老年人健康状况调查问卷

一 基本资料

1、

2、您的婚姻状况

1未婚 2已婚 3丧偶 4离婚 5分居

6其他（请注明） 3、老年人收入状况 3、子女及其家庭情况（请调查员逐项出示“指标卡片”并填写相应的代码）

二、居住状况

1、您住的是什么类型的房子

1单元楼 2平杂房 3筒子楼 4其他房子（请注明）

2、您住的房子使用面积大约多大：平米

不算厨房和厕所共：间

3、您觉得你们家的住房状况如何

1很宽敞 2比较宽敞 3一般 4比较拥挤 5很拥挤

4、您家是否存在以下困难

1十二岁以上的子女和父母同住一室

2老少三代同住一室

3十二岁以上的异性子女同住一室

4有的床晚上架起白天拆掉

5客厅里也架了睡觉的床

6已婚子女与父母同住一室

7其他困难情况（请说明）

8没有困难

5、您家的厨房是下列哪种情况

1自家单独厨房 2几家公用厨房 3无厨房 4其他情况6、您家厕所是下列哪种情况

1自家单独厕所 2楼内公用厕所 3户外厕所

7、总的来说您对您的住房条件

1很满意 2比较满意 3一般 4不太满意 5很不满意

8、目前您希望的养老方式是：

1自己住 2和配偶居住 3与子女同住 4养老院

9.您愿意和子女住在一起吗？

（1）愿意；（2）较愿意；（3）无所谓；（4）不太愿意；（5）不愿意

调查员注意：请与子女居住在一起的老人家庭回答以下问题

10、您和子女居住在一起出于何种考虑：（可多选，请排序）

1）我们买不起房 2）孩子买不起房子

3）孩子经济不富裕，一起过可以省点钱 4）帮忙照看下一代

5）帮孩子做饭收拾房间 6）子女在身边可以照顾我们的生活7）享受儿孙绕膝的幸福感 8）子女家附近有很多老同事、朋友9）孩子还没成家 10）其他原因，请注明

调查员注意：请单独居住的老人家庭回答以下问题

11、您不和子女不住在一起，出于什么考虑（可多选，请排序）

1）自己住方便自由 2）孩子有自己的生活不想打扰

3）某些方面存在矛盾冲突（如对孙辈教育，生活方式）

4）附近有很多老同事、朋友 5）没房子，如果有房子就住在一起了6）孩子不在本地 7）其他，请注明

12．您与子女之间的关系如何？

（1）很好；（2）较好；（3）一般；（4）较差；（5）很差。

13、您目前所居住社区的邻里关系如何?

1）基本不认识 2）仅仅是认识而已 3）个别邻居关系还可以 4）大部分经常交流

14、您对去养老院的态度是：

1）无论如何都不去 2）不得不去的时候就去 3）愿意去15、以下是社会上的一些观点，您的看法是什么？

三、身体状况

1.总体上，您觉得自己的身体状况如何？

（1）很好；（2）较好；（3）一般；（4）较差；（5）很差。

2．今年您看过几次医生？

1 没去过

2 5次以下

3 5-10次

4 10次以上

3．今年您去医院检查过身体吗（体检）？

1是； 2否。

4.您到医院看病是否方便？

1方便 2比较方便 3一般 4 比较不方便 5 不方便

5．如不方便，原因是什么？（多选题）

1）交通不便； 2）无人陪同； 3）就诊不便； 4）不知看什么科

5）行动不便； 6）路程远； 7）其他（请注明）。

6.您能承担得起日常的医疗费用吗？（大病除外）

1）能； 2）基本能； 3）有一定困难； 4）不能。

7．您享有社会医疗保险、公费医疗或合作医疗吗？

1）是； 2）否。

8.您的身体有没有患以下疾病？（多选题）

1）高血压； 2）心脏病； 3）癌症； 4）眼部疾病；

5）肢体残疾； 6）中风； 7）其他； 8）以上都没有。

9.您的身体有没有以下这些症状？（多选题）

1）记忆力减退； 2）头脑不清晰； 3）视力障碍； 4）听力障碍

5）行走不方便； 6）吃饭困难； 7）其他健康问题； 8）以上都

10.在过去的三个月内您做以下哪些活动有困难？（多选题）

（1）吃饭；（2）洗澡；（3）上下床；（4）穿衣；（5）打扫卫生；（6）室内行走（7）上厕所；（8）买菜购物；（9）以上都没有

五．日常生活及精神需求

1、日常生活内容

六．生活满意度1、请对下面的项目进行满意程度的评价

七、对社区、社会助老服务的需求

1．如果身体允许的话，您是否愿意为其他老人提供一些力所能及帮助？

（1）愿意；（2）比较愿意；（3）不太愿意；（4）不愿意；（5）不好2．您是否希望政府出钱为您提供一些服务？

（1）是；（2）否。

3．当您在生活上遇到困难时，您能经常得到别人的帮助吗？

（1）经常；（2）偶尔；（3）没有。

4．您觉得整个社会对老年人的关心程度如何？

（1）关心；（2）比较关心；（3）一般；（4）不很关心；（5）不关心5．总的来说，您自己对现在的生活感到满意吗？

（1）满意；（2）较满意；（3）一般；（4）不很满意；（5）不满意。在养老方面，您现在最迫切需要解决的问题是什么？

问卷相关代码指标卡片

老年人健康状况调查报告范文

老年人健康状况调查报告范文 老年人的身体健康状况已经成为衡量一个国家经济与文化和卫生水平的标志。下面是WTT为你精心整理的老年人健康状况调查报告，欢迎阅读! 老年人健康状况调查报告一 一、关于社区的各类概况 (1)老年人的生活现状 老年人大多数愿意与子女生活在一起，有部分老人有退休金，有部分老人依靠子女，还有的老人还在外工作，部分老年人生活靠养老金不够，多数老年人认为医疗保障方面不够完善，不过大家基本都对自己现在的生活持有满意态度。 2)社区居住条件方面 我们调查了几个小区，科教新村小区则属于比较老的建筑，范围比较小，阳光100则是比较高档，并且设施建筑都比较新，建筑范围较大，桃花坪小区则是普通化小区，况且我们组成员认为个小区内垃圾站点设置不够多，因为老年人走路比较费力，所以应该多建些垃圾点，我们调查的三个社区能够更明显的反映出给类问题。 (3)老年人社区的设施方面 从所调查的社区来看，科教新村的基础设施基本没有，而阳光100社区基础设施完备，桃花坪校区基础设施基本还行，基本

