结肠癌规范化诊疗指南.doc

结肠癌规范化诊疗指南(试行 )

1范围

本指南规定了结肠癌的规范化诊治流程、诊断依据、诊断和

鉴别诊断、治疗原则及治疗方案。

本指南适用于农村重大疾病医疗保障工作定点医院对结肠癌

的诊断和治疗。

2术语和定义

下列术语和定义适用于本指南。

遗传性非息肉病性结直肠癌（hereditary nonpolyposis colorectal cancer, HNPCC）：是常染色体显性遗传综合征，又称lynch综合征。

3缩略语

下列缩略语适用于本指南。

CEA：（ carcinoembryonic antigen）癌胚抗原

4诊治流程图

拟诊结肠癌病例结肠癌门诊继续随访

气钡双重对比造影纤维结肠镜、组织或及 X 线摄片检查肿瘤标志物检测

病理学检测

确定诊断排除诊断可根治性切除术前评估不可根治性切除有梗阻、出血、穿孔以手术为主的综合治疗再次评估可切除放、化疗姑息性手术

随访

5诊断依据

5.1病因

结肠癌的发病原因尚未完全阐明，导致结肠癌发生的因素可

归纳为：

5.1.1环境因素

饮食习惯、肠道细菌、化学致癌物质、土壤中缺钼和硒。

5.1.2内在因素

基因变异、腺瘤、血吸虫性结肠炎、慢性溃疡性结肠炎。

5.2高危人群

5.2.1有便血、便频、大便带粘液、腹痛等肠道症状的人。

5.2.2大肠癌高发区的中、老年人。

5.2.3大肠腺瘤患者。

5.2.4有大肠癌病史者。

5.2.5大肠癌患者的家庭成员。

5.2.6家族性大肠腺瘤病患者。

5.2.7溃疡性结肠炎患者。

5.2.8 Crohn病患者。

5.2.9有盆腔放射治疗史者。

5.3临床表现及体征

5.3.1症状

右侧结肠癌患者临床上常表现有原因不明的贫血、乏力、消

瘦、低热等。早期偶有腹部隐痛不适，后期在60％～70％病人中可扪及右侧腹部质硬肿块。

左侧结肠癌患者早期临床上可表现有排便习惯改变，可出现

便频、便秘或便频与便秘交替。肿瘤生长致管腔狭窄甚至完全阻

塞，可引起肠梗阻表现，约10 ％的患者可表现为急性肠梗阻或慢

性肠梗阻症状。

右侧结肠癌患者临床表现出现的频度依次以腹部肿块、腹痛

及贫血最为多见。左侧结肠癌患者则依次以便血、腹痛及便频最

为多见。

5.3.2 直肠指诊

凡遇患者有便血、直肠刺激症状、大便变形等症状均应行直

肠指诊检查以排除直肠种植转移。

5.4辅助检查

5.4.1实验室检查

血常规、尿常规和大便常规+ 大便潜血试验，血型，肝功能、肾功能，凝血功能，血糖，电解质，血清病毒指标检测，肿瘤标

志物检查（ CEA 和 CA19-9 ）。

5.4.2影像检查

气钡双重对比造影X 线摄片检查是诊断结肠癌常用而有效的方法。它可提供结肠癌病变部位、大小、形态及类型等相关信

息。结肠癌的钡灌肠表现与癌的大体形态有关，主要表现为病变

区结肠袋消失、充盈缺损、管腔狭窄、粘膜紊乱及破坏、溃疡形

成、肠壁僵硬，病变多局限，与正常肠管分界清楚。隆起型癌多

见于盲肠，主要表现为充盈缺损及软组织肿块，呈分叶状或菜花

状，表面不规则。溃疡型癌表现为不规则充盈缺损及腔内龛影，

周围粘膜皱襞紊乱，不规则破坏。浸润型癌多见于左侧结肠，由

于肿瘤生长不平衡，狭窄而高低不平，肠管呈向心性或偏心性狭

窄，肠壁增厚。

B 型超声波检查腹部B型超声扫描对判断肝脏有无转移有一定价值，应列为术前常规检查内容。

CT 扫描检查腹盆腔增强CT 检查应为常规检查项目。对于术前了解肝内有无转移，腹主动脉旁淋巴结是否肿大，癌肿对周

围结构或器官有无浸润，判断手术切除的可能性和危险性等指导

术前选择合理治疗方案提供可靠依据。

胸部 X 射线摄影检查包括胸部正位和侧位片。对胸片检查异常的患者行胸部CT 检查，以除外转移。

5.4.3腔镜检查

结肠镜检查是诊断结肠癌最安全、有效的检查方法。纤维结

肠镜检查可直接观察病灶，同时采取活体组织做病理诊断。取活

检时需注意取材部位，作多点取材。如果活检阴性，且临床考虑

为肿瘤的患者，应重复取材以免漏诊。

6结肠癌的分类和分期

6.1结肠肿瘤的组织学分类

结肠肿瘤组织学分类（WHO 2010 ）

上皮性肿瘤ICD 编码

癌前病变

腺瘤8140/0

管状8211/0

绒毛状8261/0

管状绒毛状8263/0

锯齿状8213/0

不典型增生（上皮内肿瘤），低级别8148/0

不典型增生（上皮内肿瘤），高级别8148/2

锯齿状病变

增生性息肉

广基锯齿状腺瘤 /息肉8213/0

经典锯齿状腺瘤8213/0

错构瘤

Cowden 相关性息肉

幼年性息肉

Peutz-Jeghers息肉

癌

腺癌8140/3 筛状粉刺型腺癌8201/3 髓样癌8510/3 微乳头状癌8265/3 黏液腺癌8480/3 锯齿状腺癌8213/3 印戒细胞癌8490/3 腺鳞癌8560/3 梭形细胞癌8032/3 鳞状细胞癌8070/3 未分化癌8020/3 神经内分泌肿瘤

神经内分泌肿瘤（ NET ）

NET 1 级(类癌) 8240/3 NET2级8249/3 神经内分泌癌（ NEC）8246/3 大细胞神经内分泌癌8013/3 小细胞神经内分泌癌8041/3 混合性腺神经内分泌癌8244/3

