注射治疗知情同意书1

注射治疗知情同意书

请仔细阅读下列内容，并在您看过的选项方框中勾画，例如：√

□医生已于本人确认，本人适合使用本产品。

□本人未处于经期、怀孕或哺乳期。

□无疱疹性湿疹病史或可能发生疱疹复发。

□无严重多发性过敏反应或者过敏体质者。

□近六个月内局部未曾接受过激发炎症反应治疗（如：激光和化学剥落术，液氮冷冻术）。

□之前无注射其他药物后遗症或医生建议不采用注射美容方法的患者。

□在治疗的区域无癌变或癌前病变者，局部未曾接受放射治疗。

□无重要脏器严重疾病史，或自身免疫性病史，如风湿、红斑狼疮等，或免疫功能障碍病史，如患有艾滋病等。

□本人已确认在即将进行注射的部位，未曾注射过永久性填充剂。

□因注射方法或个体差异因素，导致注射局部组织发生坏死、结痂、脱皮、感染，以及形成浅表瘢痕等情况极为罕见。

□注射后少部分人会在注射部位出现针孔反应，轻微发生淤青或少量出血。通常此些情况能在几个小时或几天后消失。

□对称部位在注射后不能保证完全对称，请与医生协调以调整注射效果。

□注射部位局部可能出现皮肤颜色改变、红斑、水肿、疼痛、瘀伤、敏感或局部硬结。极少数患者产生暂时的肿结。这些可能发生于治疗后几周或几个月内，因个体差异，持续时间不同。大多数患者的上述症状会随时间推移逐渐消退。

□根据皱纹的严重程度，注射剂量的不同，不同个体体质差异等因素，治疗效果会有所差异，一般维持六个月以上，补充注射有助于延长保留时间及效果。

注射治疗情况

注射部位：

使用剂量：ml

麻醉方式：□表面麻醉药膏□麻醉剂□注射前冰敷□无麻醉

本人同意文本已经给出充分的信息，同时医生已经详细告知本人注射治疗相应事项，包括适应症、预期治疗效果、治疗效果维持时间、禁忌症、警告、注意、副作用、预期不良事件等。本人提出的问题也得到满意的答复。本人自愿进行治疗。

患者签字（正楷）：日期：

医生签字：日期：

医疗机构名称：

康复治疗知情同意书

南方医科大学第三附属医院康复科住院康复治 疗知情同意书 姓名：性别：年龄：床号：住院号：P 诊断：入院时间： 一、康复治疗方案： 1、完善辅助检查（如血常规、大便常规、尿常规、生化、心电 图、B超、X光片、CT MR肌电图、脑电波等）以协助诊治； 2、麦肯基疗法治疗各种颈肩腰腿痛疾病； 3、运动及作业疗法扩大关节活动度、改善肢体功能，增强体质，改善精细动作及灵活性，提高日常生活活动能力； 4、步态训练改善步态及提高步行能力； 5、电疗法促进神经肌肉功能恢复或缓解疼痛； 6、言语治疗改善交流功能； 7、吞咽训练改善患者吞咽功能及营养状况； 8、针刺、灸疗、中药熏蒸、蜡疗、耳针耳穴、推拿、刮痧、放血疗法、拔罐、埋线等中医传统康复治疗； 9、中西药物控制基础疾病的复发和进展； 10、健康教育预防合并症及意外伤害； 11、康复教育创造利于患者康复的环境； 12、心理支持治疗树立患者战胜疾病的信心； 13、其他治疗：

二、近期治疗目标： 远期治疗目标： 三、康复治疗是以现代康复医学和临床医学为基础的一种治疗方法，采用功能训练、物理因子等治疗并辅以必要的药物和手术，促使患者受限或丧失的功能和能力得到最大限度的恢复，从而提高生活质量并回归社会。由于各种医学治疗方法均具有一定的风险，同时疾病本身的转归及预后、病人体质的特殊性等等原因，均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外情况，虽然发生率很低，但是不能完全避免。医师将根据患者的病情及体质制定出科学合理的康复治疗方案，在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生。为切实保证康复治疗的顺利进行，特向患者及家属说明，在康复治疗过程中有可能出现的情况： 1、疾病的自然进展使病情及症状进一步加重。 2、疾病的复发或发生其他新的疾病。 3、为患者施行特殊检查或治疗时可能出现的不良后果或损伤。 4、因多种因素（如疾病性质、病程、患者积极性、体质、单位或家庭支持情况、合并症等）导致疗效达不到患者及家属的满意。 5、在康复治疗过程中，可能诱发严重心血管反应、脑血管意外、呼吸心跳骤停等。 6、康复治疗可能诱发各种栓塞（如血栓、脂肪栓、癌栓等），严重时可导致肢体坏死、截肢、甚至梗塞重要脏器危及生命。

中医馆治疗病人知情同意书

中医馆治疗病人知情同意书 姓名：性别：年龄：住院号：诊断：由于各种医学治疗方法均具有一定的风险。为切实保证康复治疗的顺利进行，特向患者及家属说明，在康复治疗过程中有可能出现的情况： 1.康复治疗效果，直接受多种因素（患者疾病性质、病程、个人体质差异、单位或家庭支持情况、合并症、治疗周期、积极性、配合程度、休养及在外院诊治情况）的影响，可能导致疗效达不到患者及家属的期望值，甚至无明显效果； 2.康复治疗过程中，由于疾病的自然进展出现病情和症状的复发、加重及治疗过程中出现其他新的疾病属正常现象，非康复治疗造成； 3.不能提供半年内有效辅助检查结果且拒绝医师医嘱针对疾病所做进一步有效辅助检查，并强烈要求先行治疗，经劝说无效的患者，一切风险和后果由患者及家属承担； 4.针灸治疗过程中，个别患者有可能出现晕针、晕灸（针刺过程中病人突然发生头晕、目眩、心慌、恶心，甚至晕厥）的情况； 5.针灸过程中，若因患者随意更改体位而造成的断针，后果由患者及家属承担； 6.康复治疗过程（前、中、后），若出现局部及沿经络、神经传导的肌肉等软组织酸、麻、胀、肿、痛及偶发刺痛属正常现象； 7.电疗及拔罐后，有可能会出现皮肤瘙痒、表皮脱落，并且有潮红、紫红、紫黑、暗红等色印、色素沉着，甚至出现水泡、血泡等，均属正常情况； 8.针灸、火罐、推拿按摩均会使皮肤表面产生轻微疼痛，属正常现象； 9.康复治疗过程中，若患者不配合治疗或发现患者病情不适合行康复理疗，则随时中止康复治疗； 10.行动不便及神智欠佳的患者在治疗期间必须有家属陪同； 11.治疗期间患者及家属不得在无医师允许、指导下擅自调试、使用任何理疗仪器及康复设备； 12.在本院治疗期间内，无主管医师的同意，不得在其他任何医疗、非医疗机构进行同时诊治，否则出现任何不良、不适反应，与本院无关； 13.在治疗期间，不服从医务人员安排，有序进入治疗区域，经劝说无效的患者，因相互拥挤、推拉而引起的一切后果由患者及家属承担； 其它备注： 本人系（或监护人、委托人）因患疾病在化州市林尘卫生院中医科治疗，经医师向我详细说明病情及康复治疗方法后，我出于自愿并在完全认知的情况下，同意选择康复治疗，愿意积极配合治疗，了解上述情况并承担相应风险。 患者签字：就诊日期：

