创伤、烧伤、危重症的临床营养诊疗指南

创伤、烧伤、危重症的临床营养诊疗指南

（一）创伤、烧伤患者的营养治疗

1. 创伤营养治疗

创伤（trauma ）是指机械性致伤因子所造成的损伤，为动力作用造成的组织连续性破坏

和功能障碍。创伤应激后机体出现一系列代谢变化，表现为静息能量消耗（REE增高、高

血糖、糖异生作用增强、蛋白质分解增强、脂肪动员加快、负氮平衡和机体细胞总体水平下降。此外，肝脏合成急性时相蛋白（C -反应蛋白、纤维蛋白原、淀粉样A 蛋白、铜蓝蛋白等）也增加。机体在创伤应激时会出现神经内分泌功能、炎症细胞因子产生和高代谢分解的改变，蛋白质的分解代谢高于合成代谢，结果机体无足够的能量和氮源及其他营养素等来修复组织。

（1）营养治疗指征及支持途径

1）可使用营养风险筛查工具《NRS2002。对NR> 3分者，应立即行营养治疗。

2 ）主要支持途径如下：

①经口摄食是首选途径；

②躯体和腹部严重钝器伤和穿透伤以及严重头部受伤而接受胃肠管营养治疗的患者，直

接小肠通道是获得成功营养治疗的必要条件。大多数头部损伤患者由于胃轻瘫的关系，其胃内营养治疗可能最早要在伤后约3天或4天获得成功。这部分有小肠通道的患者能耐受小肠

内营养治疗。如果早期肠道内营养治疗不可行或不能被耐受，则必须实行肠道外营养治疗。对于有腹部穿透伤和钝器伤及建立了小肠通道的患者，大多数患者在完成复苏并取得血流动

力学稳定后可以实行肠道内营养治疗。腹部创伤指数（ATI）评分较高的患者，特别是ATI

>40分者，达到肠道内营养治疗目标比率的增加速度要减慢一些。严重烧伤患者在复苏期间要尽可能早地实行胃内营养治疗，以预防或尽量减轻胃轻瘫，如果推迟胃内营养治疗时间，特别是如果推迟到18小时以后，则胃轻瘫的发生率可能升高。

③患者在受伤后不久，最好在获得血流动力学稳定和完成复苏后，实行全胃肠外营养。

在严重受伤的患者中，如果在第7天不能成功进行肠道内营养治疗，则必须开始行肠外营养（PN）。在受伤后第7天不能耐受其肠道内营养治疗目标比率50%^上的患者，必须给予实

行TPN但在患者能耐受50鳩上肠道内营养治疗时，逐渐减量至完全停止使用。

（2）营养治疗原则

1）总能量：中度至重度受伤或伤害严重程度评分（ISS ）为25?30分的患者必须接受

根据Harris-Benedict 方程计算为每天每千克体重25?30kcal或120%^ 140%预计基础能量

消耗（BEE的总能量。

在严重头部受伤或格拉斯哥昏迷量表（GCS评分<8分的患者中，非药理性瘫痪者必须接受约为每天每千克体重30kcal 或约为测量的静息时能量消耗（MREE 140%总能量，瘫痪者必须接受约为每天每千克体重25kcal（约MREE100%的总能量。

在脊髓损伤后的最初2周内，四肢瘫痪者必须接受每天每千克体重20?22kcaI总能量

的营养治疗（按Harris-Be nedict 方程计算的结果，为预计BEE55%r 90%,截瘫者必须接

受每天每千克体重22?24kcal 总能量的营养治疗（根据Harris-Benedict 方程计算的结果，为预计BEE80%?90% 。

2）蛋白质大多数受伤患者需要约每天每千克体重 1.25 g的蛋白质。

3）糖类对于烧伤患者,糖类的摄入量不能超过每千克体重5mg/min（约为每天每千克体重25kcal ）,非烧伤性创伤患者可能需要更少。超过这个范围可能使患者容易发生与过度营养治疗相关的代谢性并发症。

4）脂肪维持在总能量30%,创伤患者在急性期脂肪应摄入或尽量少摄入,可最大限度的降低感染的发生率, 缩短住院日。必须认真监测静脉滴注脂质或脂肪的摄入量, 并将其维持在总能量的30%以下。烧伤患者或创伤患者在受伤急性期零摄入脂肪或尽量减少摄入脂肪,可以最大程度降低对感染的易感性,并缩短住院时间。

2. 烧伤营养治疗

所引起的组织损伤统称烧伤。烧伤后, 体内会有大量的能量消耗, 创面有大量的蛋白质渗出, 烧伤后的代谢反应分为 1 个短暂的、代谢低下的低潮期及 1 个活动增强的高潮期。后者又分为分解代谢期及合成代谢期。烧伤后的代谢反应主要指高潮期的分解代谢, 包括：安静状态下的代谢率增加,蛋白分解、氮排出增加,体重明显减轻,糖的不耐受增加,脂肪的动员增加。

（ 1 ）营养治疗指征及支持途径

1）可使用营养风险筛查工具《NRS2002。对NR> 3分者，应立即行营养治疗。

2）主要支持途径：

①口服营养是最主要的途径，不仅经济，而且营养素完全。面部深度烧伤结成焦痂，口周围植皮影响进食者,口唇周围烧伤后, 疤痕挛缩的小口畸形,有的仅容一指通过,以及口腔面部烧伤、口腔牙齿固定等妨碍进食的这些特殊部位烧伤患者, 食物均应用高速捣碎机打碎或煮烂过箩,不经咀嚼即可

下咽,以改善消化条件。

②管饲营养主要用于患者消化功能良好，但有口腔烧伤（尤其是会厌烧伤），其他原因进

食困难（如颜面，口周严重烧伤张口困难），或老人、小儿进食不合作者。管饲部位有鼻饲、胃肠造瘘和空肠造瘘。管饲的营养液有混合奶和匀浆食物两种：混合奶中的蛋白质、脂肪、糖的比例最好为1 : 0.9 : 3，实际应用中尚可根据病情调整。严重烧伤早期，胃肠道功能紊乱，管饲可用要素膳（合剂将要素膳粉剂与大豆油乳剂以生理盐水稀释配制而成）。

严重烧伤的感染期及康复期可用匀浆食物，为多种食物的混合，营养成分较混合奶的营养素完全：系用牛奶、豆浆、牛肉、肝、鸡蛋、胡萝卜、糖、油、盐以高速捣碎机制成。

1000ml 中含蛋白质61g、能量4998kJ（1190kcal）。

鼻饲的硅胶管的管径为0.15?0.25cm，可将营养液借助输注泵于24小时连续滴入或间断滴入2小时1次，每次量为150?200ml。用电脑装置控制进液的温度与速率；温度以37?38C为好，过冷易刺激胃肠蠕动不适，过热引起胃黏膜烫伤。速率开始宜慢，成人40?50ml ? h-1。 1周以后逐渐加至50?60ml ? h-1。过快过急造成反胃、呕吐，鼻饲液不可过浓，避免引起高渗性脱水。应保证水分摄入量，注意患者消化情况，观察有无腹胀、腹泻及大便性状。据此以调整营养液的质和量。匀浆食物比较黏稠，滴入时必须用输注泵辅助。

③经口加管饲营养当患者经口进食不能完全满足营养素的需要情况下，可采用经口

与管饲混合的营养治疗。

④经口加周围静脉营养采用经口营养或要素膳仍不能满足蛋白质和能量的需要时，

可同时采用周围静脉营养。周围静脉输注的营养液应等渗或较等渗稍高的，如果用5%葡萄糖和3%结晶氨基酸溶液，每1000ml 供给总能量1260kJ（300 kcal）或非蛋白质能量（NPC）

170kcal 和4.4g氮，如同时输注脂肪乳剂，则更能提高NPC的摄入。

⑤静脉营养（PN）对于肠内营养有禁忌证、 4 天? 5 天内不能满足能量需求、上消化道化学烧伤以及烧伤面积超过40%的患者需要给予肠外营养。

主要用于严重消耗而又不能采用经口/ 经肠营养的患者。应经常测定血糖和尿糖，以确定胰岛素的用量。并加强护理。每日查尿氮及血尿素氮、血清电解质、血糖、尿糖，定期查肝功能及其他有关化验。注意霉菌感染和全身感染。