可以满足老人的需要，我组成员认为老年人社区应当设有室内基础设施，设些能够让老年人在下雨天也能的到锻炼，最好室内的地面设置防滑地面，以免防止老人摔跤，还有社区内部设置休息的地方太少，因为老年人有时候走累了需要休息，并且社区在规划时应当多设些锻炼器材，这样能够保障老年人的身体得到锻炼。 (4)社区绿化方面 从所调查的社区看，科教新村的绿化太少，几乎没有，阳光100绿化比较晚上，也很符合那里老年人对空气清新度的需求，桃花坪社区基本还行，老年人也持满意态度，不过我组成员认为绿化是一个社区规划很重要的一部分，它不仅使社区看起来美观，而且能够给老年人晨炼时带来清新的空气，让老年人的身体更加健康。 (5)社区交通体系方面 从所调查的社区看，周围各类交通体系较好，都比较符合老年人的生活需求，去各个地方，比如医疗点，超市购物，需要乘坐的公交都比较方便能够乘到，但有些道路比较拥挤，这样很容易挤到老人导致摔倒，所以建议规划时尽量路宽些，但对此老年人都较满意。 (6)社区周围建筑类型

最新版老年人健康状况调查表_New

最新版老年人健康状况调查表

老年人健康状况调查表 A1问卷编号 A2 调查日期 年 月 日 A3调查地点 县（市/区） 乡镇（街道） 村（居委会） 一、基本信息 B01姓名: B02性别: ①男 ②女 B03出生日期: 年 月 日 B04身份证号: B05民族：①汉族 ②壮族 ③瑶族 ④其他民族 （请注明） B06婚姻状况： ①在婚 ②同居 ③未婚 ④离婚 ⑤丧偶 B07文化程度： ①文盲 ②小学 ③初中 ④高中或中专 ⑤大专及以上 B08职业： ①农民 ②工人 ③干部职员 ④家务 ⑤个体工商业者 ⑥其它 （请注明 ） ⑦无业 B09 工作状况： ①在职（包括务农） ②下岗及待业 ③无业 ④离退休 B10您有稳定收入吗？ ①有（大概一个月 元） ②无 B11您有子女吗？ ①有（ 人） ②无（跳至C01） B12您和子女居住在一起吗？ ①是 ②不是 B13子女经常来看您或与您联系吗？ ①经常（1周1次及以上） ②一般（1月1次及以上） ③很少（1月不到1次） 二、疾病检测、诊断、治疗状况（姓名及C01、D02、D03调查前填写、再现场核实） C01您首次确诊艾滋病抗体阳性的时间？ 年 月 日（关键信息） C02您首次确诊艾滋病抗体阳性的检测机构是什么？ C03您做艾滋病抗体检测的原因是什么？ ①自愿咨询检测 ②就医诊疗 ③无偿献血 ④羁押体检 ⑤婚检 ⑥出入境体检 ⑦从业体检 ⑧阳性者配偶或性伴检测 ⑨专题调查或研究 ⑩其他 （请注明） C04您认为自己最可能的感染途径是什么？①异性性传播：固定性伴（配偶或同居者）②异性性传播：不固定性伴（临时或商业性伴）③同性传播 ④注射吸毒 ⑤采血(浆) ⑥输注血液/血制品 ⑦其他 （请注明） D01您接受过CD4检测吗？ ①是 ②否（跳至D04） D02您CD4检测数最低的一次是多少？ 个/μL （关键信息） D03您CD4检测数最低的一次检测日期 年 月 日（关键信息） 您好，我是疾病预防控制机构工作人员。我们正在进行一项调查，目的是了解老年人健康状况，你的回答都是保密的，调查大约需要10分钟，希望得到您的支持。谢谢！

老年人健康状况调查问卷

一基本资料 1、 2、您的婚姻状况 1未婚 2已婚 3丧偶 4离婚 5分居 6其他（请注明） 3、老年人收入状况 3、子女及其家庭情况（请调查员逐项出示“指标卡片”并填写相应的代码）

二、居住状况 1、您住的是什么类型的房子 1单元楼 2平杂房 3筒子楼 4其他房子（请注明）2、您住的房子使用面积大约多大：平米 不算厨房和厕所共：间

3、您觉得你们家的住房状况如何 1很宽敞 2比较宽敞 3一般 4比较拥挤 5很拥挤 4、您家是否存在以下困难 1十二岁以上的子女和父母同住一室 2老少三代同住一室 3十二岁以上的异性子女同住一室 4有的床晚上架起白天拆掉 5客厅里也架了睡觉的床 6已婚子女与父母同住一室 7其他困难情况（请说明） 8没有困难 5、您家的厨房是下列哪种情况 1自家单独厨房 2几家公用厨房 3无厨房 4其他情况6、您家厕所是下列哪种情况 1自家单独厕所 2楼内公用厕所 3户外厕所 7、总的来说您对您的住房条件 1很满意 2比较满意 3一般 4不太满意 5很不满意8、目前您希望的养老方式是： 1自己住 2和配偶居住 3与子女同住 4养老院9.您愿意和子女住在一起吗

（1）愿意；（2）较愿意；（3）无所谓；（4）不太愿意；（5）不愿意 调查员注意：请与子女居住在一起的老人家庭回答以下问题 10、您和子女居住在一起出于何种考虑：（可多选，请排序） 1）我们买不起房 2）孩子买不起房子3）孩子经济不富裕，一起过可以省点钱 4）帮忙照看下一代5）帮孩子做饭收拾房间 6）子女在身边可以照顾我们的生活 7）享受儿孙绕膝的幸福感 8）子女家附近有很多老同事、朋友 9）孩子还没成家 10）其他原因，请注明 调查员注意：请单独居住的老人家庭回答以下问题 11、您不和子女不住在一起，出于什么考虑（可多选，请排序） 1）自己住方便自由 2）孩子有自己的生活不想打扰 3）某些方面存在矛盾冲突（如对孙辈教育，生活方式） 4）附近有很多老同事、朋友 5）没房子，如果有房子就住在一起了 6）孩子不在本地 7）其他，请注明 12．您与子女之间的关系如何 （1）很好；（2）较好；（3）一般；（4）较差；（5）很差。

老年人健康状况调查问卷

一 基本资 料 1、 2、您的婚姻状况 1未婚 2已婚 3丧偶 4离婚 5分居 6其他（请注明） 3、老年人收入状况 3、子女及其家庭情况（请调查员逐项出示“指标卡片”并填写相应的代码）

二、居住状况 1、您住的是什么类型的房子 1单元楼 2平杂房 3筒子楼 4其他房子（请注明）2、您住的房子使用面积大约多大：平米 不算厨房和厕所共：间 3、您觉得你们家的住房状况如何 1很宽敞 2比较宽敞 3一般 4比较拥挤 5很拥挤4、您家是否存在以下困难

1十二岁以上的子女和父母同住一室 2老少三代同住一室 3十二岁以上的异性子女同住一室 4有的床晚上架起白天拆掉 5客厅里也架了睡觉的床 6已婚子女与父母同住一室 7其他困难情况（请说明） 8没有困难 5、您家的厨房是下列哪种情况 1自家单独厨房 2几家公用厨房 3无厨房 4其他情况6、您家厕所是下列哪种情况 1自家单独厕所 2楼内公用厕所 3户外厕所 7、总的来说您对您的住房条件 1很满意 2比较满意 3一般 4不太满意 5很不满意8、目前您希望的养老方式是： 1自己住 2和配偶居住 3与子女同住 4养老院9.您愿意和子女住在一起吗？ （1）愿意；（2）较愿意；（3）无所谓；（4）不太愿意；（5）不愿意调查员注意：请与子女居住在一起的老人家庭回答以下问题 10、您和子女居住在一起出于何种考虑：（可多选，请排序）

