护理不良事件所涉及内容

护理不良事件所涉及内容

药物方面

●给药不足护士配药时粉剂溶解不全，抽药不彻底，造成瓶内剩余药液浪费

●未顾病人病情，擅自加快或放慢液体滴速；抗生素未按医嘱准时给药，未认真落实现配现用

●病人漏服药物，没有严格执行药疗制度，发药时间随意性大

●对新药的使用方法、不良反应、注意事项等不熟悉，不了解

护理记录方面

●体温单体重、血压缺项、大小便漏写、出入量漏记、错记、生命体征描绘不齐

●医嘱单医嘱处理不及时、签名潦草、漏签名、随意签名

●护理记录单记录不及时，书写不规范、涂改、修改过多，字迹不清楚，病情描述简单，不能反映专科特点，使用非医学术语，记录缺乏连续性。患者发热，没有通知医师或通知医师是否进行处理，是否恢复正常，有因无果或有果无因，没有体现因需施护。护士对患者的知情告知，没有在护理记录单中体现，医护记录不吻合

护士技术因素

随着新技术，新项目大量引进与开发，护理工作复杂程度高，技术要求高。特别是新护士护理技术不熟练，操作欠规范，护理经验不足，静脉穿刺成功率低，在抢救病人时，工作忙而无序，延误病人治疗，对新设备不了解、使用不当。

护士责任心

病人对存在的危险性如跌倒、压疮、坠床、管道脱落的预防认识不足，护士宜教不到位。护士单独值班时，工作辛苦，没有及时巡视病房，没有及时发现病人病情变化，缺乏慎独精神。病人外出未做任何记录，大小便未问就随意记录，脉搏呼吸测量时间不足。

护士语言行为

护士对病人解释不耐心，主动服务意识薄弱，损害病人的自尊，侵犯病人的

权利，如导尿、灌肠，术前备皮，护士操作未遮挡病人，做健康宣教不及时，注意事项未交待清楚。

物品、配备和放置

如地面过滑致跌到，床旁无护栏造成坠床，热水瓶放置不当致烫伤，各种消毒液未及时更换，消毒浓度不符合要求，病人多时，感染性病人与非感染性病人同住一室。

病人违医行为

病人对疾病不能正确认识，不信任医护人员，加上家庭经济原因担心费用太高，拒绝治疗，还有病人做完治疗后擅自离开病房。

护理不良事件汇总

护理不良事件：是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。 常见不良事件： 1、坠床：一侧有床挡，患者翻身时从另一侧坠床。 2、烫伤：患者喝水、理疗时被烫伤。 3、跌倒：下肢术后患者扶拐摔倒，造成肋骨骨折。 4、自杀：医生给患者拆线时，患者用医用刀片自杀，制止后，患者趁医务人员离开病房后又跳窗户自杀。 5、给药对象识别错误（输或换错液）。 6、给药剂量或方式错误（化疗药十倍剂量）、镇静药服药到口（避免药品囤积）。 7、使用过期药物。 8、管路识别错误导致液体输入错误（胃肠营养液）。 9、设备问题常常发生在急症抢救时：包括急救时不会操作医疗设备、错误操作、设备找不到或者维护不良等。 10、遗漏医嘱或执行医嘱不及时（给药时间拖后或提前超过2小时者)。 11、侵袭性操作时违反规定程序和步骤。 12、损失或丢失重要标本。 13、护患交流障碍，知情告知不足（检查前后告知）。 14、护理记录缺陷（缺项、漏项、与医疗记录不一致）。 15、泄漏患者隐私。 16、抢救患者时，口头医嘱药品剂量错误。 17、医嘱临时续液，未挂治疗单，输液毕拔针返回，发现还有后续治疗。 18、药品，需要加入四支，结果掰开了八支药。 19、执行错误医嘱如（医嘱开胃复安入壶等）。 20、配液后无签名、日期、时间。 21、治疗单3组液体，签字只有2组液体后拔针。 22、头孢类药品无皮试阴性或“继用”字样。 23、输液治疗单无滴数。 24、无上级医师签字。 25、外带，NS250ml，头孢唑釫Bid，继用（无剂量）。 26、交接班清点物品，只签字，不清点。如：插线板（有登记，无实物）。 27、治疗单开vitB6入壶，输液袋上vitB6入液。 28、患者自行调节输液速度。 29、患者站立输液。 31、女病人导尿误入阴道。 32、膀胱冲洗夹闭引流袋，冲洗完毕离开时未打开。 33、医嘱开腺苷钴铵1ml肌肉注射（实际1mg），连续注射。 34、开据医嘱入壶，执行时入液。 35、静脉留置针输液前未盐水冲管。 36、字迹不清，造成治疗单位置放错。 38、配液时将配液时间写错，与实际时间不符。 39、治疗单涂改含糊不清，剂量有误。 40、静脉液体外渗外漏。

