稳定型心绞痛临床诊疗指南

稳定型心绞痛临床诊疗指南

【概述】

心绞痛是心肌暂时性供氧和需氧之间失平衡引起的心肌缺血、缺氧所致”表现为以发作性胸痛为主要表现的临床综合征。慢性稳定型心绞痛是指心绞痛发作的程度、频率、性质和诱因在数周内无显著变化。心绞痛症状也可发生于瓣膜性心脏病、肥厚型心肌病和未控制的高血压以及甲状腺功能亢进、严重贫血等患者。冠状动脉痉挛、微血管病变以及某些非心脏性疾病也可引起类似心绞痛的症状”临床上需注意鉴别。

【临床表现】

稳定型心绞痛临床表现包括以下几个方面：①部位：常位于胸骨后或左前胸，范围常不局限,可以放射到颈部、咽部、颌部、上腹部、肩背部、左臂、左手指侧,以及其他部位。每次心绞痛发作部位往往是相似的。②性质常呈紧缩感、绞窄感、压迫感、烧灼感、胸憋、胸闷或有窒息感、沉重感，有的患者只诉胸部不适，主观感觉个体差异较大。

③持续时间：呈阵发性发作，持续数分钟,一般不会超过10 分钟。

④诱发因素及缓解方式：发作与体力活动或情绪激动有关，停下休息即可缓解。舌下含服硝酸甘油可在2~5分钟内迅速缓解。慢性稳定型心绞痛时，疼痛发作的诱因、次数、程度、持续时间及缓解方式一般在较长时间内（＞ 3个月）大致不变。

【诊断要点】

1.病史询问有或无上述症状出现。

2 .体格检查常无明显异常，心绞痛发作时可有心率增快、血压升高、焦虑、出汗，有时可闻及第四心音、第三心音或奔马律，或出现心尖部收缩期杂音,第二心音逆分裂，偶闻双肺底啰音。体检尚能发现其他相关情况，如心脏瓣膜病、心肌病等非冠状动脉粥样硬化性疾病，也可发现高血压、月巴胖、月旨质代谢障碍所致的黄色瘤等危险因素,颈动脉杂音或周围血管病变。

3.实验室检查了解冠心病危险因素：空腹血糖、血脂检查,必要时检查糖耐量。了解贫血、甲状腺功能。胸痛较明显患者，查血肌钙蛋白、肌酸激醃。

4 ?心电图及运动试验静息心电图通常正常。当胸痛伴ST-T波改变符合心肌缺血时,有助于心绞痛诊断。24小时动态心电图记录时,如出现与症状相一致的ST-T 波改变时，对诊断也有一走的参考价值。极量或亚极量运动试验（平板或踏车）有助于明确诊断,并可进行危险分层。

5?负荷超声心动图和核素心肌显像静脉推注或滴注药物行负荷超声心动图和核素心肌显像。主要表现为病变冠状动脉供血区域的心室壁节段活动异常(超声心动图)或缺血区心肌放射性核素(铠210 )摄取减低。

6?CT和磁共振显像多排螺旋CT或电子束CT平扫可

检出冠状动脉钙化，但不推荐其作为心绞痛患者的诊断评价。CT造影(CTA ),尤其应用64排以上CT时,能较清晰显示冠状动脉病变的阴性预测价值较高，但对狭窄病变及程度的判断仍有一定的限度,是否作为冠心病的筛选工具尚未定论。磁共振显像(MRI)在冠状动脉病变检出中的作用有待一步研究。

7?冠状动脉造影和血管内超声(IVUS ) 冠状动脉造影可以明确冠状动脉病变的存在及严重程度,也有利于治疗决策的选择和预后的判断。对糖尿病、＞65岁老年患者、＞55岁女性的胸痛患者冠状动脉造影更有价值, 也可用于肾功能不全或合并其他严重疾病的患者。IVUS 虽能精确测走冠状动脉内径、管壁结构、斑块性质,指导借入治疗的操作和疗效评估”但不作首选的检查方法。

【治疗方案及原则】

1. T殳防治

(1) 控制易患因素。

(2 )治疗可加重心绞痛的疾病。

2.心绞痛治疗

(1)药物治疗：轻度心绞痛患者，可选用P受体阻滞剂

或合并硝酸酯类药物。严重心绞痛者，必要时加用除短效二 氢毗卩定类外的离子通道阻滞剂。

(2)介入治疗：对心绞痛症状不能药物控制，或无创 检查提示较大面积心肌缺血,且冠状动脉病变适合经皮冠状

动脉介入治疗(PCI)者，可行冠状动脉内支架术(包括药 物洗脱支架)治疗。对相对高危患者和多支血管病变的患者, PCI 缓解临床症状更为显著，但生存率获益还不明确。对低

—样有效。 (3 )冠状动脉旁路移植术(CABG):糖尿病伴多支血 管病变、严重左心室功能不全和无保护左主干病变患者， CABG 疗效优于PCI O 以往接受CABG 者如有症状且解剖适

