心房颤动的规范化治疗(完整版)

心房颤动的规范化治疗（完整版）

心房颤动(房颤)是临床最常见的快速心律失常之一，其导致的脑卒中及体循环栓塞事件、心功能不全等严重不良后果，常可危及生命并严重影响患者的生存质量。房颤的规范化治疗至关重要。本文结合《2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS》及中华医学会心电生理和起搏分会和中国医师协会心律学专业委员会发表的《心房颤动：目前的认识和治疗建议

-2018》及近期房颤领域的研究进展，就心房颤动的规范化治疗进行概述，旨在为临床工作提供一定的参考。

1.房颤的非药物治疗

1.1电复律

伴有严重血流动力学障碍的房颤，不论房颤时间、类型首选直流电同步电复律。电复律较药物转复成功率高，患者需镇静或麻醉。非血流动力学障碍，房颤持续时间不明或超过48 小时，目前仍推荐复律前抗凝治疗3周，复律后抗凝4 周的“前3后4”抗凝方案。如果经食道超声（TEE）检查排除左心房血栓，可进行即刻电复律。如果TEE检查确诊血栓，应再抗凝进行治疗≥3至4 周，复查TEE确定血栓消失后再行电复律。若仍存在血栓，不建议电复律治疗。对血流动力学不稳定需紧急复律的房颤患者，

不应因启动抗凝而延误复律时间。如无禁忌证，应尽早应用肝素或低分子肝素或NOAC，同时进行复律治疗。

建议

Ⅰ类：①血流动力学不稳定的房颤患者（证据级别B）；②有症状的持续性或长期持续性房颤患者（证据级别B）③预激综合征旁路前传伴快速心室率的房颤患者（证据级别C）。

Ⅱa 类：电复律前使用胺碘酮、氟卡尼、伊布利特或普罗帕酮增加电复律成功率并预防房颤复发（证据级别B）。

1.2经导管射频消融（RFCA）

应在经过充分培训、有经验的中心进行房颤射频消融，维持窦性心律的效果优于抗心律失常药物。左心房/左心耳血栓是房颤导管消融的绝对禁忌证。患者年龄、左心房大小、房颤类型、房颤持续时间、有无二尖瓣反流及其程度、有无基础心血管疾病及其严重程度、术者经验等因素均是可影响导管消融的效果。左心房直径＞55 mm、心房肌纤维化、房颤持续时间过长和伴有明确器质性心脏病而未完全纠正者，是导管消融术后复发率的影响因素。

建议

Ⅰ类：症状性阵发性房颤患者，若经至少一种Ⅰ类或Ⅲ类抗心律失常药物治疗后效果不佳或不能耐受者，可行导管消融（证据级别A）。

Ⅱa 类：①反复发作、症状性阵发性房颤患者，使用Ⅰ类或Ⅲ类抗心律失常药物之前，导管消融可作为一线治疗（证据级别B）。②症状性持续性房颤患者，使用抗心律失常药物治疗后无效或不能耐受者，导管消融可作为合理选择（证据级别B）。③症状性持续性房颤患者，使用抗心律失常药物治疗之前，权衡药物与导管消融风险及疗效后，导管消融可以作为一线治疗（证据级别C）。④伴有心衰、肥厚型心肌病、年龄大于75 岁的房颤患者，在应用抗心律失常药物之前或之后可考虑行导管消融，但须慎重权衡导管消融风险及疗效（证据级别B）。⑤伴有快慢综合征的房颤患者，导管消融可为合理治疗选择（证据级别B）。⑥对于职业运动员，考虑到药物治疗对运动水平的影响，导管消融可以作为一线治疗（证据级别C）。

Ⅱb 类：①对于症状性、长程持续性房颤患者，无论之前是否接受过抗心律失常药物治疗，权衡药物与导管消融风险及疗效后，均可行导管消融（证据级别C）。②对于一些无症状阵发性或持续性房颤患者，权衡导管消融风险及疗效后，均可行导管消融（证据级别C）。

Ⅲ类：存在抗凝药物治疗禁忌的房颤患者选择导管消融（证据级别C）。

1.3冷冻球囊消融(CBA)

冷冻球囊消融是房颤消融的一种新治疗方法，其原理是通过液态制冷剂的吸热蒸发带走组织热量，从而使待消融的心肌细胞坏死，达到治疗效果。国内外已有不少研究证实CBA在治疗房颤上不劣于甚至优于RFCA，在安全性上亦不劣于甚至优于RFCA。冷冻球囊消融技术较射频消融具有易于操作、手术时间短等优点，但由于冷冻球囊针对肺静脉解剖设计，主要用于肺静脉电隔离，不适用于非肺静脉起源的触发病灶。由于持续性发颤发生机制相对复杂，冷冻球囊对持续性房颤的治疗效果有限，目前主要适用于阵发性房颤。

建议

Ⅰ类：经冷冻球囊消融可用于阵发性房颤肺静脉隔离（证据级别B）。

1.4左心耳封堵

口服抗凝药是目前预防房颤血栓栓塞并发症最有效的方法。然而，在非维生素K拮抗剂口服抗凝药（non-vitamin K antagonist oral anticogulants，NOAC）时代，仍然有相当比例有抗凝适应证的房颤患

者未服用口服抗凝药或依从性不佳。经皮左心耳封堵作为预防房颤患者血栓栓塞事件的策略之一,无疑是这些患者预防栓塞的重要补充手段。汇总分析关于左心耳封堵的Protect AF和PREVAIL两个临床研究的长期随访结果发现，左心耳封堵较华法林可明显减少出血性卒中、心血管死亡/不明原因死亡、全因死亡、非手术相关的大出血，此外，左心耳封堵对致残性/致死性脑卒中的预防作用更为突出，与华法林相比，左心耳封堵可使该类严重脑卒中事件减少55%。但左心耳封堵术操作相对复杂，高度依赖术者经验，手术相关并发症如心包填塞、围术期栓塞及残余漏等也需要引起足够的重视。

建议

Ⅱa 类：对于CHA2DS2-VASC 评分≥2 的非瓣膜性房颤患者，具有下列情况之一：①不适合长期规范抗凝治疗；②长期规范抗凝治疗的基础上仍发生血栓栓塞事件；③HAS-BLED 评分≥3，可行经皮左心耳封堵术预防血栓栓塞事件（证据级别B）。

1.5房颤外科手术及杂交手术

治疗房颤的外科术式包括左心房隔离术、走廊手术、心房横断术及迷宫Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型手术等，其中迷宫手术疗效最为确切。迷宫Ⅲ型手术通过“切和缝”技术彻底阻断电传导，并可毁损某些位于心外膜的房颤局灶，疗效确切，5年的成功率在95%以上，为目前房颤治疗的“金标准”，但手术创伤大、操作复杂、技术困难，未能得到临床广泛应用。其后迷宫Ⅳ型

手术用能量消融代替了“切和缝”技术，使得手术创伤减小、操作简化。同时随着技术的不断发展，外科手术也逐渐微创化，由开胸切口演变为微创切口，从需要体外循环进展为在非体外循环心脏不停跳下进行消融。近年来，房颤内外科联合的杂交手术逐渐兴起。此种术式的优势是能够通过微创手术最大程度地毁损与持续性房颤相关的心外膜重要结构，进行完整且确切的肺静脉隔离，消融Marshall 韧带、心房脂肪垫及自主神经节，并切除左心耳。目前多数指南认为：导管消融失败是进行杂交消融的适应证。左心房显著增大的长程持续性房颤是杂交手术的另一项重要适应证。

建议

Ⅰ类：症状性房颤患者在接受其他心脏手术（切开或不切开心房）时，应同期接受房颤外科手术治疗（证据级别B）。

Ⅱa 类：导管消融失败的症状性房颤，特别是长程持续性房颤左心房内径≥45 mm 者可以选择微创外科房颤消融（证据级别B）。

Ⅱb 类：①导管消融失败的症状性房颤，特别是长程持续性房颤患者可以选择杂交手术（证据级别C）；②房颤外科手术同期应切除或闭合左心耳（证据级别B）；③对于左心房显著扩张、体表心电图f波振幅低或者病程较长的长程持续性房颤，结合患者意愿，可以首次消融即进行微创外科消融或者杂交手术（证据级别C）。

