当前位置：文档库 › 最新十八项医疗质量安全核心制度督查记录表

最新十八项医疗质量安全核心制度督查记录表

十八项医疗质量安全核心制度督查记录表科室：签收：检查日期: 2017.5.9 检查者：

18项医疗质量安全核心制度

目录（1）首诊负责制度 (2) （2）三级查房制度 (4) （3）会诊制度 (6) （4）分级护理制度 (9) （5）值班和交接班制度 (11) （6）疑难病例讨论制度 (13) （7）急危重患者抢救制度 (14) （8）手术分级管理制度 (16) （9）术前讨论制度 (21) （10）手术安全核查制度 (23) （11）核查制度 (25) （12）死亡病例讨论制度 (32) （13）历书写基本规范与管理制度 (33) （14）新技术和新项目准入制度 (36) （15）临床用血审核制度 (41) （16）危急值报告制度 (43) （17）抗菌药物分级管理制度 (50) （18）信息安全管理制度 (55)

首诊负责制度一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责，并认真书写医疗文书。二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对危重或诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医务科组织会诊。危重症患者如需检查和住院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送。五、被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。六、两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医务科或总值班协调解决，不得推诿。七、复合伤或涉及多科室的危重患者抢救，在未明确由那一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重患者抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。。八、首诊医师对需要紧急抢救的患者，须先抢救，同时由患者陪同人员办理挂号和交费等手续，不得以强调挂号、交费等手续未完成而延误抢救时机。九、首诊医师抢救急、危、重症患者，在患者病情稳定之前不宜转院，因医院病床、设备和技术条件所限，须由副主任及以上专业技

医疗质量安全管理18项核心制度

解读医疗核心制度?现状：医务人员、医务管理者不熟知医疗核心制度。医疗核心制度执行不力。 ?执行医疗核心制度的现实意义：规诊疗行为，发挥团队合作精神提高医疗质量，保障医疗安全医务人员自律维权的体现医疗核心制度的要点解读 ?核心制度 (1) 首诊医师负责制度 (2) 三级医师查房制度 (3) 疑难病例讨论制度 (4) 会诊制度 (5) 急危重患者抢救制度 (6) 手术分级分类管理制度 (7) 术前讨论制度 (8) 死亡病例讨论制度 (9) 查对制度 (10) 病历管理制度 (11) 医生值班与交接班制度

(12) 分级护理制度 (13) 新技术和新项目准入制度 (14) 危急值报告制度 (15) 抗菌药物分级管理制度 (16) 手术安全核查制度 (17) 临床用血审核制度 (18) 信息安全管理制度 ?巧记18项核心制度有个病人来了（1.首诊负责制）------ 有点重，请上级一起看（2.三级查房制度）------ 上级也觉得重，请其他科一起看（3.会诊制度）------ 大家都觉得很重，是个疑难病人（4.疑难危重病历讨论制度）------ 大家讨论了一下，要抢救啊（5.急危重病人抢救制度）------ 要手术啊，谁做（6.手术分级管理制度）------ 怎么做（7.术前讨论制度）------ 这个手术是新开展的手术，打个报告给医务科（8.新技术、新项目准入制度）------ 常规备血（9.临床用血审核制度）------ 术前要用抗生素吧，用什么抗生素（10.抗菌药物分级管理制度）------ 护士美眉来打针（11.查对制度）------- 送到手术室，麻醉师叫护士美眉查对一下做什么手术（12.手术安全核查制度）------ 楼下护士打来了，你这个病人，几级护理啊？（13.分级护理制度）------化验室帅锅又打来了危急值啊！（14.危急值报告制度）------ 可惜这个病人呼吸、心跳停了，赶快心肺复啊！

医疗核心制度自查报告与整改措施

医疗核心制度自查报告及整改措施 2015-01-30

根据我院关于对医疗核心制度执行情况进行自查自纠的通知精神，为进一步加强医疗质量、规范医疗行为、防范医疗风险，建立和完善医疗质量、医疗安全长效机制，我科于 2015 年 1 月 30 日在全科开展医疗安全自查活动，总结如下：科室总体医疗核心制度的执行情况较好，能够高度重视医疗质量与医疗安全，注重基础管理和环节管理。实施手术安全核查制度到位；有明确转科、转院流程，需转诊病人多能先联系后转诊，对涉及到多科病人能实行首诊负责制；实行三级医师查房，对疑难病例、死亡病例、手术病例能按规定进行病例讨论，记录比较规范；科间、院内会诊能按规定执行，会诊单审签为主治或主治以上医师，全院性会诊由医务处牵头负责组织；危重病抢救有制度，重大抢救事件有报告程序，抢救记录能在规定的时间内完成，抢救登记本齐备，抢救设备完好并实行“五定”；值班人员在岗情况良好，无无资质人员上岗情况；交接班内容及书写格式能按照医院要求执行，对病区危重病员的病情基本了解；查对制度执行到位；注重手术分级管理，手术医生对自己能开展手术范围能够做到心中有数；科室开展的各类医疗技术已通过审核批准。病历书写能按《病历书写基本规范》执行；高度重视医患沟通，新入院病人均能填写《入院时知情告知书》，特殊检查、特殊治疗、手术、输血等均能按要求与患方签署“知情同意书”；输血管理规范，输血前均能严格进行感染性疾病相关检查。在自查过程中，我们也发现一些小问题。对于此类问题，经过科室人员的讨论，提出相应整改方案，归类如下：一、首诊医师负责制

