95.8 4.2 0 外一科 86.6 100 91.1 8.9 0 外二科 88.7 100 95.2 4.8 0 科 100 100 100 0 0 科 100 100 100 0 0 口腔科 100 100 100 0 0 五官科

合计 88.9 99.8 95.5 4.5 0 三、住院病历（案）及其他检查情况通报 （一）病历组 科： 基本符合病历书写规范的有：薛 88029 88056 87920；冯 88052 87647；欧87949；黄 1 88002 87945 88010 88004 ；代 87978 87986钟 88076 冯 87885 上级医师查房记录未签字，知情告知书填写不全；87897上级医师查房记录未签字欧 87975 血常规报告无分析 黄 87943 输血审批单未审批签字，无输血后记录，委托书不全 代 87462 上级查房未签字 谢 88790 手术记录主刀医师未签字；87950 无上级医师查房记录，细菌培养 报告未记录内二科： 基本符合病历书写规范的有：张 87697 87952 ；刘 87533 87940 87881 88953 88038 87778 87893 88041 87887 88045 88032 87565 ；张 85943； 87823 88065 88013 88065；陈 87669 87924 87752 87970 87956；秦 88030 ；房 87725 87580 87880 87985 87863 张 87961 治疗计划不详，抗感染未列抗生素名称 张 87828 字迹潦草 内一科：

医疗质量简报第一期

~ 医 疗 质 量 简 报 医务科制

~ 序言：随着国家医疗卫生体制深刻变革，公立医院改革持续深入推进，对医疗质量，医疗安全管理提出了新的要求。从粗放型管理逐步走向信息化，精细化，精准化迈进。从传统的管理模式逐步转向PDCA 循环管理模式。医院作为医疗卫生服务主要提供者，为广大人民群众提供先进的医疗技术，优质的医疗服务，良好的就医环境，是我们义不容辞的责任。 2016年7月 目 录 2016年上半年病区总体终末质量指标完成情况 (4) 简 报 医院医疗质量 （2016年上半年） 内部资料注意保存 医务科

2016年上半年病区总体终末质量评比统计表 (5) 2016年上半年临床各科前10位疾病普 (10) 2016年上半年各科室满意度统计分析 (11) 2015及2016医疗投诉统计分析 (13) 2016年6月病区医疗质量考核负性问题扣分汇总表 (14) 2016上半年各科医疗质量管理问题数图 (17) 2016年5月份医技科室医疗质量负性问题扣分汇总表 (18) 2016年6月份医疗质量管理分析 (18) 一、医疗指标 (18) 二、存在问题及质量分析 (19) （一）医疗质量 (19) （二）医疗安全 (20) 三、整改措施 (21) 临床路径考核情况 (22) 输血病历查访后反馈 (25)

2016年上半年病区总体终末质量指标完成情况 1、全院出院人数 1 人、与去年同期相比增人。 2、外科手术人次；与去同期相比减少人次。 3、住院三日确诊率为99.8 %。 4、病床使用率91.27 %，与去年同期相比增15.2% ； 5、出院病人平均住院6日，与去年同期相比减少0.3天； 6、病床周转次数6人次/月，与去年同期相比增2人次/月； 7、病床实际工作日21705天，与去年同期相比增35天；8．治愈好转率 93.03 %，与去年同期相比增3.1%； 9．死亡率 0.19 %，与去年同期相比减0.1%；

医疗质量控制工作简报

仁怀市中医院 质控工作简报 2011年第5期（总第5期） 质量求生存 管理出效益 仁怀市中医院质控科编 2011年7月 近期在架病历抽查情况通报近期，院质控科对各科室在架病历进行了抽查，从总体来看，病历质量保持得不错，字迹较之前工整，修正处较之前减少。这是全院职工共同努力所得的结果，希望各科室质控员进一步加强各科室质量控制管理工作，争取该项工作能在短期内更趋于完善。更好地确保医疗安全。其中部分科室也不乏写得标准、规范的病历，但也存在一些问题，具体问题如下： 1、病程记录不及时，病程记录中瞳孔大小没有具体记录。 2、临时医嘱取消时间未具体到分，临时医嘱取消仍在用“DC”表示，应写“取 消”字样。 3、首次病程记录未记录患者入院的具体时间到分。 4、辅检单未及时黏贴 5、某科室病人入院21天，大小便常规未完善，且无患者拒查签字记录，也无心 电图。 6、医嘱上级医师签字不及时。 7、科主任查房记录过于简单，有代上级医师签字嫌疑。

