常州市市本级生育保险定点医疗机构

附件1：

生育保险定点医疗机构名单

附件2：

诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准调整表

常州市人口与计划生育条例

常州市人口与计划生育实施办法 第一章总则 第一条为了实现人口与经济、社会、资源、环境的协调发展，推行计划生育，维护公民的合法权益，促进家庭幸福、民族繁荣与社会进步，根据《江苏省人口与计划生育条例》（以下简称省《条例》），结合本市实际，制定本办法。 第二条本市行政区域内的公民，以及机关、团体、企业事业单位和其他组织，应遵守本办法。 第三条各级人民政府领导本行政区域内的人口与计划生育工作，并把人口与计划生育工作纳入本地国民经济和社会发展计划以及社会主义精神文明建设总体规划。 第四条人口与计划生育工作实行由地方各级人民政府、部门主要领导负责的目标管理责任制。上一级人民政府对下一级人民政府和其所属有关部门人口与计划生育目标管理责任制完成情况进行年度考核。 人口与计划生育工作实绩要纳入各级领导干部政绩考核的内容。对目标管理责任考核不达标的部门或者单位及其负责人在评比先进与表彰方面实行“一票否决”。 第五条地方各级人民政府应当定期对人口与计划生育工作中作出显著成绩的单位和个人给予表彰和奖励。第二章人口发展规划的制定与实施 第六条市、辖市、区人民政府计划生育行政部门负责实施本行政区域内人口与计划生育实施方案的日常工作。其主要职责是： （一）组织实施国家和省有关人口与计划生育的法律、法规和规章； （二）组织实施人口发展规划和年度人口与计划生育实施方案； （三）组织开展人口与计划生育宣传教育，负责计划生育干部培训； （四）负责计划生育技术服务工作的综合管理，围绕生育、节育、不育制定生殖保健服务规划，指导和监督计划生育技术和药具的发放，配合卫生部门做好提高出生人口素质工作； （五）负责计划生育经费的使用和管理； （六）负责计划生育的统计； （七）在同级人民政府领导下，组织对本行政区域的人口与计划生育目标管理责任制执行情况进行检查考核；（八）协调有关部门建立有利于计划生育的各项社会保障制度。 第七条乡（镇）人民政府、街道办事处应当有计划生育机构，配备计划生育工作人员。其主要职责是：（一）执行人口与计划生育的法律、法规、规章和规定； （二）开展计划生育政策法规、婚育知识、避孕节育、生殖保健等方面的教育、培训和咨询服务； （三）组织实施上级人民政府制定的人口与计划生育年度实施方案； （四）与本管辖区域内的机关、团体、企业事业单位和其他组织签订人口与计划生育目标管理责任书；（五）积极开展计划生育知识普及、知情选择、随访服务，做好流动人口计划生育管理和服务工作； （六）履行法律法规规定的其他计划生育职责。 第八条村（居）民委员会应当依法开展人口与计划生育工作，将人口与计划生育工作纳入村（居）民自治内容，实行村（居）民自我教育、自我管理和自我服务。其主要职责是： （一）负责面向群众进行以传播新的婚育观念、计划生育法律法规、计划生育科学知识为重点的宣传；（二）负责对居住在本区域内的育龄妇女进行管理服务； （三）及时采集、变更、核定和上报已婚育龄妇女信息；

生育保险报销流程(武进)

常州市武进区生育保险报销流程一览表

常州市市区城镇企业职工生育保险暂行办法 第一条为了进一步完善市区企业生育保险制度，维护女职工的合法权益，根据《江苏省城镇企业职工生育保险规定》（省政府第161号令），结合本市实际情况，制定本办法。 第二条本办法适用于本市市区内的城镇各类企业（以下简称企业）和与之形成劳动关系的劳动者（以下简称职工）。 第三条企业职工生育保险按照属地原则实行社会统筹，设立生育保险基金。 第四条市劳动保障行政部门主管企业职工生育保险工作，市社会保险经办机构负责生育保险缴费申报、基金结算、待遇支付和社会化管理等业务工作。各级经贸、财政、卫生、物价、审计、计划生育等部门和工会、妇联按照各自职责，协助做好生育保险工作。 城镇企业职工生育保险费委托市地税部门负责征收。 第五条企业应当向市社会保险经办机构办理企业生育保险登记手续。其中，新设立的企业应当自设立之日起30日内，