存在问题： 1. 由于门诊患者众多，业务量大，不能每个门诊病人都书写病历。 2. 因门诊及科室上班人员的调整，首诊医师无法对每一位患者负责到底。 3. 如属他科疾病，部分医师未按照要求安排转诊。整改措施：科室再次重申门诊病历书写的重要性，对于患者众多、业务量大的情况下，可通过适当限号、增加门诊医师等方式解决。对于前次就诊未能完成诊疗服务的患者，优先诊疗。对于转诊患者，首诊医师一定要以负责任的态度安排患者转诊。对病历不能按规定书写的情况，严格落实责任。因病历书写不及时或不书写门诊病历而发生的纠纷一切责任由个人承担，与个人绩效考核挂钩。二、三级医师查房制度存在问题：对于常见病种，科室三级医师查房有时流于形式，内容简单。对住院病人的病史、病情、治疗情况不能进行深入、全面的分析，反映不出上级医师的水平，缺少实质内涵，且有的内容雷同。上级医师对查房记录的审签不及时、不规范；个别病历缺少或反应不出三级医师查房。整改措施： 1. 提高重视、加大管理力度：科主任必须对三级医师的查房质量必须思想高度重视，完善相应管理机构，划分职责，明确责任，严格制度落实，做到从住院医师到主任医师、科主任逐级负责、层层把关、 2. 规范临床医师查房行为，加强科室管理：各级医师必须遵守查房规矩。准备充分、准时查房。科主任查房时，护士长和责任护士均应自始至终参与查房。低年资住院医师和进修实习医生均要带笔记本，记录主任的分析内容。整个查房要严肃认真。通过规范化查房使得各级医师在查房工作中明确职责，加强责任心。 3. 促进医疗文

18项医疗质量安全核心制度

十八项医疗质量安全核心制度医疗质量安全核心制度是指医疗机构及其医务人员在诊疗活动中应当严格遵守的相关制度，主要包括： 1、首诊负责制； 2、三级查房制度； 3、会诊制度； 4、分级护理制度； 5、值班和交接班制度； 6、疑难病例讨论制度； 7、急危重患者抢救制度； 8、术前讨论制度； 9、死亡病例讨论制度； 10、查对制度； 11、手术安全核查制度； 12、手术分级管理制度； 13、新技术和新项目准入制度； 14、危急值报告制度； 15、病历管理制度； 16、抗菌药物分级管理制度； 17、临床用血审核制度； 18、信息安全管理制度等。

1.首诊负责制度首诊负责制度为切实履行医院救死扶伤的职责，规范医护人员对重危病人抢救的医疗行为，防止不安全医疗责任事件发生，特制定本制度: （一）因各种原因或疾病导致病人生命体征出现严重病态，威胁病人生命，或在治疗过程中有可能出现意外和并发症威胁病人生命安全的被视为危重病人。（二）危重病人就诊实行首诊负责，首诊医师和医疗部门必须负责病人的急救和生命体征的维持直至落实好专门医疗部门和医师进行诊疗为止。（三）危重病人抢救必须听从急救小组负责人或主管医师指挥，迅速将病人转入急救室和ICU进行救治，特别紧急设法转运的应就地抢救，召集急救车和医院急救小组赶赴抢救。（四）在医院内发生意外和严重并发症导致病人危重状态或重危病人抢救需行政特别支持的，除按第三条处置外，必须立即上报医务处直至院长。（五）危重病人的转送必须有主管医护人员或主持诊疗操作的医护人员陪同，根据病情由主管医师决定护送人员的医疗等级，请护士陪同需以口头或书面形式医嘱。无医嘱视为主管（治）亲自陪同。护士站必须做好协调工作。（六）各医疗部门必须组建抢救小组由科负责人亲自主持。各病区要建立定期检查急救设备、药品制度，药剂科要保证任何时候都能

18项医疗质量管理核心制度

18项医疗质量管理核心制度一、首诊负责制度二、三级查房制度三、会诊制度四、分级护理制度五、值班和交接班制度六、疑难病例讨论制度七、危急重患者抢救制度八、术前讨论制度九、死亡病例讨论制度十、查对制度十一、手术安全核查制度十二、手术分级管理制度十三、新技术和新项目准入制度十四、危急值报告制度十五、病历管理制度十六、抗菌药物分级管理制度十七、临床用血审核制度十八、信息安全管理制度一、首诊负责制度 1. 首诊负责制是指凡到医院就诊的病员，首诊的科室和医师对病员的检查、诊断、治疗和抢救均应承担责任的制度。 2. 首诊医师应对所接诊病员详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，做好病历记录，根据规定履行相应报告制度。经检诊后，如属本科疾病，首诊医师应负责处理；如诊治困难，应及时请上级医师指导；如不属本科疾病，或者同时存在其他专科疾病时，应及时请求会诊，除参加会诊的专科同意转科外，首诊医师应负责对病员继续进行处理。 3. 首诊医师下班前应与接班医师做好床头交班，共同检诊病员，并做好记录后方能下班。