EC 细胞， 5-羟色胺生成性神经内分泌肿瘤8241/3

L 细胞，胰高血糖素样肽和PP/PYY 生成性神经内分泌肿瘤8152/1

间叶性肿瘤

平滑肌瘤8890/0

脂肪瘤8850/3

血管肉瘤9120/3

胃肠道间质瘤8936/3

Kaposi 肉瘤9140/3

平滑肌肉瘤8890/3

淋巴瘤

继发性肿瘤

6.2结肠癌的分期

6.2.1 Dukes分期

由于 1932 年提出的结肠癌Dukes 分期简单易行，且对预后有一定的指导意义，因此，目前仍被应用。

结肠癌 Dukes 分期

Dukes A期：肿瘤局限于肠壁内；

Dukes B期：肿瘤侵犯至肠壁外；

Dukes C期：有区域淋巴结转移，无论侵犯深度。

6.2.2 TNM分期

美国癌症联合协会（AJCC ）提出的 TNM 分期系统对结肠癌的预后有更好的指导意义。

TNM 分期（ AJCC ， 2009 第七版）

T- 原发瘤分期

Tx原发肿瘤不能评估

T0无原发肿瘤证据

Tis原位癌：上皮内或粘膜固有层

T1肿瘤侵犯粘膜下层

T2肿瘤侵犯固有肌层

T3肿瘤侵犯浆膜下或无腹膜被覆的结肠或直肠旁组织

T4 肿瘤侵透脏层腹膜和 / 或直接侵犯其他器官或结构 T4a

肿瘤穿透脏层腹膜表面

T4b肿瘤直接侵犯其他器官或结构

N–区域淋巴结

Nx区域淋巴结不能评价

N0无区域淋巴结转移

N11-3 个区域淋巴结转移

-N1a 1 个区域淋巴结转移

-N1b2-3 个区域淋巴结转移

-N1c无区域淋巴结转移，但在浆膜下或无腹膜被覆的结肠或直肠旁组织存在单个（或多个）癌结节（卫星灶）

-N2≥4个区域淋巴结转移

-N2a4-6 个区域淋巴结转移

-N2b≥7个区域淋巴结转移

M-远处转移

M0无远处转移

M1有远处转移

-M1a 单个器官或部位发生转移

-M1b 多个器官或部位发生转移或腹膜转移

TNM 分期及 Dukes 分期

Stage T N M Dukes MAC

0 Tis N0 M0 - -

I T1 N0 M0 A A

T2 N0 M0 A B1 IIA T3 N0 M0 B B2 IIB T4a N0 M0 B B2

IIC T4b N0 M0 B B3

III 任何 T N1，N2 M0 C

IIIA T1,T2 N1/N1c M0 C C1 T1 N2a M0 C C1 IIIB T3,T4a N1/N1c M0 C C2 T2,T3 N2a M0 C C1/C2

T1,T2 N2b M0 C C1 IIIC T4a N2a M0 C C2 T3,T4a N2b M0 C C2

T4b N1,N2 M0 C C3

IVA IVB 任何

任何

T

T

任何

任何

N

N

M1a

M1b

-

-

-

-

前缀 p：为术后病理分期

7诊断和鉴别诊断

7.1诊断

年龄在40 岁以上，有以下任一表现者应列为高危人群：①

Ⅰ级亲属有结肠癌史者；②有癌症史或肠道腺瘤或息肉史者；③

大便隐血实验阳性者；④以下五种表现中具 2 项以上者：粘液血便、慢性腹泻、慢性便秘、慢性阑尾炎史及精神创伤史。对此高

危人群行纤维肠镜检查或气钡双重对比灌肠造影X 线摄片检查可明确诊断。

7.2鉴别诊断

盲肠癌与升结肠癌易被误诊为慢性阑尾炎、阑尾包块、上消

化道出血、缺铁性贫血等。肝曲结肠癌或右侧半横结肠癌可引起

右上腹不适、疼痛，常被误诊为胆石症；左半结肠癌易被误诊为

慢性结肠炎、慢性菌痢、血吸虫病、便秘、痔等。

8治疗

8.1治疗原则

临床上一般应采取以手术为主的综合治疗。根据病人的全身

状况和各个脏器功能状况、肿瘤的位置、肿瘤的临床分期、病理

类型及生物学行为等决定治疗措施。合理利用现有治疗手段，以

期最大程度地根治肿瘤、最大程度地保护脏器功能和改善病人的

生活质量。结肠癌的治疗主要有手术治疗、放射治疗、化学治疗

及靶向治疗。

8.2手术治疗

8.2.1手术治疗适应证

8.2.1.1全身状态和各脏器功能可耐受手术。

8.2.1.2肿瘤局限于肠壁或侵犯周围脏器，但可整块切除，区域淋巴结能完整清扫。

8.2.1.3已有远处转移（如肝转移、卵巢转移、肺转移等），但可全部切除，酌情同期或分期切除转移灶。

8.2.1.4广泛侵袭或远处转移，但伴有梗阻、大出血、穿孔等症状应选择姑息性手术。

8.2.2手术治疗禁忌证

8.2.2.1全身状态和各脏器功能不能耐受手术和麻醉。

8.2.2.2广泛远处转移和外侵，无法完整切除，无梗阻、穿孔、大出血等严重并发症。

8.2.3手术治疗方法的选择

8.2.3.1 T1N0M0结肠癌建议局部切除。术前检查属T1 或局部切除术后病理提示T1 ，如果切除完整而且具有预后良好的组

织学特征 (如分化程度良好、无脉管浸润 )，则无论是广基还是带蒂，不推荐再行手术切除。如果是带蒂，但具有预后不良的组织学特

征，或者非完整切除，标本破碎切缘无法评价，推荐行结肠切除

术加区域淋巴结清扫。

8.2.3.2结肠癌根治性手术应将原发性病灶与所属引流区淋

巴结整块切除。为了减少及防止肿瘤复发：①手术切缘应保证足

够的无肿瘤侵犯的安全范围，切除肿瘤两侧包括足够的正常肠段。

如果肿瘤侵犯周围组织或器官，需要一并切除，还要保证切缘足

够且清除所属区域淋巴结。切除肿瘤两侧 5 ～10cm正常肠管已足够，但为了清除可能转移的肠壁上、结肠旁淋巴结，以及清除

系膜根部引流区域淋巴结，需结扎主干血管，切除肠段范围亦根

据结扎血管后的肠管血运而定；②完全清除引流区域淋巴结；③

避免挤压肿瘤；④防止肠腔内播散。

8.2.3.3梗阻性结肠癌手术处理原则①右侧结肠癌并发急

性梗阻时应尽量争取做右半结肠切除及一期吻合术；②当对右侧

结肠癌局部无法切除时，可选做末端回肠与横结肠侧侧吻合术（内转流术）；③左侧结肠癌引起的急性梗阻在条件许可时应尽量一期

切除；④对肿瘤无法切除的左侧结肠癌可选做内转流术或横结肠

造口术。

8.2.4转移灶的处理

8.2.4.1肝转移完整切除必需考虑肿瘤范围和解剖学上的

可行性。切除后，剩余肝脏必须能够维持足够功能。达不到R0 切除的减瘤手术不做推荐，无肝外不可切除病灶。新辅助治疗后

不可切除的病灶要重新评价切除可行性。当所有已知病灶均可作

消融处理时方可考虑应用消融技术。全身化疗无效或化疗期间肝

转移进展，可行肝动脉灌注化疗及化疗栓塞术治疗，不应常规应

用。当原发灶必需能根治性切除或已得到根治性切除时，某些患

者可考虑多次切除。

8.2.4.2肺转移完整切除必须考虑肿瘤范围和解剖部位，肺切除后必须能够维持足够功能。有肺外可切除病灶并不妨碍肺转

移瘤的切除。当原发灶必需能根治性切除或已得到根治性切除时，

某些患者可考虑多次切除。

8.3放射治疗(不具备放疗条件转上级医院)

对于可手术切除结肠癌，术前术后辅助放疗无意义。放射治

疗结肠癌仅限于以下情况：

8.3.1局部肿瘤外侵固定无法手术。

8.3.2术中局部肿瘤外侵明显，手术无法切净应予以银夹标

记。

8.3.3晚期结肠癌骨或其他部位转移引起疼痛时作姑息止

痛治疗。

8.3.4如术中发现肿瘤无法切除或切净时，可考虑术中局部

照射再配合术后放疗。

8.3.5除晚期结肠癌姑息止痛治疗之外，结肠癌的放疗应基

于 5-Fu 之上的同步放化疗。

8.4 化学治疗

8.4.1 辅助化疗的适应证

III 期结肠癌术后应行辅助化疗。辅助化疗可使 III 期结肠癌患者

术后总的 5 年生存率提高 10%-15% 。 II 期结肠癌的术后辅助

治疗尚无定论，一般认为辅助治疗对生存率的提高小于5% 。对具有以下预后不良因素的高危II 期结肠癌患者应推荐术后辅助化

疗，包括T4（ IIB 期）、组织学分级（ 3 级或 4 级）、脉管瘤栓、

术前肠梗阻或穿孔、淋巴结检出数目<12 个或切缘不净。

8.4.2辅助化疗方案

5-FU/CF ；

卡培他滨单药；

奥沙利铂 +5-FU/CF；

奥沙利铂 + 卡培他滨；

不推荐伊立替康作为结肠癌术后的辅助治疗。

8.4.3辅助化疗的时间

目前推荐结肠癌术后辅助化疗的时间为 6 个月。

8.4.4转移性结肠癌的全身化疗

化疗可以延长转移性结肠癌患者的生存时间，提高生活质量，并可使部分无法手术切除的转移灶转变为可手术切除。

结肠癌化疗最常用的药物包括氟尿嘧啶类化合物（5- 氟尿嘧啶和卡培他滨）、奥沙利铂和伊立替康。氟尿嘧啶类药物往往与奥

沙利铂或伊立替康组成联合方案应用。奥沙利铂和伊立替康治疗

转移性结肠癌的疗效相近，与氟尿嘧啶联合的有效率30%-50%。但两者的不良反应不同，奥沙利铂的剂量限制性毒性是外周神经

毒性，而伊立替康的剂量限制性毒性是迟发性腹泻和中性粒细胞

减少。

对于一般状况良好（ ECOG 0-1 ）的患者，一线化疗可选择奥

沙利铂或伊立替康联合氟尿嘧啶类药物。二线化疗可选择一线未

用过的药物。对于ECOG 评分为 2 的患者，可采用5-FU 或卡培他滨单药化疗。对于一般情况较差（ECOG 评分≥3）者可给与最佳支持治疗（ BSC），包括缓解疼痛、营养支持等。

9随访

对治疗后的结肠癌病人进行定期复查和随访。术后前 2 年内每 3 个月复查 1 次，以后每 6 个月 1 次，至 5 年； 5 年后每 1 年复查 1 次，并进行详细问诊和体格检查，肝脏 B 超及 CEA、CA19-9 肿瘤标志物检测。高危复发病人可考虑每 1 年次胸腹盆增强 CT 检查（共 3 年）。术后 1 年内结肠镜检查，若无异常，每 3

年再复查 1 次；如果术前因肿瘤梗阻无法行全结肠镜检查，术后 3～

6 个月结肠镜检查。

结肠癌手术后描述 ( 模板 )

结肠癌标本大体检查常规

1.描述记录

小肠/ 结肠

切除肠一段，总长厘米，距一侧切缘厘米，距另一侧切缘厘米处见型(包括外观描写 )肿物 (单发 / 多发数目 / 家族性息肉病需要记述平方厘米息肉数目)：大小 -- ×-- ×-- 厘米，切面性状; 浸润深度至。肿物旁或肿物周围肠管粘膜 / 肌壁内检查所见（息肉/ 腺瘤 / 溃疡性结肠炎/ 必要的阴性所见）。肠壁找到淋巴结 (数/ 多 / 十余 / 数十余 )枚，直径至厘米；肠系膜找到淋巴结(数 / 多 / 十余 / 数十余 ) 枚，直径至厘米；肠系膜根部（临床系线处）是否找到肿大淋巴结。