⑥肠外营养若采用深静脉置管，同一部位置管时间不得超过7天（PICC除外）；如通

过无感染创面置管，则不得超过 3 天。

⑦接受营养治疗烧伤患者，应定期营养评估，若有可能可根据间接测热法每周1?2次

测定患者的能量需要量，以决定供给的能量。

2）营养治疗原则

烧伤后，机体对能量和蛋白质等营养素的需要量显著增加，如不加强合理的营养治疗，

会导致感染等并发症，影响预后。烧伤分解代谢期，使用完全静脉营养可明显减少用血量，并使患者获得正氮平衡。静脉营养液以高渗葡萄糖(25%) 和高浓度氨基酸溶液(4.25%) 为主。长期应用必须补给必需脂肪酸、多种维生素及适量K，Mg、P 和微量元素(Zn 、Cu、Fe、I) 。

必需时加入胰岛素、ATP辅酶A。

1) 总能量烧伤面积20%- 30%勺患者：其能量量不超过非烧伤患者所需的能量量。烧伤面积达50%以上患者的每日能量需要可按以下公式计算：成人能量需要量(J)=105 X体重(kg)+167 X烧伤面积(％) ；8岁以下儿童能量需要量(kJ)=251 X体重(kg)+146 X烧伤面积(%);热氮比以628 ?837kJ (150 ?200kcal ): 1g 氮为宜。

需要对烧伤创面进行频繁清创的烧伤患者必须在术中持续实行肠道营养治疗，因为这种

营养治疗方式很安全，并可以更成功地达到有关能量和蛋白质的目标。

2) 蛋白质烧伤后的不同时期，机体对蛋白质的需要量有很大差异。烧伤后7?16天

时蛋白质需要量最多，每日为 3.20 ? 3.94g/kg 。分解代谢旺盛期，患者对蛋白质的需要量很大，应供给充足，宜占总能量的20%左右。成年烧伤患者每日蛋白质摄入量应达到120?200g，优质蛋白质应占70%以上。烧伤患者的蛋白质需要量计算公式如下：成人蛋白质需要

量(g)=1.0 X体重(kg)+3.0 X烧伤面积(％)儿童蛋白质需要量(g)=3.0 X体重(kg)+1.0 X烧伤面积(%)并发肾功能不全、消化功能严重紊乱，以及血液中尿素氮异常升高时，应适当减少蛋白质供给量。

另外，某些氨基酸具有特殊作用，也应适量补充。谷氨酰胺是应激状态下小肠黏膜的唯一能量来源，对于维持胃肠道黏膜完整性及其正常功能、预防肠源性感染具有重要作用。蛋氨酸可转变为半胱氨酸而具有解毒作用，可保护肝脏。蛋氨酸的甲基可用于合成胆碱，有抗脂肪肝作用。色氨酸、苏氨酸、胱氨酸和赖氨酸也都有抗脂肪肝作用。精氨酸代谢后在肠道内产生较多的氮气，可抑制肠道细菌的生长繁殖，预防患者发生肠源性感染。最近的研究认为，使用高浓度支链氨基酸溶液可改善能量供应不足，减轻分解代谢反应，促进蛋白质合成，恢复免疫功能。

3) 糖类糖类是能量最丰富的来源，还具有保护肝肾功能、预防代谢性酸中毒和减缓脱水的作用。每日应供给糖类400?600g。

4) 脂肪脂肪要选择含必需脂肪酸、磷脂丰富的食物，如大豆制品和鸡蛋等，以满足

组织细胞再生的需要。每日脂肪供给量可占总能量的20%?30%。成年患者每日供给量通常

按2g/kg 计，重度烧伤者增至3?4g/kg 。急性期脂肪应摄入或尽量少摄入。并发胃肠功能

紊乱及肝脏损害时，需适当减少脂肪供给量。

5) 维生素维生素的需要量，约为正常供给量的10倍，烧伤面积越大、程度越重,

需要量越多，具体需要量见下表3-19。

①钠血清钠在烧伤后常出现波动，休克期钠离子浓度下降，以后逐渐升高，伤后10天左右达到平衡。但也有患者在并发高渗性脱水或败血症时，出现高钠血症。如果患者不发

生水肿及肾功能障碍，可以不限制钠盐，每日从膳食中摄入食盐6g左右即可。

②钾在烧伤早期血钾升高，但在整个烧伤病程中，由于尿中和创面渗出液均丢失钾，

故较多出现低钾血症，常与负氮平衡同时存在。在供给大量蛋白质的同时需补充钾，以促进机体对氮的有效利用。每1g蛋白质分解代谢放出0.5mg钾。钾(mmol)与氮(g)的比最好为5? 6 : 1。

③锌机体含锌总量约20%分布在皮肤，多与蛋白质结合。烧伤时皮肤损害不仅直接

丢失锌，蛋白质分解代谢也丢失锌。烧伤后尿锌排出量增加，甚至可持续2个月。口服硫酸

锌可提高血清锌水平，缩短创面愈合时间，锌对创伤愈合具有明显的促进作用。口服补锌量

一般应达到正常人推荐量的10倍。

④磷磷可使二磷酸腺苷 (ADP进一步磷酸化为三磷酸腺苷(ATP),对能量代谢很重

要。血清磷降低时，应立即补充。

另外，对镁、铁、铜、碘等容易缺乏的元素也应及时补充。

7)水烧伤早期，大量水分从创面丢失，约为正常皮肤水分丢失量的4倍。长期发

烧进一步增加水分丢失。对于严重烧伤患者，每日应供给2500?3500ml。一般肥胖者比瘦

者水分蒸发量更多。烧伤患者长期发烧也蒸发很多水分。在给予高浓度的营养液时，更应多

给患者饮水，以免引起高渗性脱水。

(3)食物选择

1)休克期以清热、利尿、消炎、解毒为主。补给多种维生素，不强调蛋白质和能量，

应尽量保护食欲。蛋白质10?15g ，糖90?100g,能量1680?1932kJ ( 400?460kcal ),

可选择茶、米汤、绿豆汤、西瓜汁、鸭梨汁、藕汁、百合汤、橘子、酸奶，维生素饮料等，同时可补充部分要素膳食，以增加各种元素的摄入。根据患者消化吸收情况，以后逐渐增加牛奶、蒸嫩蛋、菜沫、肉抹、面片、面条、鱼米粥、水泡蛋等。一般6?8餐/天。

2）感染期应继续利尿、消炎、解毒、给以高维生素膳食。逐渐增加蛋白质及能量以补充消耗，保证供皮区再生及植皮成活率，改善负氮平衡。强调补给优质蛋白质，并占全日蛋白质补给量的

70± %。蛋白质120?200g 脂肪70?100g 糖350?450g 能量10542 ?14700kJ （2510 ?3500kcal ）。可选择各种粥、面食、鱼、虾、肉类、禽类、肝、蛋、牛奶、

巧克力、各种蔬菜。每天给250?500g的水果，夏天可给冰淇淋、冰块、西瓜等，主食400?

600g，以软、易消化的食物为主。膳食中多增加不饱和脂肪酸如豆油、芝麻油、菜油等，每天可给予30?50g,使脂肪应占总能量的30%左右。选择含磷脂丰富的食物，如蛋黄、豆制品等预防脂肪肝，饱和脂肪酸不宜过多。一般5?6 餐/ 天。

3）康复期应给予高蛋白、高能量、高维生素、丰富而有全价营养的膳食。继续控制感

染，提高免疫功能，增强抵抗力，促使迅速康复。蛋白质120?220g 脂肪80?100g 糖

350?450g 能量10920?15036kJ（2600 ?3580kcal）。可选择各种面食、米饭、肉类、禽类、鱼、虾、牛奶、蛋类、各种蔬菜、水果，一般4? 6 餐/天。

（二）危重症患者的营养治疗

许多危重疾病患者存在明显的应激过程，在创伤后最初阶段以代谢减少为特征的“退潮期” 后，分解代谢激素如胰高血糖素、儿茶酚胺和肾上腺皮质激素分泌增加，出现胰岛素抵抗，以及细胞因子、氧自由基和其他局部介质增加等。危重病患者的代谢变化常表现为全身炎症反应。当这种反应过于剧烈或持续时间较长时，就可能导致糖、脂肪和蛋白质代谢严重失调，出现代谢亢进和分解代谢增加，其中糖代谢变化尤为突出，机体会产生不同程度的胰岛素抵抗现象，表现为糖利用率下降、出现高糖血症，而任何程度的高糖血症都可能使感染性并发症的发生率升高，从而导致疾病的复发或加重。

危重患者常无法自主进食，机体组织必需消耗自身能量储备以满足能量需要。但不同于饥饿所至的自身消耗，营养治疗只能通过减轻负能量-蛋白质平衡，起到一定的补偿作用，不能扭转机体分解代谢状态。因此，对于危重病患者，营养治疗的目的是提供细胞、酶等代谢所需要能量与营养底物，维持组织器官结构与功能。只有在恢复阶段，才能够逆转负氮平衡。此外，某些特殊物质可能有助