康复-针灸-推拿-理疗知情同意书(告知书)

康复针灸推拿理疗等治疗知情同意书 姓名：性别：年龄：住院号： 诊断： 由于各种医学治疗方法均具有一定的风险，同时疾病本身的转归及预后、病人体质的特殊性等等原因，均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外情况，虽然发生率很低，但是不能完全避免。医师将根据患者的病情及体质制定出科学合理的康复治疗方案，在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生。为切实保证康复治疗的顺利进行，特向患者及家属说明，在康复治疗过程中有可能出现的情况： 1.康复治疗效果，直接受多种因素（患者疾病性质、病程、个人体质差异、单位或家庭支持情况、合并症、治疗周期、积极性、配合程度、休养及在外院诊治情况）的影响，可能导致疗效达不到患者及家属的期望值，甚至无明显效果； 2.康复治疗过程中，由于疾病的自然进展出现病情和症状的复发、加重及在 治疗过程中出现其他新的疾病属正常现象，非康复治疗造成； 3.不能提供半年内有效辅助检查结果且拒绝进一步有效辅助检查，并强烈要 求先行治疗经劝说无效的患者，一切风险和后果由患者及家属承担； 4.针灸治疗过程中，个别患者有可能出现偶发晕针（针刺过程中病人突然发生头晕、目眩、心慌、恶心，甚至晕厥）的情况； 5.针灸过程中，若因患者随意更改体位而造成的滞针、断针，后果由患者及家属承担； 6.康复治疗过程（前、中、后），若出现局部及沿经络、神经传导的肌肉等软组织酸、麻、胀、肿、痛及偶发刺痛属正常现象； 7.电疗及拔罐后，有可能会出现皮肤瘙痒、表皮脱落，并且有潮红、紫红、紫黑、暗红等色印、色素沉着，甚至出现水泡、血泡等，均属正常情况； 8.针灸、火罐、推拿按摩均会使皮肤表面产生轻微疼痛，属正常现象； 9.康复治疗过程中，若患者不配合治疗或发现患者病情不适合行康复理疗，则随时中止康复治疗； 10.行动不便及神智欠佳的患者在治疗期间必须有家属陪同； 11.治疗期间患者及家属不得在无康复师允许、指导下擅自调试、使用任何理疗仪器及康复设备； 12.在本院治疗期间内，不得在其他任何医疗、非医疗机构之骨科/伤科/放射科/推拿科进行同时诊治，否则出现任何不良、不适反应，与本院无关，并且本院对其本人出现的任何不良、不适反应免责； 13.其他不可预见的意外情况。 其它备注： 本人系（或监护人、委托人）因患疾病在新津恒生医院康复治疗，经医师向我详细说明病情及康复治疗方法后，我出于自愿并在完全认知的情况下，同意选择康复治疗，愿意积极配合治疗，了解上述情况并承担相应风险。 患者签字：就诊日期：

抗癌药物治疗知情同意书

宜丰县中医院 抗癌药物治疗知情同意书 姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号： 诊断： 诊断依据： 患者经院方医师诊断为恶性肿瘤，需要选择抗癌药物治疗（包括化疗与生物治疗等）。 由于抗癌药物治疗效果受患者个体差异和肿瘤异质性等多种因素的影响，故疗效不尽相同，有时无效，甚至病情发展或恶化。常规使用的细胞毒性药物除杀伤肿瘤细胞外，对人体某些正常组织、细胞也可能造成一定程度的损害，偶尔十分严重。常见毒副反应如下： 1、消化道系统反应：包括恶心、呕吐、腹泻、腹痛、肠麻痹、肝功能损害等。严重时可能发生电解质紊乱和消化道出血。 2、血液学毒性，主要有白细胞、血小板下降，严重者可能合并全身感染、出血，甚至死亡。 3、药物过敏反应：如发热、皮疹、过敏性休克等。 4、心血管系统毒性：如心肌和传导系统损害、心搏骤停、心律失常及动静脉炎等。 5、皮肤粘膜、毛发毒性：如局部皮肤红肿溃烂、发炎、色素沉着、脱发等。 6、呼吸系统毒性：呼吸困难、肺纤维化等。 7、泌尿生殖系统毒性：如化学性膀胱炎、尿道炎、血尿和肾功能障碍等。 8、神经系统毒性：包括周围神经炎（手足麻木）和精神症状等。 9、其他：包括某些远期毒性等等。 对上述情况经治医师将尽力防治，但有时难以预料和完全避免。依据有关法律，作为患者拥有知情权和接受相关治疗的决定权利。在经治医师已进行全面说明和详细交代的基础上，如果病人或家属（或单位领导）对此充分理解，自愿在本院接受和配合抗癌治疗，请在知情同意书上签署接受治疗与否的意见并签署姓名。本文书具有法律效力。 病人或家属 （或单位领导）意见：_______________________________________________ 病人或家属 （或单位领导）签名：___________________经治医师签名:_______________ 年月日

康复-针灸-推拿-理疗知情同意书(告知书)