护理不良事件所涉及内容

护理不良事件所涉及内容 药物方面 ●给药不足护士配药时粉剂溶解不全，抽药不彻底，造成瓶内剩余药液浪费 ●未顾病人病情，擅自加快或放慢液体滴速；抗生素未按医嘱准时给药，未认真落实现配现用 ●病人漏服药物，没有严格执行药疗制度，发药时间随意性大 ●对新药的使用方法、不良反应、注意事项等不熟悉，不了解 护理记录方面 ●体温单体重、血压缺项、大小便漏写、出入量漏记、错记、生命体征描绘不齐 ●医嘱单医嘱处理不及时、签名潦草、漏签名、随意签名 ●护理记录单记录不及时，书写不规范、涂改、修改过多，字迹不清楚，病情描述简单，不能反映专科特点，使用非医学术语，记录缺乏连续性。患者发热，没有通知医师或通知医师是否进行处理，是否恢复正常，有因无果或有果无因，没有体现因需施护。护士对患者的知情告知，没有在护理记录单中体现，医护记录不吻合 护士技术因素 随着新技术，新项目大量引进与开发，护理工作复杂程度高，技术要求高。特别是新护士护理技术不熟练，操作欠规范，护理经验不足，静脉穿刺成功率低，在抢救病人时，工作忙而无序，延误病人治疗，对新设备不了解、使用不当。 护士责任心 病人对存在的危险性如跌倒、压疮、坠床、管道脱落的预防认识不足，护士宜教不到位。护士单独值班时，工作辛苦，没有及时巡视病房，没有及时发现病人病情变化，缺乏慎独精神。病人外出未做任何记录，大小便未问就随意记录，脉搏呼吸测量时间不足。 护士语言行为 护士对病人解释不耐心，主动服务意识薄弱，损害病人的自尊，侵犯病人的

权利，如导尿、灌肠，术前备皮，护士操作未遮挡病人，做健康宣教不及时，注意事项未交待清楚。 物品、配备和放置 如地面过滑致跌到，床旁无护栏造成坠床，热水瓶放置不当致烫伤，各种消毒液未及时更换，消毒浓度不符合要求，病人多时，感染性病人与非感染性病人同住一室。 病人违医行为 病人对疾病不能正确认识，不信任医护人员，加上家庭经济原因担心费用太高，拒绝治疗，还有病人做完治疗后擅自离开病房。

护理不良事件内容及预防措施

护理不良事件内容及预防措施 护理不良事件是指在医疗护理过程中，由于护理人员的疏忽、技术不当或系统安排问题等原因导致患者的身体或心理上遭受伤害的事件。护理不良事件的发生会严重影响患者的生命质量和安全。因此，预防护理不良事件是确保患者安全的重要措施之一、以下将介绍护理不良事件的常见内容及预防措施。 1.护理差错：包括错误的药物给予、手术过程中的失败、静脉输液错误和不当插管等。 2.感染：患者在接受治疗期间感染细菌或病毒，最常见的是医院获得性感染。 3.跌倒和压疮：护理不当可能导致患者跌倒或压疮。跌倒会增加患者骨折和其他损伤的风险，而压疮则可能导致感染和组织坏死。 4.误诊或延误诊：护理人员对患者病情的判断错误或延迟诊断可能导致治疗延误和错误的治疗方案。 预防护理不良事件的措施： 1.护理人员的培训和教育：护理人员应接受系统的培训，掌握正确的护理技术和操作规范。护理人员还应参加定期的进修课程，更新专业知识和技能。 2.护理文化的营造：医疗机构应建立积极的护理文化，鼓励护理人员之间的互相学习和交流。同时，医院应重视患者安全，提供必要的资源和支持，以确保护理人员能够提供高质量的护理。