办理有关登记手续。 企业依法终止或生育保险登记事项发生变更，应当自有关情况发生之日起30日内，向原办理登记机构办理注销或者变更登记手续。 第六条生育保险费根据以支定收、收支平衡的原则，按照企业上一缴费年度全部职工工资总额的0.8%缴纳。职工个人不缴纳生育保险费。 生育保险基金实行财政专户、收支两条线管理，由财政部门依法监督。审计部门依法对生育保险基金的收支情况进行监督。 存入银行的生育保险基金，按照中国人民银行规定的存款利率计息，所得利息并入生育保险基金。 第七条生育保险费的征收、缴费，包括管理、监督检查、罚则，按照国务院《社会保险费征缴暂行条例》的规定执行。 第八条职工符合计划生育规定的，企业为该职工连续缴纳生育保险费且无欠费，其有关费用由生育保险基金支付。 女职工生育或者流产，按照国家、省和市有关规定享受产假。生育保险基金按其生育或者流产前本人上一缴费年度基本养老

2001年常州市国民经济和社会发展统计公报

2001年常州市国民经济和社会发展统计公报 2001年是新世纪的第一年，也是实施“十五”计划的开局之年。一年来，全市人民在中共常州市委、市人民政府的正确领导下，以富民强市、率先基本实现现代化为奋斗目标，认真贯彻落实“三个代表”重要思想，紧紧抓住我国加入WTO所带来的新机遇，审时度势，发奋进取，在经济发展、改革开放、城市建设和各项社会事业等方面都取得了显著成绩，给世纪之初常州现代化建设的宏伟蓝图绘下了扎实而重要的起始之笔。 一、经济发展 经济总量 国民经济继续保持健康、快速发展，社会生产力水平进一步提高。据初步测算，全市实现国内生产总值（GDP）673.0亿元，按可比价格计算，比上年（下同）增长12.0%，增幅较上年加快1个百分点。其中，第一产业增加值47.2亿元，增长4.5%；第二产业增加值381.2亿元，增长13.1%；第三产业增加值244.6亿元，增长12.0%。经济结构更趋合理，三次产业结构为7.0︰56.7︰36.3。全市人均国内生产总值达到19707元，比上年增加2072元。 财政收入快速增长，地方财力明显增强。全市完成财政收入75.3亿元，比上年增长25.1%；地方财政收入42.7亿元，增长29.7%。财政支出41.5亿元，增长27.5%。 固定资产投资

投资力度继续加大，增长幅度明显上升。全年完成全社会固定资产投资190.7亿元，增长16.7%，增幅较上年提高3.9个百分点，超额完成年初确定的发展目标。 投资结构更趋合理，生产能力不断扩大。在全社会投资中，基本建设投资60.5亿元，比上年增长2.2%；更新改造投资87.7亿元，比上年增长29.9%；房地产开发投资32.2亿元，增长7.3%。工业投资力度加大，全市城镇集体以上工业企业完成投资17.6亿元，增长28.6%。全年新增固定资产148.1亿元，增长16.1%，主要新增生产能力：黑牡丹集团股份有限公司新增2500万米弹力面料生产能力；常州富士常柴罗宾汽油机有限公司新增5万台汽油机生产能力；新科电子集团新增200万台DVD、50万台空调生产能力；武进市金氏集团有限公司新增1.5万吨BOPP高档薄膜生产能力。 价格 价格水平保持稳定，物价指数基本持平。全年居民消费价格指数为100.1，价格总水平比上年微升0.1%。在八大类价格指数中，价格水平上升的有三大类，分别是娱乐教育文化用品服务类（上升12.8%）、医疗保健和个人用品类（上升1.6%）和烟酒及用品类（上升0.3%）；下降的有五大类，分别是衣着类（下降5.6%）、食品类（下降2.6%）、交通和通讯类（下降2.4%）、家庭设备用品及维修服务类（下降1.5%）和居住类（下降0.3%）。 农业 农业经济平稳发展，农业结构更趋合理。全年完成农林牧渔业总