针灸治疗病人知情同意书 姓名：性别：年龄：住院号：诊断： 由于各种医学治疗方法均具有一定的风险，同时疾病本身的转归及预后、病人体质的特殊性等等原因，均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外情况，虽然发生率很低，但是不能完全避免。针灸师将根据患者的病情及体质制定出科学合理的针灸治疗方案，在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生。 为切实保证针灸治疗的顺利进行，特向患者及家属说明，在针灸治疗过程中有可能出现的情况： 1.针灸治疗效果，直接受多种因素（患者疾病性质、病程、个人体质差异、单位或家庭支持情况、合并症、治疗周期、积极性、配合程度、休养及在外院诊治情况）的影响，可能导致疗效达不到患者及家属的期望值，甚至无明显效果； 2.针灸治疗过程中，由于疾病的自然进展出现病情和症状的复发、加重及在治疗过程中出现其他新的疾病属正常现象，非针灸治疗造成； 3.不能提供半年内有效辅助检查结果且拒绝进一步有效辅助检查，并强烈要求先行治疗经劝说无效的患者，一切风险和后果由患者及家属承担； 4.针灸治疗过程中，个别患者有可能出现偶发晕针（针刺过程中病人突然发生头晕、目眩、心慌、恶心，甚至晕厥）的情况； 5.针灸过程中，若因患者随意更改体位而造成的滞针、断针，后

果由 患者及家属承担； 6.针灸治疗过程（前、中、后），若出现局部及沿经络、神经传导的肌肉等软组织酸、麻、胀、肿、痛及偶发刺痛属正常现象； 7.电疗及拔罐后，有可能会出现皮肤瘙痒、表皮脱落，并且有潮红、紫红、紫黑、暗红等色印、色素沉着，甚至出现水泡、血泡等，均属正常情况； 8.针灸、火罐、推拿按摩均会使皮肤表面产生轻微疼痛，属正常现象； 9.针灸治疗过程中，若患者不配合治疗或发现患者病情不适合行针灸理疗，则随时中止针灸治疗； 10.行动不便及神智欠佳的患者在治疗期间必须有家属陪同； 11.治疗期间患者及家属不得在无针灸师允许、指导下擅自调试、使用任何理疗仪器及针灸设备； 12.在本院治疗期间内，不得在其他任何医疗、非医疗机构之骨科/ 伤科/放射科/推拿科进行同时诊治，否则出现任何不良、不适反应，与本院无关，并且本院对其本人出现的任何不良、不适反应免责；13.其他不可预见的意外情况。 其它备注： 本人系（或监护人、委托人）因患疾病在十三师红星医院中医分院康复医学科针灸治疗，经医师向我详细说明病情及针灸治疗方法后，我出于自愿并在完全认知的情况下，同意选择针灸治疗，愿意

糖皮质激素使用知情同意书

精品文档 XX医院糖皮质激素治疗知情同意书 临床诊断：XXX 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有 XXX ，需要进行糖皮质激素治疗。 糖皮质激素治疗是目前治疗系统性红斑狼疮、皮肌炎、血管炎、急性尊麻疹、药疹、 急性湿疹、红皮病、脓疤型银屑病以及其他自身免疫性疾病的常用手段之一，是迅速控制和缓解病情以挽救生命或重要器官功能的必要治疗措施。在治疗前、中、后医生要监测我的症状、体征、体力状况以及有关的化验检查，以评判糖皮质激素治疗的疗效及副作用。 潜在风险和对策： 医生告知我如下糖皮质激素治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列 出。具体的治疗剂量根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治 疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1 ?我理解此治疗方案可能发生的风险和医生的对策： 1 ）我理解我出现感染的机率和风险可能增加，如：结核、病毒、细菌、霉菌感染。 2 ）我理解我可能出现血糖、血脂异常，如继发糖耐量异常或继发糖尿病。 3 ）我理解我可能出现继发性高血压、水钠漪留、充血性心力衰竭。 4 ）我理解我可能出现肢体脂肪重新分布、向心性肥胖等。 5 ）我理解我可能出现反酸、烧心，严重者可能出现消化道溃疡、消化道出血。 6 ）我理解我可能出现骨质疏松、股骨头坏死等。 7 ）我理解我可能出现继发性精神改变（兴奋、烦躁、失眠、抑郁、淡漠、幻觉、妄想 等）。 8 ）我理解我可能有较小的机率出现青光眼、视乳头水肿或白内障加重等眼部情况。 9）我理解我可能有较小的机率出现过敏反应。 10 ）我理解我可能有较小的机率出现激素耐药、治疗效果不理想。 11 ）我理解治疗中或治疗后不遵医嘱，可能影响治疗效果。 患者知情选择： 1 ?我的医生已经告知我将要进行的治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它医疗替代方案并且解答了我关于此次治疗的相关问题，除上述情况外，本医疗措施尚 有可能发生目前不可预知的并发症。 2 ?我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。 3 ?我并未得 到治疗百分之百成功的许诺。 患者签名：签名日期：年月日身份证号码： 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名：与患者关系：签名日期：年月日身份证号码： 医生陈述： 我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它医疗替代方案并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。

中医治疗知情同意书

常用中医治疗知情同意书 医生已告知我的患有，需要进行下列: □针灸□电疗□火罐□刮痧□推拿□按摩及 _______________________________________________ 治疗。 由于各种医学治疗方法均具有一定的风险，针灸、电疗、火罐、刮痧、推拿、按摩 等中医治疗，虽然历史悠久，但有的仍然属于有创治疗。同时疾病本身的转归及预后、 病人体质的特殊性等等原因，均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外 情况，虽然发生率很低，但是不能完全避免。医师将根据患者的病情及体质制定出科学 合理的治疗方案，在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生。为切实保 证治疗的顺利进行，特向患者及家属说明，在治疗过程中有可能出现的治疗潜在风险和 对策。 治疗潜在风险和对策： 医生告知我如下针灸、电疗、火罐、刮痧、推拿、按摩等中医治疗风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1?我理解治疗效果直接受多种因素（包括疾病性质、病程、个人体质差异、合并症、治疗周期、配合程度、休养等情况）的影响，可能导致疗效达不到患者及家属的期望值，甚至无明显效果； 2. 我理解治疗过程中，由于疾病的自然进展出现病情和症状的复发、加重及在治疗过程中出现其他新的疾病属正常现象，非治疗造成； 3. 我理解不能提供半年内有效辅助检查结果且拒绝进一步有效辅助检查，并强烈要求先行治疗经医生劝说仍拒绝检查，一切风险和后果由患者及家属承担； 4. 我理解针灸治疗过程中，个别患者有可能出现偶发晕针（针刺过程中病人突然发生头晕、目眩、心慌、恶心，甚至晕厥）的情况； 5. 我理解针灸过程中，若因患者随意更改体位而造成的滞针、断针，后果由患者及家属承担； 6. 我理解治疗过程（前、中、后），若出现局部及沿经络、神经传导的肌肉等软组织酸、麻、胀、肿、痛及偶发刺痛属正常现象； 7. 我理解电疗及拔罐、刮痧后，有可能会出现皮肤瘙痒、表皮脱落，并且有潮红、紫红、紫黑、暗红等色印、色素沉着，甚至出现水泡、血泡等，均属正常情况；