2. 右半结肠

右半结肠切除标本，结肠长厘米，回肠长厘米，于（结肠/ 回盲部）距结肠切缘厘米，距回肠切缘厘米，见型(包括外观描写 )肿物，大小 -- ×-- ×-- 厘米，切面性状; 浸润深度至。肿物累及 / 未累及回盲瓣和阑尾根部。肿物旁或肿物周围肠

管粘膜 / 肌壁内所见（息肉/ 腺瘤 / 溃疡性结肠炎/ 必要的阴性所见）。阑尾长厘米，直径厘米，切面性状。肠壁找到淋巴结(数/多/十余/ 数十余)枚，直径至厘米；肠系膜找到淋巴结(数/多/十余/ 数十余)枚，直径至厘米。

结肠癌手术后病理诊断报告内容

1肿瘤

1.1 组织分型

1.2 组织分级

1.3 浸润深度

1.4 脉管浸润

1.5 神经周围浸润

1.6 肿瘤旁淋巴组织反应

1.7 肠周脓肿形成

2切缘

2.1 近端

2.2 远端

2.3 基底切缘

3其他病理所见

4区域淋巴结（肠壁，肠系膜，系膜根部）

4.1 总数

4.2 受累的数目

5远处转移

6其他组织 / 器官

7特殊的辅助检查结果（组织化学染色，免疫组化染色等）

8有困难的病理提交上级医院会诊（提供原始病理报告以核对送

检切片的正确，从而减少误差，提供充分的病变切片或蜡块，以及术中所见等）。

陈功教授解读-2017NCCN-指南：左右半结肠癌之争-终入指南

陈功教授解读2017NCCN 指南：左右半结肠癌之争终入指 南 2016 年11 月23 日，NCCN 在线发布了2017 版结肠癌和直肠癌临床实践指南，和2016 年V2 版对比，还是出现了很多能改变临床实践的更新，尤其关于左右半结肠的问题，由于以指南的形式第一次推荐将原发瘤部位纳入mCRC 一线治疗中靶向药物的选择参考依据，这必将是里程碑式的更新，相信也会是引起轩然大波的更新。以下是笔者对2017 版NCCN 结直肠癌指南的可能会改变临床实践的主要更新做一解读。早期结直肠癌根治术后建议服用低剂量阿司匹林作为「癌症二级预防」措施2017 版NCCN 结直肠癌指南在「结肠癌长期随访保健计划」（PRINCIPLES OF SURVIVORSHIP - Colorectal Long-term Follow-up Care）章节的「生活方式和健康咨询」栏目里更新了推荐，「考虑低剂量阿司匹林」，并在指南最后的「讨论」文字稿部分专门增加了一个章节，「结直肠癌术后生存患者的二级化学预防」，来阐述早期结直肠癌患者根治术后推荐口服低剂量阿司匹林的相关内容。关于阿司匹林的防癌与抗癌效果，已经关注了很多年，既往主要研究集中在结直肠肿瘤领域，关注阿司匹林在结直肠癌化学预防领域的两大作用：减少健康人群中CRC 的发生率（一级预防）；减少罹患CRC 者根治术后的肿瘤复发（二级预防）；而阿司匹林在结直肠癌二级预防的

价值，最有名的证据来自哈佛大学麻省总院（MGH）著名学者陈志辉（Andrew CHAN）领导的研究小组的发现，他们在2012 年发现阿司匹林对结肠癌术后复发的预防可能与 PIK3CA 基因突变有关，该研究结果发表在当年的新英格兰医学杂志（Liao, X 等，NEJM 2012），引发了全球对此的研究热潮。2015 年荷兰莱登大学（Leiden University）医学院在欧洲癌症大会（ECC）上公开报到的最新研究结果显示（M. Frouws, 2015 ECC Ab#2306），癌症确诊后常规服用阿司匹林能显著改善来源于整个消化道癌症，尤其是结直肠癌患者的生存情况。这项研究纳入1998~2011 年间在荷兰国家卫生系统注册的消化道癌症患者共13715 例，分析了仅在确诊后才开始服用阿司匹林和从未服用阿司匹林的两个群体共9538 例患者，主要为结直肠癌（占67.7%），还包括胃-食管癌（占10.2%）和肝胆系统癌、胰腺癌等；中位随访时间48.6 月，结果表明，癌症确诊后服用阿司匹林的患者对比未服用的患者来说，5 年OS 分别为75% 和42%，生存提高了几乎一倍；在各瘤种分组分析发现，除了胰腺癌外，其他消化道癌瘤患者均从阿司匹林中获益，其中结直肠癌的获益最大。基于这个研究的发现，目前荷兰已经于2015 年 1 月启动了一个随机对照研究，对比阿司匹林在II/III 期结肠癌辅助治疗中的价值。而由新加坡国立癌症中心牵头的ASCOLT 研究（https://www.wendangku.net/doc/2f17305621.html,: NCT00565708）是该领域中

结直肠癌健康教育手册111

精心整理 结直肠癌健康教育手册 一、结直肠癌的概念 自大肠粘膜上皮起源的恶性肿瘤称为大肠癌。是最常见的消化道恶性肿瘤之一。临床常见血便或粘液脓血便，大便形状或习惯发生改变，腹痛，腹部包块等，病情发展较慢，远期疗效优于其他消化道恶性肿瘤，预后相对较好；但大肠癌发病率高并有连年上升趋势。在各类恶性肿瘤中的发病率居第3位。 二、山西省肿瘤医院详细介绍结直肠癌的危险因素 1.年龄：发病率在40岁以后明显升高，诊断时的平均年龄为60—64岁。 2.性别：结肠癌男女之比为1：1.2，直肠癌为1.27：1。 3.吸烟。 4.饮食因素：高纤维、低热量和低动物脂肪饮食可减少危险。 5.钙及微量营养物叶酸、维生素E和维生素D缺乏。 6.结直肠癌和腺瘤病史。 7.炎性肠病。 8.非甾体抗炎药。 9.家族史：一个一级家属发病及其相对危险为1.72倍，两个为2.7倍。 10.家族性腺瘤样息肉病（FAP）和遗传性非息肉病性结直肠癌综合征（HNPPC）。 三、结直肠癌的症状 结直肠癌癌具有起病隐匿，早期常无明显的临床表现。根据其发生部位不同，其临床表现常各有其特殊性。除早期大肠癌可起病隐匿毫无症状外，进展期大肠癌常有程度不同的临床表现。早期大肠癌症状不明显可无症状或仅隐约不适、消化不良、隐血等，随着癌肿进展症状逐渐明显表现为大便习惯改变、便血、腹痛、腹块、

肠梗阻，以及发热、贫血和消瘦等全身毒性症状。因肿瘤浸润转移尚可引起相应器官的改变。右半结肠癌突出症状为腹块、腹痛、贫血部分可出现粘液或粘液血便、便频、腹胀、肠梗阻等症，但远较左半结肠少见。左半结肠癌突出症状为大便习性改变、粘液血便或血便肠梗阻等，由于肠蠕动亢进，故在便秘后又可出现腹泻两者交替出现的现象。直肠癌突出的症状为便血、排便习惯改变及因晚期癌肿浸润引起的伴发病征；如原位癌部位较低，粪块较硬，癌肿易受粪块摩擦而易引起出血，多为鲜红或暗红色，与成形粪便不混或附于粪柱表面。 四、结肠癌的诊断检查 1、实验室检查 除作血常规以了解患者有无贫血外尚可根据诊断和鉴别诊断需要进行其它各项化验检查其中大便潜血试验大肠癌生物学标记物的检测等对早期诊断大肠癌具有积极的意义。便潜血试验并不能区分癌性和非癌性出血故目前多用于作为大规模人群大肠癌普查的初筛手段但少数早期癌亦可呈便潜血试验假阴性结果而致漏诊。还可通过 直肠粘液T抗原试验、血清CEA的检测、鸟氨脱羧酶及血清唾液酸含量等来测定。 2.内镜检查 当前述检查难以确诊时可通过全结肠镜检查确诊。纤维结肠镜安全可靠，不仅能检视肿瘤大小、形态、部位、活动度，且能行息肉或早期微小癌灶切除；对可疑病灶能定向镜取组织进行活检。因此是目前大肠癌诊断最有效的手段在大肠癌普查中常作为评价各种初筛检效果的“金标准” 3.X线检查 可发现直肠镜或乙状结肠镜不能窥视的病损，尤其是对于纤维结肠镜难以送达回盲部的患者。行钡餐灌肠检查主要征象为粘膜局部变形、蠕动异常、肠腔狭窄、