Ⅲ类：对于阵发性房颤直接行微创外科消融或者杂交手术。

2药物治疗

2.1心室率控制

心室率控制是目前房颤管理的主要策略，也是房颤治疗的基本目标之一，通常可明显改善房颤相关症状。心室率控制的药物选择需考虑患者症状的严重程度、血流动力学状态、是否伴有心衰和是否有潜在的诱因而进行综合判断。血流动力学稳定的快心室率房颤患者，可选择口服药物控制心室率。心室率控制的常用药物有：β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂（维拉帕米和地尔硫卓）、洋地黄及某些抗心律失常药物（例如胺碘酮）。

建议

Ⅰ类：①口服β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂（维拉帕米、地尔硫?）或地高辛可用于LVEF≥40% 的房颤患者心室率控制（证据级别B）；②口服β受体阻滞剂或地高辛可用于LVEF<40% 的房颤患者心室率控制（证据级别B）；③推荐静脉使用β受体阻滞剂（艾司洛尔、美托洛尔）或非二氢吡啶类钙离子拮抗剂（维拉帕米、地尔硫?）用于急症

但不伴有预激综合征房颤患者的心室率控制。若血流动力学不稳定，可直接同步电复律（证据级别B）。

Ⅱa 类：①宽松心室率控制（静息心率<110 次/min）可作为心室率控制的初始心率目标（证据级别B）；②当单一药物未能达到心室率控制目标时，可考虑联合药物治疗（证据级别B）；③对于预激合并房颤、妊娠合并房颤，节律控制而不是室率控制应作为首选管理方法（证据级别C）；④对于心室率快速、症状明显，且药物治疗效果不佳，同时节律控制策略又不适合的患者可行房室结消融联合永久性起搏器植入以控制心室率（证据级别B）。

Ⅱb 类：①对于血流动力学不稳定或LVEF显著降低的患者，可考虑静脉使用胺碘酮以急性控制心室率；②在其他药物治疗无效或禁忌的情况下，可考虑口服胺碘酮用于心室率控制（证据级别C）。

Ⅲ类：对于永久性房颤患者，抗心律失常药物常规用于心室率控制。

2.2节律控制

节律控制和心室率控制是房颤治疗的两项基本措施。目前所有比较节律控制和心室率控制的临床试验均未发现两者在主要心血管事件和死亡率上存在差别。目前用于房颤复律的主要药物是Ⅰc 类（氟卡尼、普罗帕

酮）和Ⅲ类（胺碘酮、伊布利特、多非利特、维纳卡兰）抗心律失常药物。选择药物时需考虑患者是否有基础疾病、药物作用特点和安全性及治疗成本等因素。复律存在血栓栓塞的风险，复律前需确认心房内是否有血栓，并应依据房颤持续时间而采用恰当的抗凝治疗。药物复律可使约50%新发房颤患者转为窦性心律。无器质性心脏病患者，可静脉应用氟卡尼、普罗帕酮、伊布利特、多非力特、维纳卡兰复律。上述药物无效或出现不良作用时，可选择静脉应用胺碘酮。器质性心脏病的房颤患者应根据基础病选用药物。中等程度器质性心脏病患者可以选择静脉伊布利特、维纳卡兰。维纳卡兰可用于轻度心衰的患者（心功能Ⅰ或Ⅱ级），包括缺血性心脏病患者，但需除外低血压或严重主动脉瓣狭窄。上述方法无效可选用胺碘酮。严重器质性心脏病、心衰患者以及缺血性心脏病房颤患者应选择静脉胺碘酮。

建议

Ⅰ类：①无缺血性或结构性心脏病病史的患者，推荐氟卡尼、普罗帕酮作为房颤的复律药物（证据级别A）；②缺血性和/或结构性心脏病患者，推荐胺碘酮作为房颤的复律药物（证据级别A）。

Ⅱa 类：①无缺血性或结构性心脏病病史的患者，推荐伊布利特作为房颤的复律药物（证据级别B）；②近期发作的房颤且无明显结构性或缺血性心脏病患者，经安全性评价后，可考虑单次口服氟卡尼或普罗帕酮（“口袋药”方法）用于患者自我复律（证据级别B）。

Ⅱb 类：维纳卡兰用于伴有轻度心衰（心功能Ⅰ级或Ⅱ级）、冠心病、左心室肥厚房颤患者的转律（证据级别B）。

Ⅲ类：①地高辛和索他洛尔用于药物复律（证据级别A）；②院外应用奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺进行药物复律（证据级别B）；③多非利特在院外使用（证据级别B）。

3.2.3抗凝治疗

房颤导致的脑卒中及体循环栓塞事件，常可危及生命并严重影响患者的生存质量，预防房颤相关脑卒中已成为房颤患者综合管理策略中的主要内容。非瓣膜病房颤的抗凝治疗药物中，除了传统的药物华法林，NOAC 的疗效和治疗地位已被充分认可。研究证实，NOAC(达比加群酯和利伐沙班)在减少脑卒中及体循环栓塞疗效上不劣于华法林，甚至优于华法林；大出血不多于华法林(达比加群酯和利伐沙班)，或少于华法林(达比加群酯和阿哌沙班)。所有NOAC颅内出血发生率低于华法林。因此，预防非瓣膜病房颤患者卒中可选用华法林或NOAC，但优先推荐NOAC。NOAC在瓣膜病房颤患者的证据不足，目前仍推荐选用华法林。

建议

Ⅰ类：①所有房颤患者应使用CHA2DS2-VASc 积分进行血栓栓塞

危险评估（证据级别A）；②CHA2DS2-VASc 评分≥2 的男性或≥3 的女性房颤患者应长期接受抗凝治疗（证据级别A）；③抗凝药物选择中，如无NOAC禁忌，可首选NOAC，也可选用华法林（证据级别A）；④应用华法林抗凝时，应密切监测INR，并尽可能使INR在2.0～3.0 的时间（TTR）维持在较高水平（证据级别A）；⑤中度以上二尖瓣狭窄及机械瓣置换术后房颤患者应选用华法林抗凝，INR 维持在2.0至3.0（证据级别B）；⑥不同类型房颤的抗凝治疗原则一样（证据级别B）；房扑的抗凝治疗原则与房颤相同（证据级别C）；⑦应定期对房颤患者抗凝治疗的必要性进行评估（证据级别C）。

Ⅱa 类：①所有抗凝治疗的房颤患者，应进行出血危险因素评估，识别和纠正可逆的出血危险因素（证据级别B）；②一般情况下，对于依从性较好的CHA2DS2-VASc 1分的男性和2 分的女性房颤患者也应接受抗凝治疗（证据级别B）。

Ⅱb 类：①应用华法林抗凝治疗的房颤患者，如果TTR不能维持在较高水平，或患者倾向于服用NOAC，如没有禁忌证（机械瓣）可改用NOAC （证据级别A）。

Ⅲ类：①抗凝药与抗血小板药联合应用可增加房颤患者出血风险，如没有其他应用抗血小板药物的适应证，应避免两者联用（证据级别B）；

②CHA2DS2-VASc 0分的男性和1分的女性房颤患者，应使用抗凝或抗血小板药物预防卒中（证据级别B）；③单独抗血小板药物用于预防房颤患者血栓栓塞事件（证据级别A）；④中度以上二尖瓣狭窄（证据级别C）及机械瓣置换术后房颤患者（证据级别B）应使用NOAC 预防血栓栓塞事件。

2.4上游治疗

积极预防和治疗房颤的危险因素可有效减少房颤发生，部分人群可通过长期服用相关药物延缓心脏形态和功能重构,预防或减少房颤发生,这种预防性治疗称为房颤的上游治疗。一级预防包括高血压(特别是左室肥厚)或心力衰竭患者应用血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)延缓甚至逆转心房结构重构；冠状动脉旁路移植术后患者使用他汀类药物延缓心房电和结构重构，降低房颤发生率。长链n-3多不饱和脂肪酸(n-3 PUFA)因其调节血脂、预防血栓及改善微循环等曾一度被认为可用于房颤预防。然而2016 ESC房颤管理指南并不推荐n-3PUFA预防房颤。二级预防包括房颤复发或正在接受抗心律失常药物治疗的房颤患者使用ACEI或ARB类药物，减少房颤发生次数和房颤复律后的再发,延缓发展为持续性房颤；醛固酮拮抗剂螺内酯不仅能改变心房的传导速度，且能减轻心房肌纤维化，从而减少房颤的发生和持续时间。通过防治房颤相关的危险因素和积极的上游治疗,可有效降低房颤的患病率和住院率。