4. 首诊医师对急、危、重病员，应根据抢救制度立即实施抢救，如不属本科疾病，应一面抢救一面请他科医师会诊。被邀请的医师，应立即赶到现场，明确为本科疾病后应接过病员按首诊医师的责任进行抢救。 5. 经检诊或抢救后需要住院治疗的急、危、重病员，首诊医师应负责向病房联系，病房不得拒绝收治。如收治有困难时，应向医务部或院总值班报告，协调处理。 6. 凡决定收入院或转院治疗的急、危、重病员，首诊医师应根据病情以及转院相关规定，指定医护人员护送入病房，或转送他院。二、三级查房制度为了确保三级医师负责制的认真执行，各级临床医师有效履行自己的职责，保证患者得到连贯性医疗服务，不断提高医疗质量，提高各级医师的医疗水平，培养良好的医疗行为和医疗习惯，制定三级医师查房制度。（一）查房频次及时限 1、科主任、副主任医师查房每周至少1次，应有主治医师、住院医师、护士长等有关人员参加。住院期间，对一般病情的新入院患者的首次查房应在其入院48小时内完成。对危重患者，副主任医师以上人员应即时查房，并有查房记录。 2、主治医师查房对一般病情患者的查房每日至少1次，由住院医师及有关人员参加，住院医师负责记录和落实诊疗计划。对危重患者应随时查房，但至少不少于每日两次。 3、住院医师对所管患者要全面负责，对一般患者每日至少查房两次，危重患者随时观察病情变化并及时检查处理，执行上级医师指示，书写整理病历，及时完成病程记录，汇总、归纳、整理、分析各种检查化验结果，出现情况及时报告上级医师。负责检查医嘱执行情况。参加科室值班。（二）查房基本规范 1、查房前，在交班会上应明确查房的患者及患者数，以掌握本次查房的概况并能对查房时间加以控制，避免故此失彼。

PDCA循环在医疗核心制度落实中的应用

PDCA循环在医疗核心制度落实中的应用医疗核心制度是确保医疗护理质量，规范医务人员诊疗行为，防范医疗风险，避免或杜绝医疗差错与事故的重要制度，也是医务人员必须遵守的行为准则。国家卫计委“医疗质量万里行”活动明确要求落实医疗质量和医疗安全核心制度。《三级综合医院评审标准实施细则（2011版）》对落实核心制度也提出了要求。医疗核心制度包括首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班、病历书写基本规范、手术安全核对等。随着公立医院医改的深入，如何进一步健全并落实医疗核心制度，是医院工作的重点。核心制度贯穿于医疗护理全过程，核心制度落实是医院质量管理的关键。 1、加强医务人员培训该阶段是Plan（计划）的阶段。医疗核心制度是医师进行诊疗活动的最基本的制度，是保证医疗质量和安全的基石。如果说标准是告诉“该做什么”，那制度就是告诉“该怎么做”。医院根据医疗核心制度，针对不同类型人员制定培训计划与方案，使每位医务人员做到“个个知晓、人人做到”。通过OA网络在线考试、现场提问、科室访谈等，对医务人员医疗核心制度掌握情况进行考核。此外，医院综合医院评审等为抓手，“以评促改、以评促建”，加深医务人员对医疗核心制度内涵的理解。通过反复培训和教育，树立了医务人员医疗核心制度落实意识，促使医务人员进一步规范诊疗行为，从而确保医疗质量和医疗安全。 2完善质量管理组织体系

该阶段是Do（执行）的阶段。制度管理是建立长效机制的关键。医院建立健全质量管理组织体系，形成医院、职能部门、科室三级医疗质量管理体系。在医院层面成立全院质量改进与安全委员会，负责医院年度质量改进和医疗安全工作；定期对医疗质量与安全工作进行分析评价，总结经验，提出整改意见；针对发现问题，对薄弱环节、流程缺陷提出整改意见。下设医疗管理委员会、药事管理委员会、院感管理委员会等14个下属委员会，由相关职能部门负责。在经过全院质量改进和安全委员会讨论和确定后，20个领域的质量改进项目在全院范围展开。医疗管理委员会主要由医务处、质控办、护理部、临床科室等组成，对核心制度落实设定监测指标、定义、频率，如三级医师查房率、疑难病例讨论完成率、会诊完成率和及时性、术前讨论完成率等，并对完成率、正确性、及时性及完成质量进行全方位监控。质量持续改进理念不要仅停留在医院层面，还应有每个部门的积极参与，形成质量持续改进文化。医院临床科室成立科室质量控制小组，由科主任担任组长。质控小组每月对核心制度落实情况进行自查，分析总结，提出整改意见，列入科室质量与安全工作计划。核心制度未落实的，要求完成PDCA质量改进项目。 3建立督查机制质量改进和病人安全以数据为基础，但多数医院资源有限，对所有活动进行监控和改进超出人力和资源承受范围。因此，监管医务人员对核心制度“执行得怎么样”非常重要，必须建立一套科学、合理、长效的监管机制，以确保核心制度严格执行。如果无法正确评价，则无法正确管理，而评价依据来自日常督查数据。医院针对重点环节、重点人员、重点部门对医疗核心制度贯彻落实情况、存在隐患进行梳