1）我们买不起房 2）孩子买不起房子3）孩子经济不富裕，一起过可以省点钱 4）帮忙照看下一代5）帮孩子做饭收拾房间 6）子女在身边可以照顾我们的生活 7）享受儿孙绕膝的幸福感 8）子女家附近有很多老同事、朋友 9）孩子还没成家 10）其他原因，请注明 调查员注意：请单独居住的老人家庭回答以下问题 11、您不和子女不住在一起，出于什么考虑（可多选，请排序） 1）自己住方便自由 2）孩子有自己的生活不想打扰 3）某些方面存在矛盾冲突（如对孙辈教育，生活方式） 4）附近有很多老同事、朋友 5）没房子，如果有房子就住在一起了 6）孩子不在本地 7）其他，请注明 12．您与子女之间的关系如何？ （1）很好；（2）较好；（3）一般；（4）较差；（5）很差。 13、您目前所居住社区的邻里关系如何? 1）基本不认识 2）仅仅是认识而已 3）个别邻居关系还可以4）大部分经常交流

老人身体心理状况调查资料

老人身体、心理状况调查问卷 您好，我们是郧阳医学院药护学院的学生，很荣幸在你们这里开展关于老人身体心理状况的调查，希望能得到你们的积极配合，下面是我们的问卷调查。 姓名 年龄 性别 教育程度， 一般情况： 1请问你是哪里人？ 2你觉得自己是个什么性格的人？ 3您有什么兴趣爱好？ 4你的主要经济来源是什么？大概多少？ 5现在的婚姻状况如何？家里现在有几口人？ 7你子女的情况都怎么样呢（工作状况、经济收入）？ 8你平常参加活动吗？都参加哪些活动呢？ 9你与哪些人交往的比较多呢？ 健康状况： 自评： 1你对健康的定义是什么？ 2你觉得自己健康吗？ 3你觉得的自己的身体状况怎么样？ 4平时会自己采取措施来加强个人的健康吗？若有，什么措施呢？ 5现在患有什么疾病吗？ 6你是如何看待自己的疾病的？ 7去医院看过这个病吗？

8现在有采取什么治疗措施吗？（医嘱或自行措施） 9你觉得你对医生和护士的遵嘱能严格执行吗？ 10平时关注老年人的一些保健知识吗？若关注，最关心哪方面？11平时会定期医院体检吗？会，为什么；不会，为什么？ 12如何您生病了你会及时就诊吗？ 13你对现在的医疗体系有什么看法吗？ 营养代谢型态： 1平常吃饭食欲怎么样？ 2三餐都吃些什么？ 3您有偏食的习惯吗？ 4平常吃营养保健品吗？吃，是什么？ 5抽烟喝酒吗？ 活动与运动型态： 1像吃饭、穿衣等日常活动能自己完成吗？ 2平常参加体育锻炼吗？有，是什么？ 3是否借助轮椅、义肢等辅导工具？（自己观察） 4一般运动完成后感觉怎么样？

5平常都参加什么娱乐活动？ 睡觉与休息： 1您觉得自己日常睡觉怎么样？（多梦、失眠、早醒等）2一天大概睡多久呢？（中午、晚上） 3有没有借助药物或其它方式入睡呢？ 4睡前都有什么习惯？ 5休息后感觉精神怎么样？ 角色： 1对现在的生活角色您还适应吗？ 2对现在的生活有没有什么期望呢？ 心理状况： 1您如何看待自己呢（自我感觉）？ 2平常容易生气吗？若有，都因为什么事呢？ 3现在各方面有没有什么烦恼的事？有，是什么？ 4会感到恐惧吗？哪些方面？ 5觉得自己的心态怎么样？ 6时常会感到焦虑吗？为什么焦虑呢? 7生活中有没有让你害怕的事？ 8会不会为一些事感到沮丧呢？

老年人健康状况调查问卷(60岁及以上)

老年人健康状况调查（60岁及以上）欢迎参加本次答题 Q1：家庭住址（只需写省份，城市，区或直辖市） ____________ Q2：户口所在地 农村 城市 Q3：性别 男 女 Q4：出生年月或者年龄 ____________ Q5：文化程度 文盲 小学 初中 高中/技校/中专 大学专科及以上 不详 Q6：婚姻状况 未婚 已婚 丧偶 离婚 未说明婚姻状况 Q7：子女状况 有一个子女 有两个子女 有大于等于三个子女 无子女 未回答 Q8：居住情况 独居

与配偶/伴侣居住 与子女居住 与父母居住 与兄弟姐妹居住 与其他亲属居住 与非亲属关系的人居住 养老机构 未回答 Q9：医疗费用支付方式城镇职工基本医疗保险 城镇居民基本医疗保险 新型农村合作医疗 贫困救助 商业医疗保险 全公费 全自费 其他 Q10：经济来源 退休金/养老金 子女补贴 亲友救助 自己工作 养老保险 低保金 其他补贴 未回答 共计大约元/月 Q11：主要支出 日常生活支出 医疗保险费用 娱乐休闲费用 老年服务费用 给子孙后代

养老保险 其他 Q12：过去一年内跌倒情况 无 发生过一次 发生过两次 发生过三次 三次及以上 Q13：过去一年是否住过院 是 否 Q14：平时是否服药（长期服用的药）否 是服用种药物 Q15：您的身高体重 身高（cm） ____________ 体重（kg） ____________ Q16：信息提供者（本人或者家属） ____________ Q17：过去是否患有下列疾病

Q18：身体状况 Q19：心理方面 Q20：社会方面 Q21：整体来看，最近一个月您的健康状况怎么样？

老年人健康状况调查问卷

一 基本资料 1、 2、您的婚姻状况 1未婚 2已婚 3丧偶 4离婚 5分居 6其他（请注明） 3、老年人收入状况 3、子女及其家庭情况（请调查员逐项出示“指标卡片”并填写相应的代码）

二、居住状况 1、您住的是什么类型的房子 1单元楼 2平杂房 3筒子楼 4其他房子（请注明） 2、您住的房子使用面积大约多大：平米 不算厨房和厕所共：间 3、您觉得你们家的住房状况如何 1很宽敞 2比较宽敞 3一般 4比较拥挤 5很拥挤 4、您家是否存在以下困难 1十二岁以上的子女和父母同住一室 2老少三代同住一室 3十二岁以上的异性子女同住一室 4有的床晚上架起白天拆掉 5客厅里也架了睡觉的床 6已婚子女与父母同住一室 7其他困难情况（请说明） 8没有困难 5、您家的厨房是下列哪种情况 1自家单独厨房 2几家公用厨房 3无厨房 4其他情况6、您家厕所是下列哪种情况