3.使用科技支持：医疗机构可以采用现代科技设备，如电子病历系统和智能药柜等，以减少人为错误。电子病历系统能够提供及时准确的病历信息，智能药柜可以自动识别药物，减少药物错误。 4.患者参与护理：患者及其家属应参与护理过程，共同制定并执行护理计划。这有助于提高护理质量，减少不良事件的发生。 5.强调团队合作：医疗机构应鼓励护理人员与其他医务人员如医生、药师、物理治疗师等充分合作，确保协调一致的护理团队合作。 除了上述预防措施外，医疗机构还应建立有效的监测和报告机制，及时发现和报告护理不良事件。同时，对于已发生的护理不良事件，医疗机构应进行详细的分析和总结，找出问题的原因并采取相应的纠正措施，以避免类似事件再次发生。 总之，预防护理不良事件是医疗机构及护理人员的共同责任。通过加强护理人员的培训和教育、改善护理文化、使用科技支持以及强调团队合作，可以有效减少护理不良事件的发生，提高患者的安全和护理质量。

护理不良事件定义、分类及分级

护理不良事件定义、分类及分级 一、护理不良事件定义： 护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。护理不良事件是护理管理的重要组成部分，是护理防范措施的重要环节。 二、分类 （一）给药错误 定义：应用口服、注射、输液及其他给药途径（如雾化、直肠给药等）进行给药时发生了下列情况： 1.患者、药品、剂量、浓度、方法、时间发生错误； 2.口服药发放后对患者交待、解释不详,致多服、漏服、错服、误服； 3.用药速度快慢调节发生错误； 4.应用过期药； 5.处理医嘱不及时或转抄错误导致给药错误； 6.规定需做皮试药品未做皮试即给药。 （二）配置、备药错误 定义：准备药品环节如摆药、配置，包括挂错患者或药品、剂量等，还没有应用患者身体上。

（三）护理操作、处置缺陷 定义：应用非药物手段进行治疗时，观察病情、生命体征监测，沟通时交流发生了下列情况： （1）患者、方法、频次、时间发生错误； （2）处理医嘱不及时、转抄错误导致治疗错误或漏执行；（3）微波治疗、红外线治疗等操作不当造成烫伤，导尿时损伤尿道等；手术、检查患者应禁食而未禁食以致拖延手术和检查时间者；各种检查、手术漏做皮肤准备或备皮时划破多处皮肤影响手术及检查者;使用医疗器械时没有按使用说明使用，对患者身体造成伤害的； （4）观察病情不细致,病情变化发现不及时,延误病情者;交接班不认真、不能按要求巡视观察或不坚守岗位,工作发生失误；监测数据不准确、不真实,弄虚作假者；护理观察项目遗漏,发生漏测、漏看、漏做、漏记、错记；沟通不良造成患者投诉或心理伤害等。 （5）收费问题。 （四）静疗相关事件 定义：在静脉治疗过程出现了液体外渗、渗出、外漏，液体阻塞；输液反应，包括静脉炎、发热反应、肺水肿、空气栓塞等；输液、输血装置出现断开，留置针滑脱，中心静脉、PICC接头未正确连接等。 （五）压疮

护理不良事件50项

护理不良事件50项 1、错漏重要治疗次或一般性治疗超过3天者。 2、错做或漏做滴眼药、滴鼻药、冷热敷等临床处置。 3、错用、漏用毒、麻、限、剧毒药及特殊治疗用药。 4、将激素、抗生素、特效药、时间药提前或推后2小时者。 5、易过敏药物，错注入或未按规定作过敏试验即给药。 6、输液输错病人、药物、剂量或输入发霉、变质、过期液体. 7、外用药物使用不当或配错浓度,引起的灼伤等。 8、药物错发、误服、误注。 9、超常规药物剂量应用致不良反应事件。 10、错(漏)发治疗饮食或禁食病人误给饮食致病人检查、诊断、手术延误。 11、执行查对制度不认真、打错、发错药。 12、监护失误，特殊药物静脉输液外渗、外漏。 13、血型不合的输血、溶血反应、输入污染、过期血液。 14、留置输液导管致局部严重感染或败血症. 15、输血、输液引起血液倒流失血或装置脱落、丢失液体或者更换不及时导致空气栓塞 16、标本留置不及时。 17、采取液体标本时，由于采错标本，错加抗凝剂或者采血量不够而重新采取者。 18、重要检查标本丢失或混淆. 19、错、漏、损坏、遗失、未及时送检重要标本. 20、术前备皮刮破皮肤。 21、未停饮食延误检查治疗及手术者。 22、术前准备不充分，致使手术停顿，延误手术时间或为寻找敷料、器械，延误关胸、关腹、关颅等。 23、手术体位不当，造成轻度压伤或功能障碍。 24、接错手术病人或摆错体位，在消毒皮肤时发现者.