医疗安全与医疗质量18项核心制度

十八项核心制度 2017年

医疗质量十八项核心制度 1、首诊负责制度 2、三级医师查房制度 3、医患沟通制度 4、疑难危重病例讨论制度: 5、会诊制度 6、术前病例讨论制度: 7、死亡病例讨论制度: 8、危重患者抢救制度: 9、查对制度: 10、病历书写基本规范: 11、交接班制度: 12、手术分级管理制度: 13、分级护理制度 14、手术安全核查与风险评估制度 15、临床用血审核制度 16、新技术准入制度 17、院长行政查房制度 18、医疗安全责任制度

一、首诊负责制度 1.医院实行首诊医师负责制,对患者诊治全面负责,严禁推诿,互相扯皮,贻误病情。 2.首诊医师对患者应进行全面检查,及时确诊,合理治疗,并按要求书写门(急)诊病历,做到不推不拖。 3.对疑难重症应祥细检查,并及时请上级医师会诊。遇有多处复合性创伤时,应由首诊医师与有关科室共同给予急救处理。需住院者应与有关科室、部门联系协商,尽快收治。 4.对科室之间“临界病人"应由首诊医师负责诊治。 5.对于涉及两科以上疾病的患者,可根据病情需要请专科会诊,应以影响患者生命安全的主要疾病为主。 6、必须转科治疗的患者,须经转入科室会诊同意。转科前,由首诊医师开写转科医嘱,并写好转科记录。转出科室需派人陪送到转入科室,向值班人员交待有关情况。 7.凡急、危、重患者,首诊医师不得以任何理由推诿、拒收、拒治。情况危急者,首诊医师负责组织就地抢救。 8.凡应收治的特殊抢救病人,如收人科室确有困难,首诊医师应报告医务科与总值班,该部门人员有权临时安排有关科室先行治疗,该科不得拒绝。 9、因技术力量、设备条件限制本院不能诊治,必须转院的患者,首诊医师在征得科主任同意后方可执行,必要时汇报医务科、业务院长,并提前与相关医院联系;如估计患者途中可能加重病情或死亡者,应留院处置,待病情稳定或危险过后再行转院,若患者家属要求转院,要做好知情告知及相关的医疗文书记载。 10.首诊医师有事离岗时,应将所负责的患者交予其它医师负责。二、查房制度为了确保三级医师负责制的认真执行,各级临床医师有效履行自己的职责,保证患者得到连贯性医疗服务,不断提高医疗质量,提高各级医师的医疗水平,培养良好的医疗行为与医疗习惯,制定查房制度。一、查房时限的要求 1、科主任、副主任医师查房:每周至少1次,应有主治医师、住院医师、护士长等有关人员参加。住院期间,对一般病情的新入院患者的首次查房应在其入院48小时内完成。对危重患者,副主任医师以上人员应即时查房,并有查房记录。 2、主治医师查房:对一般病情患者的查房每日至少1次,由住院医师及有关人员参加,

18项医疗质量安全核心制度全文

18项医疗质量安全核心制度全文导读：新《医疗质量管理办法》共分8章48条，重点进行了国家医疗质量管理等相关制度的设计，建立医疗质量安全核心制度体系。总结提炼了18项医疗质量安全核心制度，要求医疗机构及其医务人员在临床诊疗工作中严格执行。那么，18项医疗质量安全核心制度分别是什么？为进一步规范医疗服务行为，保障医疗质量和医疗安全，卫计委组织制定了新《医疗质量管理办法》，并于2016年11月1日起施行。《办法》共分8章48条，在高度凝练总结我国改革开放以来医疗质量管理工作经验的基础上，充分借鉴国际先进做法，重点进行了国家医疗质量管理等相关制度的设计，建立医疗质量安全核心制度体系。总结提炼了18项医疗质量安全核心制度，要求医疗机构及其医务人员在临床诊疗工作中严格执行。第1项首诊负责制度（一）患者首次就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师。首诊医师要及时对患者进行必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历。

（二）诊断为非本科疾病，及时转至其他科室诊疗。若属危重抢救患者，首诊医师必须及时抢救，同时向上级医师汇报，杜绝科室间、医师间推诿患者。（三）首诊医师请其它科室会诊，必须先经本科上级医师查看患者并同意，被邀科室须有主治医师及以上职称人员参加会诊。（四）被邀会诊的科室医师要按时会诊，认真执行医院会诊制度，形成书面会诊意见交申请科室医师。（五）两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报主管院长或医务科、总值班协调解决。（六）复合伤或涉及多科室的急、危、重患者抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，各有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。（七）首诊医师对需要紧急抢救的患者，须先抢救，同时由患者陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因挂号、交费等手续延误抢救时机。

十八项医疗核心制度(2018版)

十八项医疗核心制度（2018版）医教科印编 2019年 1 月

目录一、首诊负责制度二、三级查房制度三、会诊制度四、分级护理制度五、值班和交接班制度六、疑难病例讨论制度七、急危重患者抢救制度八、术前讨论制度九、死亡病例讨论制度十、查对制度十一、手术安全核查制度十二、手术分级管理制度十三、新技术和新项目准入制度十四、危急值报告制度十五、病历管理制度十六、抗菌药物分级管理制度十七、临床用血审核制度十八、信息安全管理制度前言关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生计生委：为进一步贯彻落实《医疗质量管理办法》，指导医疗机构加强医疗质量安全核心制度建设，保障医疗质量与医疗安全，我委制定了《医疗质量安全核心制度要点》（可从国家卫生健康委员会官网下载）。现印发给你们，请遵照执行。各省级卫生计生行政部门应当制订本辖区的具体细则和实施工作要求，加强解读和宣贯培训，夯实基础医疗质量，筑牢医疗安全底线。各级各类医疗机构应当根据要点完善本机构核心制度、配套文件和工作流程，加强对医务人员的培训、教育和考核，确保医疗质量安全核心制度得到有效落实。