1自家单独厕所 2楼内公用厕所 3户外厕所 7、总的来说您对您的住房条件 1很满意 2比较满意 3一般 4不太满意 5很不满意 8、目前您希望的养老方式是： 1自己住 2和配偶居住 3与子女同住 4养老院 9.您愿意和子女住在一起吗？ （1）愿意；（2）较愿意；（3）无所谓；（4）不太愿意；（5）不愿意 调查员注意：请与子女居住在一起的老人家庭回答以下问题 10、您和子女居住在一起出于何种考虑：（可多选，请排序） 1）我们买不起房 2）孩子买不起房子 3）孩子经济不富裕，一起过可以省点钱 4）帮忙照看下一代 5）帮孩子做饭收拾房间 6）子女在身边可以照顾我们的生活7）享受儿孙绕膝的幸福感 8）子女家附近有很多老同事、朋友9）孩子还没成家 10）其他原因，请注明 调查员注意：请单独居住的老人家庭回答以下问题 11、您不和子女不住在一起，出于什么考虑（可多选，请排序） 1）自己住方便自由 2）孩子有自己的生活不想打扰 3）某些方面存在矛盾冲突（如对孙辈教育，生活方式） 4）附近有很多老同事、朋友 5）没房子，如果有房子就住在一起了6）孩子不在本地 7）其他，请注明 12．您与子女之间的关系如何？ （1）很好；（2）较好；（3）一般；（4）较差；（5）很差。 13、您目前所居住社区的邻里关系如何? 1）基本不认识 2）仅仅是认识而已 3）个别邻居关系还可以 4）大部分经常交流

关于“老年人健康状况”调查报告

关于“XX区老年人健康状况”调查报告 引言 我国是世界第一人口大国，由于人口基数大，人口老龄化状况正不断加剧。全国老龄办于2006年2月23日发布了《中国人口老龄化发展趋势预测研究报告》，指出21世纪的中国将是一个不可逆转的老龄社会。如今，尚处于人口老龄化第一阶段的我国，60岁或以上人口已达11.6%，65岁或以上达8.1%，均已达标准进入了老龄化社会。（资料来源：人民网、百度百科。） 人口老龄化的状况是整个社会必须面对的巨大挑战。关注我国农村老年人口，了解他们的现状，积极解决他们生活中存在的问题，是实践"三个代表"重要思想，解决"三农"问题的重要组成部分。在我国人口密度较大的西南地区，老年人的基本健康状况如何？老年人的生活现状怎样？老年人生活中面临哪些实际困难？针对老年人的社会医疗保障情况是否令人满意？为了弄清这些问题，重庆邮电大学计算机科学与技术学院网络工程专业的胡新于今年8月，对重庆市XX区130位60岁以上老人进行了调研。 本次调研先通过问卷调查的方式对100名老人进行了整体调研。为真实反映出农村老年人的健康状况，笔者又通过走访调研的方式，另对30名农村老年人做了一次复调研。 调查内容 一、调研环境概述 重庆市XX区地处成渝经济走廊，幅员43.1平方公里，是大足、壁山、永川、荣昌四县市的中心区，距重庆市区80公里。下辖双路镇、通桥镇和龙滩街道办事处，共有14个村，全区总人口43000人。区内工业发达，基本形成了以重型汽车改造、改装、零部件生产和销售为龙头，饲料、铸锻为两翼的工业体系。（资料来源：XX区人民政府网。）经笔者走访了解，全区总人数49396人，其中城镇户口26704人，农村户口22692人，60岁以上人口5488人，占11.11%（超过联合国老龄传统标准10%），65岁以上人口3715人，占7.52%（超过联合国老龄新标准7%）。（数据来源：XX区公安局2008年3月3日统计结果。）下面，笔者将通过两次调研所搜集来的相关信息资料，将整体情况和农村老年人情况独立出来，以真实、客观地反映出XX区老年人的健康现状和各种问题。 二、调查对象基本情况 在整体调研中，60~70岁的被调查者占65.5%，70~80岁占25.3%，80岁以上占9.2%。

老年人兴趣爱好调查问卷

老年人社会问卷调查表 本调查问卷仅用于收集长辈们的兴趣爱好及生活现状，便于今后日间康复中心针对需求开发相关的活动，丰富长辈们的晚年生活，为您们提供更优质的服务，请根据自己实际情况填写，选择“其他”选项的则在后边填写实际情况即可。 性别：年龄：文化：职业： 家庭住址： 1.您的兴趣爱好是什么（多选） A看书、 B看报、 C绘画、 D书法、 E写作、 F唱歌、 G跳舞、 H下棋、 I打太极、 J练气功、 K散步、 L园艺、 M手工、 N摄影、 O乐器、 P 烹饪 Q 其他： 2.您喜欢的书的类型是（不喜欢看书的可不填写） 3.您的特长是（擅长） 4.您喜欢唱歌吗（如果喜欢，唱什么歌写一两首） 5.您每天有锻炼的习惯吗（包括散步） A 有，每天都锻炼身体 B 偶尔锻炼 C 想锻炼，但条件限制 D 没有，不喜欢锻炼 6.您喜欢的体育活动是什么(多选) A 打太极 B羽毛球

C 乒乓球 D 台球 E 踢毽子 F 其他： 7.平时的活动主要是什么 A 看电视 B 打牌 C 出去散步 D 到社区活动中心 E 找老朋友聊天 F 没有活动 G 其他： 8.您会使用智能电子产品吗（电视、手机、电脑等） A 基本都会 B 会操作简单、常用的电子 产品 C 不太会，但愿意学 D 不会，不需要使用 9.平日里参加健康咨询服务或知识讲座吗 A 经常去 B 偶尔去 C 没去过，但可以去 D 不想去 10.您喜欢听哪些内容的讲座 A 生活常识 B 健康知识 C 心理咨询 D 其他： 11.您觉得晚年生活中最缺什么 A 健康的身体 B 陪伴自己的人 C 文化知识 D 金钱 E 其他： 12.您觉得在养老中最需要什么样的服务