8、长期医嘱不能用红笔取消，只能停医嘱。 9、医 疗文书不能更清晰地体现医疗行为。 10、护理记录对观察事项欠完整。 11、输血单填写不完整，有涂改、刮剥现象。 12、对危重患者的病情分析，在医疗文书中没有详细、客观、合理的分析。 科室医疗质量控制管理的几点建议 一、开展科室病历质量讲评活动。 二、科主任要加强危重患者的诊疗监管和指导。 三、采取高年资医师带教低年资医师的模式，责任落实到人。 四、加强科室业务学习、特别是低年资医师的继续教育。 五、科室护士长统管全科劳动纪律，科主任和副主任管业务发展。明确分 工，把管理工作细化。 六、办公室护士管收费，把护士长从繁重的工作中解放出来，强化优质护 理服务和护理文书的监管，并协助科主任严把医疗质量关。 七、要加强科室的团队建设和人文关怀，真正做到把制度管理和人文管理 以及多元化管理有机的结合起来。 外科换药的宝贵经验 一、换药对于外科医生来说是最普通的事，然而也是最容易疏忽的事。一个 无菌切口可以因为换药不当而感染；因酒精的刺激而使皮瓣坏死；更头疼的是一 些皮肤坏死的创面，要经过漫长的换药才能愈合；而骨外露往往要通过皮瓣才能 搞定。换药确有很多讲究，恰到好处的换药往往能化腐朽为神奇。 原则是：无菌；清洁；清除失活坏死、组织；保持、促进肉芽生长；防 止创面裸露及覆盖裸露创面；促进伤口愈合。 二、至于生理盐水一般用在血供丰富，感染机会小，且感觉敏锐的粘膜。葡 萄糖和胰岛素合用有刺激肉芽生长的作用。而高渗盐水可能有抑制肉芽生长的 作用。 首先我讲碘伏和酒精应用更适应的范围。碘伏是络合碘，对油腻的创口或者 皮脂腺发达的部位无效或者效果不好。而酒精或者碘酒就能够脱脂，能够更好的 固定细菌的蛋白，而在皮脂腺丰富的地方更具穿透力。所以会应用在头皮的创口

上半年医疗质量医疗安全工作总结

工作总结：_________上半年医疗质量医疗安全工作总结 姓名：______________________ 单位：______________________ 日期：______年_____月_____日 第1 页共7 页

上半年医疗质量医疗安全工作总结 xx开年以来，全体员工围绕医院工作重点，落实经营目标，以创新发展为主线，以改善医疗服务活动为抓手，以创建平安医院、行风建设等活动为载体，切实提升医院服务水平，持续改进医疗质量，大力弘扬高尚医德，构建和谐医患关系，争创人民满意医院。 （一）严格依法执业 1.加强机构准入管理。严格按照《医疗机构管理条例》的有关规定办理《医疗机构执业许可证》并能及时校验、变更，严格遵守法律法规和医疗技术规范，严格按照核准登记的诊疗科目开展诊疗活动，无擅自增设医疗科目的行为。 2.加强人员准入管理。按照《执业医师法》、《无锡市医师多点执业实施办法》、《护士管理办法》以及《医疗机构从业人员行为规范》严格卫技人员执业注册和执业行为的管理。 3.严格医疗技术准入。①严格按照卫生部下发的一、二、三类医疗技术文件以及上级卫生行政部门要求进行医疗技术备案，现备案的二类技术共计11种。②根据省卫生厅下发的新的手术分级管理制度，我院手术分级管理的相关文件，完善了医院手术及麻醉权限的管理。③加强医疗技术管理，严格手术权限、抗生素使用权限的授权管理。每年对手术权限抗生素使用权限进行再考核再授权。 （二）提高基础质量 1.加强核心制度执行。结合xx版等级医院评审标准，制定了我院《医疗质量持续改进与控制方案》，按方案要求充分发挥医院院、科二级管理组织、三级管理网络的作用，院部定期召开各类委员会会议、科 第 2 页共 7 页