25、术中物品清点错误致异物滞留体内。 26、特殊病人体位不当,但未加重病情者。 27、测量生命体征记错病人,绘画错误者。 28、各种护理记录不准确，影响诊断治疗者。 29、因管理不善，致使在急诊抢救工作中，发生器材失灵. 30、抢救时执行医嘱不及时，以致影响治疗效果。 31、护理不周发生婴儿臀部糜烂者。 32、责任人心不强或护理不周发生压疮、烫（烧）伤。 33、危重病人、全麻术后病人或无陪伴患儿，因护理不当发生坠床、跌倒。 34、抱错婴儿，经发现及时换回者。 35、病人意外脱管或管道打折、扭曲。 36、不遵守值班、交接班制度或擅离职守，病情变化未被及时发现和处理者。 37、病人身份识别错误。 38、一般情况下不消毒分娩。 39、产妇产后撕裂、缝合不当致伤口出血者。 40、产妇产后纱布遗留阴道内。 41、因无菌操作不严，造成不良后果等。 42、误用未灭菌物品给病人检查或治疗。 43、消毒不合格或过期物品下发或用于病人。 44、4供应室误将未灭菌处理或灭菌处理不合格的器械发出。 45、供应室发错器械包或包内少放、错放主要用物影响抢救者。 46、在院病人摔倒。 47、病人走失或私自离院。 48、病人有自杀倾向未及时发现，导致自杀行为。 49、病历丢失。 50、氧气、氮气、二氧化碳、笑气混淆使用。

护理不良事件的概念与常见的不良事件

护理不良事件的概念与常见的不良事件 护理不良事件：是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。 常见不良事件： 1、坠床：一侧有床挡，患者翻身时从另一侧坠床。 2、烫伤：患者喝水、理疗时被烫伤。 3、跌倒：下肢术后患者扶拐摔倒，造成肋骨骨折。 4、自杀：医生给患者拆线时，患者用医用刀片自杀，制止后，患者趁医务人员离开病房后又跳窗户自杀。 5、给药对象识别错误（输或换错液）。 6、给药剂量或方式错误（化疗药十倍剂量）、镇静药服药到口（避免药品囤积）。 7、使用过期药物。 8、管路识别错误导致液体输入错误（胃肠营养液）。 9、设备问题常常发生在急症抢救时：包括急救时不会操作医疗设备、错误操作、设备找不到或者维护不良等。 10、遗漏医嘱或执行医嘱不及时（给药时间拖后或提前超过2小时者)。 11、侵袭性操作时违反规定程序和步骤。 12、损失或丢失重要标本。 13、护患交流障碍，知情告知不足（检查前后告知）。 14、护理记录缺陷（缺项、漏项、与医疗记录不一致）。 15、泄漏患者隐私。 16、抢救患者时，口头医嘱药品剂量错误。 17、医嘱临时续液，未挂治疗单，输液毕拔针返回，发现还有后续治疗。 18、外带药品，需要加入四支，结果掰开了八支药。 19、医嘱开胃复安入壶。 20、配液后无签名、日期、时间。 21、治疗单3组液体，签字只有2组液体后拔针。 22、头孢类药品无皮试阴性或“继用”字样。 23、输液治疗单无滴数。 24、无上级医师签字。 25、外带，NS250ml，头孢唑釫Bid，继用（无剂量）。 26、交接班清点物品，只签字，不清点。如：插线板（有登记，无实物）。 27、治疗单开vitB6入壶，输液袋上vitB6入液。 28、患者自行调节输液速度。 29、患者站立输液。 30、患者自己上3楼B超。 31、女病人导尿误入阴道。 32、膀胱冲洗夹闭引流袋，冲洗完毕离开时未打开。 33、医嘱开腺苷钴铵1ml肌肉注射（实际1mg），连续注射。 34、静脉留置针输液前未NS冲管。 35、字迹不清，造成治疗单位置放错。 36、医嘱开PN80万单位皮试，按160万配制（无80万单位的PN）。 37、配液时将配液时间写错，与实际时间不符。