建议

Ⅱa类：①心衰合并LVEF低的患者，可使用ACEI/ARB预防新发房颤（证据级别A）。②高血压，尤其是伴有左心室肥厚的患者，可使用ACEI/ARB预防新发房颤（证据级别B）。

Ⅱb 类：接受电复律并使用抗心律失常药物仍复发的房颤患者，可预防性应用ACEI /ARB 治疗（证据级别B）。

Ⅲ类：ACEI/ARB用于轻微或没有基础心脏病的阵发性房颤患者的二级预防（证据级别B）。

综上所述，房颤具有高患病率、致残率和死亡率，我们在临床工作中应遵循指南及共识，结合患者个人意愿，综合权衡各种治疗方案的获益及风险，为房颤患者制定规范化、个体化的治疗方案。

房颤诊疗常规

心房颤动 【概述、定义】 心房颤动是指规则有序的心房电活动丧失，代之以快速无序的颤动波，是最严重的心房电活动紊乱。心房无序的颤动失去了有效的收缩与舒张，心房泵血功能恶化或丧失，加之房室结对快速心房激动的递减传导，引起心室极不规则的反应。 【病因】 1.急性原因房颤与某些急性、暂时性原因有关，包括过量饮酒、急性心肌炎、外科手术、电击、急性心包炎、肺动脉栓塞、急性肺部疾病（如慢性阻塞性肺疾病急性加重期）、以及甲状腺功能亢进，治疗基础疾病可以消除房颤。房颤是心肌梗死和心胸外科手术后较常见的早期并发症。 2.伴相关心血管疾病的房颤约70%的房颤发生于器质性心脏病患者，包括瓣膜性心脏病（多为二尖瓣病变）、冠心病、高血压病尤其是存在左心室肥厚（LVH ）时、肥厚型或扩张型心肌病以及先天性心脏病。房颤也可以见于限制型心肌病、二尖瓣脱垂、心脏肿瘤、缩窄性心包炎、二尖瓣环钙化、特发性右心房扩张以及慢性心力衰竭等。 3.不伴有相关疾病的房颤在年轻患者中，约30% 的患者无器质性心脏病，也没有慢性阻塞性肺疾病、甲状腺功能亢进和嗜铬细胞瘤等，称为孤立性房颤（lone AF）或特发性房颤（idiopathic AF）

【诊断依据及标准】 (一)典型体征 (1)原有心脏病的体征。 (2)房颤的三大体征：心尖部第一心音强弱不等，心律绝对不齐，脉搏短绌(同时计数心率和脉率，脉率小于心率)。 (3)栓塞：可发生脑、肺及四肢血管栓塞征。栓塞的发生率与年龄、心房大小和基础心脏病有关。 (二)辅助检查 1.实验室检查 (1)电解质检查：可以了解有无电解质紊乱如低血钾、高血钙等诱发房颤的因素。 (2)甲状腺功能检查：可以确定是否有甲状腺功能亢进的病因。 2.心电图检查 P波消失，代之以连续、规则的房扑波或连续、不规则的房颤波，在Ⅱ、Ⅲ、aVF或V3R、V1、V2导联上比较清楚。房颤 P波消失，代之以大小、形态不一且不整齐的颤动波(f波)。心房冲动接连多次在房室交接处组织内隐匿性传导(心房冲动受阻于房室交接处组织，下一次冲动到达时交接处组织仍处于不应期，发生一次传导障碍)，使心室律绝对不规则，心室率在120～180次/min之间。QRS波群大多与窦性心律时的相同;伴频率依赖性心室内传导改变时，QRS波群畸形。 【并发症】

2006年AHA.ACC.ESC心房颤动治疗指南(已阅)

2006年心房颤动治疗指南 2006年美国心脏病学院（ACC）、美国心脏协会（AHA）和欧洲心脏协会（ESC）共同修订了心房颤动的治疗指南，以下是该指南关于心房颤动治疗的主要建议。 一、药物控制心房颤动（简称房颤，AF）心室率 I类建议 1．持续性或永久性房颤患者，测量静息状态和服药后的心室率（?受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂）。（B） 2．如果患者没有预激，紧急情况下建议静脉应用?受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂以减慢心室率，注意观察患者有无低血压或心力衰竭。（B） 3．没有旁道的房颤合并心力衰竭患者，建议静脉应用地高辛或胺碘酮以控制心室率。（B） 4．活动时有房颤症状的患者，应评估运动时心室率是否合适，调整药物剂量以使心室率保持在生理范围。（C） 5．口服地高辛能够有效控制房颤患者的静息心率，可用于心力衰竭、左室功能不全和惯于久坐的患者。（C） IIa类建议 1．地高辛与?受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂联合使用控制房颤患者的运动和静息心率是合理的。药物选择应个体化，注意药物剂量避免出现心动过缓。（B）

2．药物治疗效果不佳或副作用严重时，可以考虑房室结或旁道射频消融治疗以控制心室率。（B） 3．当其他方法治疗效果不佳或有禁忌证时，可静脉应用胺碘酮控制心室率。（C） 4．对于有旁道的房颤患者电复律不是必须的，静脉应用普鲁卡因胺或伊布利特是合理的替代选择。（C） IIb类建议 1. ?受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂或地高辛，单用或联合应用，均不能充分控制患者的静息和运动心室率时，建议口服胺碘酮。（C） 2. 血流动力学稳定经旁道传导的房颤患者，可以考虑静脉应用普鲁卡因胺、丙吡胺、伊布利特或胺碘酮。（B） 3.当药物不能控制心室率或怀疑心动过速性心肌病时，可以考虑经导管射频消融房室结。（C） III类建议 1.不应单独使用洋地黄控制阵发性房颤的心室率。（B） 2.未经药物治疗的患者不考虑经导管射频消融房室结。（C） 3.失代偿性心力衰竭伴房颤患者，静脉应用非二氢吡啶类钙拮抗剂可能会加重血流动力学障碍，不建议使用。（C） 4.房颤合并预激综合征的患者静脉应用洋地黄类或非二氢吡啶类钙拮抗剂可能会加速房室传导，不建议使用。（C） 二、预防血栓栓塞

心房颤动的规范化治疗(完整版)

心房颤动的规范化治疗（完整版） 心房颤动(房颤)是临床最常见的快速心律失常之一，其导致的脑卒中及体循环栓塞事件、心功能不全等严重不良后果，常可危及生命并严重影响患者的生存质量。房颤的规范化治疗至关重要。本文结合《2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS》及中华医学会心电生理和起搏分会和中国医师协会心律学专业委员会发表的《心房颤动：目前的认识和治疗建议 -2018》及近期房颤领域的研究进展，就心房颤动的规范化治疗进行概述，旨在为临床工作提供一定的参考。 1.房颤的非药物治疗 1.1电复律 伴有严重血流动力学障碍的房颤，不论房颤时间、类型首选直流电同步电复律。电复律较药物转复成功率高，患者需镇静或麻醉。非血流动力学障碍，房颤持续时间不明或超过48 小时，目前仍推荐复律前抗凝治疗3周，复律后抗凝4 周的“前3后4”抗凝方案。如果经食道超声（TEE）检查排除左心房血栓，可进行即刻电复律。如果TEE检查确诊血栓，应再抗凝进行治疗≥3至4 周，复查TEE确定血栓消失后再行电复律。若仍存在血栓，不建议电复律治疗。对血流动力学不稳定需紧急复律的房颤患者，

不应因启动抗凝而延误复律时间。如无禁忌证，应尽早应用肝素或低分子肝素或NOAC，同时进行复律治疗。 建议 Ⅰ类：①血流动力学不稳定的房颤患者（证据级别B）；②有症状的持续性或长期持续性房颤患者（证据级别B）③预激综合征旁路前传伴快速心室率的房颤患者（证据级别C）。 Ⅱa 类：电复律前使用胺碘酮、氟卡尼、伊布利特或普罗帕酮增加电复律成功率并预防房颤复发（证据级别B）。 1.2经导管射频消融（RFCA） 应在经过充分培训、有经验的中心进行房颤射频消融，维持窦性心律的效果优于抗心律失常药物。左心房/左心耳血栓是房颤导管消融的绝对禁忌证。患者年龄、左心房大小、房颤类型、房颤持续时间、有无二尖瓣反流及其程度、有无基础心血管疾病及其严重程度、术者经验等因素均是可影响导管消融的效果。左心房直径＞55 mm、心房肌纤维化、房颤持续时间过长和伴有明确器质性心脏病而未完全纠正者，是导管消融术后复发率的影响因素。 建议