结肠癌诊治指南20110311

结直肠癌规范化诊治指南(试行) 一、范围 本指南规定了结直肠癌的规范化诊治流程、诊断依据、诊断、鉴别诊断、治 疗原则和治疗方案。 本指南适用于具备相应资质的市、县级常见肿瘤规范化诊疗试点医院及其医 务人员对结直肠癌的诊断和治疗。 二、术语和定义 直肠系膜：指的是在中下段直肠的后方和两侧包裹着的直肠的、形成半圆 1.5～ 2.0cm 厚的结缔组织，内含有动脉、静脉、淋巴组织及大量脂肪组织，上 自第3骶椎前方，下达盆膈。 三、缩略语 下列缩略语适用于本指南 TME ：（total mesorectal excision ）全直肠系膜切除术 CEA ：（cancinoembryonic antigen ）癌胚抗原 四、规范化诊断流程 拟诊大肠癌病例 大肠癌门诊 纤维结肠镜检查 组织或病理学检测 气钡双重对比造影 X 线摄片检查 肿瘤标志物检测 确定诊断 排除诊断 继续随访 术前评估 可根治性切除 以手术为主的综合治疗 不可根治性切除 化、放疗 再次评估可切除 随访

五、结肠癌治疗流程 六、诊断依据 （一）高危人群。 有便血、便频、大便带粘液、腹痛等肠道症状的人群；大肠癌高发区的中老 年人；大肠腺瘤患者；有大肠癌病史者；大肠癌患者的家庭成员；家族性大肠腺 瘤病；溃疡性结肠炎；Crohn 病；有盆腔放射治疗史者。 （二）临床表现及体征。 临床表现出现的频度右侧结肠癌依次以腹部肿块、腹痛及贫血最为多见。左 侧结肠癌依次以便血、腹痛及便频最为多见。直肠癌依次以便血、便频及大便变 形多见。 1．右侧结肠癌 临床上常表现为原因不明的贫血、乏力、消瘦、低热等。早期偶有腹部隐痛 不适，后期在60％～70％病人中右侧腹部可扪及一质硬肿块。 2．左侧结肠癌 早期临床上可表现为排便习惯改变，可出现便频、便秘或便频与便秘交替。 肿瘤生长致管腔狭窄甚至完全阻塞，可引起肠梗阻表现，约10％的患者可表现 为急性肠梗阻或慢性肠梗阻症状。 3．直肠刺激症状 便频、里急后重、肛门下坠、便不尽感，肛门痛等。大便表面带血和/或粘 液，严重时有脓血便。 4．直肠指诊 凡遇到患者有便血、直肠刺激症状、大便变形等症状均应行直肠指诊，检查 pT1-3N0M0 T1-2N0M0 手术切除 高危pT3N0M0或 pT1-3N1-2M0 化疗 随 诊 T3-4N0M0或 任何TN1-2M0 pT1-3N0M0 手术 高危pT3N0M0或 pT1-3N1-2M0 化疗 T4N0-2M0切除困难或不能切除 化疗 如果手术可以切除，则行手术 化疗 可手术切除转移性病变（M1） 手术 化疗 不可手术切除转移性病变 （M1） 化疗 再手术评估 ±手术

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结肠癌规范化诊疗指南(试行 )

1范围 本指南规定了结肠癌的规范化诊治流程、诊断依据、诊断和 鉴别诊断、治疗原则及治疗方案。 本指南适用于农村重大疾病医疗保障工作定点医院对结肠癌 的诊断和治疗。 2术语和定义 下列术语和定义适用于本指南。 遗传性非息肉病性结直肠癌（hereditary nonpolyposis colorectal cancer, HNPCC）：是常染色体显性遗传综合征，又称lynch综合征。 3缩略语 下列缩略语适用于本指南。 CEA：（ carcinoembryonic antigen）癌胚抗原

4诊治流程图 拟诊结肠癌病例结肠癌门诊继续随访 气钡双重对比造影纤维结肠镜、组织或及 X 线摄片检查肿瘤标志物检测 病理学检测 确定诊断排除诊断可根治性切除术前评估不可根治性切除有梗阻、出血、穿孔以手术为主的综合治疗再次评估可切除放、化疗姑息性手术 随访 5诊断依据 5.1病因 结肠癌的发病原因尚未完全阐明，导致结肠癌发生的因素可 归纳为： 5.1.1环境因素 饮食习惯、肠道细菌、化学致癌物质、土壤中缺钼和硒。 5.1.2内在因素 基因变异、腺瘤、血吸虫性结肠炎、慢性溃疡性结肠炎。 5.2高危人群

5.2.1有便血、便频、大便带粘液、腹痛等肠道症状的人。 5.2.2大肠癌高发区的中、老年人。 5.2.3大肠腺瘤患者。 5.2.4有大肠癌病史者。 5.2.5大肠癌患者的家庭成员。 5.2.6家族性大肠腺瘤病患者。 5.2.7溃疡性结肠炎患者。 5.2.8 Crohn病患者。 5.2.9有盆腔放射治疗史者。 5.3临床表现及体征 5.3.1症状 右侧结肠癌患者临床上常表现有原因不明的贫血、乏力、消 瘦、低热等。早期偶有腹部隐痛不适，后期在60％～70％病人中可扪及右侧腹部质硬肿块。 左侧结肠癌患者早期临床上可表现有排便习惯改变，可出现 便频、便秘或便频与便秘交替。肿瘤生长致管腔狭窄甚至完全阻 塞，可引起肠梗阻表现，约10 ％的患者可表现为急性肠梗阻或慢 性肠梗阻症状。 右侧结肠癌患者临床表现出现的频度依次以腹部肿块、腹痛 及贫血最为多见。左侧结肠癌患者则依次以便血、腹痛及便频最 为多见。 5.3.2 直肠指诊

结肠癌项目

【摘要】Ⅱ期结肠癌辅助化疗的效果一直以来都存在争议。目前尚无一个随机临床试验证实辅助化疗可给Ⅱ期结肠癌术后患者带来明显的生存获益。有实验表明，对于有不良预后因素患者应该考虑辅助化疗。目前的研究热点是对于II期结肠癌的化疗预后及预测因子的研究。本文就Ⅱ期结肠癌的辅助化疗的若干争论和问题，以及关于化疗优势人群的选择问题做一简单介绍。 【关键词】结肠癌；Ⅱ期；化学治疗；进展 结肠癌是严重危及人类健康的常见恶性肿瘤之一。根据国内部分地区的统计资料，我国结肠癌的发病率和死亡率均呈上升趋势。手术切除是结肠癌主要的治疗手段，术后5年生存率大约在70%，有40%~50%患者出现术后复发或转移，其中绝大多数患者失去再治愈的机会。2010年美国的Cancer Statistics表明：结直肠癌无论在男性还是女性其预计新发病例及死亡病例人数都位于第三位。因此，除了手术治疗之外，化学治疗在结肠癌的综合治疗中必将成为不可或缺的一部分。目前，对于Ⅲ期结肠癌患者的辅助治疗已经达成共识，但二期患者的辅助治疗目前仍然存在争论。 一Ⅱ期结肠癌患者是否需要给予辅助化疗 INT-0035研究、IMPACT B2 研究及2002年SEER的数据分析表明：对II期结肠癌进行辅助治疗不能取得明显的生存获益。Sharlene Gill Pooled Analysis、Japanese Meta-Analysis Group、QUASAR 及2010年NSABP研究相继给出结果：II期大肠癌辅助性化疗，DFS获益仅为5-10%，但沒转换成OS 的明显获益。今年ASCO的ACCENT最新报道可以看到，单药对II期患者辅助化疗的TTR、TRD(time f rom recurrence to death)和OS是“meaningfully improved”。QUASAR研究证明II期结肠癌接受辅助化疗的临床获益可能不到5%。在一篇2010年ASCO的壁报中，W. Gonsalves等分析了II期结肠癌辅助化疗的生存获益情况。该研究分析了1995-2003年手术后的3628例Ⅱ期结肠癌患者，分别研究诊断时年龄、淋巴结检出数量、病理分级及是否接受辅助化疗对OS的影响。结果：在3628例2期结肠癌患者中，接受辅助化疗的患者与未接受辅助化疗的患者5年生存率分别是62%和50%(p = 0.0028)。在亚组分析中，接受辅助化疗ⅡA期结肠癌患者的5年生存率与未接受化疗的相比为70% vs. 54% (HR = 0.627, 95% CI = 0.547-0.718) ，而ⅡB期则为62% vs. 33% (HR = 0.470, 95% CI = 0.350-0.630) 。所有年龄段接受化疗的患者均获得了生存获；在所有Ⅱ期患者中生存的获益与淋巴结的检出数目和诊断时年龄相关，在ⅡB期患者中分级也与生存相关。结论：辅助化疗或许能给2期结直肠癌患者提供长期的获益，淋巴结数目和诊断时年龄是提高5年生存有独立的预后因素，组织学分级仅在ⅡB期患者有明显的预后作用。当然，还需要更多的随机对照研究来验证。 二奥沙利铂在Ⅱ期结肠癌辅助治疗中的地位 MOSAIC试验确立了奥沙利铂在有高危因素（ⅡB期、组织学分级差——3或4级、肿瘤周围淋巴管侵犯、肠梗阻、T3伴有局部穿孔或封闭、切缘不确定或阳性、淋巴结活检数量小于12）的Ⅱ期结肠癌辅