于调节代谢紊乱与免疫功能、增强机体抗病能力，改善预后。

1. 营养治疗开始时机

对危重病患者来说，维持机体水、电解质平衡属于挽救生命的治疗。而营养治疗不是急诊治疗，必须在血流动力学稳定（包括药物等治疗措施控制下）的情况下才能进行。危重病患者，营养支持只有在生命体征稳定（血流动力学、呼吸功能稳定－包括药物、呼吸机等治疗措施控制下）的情况下才能进行。

危重病患者（如大手术后、重症急性胰腺炎、重度创伤、APACHE II>10 住院患者）应

激期内的代谢反应可导致瘦体组织（LBM的急剧消耗，引起内脏功能受损和修复功能与免

疫功能显著下降。严重应激后机体代谢率明显增高，体重丢失平均0.5?1.0 kg/d，发生营

养不良（体重丢失》10%。多个RCT研究及系统评价证明，早期营养治疗有助于改善危重病患者的临床结局，在入住ICU后24小时?48小时开始营养治疗。对重症颅脑损伤患者早期营养治疗可能提高生存率，减少致残率。临床研究资料表明，延迟营养治疗将导致危重病患者迅速出现营养不良，并难以为以后的营养治疗所纠正。营养治疗不足及蛋白质能量负平衡，将直接导致营养不良发生，并与血源性感染相关，影响ICU 患者预后。因此，连续 5 天?7 天无法经口摄食达到营养需要量的危重病患者，应当给予营养治疗。而一旦早期EN不能改

善营养不良，即可于3天?5天起添加PN。

综上所述，营养治疗应遵循以下时机：（ 1 ）水电解质与酸碱平衡紊乱基本纠正；（2）休克复苏后．循环及呼吸功能趋于稳定；（3）无大出血；（4）血糖平稳或在胰岛素控制下趋于平稳；（5）经初步处理或血液净化治疗，肝、肾功能衰竭趋于稳定。

2. 营养治疗的途径

根据营养素补充途径，临床营养治疗分为PN支持（通过外周或中心静脉途径）与EN治疗

（通过喂养管经胃肠管途径）2 种方法。

（1）EN治疗

1）应用指征：胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经口正常摄食的重症患者，应优

先考虑给予EN,只有EN不可实施时才考虑PN;重症患者在条件允许情况下，应尽早使用EN>通常早期EN是指进入ICU后24小时?48小时内，并且血流动力学稳定，无EN禁忌证的情况下

开始的肠道喂养。

重症患者往往手在胃肠动力障碍，EN时容易导致胃潴留、呕吐和误吸，建议对不耐受经

胃营养或有反流和误吸高风险的重症患者（包括胃潴留、连续镇静或肌松、肠道麻痹、重症急性

康复医院基本标准

康复医院基本标准 （征求意见稿） 康复医院是指以提供综合性、专业化的康复医疗服务为特色，兼具其他相关疾病一般临床处理能力的医疗机构。 三级康复医院 一、床位 住院床位总数350张以上，其中康复专业床位不低于75%。 二、科室设置 （一）临床科室： 至少设骨科康复部、神经康复部、脊髓损伤康复部、儿童康复部、老年康复部、心肺康复部、疼痛康复部、听力/视力康复部、烧伤康复部等其中的6个部门以及普通内、外科、重症医学科等保障患者医疗安全和医院正常运行的基本专业设置。 （二）治疗部门： 至少设物理治疗部、作业治疗部、语言治疗部、康复工程部、传统康复部、心理咨询室、水疗室等。 （三）评定部门： 至少设运动／平衡功能评定、认知功能评定、言语／吞咽功能评定、作业/日常生活活动能力评定、心理评定、神经电生理检查、心肺功能检查、听力/视力筛查、职业能力评定等其中的7个部门。 （四）医技／辅助部门：

至少设超声诊断科、检验科、放射科、药学部、营养科、门诊手术室、消毒供应室等。 （五）职能部门： 至少设社区康复服务、医疗质量管理、科研教学、人力资源、护理部、信息科、设备科、病案（统计）室等部门。 三、人员 （一）每床至少配备0.9名康复专业技术人员。其中：康复医师0.2名／床；康复治疗师0.4名/床；护士0.3名／床。 （二）康复医师具有副高职称以上人员不低于医师系列的15%。康复病区主任应当具有本专业副高及以上专业技术职称，每病区至少有3名以上具有本专业及相关专业背景的中级以上专业技术职称资格的医师。 （三）康复治疗师具有中级职称以上人员不低于治疗师系列的25%。各部门（专业）部长／治疗师长应具备中级及以上专业技术职称资格并在本专业岗位有5年以上工作经验。 （四）康复护士具有中级职称以上人员不低于护士系列20%。医院护理部主任应具备副高以上专业技术职称资格并在本专业岗位有5年以上工作经验；病区护士长应具备中级及以上专业技术职称资格并在本专业岗位有3年以上工作经验。 （五）康复医师、康复治疗师、康复护士结构比例原则为 1.0: 2.0:1.5，并能够满足三级医师责任制等医疗核心制度要求。 四、场地

围手术期的临床营养治疗指南

围手术期的临床营养治疗指南 外科手术作为一种有创治疗，可导致机体出现内分泌及代谢改变，这些改变虽然是机体的保护性防御反应，有利机体对创伤耐受，但会导致体内营养素大量消耗。临床上外科患者普遍存在蛋白质-能量营养不良，发生率约为30%- 50%。Studley等已注意到围手术期营养不良对消化性溃疡患者术后预后的影响。围手术期营养不良不仅影响器官的生理功能，还会增加感染、多器官功能障碍的发生率，延长切口愈合、器官功能恢复及住院时间。大多数研究证实，围手术期营养不良的患者术后并发症是营养正常患者的20倍，尤其是中重度营养 不良患者术后并发症显著增加。因此，围手术期的营养治疗应该受到重视。 （一）术前营养诊断与营养治疗原则 1. 术前营养诊断外科患者多数存在程度不同的营养不良，但有关营养不良的患病率，各家报道差异甚大。选择正确的营养状况评估方法，不仅能诊断患者是否存在营养不良，而且能够评价营养治疗的效果。 目前尚无公认的、简便而又精确的标准，临床常用有 2 种比较系统、全面的评价方法，包括主观全面评估法（SGA和营养风险筛查法（NRS）。SGA艮据体重变化和身高、膳食摄入变化、胃肠情况、疾病与营养需求关系、体格检查等进行评分，结果分为A、B C级，A级 为良好，B级为轻中度营养不良，C级为重度营养不良。NRS包括初筛和最终筛查两个部分，前者结合人体测量（BMI）、疾病结局与营养治疗的关系、近期体重变化和近期营养摄入变化；后者还需根据目前患者的营养状况和疾病损伤状况的风险而定，NRS评分》3分作为存在营 养不良风险的标准。 2. 术前营养治疗指征营养治疗的主要指征是严重营养不良者，以及需进行大手术的轻中度营养不良患者。其主要目的在于改善患者的营养状况，提高其对手术创伤的耐受力，减少或避免术后并发症和降低死亡率。而证据表明，营养状况良好者可以耐受一般手术创伤，在10 天内不给予营养治疗也不会产生严重不良反应。 3. 术前营养治疗原则 （1）高能量高糖类高糖类膳食可供给充足能量，减少蛋白质消耗，促进肝糖原合成和贮备，防止发生低血糖，保护肝细胞免受麻醉剂损害。此外，还能增强机体抵抗力，增加能量贮备，以弥补术后因进食不足时的能量消耗。摄入能量不宜过多，以免致肥胖，对手术和恢复产生不利影响。 （2）高蛋白质：外科手术患者必需供给充足蛋白质，供给100?150g/d，或按每天1.5

康复医院设置标准71409

学习资料收集于网络，仅供参考 三级康复医院 一、床位 住院床位总数300张以上，其中康复专业床位75%以上。 二、科室设置 （一）临床科室：至少设骨与关节康复科、神经康复科、脊髓损伤康复科、儿童康复科、老年康复科、心肺康复科、疼痛康复科、听力视力康复科、烧伤康复科中的6个科室，以及内科、外科和重症监护室。 （二）治疗科室：至少设物理治疗室、作业治疗室、言语治疗室、传统康复治疗室、康复工程室、心理康复室和水疗室。 （三）评定科室：至少设运动平均功能评定室、认知功能评定室、言语吞咽功能评定室、作业日常活动能力评定室、心理评定室、神经电生理检查室、心肺功能检查室、听力视力检查室、职业能力评定室中的7个。 （四）医技科室：至少设医学影像科、检验科、药剂科、营养科、门诊手术室、消毒供应室。 （五）职能科室（部门）：至少设医疗质量管理部门、护理部、医院感染管理科、器械科、病案（统计）室、信息科、社区康复服务部门等科室（部门）。 三、人员 学习资料收集于网络，仅供参考 （一）每床至少配备1.4名卫生技术人员，其中医师0.2名／床，康复治疗师0.4名/床，护士0.3名／床。 （二）医师中具有副高级及以上专业技术职务任职资格人数不低于医师总数的15%。临床科室科主任应当具有副高及以上专业技术职务任职资格，临床各科室至少有3名中级及以上专业技术职务任职资格的医师。