国家卫生健康委员会 2018年4月18日（信息公开形式：主动公开）医疗质量安全核心制度要点医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中对保障医疗质量和患者安全发挥重要的基础性作用，医疗机构及其医务人员应当严格遵守的一系列制度。根据《医疗质量管理办法》，医疗质量安全核心制度共18项。本要点是各级各类医疗机构实施医疗质量安全核心制度的基本要求。一、首诊负责制度（一）定义指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。（二）基本要求 1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。 2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。 3.首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。 4.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。

核心制度流程检查表格范本

三门峡市中心医院医疗核心制度检查表科总得分：检查日期: 年月日检查者：检查项目检查内容扣一、首诊医师负责制（10分）（一）检查方法及内容 1.对象: 2位医师 2.内容:对首诊负责制度的知晓情况；对昏迷病人的首诊处理流程；对转科、转院流程的掌握情况（二）扣分标准 1.对首诊制度不掌握，每人扣1分；概念不清、掌握不全，每人扣1分。 2.对昏迷病人的处理流程有缺陷的, 每人各扣1分。 3.对转科、转院流程不掌握的, 每人各扣1 分。4.在转科、转院过程中，无上级医师会诊并同意的，每人各扣1分。二、三级医师查房制度（10分）（一）检查方法及内容 1.对象:抽查运行病历2份 (住院1周左右病历) 2.内容:查看三级查房落实情况（二）扣分标准 1.入院48小时内无主治医师查房记录，每份病历扣2分。 2.主治医师首次查房记录或主任医师查房记录，内容过于简单，每份病历扣1.5分。 3.主治医师每周查房少于2次或主任医师每周查房少于1次的，每份病历扣1.5分。三、疑难病例讨论制度（10分）（一）检查方法及内容 1.对象:病区疑难病例讨论记录本 2.内容:疑难病例讨论制度执行情况（二）扣分标准 1.病区无疑难病例讨论记录本，扣4分。 2.应有三级医师参加讨论，缺某一级医师，扣3分。 3.讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名），扣3分。四、会诊制度（10分）（一）检查方法与内容 1.对象：2名会诊医师、2份运行病历 2.内容：模拟内、外急会诊，检查会诊医师是否在10分钟内到场。了解常规会诊执行情况。（二）扣分标准 1.急会诊未在10分钟内到场的，每人扣2分。 2. 常规会诊未在24小时内完成的，每人扣1分。 3.会诊医师为主治医师医师以下资质的，每人扣1分。 4.会诊记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等），每人扣1分。五、危重患者抢救制度（10分）（一）检查方法及内容 1.对象:设备、药品，一份运行病历（病重或病危） 2.内容:危重病人抢救设备、药品的齐备情况，危重病人抢救预案及流程（二）扣分标准 1.无抢救设备或抢救设备未处于备用状态的，扣2分。 2.无抢救药品或抢救药品已过期的，扣2分。 2.无抢救预案及流程，扣2分。 4. 抢救记录未及时完成，扣2分。 5. 医师对抢救设备操作不熟练，扣2分。六、手术分级管理制度（10分）（一）检查方法和内容 1.对象：二个三级医师组 2.内容：手术分级制度执行情况（二）扣分标准 1.医师未进行手术权限审批。扣5分 2.擅自越级手术，扣5分。

医疗安全与医疗质量18项核心制度

十八项核心制度 2017年

医疗质量十八项核心制度 1.首诊负责制度 2.三级医师查房制度 3.医患沟通制度 4.疑难危重病例讨论制度： 5.会诊制度 6.术前病例讨论制度： 7.死亡病例讨论制度： 8.危重患者抢救制度： 9.查对制度： 10.病历书写基本规范： 11.交接班制度： 12.手术分级管理制度： 13.分级护理制度 14.手术安全核查与风险评估制度 15.临床用血审核制度 16、新技术准入制度

17.院长行政查房制度 18.医疗安全责任制度一、首诊负责制度 1．医院实行首诊医师负责制，对患者诊治全面负责，严禁推诿，互相扯皮，贻误病情。 2．首诊医师对患者应进行全面检查，及时确诊，合理治疗，并按要求书写门(急)诊病历，做到不推不拖。 3．对疑难重症应祥细检查，并及时请上级医师会诊。遇有多处复合性创伤时，应由首诊医师和有关科室共同给予急救处理。需住院者应和有关科室、部门联系协商，尽快收治。 4．对科室之间“临界病人"应由首诊医师负责诊治。 5．对于涉及两科以上疾病的患者，可根据病情需要请专科会诊，应以影响患者生命安全的主要疾病为主。 6.必须转科治疗的患者，须经转入科室会诊同意。转科前，由首诊医师开写转科医嘱，并写好转科记录。转出科室需派人陪送到转入科室，向值班人员交待有关情况。 7．凡急、危、重患者，首诊医师不得以任何理由推诿、拒收、拒治。情