关于调整常州市职工生育保险有关政策的通知

For personal use only in study and research; not for commercial use For personal use only in study and research; not for commercial use 关于调整常州市职工生育保险有关政策的通知 为进一步完善我市职工生育保险制度，提高生育保险保障水平，根据《中华人民共和国社会保险法》、《江苏省城镇企业职工生育保险规定》（省政府令第161号）等有关规定，结合我市实际情况,现就职工生 育保险政策调整有关事项通知如下： 一、实行职工生育保险市级统筹 职工生育保险在全市范围内逐步统一参保范围和参保对象、统一缴费基数和费率标准、统一待遇水平和 支付标准、统一经办流程和信息系统。 建立职工生育保险市级统筹调剂金。各地每年按上一年度职工生育保险基金应收入额的一定比例提取市级统筹调剂金，提取比例暂定为7%，调剂金规模达到全市职工生育保险基金1个月的支付水平时，原则上不再提取。市级统筹调剂金在各地财政专户暂存，由市统筹用于适当弥补各地职工生育保险基金缺口，具体管理办法由市人力资源社会保障部门会同市财政部门另行制定。 二、生育医疗费用待遇 生育医疗费用包括生育的医疗费用和计划生育的医疗费用。纳入职工生育保险范围的生育医疗费用实行“定额补贴、实时结算和零星报销相结合”的补偿办法，由职工生育保险基金支付；超出职工生育保险范围 的，由参保人员自行承担： （一）生育的医疗费用 生育的医疗费用包括妊娠后的产前检查费、产时住院医疗费、因生育引起的流、引产医疗费和妊娠期间至产后120天内因生育并发疾病（以下简称“因生育并发疾病”）的住院医疗费。因生育并发的疾病包括重度先兆子痫、子痫、妊娠期肝内胆汁淤积症、妊娠期急性脂肪肝、羊水栓塞、产后出血、产后急性肾功能衰竭、弥散性血管内凝血、产褥感染。因生育并发疾病的具体范围，市人力资源社会保障部门可根据实际 情况予以调整并向社会公布。 参保人员发生的产前检查费实行定额补贴。参保人员妊娠3个月以上不满7个月流、引产的，产前检查费定额补贴标准为500元/人；7个月以上引产及生育的，产前检查费定额补贴标准为1000元/人。 参保人员产时发生的符合规定的住院医疗费，4200元以内部分由职工生育保险基金全额支付；超过42 00元的部分，由基金支付90%，个人承担10%。参保人员因生育引起的流、引产发生的符合规定的医疗

关于常州产假的规定+育儿假+陪产假

关于常州产假的规定+育儿假+陪产假 关于常州产假的规定 正常生育：158天 剖宫产：增加15天 多胞胎：每多生育一个增加15天 妊娠不满2个月流产：20天 妊娠满2个月不满3个月流产：30天 妊娠满3个月不满7个月流产、引产：42天 妊娠满7个月引产：98天 实行输卵管结扎手术：21天 实行输卵管复通手术：21天 实行输精管结扎手术：7天 实行输精管复通手术：14天 放置或者取出宫内节育器：2天 符合国家和省有关规定享受护理假的：15天 常州生育保险一次性营养补助标准上调

1、为了进一步优化支持生育政策，促进人口长期均衡发展，常州市医疗保障局出台《关于发布常州市2023年度女职工生育一次性营养补助费计发标准的通知》，调整生育保险一次性营养补助标准。 2、根据《江苏省职工生育保险规定》等文件精神，结合我市实际，2023年7月1日至2024年6月30日期间，全市女职工生育一次性营养补助费计发标准由2470元提高至2635元。 3、即2023年7月1日起，常州市参加生育保险的女职工、在领取失业保险金期间生育的女职工，符合规定生育或者妊娠满7个月引产的，均可按规定领取到一次性营养补助费2635元。 常州育儿假多少天 符合政策规定生育子女的夫妻，子女3周岁之前，夫妻双方每年分别享受10天的育儿假。国家法定休假日不计入育儿假假期。每年的育儿假不按照子女数量叠加享受。 常州陪产假男方休假时间2023 1、根据《江苏省人口与_条例》第二十四条规定，符合省人口计生条例规定生育子女的夫妻，男方享受护理假不少于十五天。 2、休假期间视为出勤，照发工资，不影响福利待遇。 3、国家法定的休假日不计入护理假。 常州在职女职工本地生育待遇如何享 本地生育： 在职女职工在常州生育的，生育医疗费用直接在生育保险定点医疗机构刷省社保卡实时结算。