护理不良事件定义

护理不良事件相关知识 一、护理不良事件：因护士责任心不强、不执行操作规程、不执行核心制度,给病人未造成伤害、造成轻微伤害、造成严重伤害,引发或未引发投诉纠纷的事件;非计划、非正常、不希望发生的事件 二、引发护理不良事件的四大要素：护士责任心不强、不执行操作规程、不执行核心制度、技术水平低 三、不良事件包括：护理事故、护理差错、护理缺陷 1、护理事故-----定义：指在护理工作中,由于护理人员的过失造成病人死亡、残疾、器官组织损伤,导致功能障碍及明显人身损害的其他后果; 2、护理事故分类： 分类：1、一级护理事故：造成患者死亡、重度残疾的； 2、二级护理事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的； 3、三级护理事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的； 4、四级护理事故：造成患者明显人身损害的其他后果的 3、护理差错----定义：指在护理工作中,因责任心不强,工作粗疏,不严格执行规章制度或违反技术操作规程等原因,给病人造成精神及肉体的痛苦,或影响了医疗护理工作的正常进行,但未造成严重后果和构成事故者; 4、护理差错分类：一般护理差错和严重护理差错 1、一般护理差错：指在护理工作中,由于责任或技术原因发生的错误,未对病人造成影响,或对病人有轻度影响,但未造成不良后果者; 2、严重护理差错：指在护理工作中,由于护理人员的失职行为或技术过失,给病人造成一定的痛苦,延长了治疗时间,但未造成严重后果和构成事故者

5、护理缺点陷----定义：在临床工作中,虽然有某一环节的错误,但被发现后得到及时纠正,未发生在病人身上如错医嘱,但未执行的现象,称为护理缺点; 四、临床常见护理不良事件类型：1、护理缺陷： □医嘱处理缺陷□口服药发放缺陷□注射、输液缺陷□护理处置缺陷□病情观察、记录缺陷□消毒隔离缺陷□输血及血标本采集缺陷 2、严重护理并发症：□非难免压疮□静脉炎 3、意外事件：□走失□自杀□烧/烫伤 4、其他：□跌倒/坠床□误吸□窒息□管路滑脱 5、另报：□药物不良反应□意外针刺伤 五、不良事件分级: 1、警告事件—非预期的死亡,或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失; 2、不良事件—在疾病医疗过程中因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害; 3、未造成后果事件—虽然发生的错误事实,但未给患者机体与功能造成任何损害,或有轻微后果而不需要任何处理可完全康复; 4、隐患事件—由于及时发现错误,未形成事实 护理不良事件的危害 增加病人痛苦、☆增加病人费用、☆影响医院效益、☆影响医院信誉 六、不良事件报告方式： 强制报告系统：主要定义为严重的、可预防的护理差错和可以确定的不良事件,几乎所有医院的护理主管部门都制订了不良事件上报制度,以便有效地分析事件原因

2019年护理不良事件分类

不良事件分类 护理不良事件分为10类。 1类，不良治疗：包括给药错误、输血错误、标本采集错误、医院感染暴发、输液反应、输血反应、药物外渗、药物渗出、静脉炎、空气栓塞等不良事件； 2类，意外事件：包括跌倒、坠床、走失、烫伤、烧伤、自残、自杀、火灾、失窃、咬破体温表、约束不良； 3类，医护患沟通事件：包括护患争吵、身体攻击； 4类，饮食、皮肤护理不良事件：包括误吸、窒息、咽入异物，院内压疮、难免性压疮、医源性皮肤损伤； 5类，身份识别、标本管理以及患者转运事件:包括身份识别错误、标本丢失、检查或运送中病情突变或出现意外； 6类，管道护理不良事件：包括导管滑脱、导管断裂； 7类，职业暴露：包括针刺伤、体液喷溅； 8类，公共设施事件：包括医院建筑毁损、病房设施故障、蓄意破坏、有害物质泄露； 9类，医疗设备器械事件：包括医疗材料故障、仪器故障、器械不符合无菌要求； 10类，供应室不良事件：包括消毒物品未达到要求、热原试验阳性、操作中发现器械包或器械物品不符。 非以上列的其他事件。 护理部2019年3月