房颤的规范化治疗

的规范化治疗 遵循原则:1．发作频繁的阵发性房颤要积极恢复并维持窦性,首选药物治疗. 2．明确与肺静脉或上腔静脉肌袖相关的房颤可以进行电隔离消融治疗,但要严格掌握适应症. 3.偶发的房颤不须长期治疗，发作不能自行终止时予以电复律或药物终止即可。 4．病程不超过半年的持续房颤也应尽量恢复窦律并维持药物治疗，预防复发。 5．对于病程超过半年的持续房颤，不足一年者仍可试行电复律或药物转复。 6．永久性房颤、药物或电隔离未成功的阵发性房颤采用控制心室率的方法，同时要进行抗凝治疗。7．与甲状腺功能亢进有关的房颤首先要纠正甲状腺功能。 治疗策落：控制心室率、转复和维持窦性心律、以及预防栓塞性事件。 药物复律和电复律的治疗规程 1．复律病人选择 药物复律主要使用于频繁的阵发性房颤、时间不超过半年的持续房颤，房颤持续时间超过半年、不足一年者如果迫切要求复律也应给予机会。现有的临床实践表明，持续时间超过半年的房颤复律成功的机会明显减少，而超过一年者决大多数都不能成功转复。另外，持续时间越长，发生血栓栓塞的机会越多，转复后维持窦律越困难，因此一般将持续房颤复律的指征掌握在半年以内。 电复律使用于房颤发作时心室律恨快、患者出现血压下降或心功能不全需要立即终止的情况。2．复律前的准备 确定有无器质型，了解心功能状况，有无相关心外疾病，有无诱发因素，为此，都应检查心脏、肝脾超声、甲状腺功能等。同时，也要判断窦房结和房室结功能。 持续时间超过48小时的患者复律前要抗凝3周。一般使用华法令，使用剂量通过监测凝血指标来调整。INR值为2–3比较合适，既能达到有效抗凝目的，又不会发生出血并发症。对于持续时间不超过一周的患者，如果食管超声确认没有左心房内血栓的，可连用数日低分子肝素后进行复律治疗。 窦房结和房室结功能低下的患者，有明确永久起搏适应症的要安置起搏器后再进行复律。永久起搏治疗不明确者，需要在临时起搏保护下进行电复律；对于药物复律者，在心电监护下用药，如出现较多的长间歇或心动过缓的相关症壮，应停药，最好安置起搏器后再进行复律。 电解质不正常的要于纠正后再开始复律治疗。 甲状腺功能亢进应先行治疗。 无器质型心脏病或心功能不全的患者，要治疗基础心脏病和心功能不全，不能只着眼于房颤。3．同步直流电击复律 一般在病房即可，要在单间内进行，家属和其他患者不得在场，以免影响工作。复律前患者禁食4–6小时。如有活动义齿需摘除。连接好除颤器的心电监护，专人记录血压、心率、心律、用药情况。静脉注射咪唑3–5㎎,或20–30㎎使患者入睡，具体用药情况根据患者神智情况而定，以电击时患者无痛觉、电击后又能尽快醒来为度。对于老年人需特别注意剂量勿过，以免发生呼吸抑制。 两个除颤电极板通常分别放在心尖部和靠胸骨右缘锁骨下区域，一般阴极在心尖部，首次电击能量一般100–200J根据患者的胖瘦程度和以前的电击效果酌情决定。如果复律未成功，可每次增加电能50–100J，立即再次电击1–2次，如300J仍未成功，放弃电击复律。复律成功后立即呼唤病人，令起尽快醒来，并检查有无栓塞征象。有栓塞征象者，按其治疗原则进行治疗。无论复律成功与否，电击后都要继续监护1–2小时，注意患者血压、心率、心律情况及进行相应临床处理。 对于非急诊电击复律的患者，复律后继续用电击复律前的用药以维持窦性心律。对于急诊电击复律的患者，根据具体情况决定复律后的治疗方案。 4．药物复律 药物复律通常采用口服的方法，复律后要继续用药以维持窦性心律，复律和维持窦性心律是一连续治疗过程。在我国。常用药物有胺碘酮、普罗帕酮、莫雷西嗪、索他洛尔。阵发性房颤的药物复律可以在房颤发作时开始，也可在窦律时开始。

房颤的规范化治疗

的规范化治疗 遵循原则：1 ?发作频繁的阵发性房颤要积极恢复并维持窦性，首选药物治疗. 2 ?明确与肺静脉或上腔静脉肌袖相关的房颤可以进行电隔离消融治疗，但要严格掌握适应症. 3.偶发的房颤不须长期治疗，发作不能自行终止时予以电复律或药物终止即可。 4 ?病程不超过半年的持续房颤也应尽量恢复窦律并维持药物治疗，预防复发。 5 ?对于病程超过半年的持续房颤，不足一年者仍可试行电复律或药物转复。 6 ?永久性房颤、药物或电隔离未成功的阵发性房颤采用控制心室率的方法，同时要进行抗凝治疗。 7 ?与甲状腺功能亢进有关的房颤首先要纠正甲状腺功能。 治疗策落：控制心室率、转复和维持窦性心律、以及预防栓塞性事件。 药物复律和电复律的治疗规程 1 ?复律病人选择 药物复律主要使用于频繁的阵发性房颤、时间不超过半年的持续房颤，房颤持续时间超过半年、不足一年者如果迫切要求复律也应给予机会。现有的临床实践表明，持续时间超过半年的房颤复律成功的 机会明显减少，而超过一年者决大多数都不能成功转复。另外，持续时间越长，发生血栓栓塞的机会越多，转复后维持窦律越困难，因此一般将持续房颤复律的指征掌握在半年以内。 电复律使用于房颤发作时心室律恨快、患者出现血压下降或心功能不全需要立即终止的情况。 2. 复律前的准备 确定有无器质型，了解心功能状况，有无相关心外疾病，有无诱发因素，为此，都应检查心脏、肝脾超声、甲状腺功能等。同时，也要判断窦房结和房室结功能。 持续时间超过48小时的患者复律前要抗凝3周。一般使用华法令，使用剂量通过监测凝血指标来调整。INR 值为2-3比较合适，既能达到有效抗凝目的，又不会发生岀血并发症。对于持续时间不超过一周的患者，如果食管超声确认没有左心房内血栓的，可连用数日低分子肝素后进行复律治疗。 窦房结和房室结功能低下的患者，有明确永久起搏适应症的要安置起搏器后再进行复律。永久起搏治 疗不明确者，需要在临时起搏保护下进行电复律；对于药物复律者，在心电监护下用药，如出现较多的长间歇或心动过缓的相关症壮，应停药，最好安置起搏器后再进行复律。 电解质不正常的要于纠正后再开始复律治疗。 甲状腺功能亢进应先行治疗。 无器质型心脏病或心功能不全的患者，要治疗基础心脏病和心功能不全，不能只着眼于房颤。 3. 同步直流电击复律 一般在病房即可，要在单间内进行，家属和其他患者不得在场，以免影响工作。复律前患者禁食 4 -6小时。如有活动义齿需摘除。连接好除颤器的心电监护，专人记录血压、心率、心律、用药情况。静脉注射咪唑3-5 mg，或20 -0 mg使患者入睡，具体用药情况根据患者神智情况而定，以电击时患者无痛觉、电击后又能尽快醒来为度。对于老年人需特别注意剂量勿过，以免发生呼吸抑制。 两个除颤电极板通常分别放在心尖部和靠胸骨右缘锁骨下区域，一般阴极在心尖部，首次电击能量一般100 -200J根据患者的胖瘦程度和以前的电击效果酌情决定。如果复律未成功，可每次增加电能50 -100J,立即再次电击1-2次，如300J仍未成功，放弃电击复律。复律成功后立即呼唤病人，令起尽快醒来，并检查有无栓塞征象。有栓塞征象者，按其治疗原则进行治疗。无论复律成功与否，电击后都要继续监护1-2小时，注意患者血压、心率、心律情况及进行相应临床处理。 对于非急诊电击复律的患者，复律后继续用电击复律前的用药以维持窦性心律。对于急诊电击复律的患者，根据具体情况决定复律后的治疗方案。 4 ?药物复律 药物复律通常采用口服的方法，复律后要继续用药以维持窦性心律，复律和维持窦性心律是一连续治