老年人健康信息调查表

老年人健康信息调查表 a.通过问卷调查对社区老年人的健康/患病状况进行全面了解，以便更好地开展社区老年人的健康管理工作，探讨社区老年人健康管理效果。希望您根据真实情况回答下列问题。我们承诺对您所提供的资料予以保密。谢谢您的配合！ b.请您在调查表处填写汉字，在答案√白求恩医学专家委员会 二〇一四年 知情同意书 本人以了解本次研究的目的，并对调查员的介绍感到满意，我自愿（或代表有关亲属）参加者向调查。 一、基本信息 1.姓名 2.性别：①男②女 3.年龄 4.住址 5.联系方式 6.教育程度：①未上学②小学③初中④高中或中专⑤大专 ⑥本科⑦硕士及以上 7.居住状况：①夫妇同住②独居③同子女住 8.退休前职业：①国家公务员②企业所有人③医务人员④文教人员 ⑤管理人员⑥普通职员⑦自由职业者⑧其他 9.您获得健康知识的途径是（可多选）：①没有途径获得②医生及护士③新闻媒体④ 报刊书籍⑤社区健康教育⑥商业医疗保险⑦其它 10.您的医疗费用支出：①自费②公费医疗③劳保医疗④城镇职工医疗保险 ⑤城镇居民医疗保险⑥商业医疗保险⑦其它 11.您的家族中是否有人患有以下疾病？（多选）：①没有②高血压③糖尿病④冠心病 ⑤高血脂⑥恶性肿瘤⑦慢性阻塞性肺病⑧脑卒中⑨其它 12.您或者您的家人目前患有哪种疾病？ ①脑卒中：a.首次确诊时间年月； b.有并发症吗？①无②有：请分别注明名称和患病时间 c.糖尿病治疗方法：①口服药物，名称 ②仅饮食和运动③未治疗和其它④手术 ②高血压：a.首次确诊时间年月；

b.有并发症吗？①无②有：请分别注明名称和患病时间 c.高血压的治疗方法：①口服降压药，名称 ②仅饮食和运动③未治疗或其它 二、卫生服务利用 1.您是否定期测量血压？①是②否 2.您是否定期测量血糖？①是②否 3.您是否使用了长期护理服务？①是②否 4.您是否接受过脑卒中或高血压教育：①是②否 5.接受脑卒中或高血压教育的方式：①参加正规医院不定期的讲座②参加正规医院定期的 讲座③参加药店或药厂的宣传讲座 6.您每月平均在医疗/健康上的花销大概是：①≤20元②21—50元③51—200元 ④201—500元⑤＞500元 7.后期我们白求恩医学专家委员会还会有类似的活动您是否愿意参加？①是②否

老年人健康状况调查问卷最新版本

一 基本资料 1、 2、您的婚姻状况 1未婚 2已婚 3丧偶 4离婚 5分居 6其他（请注明） 3、老年人收入状况 3、子女及其家庭情况（请调查员逐项出示“指标卡片”并填写相应的代码）

二、居住状况 1、您住的是什么类型的房子 1单元楼2平杂房3筒子楼4其他房子（请注明）2、您住的房子使用面积大约多大：平米 不算厨房和厕所共：间 3、您觉得你们家的住房状况如何 1很宽敞2比较宽敞3一般4比较拥挤5很拥挤4、您家是否存在以下困难 1十二岁以上的子女和父母同住一室 2老少三代同住一室 3十二岁以上的异性子女同住一室 4有的床晚上架起白天拆掉 5客厅里也架了睡觉的床

6已婚子女与父母同住一室 7其他困难情况（请说明） 8没有困难 5、您家的厨房是下列哪种情况 1自家单独厨房2几家公用厨房3无厨房4其他情况 6、您家厕所是下列哪种情况 1自家单独厕所2楼内公用厕所3户外厕所 7、总的来说您对您的住房条件 1很满意2比较满意3一般4不太满意5很不满意 8、目前您希望的养老方式是： 1自己住2和配偶居住3与子女同住4养老院 9.您愿意和子女住在一起吗？ （1）愿意；（2）较愿意；（3）无所谓；（4）不太愿意；（5）不愿意 调查员注意：请与子女居住在一起的老人家庭回答以下问题 10、您和子女居住在一起出于何种考虑：（可多选，请排序） 1）我们买不起房2）孩子买不起房子 3）孩子经济不富裕，一起过可以省点钱4）帮忙照看下一代 5）帮孩子做饭收拾房间6）子女在身边可以照顾我们的生活7）享受儿孙绕膝的幸福感8）子女家附近有很多老同事、朋友9）孩子还没成家10）其他原因，请注明

最新—老年人基本情况、生活方式、健康状况调查表

老年人基本情况、生活方式、健康状况调查表 姓名：编号： 《填写须知》 1、依据您填写的这份健康信息表和近期体检结果，我们将对您目前的健康状况进行一次全面、系统地评估，使您对自己目前的身体状况以及今后一定时期内的健康趋势心中有数；同时，我们还将对您的健康危险因素进行分析和指导，以达到预防疾病发生和发展的目的； 2、本表填写的内容关系到评估报告的准确性，请您务必完整、客观地填写； 3、健康信息涉及您的个人隐私，我们将对您体检记录和所有的个人资料严格保密。 一、基本情况 1. 姓名（请书写工整） 2. 性别口男口女 3. 年龄□60-65 □66-70 □71-75 □76-80 □81-85 □86-90 □91-95 □95以上（） 4. 联系电话 5. 文化程度□小学□初中□高中或中专□大专□本科以上□其他 6. 住址 7. 您原从事职业□机关干部□医药卫生□职工□务农□经商□其它 8. 您认为您目前的经济条件怎么样？□很好□还行□一般□不太好□很差 9. 你现在的生活由谁赡养? □过去积蓄□退休金□享受国家最低生活保障□亲属赡养□其它 10.平日大部分花费在哪些方面？□生活花费□娱乐□药物□其它 二、生活调查 1、您是否有以下不良反应？（可多选） □血压高□血脂高□血糖高□缺钙□骨关节炎□其他 2、您能自理日常生活吗？□完全能够自理□部分能自理□完全不能自理 3、与亲人的关系如何？□非常好□还可以□一般□比较差□非常差 4、您每天说话最多的对象是谁？□亲属□宠物□朋友□护理人员□其它 5、您在家会做一些身体的锻炼吗？□会□不会 6、您认为人岁数大了，应该怎么过？ □享受晚年□发挥余热□学点新东西□过一天算一天 7、您觉得晚年生活中最缺什 么？ □健康的身体□能和自己谈心的人□文化知识□金钱□其他 8、您认为您的健康状况如何？ 9、您认为您的健康状况如何？ □很好□还可以，偶尔有些小毛病□多病，但可以治好

老年人健康状况调查问卷报告

老年人健康状况调查问卷报告 导读：我根据大家的需要整理了一份关于《老年人健康状况调查问卷报告》的内容，具体内容：我国正处于经济社会发展结构转型阶段,人口老龄化表现出诸多不利特征,老年人健康质量备受关注。下面是我为你精心整理的，希望对你有帮助!篇1摘要：本文是关于就当前社会，老年人对自身常见疾病的不自... 我国正处于经济社会发展结构转型阶段,人口老龄化表现出诸多不利特征,老年人健康质量备受关注。下面是我为你精心整理的，希望对你有帮助! 篇1 摘要：本文是关于就当前社会，老年人对自身常见疾病的不自知，通过开展讲座的形式以解决中老年人常见疾病为目的的健康知识宣讲活动，普及中老年人常见疾病的运动方式、营养知识，如耳鸣、眼花、膝关节疼痛等。 关键词：老年人常见疾病：耳鸣，眼花知识宣讲 随着社会经济的发展，人民生活水平不断提高，对健康饿需求也越来越多，再加之中国的老龄化问题越来越严重，中老年人问题备受关注。我们团队为积极响应关注民生的号召，开展了以解决中老年人常见疾病为目的的健康知识宣讲活动，普及中老年人常见疾病的运动方式、营养知识，如耳鸣、眼花、膝关节疼痛等，提高中老年人生活质量，增强中老年人在日常生活中的自我保健意识，减少就医频率，并