康复科住院患者知情同意书

康复知情同意书 康复治疗知情同意书 姓名：性别：年龄： 所患疾病及病程： 康复治疗方案1、完善辅助检查以协助诊治；2、干预危险因子预防疾病复发；3、运动及作业疗法扩大关节活动度、改善肢体功能，增强体质，改善精细动作及灵活性，提高日常生活活动能力；4、减重步态训练改善步态及提高步行能力；5、电疗法促进神经肌肉功能恢复或缓解疼痛；6、言语治疗改善交流功能；7、吞咽训练改善患者吞咽功能及营养状况；8、针灸、按摩等中医传统康复治疗；9、药物治疗；10、健康教育预防合并症及意外伤害；11、康复教育创造利于患者康复的环境；12、心理支持治疗树立患者战胜疾病的信心；13、其他治疗： 康复治疗是以现代康复医学和临床医学为基础的一种治疗方法，采用功能训练、物理因子等治疗并辅以必要的药物，促使患者受限或丧失的功能和能力得到最大限度的恢复，从而提高生活质量并回归社会。由于各种医学治疗方法均具有一定的风险，同时疾病本身的转归及预后、病人体质的特殊性等等原因，均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外情况，虽然发生率很低，但是不能完全避免。本中心将根据患者的病情及体质制定出科学合理的康复治疗方案，在治疗期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生： 1、疾病的自然进展使病情及症状进一步加重。 2、疾病的复发或发生其他新的疾病。 3、因多种因素（如疾病性质、病程、患者积极性、体质、单位或家庭支持情况、合并症等）导致疗效达不到患者及家属的满意。 4、在康复治疗过程中，患者本身所患疾病产生严重心血管反应、脑血管意外、呼吸心跳骤停等。 5、在康复治疗过程中，患者本身所患疾病诱发各种栓塞（如血栓、脂肪栓、癌栓等），严重时可导致肢体坏死、截肢、甚至梗塞重要脏器危及生命。 6、自身调节康复训练量过大致使疼痛加剧、骨折、关节损伤、关节紊乱及关节肿痛、肌肉肌腱劳损或拉伤。 7、肿瘤、长期卧床、老年等各种原因引起的骨质疏松，可能会在正常的康复治疗过程中造成骨折，或者摔伤致骨折。长期卧床易发生压疮、泌尿系统感染等。 8、自主训练各种康复器械引起的损伤。 9、其他不可预见的意外情况。 10、备注： 本人系（监护人、委托人）因其患疾病在贵中心行康复治疗，已向我详细说明病情及康复治疗方法后，我同意选择康复治疗，愿意积极配合治疗，了解上述情况并承担相应风险。 日期年月日时

激素治疗知情同意书

XX医院放射科 糖皮质激素使用知情同意书 患者姓名：性别：年龄： 科室：住院号：CT号： 因临床诊治需要，医生告知我需进行CT增强扫描检查，在增强扫描检查前，放射科护理人员将为患者注射糖皮质激素（地塞米松10mg），预防碘过敏反应的发生。 糖皮质激素的副作用： ①肾上腺：肾上腺萎缩，肾上腺皮质功能低下，库欣综合征（表现为水牛背、满月脸、痤疮、多毛、向心性肥胖等）； ②心血管系统：高脂血症，高血压，动脉粥样硬化、血栓形成； ③中枢神经系统：行为、认知、记忆和精神改变如自杀、自残等； ④消化系统：如恶心、呕吐，胃肠道出血，胰腺炎，诱发消化性溃疡或溃疡复发等；可能诱发肝功损伤谷丙转胺酶等升高，血肌酐、尿素氮升高等； ⑤免疫系统：免疫力低下，易患感染尤其是重症感染；有些感染无法控制并可危及患者生命。引起感染的可以是细菌、病毒、真菌及其它微生物如结核。产生感染的部位常是肺及其它，例如肺部的真菌感染可以是致命性的； ⑥皮肤及骨骼肌肉系统：萎缩，伤口愈合延迟，红斑，多毛，口周皮炎，痤疮、紫纹和毛细血管扩张等；骨坏死，肌萎缩，低钙，骨质疏松症，易骨折，长骨生长延缓，股骨头无菌性坏死等； ⑦眼：白内障，青光眼； ⑧肾：水钠潴留，低钾血症； ⑨内分泌系统：肾上腺萎缩和肾上腺皮质功能低下，类固醇性糖尿病，继发糖尿病（可能长期依赖降糖药）； ⑩生殖系统：青春期延迟，胎儿发育迟缓。性腺机能减退改变，月经不调、闭经或阳痿等； ?其他一切不可预知的风险。 患者知情选择 以上糖皮质激素副作用为长期使用的表现，本次使用剂量较小，是合适的，也是安全的，但对少部分患者可能是危险的。一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。尽力预防以上副作用及并发症的发生，但有些副作用和并发症由于目前医学科学技术水平的限制尚难完全杜绝，一旦发生可导致患者残疾、死亡或其他难以预料的情况，如出现上述情况不得与医院发生任何纠纷。 ●我愿意承担风险，同意接受激素使用。 患者签名签名日期年月日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的代理人在此签名： 患者授权人签名与患者关系签名日期年月日 1