心房颤动抗凝治疗指南解读(最全版)

心房颤动抗凝治疗指南解读（最全版） 心房颤动（以下简称房颤）是最常见的心律失常之一，根据2012年欧洲心脏病协会（European Society of Cardiology，ESC）发布的房颤指南（以下简称2012 ESC指南）的统计数据[1]，估计发达国家房颤患病率为1.5%～2.0%，患者平均年龄75～85岁，且患病率有持续升高的趋势。在我国，根据2004年的发布数据，30～85岁居民中房颤患病率为0.77%，其中80岁以上人群患病率达30%。作为脑卒中的独立危险因素，房颤患者每年的缺血性脑卒中发病率是非房颤患者的2～7倍。 抗凝治疗是房颤患者脑卒中预防的核心策略，但我国房颤患者的抗凝治疗严重不足。为此，本文将详细分析各国新版房颤抗凝指南，了解全球各国房颤抗凝治疗现状。各国指南包括：2012 ESC指南，2014年美国心脏协会（American Heart Association，AHA）、美国心脏病学会（American College of Cardiology，ACC）、美国心律学会（Heart Rhythm Society，HRS）和美国胸外科医师学会（Society of Thoracic Surgeons，STS）联合发布的房颤患者管理指南（以下简称2014 AHA/ACC指南）[2]，2014年英国国家卫生与临床优化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）发布的房颤诊疗指南（以下简称2014 NICE指南）[3]，2014年加拿大心脏病学会（Canadian Cardiovascular Society，CCS）发布的房颤管理指南（以下简称2014 CCS 指南）[4]，以及2012年美国胸科医师协会（American College of Chest Physicians，ACCP）发布的第9版抗栓治疗及预防血栓形成指南（以下

房颤抗凝治疗指南最新修订

---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 房颤抗凝治疗指南最新修订 房颤抗凝治疗指南最新修订房颤抗凝治疗指南最新修订随着科技的进步和生产力的发展，人类社会正逐步进入老龄化社会发展阶段。 心房颤动（房颤， AF）的发生率随着年龄的增长而显著增加，而由房颤所致的脑栓塞带来的致残率（高达 60％）和致死率（高达20％）也随之升高。 因此，通过抗凝治疗预防卒中越来越成为广大医务工作者临床工作的重中之重。 早在 2010 年欧洲心脏病学会（ESC）颁布的房颤治疗指南中，已将房颤的抗凝治疗摆在了房颤治疗的三大方面之首，这足以显示抗凝治疗在整个房颤治疗过程中的重要地位。 而刚刚在德国慕尼黑落下帷幕的 2019 年的 ESC 大会，最大的亮点之一便是房颤指南更新的颁布，此次指南更新主要对房颤抗凝治疗的部分进行了修订，内容如下： 1 肯定了以 CHA2DS2-VASc 评分系统作为非瓣膜性房颤患者卒中风险的评估工具近年来，卒中风险评估系统的细化与严格化在房颤的整体治疗中的重要性得以提升。 早在 2006 年， ACC/AHA/ESC 颁布的房颤指南中就已推荐使用CHADS2 评分系统，其中充血性心力衰竭，高血压病史，年龄75 岁，糖尿病史各为 1 分，既往卒中或短暂性脑缺血发作为 2分，总分 1 / 5

为 6 分。 而后，在对 5 项房颤卒中的风险分析的随机对照研究中（AFASAK， SPAF， BAATAF， CAFA 和 SPINAF）一致发现，年龄是卒中的重要危险因素，并可以成为卒中独立预测因子。 而对 3 项房颤卒中风险分析的随机对照研究（AFI， ATRIA，APAF）以及 Framingham研究，欧洲心脏调查及哥本哈根城市心脏研究中均提示，女性性别因素也是房颤卒发生的独立危险因素之一。 因此， 2010 年的 ESC 房颤指南中，把 CHADS2 评分系统改进为 CHA2DS2-VASC 评分系统。 该系统增加了血管性疾病（1 分），年龄 65－74 岁（1 分）以及女性性别（1分），并将年龄75 岁的分值提升为 2 分，总分增加到 9 分。 该评分系统相比既往的 CHADS2 评分系统，在高危风险组患者中抗凝治疗指征的确立更具优势，同时也能更加准确地指导评估真正意义上的低风险患者。 2019 年的 ESC 房颤指南中，进一步推荐 CHA2DS2-VASc 评分系统作为非瓣膜性房颤患者卒中风险的评估工具（I A 类推荐）。 对于CHA2DS2-VASc 评分为 0 分的无卒中危险因素的低危患者(如年龄65岁的孤立房颤患者），不推荐抗栓治疗（I A 类推荐）；对于CHA2DS2-VASc 评分≧2 分的房颤患者，除有禁忌症，推荐使用华法林或新型口服抗凝药物（达比加群、利伐沙班、阿哌沙班）抗凝治疗（I A 类推荐）；对于 CHA2DS2-VASc 评分 1 分的患者，根

2019美国最新房颤指南解读

2019年1月28日，基于新临床证据的发布，AHA/ACC/HRS对2014年发布的房颤管理指南进行了重点更新。更新主要涉及抗凝(因为批准了新的药物和血栓栓塞封堵装置)、节律控制、以及特殊人群中的房颤管理三方面。本文对指南更新内容进行了详细解读。 一、房颤血栓栓塞的预防 在2014年版房颤指南的基础上，本次指南更新在瓣膜性房颤的定义、新型口服抗凝药的应用、左心耳封堵用于血栓栓塞事件的预防等方面进行了更新。 区分瓣膜和非瓣膜性房颤 指南首先对使临床医生感到困惑的非瓣膜性房颤和瓣膜性房颤的区别给予定义，瓣膜性房颤一般指在中度至重度二尖瓣狭窄(可能需要手术干预)或人工(机械)心脏瓣膜存在情况下发生的房颤，瓣膜性房颤认为是华法林长期抗凝的指征。

非瓣膜性房颤是指在无中度至重度二尖瓣狭窄或机械性心脏瓣膜情况下发生的房颤，如二尖瓣反流、三尖瓣反流，主动脉瓣狭窄或反流等，因其使用新型口服抗凝药预防血栓栓塞事件已有较多的临床证据，均归属为非瓣膜性房颤的范畴。 指南强调，进行瓣膜性房颤定义主要目的是区分哪些患者只能用华法林抗凝，而不是评估患者是否合并有瓣膜性心脏病。 抗凝剂的选择:平衡风险和利益 NOAC队列加入新成员:更新指南增加了新的批准的Xa因子抑制剂依多沙班(edoxaban)，与直接凝血酶抑制剂达比加群，Xa因子抑制剂利伐沙班、阿哌沙班统称为非维生素K口服抗凝药(NOAC)。 NOAC取代华法林房颤抗凝统治地位:除了中度至重度二尖瓣狭窄或植入心脏机械瓣的患者，相比于华法林，本版新指南更推荐新NOAC(I，A)。更新指南指出，与华法林相比，大多数NOAC在预防房颤患者血栓栓塞方面取得了进展。NOAC房颤试验表明预防卒中或血栓栓塞NOAC是非劣效或优于华法林，NOAC与华法林相比可减少颅内出血。 选择房颤抗凝治疗策略取决于卒中风险:是否需要抗凝与房颤类型(阵发或持续)无关，而应根据卒中风险评估(目前推荐使用CHA2DS2-VASc评分)的结果决定。 新型口服抗凝药大出血了怎么办?