且这次实践我们想通过去社区及疗养院用宣讲与表演的形式，在让老年人接受我们的健康知识的同时，带去欢乐，我们在笑语中带去健康。 一、健康知识宣讲 (一)以知识结合舞台表演形式进行演讲 以往都是专业人士(教师、教授、医生等)开展健康讲座，这次事由学生团队宣讲，充满活力，热情洋溢，可以传递更多积极的正能量; 1、中老年人常见疾病 (1)耳鸣 (2)眼花 (3)膝关节疼痛 (4)颈椎病 以往的健康宣讲都是以"讲"为主，形式比较单调，我们的宣讲则是演讲与表演、实操结合，通俗易懂; 1、经典歌曲演绎 (1)红歌串烧：《闪闪的红星》、《映山红》 (2)经典电视剧主题曲：《敢问路在何方》 2、游戏互动环节 (1)、你画我猜，送奖品游戏互动 二、探访社区 (一)与老年人艺术团文艺互动 赴临安文昌阁社区与文昌阁老年文艺团的成员们进行了一次文艺

老年人健康问卷调查表报告.doc

老年人健康问卷调查表报告 篇一 一、老年保健食品消费需求旺盛 随着生活水平不断提高，“花钱买健康”似乎成了老年人深信不疑的观念，保健品被老年人捧为“保健祛病”良药，吸引无数老年人纷至沓来寻求“保命药”。被调查的30位老年人中，有18人购买过保健品，占总人数的60%，其中目前仍在购买或食用的有12人，占总人数的40%;8人明确表示不会购买保健品，4人持观望态度。购买保健品的18人中，六成老年人对目前食用的保健品疗效不太满意，三成老年人持中立态度，一成老年人认为治病效果较明显。在购买保品的18人中，花销过万元的8人，花销过千的6人，花销百元以上至千元以下的4人。被调查的30人中，九成老年人认为保健品市场管理混乱，亟待规范整治，确保保健品消费市场良性运转。 保健品市场混乱，负面效应强烈，为什么老年人仍然对此热度不减呢?究其主要原因为: 一是多数老年人对保健品广告宣传深信不疑。保健品生产商和推销商会借助广播、电视、网络、报纸、租场地、街道宣传栏、闹市撒广告等多平台全方面广泛宣传，利用名人效应、专家讲座、优惠促销、亲情服务等手段吸引消费者。在这种“狂轰乱炸”的广告氛围中，一些老年人的心态由不信任转变为怀疑，再由怀疑转变到深信不疑。被调查的30位老年人中，八成以上的老年人定时收看地方卫视营养专家保健品讲堂，九成老年人知晓

黑龙江省广播电台某频道宋某、于某专家养生讲堂。六成以上的老年人表示会继续收听收看营养保健节目，会按照专家建议继续购买保健品，但只有一成老年人认为保健品疗效明显。 二是老年人痴迷保健品源于满足其多重心理需求。一是保健治病心切。多数老年人经过大半生的辛苦劳作，在步入老年后身体机能老化，患有各种慢性疾病，在药物治疗效果不明显的情况下，他们会选择购买保健品来辅助治疗，缓解心理压力。二是从众、攀比心理。老年人一般对于新生事物的辨别能力不是特别强，比较容易接受别人的心理暗示和受周围同伴行为的干扰，产生盲目从众和攀比心理，大家都买我就得买，你买多少钱的，我不能比你买少，结果购买的保健品多数很难达到厂商宣传的效果。三是排解心中孤独。很多家庭，老人和子女之间关系独立，因子女们正处在事业爬坡阶段，生活负担重、工作责任大，他们有什么苦恼也不便向子女倾诉，常以听听保健节目、参加保健产品讲座会或到保健品店体验等来排解内心孤独或寻找温暖，经过厂商的进一步“洗脑”，他们会无意识地购买一些保健品。 二、保健品市场乱象危害老年人身心健康 我国于1997年实施的《保健品食品管理办法》明确界定，保健食品系指表明具有特定保健功能的食品，即适用于特定人群食用，具有调节机体功能，不以治疗为目的一类食品。而多数商人都要擅自夸大保健品的食用效果，抬高销售价格，这不仅严重地扰乱了正常市场秩序，还让老人付出高额代价，耽误了病情，危害老人们的身心健康。 (一)保健品市场混乱，老年消费者上当受骗屡见不鲜。据被

老年人健康状况调查问卷

老年人健康状况调查问 卷 集团文件版本号：（M928-T898-M248-WU2669-I2896-DQ586-M1988）

一 基本资 料 1、 2、您的婚姻状况 1未婚 2已婚 3丧偶 4离婚 5分居 6其他（请注明） 3、老年人收入状况 3、子女及其家庭情况（请调查员逐项出示“指标卡片”并填写相应的代码）

二、居住状况 1、您住的是什么类型的房子 1单元楼 2平杂房 3筒子楼 4其他房子（请注明）2、您住的房子使用面积大约多大：平米 不算厨房和厕所共：间 3、您觉得你们家的住房状况如何 1很宽敞 2比较宽敞 3一般 4比较拥挤 5很拥挤4、您家是否存在以下困难 1十二岁以上的子女和父母同住一室 2老少三代同住一室 3十二岁以上的异性子女同住一室 4有的床晚上架起白天拆掉

5客厅里也架了睡觉的床 6已婚子女与父母同住一室 7其他困难情况（请说明） 8没有困难 5、您家的厨房是下列哪种情况 1自家单独厨房 2几家公用厨房 3无厨房 4其他情况 6、您家厕所是下列哪种情况 1自家单独厕所 2楼内公用厕所 3户外厕所 7、总的来说您对您的住房条件 1很满意 2比较满意 3一般 4不太满意 5很不满意 8、目前您希望的养老方式是： 1自己住 2和配偶居住 3与子女同住 4养老院 9.您愿意和子女住在一起吗？ （1）愿意；（2）较愿意；（3）无所谓；（4）不太愿意；（5）不愿意调查员注意：请与子女居住在一起的老人家庭回答以下问题 10、您和子女居住在一起出于何种考虑：（可多选，请排序） 1）我们买不起房 2）孩子买不起房子3）孩子经济不富裕，一起过可以省点钱 4）帮忙照看下一代5）帮孩子做饭收拾房间 6）子女在身边可以照顾我们的生活