稽核规则

常州市医疗保险、生育保险定点医疗机构 日常稽核规则（试行） 第一条为加强医疗保险费用的稽核，规范业务操作，保障基金的安全与完整，维护参保人员的利益，根据《中华人民共和国社会保险法》、《常州市市区职工基本医疗保险定点医疗机构管理办法》、《常州市基本医疗保险住院医疗费用结算管理办法》、《常州市医疗保险定点单位服务协议》等规定，结合本统筹区实际，制定本规则。 第二条稽核对象:常州市市本级统筹区医疗保险定点单位(以下简称定点单位)，稽核险种：职工医保、居民医保、生育保险、离休干部统筹等。 第三条日常稽核 (一)定点单位上传的结算数据一般按险种以结算日期为准按月进行稽核； (二)每月5号前根据不同险种，门诊和住院不同类别，按上一月刷卡人头数的20%随机抽取该月应审核的结算数据并固化； (三)采取网上审核、现场稽核、网上审核与现场稽核相结合、专项检查等方式进行稽核并明确是否存在本规则第四条所列的违规行为及违规费用。 第四条定点单位的违规行为及其对应违规费用的计算: (一)在提供医疗服务时，未认真核对患者身份导致冒名住院；私自将非医保定点单位纳入基本医疗保险信息系统，骗取医保基金支出；以上行为导致基金损失部分为违规费用； (二)未如实记载病历、因病施治，弄虚作假、虚构医疗资料；向参保人员提供假冒或者过期药品；所涉及的费用视为违规费用；

(三)未掌握入院标准，对符合住院条件的参保人员进行故意推诿的，每例违规费用按2000元计算； (四)让参保人员空挂床住院，本次住院所有上传费用视为违规费用； (五)将生活用品，保健品等非医保范围的药品或项目篡改成医保范围的药品或者项目上传的，涉及的所有上传费用视为违规费用； (六)将符合医保规定的费用，故意诱使参保人员不使用医保卡结算或者拒绝参保人员使用医保卡结算，导致参保人员的经济损失视为违规费用； (七)住院病人已出院，还继续收费并上传医疗费用结算的，出院后的所有上传收费视为违规费用； (八)违反物价收费规定，重复收费，擅自提高收费标准，扩大或分解收费项目，多收的所有费用视为违规费用； (九)住院期间，让参保人员院外发生医疗费用，自费购药、材料等，未纳入当次住院费用结算，增加参保人员负担的，参保人员经济损失视为违规费用； (十)未掌握入出院标准，分解住院的，所涉及的基金损失和参保人员经济损失为违规费用； (十一)住院时未征得参保人员或其家属书面同意，擅自为参保人员使用非医保支付的药品、项目或者服务设施，其涉及的费用视为违规费用； (十二)对医保监督检查工作不配合，不提供相关资料或开具虚假证明，其涉及的费用视为违规费用； (十三)“药品、诊疗项目、服务设施”三库比对错误的；将工伤或者生育保险支付的费用由职工医疗保险支付的；将职工医保支付的费用由生育保险支付的；导致基金和参保人员的经济损失视为违规费用；

常州城乡居民基本医疗保险生育医疗费用报销办理材料

常州城乡居民根本医疗保险生育医疗费用报销办理材料常州城乡居民根本医疗保险生育医疗费用报销办理材料 医疗保险一般指根本医疗保险，是为了补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的'一项社会保险制度。以下是为大家的常州城乡居民根本医疗保险生育医疗费用报销办理材料，希望对大家有所帮助！ 省保卡、身份证、代办人身份证(非本人办理时提供)、本人银联借记卡、常州市生育效劳联络单、出生证、出院记录、原始发票、明细清单，如有二级以上医院门诊产前检查发票，需提供社区医院的转诊证明。 在职女职工： 报销材料：省保卡、出生证、原始发票、明细清单、出院记录、常州市生育效劳联络单、单位盖章的市本级职工生育人员花名册，如在异地生育，需用人单位出具职工异地生育证明。 灵敏就业人员： 报销材料：省保卡、身份证、代办人身份证、本人银联借记卡、常州市生育效劳联络单、出生证、出院记录、原始发票、明细清单等。 在职男职工： 报销材料：出生证、常州市生育效劳联络单、单位盖章的市本级职工生育人员花名册(可在人社局官网“材料下载”栏下载)。 男职工未就业配偶： 报销材料：出生证、原始发票、明细清单、出院记录、女方就业创业证或村委会未就业证明及男职工单位未就业证明、女方户籍所在地社保或新农合参保证明(证明模板可在人社局官网“材料下