生长激素使用知情同意书

生长激素使用知情同意书 患儿性别年龄联系电话 联系地址临床诊断剂量剂型 亲爱的家长朋友： 当您决定使用注射用重组人生长素时，您已经从我们专业的儿科专家那里，对孩子的诊断和使用生长激素治疗有了充分 的了解。由于生长素的治疗是近几年发展较快的新治疗技术，为了帮助您的孩子更好地使用生长素，达到最佳疗效，我们愿 为您提供更多的医学服务。同时帮助您了解更多的治疗过程中可能发生的问题，并对这些问题有充分的认识了解，达到知情 同意使用生长激素治疗。 1、患儿或家长已充分了解该治疗的目的、必要性、安全性及副作用，对其中的疑问已经到经治医师的解答。经慎重考虑同意使用生长激素的治疗。 2、关于用药的效果，我们已告知患儿或家长，不同病因对生长激素的反映不同，疗效也不同。且与病人用药时的年龄、骨龄、用药剂量及操作方法、生活习惯等多种因素有关，个体差异也较大。很难确切说一个月能长多少。受现代医学技术水平的限制，有时不能找到致病原因或治疗效果差的原因。 FDA批准的生长激素治疗的十大适应症： 1、生长激素缺乏症（GHD ）的长期治疗 2、治疗艾滋病相关的代谢病和消瘦 3、治疗普来德-威利综合症（PWS ）所致生长不足患儿的长期治疗 4、宫内生长迟缓，岀生后持续矮小 5、成人生长素缺乏（合并脑垂体、下丘脑疾病、外伤、放疗及儿童期生长激素缺乏引起生长激素缺乏）的替代治疗 6、用于伴生长障碍的特纳综合症患者的长期治疗（特纳综合症引起的身材矮小） 7、特发性矮小8、短肠综合症 9、儿童肾移植前肾衰相关的生长不足10、SHOX基因确实但不伴GHD的患儿 可能会发生的副作用有： 1、头痛，血压高。由于生长激素可能会引起脑水肿。但从使用情况总结看，很少发生，多见于剂量过大。停药或减少剂量症状可以消失。再从小剂量开始逐渐加到正常量可以避免发生； 2、关节痛。可能由于骨骼生长过快。有报道严重者可以发生髋关节脱位。实际此种情况很少发生。适当补充钙剂可以缓解。当然，如果脱位，只有外科解决； 3、肝功能转氨酶轻度升高。多见于用药前3个月，停药可以消失。在用药过程中定期复查； 4、甲状腺功能低下。实际上这并非生长激素的副作用，而是身体自身缺乏甲状腺激素，多见于多发垂体功能低下。在生长激素缺乏时，甲低不表现岀来，用药后，身体进入快速生长，也就显示岀原本的甲状腺功能低下。我们会在治疗后复查甲状腺功能，发现问题及早用药，是可以控制的； 5、关于肿瘤的发生。从理论上推测，生长激素也会促进肿瘤细胞的生长，有发生肿瘤的危险性。国际上所有医生都很重视 这个问题。但从使用生长激素以来，其肿瘤的发生率和普通人群是一样的，并没有增高。国外曾有报道淋巴瘤和脑垂体肿瘤 治疗后使用生长激素，并没有使肿瘤复发。同时我们对于有肿瘤家族史的病人会慎用。 6、关于糖尿病的发生。从生长激素的作用机理看，它是一种升糖激素，会造成血糖升高。我们会定期复查糖化血红蛋白、血糖、胰岛素及C 肽，如岀现血糖升高，可酌情停药观察，理论上停药后血糖即恢复正常。 禁忌： 1、骨骺已完全闭合忌用于促生长治疗 2、严重全身性感染等危重病人在机体急性休克期内禁用 我已了解患者诊断、用药指征、副作用、禁忌症、并对疗效的差异性有了解，能代表患者意愿，愿意接受生长激素治疗，并配合定期观察及定期复诊。

中医科康复-针灸-推拿-理疗知情同意书(告知书)

康复、理疗、针灸治疗病人知情同意书 姓名：性别：年龄：住院号：日期：2016. 诊断： 由于各种医学治疗方法均具有一定的风险，同时疾病本身的转归及预后、病人体质的特殊性等原因，均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外情况，虽然发生率很低，但是不能完全避免。医师将根据患者的病情及体质制定出科学合理的康复治疗方案，在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生。为切实保证治疗的顺利进行，特向患者及家属说明，在治疗过程中有可能出现的情况： 1.治疗效果直接受多种因素（患者疾病性质、病程、个人体质差异、单位或家庭支持情况、合并症、治疗周期、积极性、配合程度、休养及在外院诊治情况）的影响，可能导致疗效达不到患者及家属的期望值，甚至无明显效果； 2.治疗过程中，由于疾病的自然进展出现病情和症状的复发、加重及在治疗过程中出现其他新的疾病属正常现象，非治疗造成； 3.不能提供半年内有效辅助检查结果且拒绝进一步有效辅助检查，并强烈要求先行治疗经劝说无效的患者，一切风险和后果由患者及家属承担； 4.针灸治疗过程中，个别患者有可能出现偶发晕针（针刺过程中病人突然发生头晕、目眩、心慌、恶心，甚至晕厥）的情况； 5.针灸过程中，若因患者随意更改体位而造成的滞针、断针，后果由患者及家属承担； 6.康复治疗过程（前、中、后），若出现局部及沿经络、神经传导的肌肉等软组织酸、麻、胀、肿、痛及偶发刺痛属正常现象；

7.电疗及拔罐后，有可能会出现皮肤瘙痒、表皮脱落，并且有潮红、紫红、紫黑、暗红等色印、色素沉着，甚至出现水泡、血泡等，均属正常情况； 8.针灸、火罐、推拿按摩均会使皮肤表面产生轻微疼痛，属正常现象； 9.治疗过程中，若患者不配合治疗或发现患者病情不适合行康复理疗，则随时中止治疗； 10.行动不便及神智欠佳的患者在治疗期间必须有家属陪同； 11.治疗期间患者及家属不得在无医师允许、指导下擅自调试、使用任何理疗仪器及康复设备； 12.在本院治疗期间内，不得在其他任何医疗、非医疗机构之骨科/伤科/放射科/推拿科进行同时诊治，否则出现任何不良、不适反应，与本院无关，并且本院对其本人出现的任何不良、不适反应免责； 13.患者空腹、饮酒、过饱、血压异常、体质虚弱等情况下医师将不予治疗。 14.患者在进行温针、热疗过程中要立及向医生反馈皮肤热度感知，以便医生及时调控温度，被免发生皮肤灼伤；有皮肤感觉减退的患者要事先向医生告知，避免使用该项治疗； 15.其他不可预见的意外情况。 本人系（或监护人、委托人）因患疾病在广州梅奥医院中医科作康复、理疗、针灸治疗，经治医师向我详细说明病情及治疗方法后，我出于自愿并在完全认知的情况下，同意选择以上治疗，愿意积极配合治疗，了解上述情况并承担相应风险。 患者签字：监护人、委托人签字：就诊日期：