基于CHARLS数据的城乡老年人身体健康状况对比研究

基于CHARLS数据的城乡老年人身体健康状况对比研究

基于CHARLS数据的城乡老年人身体健康状况对比研究 目的：利用中国健康与养老追踪调查于2013年收集的数据，对比研究城乡老年人的身体健康状况；选取变量：依据社会人口学特征、生理健康等指标筛选出所需变量，包括性别、婚姻状况、受教育程度、户口类型、身体状况自评等；方法：运用描述性统计分析、卡方检验探讨了地区差别对老年人身体健康状况的影响；结论：城镇老年人的身体健康状况比农村老年人的身体健康状况好，在进行老年人产品设计的时候，可以更多地关注农村老年人对产品的需求。 研究背景 随着社会的不断进步，人们的总体生活水平得到了提高，物质水平的提高导致了人的平均寿命不断增加，不少国家相继进入了老龄化社会。我国不仅是世界上人口数量最多的国家，也是世界上老年人口数量最多的国家，对我们国家来说这是一个极大的挑战，这就需要我们去更多地关注老年人。 随着年龄的增长，人体的各项生理机能都在逐渐下降，主要表现在：感知系统、肌肉骨骼系统和思维系统三个方面。相关文献证明：不同的地区、民族、文化及年龄都会造成人的各项身体指标的差异化，社会资本对健康状况有显著影

响，城镇和农村的社会资本存在明显差异，城镇经济收入及生活质量都要高于农村，所以，不同的背景和生活状态对老年人身体健康状况的影响也可能会有所不同，为了证实城乡老年人身体健康状况是否存在差异，利用中国健康与养老追踪调查2013年的数据进行了本次研究。 数据来源 本次研究的数据来源于2013年的中国健康与养老追踪调查，该调查是由北京大学中国经济研究中心组织实施的，旨在收集中国健康和老龄化的微观数据。数据样本涵盖了2237位45岁以上的中老年人，调查内容主要包括：社区调查、人口学背景、家庭结构、健康状况和功能、医疗保健和保险、工作退休和养老金、家庭和个人的收入、支出与资产、调查员观察。 本文关注的主要是城乡老年人，而CHARLS数据中包含了45岁以上的中老年人，因此删除了年龄在45岁和60岁之间的中年人样本，筛选出60岁及以上老年人样本。 基于本文的研究目的是对比城乡老年人的身体健康状况，所以，根据户口类型对城乡问题进行界定，筛选出农业户口及非农业户口样本，最终确定本次研究的样本总数为1594个。 变量的选取 根据社会人口学指标，选取性别、年龄（出生年份）、

老年人健康调查问卷

中国营养协会培训中心老年人营养健康调查一、基本资料 老人家 庭情况性别：出生 年份 教育程度政治面貌身体状况 职业（或退 休前职业） 每月 退休金 本人 二、健康营养状况 1.您认为什么是健康？______ A、没病和不感到虚弱 B、强壮的体魄 C.、身体的、精神的及社会适应上的完好状态D、以上三项都可以 2.您是否经常留意一些有关“饮食与健康”的报道？____ A、是 B、否 3.您经常去医院检查过身体吗（体检）？______ A、是 B、否 4.您的身体有没有患以下疾病？（多选题）_______ A、高血压 B、心脏病 C、癌症 D、眼部疾病 E、肢体残疾 F、中风 G、其他； 5、您知道老年人高发病的饮食知识吗？______ A、知道 B、不知道 6、您多久吃一次水果？____ A、从不吃 B.每周1-3次 C、每周3-4次 D、每天都吃 7、您知道高盐饮食对健康造成有哪种危害？_____ A、易引起肾病 B.易引起肝病 C.易引起高血压 D.易引起感冒 E.不知道 8、您知道均衡膳食吗？_______ A、知道 B、不知道 9、您的主食食品主要是什么?_______ A、大米、蔬菜为主 B、面食为主 C、薯类为主 10、您吸烟喝酒吗？_______ A、吸烟不喝酒 B、喝酒不吸烟 C、吸烟也喝酒 D、不吸烟喝酒 11、您知道人体必需营养素吗？_______ A、知道 B、不知道 12、怎么预防人体营养健康缺乏症？_______ A、食物多样化 B、改变挑食偏食的习惯 C、合理膳食，合理运动增加营养素的吸收 D、以上都是 13、您的饮食口味情况怎么样那?________ A、清淡 B、偏咸 C、偏辛辣 D、偏油腻 E、偏生吃 F、偏甜 14、您每餐中蔬菜是肉比例的几倍？________ A、一倍 B、两倍 C、三倍 D、大于三倍 E、基本吃肉，蔬菜很少、您 15、如果我们为您提供一些关于一些营养健康饮食的知识讲座，您乐于学习吗？___ A、乐于 B、不乐于

老年人健康状况与需求调查

老年人健康状况与需求调查 尊敬的爷爷奶奶： 您好！ 我们是杭州师范大学学生，为了进一步地了解老年人当前的健康状况与健康需求，更好的为老年人服务，我们需要了解您的一些真实想法和感受。下面是一份关于长者健康状况与需求的调查问卷，希望您能如实填写，该资料我们会绝对保密，请不要有任何顾虑。 真心感谢您的支持配合！祝您身体健康，生活愉快！ 杭州师范大学政治与社会学院 一、基本资料 1.您的性别： A、男 B、女 2.您的年龄： A、60~70 B、70~80 C、80~90 D、90以上 3.您的文化教育程度： A、小学 B、初中 C、高中 D、大学及以上 E、其他 4.您现在的身体状况如何： A、良好 B、一般 C、较差，但能自理 D、很差，不能自理 5.您的职业（或退休前职业）：___________ 二、健康状况及需求评估 1.您认为什么是健康？______ A、没病和不感到虚弱 B、强壮的体魄 C.、身体的、精神的及社会适应上的完好状态D、以上三项都可以 2.您是否经常留意一些有关养生的知识？____ A、是 B、否 3.您通常通过什么方式获得养生知识？（可多选）_______ A、亲友聊天 B、养生书籍 C、电视节目 D、广播媒介 E、手机电脑网络Ｆ平时经验 ４.您经常去医院检查过身体吗（体检）？______ A、是 B、否 ５.您的身体有没有患以下疾病？（可多选）_______ A、高血压 B、心脏病 C、癌症 D、眼部疾病 E、糖尿病 F、中风 G、没有任何疾病 H、其他（请填空）＿＿＿6．您多久吃一次水果？____ A、从不吃 B、每周1-3次 C、每周3-4次 D、每天都吃