载”栏下载)、常州市生育效劳联络单、男职工省社会保障卡、单位盖章的市本级职工生育人员花名册(可在人社局官网“材料下载”栏下载)。 失业女职工： 报销材料：省保卡、出生证、原始发票、明细清单、出院记录、常州市生育效劳联络单、身份证、本人银联借记卡、终止解除劳动关系证明、失业待遇核定表。

常州市生育保险生育医疗费用结算办法

常州市生育保险生育医疗费用结算办法 第一条为保障参保人员基本生育医疗需求，合理控制生育医疗费用，提高生育保险基金使用效率，根据《市政府办公室关于实施<江苏省职工生育保险规定>的通知》（常政办发〔2014〕145号）等规定，制定本办法。 第二条生育医疗费用包括生育的医疗费用和计划生育的医疗费用，结算范围限符合生育保险规定的药品、诊疗项目和医疗设施服务范围。 第三条生育医疗费用的结算方式包括直接结算和零星报销结算。直接结算是指医疗保险经办机构（以下简称“医保经办机构”）、生育保险定点医疗机构（以下简称“定点医疗机构”）、参保人员三方按照一定规则结算生育医疗费用；零星报销结算是指参保人员垫付相关生育医疗费用后，医保经办机构按照一定规则与其结算生育医疗费用。 第四条参保人员持社会保障卡或医保IC卡在定点医疗机构就医，方可享受直接结算的生育医疗待遇。 第五条参保人员发生符合规定的产前检查医疗费用，由医保经办机构按限额标准予以补偿。 参保人员发生符合规定的生育医疗费用，其中应由生育保险基金支付部分，按分娩方式、手术类型和就诊定点医疗机构级别，设定相应结算定额（见附件2），定点医疗机构记帐后，由医保经办机构按定额标准结算。对超规定范围和超限额应由个人按比例支付部分的费用，由参保人员承担；如仍有未结算到的费用，除特殊情形外，原则上由定点医疗机构承担。 参保人员在分娩住院期间，因诊治子痫、妊娠期肝内胆汁淤积症、羊水栓塞、产后出血、产后急性肾功能衰竭、弥散性血管内凝血、产褥感染等由生育引起的疾病，发生的符合规定的住院医疗费用，除按规定应由参保人员承担的费用外，由医保经办机构暂按项目进行结算。 第六条参保人员因病情确需市内转诊转院的，须经转出定点医疗机构办理相关审批手续，并向医保经办机构登记备案，且转入医疗机构必须为定点医疗机构。在转出定点医疗机构已发生费用个人现金垫付后，由参保单位凭《常州市生育保险转院申请单》及相关

2022年xx市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议

xx市定点医疗机构医疗保障服务协议 （2022年版） 甲方： 乙方： 为加强职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、生育保险、医疗救助、大病保险等医疗保障定点管理工作，提高医疗保障基金使用效率，维护基金安全，更好地保障参保人员权益，根据相关文件精神，甲方确定乙方为市本级医疗保障定点医疗机构，经双方协商，在自愿、平等的基础上，签订如下协议。 一、约定部分 （一）甲方确定乙方为级定点医药机构，医保结算等级为级。 （二）本协议有效期自2022年1月1日起至2022年12月31日止。 二、通用部分 见附件《xx市定点医疗机构医疗保障服务协议（通用部分2022年版）》 甲方：（公章）乙方：（公章） 法人代表：（签名）法人代表：（签名） 授权代理人：（签名）授权代理人：（签名） 联系电话：联系电话： 年月日年月日