心房颤动分级诊疗服务技术方案(2019版)

心房颤动分级诊疗服务技术方案（2019版） 附件2 心房颤动分级诊疗服务技术方案心房颤动（以下简称房颤）是一种以快速.无序心房电活动为特征的室上性快速性心律失常。心房因无序电活动而失去有效收缩，导致心脏泵血功能下降，心房内附壁血栓形成，是心力衰竭.缺血性脑卒中等疾病的重要原因。房颤致残率.致死率高，严重影响患者的生活质量，是心血管病患者住院和死亡的常见原因，给家庭和社会带来了沉重负担。对房颤患者早期发现.早期治疗.全程规范管理，可改善患者的生存质量，降低住院率和死亡率。 一.我国房颤的现状2004年流行病学调查显示，我国30-85岁人群中房颤患病率为0.65%，并随年龄增长而显著增加，在80岁以上人群中患病率高达 7.5%。有资料显示，房颤致残率高，男性为64.5/10万，女性为45.9/10万，并导致女性.男性全因死亡率分别增加2倍.1.5倍。目前，我国房颤规范化治疗率低，区域协同诊疗体系尚未建立。科学地推进分级诊疗，为房颤患者提供规范.有效的全程管理，对保障患者健康权益具有重要意义。 二.房颤分级诊疗服务目标.路径与双向转诊标准 （一）目标。引导医疗机构落实功能定位，充分发挥不同类别.不同级别医疗机构的协同作用，规范房颤患者临床诊疗行为，加强对房颤患者全程管理，改善房颤患者预后。

（二）医疗机构功能定位。 1.三级医院。主要为有严重基础疾病及严重并发症.手术适应证的房颤患者提供诊疗服务。制定个体化的诊疗方案，将病情稳定者转至下级医院。通过医联体.远程医疗等形式，提供会诊并协助下级医院制定治疗方案。对下级医疗机构进行技术指导.业务培训和质控管理。鼓励建设房颤专病中心，建立房颤专病区域数据库，加强区域内房颤单病种管理工作。 2.二级医院。主要为病情稳定者提供治疗.康复.随访等全程管理服务。为病情相对稳定的房颤患者提供个体化的规范治疗。对有严重并发症.手术适应证者，转诊至三级医疗机构。定期评估下级医疗机构的医疗质量。鼓励有条件的医院开展房颤专病中心建设，建立远程心电网络，与三级医院和基层医疗卫生机构联动，形成房颤疾病诊治网络体系。 3.基层医疗卫生机构。有条件的基层医疗卫生机构可开展房颤防治宣教.初步识别.接续治疗.康复和随访。结合上级医院已制定的诊疗方案进行规范诊治；实施随访及定期体检；实施双向转诊；建立房颤专病档案，做好信息管理工作。开展健康教育，指导患者自我健康管理。鼓励参与房颤专病中心建设，与二级以上医院建立远程心电网络，进行房颤初步识别。 （三）分级诊疗路径（图1）。 图 1.房颤分级诊疗路径

2012ESC心房颤动诊疗指南中文版

医 脉 通w w w .m e d l i v e .c n

医 脉 通w w w .m e d l i v e .c n

主要内容 介绍 诊断和初始治疗 抗血栓治疗 急性期心率和节律控制 长期治疗 心率控制 节律控制_抗心律失常药物 节律控制一左心房导管消融 节律控制一外科消融… 上游治疗 心力衰竭 运动员 心脏瓣膜病 急性冠状动脉综合症(Acs) 糖尿病 老年人 妊娠 外科术后AF 甲状腺功能亢进 WPW 综合征 肥厚型心肌病 肺部疾病 医 脉 通w w w .m e d l i v e .c n

心房颤动(AF)为最常见的持续性心律失常，一般人群的患病率为1%～2%超过600万欧洲人患有这种心律失常，随着社会的老龄化，估计其患病率在未来50年至少增长2.5倍。 AF 患者会出现频繁和严重的临床结局。预防这些事件是AF 的主要治疗目标。表1列出AF 患者的主要临床事件（预后）。 下列伴随疾病可能引起或促进AF 的进展。在AF 患者中应对其进行记 录和充分治疗。 ● 高血压 ● 症状性心力衰竭（纽约心脏协会心功能分级lI -JV 级）包括心动过速型心肌病 ● 瓣膜性心脏病 ● 心肌病包括原发性心电疾病 ● 房间隔缺损和其它先天性心脏缺损 ● 冠状动脉疾病 ● 明显的甲状腺功能失调和可能的亚临床甲状腺功能失调 ● 肥胖症 ● 糖尿病 ● 慢性阻塞性肺疾病(COPD)和睡眠呼吸暂停 ● 慢性肾脏疾病 2．诊断和初始治疗 需要记录到AF(ECG 或器械记录到的)以确诊。将AF 定义为具有下列特征的心律失常： 1）体表心电图表现为“绝对”不规则的R-R 间期（因此有时AF 被认为是“心律绝对不齐”），即R-R 间期不遵循重复模式。 2）在体表ECG 上没有明显的P 波。在一些心电图导联中，有比较明显的规则的心房电活动，常出现在V1导联。 3）心房周期（可见时），即两次心房激动之间的间期，通常是变化的，且< 200 ms(>300次每分钟[bpm])。 在疑似但未确诊的AF 患者中，可能需要加强心律监测。应归AF 分类进行细化。即使有症状的AF 患者中，无症状性(“隐匿”)AF 发作很频繁。有数据表明对于无症状、未知的AF 患者中风风险会增加，因此建议所有65岁以上的患者进行机会性筛查。 医 脉 通w w w .m e d l i v e .c n

房颤规范管理路径-2018版

心房颤动规范管理路径 目录 一、心房颤动患者得筛查 二、心房颤动分诊、诊断及鉴别诊断 三、心房颤动风险评估 四、心房颤动得抗凝治疗 五、心房颤动得心率控制 六、心房颤动得节律控制 七、心房颤动得介入治疗 八、心房颤动得外科治疗 九、心房颤动栓塞、出血并发症得会诊及管理 十、心房颤动患者得随访 十一、心房颤动数据库得填报 附录：参考文献 心房颤动导管消融临床路径 左心耳封堵术临床路径 一、心房颤动患者得筛查 心房颤动（AF）得筛查工作对于早期诊断、及时给予干预治疗、减少并发症具有重大意义。筛查开展得地点可以在医院门诊、社区医院、公园及广场等人流量集中得地方。筛查通常就是免费进行，普通人群自愿参与，此属于机会性筛查。据统计分析，心血管病专科医院AF筛查阳性率在8%～10%。目前筛查方法及工具多种多样：1、症状询问、脉搏触诊、自动血压测量等，此类方法虽简便易行，敏感性为87%～97%，但特异性仅70%～81%；2、单导联心电图，为目前进行AF筛查得首选工具，具有方便快捷、识别准确、图形可以保存并通过电子邮件发送等优点，其敏感性为94%～98%，特异性76%～95% [1, 2]；3、多导联心电图，如医院常用得3导Holter、12导Holter等，结果准确可靠，但存在费用相对较高、耗时太长、无法进行广泛筛查等问题；4、与智能手机、智能手表相结合得智能穿戴设备，可以由筛查对象自行购置，用于长期监测，其敏感性98、5%，特异性91、4% [3~6]；5、植入设备，如植入式Holter、永久性起搏器、ICD、CRT等，此类设备可以提示心房高频事件，部分设备可以提供心腔内电图以助诊断，结果可靠，可以有长达数年得监测时间，但费用昂贵、为有创性诊疗、无法大面积筛查[7-9]。

ESC房颤指南解读

2016 ESC最新房颤指南解读聚焦卒中预防和抗凝治疗

2016年指南由多个协会共同制定 ?本次指南由欧洲心脏病学会(ESC)选择欧洲心胸外 科协会(EACTS)、欧洲心脏节律协会(EHRA)和欧洲 卒中组织(ESO)成员共同制定 ?指南不仅涵盖最新研究数据，并制定具体的推荐内 容，提供了教育工具和参考实施策略

目录 1 2 3 4 房颤的综合管理 房颤的筛查 房颤的卒中预防 心室率和节律控制 ?卒中和出血风险评估 ?房颤患者卒中预防抗凝药物?卒中患者/ACS/PCI的二级预防?高出血风险、活动性出血管理

新指南推荐对房颤(AF)患者进行综合管理 ?综合、结构化管理AF患者，将促进对所有AF患者进行规范化 管理，可能潜在地改变患者预后，这种方法与世界卫生组织提 出的创新型慢性病管理框架一致 ?综合管理新诊断的AF患者，可能克服目前AF管理存在的不足， 如未充分抗凝，心室率率和节律控制治疗方法和降低心血管疾 病风险的方法不一致 ?AF的综合管理要求包括生活方式干预，潜在的心血管疾病的 治疗，AF的治疗方案，应由初级保健医生、心脏病和心脏外 科医生、AF和卒中专家、专业医疗人员和患者共同制定 ?AF的综合管理的组成部分包括： 患者参与 多学科房颤团队 技术工具 进入所有房颤治疗流程