1、医护人员个人因素：违反操作规则，未严格执行查对制度、身份识别制度 等；思想不重视、疏忽、粗心；转录错误，医嘱转录过程中出现错误；知识 缺乏，低年资护士缺乏相关药学知识；疲乏或睡眠不足，记忆错误（忘记）； 剂量、滴速计算错误。 2、组织系统因素：护理人力缺乏、工作繁忙，安排没有经验的员工，政策与 流程的教育培训不足，环境嘈杂，工作频繁被打断等。 3、沟通因素：口头医嘱有误，书面医嘱有误，对医嘱的误解。 4、仪器设备因素：输液泵故障，电脑故障。 5、药物因素：药名相似，药物外观相似。 1、备血环节的危险因素：未双人核对医嘱、输血申请单及抽血试管；未双人 至床旁抽取血标本；未做到一人一次一管。 2、取血环节的危险因素：取血人员不具备资格，未经过专业培训的实习生或 不是医护人员就直接操作取血；取血时手续不全，表现为不带病历，或不能 出示相关血型单、检查报告单等；一个医护人员同时取多个患者的血；取血 时不按规定查对，未在取血人处签名以备后查；取血时未使用专用的取血盒， 影响血液质量。 3、输血环节的危险因素：输血前未双人同时逐项审查核对输血信息；输血时 不是两名医护人员同时至患者床旁共同核对；取血后未能及时输液或未在规 定的时间内输完；在输血过程中未能及时观察病情变化在输血时未按照先慢 后快的原 则；在输血通道内同时给用其他药物或与其他液体共用一条静脉通 路。 4、不能及时发现其他不良反应并按规定上报。 常见不良事件的类别 因素 给 药 错 误 药物错误、药物剂量错误、 药物浓度错误、给药途径错 误、给药时间有明显偏差、 速度错误、频率错误、漏打 漏发、未授权用药。 输血型不合、输入污染的血液、 血输入有传染病源的血液、输 错 血不及时、发热反应、过敏 误反应、溶血反应。

护理不良事件内容及预防措施

护理不良事件是指由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长，或离院时仍带有某种程度的失能，分为可预防性不良事件和不可预防性不良事件。 不良事件类型 〔1〕病人在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与病人安全相关的护理意外； 〔2〕诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等医疗事件； 〔3〕严重药物不良反应或输血不良反应； 〔4〕因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来的损害；〔5〕因工务人员或陪护人员的原因给患者带来的损害； 〔6〕严重院内感染； 〔7〕门急诊、保卫、信息等其他相关不良事件。 护理不良事件内容及预防措施 护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理过失和护理事故。为准确表达《医疗事故处理条例》的内涵及减少过失或事故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理对待护理缺陷，所以现以护理

不良事件来进行表述。造成临床护理不良事件的主要原因是由于在护理工作中责任心不强，不遵守规章制度、违反操作规程或技术水平低而发生的，对病人直接或间接产生了影响。 1护理不良事件主要表现在以下几个方面 1.1查对制度不严因不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，只喊床号，不喊，致使给患者输错液体或发错口服药。只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严，在临床上极易引起不良后果。 1.2不严格执行医嘱表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。 1.3药品管理混乱表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生。 1.4不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程不严格执行护理分级制度，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护

简述护理不良事件报告处理流程及内容

简述护理不良事件报告处理流程及内容 全文共3篇示例，供读者参考 简述护理不良事件报告处理流程及内容1 护理不良事件发目健康教育不到位工作不认真造成漏记或记错医嘱查对不认真违背操作规程烫伤自杀倾向次数比率护理不良事件发生项目次数比率%观察巡视不及时查对不认真跌伤用药错误标本采集错误.5%22%3%12%4.5%.5%%8%3%1.5%全年共发生护理不良事件68起，来源于全院各个临床科室。 二、发生护理不良事件主要原因 1、查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，如给病人进行治疗时只喊床号，不喊姓名，更换液体时未做到床号、瓶签、输液卡、三对照，致使给患者输错液体或发错口服药。 2、不严格执行医嘱：表现在盲目的执行医嘱，错抄或漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括给药时间拖后或提前、错服、漏服、多服药，有的做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。 3、不严格执行护理规章制度和违反护理技术操作规程，如：静脉注射药液外渗引起局部组织红肿、热痛、直径大于2cm；各种检查、