（三）康复治疗师中具有中级及以上专业技术职务任职资格人数不低于康复治疗师总数的10%。治疗科室科负责人应当具有中级及以上专业技术职务任职资格，并从事康复治疗工作5年以上。 （四）各临床科室医师结构合理，能够满足三级医师责任制等医疗核心制度要求。 四、场地 （一）每床建筑面积不少于95平方米。病房每床净使用面积不少于6平方米，床间距不少于1.2米。 （二）康复治疗区域总面积不少于3000平方米。 （三）医院建筑设施执行国家无障碍设计相关标准。 五、设备 （一）基本设备：参照同级综合医院基本设备并结合本专业实际需要配置。 （二）专科设备 学习资料收集于网络，仅供参考 1.康复评定：至少配备运动心肺功能及代谢功能评定、肌电图与临床神经电生理学检查、肌力和关节活动评定、三维运动分析、平均功能评定、认知言语吞咽评定、作业评定等设备。 2.运动治疗：至少配备训练用垫、肋木、姿势矫正镜、平行杠、楔形板、轮椅、训练用棍、砂袋和哑铃、墙拉力器、划船器、手指训练器、肌力训练设备、肩及前臂旋转训练器、滑轮吊环、电动起立床、治疗床及悬挂装置、功率车、踏步器、助行器、连续性关节被动训练器（CPM）、训练用阶梯、训练用球、平均训练设备、运动控制能力训练设备、功能性电刺激设备、生物反馈训练设备、减重步行训练架、专用运动平板、儿童运动训练器材、情景互动训练设备以及康复机器人。

国家临床重点专科评分标准(烧伤科)

国家临床重点专科烧伤科评分标准（征求意见稿） 一、本标准分五个部分，实行量化千分制，其中“基础条件”占150分，“医疗技术队伍”占120分，“医疗服务能力与水平”占370分，“医疗质量状况”占260分，“科研与教学”占100分。 二、申报国家临床重点专科应当具备以下基本条件：1.所在医院应当为三级医院，医院认真落实医药卫生体制改革和公立医院改革各项任务；2.专科所在医院应当积极开展对口支援工作，开展患者预约诊疗服务，并推行单病种管理；3.专科整体实力强，医疗技术水平高，医疗安全保障好；4.专科病房应当开展了优质护理服务，且实施临床路径管理的患者数量达到治疗出院患者总数的2%。 三、标准中的相关技术指标，如无特别注明，均指评估时上一年度的数据。 四、标准中部分指标内容可累积计分，但最后得分不超过标准分。 五、学科带头人是指具有正高级职称、临床水平高、教学和科研组织管理能力强、能带动学科持续发展和梯队建设的专科负责人。 六、学科骨干是指在专科内某一专业发展方向具有较高学术和技术水平、作为学科带头人后备力量的高级职称人员。 七、本标准中包括的人员是指人事关系或执业地点在所在医院的人员。其中聘用人员是指在本单位执业注册并履行职责1年以上、年工作时间8个月以上。

序号检查内容标 准 分 评分标准备注 一基础条件150 1 发展 环境 （5） 医院专科建设发展规划 3 专科建设管理的组织完善得3分；规划欠合理得1分；无规划不得 分。 医院有扶持专科建设的政策 或措施 2 政策、措施齐全，得2分；政策措施不完善或不得力，得1分；无 明确的政策、措施或者不落实，不得分。 2 专科 规模 （20） 床位数10 至少有1个护理单元，病床总数60张，得6分；每增加20张床加2 分，总分不超过标准分。 每张病床净使用面积≥6平方 米 10 ≥6平方米得10分；每减少1平方米，扣5分；少于4平方米不得 分。 3 支撑 条件 （40） 相关科室能够满足专科发展 需要 20 各科医疗技术队伍整体实力强得10分，设备设施满足需要得10分。 医疗设备能满足专科开展全 部技术项目需要，具有先进性 和适宜性 10 满足需要得5分；医疗设备具有先进性得3分；具有适宜性得2分。 医院对专科经费投入情况10 评估前5年投入≥300万元得10分，每少30万元减1分；未专款专 用的，不得分。

围手术期的临床营养治疗指南94395

第十七节围手术期的临床营养诊疗常规外科手术作为一种有创治疗，可导致机体出现内分泌及代谢改变，这些改变虽然是机体的保护性防御反应，有利机体对创伤耐受，但会导致体内营养素大量消耗。临床上外科患者普遍存在蛋白质-能量营养不良，发生率约为30%- 50%。Studley等已注意到围手术期营养不良对消化性溃疡患者术后预后的影响。围手术期营养不良不仅影响器官的生理功能，还会增加感染、多器官功能障碍的发生率，延长切口愈合、器官功能恢复及住院时间。大多数研究证实，围手术期营养不良的患者术后并发症是营养正常患者的20倍，尤其是中重度营养 不良患者术后并发症显著增加。因此，围手术期的营养治疗应该受到重视。 （一）术前营养诊断与营养治疗原则 1. 术前营养诊断外科患者多数存在程度不同的营养不良，但有关营养不良的患病率，各家报道差异甚大。选择正确的营养状况评估方法，不仅能诊断患者是否存在营养不良，而且能够评价营养治疗的效果。 目前尚无公认的、简便而又精确的标准，临床常用有 2 种比较系统、全面的评价方法，包括主观全面评估法（SGA和营养风险筛查法（NRS）。SGA艮据体重变化和身高、膳食摄入变化、胃肠情况、疾病与营养需求关系、体格检查等进行评分，结果分为A、B C级，A级 为良好，B级为轻中度营养不良，C级为重度营养不良。NRS包括初筛和最终筛查两个部分，前者结合人体测量（BMI）、疾病结局与营养治疗的关系、近期体重变化和近期营养摄入变化；后者还需根据目前患者的营养状况和疾病损伤状况的风险而定，NRS评分》3分作为存在营 养不良风险的标准。 2. 术前营养治疗指征营养治疗的主要指征是严重营养不良者，以及需进行大手术的轻中度营养不良患者。其主要目的在于改善患者的营养状况，提高其对手术创伤的耐受力，减少或避免术后并发症和降低死亡率。而证据表明，营养状况良好者可以耐受一般手术创伤，在10 天内不给予营养治疗也不会产生严重不良反应。 3. 术前营养治疗原则 （1）高能量高糖类高糖类膳食可供给充足能量，减少蛋白质消耗，促进肝糖原合成和贮备，防止发生低血糖，保护肝细胞免受麻醉剂损害。此外，还能增强机体抵抗力，增加能量贮备，以弥补术后因进食不足时的能量消耗。摄入能量不宜过多，以免致肥胖，对手术和恢复产生不利影响。 （2）高蛋白质：外科手术患者必需供给充足蛋白质，供给100?150g/d，或按每天1.5?

《水疗康复技术专家共识》(2019)要点

《水疗康复技术专家共识》（2019）要点 水疗法(hydrotherapy)是利用各种不同成分、温度、压力的水，以不同的形式作用于人体以达到机械及化学刺激作用来防治疾病的方法。水中运动治疗是利用水的特性让患者在水中进行运动治疗，以缓解患者症状或改善功能的一种治疗方法。它是水疗法中最常用的一种治疗方法，与地面上所采用的运动治疗相比，既有相似，又有不同，这是由于两种媒介物理性质差异所决定的。水中运动治疗具有多种治疗作用，对神经、肌肉、骨骼损伤及烧伤康复期等患者，均可极大地缓解各种症状或改善运动功能。水中体能训练是通过水中运动治疗来改善力量、速度、耐力、协调、柔韧、灵敏等运动能力的方法，包括水中太极、Halliwick 疗法、Watsu训练、Bad Ragaz训练、水中步行训练、水中跑步、水中瑜伽、治疗性游泳和其他类型的水中有氧运动等。治疗性游泳是人在水的浮力作用下向上漂浮，借助浮力通过肢体有规律的运动，使身体在水中有规律运动而达到预防和治疗疾病的方法。 1 水疗技术 1.1 水疗作用原理 温度对机体的生命活动过程有很大影响。温度刺激的突然程度、水温和体温之间的差异、被作用的面积、刺激强度、作用的持续时间都会引起机体