况危急者，首诊医师负责组织就地抢救。 8．凡应收治的特殊抢救病人，如收人科室确有困难，首诊医师应报告医务科和总值班，该部门人员有权临时安排有关科室先行治疗，该科不得拒绝。 9.因技术力量、设备条件限制本院不能诊治，必须转院的患者，首诊医师在征得科主任同意后方可执行，必要时汇报医务科、业务院长，并提前与相关医院联系；如估计患者途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后再行转院，若患者家属要求转院，要做好知情告知及相关的医疗文书记载。 10．首诊医师有事离岗时，应将所负责的患者交予其它医师负责。二、查房制度为了确保三级医师负责制的认真执行，各级临床医师有效履行自己的职责，保证患者得到连贯性医疗服务，不断提高医疗质量，提高各级医师的医疗水平，培养良好的医疗行为和医疗习惯，制定查房制度。一、查房时限的要求 1.科主任、副主任医师查房：每周至少1次，应有主治医师、住院医师、护士长等有关人员参加。住院期间，对一般病情的新入院患者的首次查房应在其入院48小时内完成。对危重患者，副主任医师以上人员应即时查房，并有查房记录。 2.主治医师查房：对一般病情患者的查房每日至少1次，由住院医师及有关人员参加，住院医师负责记录和落实诊疗计划。对危重患者应随时查房，但至少不少于每日两次。 3.住院医师：对所管患者要全面负责，对一般患者每日至少查房两次，危重患者随时观察病情变化并及时检查处理，执行上级医师指示，书写

-十八项医疗核心制度(2018版)

十八项医疗核心制度一、首诊负责制度二、三级查房制度三、会诊制度四、分级护理制度五、值班和交接班制度六、疑难病例讨论制度七、急危重患者抢救制度八、术前讨论制度九、死亡病例讨论制度十、查对制度十一、手术安全核查制度十二、手术分级管理制度十三、新技术和新项目准入制度十四、危急值报告制度十五、病历管理制度十六、抗菌药物分级管理制度十七、临床用血审核制度十八、信息安全管

医疗质量安全核心制度要点医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中对保障医疗质量和患者安全发挥重要的基础性作用，医疗机构及其医务人员应当严格遵守的一系列制度。根据《医疗质量管理办法》，医疗质量安全核心制度共18项。本要点是各级各类医疗机构实施医疗质量安全核心制度的基本要求。一、首诊负责制度（一）定义指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。（二）基本要求 1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。 2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。 3.首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。 4.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。二、三级查房制度

（一）定义指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。（二）基本要求 1.医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师。 2.遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。 3.医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和实施权限。 4.医疗机构应当严格明确查房周期。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次，中间级别的医师每周至少查房3次。术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。 5.医疗机构应当明确医师查房行为规范，尊重患者、注意仪表、保护隐私、加强沟通、规范流程。 6.开展护理、药师查房的可参照上述规定执行。三、会诊制度（一）定义

医疗核心制度自查报告及整改措施

2016年核心制度检查及反馈记录2016年根据医疗核心制度对全院各临床科室医疗核心制度执行情况进行检查督导，现将一年的工作总结如下：一、主要工作措施（一）积极开展培训，提高医务人员意识；为提高临床意识，我院通过召开临床、医技全体人员医疗安全专题会议、三基三严培训、医疗质量与安全分析会议等对全院临床、医技人员进行了医疗核心工作制度再培训、再教育，保证医疗核心制度执行到位不走样。（二）定期医疗安全检查，确保执行到位；医院每月由质控、医疗、护理等职能部门对全院各临床科室核心制度执行情况进行检查，对全院各个科室、各个环节、各个岗位进行了全面检查，包括临床科室业务查房，医患沟通、知情同意等检查并提出整改措施，发现缺陷及时整改。（三）加强培训与考核，确保人人过关；医院要求各科室对医疗核心制度进行全员考核，医务科对科室医务人员进行抽查，力求人人过关。同时各科室以医疗质量安全专项治理为抓手，积极探索建立起医疗质量安全管理长效机制。通过培训与考核，建立起医疗质量安全评价指标体系，经常性组织考核评价活动，持续改进医疗质量。（四）完善知情同意制度。医院高度重视医患交流和沟通工作，要求科室在为患者实施手术、特殊检查和特殊治疗前，经治医师必须主动向患者及家属或患者授权代理人履行告知义务，包括手术方式、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，并由患方签署相关医学文书，切实保障患方的知情权、同意权和选择权。同时因为术中出现手术方案重大调整或出现术前未预料的情况如需临时增加手术项目等，必须及时、主动同患者及其亲属或患者授权代理人进行沟通，征得其同意并签署相关文书后方可实施，严禁未履行知情同意手续擅自增加手术项目等。同时要解决部分医师尤其是外科医师重治疗、轻书写, 重手术, 轻谈话的问题, 要解决有些医师在特殊治疗或操作前对医疗风险的的告知内容没有足够的交待或交待欠完整的问题; 要解决有些医师能简就简，字迹潦草，甚至随意涂改的问题。二、检查总体情况医院各临床科室医疗核心制度的执行总体情况较好，能够高度重视医疗质量与医疗安全，注重基础质量管理和环节质量与终末质量管理。各科室实施手术安全核查制度到位；有明确转科、转院流程，对涉及到多科病