康复协议书范文

xx协议书xx 长宁区精神卫生中心综合性康复治疗协议书患者姓名性别年龄院号（门诊号）尊敬的患者、家属或患者的法定监护人、授权委托人您好！精神疾病患者除有精神病性症状外，往往有社会功能的严重损害。 对此，长宁区精神卫生中心对住院病情稳定患者开展将（家庭）相结合的院内外综合性康复治疗，是促进患者康复、回归社会的必要环节。 一、患者所能获得的治疗效果 1、通过生活自理能力和社会适应能力等康复训练，提高自我管理能力。 2、参加职业技能的相关实践和学习，恢复其独立能力和增强自信心，为回归社会做好准备。 二、治疗计划及方案依据病人情况每天给予小时的康复治疗。 治疗内容包括 1、帮助患者制定良好的作息制度，料理个人生活，并能承担病室小组长，负责其他病友的日常管理工作，体现其个人价值，增强自信。 2、 3、患者家属是否愿意共同参与治疗？【】愿意【】不愿意短期目标 1、自我管理能力增强中期目标长期目标由于精神病人综合性康复治疗有一定的专业性和特殊性，相关注意事项告知如下1.综合性康复治疗必须是监护人申请，签署综合性康复治疗协议书后方可实施。 2.综合性康复治疗半年为一个周期，每一个周期分为3个阶段，每2个月为一个阶段。 每一个阶段结束后进行综合评估，评估后方可进入下一个阶段。 3.精神疾病患者综合性康复治疗是精神疾病治疗的一部分，必须在精神科执业医师的指导下进行。

4.患者在综合性康复治疗期间，精神科医师评定患者精神症状不稳定时，为了安全期间，综合性康复治疗将被停止。 5.患者在综合性康复治疗时，突发消极自杀、冲动伤人、外逃等危险时，出于安全考虑，医务人员可根据病情需要应急采取必要的约束、隔离等保护性措施，并停止综合性康复治疗。 6.综合性康复治疗中的家庭康复部分是重要环节，监护人或家属在医师的指导下应予以配合。 7.患者在综合性康复治疗期间，其监护人的法定监护责任并未转移；患者若伤害他人，损坏公私财务，其监护人应承担相应的赔偿责任。 8.综合性康复治疗存在一定潜在风险，患者在康复治疗期间可能出现精神症状波动，引起外跑、冲动伤人、自伤、自杀等危险行为，需有监护人承担相应的责任风险。如有下列情况出现，协议将被终止1.综合性康复治疗必须是监护人申请，签署综合康复治疗知情同意书后方可实施。 综合性康复治疗患方配合是治疗的关键因素，因此在实施期间，患者或监护人因其他原因不愿意继续进行，协议自然终止。 2.综合性康复治疗半年为一个周期，周期结束，协议自然终止。 建议出院后到社区阳光心园继续进行社区康复。 3.精神疾病患者综合性康复治疗是精神疾病治疗的一部分，必须在精神科执业医师的指导下进行，遵循规范治疗、规范康复，循序渐进原则。 同时综合性康复治疗的家庭康复是重要环节，监护人或家属在医师的指导下应予以配合。 患者和监护人如果不配合，医师在康复治疗记录予以记录，并提出终止协议的申请。 4.患者在综合性康复治疗时，精神科医师评定患者精神症状不稳定时，为了安全期间，综合性康复治疗将被停止。

激素补充治疗知情同意书

尊敬的女士： 女性激素补充治疗是针对女性因卵巢功能衰退、性激素不足而出现或将发生健康问题时采用的临床医疗措施，在接受该治疗前您需了解一下内容。 一、女性激素补充治疗短期治疗目标： 1) 改善更年期症状（潮热、易怒、性欲减退、失眠、皮肤晦暗等） 2) 改善泌尿生殖道功能（阴道干涩、疼痛、尿频、夜尿增多等） 3) 改善不规则阴道出血，提高生活质量 二、女性激素补充长期治疗目标： 1) 降低女性骨质疏松症，降低骨折发生率 2) 降低血脂异常及心脑血管、结肠癌等相关疾病的发生 3) 提高生活质量，减轻家庭和社会负担 三、有下列疾患的慎用激素补充治疗： ①脑膜瘤（禁用孕激素）②子宫肌瘤、子宫内膜异位症未控制的 ③糖尿病和严重高血压④有血栓病史 ⑤胆囊疾病⑥癫痫、哮喘、偏头痛 ⑦高催乳素血症⑧乳腺良性疾病 ⑨乳腺癌家史 四、有下列疾患的禁用激素补充治疗： ①已知或怀疑妊娠；②原因不明的阴道出血或子宫内膜增生； ③已知或怀疑患有乳腺癌④已知或怀疑患有与性激素相关的恶性肿瘤； ⑤患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病（最近6个月内）； ⑥严重肝功能障碍；⑦系统性红斑狼疮、耳硬化症、血卟啉症。 五、激素补充治疗前的相关检查： 1) 体检：一般检查，包括体重、身高、血压 2) 乳房、妇科检查、宫颈HPV检测、宫颈TCT、盆腔超声检查 3) 实验室检查（性激素测定）：仅建议 4) 实验室检查：全血计数、空腹血糖、血脂、肝肾功能 5) 其他检查：应根据具体情况而定，基本包括：甲状腺功能、乳房摄片、骨密度测定 六、考虑用药的安全性，即时评估个体收益/风险比是否发生改变，长期接受激素补充治疗的妇女需每半年进行以下检查： 1) 体检：一般检查，包括体重、身高、血压 2) 乳房、妇科检查、宫颈TCT、盆腔超声检查

康复-针灸理疗知情同意书(告知书)