医疗质量简报第一期--

医疗质量简报

序言：随着国家医疗卫生体制深刻变革，公立医院改革持续深入推进，对医疗质量，医疗安全管理提出了新的要求。从粗放型管理逐步走向信息化，精细化，精准化迈进。从传统的管理模式逐步转向PDCA 循环管理模式。医院作为医疗卫生服务主要提供者，为广大人民群众提供先进的医疗技术，优质的医疗服务，良好的就医环境，是我们义不容辞的责任。 2016年7月 简 报 医院医疗质量 （2016年上半年） 内部资料注意保存 医务科

目录 2016年上半年病区总体终末质量指标完成情况 (4) 2016年上半年病区总体终末质量评比统计表 (5) 2016年上半年临床各科前10位疾病普 (10) 2016年上半年各科室满意度统计分析 (11) 2015及2016医疗投诉统计分析 (13) 2016年6月病区医疗质量考核负性问题扣分汇总表 (14) 2016上半年各科医疗质量管理问题数图 (17) 2016年5月份医技科室医疗质量负性问题扣分汇总表 (18) 2016年6月份医疗质量管理分析 (18) 一、医疗指标 (18) 二、存在问题及质量分析 (19) （一）医疗质量 (19) （二）医疗安全 (20) 三、整改措施 (21) 临床路径考核情况 (22) 输血病历查访后反馈 (25)

2016年上半年病区总体终末质量指标完成情况 1、全院出院人数 1 人、与去年同期相比增人。 2、外科手术人次；与去同期相比减少人次。 3、住院三日确诊率为99.8 %。 4、病床使用率91.27 %，与去年同期相比增15.2% ； 5、出院病人平均住院6日，与去年同期相比减少0.3天； 6、病床周转次数6人次/月，与去年同期相比增2人次/月； 7、病床实际工作日21705天，与去年同期相比增35天；8．治愈好转率 93.03 %，与去年同期相比增3.1%； 9．死亡率 0.19 %，与去年同期相比减0.1%；

医院医疗质量简报2013年__第一期

医院医疗质量 简报 (2015年第3期) 内部资料注意保存医务科质控科编医疗质量和医疗安全是医院的生命线，是医院管理中的头等大事。在分管院长的带领下，质控科联合医务科、科教科、药剂科、护理部、院感科对全院各科室医疗质量情况进行了全方位检查。检查内容主要包括：病历质量、交接班情况、各种病例讨论记录（本）、三级医师查房、合理用药、临床路径、各种科室质量管理记录（本）、医疗教学、护理质量、院内感染监控等。从检查情况分析近期我院的医疗质量，较以往总体上有所提高。以下是第三季度部分总体终末质量指标完成情况（均值）： 一、第二季度病区总体终末质量指标完成情况 1、全院入院人数人、与去年同期相比增人。 2、全院出院人数人、与去年同期相比增人。 3、住院三日确诊率为99.8%。 4、病床使用率183.9 %，与去年同期相比增15.2% ； 5、出院病人平均住院8.2日，与去年同期相比增0.5天； 6、病床周转次数60人次/月，与去年同期相比增2人次/月； 7、病床实际工作日505.7天，与去年同期相比增35天； 8．治愈率61.6 %，与去年同期相比增3.1%； 9．死亡率0.2 %，与去年同期相比减0.1%；

2012年第三季度病区总体终末质量评比统计表 临床科室医疗质量综合检查统计表（总计100分）二、病历质量管理中存在共性问题 （一）、运行病历存在的共性问题： 1.知情同意书医生签名不全，各种医疗文书内容简单，重点不突出，流于形式，达不到沟通的。 2.首次病程记录内容大多混乱，病史特点不精简，不能够体现特点。 3.上级医生查房记录上级医生未签名。 4.入院记录及病程记录未及时行手签名。 5主诉不规范，直接把诊断写成主诉。 6现病史中主次不分。

医疗质量简报

罗YUAN县医院医疗质量 简报 (2012年第1期总第1期) 内部资料质控办（医疗组）编 一、近期医疗质量管理概述 年初，我院顺利通过了“二甲”医院评审。长期以来全院上下一直在共同努力，期待着医疗质量有所改变，今天这种改变实现了，同时也标志着我院医疗质量从此登上了一个新的台阶。 为了加强医院后“二甲”时期的质控工作，进一步贯彻落实医疗核心制度、规范医疗行为，近期在分管院长的指导下，质控办联合医务科对部分临床科室医疗质量情况进行了抽查。旨在确保医疗质量及医疗安全，以减少医疗纠纷的发生。检查内容主要包括：病历质量、交接班情况、各种病例讨论记录（本）、科室质量管理小组活动和记录等。从收集到的资料分析，近期我院的医疗质量，较以往总体上有所提高。这充分显示了争创“二甲”过程，对推动总体医疗水平上升的确定性。以下是第一季度部分总体终末质量指标完成情况（均值）： 1、门诊诊断与出院诊断符合率97 %； 2、入院诊断与出院诊断符合率96 %； 3、住院三日确诊率98%；