老年人生活高质量调研报告材料

有关老年人生活质量调查报告

序言 在时代变迁，社会进步的今天，老年人的生活质量已经发生了日新月异的变化，仅仅是衣食无忧就表示老年人获得了高质量的生活么？事实上，老人希望得到更多尊严，拥有阳光心情，过上富足的晚年，在家庭中更受重视。 近年来，随着社会的快速转型和发展，市场经济的飞速发展、西方文化思潮和价值理念的多重影响下，我国的人口老龄化日趋加重，很多家庭甚至面临需要单独赡养四个老人的问题。因此，老年人的赡养问题逐渐成为了社会热点问题，引起了多方关注。 我国衡量老年人生活幸福的标准通常是：有基本的物质保障，没有疾病或伤残。这只是一个人生存的基本要求，与幸福无关。如果老龄化是人生的一个积极经历，老人就应该有继续获得健康、参与和保障的权利。 世界卫生组织曾提出“积极老龄化”的概念，这是一个以提高老年生活质量为目的、最大程度地向老年人提供健康、参与和保障机会的过程。其中，老人的经济收入、心理健康和家庭各方面对积极老龄化具有特别重要的影响。 老年人作为社会的特殊群体,生活状态处在特定时期,了解老年人生活的现状，积极解决他们生活中存在的问题，对我国经济发展，建立和谐社会具有十分重要的意义，所以，作为在校大学生的我们应该深入调查，了解老年人的生活，针对各个方面做出深入分析，从而得出一系列结论，为和谐社会贡献我们的微薄之力。 关键字：老龄化生活质量物质保障老年生活

目录 一调查方案 (4) （一）调查背景 (4) （二）调查范围和对象 (5) （三）调查内容 (5) （四）调查方案 (5) 1. 前期准备 (5) 2. 调查方法 (6) 3. 资料的收集和整理方法 (6) 4. 调查结果和对策 (6) 5. 调查小组成员 (6) 二调查分析 (7) （一）被调查者的身体健康状况 (7) （二）被调查者的心理健康状况 (11) （三）被调查者的物质生活保障 (13) （四）被调查者的日常生活情况 (17) 三调查结果 (23) 四调查总结 (24)

老年人心理需求调查问卷设计

小区名__________ 门牌号_____ 姓氏____ _ 问卷编号_____ 调查员________ ××市××区老年人心理需求调查问卷 亲爱的爷爷奶奶： 您们好！感谢您能够参加本次调查活动，为此耽误了您的时间深感抱歉！我们是××单位的调查员。本次调查是由××单位调查活动，目的在于了解当今社区老年人的心理需求状况，以便为社区如何更好地服务老年人的工作提供数据支持及理论参考。您是我们经过严格的科学抽样选中的调查对象。此次调查活动不必填写个人姓名，所有答案不涉及正确、错误之分，请您把您的真实情况和想法告诉我们。调查所涉及到的个人及家庭资料，我们将严格按照国家统计法予以保密，所有个人资料均以统计方式出现。感谢您的参与！ 衷心谢谢您的支持与合作！ ××单位 2018年1月 填写说明 （本问卷为填答式问卷，问卷由被调查者负责填写） 1、请按照调查问卷的提问和填答要求逐一填答，以免漏答。 2、请在符合自己情况的答案号码上“√”，或者在_____ 处填上适当的内容。 3、若无特别说明，所有选择题均为单选题，请在选定的序号上“√”。 4、遇有“不适用”或无法回答的问题，请尽量在该题旁边写明原因。”单位地址： 联系电话：

关于××市××区老年人心理需求问卷调查 1、您的性别是：①男②女 2、您的年龄是：__________ 3、您的居住方式: ①单身独住②夫妇俩同住③与子女同住④夫妇俩与子女同住 4、您的文化程度: ①不识字②私塾③小学④初中⑤中专/高中⑥大专以上 5、您（以前）的职业是: （多选题） ①农民②企业职工③教职工④医疗系统从业人员 ⑤政府机关人员⑥个体户⑦军人⑧无业人员 ⑨其他（请注明）___________ 6、您现在主要的收入来源是什么（多选题）？ ①退休金②配偶③子女或孙子女④其他亲属 ⑤自己劳动或工作错误！未找到引用源。当地政府或社团救助错误！未找到引用源。社会福利 ⑧其他（请注明）____________ 7、您觉得自己的经济状况如何？ ①够用有余②大致够用③有些困难④十分困难 8、您目前生活自理的能力： ①能自理②需要别人适当帮助③完全需要别人照顾 9、您觉得您的身体健康状况怎么样?

老年人健康状况调查报告范文

( 辞职报告) 姓名：____________________ 单位：____________________ 日期：____________________ 编号：YB-BH-052768 老年人健康状况调查报告范文Model report on health status of the elderly

老年人健康状况调查报告范文 老年人健康状况调查报告一 一、关于社区的各类概况 (1)老年人的生活现状 老年人大多数愿意与子女生活在一起，有部分老人有退休金，有部分老人依靠子女，还有的老人还在外工作，部分老年人生活靠养老金不够，多数老年人认为医疗保障方面不够完善，不过大家基本都对自己现在的生活持有满意态度。 2)社区居住条件方面 我们调查了几个小区，科教新村小区则属于比较老的建筑，范围比较小，阳光100则是比较高档，并且设施建筑都比较新，建筑范围较大，桃花坪小区则是普通化小区，况且我们组成员认为个小区内垃圾站点设置不够多，因为老年人走路比较费力，所以应该多建些垃圾点，我们调查的三个社区能够更明显的反映出给类问题。 (3)老年人社区的设施方面 从所调查的社区来看，科教新村的基础设施基本没有，而阳光100社区基础设施完备，桃花坪校区基础设施基本还行，基本可以满足老人的需要，我组成员认为老年人社区应当设有室内基础设施，设些能够让老年人在下雨天也能的到

锻炼，最好室内的地面设置防滑地面，以免防止老人摔跤，还有社区内部设置休息的地方太少，因为老年人有时候走累了需要休息，并且社区在规划时应当多设些锻炼器材，这样能够保障老年人的身体得到锻炼。 (4)社区绿化方面 从所调查的社区看，科教新村的绿化太少，几乎没有，阳光100绿化比较晚上，也很符合那里老年人对空气清新度的需求，桃花坪社区基本还行，老年人也持满意态度，不过我组成员认为绿化是一个社区规划很重要的一部分，它不仅使社区看起来美观，而且能够给老年人晨炼时带来清新的空气，让老年人的身体更加健康。 (5)社区交通体系方面 从所调查的社区看，周围各类交通体系较好，都比较符合老年人的生活需求，去各个地方，比如医疗点，超市购物，需要乘坐的公交都比较方便能够乘到，但有些道路比较拥挤，这样很容易挤到老人导致摔倒，所以建议规划时尽量路宽些，但对此老年人都较满意。 (6)社区周围建筑类型 从所调查的小区看，每个小区周围环境过于吵闹，经常半夜还有鞭炮声，这样就很影响老人的睡眠质量，建筑类型多样，桃花坪校区周围则有学校，而科教新村比较靠近闹市区。 建立分析图表如下 二、社区规划存在的问题 (1)从我们调查的小区来看，各个小区缺乏生活配套设施，老年人也需要有娱乐场所，室内娱乐健身设施缺乏，使老年人身体不能得到更好的锻炼，。