AF 患者应从5大领域进行评估 从5个领域评估新诊断的AF 患者： ?血流动力学不稳定或受限，症状严重； ?存在诱发因素(如甲状腺毒症，脓毒症或术后AF)和潜在的心血管疾病； ?卒中风险和需要抗凝治疗； ?心率和需要心率控制； ?症状评估和节律控制的决策 治 疗 理想结果 患者获益 提高预期寿命 提高生活质量， 生理和社会功能 血流动力学稳定 降低心血管风险 预防卒中 症状改善 改变生活方式，治疗潜在的心血管疾病 有卒中风险的患者口服抗凝药治疗 心率控制治疗 抗心律失常药物，复律，导管消融，AF 手术 急性心率和节律控制 管理诱发因素 评估卒中风险 评估心率 评估症状 症状改善，保留左室功能

房颤的规范化治疗

房颤的规范化治疗 遵循原则：1 ?发作频繁的阵发性房颤要积极恢复并维持窦性，首选药物治疗. 2 ?明确与肺静脉或上腔静脉肌袖相关的房颤可以进行电隔离消融治疗，但要严格掌握适应症. 3.偶发的房颤不须长期治疗，发作不能自行终止时予以电复律或药物终止即可。 4 ?病程不超过半年的持续房颤也应尽量恢复窦律并维持药物治疗，预防复发。 5 ?对于病程超过半年的持续房颤，不足一年者仍可试行电复律或药物转复。 6 ?永久性房颤、药物或电隔离未成功的阵发性房颤采用控制心室率的方法，同时要进行抗凝治疗。 7 ?与甲状腺功能亢进有关的房颤首先要纠正甲状腺功能。 治疗策落：控制心室率、转复和维持窦性心律、以及预防栓塞性事件。 药物复律和电复律的治疗规程 1 ?复律病人选择 药物复律主要使用于频繁的阵发性房颤、时间不超过半年的持续房颤，房颤持续时间超过半年、不足一年者如果迫切要求复律也应给予机会。现有的临床实践表明，持续时间超过半年的房颤复律成功的 机会明显减少，而超过一年者决大多数都不能成功转复。另外，持续时间越长，发生血栓栓塞的机会越多，转复后维持窦律越困难，因此一般将持续房颤复律的指征掌握在半年以内。 电复律使用于房颤发作时心室律恨快、患者出现血压下降或心功能不全需要立即终止的情况。 2. 复律前的准备 确定有无器质型心脏病，了解心功能状况，有无相关心外疾病，有无诱发因素，为此，都应检查心脏超声、肝脾超声、甲状腺功能等。同时，也要判断窦房结和房室结功能。 持续时间超过48小时的患者复律前要抗凝3周。一般使用华法令，使用剂量通过监测凝血指标来调整。INR 值为2-3比较合适，既能达到有效抗凝目的，又不会发生岀血并发症。对于持续时间不超过一周的患者，如果食管超声确认没有左心房内血栓的，可连用数日低分子肝素后进行复律治疗。 窦房结和房室结功能低下的患者，有明确永久起搏适应症的要安置起搏器后再进行复律。永久起搏治 疗不明确者，需要在临时起搏保护下进行电复律；对于药物复律者，在心电监护下用药，如出现较多的长间歇或心动过缓的相关症壮，应停药，最好安置起搏器后再进行复律。 电解质不正常的要于纠正后再开始复律治疗。 甲状腺功能亢进应先行治疗。 无器质型心脏病或心功能不全的患者，要治疗基础心脏病和心功能不全，不能只着眼于房颤。 3. 同步直流电击复律 一般在病房即可，要在单间内进行，家属和其他患者不得在场，以免影响工作。复律前患者禁食 4 -6小时。如有活动义齿需摘除。连接好除颤器的心电监护，专人记录血压、心率、心律、用药情况。静脉注射咪唑3-5 mg，或20 -0 mg使患者入睡，具体用药情况根据患者神智情况而定，以电击时患者无痛觉、电击后又能尽快醒来为度。对于老年人需特别注意剂量勿过，以免发生呼吸抑制。 两个除颤电极板通常分别放在心尖部和靠胸骨右缘锁骨下区域，一般阴极在心尖部，首次电击能量一般100 -200J根据患者的胖瘦程度和以前的电击效果酌情决定。如果复律未成功，可每次增加电能50 -100J,立即再次电击1-2次，如300J仍未成功，放弃电击复律。复律成功后立即呼唤病人，令起尽快醒来，并检查有无栓塞征象。有栓塞征象者，按其治疗原则进行治疗。无论复律成功与否，电击后都要继续监护1-2小时，注意患者血压、心率、心律情况及进行相应临床处理。 对于非急诊电击复律的患者，复律后继续用电击复律前的用药以维持窦性心律。对于急诊电击复律的患者，根据具体情况决定复律后的治疗方案。 4 ?药物复律 药物复律通常采用口服的方法，复律后要继续用药以维持窦性心律，复律和维持窦性心律是一连续治

房颤治疗指南

房颤的治疗 一、急性房颤的治疗 急性房颤包括两种情况，即初发房颤和阵发性房颤的发作期或持续性房颤的加重期。对初发房颤，根据血流动力学受影响的程度、患者症状的明显程度、是否为高危栓塞患者以及是否考虑早期转复窦律而决定是否住院治疗和治疗策略。阵发性房颤发作期应结合病人既往发作持续的时间、发作的频率、心室率的快慢及心脏本身情况考虑处理方法和是否住院。 急性房颤的处理：急性房颤的处理宜个体化。主要依据伴发的症状、生命体征稳定与否、此次房颤持续的时间、此次发作的严重程度及伴发的基础疾病不同而不同。临床实用的分类是将患者分为血流动力学稳定的房颤和血流动力学不稳定的房颤。血流动力学稳定的房颤又可分为发作持续时间<48h者和≥48h者。其处理流程见下图。 1、血流动力学稳定的急性房颤 控制心室率一般房颤急性发作时心室率多在110-130 次/min以上，如静息状态下心室率>150 次/min，提示存在高肾上腺素水平。对于血流动力学稳定的急性房颤，不论持续时间长短，均宜控制心室率，即将较快的心室率减慢至100次/min以下，最好在70-90 次/min。这样可以缓解症状，保护心功能。 控制心室率的药物包括：β-受体阻滞剂、钙拮抗剂和洋地黄制剂。β-受体阻滞剂和钙拮抗剂禁用于收缩功能不良的急性心力衰竭患者，心力衰竭患者可使用洋地黄制剂。β-受体阻滞剂禁用于合并严重慢性阻塞性肺疾病和哮喘的房颤患者，对于这类病人可使用钙拮抗剂。房颤合并预激综合征时，心室率往往偏快（>200次/min）。对这类病人不能使用上述药物，否则这些药物阻断房室结的传导后，心房激动经房室旁路快速传导，心室率反而增快，甚至发生室颤。药物治