医疗质量安全管理18项核心制度(2018)

解读医疗核心制度现状：医务人员、医务管理者不熟知医疗核心制度。医疗核心制度执行不力。执行医疗核心制度的现实意义：规范诊疗行为，发挥团队合作精神提高医疗质量，保障医疗安全医务人员自律维权的体现医疗核心制度的要点解读核心制度 (1) 首诊医师负责制度 (2) 三级医师查房制度 (3) 疑难病例讨论制度 (4) 会诊制度 (5) 急危重患者抢救制度 (6) 手术分级分类管理制度 (7) 术前讨论制度 (8) 死亡病例讨论制度 (9) 查对制度 (10) 病历管理制度 (11) 医生值班与交接班制度

(12) 分级护理制度 (13) 新技术和新项目准入制度 (14) 危急值报告制度 (15) 抗菌药物分级管理制度 (16) 手术安全核查制度 (17) 临床用血审核制度 (18) 信息安全管理制度巧记18项核心制度有个病人来了（1.首诊负责制）------ 有点重，请上级一起看（2.三级查房制度）------ 上级也觉得重，请其他科一起看（3.会诊制度）------ 大家都觉得很重，是个疑难病人（4.疑难危重病历讨论制度）------ 大家讨论了一下，要抢救啊（5.急危重病人抢救制度）------ 要手术啊，谁做（6.手术分级管理制度）------ 怎么做（7.术前讨论制度）------ 这个手术是新开展的手术，打个电话报告给医务科（8.新技术、新项目准入制度）------ 常规备血（9.临床用血审核制度）------ 术前要用抗生素吧，用什么抗生素（10.抗菌药物分级管理制度）------ 护士美眉来打针（11.查对制度）------- 送到手术室，麻醉师叫护士美眉查对一下做什么手术（12.手术安全核查制度）------ 楼下护士打电话来了，你这个病人，几级护理啊？（13.分级护理制度）------化验室帅锅又打电话来了危急值啊！（14.危急值报告制度）------ 可惜这个病人呼吸、心跳停了，赶快心肺复苏啊！遗憾的是病人还是挂了

18项医疗质量安全核心制度全

十八项医疗核心制度 (1)首诊医师负责制度。 (2)三级医师查房制度。 (3)疑难病例讨论制度。 (4)会诊制度。 (5)急危重患者抢救制度。 (6)手术分级分类管理制度。 (7)术前讨论制度。 (8)死亡病例讨论制度。 (9)查对制度。 (10)病历书写与管理制度。 (11)值班与交接班制度。 (12)分级护理制度。 (13)新技术和新项目准入制度。 (14)危急值报告制度。 (15)抗菌药物分级管理制度。 (16)手术安全核查制度。 (17)临床用血审核制度。 (18)信息安全管理制度首诊负责制度一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊；三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。五、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任

何理由推诿或拒绝。三级医师查房制度查房实行正（副）主任医师、主治医师、住院医师三级查房。危重者入院后当天要有上级医师查房；夜间病重者入院后，次日要有上级医师查房记录，二级医师书写三级医师查房记录，一级医师书写二级医师查房记录，查房前各级医师对需要进行讨论诊断和治疗的病例，事前应查阅有关文献资料，作好充分准备，以提高查房质量。 1、三级医师查房规定（1）每周查房1-2次，应由二级医师、住院医师、进修医师、护士长和有关人员参加。（2）解决疑难病例，审查新入院及危重病人的诊疗计划，决定大手术及特殊检查，新的治疗方案及参加全科会诊。（3）抽查医嘱、病历（特别检查是哪级医师查房，记录书写的质量）、护理质量、发现缺陷、纠正错误、指导实践、不断提高医疗水平。（4）利用典型、特殊病例，进行教学查房，以提高教学水平。（5）听取医师、护士对医疗护理工作及管理方面的意见，提出解决问题的办法或建议，以提高管理水平。 2、二级医师查房规定（1）一般患者每周查房3次，一般患者入院后，二级医师首次查房不得超过48小时。应有本病房住院医师、进修医师、实习医师、责任护士参加。（2）对所管病人分组进行系统查房，确定诊断及治疗方案、手术方式、检查措施，了解病情变化以及疗效判定。（3）对危重病人应每日随时进行巡视检查和重点查房，提出有效和切实可行处理措施，必要时进行晚查房。（4）对新入院病人，如一周后仍诊断不明或治疗效果不好的病例，应进行重点检查与讨论，查明原因。（5）疑难危急病例或特殊病例，应及时向科主任汇报并安排上级医师查房。（6）对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。（7）负责修改和指导一级医师书写的各种医疗记录，以提高书写水平。检查病历、各项医疗记录、诊疗进度及医嘱执行情况、治疗效果，发现问题，纠正错误。