手术因漏做皮肤准备或备皮而影响手术及检查者；给病人热敷造成烫 伤或冷敷造成冻伤等。工作随意性太强，随意简化流程，如病人出院 或转科、转床时未及时拆销床头卡、治疗卡，到下一位病人来时又只 喊床号未喊姓名就很容易张冠李戴将前一位病人的治疗用在新病人身上。 4、不严格执行护理分级制度：没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育没有告知清楚，对有可能发生的'不良后果无预见性，如：不按时巡视病房，观察病情 不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮。 5、由于低年资护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，工作流程不熟悉，查对制度落实不认真，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化 不能及时判断而导致护理不良事件的发生。 6、护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生：由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起 护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人 冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。 7、护士长现场督导力度不大，对一些经常犯的错误重视程度不够，如：非抢救病人时护士不能执行口头遗嘱，我们的护理人员虽然都知道，但在实际工作中还是有随便执行口头医嘱的现象，所以护士长应 经常提醒，警钟长鸣。

护理不良事件管理规定

护理不良事件管理制度一、护理不良事件的防范与安全隐患报告制度 一护理不良事件报告制度 1.护理不良事件上报范围：包括院内压疮、坠床、跌倒、给药错误、输血错误、输液反应、管道脱落／拔出、误吸／窒息、药物外渗、运输途中发生病情变化、走失、自杀、猝死、吸入异物、识别患者错误、暴力行为、外伤／割伤、咬破体温计、烫伤∕烧伤、火灾、失窃、蓄意破坏、医疗器械故障、争吵、打架、针刺伤等不良事件. 1可疑即报：只要护士不能排除事件的发生和护理行为无关就报. 2濒临事件上报：有些事虽然当时并未造成伤害,但根据护理人员的经验认为,再次发生同类事件的时候,可能会造成患者伤害,也需上报. 2.护理不良事件上报程序 1一般不良事件：当事人立即口头报告上级分管护士或护士长,并及时采取措施,将损害减至最低.当事人24小时内填报护理不良事件主动上报表,签字后上报护理部. 2严重不良事件：当事人应立即报告护士长、科主任或总值班人员,并及时采取措施,将损害减至最低,必要时组织进行全院多科室抢救、会诊等工作,同时汇报主管领导、医务科、护理部等部门,重大事件的报告时限不超过6小时.当事科室应在24小时内填报护理不良事件主动上报表.护理部于抢救或紧急处理措施结束后立即组织人员进行调查、核实.

3.科室设立护理不良事件和安全隐患报告文件夹,保存科室存档资料,要求整齐规范. 4.每月统计护理不良事件和安全隐患的件数. 5.需求科室存档的报告表格 护理不良事件主动报告表、护理投诉记录、患者皮肤压疮报告表、 患者跌倒或坠床报告表、患者管路脱落报告表、患者意外伤害报告表、输液反应登记表. 6.护理不良事件的处理 1发生护理不良事件时,当事者立即向科室负责人报告,科室负责人在24-72小时内向护理部报告并填写护理不良事件报告单,科室做好登记,情况特殊应立即报告,护理部在根据情况逐级报告. 2当发生护理不良事件时,除积极上报并采取挽救及抢救措施,尽量减少或消除造成的不良后果.造成不良影响时,做好散后工作. 3发生护理不良事件时,有关的记录、标本、化验结果及造成缺陷的药品器械妥善保管,不得擅自涂改和销毁. 4对疑似输液、输血、注射、药物引起不良反应,并组织有关人员会同患方对现场进行封存和启封,需检验的,由双方指定检验机构检验. 5发生护理不良事件后,科内组织讨论和分析发生的原因、安全隐患、存在的问题,针对问题及时整改,促进护理质量持续改进. 7.免罚及奖励 1对于主动上报不良事件的科室或责任人,根据给病人造成的后果,经护理部讨论减轻或免于处罚.