发生不同的反应。根据不同的水温，分为热水、温水、不感温水、凉水和冷水。水疗通过水的喷雾、冲洗、摩擦、涡流等方式碰撞身体表面产生机械效应，主要包括静水压、浮力和水流冲击作用。水是一种很好的溶剂，可溶解多种化学物质，通过水中溶解的化学药物进行治疗，既可使药物直接作用于局部，又避免了药物对胃肠道的刺激，对运动系统、神经系统、消化系统、泌尿系统、内分泌系统、呼吸系统、循环系统及生殖系统等均具有明显的功能促进作用，从而达到相应的康复治疗效果。水疗是一种增强心身健康的理想的活动模式，通过水中含有的矿物质和水的温度能达到缓解人体疲劳，放松身体和保健身体的作用。 1.2 水疗专科评定 专家认为，出于确认水疗疗效需要的考量，水疗前后的评定至关重要。以上介绍的水疗评价方法中，WOTA1及WOTA2已经汉化并进行了信度效度分析，适合为不同类型的患者进行水疗前后功能进展的评价。 1.3 水疗技术分类 水疗技术存在不同的分类方法，按照治疗形式大体可分为冲浴法、浸浴法和水中运动治疗三大类。 1.3.1 冲浴法：分为全身冲浴和局部冲浴，利用可调节水温的花洒或

康复医院设置标准

三级康复医院 一、床位 住院床位总数300张以上，其中康复专业床位75%以上。 二、科室设置 （一）临床科室：至少设骨与关节康复科、神经康复科、脊髓损伤康复科、儿童康复科、老年康复科、心肺康复科、疼痛康复科、听力视力康复科、烧伤康复科中的6个科室，以及内科、外科和重症监护室。 （二）治疗科室：至少设物理治疗室、作业治疗室、言语治疗室、传统康复治疗室、康复工程室、心理康复室和水疗室。 （三）评定科室：至少设运动平衡功能评定室、认知功能评定室、言语吞咽功能评定室、作业日常活动能力评定室、心理评定室、神经电生理检查室、心肺功能检查室、听力视力检查室、职业能力评定室中的7个。 （四）医技科室：至少设医学影像科、检验科、药剂科、营养科、门诊手术室、消毒供应室。 （五）职能科室（部门）：至少设医疗质量管理部门、护理部、医院感染管理科、器械科、病案（统计）室、信息科、社区康复服务部门等科室（部门）。 三、人员

（一）每床至少配备1.4名卫生技术人员，其中医师0.2名／床，康复治疗师0.4名/床，护士0.3名／床。 （二）医师中具有副高级及以上专业技术职务任职资格人数不低于医师总数的15%。临床科室科主任应当具有副高及以上专业技术职务任职资格，临床各科室至少有3名中级及以上专业技术职务任职资格的医师。 （三）康复治疗师中具有中级及以上专业技术职务任职资格人数不低于康复治疗师总数的10%。治疗科室科负责人应当具有中级及以上专业技术职务任职资格，并从事康复治疗工作5年以上。 （四）各临床科室医师结构合理，能够满足三级医师责任制等医疗核心制度要求。 四、场地 （一）每床建筑面积不少于95平方米。病房每床净使用面积不少于6平方米，床间距不少于1.2米。 （二）康复治疗区域总面积不少于3000平方米。 （三）医院建筑设施执行国家无障碍设计相关标准。 五、设备 （一）基本设备：参照同级综合医院基本设备并结合本专业实际需要配置。 （二）专科设备

烧伤临床诊疗指南

烧伤临床诊疗指南 【概述】 烧伤是热（火焰、热液体）、化学物质、电流或放射性物质等因子作用于人体的皮肤、粘膜、肌肉等所造成的损伤。烧伤属于开放性的损伤。浅度烧伤若不合并感染，一般没有后遗症；深度烧伤由于皮肤全层或其深层组织破坏，大多造成机体严重的功能障碍，需要功能重建。烧伤康复目的是促进创面愈合，预防或减轻纤维瘢痕增生、挛缩，最大程度恢复肢体功能。 【诊断要点】 症状有烧伤遗留的组织坏死创面或增生性瘢痕、奇痒、肢体畸形等、体征纤维瘢痕增生、挛缩、关节僵硬、运动及感觉功能障碍。 【康复评定】 1.烧伤分类 烧伤面积通常采用“九分法则、头和颈9%，双侧上肢各9%，双下肢各2X9%，躯干前面2X9%，躯干后面2X9%和会阴部为1%。

烧伤深度：普遍采用三度四分法，即I度烧伤（上皮损伤）、浅n度烧伤（真皮浅层损伤）、深n度烧伤（真皮深层损伤）和m度烧伤（皮肤全层)。 烧伤严重程度分类：按照1970年全国烧伤会议提出的标准，将烧伤严重程度分为四类： 轻度烧伤：总面积在10%以下的Ⅱ度烧伤。 中度烧伤：总面积在11%?30%的Ⅱ度烧伤，或10%以下的Ⅲ度烧伤。 重度烧伤：总面积在31%?50%的II度烧伤；或11%?20%的Ⅲ度烧伤；或烧伤面积虽然未达上述标准，但有下列情况之一者：①伴有休克；②伴有复合伤或合并伤（严重创伤、冲击伤、放射伤、化学中毒等）；③中、重度吸入性烧伤。 特重烧伤：总面积超过50%的II度烧伤；或超过20%的Ⅲ度烧伤。 瘢痕评定主要评定瘢痕部位、大小及稳定情况。稳定瘢痕表现为，瘢痕组织充血减退，色泽变淡，质地变软，基底松动，痛痒减轻。 运动功能

(最新整理)临床营养科建设与管理指南

(完整)临床营养科建设与管理指南 编辑整理： 尊敬的读者朋友们： 这里是精品文档编辑中心，本文档内容是由我和我的同事精心编辑整理后发布的，发布之前我们对文中内容进行仔细校对，但是难免会有疏漏的地方，但是任然希望（(完整)临床营养科建设与管理指南）的内容能够给您的工作和学习带来便利。同时也真诚的希望收到您的建议和反馈，这将是我们进步的源泉，前进的动力。 本文可编辑可修改，如果觉得对您有帮助请收藏以便随时查阅，最后祝您生活愉快业绩进步，以下为(完整)临床营养科建设与管理指南的全部内容。

附件3 临床营养科建设与管理指南(试行） 第一章总则 第一条为指导和加强医疗机构临床营养科的规范化建设和管理，促进临床营养学的发展，提高营养诊疗水平，保证医疗质量和医疗安全，根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》和《护士条例》等有关法律法规,制定本指南。 第二条三级医院和具备条件的二级医院应设立临床营养科，其他医院可设立营养诊室。 第三条临床营养科是对各种原因引起的营养代谢病(包括营养失调）的患者通过营养检测和评价进行营养诊断,并使用药品或非药品类营养治疗产品对患者进行营养治疗的业务科室。 第四条临床营养科应在医院医疗管理部门领导下开展工作。 第五条各级地方卫生行政部门应加强对临床营养科的指导和监督；医院应加强对临床营养科的规范化建设和管理，落实其功能任务，保证临床营养科按照安全、准确、及时、经济、便民和保护患者隐私的原则，开展营养诊疗工作。 第二章执业条件 第六条临床营养科应具备与其功能和任务相适应的场所、设施、仪器设备和人员等条件。 第七条临床营养科应当设置医疗区和营养治疗制备区.医疗区应包括营养门诊、营养代谢实验室（可设在检验科）;营养治疗