附： xx市定点医疗机构医疗保障服务协议 （通用部分2022年版） 为加强职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、生育保险、医疗救助、大病保险等医疗保障定点管理工作，提高医疗保障基金使用效率，维护基金安全，更好地保障参保人员权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》及《医疗机构管理条例》等法律法规和《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）、《xxx医疗保障局关于印发xx医疗机构医疗保障定点管理暂行办法的通知》（xx医保发〔2022〕1号）要求，结合工作实际，甲方确定乙方为医疗保障定点医疗机构，经双方协商，在自愿、平等基础上，签订如下协议。 第一章乙方的权利、义务和责任 第一条乙方具有依法依规为参保人员提供医疗服务后获得医保结算费用，对甲方履约情况进行监督，对完善医保政策提出意见建议等权利。 第二条乙方应当严格执行医保协议，合理诊疗、合理收费，严格执行医保药品、医用耗材和医疗服务项目等目录，优先配备使用医保目录药品，控制患者自费比例，提高医疗保障基金使用效率，减轻参保人员医疗费用负担。 第三条乙方应按照国家规定配备和使用基本药物，医保药品、医用耗材应当保存真实完整的购进和使用记录，并建立真实、完整、准确的购销存台账。医保药品、医用耗材的购进记录应当包含名称、规格、剂型（型号）、产地、批准文号、数量、价格等信息，确保其使用的可追溯性，甲方根据基本医疗保险管理的要求，需调查了解相关信息时，乙方应如实予以提供。 第四条乙方对参保人用药应当遵循药品说明书，严格掌握目录内部分药品的限定支付范围并留存用药依据便于甲方核查。超出药品说明书适应症或特殊限定范围、缺乏相关依据的费用，甲方不予支付。 第五条乙方在治疗中，应分清主辅用药，辅助治疗用药的费用不得高于

2022年xx市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议

为加强职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、生育保险、医疗救助、 大病保险等医疗保障定点管理工作， 提高医疗保障基金使用效率， 维护基金安全， 更好地保障参保人员权益，根据相关文件精神，甲方确定乙方为市本级医疗保障 定点医疗机构，经双方商议，在自愿、平等的基础上，签订如下协议。 (一)甲方确定乙方为级定点医药机构，医保结算等级为级。 (二)本协议有效期自 2022 年 1 月 1 日起至 2022 年 12 月 31 日止。 见附件《xx 市定点医疗机构医疗保障服务协议(通用部份 2022 年版)》 甲方： (公章) 法人代表： (签名) 授权代理人： (签名) 联系电话： 乙方： (公章) 法人代表： (签名) 授权代理人： (签名) 联系电话： 年 月 日 年 月 日

为加强职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、生育保险、医疗救助、大病保险等医疗保障定点管理工作，提高医疗保障基金使用效率，维护基金安全，更好地保障参保人员权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》及《医疗机构管理条例》等法律法规和《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》 (国家医疗保障局令第 2 号) 、《xxx 医疗保障局关于印发 xx 医疗机构医疗保障定点管理暂行办法的通知》 (xx 医保发〔2022〕1 号) 要求，结合工作实际，甲方确定乙方为医疗保障定点医疗机构，经双方商议，在自愿、平等基础上，签订如下协议。 乙方具有依法依规为参保人员提供医疗服务后获得医保结算费 用，对甲方履约情况进行监督，对完善医保政策提出意见建议等权利。 乙方应当严格执行医保协议，合理诊疗、合理收费，严格执行医 保药品、医用耗材和医疗服务项目等目录，优先配备使用医保目录药品，控制患者自费比例，提高医疗保障基金使用效率，减轻参保人员医疗费用负担。 乙方应按照国家规定配备和使用基本药物，医保药品、医用耗材 应当保存真实完整的购进和使用记录，并建立真实、完整、准确的购销存台账。医保药品、医用耗材的购进记录应当包含名称、规格、剂型(型号)、产地、批准文号、数量、价格等信息，确保其使用的可追溯性，甲方根据基本医疗保险管理的要求，需调查了解相关信息时，乙方应如实予以提供。 乙方对参保人用药应当遵循药品说明书，严格掌握目录内部份 药品的限定支付范围并留存用药依据便于甲方核查。超出药品说明书适应症或者特殊限定范围、缺乏相关依据的费用，甲方不予支付。 乙方在治疗中，应分清主辅用药，辅助治疗用药的费用不得高于

基本医疗保险定点医疗机构医疗费用结算管理办法(2020年版)

XX市基本医疗保险定点医疗机构医疗费用结 算管理办法 （2020年版） 目录 第一章总则 (2) 第二章住院医疗费用结算 (5) 第三章门诊及其他医疗费用结算 (15) 第四章服务质量考评 (18) 第五章监督管理 (19) 第六章附则 (23) 1