NCCN结肠癌指南

NCCN 结肠癌指南（2015.2 最新版） 作者：月下荷花 一．重要的更新内容： 1. 检测RAS 基因状态，包括KRAS 外显子2 和非外显子2 以及NRAS，还需检测BRAF 基因状态，不论是否有RAS 突变。 2. FOLFOX+Cetuximab 作为治疗选择时需注意如下注释：对潜在可切除肝转移疾病的治疗数据仍有争议。 3. 对可切除的转移性疾病，围手术期总的治疗时间不超过6 个月。 二．概述 美国的结直肠癌诊断位列第四，癌症导致死亡位列第二，数据显示发病率和死亡率呈下降趋势。发病率与死亡率的改善是癌症预防、早期诊断、更好治疗决定的。临床医生在使用指南时要明确以下几点：1. 指南中分期按TNM 分期；2. 除非有特别标注，所有推荐级别均为2A。 三．风险评估 大约20% 的结肠癌有家族聚集性，新诊断结直肠癌腺癌或腺瘤病人的一级亲属患结直肠癌风险增高。结直肠癌遗传易感性包括：明确定义的遗传综合征如林奇综合征和家族性腺瘤样息肉增生。推荐所有结肠癌病人要询问家族史及风险评估。 1. 林奇综合征是最常见的遗传性结肠癌易感综合征，占所有结直肠癌2%-4%。由DNA 错配修复基因（MMR）突变所致，包括MLH1、MSH2、MSH6 和PMS2。目前检测林奇综合征的方法有免疫组化分析MMR 蛋白表达和分析微卫星不稳定性（MSI）。若免疫组化MLH1 蛋白缺失，还需检测BRAF 突变，后者可致MLH1 启动子甲基化影响蛋白表达。 NCCN 支持对所有小于70 岁病人或是大于70 岁、满足Bethesda 指南的病人进行MMR 检测。另外对II 期病人也要进行检查。 2. 结直肠癌的其它风险因素 炎症性肠病患者结直肠癌风险增加，其它可能风险因素包括吸烟、红肉和加工肉类的食用、

结肠癌的护理

结肠癌病人的护理 一、结肠癌的病因 结肠癌是常见的消化道恶性肿瘤之一。发病率仅次于胃癌和食道癌的。好发年龄一般在50岁以上，男性比女性多，男女之比为2:1。结肠癌的发病原因尚不明确，主要有环境因素、遗传因素、癌前疾病、及其他疾病有明显的关系。 一、环境因素结肠癌的发病与生活习惯饮食有关，特别是饮食。高脂肪饮食和食物纤维不足是发病的主要原因。高脂肪饮食，特别是含有饱和脂肪酸的食物，可促进肝中胆固醇和胆酸的合成，进入肠腔内增加，结肠细菌作用使之转变成胆固醇代谢物及次胆酸，有致癌的作用。 二、遗传因素遗传因素是结肠癌的发病原因之一。家族史：一级亲属得过结直肠癌的，其下一代在一生中患此病比普通人群要多。大约1|4的新发病人有结直肠癌的家族史。 三、炎症性肠病患溃疡性结肠炎的病人比普通人得结肠癌要高得多，多见于幼年发病病变范围广病程长的患者，癌变常发生在扁平粘膜。炎症的增生性病变的发展过程中，常可伴有息肉形成，进一步发展为肠癌；克隆氏(Crohn)病时，有结肠、直肠受累者也能引起癌变。克隆氏病或溃疡性结肠炎的发病机会是常人的30倍 四、血吸虫病、血吸虫流行区和非流行区的结肠癌发病率与死亡率有明显区别，过去认为慢性血吸虫病患者，因肠壁血吸虫卵沉积与毒素刺激，导致大肠粘膜慢性溃疡，炎性息肉等，进而引起癌变。 五、息肉大部分结肠癌是从小的癌前病变发展而来的，发病的主要诱因是不良息肉。其中绒毛样腺瘤样息肉更容易发展成癌，癌变得发生率为25%左右；管状腺瘤样息肉恶变率为3%左右. 六、有关资料报道了胆囊切除术后结肠癌的发病率也在增高，有关学者认为与次级胆酸进入肠腔增加有关系。 二、结肠癌病理与分型 根据肿瘤的大体形态可区分为： 1．肿块型：肿瘤向肠腔内生长，好发于右侧结肠，特别是盲肠。 2．浸润型：沿肠壁浸润，容易引起肠腔狭窄和肠梗阻，多发生于左侧结肠。 3．溃疡型：其特点是向肠壁深层生长并向周围浸润，是结肠癌常见类型 显微镜下组织学分类较常见的为：①腺癌：占结肠癌的大多数。②粘液癌：预后较腺癌差。 ③未分化癌：易侵入小血管和淋巴管，预后最差。 三、结肠癌的转移途径\临床分期 主要有淋巴转移、血行转移和侵润与种植等方式： 1.大肠癌扩散的特点一般沿肠管横轴呈环状侵润，并向肠壁深层发展，沿纵轴上下扩散较慢，且累及肠段一般不超过10公分。癌侵及浆膜后，常与周围组织、邻近脏器及腹膜粘连。 2.结肠癌的淋巴转移 3.血行转移 4.侵润与种植 临床分期 Ⅰ期（Dukes A期）：癌局限于肠壁内 A0期：癌局限于粘膜 A1期：癌局限于粘膜下层

结肠癌诊疗指南

直肠癌规范化诊疗指南(试行)

1范围 本指南规定了直肠癌的规范化诊治流程、诊断依据、诊断和鉴别诊断、治疗原则及治疗方案。 本指南适用于农村重大疾病医疗保障工作定点医院对直肠癌的诊断和治疗。 2术语和定义 下列术语和定义适用于本指南。 直肠系膜：指的是在中下段直肠的后方和两侧包裹着的，形成半圆，厚1.5～2.0cm的结缔组织，内含有动脉、静脉、淋巴组织及大量脂肪组织，上自第3骶椎前方，下达盆膈。 3缩略语 下列缩略语适用于本指南。 3.1TME：（total mesorectal excision）全直肠系膜切除术 3.2CEA：（carcinoembryonic antigen）癌胚抗原

4诊治流程图

5诊断依据 5.1病因 直肠癌的发病原因尚未完全阐明，导致发生的原因可归纳为：5.1.1环境因素 饮食习惯、肠道细菌、化学致癌物质、土壤中缺钼和硒。 5.1.2内在因素 基因变异、腺瘤、血吸虫性结肠炎、慢性溃疡性结肠炎。 5.2高危人群 5.2.1有便血、便频、大便带粘液、腹痛等肠道症状的人。 5.2.2大肠癌高发区的中、老年人。

5.2.3大肠腺瘤患者。 5.2.4有大肠癌病史者。 5.2.5大肠癌患者的家庭成员。 5.2.6家族性大肠腺瘤病患者。 5.2.7溃疡性结肠炎患者。 5.2.8Crohn病患者。 5.2.9有盆腔放射治疗史者。 5.3临床表现及体征 5.3.1症状 主要表现为直肠刺激症状：便频、里急后重、肛门下坠、便不尽感、肛门痛等。大便表面带血和/或粘液，严重时有脓血便。根据临床表现出现的频度，直肠癌临床表现依次以便血、便频及大便变形多见。 5.3.2直肠指诊 凡遇到患者有便血、直肠刺激症状、大便变形等症状均应行直肠指诊。检查时动作要轻柔，切忌粗暴，要注意有无肿物触及，肿瘤距肛门距离、大小、硬度、活动度、粘膜是否光滑、有无压痛及与周围组织关系、是否侵犯骶前组织。如果肿瘤位于前壁，男性必须明确与前列腺关系，女性患者需做阴道指诊，查明是否侵犯阴道后壁。指诊检查完毕应观察指套有无血迹。 5.4辅助检查 5.4.1内镜检查