康复治疗病人知情同意书 姓名：性别：年龄：住院号： 诊断： 由于各种医学治疗方法均具有一定的风险，同时疾病本身的转归及预后、病人体质的特殊性等原因，均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外情况，虽然发生率很低，但是不能完全避免。医师将根据患者的病情及体质制定出科学合理的治疗方案，在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生。为切实保证康复治疗的顺利进行，特向患者及家属说明，在康复治疗过程中有可能出现的情况： 1.康复治疗效果，直接受多种因素（患者疾病性质、病程、个人体质差异、单位或家庭支持情况、合并症、治疗周期、积极性、配合程度、休养及在外院诊治情况）的影响，可能导致疗效达不到患者及家属的期望值，甚至无明显效果； 2.康复治疗过程中，由于疾病的自然进展出现病情和症状的复发、加重及治疗过程中出现其他新的疾病属正常现象，非康复治疗造成； 3.不能提供半年内有效辅助检查结果且拒绝医师医嘱针对疾病所做进一步有效辅助检查，并强烈要求先行治疗，经劝说无效的患者，一切风险和后果由患者及家属承担； 4.针灸治疗过程中，个别患者有可能出现晕针、晕灸（针刺过程中病人突然发生头晕、目眩、心慌、恶心，甚至晕厥）的情况； 5.针灸过程中，若因患者随意更改体位而造成的断针，后果由患者及家属承担； 6.康复治疗过程（前、中、后），若出现局部及沿经络、神经传导的肌肉等软组织酸、麻、胀、肿、痛及偶发刺痛属正常现象； 7.电疗及拔罐后，有可能会出现皮肤瘙痒、表皮脱落，并且有潮红、紫红、紫黑、暗红等色印、色素沉着，甚至出现水泡、血泡等，均属正常情况； 8.针灸、火罐、推拿按摩均会使皮肤表面产生轻微疼痛，属正常现象； 9.康复治疗过程中，若患者不配合治疗或发现患者病情不适合行康复理疗，则随时中止康复治疗； 10.行动不便及神智欠佳的患者在治疗期间必须有家属陪同； 11.治疗期间患者及家属不得在无医师允许、指导下擅自调试、使用任何理疗仪器及康复设备； 12.在本院治疗期间内，无主管医师的同意，不得在其他任何医疗、非医疗机构进行同时诊治，否则出现任何不良、不适反应，与本院无关； 13.在治疗期间，不服从医务人员安排，有序进入治疗区域，经劝说无效的患者，因相互拥挤、推拉而引起的一切后果由患者及家属承担； 其它备注： 本人系（或监护人、委托人）因患疾病在普定县中医院康复科治疗，经医师向我详细说明病情及康复治疗方法后，我出于自愿并在完全认知的情况下，同意选择康复治疗，愿意积极配合治疗，了解上述情况并承担相应风险。 患者签字：就诊日期：

中医治疗知情同意书

针灸知情同意书 姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号： 诊断： 由于各种医学治疗方法具有一定的风险，同时疾病本身的转好及预后、病人体质的特殊性等原因，患者在治疗或住院其间可能发生已下的并发症和意外情况，虽然发生率很低，但不能完全避免。为确保中医治疗的顺利进行，向患者及家属说明在中医治疗过程中可能出现的情况。 一.针灸治疗效果直接受多种因素，疾病的性质，病程，个人体质差异，单位，家庭，知识情况，合并症，治疗周期，积极性，配合程度，可能导致了效打不到患者及家属的期望值，甚至无明显效果。 二.在针灸治疗过程中，疾病进展出现病情和症状的复发，加重及治疗过程中出现的其他的疾病属于正常现象。 三.不能提供近期有效辅助检查结果，并强烈要求先行治疗劝说无效的患者一切风险及后果由患者及家属承担。 四.针灸治疗中，个别患者有可能出现偶尔晕针（针刺过程中病人突然发生头晕、目眩、心慌、恶心、甚至晕厥）的情况； 五.针灸过程中，若因患者随意改变体位而造成的滞针、断针，后果由患者及家属承担； 六.针灸治疗过程（前、中、后），若出现局部及沿经络、神经传导的肌肉等软组织酸、麻、胀、肿、痛及偶尔刺痛属正常现象； 七.电针、TPD或拔罐后，有可能会出现皮肤瘙痒、表皮脱落，并且有潮红、紫红、紫黑、暗红等色印、色素沉着，甚至出现水泡、血泡等，均属正常情况； 八.针灸、火罐均会使皮肤表面产生轻微疼痛，属正常现象； 九.针灸治疗过程中，若患者不配合治疗或发现患者病情不适合行针灸治疗，则随时中止针灸治疗。 十.行动不便及神智欠佳的患者在治疗期间必须有家属陪同； 十一.治疗期间患者及家属不得在无医师允许、指导下擅自调试、使用任何本科室内的仪器及设备； 十二、在治疗期间内，不能到其他任何医疗、非医疗机构进行同时诊治，否则出现任何不良、不适反应，与医院无关，医院概不负责； 十三、患者空腹、饮酒、过饱、血压异常、体质虚弱等情况下医师将不予治疗。 十四、患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病在治疗中或治疗后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 十三、其他不可预见的意外情况。 十二.其他备注： 日期：年月日治疗师：

糖皮质激素使用知情同意书

XX 医院糖皮质激素治疗知情同意书 临床诊断:XXX 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有XXX ,需要进行糖皮质激素治疗。 糖皮质激素治疗是目前治疗系统性红斑狼疮、皮肌炎、血管炎、急性尊麻疹、药疹、急性湿疹、红皮病、脓疤型银屑病以及其他自身免疫性疾病的常用手段之一，是迅速控制和缓解病情以挽救生命或重要器官功能的必要治疗措施。在治疗前、中、后医生要监测我的症状、体征、体力状况以及有关的化验检查，以评判糖皮质激素治疗的疗效及副作用。 潜在风险和对策： 医生告知我如下糖皮质激素治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。具体的治疗剂量根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解此治疗方案可能发生的风险和医生的对策： 1）我理解我出现感染的机率和风险可能增加，女m结核、病毒、细菌、霉菌感染。 2）我理解我可能岀现血糖、血脂异常，如继发糖耐量异常或继发糖尿病。 3）我理解我可能出现继发性高血压、水钠漪留、充血性心力衰竭。 4）我理解我可能出现肢体脂肪重新分布、向心性肥胖等。 5）我理解我可能出现反酸、烧心，严重者可能出现消化道溃疡、消化道出血。 6）我理解我可能岀现骨质疏松、股骨头坏死等。 7）我理解我可能出现继发性精神改变（兴奋、烦躁、失眠、抑郁、淡漠、幻觉、妄想等）O 8）我理解我可能有较小的机率出现青光眼、视乳头水肿或白内障加重等眼部情况。 9）我理解我可能有较小的机率出现过敏反应。 10 ）我理解我可能有较小的机率出现激素耐药、治疗效果不理想。 11）我理解治疗中或治疗后不遵医嘱，可能影响治疗效 果。患者知情选择： 1.我的医生已经告知我将要进行的治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它医疗替代方案并且解答了我关于此次治疗的相关问题，除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生目前不可预知的并发症。 2.我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。 3.我并未得 到治疗百分之百成功的许诺。 患者签名：签名日期：年月日身份证号码： 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名：与患者关系：签名日期：年月曰身份证号码： 医生陈述： 我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它医疗替代方案并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。 医生签名：签名日期：年月日