房颤的规范化治疗

遵循原则:1．发作频繁的阵发性房颤要积极恢复并维持窦性,首选药物治疗. 2．明确与肺静脉或上腔静脉肌袖相关的房颤可以进行电隔离消融治疗,但要严格掌握适应症. 3.偶发的房颤不须长期治疗，发作不能自行终止时予以电复律或药物终止即可。 4．病程不超过半年的持续房颤也应尽量恢复窦律并维持药物治疗，预防复发。 5．对于病程超过半年的持续房颤，不足一年者仍可试行电复律或药物转复。 6．永久性房颤、药物或电隔离未成功的阵发性房颤采用控制心室率的方法，同时要进行抗凝治疗。7．与甲状腺功能亢进有关的房颤首先要纠正甲状腺功能。 治疗策落：控制心室率、转复和维持窦性心律、以及预防栓塞性事件。 药物复律和电复律的治疗规程 1．复律病人选择 药物复律主要使用于频繁的阵发性房颤、时间不超过半年的持续房颤，房颤持续时间超过半年、不足一年者如果迫切要求复律也应给予机会。现有的临床实践表明，持续时间超过半年的房颤复律成功的机会明显减少，而超过一年者决大多数都不能成功转复。另外，持续时间越长，发生血栓栓塞的机会越多，转复后维持窦律越困难，因此一般将持续房颤复律的指征掌握在半年以内。 电复律使用于房颤发作时心室律恨快、患者出现血压下降或心功能不全需要立即终止的情况。2．复律前的准备 持续时间超过48小时的患者复律前要抗凝3周。一般使用华法令，使用剂量通过监测凝血指标来调整。INR值为2–3比较合适，既能达到有效抗凝目的，又不会发生出血并发症。对于持续时间不超过一周的患者，如果食管超声确认没有左心房内血栓的，可连用数日低分子肝素后进行复律治疗。 窦房结和房室结功能低下的患者，有明确永久起搏适应症的要安置起搏器后再进行复律。永久起搏治疗不明确者，需要在临时起搏保护下进行电复律；对于药物复律者，在心电监护下用药，如出现较多的长间歇或心动过缓的相关症壮，应停药，最好安置起搏器后再进行复律。 电解质不正常的要于纠正后再开始复律治疗。 甲状腺功能亢进应先行治疗。 无器质型心脏病或心功能不全的患者，要治疗基础心脏病和心功能不全，不能只着眼于房颤。3．同步直流电击复律 一般在病房即可，要在单间内进行，家属和其他患者不得在场，以免影响工作。复律前患者禁食4–6小时。如有活动义齿需摘除。连接好除颤器的心电监护，专人记录血压、心率、心律、用药情况。静脉注射咪唑3–5㎎,或20–30㎎使患者入睡，具体用药情况根据患者神智情况而定，以电击时患者无痛觉、电击后又能尽快醒来为度。对于老年人需特别注意剂量勿过，以免发生呼吸抑制。 两个除颤电极板通常分别放在心尖部和靠胸骨右缘锁骨下区域，一般阴极在心尖部，首次电击能量一般100–200J根据患者的胖瘦程度和以前的电击效果酌情决定。如果复律未成功，可每次增加电能50–100J，立即再次电击1–2次，如300J仍未成功，放弃电击复律。复律成功后立即呼唤病人，令起尽快醒来，并检查有无栓塞征象。有栓塞征象者，按其治疗原则进行治疗。无论复律成功与否，电击后都要继续监护1–2小时，注意患者血压、心率、心律情况及进行相应临床处理。 对于非急诊电击复律的患者，复律后继续用电击复律前的用药以维持窦性心律。对于急诊电击复律的患者，根据具体情况决定复律后的治疗方案。 4．药物复律 药物复律通常采用口服的方法，复律后要继续用药以维持窦性心律，复律和维持窦性心律是一连续治疗过程。在我国。常用药物有胺碘酮、普罗帕酮、莫雷西嗪、索他洛尔。阵发性房颤的药物复律可以在房颤发作时开始，也可在窦律时开始。

抗凝治疗心房颤动患者的分级规范化管理

抗凝治疗心房颤动患者的分级规范化管理 目的通过三级医院与社区卫生服务中心联合对心房颤动患者规范化抗凝治疗进行管理，探索城乡联合规范化管理在提高心房颤动患者抗凝依从性，治疗窗内时间（time in therapeutic range，TTR），减少血栓风险，控制出血风险的价值。方法入组22个社区心房颤动需要抗凝的患者共142例，对22个社区的卫生服务中心的医生进行业务培训，使其掌握心房颤动的cHA。DS-V ASc评分，华法林的用法，国际标准化比值（international normalized ratio，INR）的监测，并发症的处理。心房颤动患者分为两组，一组为观察组，在本院进行评估后，发予心房颤动患者信息卡片，并与相应社区卫生服务中心医生对接，嘱患者回当地社区卫生服务中心进行华法林剂量调节；另一组为对照组，直接嘱其到本院心血管内科门诊进行华法林剂量调整。分别观察两组患者之间的依从性，INR初次达标时间、TTR、出血的并发症，血栓并发症等是否存在差异。结果观察组的依从性高于对照组，但差异无统计学意义，TTR高于对照组；达标时间迟于对照组；两组间出血及血栓并发症差异无统计学意义。结论通过医院与社区联合进行心房颤动抗凝的规范化管理，提高了患者抗凝的依从性、TTR，并不增加并发症风险，有利于减少脑卒中的发生。 标签：心房颤动；抗凝；华法林；国际标准化比值；治疗窗内时间；医院与社区 在非瓣膜性心房颤动患者的前瞻性临床研究中，华法林目标国际标准化比值（INR）2～3时严重出血的发生率为每年 1.4%～3.4%，颅内出血的发生率为0.4%～0.8%。使用华法林患者中，治疗窗内时间（TTR）也是长短各异。我科开展了医院与社区联合进行心房颤动的规范化管理的研究，希望通过三级医疗机构对社区医生的指导提高社区医生的诊疗与疾病管理水平，对社区心房颤动患者进行规范化的管理，指导INR监测、患者用药及并发症的处理，从而提高患者依从性，提高对心房颤动患者抗凝率，提高抗凝TTR，减少脑卒中的发生。 1资料与方法 1.1一般资料：2014年4月至2015年6月在本院就诊的心房颤动患者142例，分布于22个社区。筛选条件：1）居住于富阳区辖各乡镇；2）在我院或其他医院确诊为慢性持续性或阵发性心房颤动患者，CHA2DS2-V ASc评分≥1分；3）符合随访条件；4）志愿参加培训并接受社区医生管理。符合上述条件者入选为观察组，仅符合第2、3项者入选为对照组。排除标准：1）同时患有恶性肿瘤、严重呼吸系统疾病或自身免疫性疾病等；2）有脑卒中病史，目前有偏瘫者；3）年龄>90岁者；4）围术期（含眼科与口腔科手术）或外伤；5）明显肝肾功能损害；6）凝血功能障碍伴有出血倾向；7）活动性消化性溃疡；8）妊娠；9）其他出血性疾病。其中观察组74例，分布于8个社区，男34例，女40例，平均年龄（76.64±8.76）岁；对照组68例，分布于22个社区，男33例，女35例，平均年龄（75.01±10.25）岁，两组患者的性别、年龄差异无统计学意义（P>0.05）。

2019欧洲心房纤颤指南(解读)

2019欧洲心房纤颤指南(解读) 欧洲 ESC（201 0）房颤管理指南解读 201 0 年 9 月在瑞典召开的欧洲心脏病学大会公布了最新房颤管理指南（以下简称新版指南） [1 ] ，该指南是欧洲心脏病学会单独发布的指南，之前他们均与 AHA/ACC联合发布指南，可能今后世界上只有一个指南的格局将发生改变。 新版指南较 2006 年 AHA/ACC/ESC联合公布的房颤指南（以下简称 2006 版指南） [2]相比，流行病学、抗凝、室率控制等方面发生了很大变化，下面笔者简要解读如下： 第一部分流行病学 1 .1 降低再住院率-房颤管理的新目标指南将降低死亡率、再住院率、卒中、提高生活质量和活动耐量及改善左室功能作为房颤管理的主要目标。 与 2006 版指南相比，首次把降低再住院率作为房颤管理的目标。 指南提出： 房颤占所有再住院原因的 1 /3，急性冠脉综合征、心衰加重、血栓栓塞并发症是其主要原因。 对房颤的管理提出了更高的要求，而不是简单的抗凝和控制室率。 1 . 2 遗传因素-房颤发生发展的新机制指南首次将遗传因素作为房颤发生发展的新机制。 文中指出：

房颤，尤其是特发性房颤具有一定的遗传背景， ANP、 PITX2、SCN5A等[3-5]基因均与房颤的发生发展相关，但是具体机制尚待进一步阐明。 第二部分房颤的分类及分级 2.1 房颤的分类目前国际上房颤的分类很多，新版指南根据房颤持续时间将房颤分为 5 类： 首发房颤（首次发现房颤）、阵发性房颤（持续时间小于 48 小时，可以自行终止）、持续性房颤（持续时间超过 7 天）、持久性房颤（持续超过 1 年）、慢性房颤（患者已处于适应状态）。 除此之外，因脑血栓或其他原因住院而发现房颤，患者无明显症状的房颤定义为沉默性房颤。 与 2006 版指南相比，增加了持久性房颤和慢性房颤，分类更加细致，便于临床管理。 2.2 EHRA score-房颤危险度分级，房颤中的NYAH 分级指南中指出： 房颤的急性期管理应该包括缓解症状，评价相关危险因素。 因此指南提出了房颤危险度分层的概念，主要依据患者症状以及对日常生活的影响分为四个等级，即： EHRA Ⅰ ： 无症状EHRA Ⅱ ： 症状轻微，日常活动不受限制EHRA Ⅲ： 症状严重，日常活动明显受限EHRA Ⅳ：