大肠癌规约解读

日本大肠癌规约解读 刘荫华 病理解剖学研究已明确,对于中位直肠癌，需切除肿瘤远端4~5 cm的肠管；对于低位直肠癌，切除肿瘤远端1~2 cm的肠管是可以接受的（但需术中冰冻病理检查证实切缘阴性）。但直肠癌近端肠管切缘的界定，结肠癌远、近端肠管切除安全距离及区域淋巴结清扫范围规范化尚待深入讨论。截至2012年，美国国立综合癌症网络（NCCN）指南专家组建议：对于可切除性结肠癌，推荐的手术方法是整块切除和充分的淋巴结清扫术；对于低位直肠癌，推荐全直肠系膜切除术（TME），同时，需将直肠系膜内结构整块锐性切除。在结直肠癌TNM 分期标准中，根治性手术能切除的淋巴结定义为“区域淋巴结”，切除范围以外的淋巴结称之为“非区域淋巴结”，划归远处转移（M1a）。2010年10月卫生部公布的《结直肠癌诊疗规范》对结肠癌手术的建议为：切除足够的肠管，清扫区域淋巴结，整块切除；T2~4N0~ 2M0期结肠癌首选的手术方式是相应结肠切除联合区域淋巴结清扫；区域淋巴结清扫须包括肠旁、中间和系膜根部淋巴结三站。但权威性指导意见对何谓“足够的肠管”及“区域淋巴结”清扫范围并未详细说明。 2009年最新出版的《佐林格外科手术图谱》（Zollinger’s atlas of surgical oper ation）在结直肠外科解剖章节中阐明，区域淋巴结清扫应包括临近肠管的直接淋巴引流区和肠系膜上、下血管的淋巴引流区，同时，为达到淋巴引流区广泛、整块的切除将牺牲更多的血供。因此，保证吻合部位肠管有生机和接近正常的坚固度成为“切除足够的肠管”需考虑的另一个重要因素。但临近肠管直接淋巴引流区及肠系膜上、下血管淋巴引流区如何界定？同样缺少细则说明。 自1977年日本结直肠癌研究会制定《结直肠癌诊疗规范》（以下简称《规范》）至今，已历时35年，完成7个版本的更新，该规范以解剖学为基础，依据大量的研究，确定了结直肠淋巴结群名称及分类，肠旁淋巴结、中间淋巴结和中央淋巴结解剖部位的认定，为结直肠癌区域淋巴结清扫提供了准确的位置界定。2009年第7版《规范》出炉至今尚未有所更新，笔者复习并解读第7版《规范》，以期抛砖引玉，为阐明结直肠癌手术细则、规范手术技术标准提供借鉴。 《规范》解读 1. 结直肠淋巴结群分类及名称 自20世纪60年代，日本外科领域针对消化道肿瘤淋巴结转移途径及淋巴清扫范围开展了深入的研究探索，大量文献见诸报告。以解剖学为基础，日本结直肠癌研究会针对结直肠淋巴结群及淋巴结名称进行了详尽的定义和位置描述（见表1）。

2021年结肠癌患者健康教育

结肠癌患者健康教育 欧阳光明（2021.03.07） 一、疾病知识 结肠癌是罕见的产生于结肠部位的消化道恶性肿瘤，好发于直肠与乙状结肠交界处。病发率占胃肠道肿瘤的第3位。结肠癌主要为腺癌、粘液腺癌、未分化癌。年夜体形态呈息肉状、溃疡型等。慢性结肠炎患者、结肠息肉患者、男性瘦削者等为易感人群。结肠癌患者早期表示为腹胀、消化不良，此后呈现排便习惯修改，便前腹痛，稍后呈现黏液便或黏液脓性血便。肿瘤溃烂、失血、毒素吸收后，常呈现贫血、低热、乏力、消瘦、水肿等中毒症状。晚期可呈现黄疸、腹腔积液、水肿等肝转移征象，恶病质，直肠前凹包块，锁骨上淋凑趣肿年夜等肿瘤远处扩散转移的表示。结肠癌的治疗办法是以手术为主、辅以化疗、免疫治疗、中药以及其他支持治疗的综合计划，以提高手术切除率，降低复发率，提高生存率。 二、饮食 膳食中应注意多吃些膳食纤维丰富的蔬菜，如果结肠癌向肠腔凸起，肠腔变窄时，就要控制膳食纤维的摄入，此时应给予易消化、细软的半流食品，这些食品能够减少对肠道的安慰，较顺利的通过肠腔、避免肠梗阻的产生。结肠癌术后的病人，要遵医嘱给予饮食，饮食要以稀软开始到体内逐步适应后再增加其它饮食。应注意不要

吃过多的油脂，要合理搭配糖、脂肪、卵白质、矿物质、维生素等食物。 三、休息和活动 术后早期下床活动，避免肠粘连，根据病情和体力适本地介入一些力所能及的体育熬炼，以提高机体的免疫功能，循序渐进地运动,运动量以不引起气喘,心悸,头晕等为指标. 四、用药指导 1、遵医嘱按时、按量、准确给药。对晚期肠癌难以控制的疼痛时，应尽可能 在痛前给药。 2、使用化疗泵者，予以深静脉置管避免静脉炎的产生。 3、口服化疗药者，应饭后半小时服用以减少胃肠道反作用，并按期检查血象观 察有无白细胞下降及血小板减少。 五、出院指导 1、嘱患者注意起居有规律，适当运动，避免过度劳累。 2、坚持心情愉快，避免情绪过于激动。 3、注意保暖，避免受凉，避免去人多地公共场合，防交叉感染（需要时戴口罩）。 4、异常情况随时就诊。

结肠癌治疗指南

NCCN结肠癌指南（2015.2最新版） 更新内容： 1. 检测RAS基因状态，包括KRAS外显子2和非外显子2以及NRAS，还需检测BRAF基因状态，不论是否有RAS突变。 2. FOLFOX+Cetuximab作为治疗选择时需注意如下注释：对潜在可切除肝转移疾病的治疗数据仍有争议。 3. 对可切除的转移性疾病，围手术期总的治疗时间不超过6个月。 二．概述 美国的结直肠癌诊断位列第四，癌症导致死亡位列第二，数据显示发病率和死亡率呈下降趋势。发病率与死亡率的改善是癌症预防、早期诊断、更好治疗决定的。临床医生在使用指南时要明确以下几点：1.指南中分期按TNM分期；2. 除非有特别标注，所有推荐级别均为2A。 三．风险评估 大约20%的结肠癌有家族聚集性，新诊断结直肠癌腺癌或腺瘤病人的一级亲属患结直肠癌风险增高。结直肠癌遗传易感性包括：明确定义的遗传综合征如林奇综合征和家族性腺瘤样息肉增生。推荐所有结肠癌病人要询问家族史及风险评估。 1. 林奇综合征是最常见的遗传性结肠癌易感综合征，占所有结直肠癌2%-4%。由DNA错配修复基因（MMR）突变所致，包括MLH1、MSH2、MSH6和PMS2。目前检测林奇综合征的方法有免疫组化分析MMR蛋白表达和分析微卫星不稳定性（MSI）。若免疫组化MLH1蛋白缺失，还需检测BRAF突变，后者可致MLH1启动子甲基化影响蛋白表达。 NCCN支持对所有小于70岁病人或是大于70岁、满足Bethesda指南的病人进行MMR检测。另外对II期病人也要进行检查。 2. 结直肠癌的其它风险因素 炎症性肠病患者结直肠癌风险增加，其它可能风险因素包括吸烟、红肉和加工肉类的食用、饮酒、糖尿病、体力活动少、代谢综合征、肥胖或高BMI。吸烟、代谢综合征、肥胖或红肉和加工肉类的食用可能与预后差相关，结直肠癌家族史则预后相对好，数据尚有争论。 四．分期 第七版AJCC分期手册对结肠癌分期作了部分调整。II期疾病根据T3还是T4，及T4侵犯程度分为IIA和IIB、IIC。N1和N2也进一步细分，反应受累淋巴结数量对预后的影响。浆膜下层、肠系膜、非腹膜的结肠周围或直肠周围组织肿瘤沉积定义为N1c。根据远处转移只局限于1个还是多个组织或器官，细分为M1a和M1b。

结肠癌

结肠癌的护理 摘要 本文通过了解结肠癌的定义与分期、发病原因、发病机制、临床表现、疾病检查、疾病治疗及照护重点，来更好的指导临床工作，使临床更完善、对病人的护理更优质化。 前言 结肠癌是消化道常见的恶性肿瘤，好发年龄41-50岁。是西欧、北美等发达国家最常见的恶性肿瘤，也是我国九大常见恶性肿瘤之一。在过去30多年的时间里，包括我国在内的多数国家或地区结肠癌发病率呈上升趋势。在我国，因结肠癌死亡者，男性居恶性肿瘤死亡的第5位，女性居第6位。从流行病学的观点看，结肠癌的发病与社会环境、生活方式(尤其是饮食习惯、缺乏体力活动)、遗传因素有关。年龄、结直肠息肉史、溃疡性结肠炎及胆囊切除史也是结肠癌的高危因素。 文献查证 一、结肠癌的定义与分期 （一）、定义：结肠上皮黏膜细胞因长期处在不正常内在环境，或外在环境的刺激下，导致基因多重突变，易引发结肠癌，通常是腺癌。 （二）、分类： 1、根据肿瘤的大体形态可分为： （1）、肿块型：肿瘤向肠腔生长，易发生溃疡。恶性程度较低，转移较晚。好发于右侧结肠，尤其是回盲部。1] （2）、浸润型：肿瘤沿肠壁呈环状浸润，易致肠腔狭窄或梗阻，转移较早，好发生于左侧结肠，特别是乙状结肠。1]