第一章总则 第一条根据《XX省人民政府办公厅关于印发XX省进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》（X府办〔2017〕65号）、《XX省人民政府办公厅关于印发XX省全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案的通知》（X府办〔2019〕24号）及省有关规定，结合本市实际，制定本办法。 第二条定点医疗机构与基本医疗保险（以下简称：基本医保）参保人发生的医疗费用，由定点医疗机构与各级医保经办机构结算，适用本办法。职工基本医疗保险（含生育保险，以下简称：职工医保）和城乡居民基本医疗保险（以下简称：居民医保）医疗费用结算实行分开列账、单独结算。 第三条基本医保基金坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则，实行严格预算管理，不断提高医保基金使用效率，着力保障参保人员基本医疗需求，促进医疗卫生资源合理利用，筑牢保障底线。坚持协调推进医疗、医保、医药联动，通过深化医保支付方式改革，充分发挥医保在医改中的基础性作用，更好地保障参保人员权益，规范医疗服务行为，控制医疗费用不合理增长。基本医保基金结算实行“总额预付、结余留用、合理超支分担”的奖励约束机制。坚持中西医并重，推动中医药和西医药相互补充、协调发展，推动中医药事业高质量发展。协调推进医共体、医联体、卫生强基、高水平医院等方面建设，有效落实分级诊疗制度。 第四条建立XX市基本医疗保险统筹基金结算联席会议制 2

市基本医疗保险定点医疗机构医疗费用结算管理办法(2019年版)

XX市基本医疗保险定点医疗机构 医疗费用结算管理办法 （2019年版） 目录 第一章总则 (2) 第二章住院医疗费用结算 (5) 第三章门诊及其他医疗费用结算 (16) 第四章服务质量考评 (19) 第五章监督管理 (20) 第六章附则 (24) 1

第一章总则 第一条根据《XX省人民政府办公厅关于印发XX省进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》（粤府办〔2017〕65号）、《XX省人民政府办公厅关于印发XX省全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案的通知》（粤府办〔2019〕24号）及省有关规定，结合本市实际，制定本办法。 第二条定点医疗机构与基本医疗保险（以下简称：基本医保）参保人发生的医疗费用，由定点医疗机构与各级医保经办机构结算，适用本办法。职工基本医疗保险（含生育保险，以下简称：职工医保）和城乡居民基本医疗保险（以下简称：居民医保）医疗费用结算实行分开列账、单独结算。 第三条基本医保基金坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则，实行严格预算管理，不断提高医保基金使用效率，着力保障参保人员基本医疗需求，促进医疗卫生资源合理利用，筑牢保障底线。坚持协调推进医疗、医保、医药联动，通过深化医保支付方式改革，充分发挥医保在医改中的基础性作用，更好地保障参保人员权益，规范医疗服务行为，控制医疗费用不合理增长。基本医保基金结算实行“总额预付、结余留用、合理超支分担”的奖励约束机制。坚持中西医并重，推动中医药和西医药相互补充、协调发展，推动中医药事业高质量发展。协调推进医共体、医联体、卫生强基、高水平医院等方面建设，有效落实分级诊疗 2

制度。 第四条建立XX市基本医疗保险统筹基金结算联席会议制度，联席会议负责对年度总额控制预决算、市内住院医疗费用增长率控制目标、医院系数等重大事项进行审核。联席会议由市医疗保障局牵头，市财政局、市卫生健康局、市医保经办机构参与。 市医疗保障局负责牵头医保支付方式改革，健全付费标准动态调整机制和谈判协商机制，建立医保基金使用效率评价制度，推动建立DRGs付费方式改革的体制机制。卫生健康部门负责指导各级各类医疗卫生机构开展临床路径管理工作，规范病案首页管理，监控医疗费用不合理增长等。财政等部门根据各自职能，协同推进医保支付方式改革。医保经办机构负责基本医保医疗费用经办结算、服务质量考评等。 第五条本市基本医疗保险医疗费用结算实行市级统筹、属地管理。各级医保经办机构须通过统一信息系统平台、统一结算经办规程进行医疗费用结算。省另有规定的，从其规定第六条参保人在定点医疗机构发生的医保报销医疗费用，按规定实行联网结算。属个人承担部分，由个人与定点医疗机构结算。属大病保险或补充医疗保险支付部分，按规定由承办该项业务的单位与定点医疗机构结算。属统筹基金支付部分，由各级医保经办机构按下列方式与定点医疗机构结算： （一）住院医疗费用结算，采取按病种分值付费为主，按服务单元、按项目付费等方式为辅的复合式结算方式。 3