小针刀治疗知情同意书

都昌县人民医院 针刀治疗知情同意书 姓名: 性别: 年龄: 床号: 科室: 中医、康复科住院号: 中医/西医诊断： 既往史/过敏史： 拟行手术/操作的名称：针刀治疗 风险告知部分： 鉴于患者所患疾病，需要在局部麻醉下进行针刀治疗。针刀治疗的目的就是针刀以针的形式刺入病变的部位，然后在病灶内发挥刀的作用，对病灶内瘢痕粘连组织进行微小的疏通、松解和剥离，解除瘢痕、粘连组织对神经血管的卡压和刺激，恢复正常的循环通道，具体的手术技巧根据不同患者的情况有所不同。但本项手术/操作是一种创伤性医疗手段，存在一定的医疗风险，特此郑重想患者及家属告知，施行本项手术/操作的术中或术后可能发生的意外情况和并发症，包括但不限于： 1.晕针刀。可以发生在术前、术中、术后，主要是紧张、疲劳、体质差等原因，出现胸闷、头晕、眼黑，恶心呕吐、大汗淋漓、嗜睡、血压下降等。 2.微小血管损伤而造成局部皮下血肿、瘀斑。 3.小针刀施术部位有重要血管神经发生解剖学变异，在术中损失，造成局部血肿，疼痛，肢体麻木功能障碍。术后如果剧烈何大幅度运动造成肌肉渗血亦可能造成肢体青紫血肿疼痛等。颈胸腰部位因肌肉丰富，毛细血管渗血进入椎管压迫脊髓发生截瘫，甚至死亡。胸部施术发生气胸。 4.麻醉药物过敏，轻者出现荨麻疹，重者呼吸困难、血压下降甚至休克死亡。 5.小针刀施术部位感染，造成疼痛加重、发热、脓肿形成。 6.骨质疏松患者在术后经手法牵引、矫正小关节时造成骨折。 7.少部分患者因患病部位较深或周围有重要神经血管而无法进行针刀治疗修复。 8.可能需要多次手术治疗。 9.部分患者术后很快就能够疼痛消失功能恢复，部分则需要较长时间才能取得疗效。术后症状恢复的情况取决于病灶的部位、范围、病程以及术后康复、戒除不良工作生活方式等因素。手术后在一定时期内可能需要维持关节外固定和休息。

(完整版)康复知情同意书

康复治疗知情同意书 姓名性别年龄科别床号住院号 诊断： 康复治疗方案： 1、完善辅助检查以协助诊治； 2、干预危险因子预防疾病复发； 3、运动及作业疗法扩大关节活动度、改善肢体功能，增强体质，改善精细动作及灵活性，提高日常生活活动能力； 4、减重步态训练改善步态及提高步行能力； 5、电疗法促进神经肌肉功能恢复或缓解疼痛； 6、言语治疗改善交流功能； 7、吞咽训练改善患者吞咽功能及营养状况； 8、针灸、按摩等中医传统康复治疗； 9、药物治疗； 10、健康教育预防合并症及意外伤害； 11、康复教育创造利于患者康复的环境； 12、心理支持治疗树立患者战胜疾病的信心； 13、其他治疗： 康复治疗是以现代康复医学和临床医学为基础的一种治疗方法，采用功能训练、物理因子等治疗并辅以必要的药物和手术，促使患者受限或丧失的功能和能力得到最大限度的恢复，从而提高生活质量并回归社会。由于各种医学治疗方法均具有一定的风险，同时疾病本身的转归及预后、病人体质的特殊性等等原因，均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外情况，虽然发生率很低，但是不能完全避免。医师将根据患者的病情及体质制定出科学合理的康复治疗方案，在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生： 1、疾病的自然进展使病情及症状进一步加重。 2、疾病的复发或发生其他新的疾病。 3、为患者施行特殊检查或治疗时可能出现的不良后果或损伤。 4、因多种因素（如疾病性质、病程、患者积极性、体质、单位或家庭支持情况、合并症等）导致疗效达不到患者及家属的满意。 5、在康复治疗过程中，可能诱发严重心血管反应、脑血管意外、呼吸心跳骤停等。 6、康复治疗可能诱发各种栓塞（如血栓、脂肪栓、癌栓等），严重时可导致肢体坏死、截肢、甚至梗塞重要脏器危及生命。 7、康复训练致使疼痛加剧、骨折、关节损伤、关节紊乱及关节肿痛、肌肉肌腱劳损或拉伤。 8、肿瘤、长期卧床、老年等各种原因引起的骨质疏松，可能会在正常的康复治疗过程中造成骨折，或者摔伤致骨折。长期卧床易发生压疮、泌尿系统感染等。 9、各种康复器械引起的损伤。 10、电疗时可能出现电击伤、皮肤灼伤、烫伤、红斑、水疱、表皮脱落及色素沉着等。 11、针刺时可能出现晕针、滞针、断针、血肿、感染、血气胸等症状。 12、患者吞咽障碍可能导致气管异物窒息。 13、其他不可预见的意外情况。 14、备注： 本人系（监护人、委托人）因其患疾病在贵院行康复治疗，经医师向我详细说明病情及康复治疗方法后，我同意选择康复治疗，愿意积极配合治疗，了解上述情况并承担相应风险。 患者（监护人、委托人）签字医师签字： 年月日