（3）、溃疡型：肿瘤想、向、肠壁深层生长并向四周浸润，早期可有溃疡，边缘隆起，中央凹陷，表面糜烂，易出血或穿孔；转移较早，恶性程度高，是结肠癌最常见类型。 （三）临床病理分期： A期：癌肿局限于肠壁，可分为三个期：A1：癌肿侵及粘膜下层；A2;癌肿侵及肠壁浅表肌层；A3：癌肿侵及肠壁深肌层。 B期:癌肿穿透肠壁或侵及肠壁外组织、器官，尚可整块切除，无淋巴结转移。C期:癌肿侵及肠壁任何一层，但有淋巴结转移。 D期：有远处转移或腹腔转移，或广泛侵及邻近器官无法切除。 二、结肠癌的病因及发病机制 (一)饮食和运动:与高脂高蛋白低纤维食物有关。 1.脂肪刺激胆汁分泌，胆汁和脂肪酸在肠道厌氧菌的作用下，形成致癌因子。 2.动物蛋白中的氨基酸分解后产生致癌物。低纤维饮食导致形成粪便的物质减 少，肠蠕动减慢，增加了粪便和肠粘膜的接触时间。 3.过多食入腌制食品可增加肠道中的致癌物质,维生素和矿物质的缺乏均可能 增加大肠癌的发病率。 4.缺乏适度的体力劳动，导致肠蠕动功能下降，肠道菌群改变，肠道中的和胆 盐含量增加，以致引起或加重肠粘膜损害。 (二)遗传因素:20%-30%的大肠癌病人存在家族史，常见的有家族性息肉病和家 族性息肉结肠癌直肠癌综合征。 (三)癌前病变：多数大肠癌来自腺癌病变，其中以绒毛状腺瘤及家族性息肉病 变率最高；近年来大肠的某些慢性炎症改变，如溃疡性结肠炎、克罗恩 病及血吸虫肉芽肿也被列入癌前病变。 三、结肠癌的临床表现 早期多无明显的症状，随着病程发展可出现一系列症状： （一）排便习惯与粪便性状的改变，常是最早出现的症状。多表现为排便次数增多。腹泻、便秘、便中带血或脓、粘液。

结肠癌术后护理

结肠癌根治性手术护理 结肠癌是我国常见的恶性肿瘤之一，近年来其发生率有上升的趋势。其治疗是以手术为主的综合治疗，尽早进行结肠癌的根治性手术切除，同时加强围手术期的护理对于结肠癌术后的顺利恢复尤为重要。 护理措施 1.加强心肺功能监测由于创伤、麻醉、疼痛等因素，术后患者易出现生命体征的变化，特别是老年人，其本身各器官功能减退，手术打击更易出现心率、呼吸、血压的变化。因此，术后予吸氧、心电及血氧饱和度监测，定时监测动脉血气分析及血糖。对于疼痛的患者注意观察疼痛的部位、性质及伴随症状，术后使用镇痛泵以缓解疼痛，不能缓解的患者可以肌注盐酸哌替啶50～100 mg。 2.体位护理 回病房后予去枕平卧，头偏向一侧，清醒后病情稳定取半卧位，这样可减轻呼吸困难，有助于腹腔和盆腔的引流，使炎症局限;并可减轻切口缝合处的张力，有助于切口愈合。 3.引流管的护理 患者术后带有各种引流管。首先要妥善固定各种引流管，防止扭曲、打折、受压、脱出，随时观察管道通畅情况，准确记录引流液的颜色、性状和量，发现异常情况及时报告医师处理。拔尿管前先夹管，每1.5～2小时或患者有尿意时开放，以训练膀胱收

缩功能，促使自动排尿的恢复。拔出尿管后观察患者的排尿情况，看是否存在膀胱麻痹、尿潴留，必要时重新插尿管。 4.加强营养支持 术后禁食，留置深静脉管，遵医嘱静滴深静脉高营养液，注意水电解质的平衡，严格记录24小时出入水量。肛门排气后拔除胃管，先饮少量水，无不良反应后进流质饮食，逐渐过渡至半流饮食，协助制订食谱，进高营养易消化低渣饮食。应注意不要吃过多的油脂，要合理搭配糖、脂肪、蛋白质、矿物质、维生素等食物，每天都要有粮食、瘦肉、鱼、蛋、乳、各类蔬菜及豆制品，每一种的量不要过多，这样才能补充体内所需的各种营养。膳食中应注意多吃些膳食纤维丰富的蔬菜(如芹菜、韭菜、白菜、萝卜等绿叶蔬菜)，以刺激肠蠕动，增加排便次数，从粪便当中带走致癌及有毒物质。多食海带、紫菜等，因其含有大量碘、钙、胡萝卜素等，能将人体内的有毒有机物转化为无毒物，并且有清热、润肠、通便等效果。 5.预防并发症 做好基础护理，留置胃管的患者每日口腔护理2次，保持口腔清洁，唇部干燥者涂甘油保护。留置尿管的患者每日护理尿道口2次，呋喃西林250 ml膀胱冲洗每日2次，以预防尿路感染。手术可引起呼吸容量减少，呼吸增快变浅，再加上切口疼痛，患者不敢咳嗽，呼吸道痰多、黏稠，难以排出，易发生肺部并发症。因此，应协助并教会患者用手按压切口用力咳嗽，定期叩背，同

结肠癌手术后扩散了怎么办

肠癌的类型有很多种，可以发生在多个部位，结肠癌就是属于其中之一。目前对于结肠癌的治疗以手术为主，可以直接切除患者体内的肿块，短期内使病情得到控制，不过手术成功并不意味万事大吉了，临床上有不少患者在术后出现了扩散的情况，给患者机体造成严重的不良影响，治疗也更加棘手，应引起足够的重视，那结肠癌手术后扩散了怎么办呢？ 结肠癌一旦扩散意味着病情加重，预后较差，致死率也较高，很多患者会觉得没救了、治不好了。现阶段医疗水平不断提高，即使出现扩散的患者通过合理有效的治疗，病情能够得到控制，生存期也有所延长，不过在选择治疗方法时一定要慎重。结肠癌术后扩散再次手术的机会不大，患者可以选择放化疗和中医治疗，放化疗通过对机体内癌细胞的抑杀，可以抑制原发灶和转移灶，控制病情发展，延长生存时间，不过放化疗是一把双刃剑，患者在治疗过程中需要承受放化疗所带来的痛苦，降低患者生存质量，甚至影响到生存时间。因此选择放化疗的患者需要有较强的免疫力和耐受力，并结合患者的具体情况制定合适的方案，严格控制剂量和次数。 中医作为炎黄子孙相传了几千年的国粹，有着丰富扎实的理论基础和实践经验，目前越来越多的参与到恶性肿瘤的治疗中，其抗癌功效也被日益认可。与放化疗相比，中医短期内缩小瘤体的速度没有那么明显，但副作用小，基本上不会损伤机体，像年老体弱、广泛转移的患者也能使用。中医认为结肠癌是全身性疾病在局部的表现，在治疗时从患者整体出发，实施辨证施治，通过扶正患者元气，调理气血、阴阳、脏腑平衡，逐步稳定癌环境，一方面控制病情，缓解症状，一方面增强患者体能，提高患者免疫力，提高生存质量，延长生存时间。另外中医还能联合放化疗，弥补其不足，达到增效减毒的功效，因此患者应尽早配合用药。 中医治疗结肠癌副作用小，整体观念强，注重标本兼治，能够将扶正与祛邪并行，应及时配合治疗，郑州希福中医肿瘤医院是由百年袁氏中医世家传人、《袁氏医方》继承人、中国中医药促进会仲景医学研究分会委员、三联平衡理论创始人、中华中医药学会肿瘤学会全国委员袁希福创办的一家集预防、医疗、科研、康复为一体的现代化特色中医肿瘤专科医院。自成立以来，医院一直专注于恶性肿瘤的研究和治疗，以院长袁希福提出的三联平衡理论指导用药，部分患者能够在短期内看到一定的疗效，减轻痛苦，延长生命，甚至一些患者能够实现临床康复或长期带瘤生存。 自2004年以来，郑州希福中医肿瘤医院已连续举办了五届百位抗癌明星中医康复经验交流大会。会上，来自全国二十个省、九十多个地区的数百位抗癌明星分享了自己的康复经历和经验。这些经历和经验不仅增强了肿瘤患者抗癌、治癌的信心和决心，也为从事中医治癌的医务人员提供了弥足珍贵的临床案例，更为中医治疗肿瘤积累了详实可靠的资料。 部分参考案例： 案例1：平凤珍，结肠癌，河南安阳人 刚开始老人只是感觉胃不舒服一直当做胃病去看，直到2014年12月份的一天，疼的实在是受不了了，就在家人的陪同下到安阳市人民医院去做检查，医生建议做肠镜，检查出来是结肠癌，肿块已经是8cm*12cm，随即就做了手术，术后只做了一次化疗，像是进了鬼门关（化疗药刚输五分钟就开始胸闷、气短、浑身打颤、出了满身汗，后来输液加吸氧才缓解过来）。出院后在家休养期间老伴到处寻医问药，后了解到郑州希福中医肿瘤医院，老两口就抱着试一试的态度，踏上了去希福医院寻医的路途，取了一星期的中药，因其儿子不同意用中医，平