2015 面部烧伤畸形诊疗指南

DOI： 基金项目：国家”十二五”科技支撑计划资助项目（2012BAI11B03）通信作者：李青峰，主任医师，博士生导师，研究方向：整复外科，E-mail: dr.liqingfeng@https://www.wendangku.net/doc/2f7812202.html, 网络出版时间： 网络出版地址：·专家论坛· 面部烧伤畸形诊疗指南 全国整形外科多中心研究平台?执笔：昝涛，李青峰 全国整形外科多中心研究平台成员（按拼音排序）：东莞康华医院整形外科，赣南医学院第一附属医院整形美容外科，广西医科大学第一附属医院整形外科，哈尔滨医科大学附属第二医院整形外科，杭州市第一人民医院整形美容科，华中科技大学同济医学院附属协和医院整形外科，吉化集团公司总医院烧伤整形外科，江西省人民医院整形外科，解放军总医院整形外科，浏阳市人民医院烧伤整形外科，南昌大学第一附属医院整形外科，南方医科大学南方医院整形外科，南京大学医学院附属鼓楼医院整形外科，山东省立医院整形外科，上海长征医院整形外科，上海交通大学医学院附属第九人民医院整形外科，四川大学华西医院烧伤整形科，武汉市第三人民医院整形外科，郑州大学第一附属医院整形外科，中南大学湘雅医院烧伤重建外科，中山大学孙逸仙纪念医院整形外科执笔作者单位：上海交通大学医学院附属第九人民医院整形外科（上海，200011） 据世界卫生组织（WHO）数据显示，每年约有1 100万烧伤患者，其中90%烧伤发生在发展中国家[1]。严重烧伤即使能够存活下来，患者也可能因残疾和容貌损毁而带来许多社会问题。面部是人体的外露部位之一，体现个人的主要特征，在社交活动中有着重要作用；同时，面部集中了眼、耳、鼻、口等器官，是维持人正常生理功能的重要器官。由于面颈部常暴露在外，易受到各种烧伤侵害，研究显示约50%的烧伤累及该部位[2]。严重面部烧伤畸形不仅使患者失去正常面容，而且使患者的眼、口闭合与通气功能障碍，颈部活动受限，并可造成眼、口、鼻等器官的渐进性损伤，甚至失明等。另一方面，严重烧伤使青壮年丧失了工作能力，并有严重的心理、社交障碍，受到社会人群歧视，也使患者无法融入社会，成为社会和家庭的严重负担。 目前，对于面部烧伤的整形诊疗尚缺乏统一的分型及评价标准，无法对面部烧伤畸形进行合理评估。另一方面，由于不同医疗机构诊疗水平的差异，医生对修复技术的掌握程度参差不齐，存在治疗不当、甚至造成二次损伤的情况。本文依据面部软组织修复原则，结合最新文献资料，通过全国整形外科多中心研究平台、21家医院专科医生、历时5年、经多次讨论会，提出了面部烧伤畸形的皮肤软组织整形治疗指南。旨在通过该指南使面部烧伤治疗有章可循，并统一术后评价方法，以提高面部烧伤畸形的整复效果。 1 诊断 1.1病史采集 1.1.1烧伤相关情况包括：①烧伤原因、时间、深度、部位及面积等；②烧伤瘢痕瘙痒、疼痛等症状及片状、蹼状等形态；③瘢痕挛缩情况，是否造成邻近组织、器官的功能损害；④患者既往治疗史、供区损伤情况；⑤术后功能康复情况。 1.1.2 一般情况包括：①患者目前的身体恢复情况、精神状态和心理状态；②患者慢性疾病史、手术史、过敏史、个人史、生育史及家族史等；③患者整形修复的愿望和期望值，患者本人和亲属的配合程度、时间和经济实力等。 1.2专科检查 包括：①面部烧伤瘢痕的部位、大小、厚度、颜色、质地、挛缩情况的测量和评估，目前国际上最常用的瘢痕评价量表为温哥华瘢痕评分（Vancouver scar scale）[3]；②面部器官畸形程度，如眼睑外翻、角膜损伤情况、泪道损伤情况、口周瘢痕挛缩（张口大小）、鼻缺损或鼻孔闭锁、耳缺损或变形、眉缺损、颏颈胸粘连程度（颏颈角），有无气管烧伤、插管困难情况；③对于儿童烧伤患者，应注意瘢痕挛缩是否造成骨骼及软组织发育障碍。 1.3辅助检查 除血常规、肝肾功能、胸片、心电图等常规检查外，还应作如下检查：①严重面部烧伤畸形患者应行MRI和CT三维重建检查，估计软组织和骨骼缺损量。②口周瘢痕挛缩和颏颈粘连患者，可行X线片检查骨性张口程度和骨性颏颈角；严重的颏颈粘连患者，应行颈部气管X线呼吸相或气管CT三维重建等，评价有无插管困难，必要时麻醉科会诊。③利用彩色超声多普勒血流成像（CDFI）、CT血管造影（CTA）或数字减影血管造影对受区和供区血供进行评估，为皮瓣选择和手术设计提供客观依据[4-5]。④具备相应设备的单位，利用三维激光扫描技术获取面部软组织三维影像数据，并通过计算机重建，打印 2015-04-24 17:02 https://www.wendangku.net/doc/2f7812202.html,/kcms/detail/51.1372.R.20150424.1702.001.html

道路交通事故受伤人员临床诊疗指南(新)

道路交通事故受伤人员临床诊疗指南 第一篇道路交通事故受伤人员创伤简介 一、创伤的基本含义与特点 根据《道路交通安全法》规定，道路是指公路、城市道路和虽在单位管辖范围但允许社会机动车通行的地方，包括广场、公共停车场等用于公众通行的场所。交通事故是指车辆在道路上因过错或者意外造成的人身伤亡或者财产损失的事件。 （一）道路交通事故创伤发生的特点： 1.发生率高，在临床医学上属常见病、多发病； 2.伤情复杂。往往是多发伤、复合伤并存，表现为多个部位损伤，或多种因素的损伤； 3.发病突然，病情凶险，变化快。休克、昏迷等早期并发症发生率高； 4.现场急救至关重要。往往影响着临床救治时机和创伤的转归； 5.致残率高。 这些都要求现场急救人员、事故处理人员、医务人员等有关工作人员尽最大努力争取时间，抢救伤员生命，避免或减少并发症的发生。 道路交通事故人员创伤是特殊类型的损伤。由运动的车辆和人之间交互作用而形成。机制复杂，伤情多变。其中最多见的和最典型的是撞击伤。就撞击伤而言，由于受伤者所处的具体条件的不同，伤情可有很大差异。有关统计资料表明，受伤部位发生率较高的是头部和下肢，其次为体表和上肢。重伤的发生率较高，约占创伤的40%，多为多发伤。创伤的性质以挫伤、撕裂伤、辗压伤和闭合性骨折最为多见。 （二）不同受伤人员的伤情特点： 1.机动车内人员伤情特点： 道路交通事故创伤中，司机与前排乘坐人员受伤发生率较后排人员为高。 机动车内人员受伤的基本机理是惯性作用所致，在车辆被撞击的瞬间，由于车辆的突然减速，司乘人员受惯性作用撞向车前部，甚至经前窗抛出而受伤。就受伤部位而言，司机较多发生头面部、上肢、其次是胸部、脊柱和股部的损伤；乘客较多发生锁骨和肱骨的损伤。 翻车事故时，乘客可被抛出致摔伤、减速伤、创伤性窒息、砸伤等；发生车辆追尾事故时，乘客可受挥鞭伤，出现颈髓、颅内损伤等；困在车内的乘客经多次抛投、撞击、挤压，造成严重多发伤。 2、摩托车驾驶员的伤情特点： 摩托车驾驶员在驾车行驶时，上半身基本上没有保护，易受伤。在乘客座位上的人

《临床诊疗指南(全套)》精选.doc

有人形容高尔夫的18洞就好像人生，障碍重重，坎坷不断。然而一旦踏上了球场，你就必须集中注意力，独立面对比赛中可能出现的各种困难，并且承担一切后果。也许，常常还会遇到这样的情况：你刚刚还在为抓到一个小鸟球而欢呼雀跃，下一刻大风就把小白球吹跑了；或者你才在上一个洞吞了柏忌，下一个洞你就为抓了老鹰而兴奋不已。 《临床诊疗指南》 1、临床诊疗指南－心血管外科分册定价：22元2009年 2、临床诊疗指南－病理学分册定价：118元2009年 3、临床诊疗指南－放射学检查技术分册定价：32元2009年 4、临床诊疗指南－耳鼻咽喉头颈外科分册定价：70元2009年 5、临床诊疗指南－重症医学分册定价：36元2009年 6、临床诊疗指南－心血管分册定价：24元2009年 7、临床诊疗指南－呼吸病学分册定价：28元2008年 8、临床诊疗指南－胸外科学分册定价：24元2008年 9、临床诊疗指南－美容医学分册定价：40元2008年 10、临床诊疗指南－骨科学分册定价：35元2008年 11、临床诊疗指南－护理学分册定价：54元2008年 12、临床诊疗指南－免疫学分册定价：25元2008年 13、临床诊疗指南－烧伤外科学分册定价：31元2007年 14、临床诊疗指南－肠外肠内营养学分册定价：23元2007年 15、临床诊疗指南－癫痫病分册定价：20元2007年 16、临床诊疗指南－核医学分册定价：53元2012年 17、临床诊疗指南－血液学分册定价：19元2007年 18、临床诊疗指南－妇产科学分册定价：35元2007年 19、临床诊疗指南－传染病分册定价：27元2007年 20、临床诊疗指南－创伤学分册定价：85元2007年 21、临床诊疗指南－外科学分册定价：39元2007年 22、临床诊疗指南－眼科学分册定价：40元2007年 23、临床诊疗指南－神经病学分册定价：28元2007年 24、临床诊疗指南－疼痛学分册定价：45元2007年 25、临床诊疗指南－骨质疏松症和骨矿盐疾病分册 定价：10元2007年 26、临床诊疗指南－神经外科学分册定价：26元2007年 27、临床诊疗指南－手外科分册定价：19元2007年 28、临床诊疗指南－皮肤病与性病分册定价：30元2006年 29、临床诊疗指南－泌尿外科分册定价：23元2006年