医疗核心制度检查表

xx医院医疗核心制度检查表检查科室：日期: 年月日检查者：检查项目检查内容分值检查情况是否首诊医师负责制度（7分）对首诊医师负责制度是否掌握(提问) 2 .5对转科、转院流程是否掌握(提问)2在转科、转院过程中，危重患者是否有医护陪同(查看转诊本) 2 .5 三级医师查房制度（8分）对三级医师查房制度是否掌握（提问）2入院48小时内是否有主治医师查房记录（看病历）2主治医师首次查房记录或主任医师查房记录，内容是否充实（看病历） 2主治医师每周查房是否大于2次及主任医师每周查房是否大于1次（看病历） 2 疑难病例讨论制度（8分）对疑难病例讨论制度是否掌握（提问）2病区是否有疑难病例讨论记录本2是否有三级医师及护士长、责任护士参加讨论并发言（讨论记录本） 2讨论记录是否规范（有无记录发言人具体意见、有无总结意见、字迹是否易辨识、有无记录医师签名）（讨论记录本） 2 会诊制度对会诊制度是否掌握（提问）2急会诊是否在10分钟内到场（抽查）2

（11分）.5常规会诊是否在48小时内完成（看病历）2 会诊医师是否是主治医师及以上资质（看病历） 2 .5会诊记录是否规范（会诊记录项目填写是否齐全、病历摘要是否详实、会诊目的是否明确、会诊意见是否明晰、字迹是否易辨识、有无医师签名，会诊意见是否在病程中体现）（看病历） 2 危重患者抢救制度（17分）对危重患者抢救制度是否掌握（提问） 2 .5抢救设备是否处于备用状态2抢救药品是否齐全2抢救药品是否在效期内2是否能提供抢救预案及流程2抢救记录是否及时完成（查病历，6h以内）2医师对抢救设备操作是否熟练（现场考核） 2 .5对昏迷病人的处理流程是否有缺陷（对照危重病抢救流程汇编P19，提问、查看病历) 2 手术分级管理制度（6分）对手术分级管理制度是否掌握（提问）2手术医师是否经过手术权限审批(查资料)2是否按手术权限进行手术（查病历）2 检查项目检查内容分值检查情况

护理核心制度(全)

护理质量管理制度（全） 1.医院成立由分管院长、护理部主任(副主任)、科护士长、护士长组成的护理质量管理委员会，成立三级质量控制小组，各护理单元成立护理质量管理小组，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定，并对护理质量实施控制与管理。 2.护理质量实行病区、科室、护理部三级控制和管理。 2.1. 病区护理质量控制组(一级)：由3-5人组成，病区护士长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查有登记、有记录并及时反馈，每月填写护理质量检查月报表 ,报上一级质控组。 2.2. 科护理质量控制组(二级)：由5-10人组成，科护士长参加并负责。每月有计划地或根据科室护理质量的薄弱环节进行检查，对于检查中发现的问题及时研究分析，制定切实可行的措施并落实。填写护理质量检查月报表,报上一级质控组。 2.3. 护理部护理质量控制组(三级)：由10-15人组成，护理部主任参加并负责。每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，填写检查登记表及综合报表。及时研究、分析、解决检查中发现的问题。每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。 3.建立专职护理文书终末质量控制督查小组，由主管护师以上人员承担负责全院护理文书质量检查。每月对出院患者的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等进行检查评价，填写检查登记表,上报护理部。 4.对护理质量缺陷进行跟踪监控，实施护理质量的持续改进。 5.各级质控组每月按时上报检查结果，科及病区于每月5日以前报护理部、科护士长处，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写报表并在护士长例会上反馈检查评价结果。 6.护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每季度召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。 7.护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内容。二、病房管理制度 1.病房由护士长负责管理。 2.保持病房整洁、舒适、安全，避免噪音，工作人员做到走路轻、关门轻、说话轻、操作轻。 3.统一病房陈设，室内物品和床位要摆放整齐，固定位置，精密贵重仪器有使用要求并专人保管，不得随意变动。 4.定期对患者进行健康教育。定期召开患者座谈会，征求意见，改进病房工作。 5.保持病房清洁整齐，布局有序，注意通风。 6.医务人员必须按要求着装，佩戴有姓名胸牌上岗。 7.护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点，如有遗失及时查明原因，按规定处理。三、护理查对制度 1.临床科室 1.1开具医嘱、处方或进行治疗时，应当查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。 1.2执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。对床号、姓名、服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。 1.3清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、有效期和批号，如不符合要求，不得使用。 1.4给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时，要经过反复核对，静脉给药要注意有无变质、瓶口松动、裂缝；给予多种药物时，要注意配伍禁忌。 1.5输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。 2．手术室 2.1择期手术，在手术前的各项准备工作、患者的知情同意与手术切口标志皆已完成后方可手术。 2.2每例手术患者配戴“腕带”，其上具备有患者查对用的患者身份信息。 2.3建立病房与手术室之间的交接程序，麻醉科医师、手术室护士与病房医师、护士应

最新十八项医疗质量安全核心制度督查记录表

最新医疗质量安全18项核心制度汇编

18项医疗质量安全核心制度

医疗质量安全管理18项核心制度

医疗核心制度自查报告与整改措施

18项医疗质量安全核心制度

18项医疗质量管理核心制度

PDCA循环在医疗核心制度落实中的应用

医疗安全与医疗质量18项核心制度

18项医疗质量安全核心制度全文

十八项医疗核心制度(2018版)

核心制度流程检查表格范本

医疗安全与医疗质量18项核心制度

-十八项医疗核心制度(2018版)

医疗核心制度自查报告及整改措施

医疗质量安全管理18项核心制度(2018)

18项医疗质量安全核心制度全

医疗核心制度检查表

护理核心制度(全)