4、病房抢救成功率≥83.5%； 5、病床使用率94.2%； 6、出院病人平均住院日7.25天； 7、病床周转次数4.25次/月； 8、院内感染率≤8%； 9、治愈好转率≥85%； 10、病人死亡率≤1.5%。 依上述数据来看，我院第一季度医疗运行是平稳而高效的。后“二甲”时期，根据院部部署并结合工作实际，质控办在医疗质量管理方面做了如下探索： 1、以病案质量管理作为切入点，采用环节督查及全程跟踪方法，对病案质量进行常态化管理； 2、年初病案管理委员会，修订了病案质量管理的相关制度和技术文件，体现了病案管理有章可循、有法可依； 3、质控办加强了每月下病房抽查运行病历的力度，重点督查病历书写的规范性、及时性。随着全面质量管理理念的深入，病案质量管理作为医疗质量管理的基础，在提高病案质量管理规范化和科学化水平方面，成了我院医疗质量管理工作的重点； 4、对发现存在的问题及时以书面形式（整改通知书）反馈至相关科室，并督促其及时整改并将整改情况书面反馈至医务科； 5、质控办针对医疗核心制度，实行全员培训及考试；

医疗质量控制办公室岗位职责

医疗质量控制办公室岗位职责 1.接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，认真贯彻执行医疗卫生法律法规、规章和医疗规范、常规。 2.制订全院各专业医疗质量控制的指标体系、控制标准和评价方法，对医院全程医疗质量进行监控。 3.拟订各专业的质量管理标准、操作规范、质量控制计划及考核方案。 4.对各专业的工作进行调研和科学论证，并推广本专业的新理论、新技术、新方法等。 5.对全院各科室的质量管理情况进行督促检查和考核评价，每月抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报，每月向医院提出全程医疗质量量化考核结果， 以便与绩效工资挂钩。收集门诊和各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。 6.定期收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，对全院各科室的质量控制管理工作进行组织交流，接受咨询，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾，指导其不断完善。 7.经常不断地对各项医疗工作制度的落实情况进行检查、考核、反馈，提出整改意见并督促落实，确保基本医疗质量。 8.定期编辑医疗质量简报在院内部公布。

医疗质量控制办公室主任岗位职责 1.根据国家相关政策、法规，制定医院的医疗质量管理工作计划， 经院长批准后组织实施，按时总结汇报。 2.负责医疗质量管理体制策划，制定医院医疗质量方针和医疗质量目标，组织制定医疗质量手册和程序文件并保持现时有效性。 3.负责组织对医院相关领域开展的新工作审查和检测结果的验证评估工作。 4.深入科室，了解科室标准化医疗工作情况，保证各项医疗质量 管理措施落实到位。 5.开展医疗质量管理的培训教育工作，加强员工医疗质量管理意识，提高职工医疗质量管理技能。 6.经常性地检查督促医疗质量管理工作，及时发现及时整改。加强预防性的管理，并控制影响医疗质量的因素，使医疗质量不断提高。 7.参与医院的重大事故、医疗差错的调查和原因分析，提出整改的措施和完善意见。 8.医疗质量控制管理部副主任协助主任负责相应的工作。 医疗质量控制干事岗位职责 1.利用医院质量管理网络开展质量控制活动。不断完善院级质量控制方案。