结直肠癌诊疗规范(2015年版)

结直肠癌诊疗规范（2015年版） 一、概述 我国结直肠癌（colorectal cancer,CRC）的发病率和死亡率均保持上升趋势。2011年结直肠癌的发病率和死亡率分别为23.03/10万和11.11/10万。）其中，城市地区远高于农村，且结肠癌的发病率上升显著。多数患者发现时已属于中晚期。 为进一步规范我国结直肠癌诊疗行为，提高医疗机构结直肠癌诊疗水平，改善结直肠癌患者预后，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。 二、诊断技术与应用 （一）临床表现。 早期结直肠癌可无明显症状，病情发展到一定程度可出现下列症状： 1．排便习惯改变。 2．大便性状改变（变细、血便、黏液便等）。 3．腹痛或腹部不适。 4．腹部肿块。 5．肠梗阻相关症状。 6．贫血及全身症状：如消瘦、乏力、低热等。 （二）疾病史和家族史 1．大肠癌发病可能与以下疾病相关：溃疡性结肠炎、

大肠息肉病、大肠腺瘤、Crohn病、血吸虫病等，应详细询问患者相关病史。 2.遗传性大肠癌发病率约占总体大肠癌发病率的6%左右，应详细询问患者相关家族病史：遗传性非息肉病性结直肠癌，家族性腺瘤性息肉病，黑斑息肉综合征、幼年性息肉病。 （三）体格检查。 1．一般状况评价、全身浅表淋巴结情况。 2．腹部视诊和触诊，检查有无肠型、肠蠕动波、腹部肿块。 3．直肠指检：凡疑似结直肠癌者必须常规作肛门直肠指检。了解直肠肿瘤大小、质地、占肠壁周径的范围、基底部活动度、距肛缘的距离、肿瘤向肠外浸润状况、与周围脏器的关系、有无盆底种植等。指检时必须仔细触摸，避免漏诊；触摸轻柔，切忌挤压，观察是否指套血染。 （四）实验室检查。 1．血常规：了解有无贫血。 2．尿常规：观察有无血尿，结合泌尿系影像学检查了解肿瘤是否侵犯泌尿系统。 3．大便常规：注意有无红细胞、脓细胞。 4．粪便隐血试验：针对消化道少量出血的诊断有重要价值。

结肠癌

结肠癌 1、恶性息肉 定义：息肉中有癌细胞浸润穿透粘膜肌层到达粘膜下层（pT1），pTis不属于恶性息肉。 预后良好组织学特征：1或2级分化，无血管、淋巴管浸润，切缘阴性。 如果带蒂或广基息肉，镜下切除后标本破碎或切缘未能评估或具有预后不良的组织学特征，建议行结肠切除和区域淋巴清扫。 2、AJCC建议至少需检出12枚淋巴结才能准确判断为II期结肠癌。可切除的结肠癌首选的手术方式是结肠切除加区域淋巴结整块清扫。 3、KRAS第2外显子的12（最常见）和13密码子突变者不能从EGFR抗体靶向治疗中获 益，即野生型使用靶向治疗。KRAS突变为结直肠癌发生中的早期事件，故其突变状态在原发灶与转移灶表现出高度的一致性。所有诊断为IV期的转移性患者均应行肿瘤组织基因测序。 4、如KARS无突变，检测BRAF（PCR扩增或直接DNA测序分析）。BRAF V600E突变者预后差，野生型OS20+个月，突变者10+个月，不能从EGFR抗体靶向治疗中获益。 5、可切除原发灶与肝、肺转移灶应行根治性切除，可同期或分期切除，可分次切除。 6、FOLFOX或CapeOX治疗3个月后或出现严重的神经毒性（＞3度）时应考虑停用OXA，并用5-FU类+贝伐维持至肿瘤进展，可再用OXA。 7、初始治疗使用西妥昔单抗或帕尼单抗治疗，二线不应再用；两药一种治疗失败后不建议使用另一种。 8、西妥昔单抗适于与含伊立替康的方案联用，若不能耐受伊立替康可单药西妥昔单抗。 9、II期中高危及III期需行辅化，除非临床试验贝伐、C225、帕尼单抗或伊立替康不应用。 10、术后辅化：身体允许情况下越早越好，超过3个月不再行放化疗 高危II期（T3-4N0M0）及III期（T1-4N1-2M0）应予术后辅化。 高危因素：具有不良预后因素包括T4、组织学分化差（3或4级）、血管淋巴管浸润、肠梗阻、局部穿孔的T3、肿瘤太近切缘、切缘不可评价或切缘阳性、标本检出淋巴结过少（少于12枚）。 II期高危可选5-Fu/LV、卡培他滨、5-Fu/LV/OXA 如考虑5-Fu单药辅化的II期患者应行MMR检测（DNA错配修复蛋白，mismatch repair），具有MSI-H（微卫星不稳定性，microsatellite instability）的II期患者预后好，不会从辅化中获益。在进行MSI检测的同时检测18qLOH（18q杂合性缺失）为不良预后因素。 建议在所有50岁以下结肠癌患者中开展MMR蛋白检测，由于该群体患HNPCC 可能性增加。 III期推荐6个月辅化，共8-12周期，FOLFOX为1类证据并作为首选标准治疗方案（FOLFOX4与m FOLFOX6），CapeOX为2A类；不适合OXA可选单药卡培他滨或5-Fu/LV （单药卡培他滨疗效至少与5-Fu/LV相当） 如T4肿瘤浸润周围固定结构，或肿瘤复发时应考虑给予放疗同期辅助5-Fu为基础的化疗 11、MSI通常由MMR基因或MLH1启动子甲基化导致重复序列的插入或缺失，从而产生DNA微卫星长度的变化。 12、晚期或转移性疾病 原发灶未处理的同时性转移患者，如未发生急性梗阻或穿孔，全身化疗首选 结直肠癌肝转移瘤的部分切除或减瘤手术对生存无益 对初始不可切除的转移性疾病，在术前化疗开始后2个月要重新评估手术切除性，对继续接受术前化疗的患者也应每2个月重新评估一次手术的可能性。

结直肠癌诊疗指南

中国结直肠癌诊疗规范（2017版） 文章来源：中华胃肠外科杂志, 2018,21(1) 结直肠癌是中国最常见的恶性肿瘤之一，在2012年诊断的全球136万例结直肠癌中，中国结直肠癌的新发病例数达到25.3万例，占全球结直肠癌新发病例的18.6%，中国是全球结直肠癌每年新发病例数最多的国家，已经成为严重影响和威胁我国居民身体健康状况的一大难题。 2013年，国家卫计委委托中华医学会肿瘤学分会组织结直肠癌领域的专家撰写了《中国结直肠癌临床诊疗规范》（简称《规范》）并公开发布。《规范》发布之后对我国结直肠癌诊疗意义重大，影响深远。近些年，随着对该《规范》不断地深入理解和应用，国家卫生和计划生育委员会曾先后组织专家对《规范》进行了3次修订：2013年版推荐是当时国家卫计委组织的第一个恶性肿瘤单病种的诊疗规范；2015年进行了第2次修订；2017年进行了第3次修订。内容涉及结直肠癌的影像学检查、病理评估、外科、内科和放疗等多学科综合治疗手段等方面。2017年版《规范》既参考了国际的指南的内容，更结合了中国的具体国情和临床实践，同时囊括了近些年来我国结直肠领域的重要进展和许多自己的循证学临床数据。本刊在刊登2017版《规范》的同时，为使各位从事结直肠癌诊疗的临床医生对新版《规范》的更新有更全面和立体的认识，现将新版《规范》的主要修订内容按照其在《规范》中出现的先后顺序进行进一步说明。

一、影像学检查 《规范》2017版较前版做了较大幅度的修改及补充，不再局限于影像学检查方法层面，而是涉及到结直肠癌检查及诊断治疗评价中的各个环节。同时，由于结肠癌、直肠癌发病部位及生物学行为的内在差异，将前版指南中结直肠癌拆分为结肠癌和直肠癌，分别陈述各自的首选影像学检查方法和关键的影像学评价内容。 具体更新内容： （1）影像方法的选择：分别推荐了针对结肠癌原发灶、直肠癌原发灶的最佳影像学检查方法；同时也针对不同部位转移瘤，推荐了最佳的影像学检查方法； （2）直肠癌：补充了影像学检查方法的扫描细节，以便获取清晰的影像学资料，利于影像医生及临床医生综合评价； （3）结肠癌和直肠癌评价问题：分别补充了影像学方面需要评价的关键信息，这些信息是与结肠癌或直肠癌患者治疗及预后（局部复发、远处转移）密切相关的影响因素，需要影像医生据此给出明确的评价，如结直肠癌的TNM分期、直肠癌的直肠系膜筋膜状态以及壁外脉管癌栓等。 由于直肠癌影像学需评价的关键信息较多且复杂，为便于临床可行，推荐使用直肠癌MRI结构式报告，并附上报告模板供参考。