医院临床肠内及肠外营养操作指南(完整版)

XX医院 临床肠内及肠外营养操作指南第一节肠内营养 【肠内营养适应证及其优点】 1．口服摄入不足，但胃肠道有消化吸收功能的病人，可以应用肠内营养支持。 2．要努力实施肠内营养支持，即使暂时不成功也要尽可能创造条件去反复尝试肠内营养，因为临床病人一旦耐受了肠内营养，将受益无穷。 3．营养物质经门静脉系统吸收输送至肝脏，有利于内脏（尤其是肝脏）的蛋白质合成及代谢调节。 4．长期持续应用全肠外营养会使小肠粘膜细胞和营养酶系的活性退化，而肠内营养可以改善和维持肠道粘膜细胞结构与功能的完整性，有防止肠道细菌易位的作用。 5．肠外营养导致内脏血流与心搏出量增加，使代谢营养物质消耗的能量增加。 6．在同样热卡与氮量的条件下，应用肠内营养的病人的体重增长、氮潴留均优于全肠外营养，而且人体组成的改善也较明显。 7．肠内营养较价廉，对技术和设备的要求较低，使用简单，易于临床管理。 【肠内营养配方的选择】 1．可供临床选用的肠内营养配方很多，成分与营养价

值差别很大，选择配方时主要考虑其蛋白质、碳水化合物与脂肪的来源及比例，各配方的膳食纤维、维生素和矿物质含量也可能不同。肠内营养制剂发展迅速，配方常有改变，因此要注意所用产品的具体配方。 2．根据病人的营养状态及代谢状况确定营养需要量，高代谢病人应选择高热卡配方，需要限制水分摄入的病人应选择浓度较高的配方(如能量密度为1.5kcal／m1)，免疫功能异常的病人应选择具有免疫调节作用的配方。 3．肠内营养支持提供的非蛋白热量一般取决于病人的静息能量消耗及其活动情况，一般对于无严重感染或烧伤的病人，提供30～35Kcal／(kg.d)的非蛋白热量较为理想，其中15％~40％的非蛋白热量可由脂肪乳剂提供，热氮比一般为100—150：1。 4．目前常用肠内营养制剂中糖含量一般均较高，容易导致病人体内脂肪堆积而蛋白质合成不足，体细胞群改善不明显。可以考虑督促病人加强功能锻炼，同时添加蛋白质组件以弥补蛋白质的不足，减少糖的摄入。或考虑使用以缓释淀粉为碳水化合物的肠内营养制剂以减少单位时间内的糖摄入。 5．根据病人的消化吸收能力，确定肠内营养配方中营养物质的化学组成形式。消化功能受损(如胰腺炎、腹部大手术后早期、胆道梗阻)或吸收功能障碍(广泛肠切除、炎症性肠病、放射性肠炎)者，需要简单、易吸收的配方(如水解蛋

ESPEN指南：外科临床营养

ESPEN指南:外科临床营养 早期经口喂养就是手术患者营养得首选方式。营养疗法可避免大手术后喂养不足得风险。考虑到营养不良与喂养不足就是术后并发症得风险因素,早期肠内喂养对于任何有营养风险得手术患者尤为重要,特别就是那些进行上消化道手术得患者。该指南得重点就是涵盖术后加速康复外科(ＥRAＳ)概念与进行大手术患者得特殊营养需求,例如癌症,虽然提供最佳围手术期医疗,但就是仍然出现严重并发症。从代谢与营养角度而言,围手术期治疗重点包括: ?将营养整合入患者整体管理 ?避免长时间术前禁食 ?术后尽早重新建立经口喂养 ?一旦营养风险变得明显,早期开始营养疗法 ?代谢控制,例如血糖 ?减少加重应激相关分解代谢或影响胃肠功能得因素 ?缩短用于术后呼吸机管理得麻醉药物使用时间 ?早期活动以促进蛋白质合成与肌肉功能恢复 缩写 ?BM:生物医学终点 ?GPＰ:良好实践要点。根据指南制定小组临床经验推荐得最佳实践方法、 ?HE:医疗卫生经济终点 ?ＩE:整合传统终点与患者报告终点 ?QＬ:生活质量 ?TF:管饲

该指南共提出37项临床实践推荐意见: 1.对大多数患者从午夜开始术前禁食就是不必要得。被认为无任何误吸风 险得手术患者在麻醉前两个小时应喝清流质。麻醉前六小时前应允许进食固体食物(BＭ、IE、QL)。推荐等级:A,高度共识(９７%同意) 2.为了减少围术期不适症状包括焦虑,前一天晚上与术前两小时应给予经口 进食碳水化合物处理(而非夜间禁食)(B,ＱL)、为改善术后胰岛素抵抗与缩短住院时间,对大手术患者可考虑术前使用碳水化合物(０,BＭ、HE)。推荐等级:Ａ/B,高度共识(100%同意)在完成过程中由工作小组根据最新荟萃分析下调等级(工作小组内成员1０0％同意) 3.一般情况下,术后经口营养摄入应持续不中断(BM、IE)。推荐等级:Ａ,高 度共识(９0％同意) 4.建议根据个人耐受性与实施得手术类型来调整经口摄入,特别关注老年患 者。推荐等级:GＰP,高度共识(１00％同意) 5.大多数患者应在术后数小时内开始经口进食清流质。推荐等级:A,高度共 识(100％同意) 6.建议在大手术前后评定营养状况。推荐等级:GＰＰ,高度共识(100%同意) 7.营养不良患者与存在营养风险得患者有指征进行围手术期营养疗法、如 果预计患者在围手术期不能进食超过５天,也应启动围手术期营养疗法。预计患者经口摄入少,不能维持推荐摄入量得5０%以上超过7天也就是指征、在这些情况下,建议立即给予营养疗法(首选肠内途径ＯNS或TＦ)、推荐等级:GPP,高度共识(9２％同意)

卫生部《康复医院基本标准》

卫生部关于印发《康复医院基本标准（2012年版）》 的通知 卫医政发〔2012〕17号 各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局： 为促进我国康复医学的发展，加强康复医院的建设，根据《医疗机构管理条例》及其实施细则等法律、法规，我部组织对1994年发布的《康复医院基本标准》进行了修订，形成了《康复医院基本标准（2012年版）》，作为新建康复医院的验收标准。本文印发前已经取得《医疗机构执业许可证》的康复医院，应当对照该标准加强建设，尽快达到标准要求。 因社会经济状况和康复医疗服务需求等原因，确需设置一级康复医院的地区，可由省级卫生行政部门制订一级康复医院基本标准，报我部备案后实施。 二○一二年三月二十日 三级康复医院 一、床位 住院床位总数300张以上，其中康复专业床位75%以上。

二、科室设置 （一）临床科室：至少设骨与关节康复科、神经康复科、脊髓损伤康复科、儿童康复科、老年康复科、心肺康复科、疼痛康复科、听力视力康复科、烧伤康复科中的6个科室，以及内科、外科和重症监护室。 （二）治疗科室：至少设物理治疗室、作业治疗室、言语治疗室、传统康复治疗室、康复工程室、心理康复室和水疗室。 （三）评定科室：至少设运动平衡功能评定室、认知功能评定室、言语吞咽功能评定室、作业日常活动能力评定室、心理评定室、神经电生理检查室、心肺功能检查室、听力视力检查室、职业能力评定室中的7个。 （四）医技科室：至少设医学影像科、检验科、药剂科、营养科、门诊手术室、消毒供应室。 （五）职能科室（部门）：至少设医疗质量管理部门、护理部、医院感染管理科、器械科、病案（统计）室、信息科、社区康复服务部门等科室（部门）。 三、人员