2019年医疗质量管理工作总结

2019年医疗质量管理工作总结 一、完善管理制度 2019年上半年，我院进一步提高医疗质量管理工作，健全医院组织体系，调整了医疗质量与安全管理委员会、药事管理及药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案质量管理委员会、护理质量与安全管理委员会、输血管理委员会成员；重新修订了医院多部门医疗质量管理协调机制及协调、应急等制度；明确各自部门的责任，落实并强化医院医疗安全管理。 二、强化核心制度的落实 今年上半年进行了十八项核心制度、医疗质量管理、医疗机构投诉管理办法解读、医疗纠纷防范与处理的培训与考核，切实落实医务人员对核心制度的掌握。并把核心制度作为医疗质量控制重点检查内容。根据工作实际和运行过程中的突出问题深入分析,对首诊负责制、病案书写制度、三级查房制度、交接班制度、会诊制度、各种讨论制度、医患沟通制度、安全核査制度、危急值报告制度、患者病情评估制度、不良事件上报制度等作为重点检查内容,并将科室存在的问题在质控简报中进行通报和处罚，不断强化核心制度的落实,杜绝医疗差错,保障患者安全。 三、加强医疗技术管理

完善了医疗技术管理制度和重点医疗技术管理制度，及新技术新项目准入管理制度，修订了手术医师资格分级授权管理制度与程序，及麻醉医师资格分级授权管理制度，结合医院功能定位实际情况，制定了《***中医医院第一类医疗技术目录》，及医院允许开展的第二类医疗技术目录；对各科室开展的医疗技术进行了审核审批，建立了手术科室手术分级目录，及手术医师档案，对手术医师进行手术分级管理与考核再授权，并对手术权限进行公示。加强新技术新业务准入管理，建立新技术新业务定期评价、追踪机制。 四、加强医疗质量培训，提高医疗质量控制与管理能力。 医教科按照年初制定的医疗质量培训计划对全院医务人员进行了医疗纠纷的防范和处理、十八项核心制度、医疗质量与安全、抗菌药物合理应用、危重患者病情评估、输血管理、医务人员不良执业行为积分管理办法等培训，并对十八项核心制度进行了考核，合格率100%，通过加强医疗质量相关知识的培训，不断提高科室医疗质量控制与管理能力。 五、加强依法执业管理，保障医疗质量与医疗安全。 今年落实局党委开展扫黑除恶专项斗争的决策部署，按照《永宁县医疗乱象专项整治行动实施方案》整治医疗乱象，整顿医疗秩序，持续深化“平安医院”建设的要求，对我院

医疗质量管理的标准

医疗质量管理的标准 医疗技术标准: A、医疗技术方法标准:主要包括医疗技术活动中的一些原则性规定，包括疾病的诊断标准、治疗标准、治愈或转归判定标准、医疗事故判定标准、病历书书写规范等。 B、医疗技术操作标准 :是医院技术活动的准则。包括临床、医技、护理、药剂等技术性操作要求和程序，即各种技术操作常规。 医疗管理标准: A、医疗工作规则:包括各级医务人员职责、医疗工作制度和奖惩制度3方面。 B、医院管理标准:主要包括以下9项内容: 【1】全面质量管理;【2】质量控制标准;【3】目标管理标准;【4】统计指标;【5】考核标准;【6】医疗收费标准;【7】设备管理标准;【8】院务保障标准;【9】医德医风建设标准。 医疗服务标准: A、外在性服务标准:【1】服务态度 ;【2】着装仪表;【3】语言艺术;【4】服务行为的主动性。 B、内涵性服务标准:【1】医生首诊负责制:【2】选用对病人最有利的临床诊断治疗方案:是衡量医生业务能力和医德医风的重要标准。【3】病人进行最佳护理:是医生、护士的职责标准。【4】预期的最佳医疗护理效果:是医疗服务效果的最终衡量标准。【5】病人满意度:是衡量医院服务质量的最高标准。 医疗质量管理方案 一、指导思想 医疗质量管理是指为提高病人对医疗技术、医疗服务、医疗效果和医疗价格的满意程度而进行的组织和控制活动。

(一)、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。 (二)、以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。 (三)、强化各种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。 (四)、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。 二、医疗质量管理体系 医疗质量管理体系可分为医院医疗质量管理委员会及其它各管理组织、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。 (一)院级管理组织 1、设立医院质量管理委员会、药事管理委员会、设备管理委员会、学术管理委员会、医疗纠纷责任认定委员会、院感管理委员会、输血管理委员会、病案管理委员会。各委员会要有职责、工作计划、明确的目标、检查监督措施、奖惩办法、整改措施和工作记录等，以保证各委员会工作的切实开展。 2、成立医院质量控制科(1)、医疗质量控制办公室接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。(2)、定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。(3)、抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。(4)收集