三级康复医院基本标准

康复医院基本标准（2012年版） 卫医政发〔2012〕17号 三级康复医院 一、床位 住院床位总数300张以上，其中康复专业床位75%以上。 二、科室设置 （一）临床科室：至少设骨与关节康复科、神经康复科、脊髓损伤康复科、儿童康复科、老年康复科、心肺康复科、疼痛康复科、听力视力康复科、烧伤康复科中的6个科室，以及内科、外科和重症监护室。 （二）治疗科室：至少设物理治疗室、作业治疗室、言语治疗室、传统康复治疗室、康复工程室、心理康复室和水疗室。 （三）评定科室：至少设运动平衡功能评定室、认知功能评定室、言语吞咽功能评定室、作业日常活动能力评定室、心理评定室、神经电生理检查室、心肺功能检查室、听力视力检查室、职业能力评定室中的7个。 （四）医技科室：至少设医学影像科、检验科、药剂科、营养科、门诊手术室、消毒供应室。 （五）职能科室（部门）：至少设医疗质量管理部门、护理部、医院感染管理科、器械科、病案（统计）室、信息科、社区康复服务部门等科室（部门）。 三、人员 （一）每床至少配备名卫生技术人员，其中医师名／床，康复治疗师名/床，护士名／床。 （二）医师中具有副高级及以上专业技术职务任职资格人数不低于医师总数的15%。临床科室科主任应当具有副高及以上专业技术职务任职资格，临床各科室至少有3名中级及以上专业技术职务任职资格的医师。 （三）康复治疗师中具有中级及以上专业技术职务任职资格人数不低于康复治疗师总数的10%。治疗科室科负责人应当具有中级及以上专业技术职务任职资格，并从事康复治疗工作5年以上。 （四）各临床科室医师结构合理，能够满足三级医师责任制等医疗核心制度要求。

四、场地 （一）每床建筑面积不少于95平方米。病房每床净使用面积不少于6平方米，床间距不少于米。 （二）康复治疗区域总面积不少于3000平方米。 （三）医院建筑设施执行国家无障碍设计相关标准。 五、设备 （一）基本设备：参照同级综合医院基本设备并结合本专业实际需要配置。 （二）专科设备 1. 康复评定：至少配备运动心肺功能及代谢功能评定、肌电图与临床神经电生理学检查、肌力和关节活动评定、三维运动分析、平衡功能评定、认知言语吞咽评定、作业评定等设备。 2. 运动治疗：至少配备训练用垫、肋木、姿势矫正镜、平行杠、楔形板、轮椅、训练用棍、砂袋和哑铃、墙拉力器、划船器、手指训练器、肌力训练设备、肩及前臂旋转训练器、滑轮吊环、电动起立床、治疗床及悬挂装置、功率车、踏步器、助行器、连续性关节被动训练器（CPM）、训练用阶梯、训练用球、平衡训练设备、运动控制能力训练设备、功能性电刺激设备、生物反馈训练设备、减重步行训练架、专用运动平板、儿童运动训练器材、情景互动训练设备以及康复机器人。 3. 物理因子治疗：至少配备电疗（包括直流电、低频电、中频电、高频电疗设备）、光疗、超声波治疗、磁疗、功能性电刺激、传导热治疗、冷疗、牵引治疗设备。 4. 作业治疗：至少配备日常生活活动作业、手功能作业训练、模拟职业作业设备。 5. 认知、言语、吞咽治疗：至少配备认知训练、言语治疗、非言语治疗和吞咽治疗设备。 6. 传统康复治疗：至少配备针灸、火罐、中药药浴、中药熏蒸等设备。 7. 康复工程：至少配备临床常用假肢、矫形器、辅助具制作设备。 8. 水疗：至少配备蝶形浴槽、涡流/气泡浴槽、步态跑台浴槽等设备。 （三）信息化设备：在住院部、信息科等部门配置自动化办公设备，保证医院信息化建设符合国家相关要求。 （四）病房床单元基本装备同三级综合医院。 （五）有能满足日常诊疗业务需要的其他设备。 六、制订各项规章制度、人员岗位责任制，有国家制定或认可的诊疗指南和临床、

烧伤患者的急救流程和护理措施

烧伤患者的急救流程和护理措施 [摘要] 烧伤是由热力、化学物品、电流、放射线等所引起的极为复杂的外伤性疾病，以热力烧伤最常见。如果烧伤病员能在第一时间采取正确的急救措施，入院后加以适当的治疗和护理，就能大大减轻病员的痛苦，提高生存率，促进患者尽早康复。 [关键词]烧伤；急救；护理 烧伤作为一种突发的难以控制、严重影响患者生存质量的生活事件，是最痛苦的损伤之一，尤其是严重损伤，若不及时治疗，病人可发生休克而导致死亡，所以必须立即进行现场抢救及适当的护理。笔者多年的临床经验，对烧伤的急救流程和护理措施进行归纳总结，现报告如下： 1 烧伤患者的现场急救 1.1迅速脱离致伤因素：如果置身于火焰中，首先要脱离火源。衣服着火时应尽快将着火的衣服脱下。来不及脱衣服时，可就地卧倒翻滚，也可用水浇淋，千万不要大声呼喊、来回奔跑和试图用手将火扑灭，以免加重烧伤的面积和深度。 1.2抢救患者生命：去除致伤因素后，首先要配合医生处理窒息，心跳骤停、大出血、开放性气胸等危急情况，抢救患者的生命。对头颈部烧伤或怀疑有呼吸道烧伤的患者，应备好氧气和气管切开包等抢救物品，并保持呼吸道通畅，严密观察病情，必要时及时协助医生做好气管切开术。 1.3预防休克发生：由于烧伤会使体液大量渗出，伤后应尽快补充液体，口渴的清醒患者可口服烧伤饮料，尽量避免饮用白开水，因其含有电解质过少，大量摄入会使患者体液的晶体渗透压降低。中度以上烧伤患者，必须马上建立静脉通道，必要时按医嘱快速输入平衡盐溶液和右旋糖苷。 1.4保护烧伤创面：根据烧伤创面的大小，用无菌敷料或清洁布类包裹创面，避免污染和损伤。轻度烧伤的患者一般表现为轻微的红、肿、疼痛，可用自来水反复自然冲洗，以减低局部皮肤温度，减轻疼痛感，减少渗出和水肿。如果烧伤面积较大，要尽快脱掉包裹烧伤部位的衣物，一定不可强行撕脱，以免造成局部创面进一步损害。例如女士穿长筒袜发生烧伤时，应

创伤、烧伤、危重症的临床营养诊疗指南

创伤、烧伤、危重症的临床营养诊疗指南 （一）创伤、烧伤患者的营养治疗 1. 创伤营养治疗 创伤（trauma ）是指机械性致伤因子所造成的损伤，为动力作用造成的组织连续性破坏 和功能障碍。创伤应激后机体出现一系列代谢变化，表现为静息能量消耗（REE增高、高 血糖、糖异生作用增强、蛋白质分解增强、脂肪动员加快、负氮平衡和机体细胞总体水平下降。此外，肝脏合成急性时相蛋白（C -反应蛋白、纤维蛋白原、淀粉样A 蛋白、铜蓝蛋白等）也增加。机体在创伤应激时会出现神经内分泌功能、炎症细胞因子产生和高代谢分解的改变，蛋白质的分解代谢高于合成代谢，结果机体无足够的能量和氮源及其他营养素等来修复组织。 （1）营养治疗指征及支持途径 1）可使用营养风险筛查工具《NRS2002。对NR> 3分者，应立即行营养治疗。 2 ）主要支持途径如下： ①经口摄食是首选途径； ②躯体和腹部严重钝器伤和穿透伤以及严重头部受伤而接受胃肠管营养治疗的患者，直 接小肠通道是获得成功营养治疗的必要条件。大多数头部损伤患者由于胃轻瘫的关系，其胃内营养治疗可能最早要在伤后约3天或4天获得成功。这部分有小肠通道的患者能耐受小肠 内营养治疗。如果早期肠道内营养治疗不可行或不能被耐受，则必须实行肠道外营养治疗。对于有腹部穿透伤和钝器伤及建立了小肠通道的患者，大多数患者在完成复苏并取得血流动 力学稳定后可以实行肠道内营养治疗。腹部创伤指数（ATI）评分较高的患者，特别是ATI >40分者，达到肠道内营养治疗目标比率的增加速度要减慢一些。严重烧伤患者在复苏期间要尽可能早地实行胃内营养治疗，以预防或尽量减轻胃轻瘫，如果推迟胃内营养治疗时间，特别是如果推迟到18小时以后，则胃轻瘫的发生率可能升高。 ③患者在受伤后不久，最好在获得血流动力学稳定和完成复苏后，实行全胃肠外营养。 在严重受伤的患者中，如果在第7天不能成功进行肠道内营养治疗，则必须开始行肠外营养（PN）。在受伤后第7天不能耐受其肠道内营养治疗目标比率50%^上的患者，必须给予实 行TPN但在患者能耐受50鳩上肠道内营养治疗时，逐渐减量至完全停止使用。 （2）营养治疗原则 1）总能量：中度至重度受伤或伤害严重程度评分（ISS ）为25?30分的患者必须接受