合,可行再次CABG,但风险明显增大。PCI 可以作为某些 患者再次手术缓解症状的替代疗法。

(4)其他特殊治疗：对药物治疗不能控制症状且又无 行血运重建可能性的难治性患者,可试行激光血运重建术、 增强型体外反搏、脊髓电刺激等。

3?二级预防

(1 )抗血小板：阿司匹林可降低心肌梗死、脑卒中或 心血管性死亡的风险，最佳剂量范围为75-150mg/d e 氯 毗格雷主要用于PCI(尤其是药物洗脱支架术)后,及阿司 匹林有禁忌证患者。

危患者,药物治疗在减少缺血事件和改善生存率方

PCI

(2)调脂治疗：他汀类药物能有效降低总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇,并可减少心血管事件发生。加用胆固醇吸收抑制剂或贝特类药物可使用血脂水平得到更有效的控制。

(3 ) ACEI :合并糖尿病、心力衰竭或左心室收缩功能不全的高危患者从ACEI治疗获益大，但底危患者获益可能较小。

(4 )卩受体阻滞剂：可降低心肌梗死后患者的死亡率。

(5 ) PCI治疗:对二级预防无明显作用。

冠心病稳定型心绞痛中医诊疗指南

冠心病稳定型心绞痛中医诊疗指南编号：SATCM-2019-XX(XXX) 编制说明 提出单位：中华中医药学会心血管病分会 归口单位：中华中医药学会 项目承担单位：中国中医科学院广安门医院项目工作组成员：王阶孙建宁何丽云 毛静远朱明军刘中勇刘红旭林谦 黄力衷敬柏李军姚魁武 《冠心病稳定型心绞痛中医诊疗指南》编制组 二〇一九年九月

目录 一、背景介绍........................................ 错误!未定义书签。（一）任务背景.................................... 错误!未定义书签。（二）任务参加单位................................ 错误!未定义书签。 二、专家委员会及工作组.............................. 错误!未定义书签。（一）指南指导委员会.............................. 错误!未定义书签。（二）方法学专家.................................. 错误!未定义书签。（三）疾病领域专家委员会.......................... 错误!未定义书签。（四）主要起草人.................................. 错误!未定义书签。（五）系统评价组.................................. 错误!未定义书签。（六）秘书处...................................... 错误!未定义书签。 三、主要工作过程.................................... 错误!未定义书签。（一）启动........................................ 错误!未定义书签。（二）起草........................................ 错误!未定义书签。 1.组织管理...................................... 错误!未定义书签。 2.利益冲突声明.................................. 错误!未定义书签。 3.确定临床问题和临床问题清单.................... 错误!未定义书签。 4.证据收集与质量评价............................ 错误!未定义书签。 5.指南推荐意见形成.............................. 错误!未定义书签。 6.指导委员会修改................................ 错误!未定义书签。 7.指南质量评价.................................. 错误!未定义书签。 8.形成指南草案.................................. 错误!未定义书签。（三）征求意见.................................... 错误!未定义书签。（四）审查........................................ 错误!未定义书签。 四、技术内容的确认方法与依据........................ 错误!未定义书签。（一）总体内容.................................... 错误!未定义书签。（二）内容分解.................................... 错误!未定义书签。（三）主要方法与依据.............................. 错误!未定义书签。 1.定义临床问题.................................. 错误!未定义书签。

ACCAHA不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死治疗指南修订版

.~ ACC/AHA不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死治疗指南（2007年修订版） 1. 引言 1.1. 委员会的组成与资料审查 组成ACC/AHA实用指南工作组的目的，是为了就心血管疾病患者的诊断与治疗做出建议。冠状动脉疾病（coronary artery disease，CAD）是美国的头号死亡原因。不稳定型心绞痛（unstable angina，UA）和与之密切相关的非ST段抬高心肌梗死（non-ST-elevation myocardialinfarction，NSTEMI）则是本病非常常见的形式。 本委员会成员通过计算机检索2002年以来的英文文献，并且辅以手工检索，复习和编辑了所有公开发表的报告。对某一问题特殊研究的具体情况，予以必要叙述，并且列表展示具体数据。本指南中提出的建议，主要是依据这些已经发表的资料。若资料是来自多中心大规模临床随机试验，则证据的权重序位列为最高（A）到最低（C）。对UA/NSTEMI患者某一诊断性操作或具体治疗或介入治疗适应证的最终建议，总结了资料和专家们的意见。有关建议分类和证据级别的制定原则与ACC/AHA的一贯方式相同，没有新的变化。 本指南编写委员会由著名专家组成，分别来自代表美国医师学会（American College of Physicians，ACP）的一般内科学领域，来自代表美国家庭医师学会（American Academy of Family Physicians，AAFP）的家庭医学领域，来自代表美国急诊医师学会（American College of Emergency Physicans，ACEP）的急诊医学领域，来自代表胸腔外科医师学会（Society of Thoracic Surgeons，STS）的胸腔外科领域，来自心血管造影和介入治疗学会（Society for Cardiovascular Angiography和Interventions，SCAI）的心脏介入专家，一般和重症监护心脏病学领域，以及来自无创检查、心脏病预防医学、经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervetion，PCI）和心血管外科这些高度专业化领域的知名专家。无论是学术机构还是私人医疗机构，均有代表参加。该指南得到ACC和AHA任命的2名外部评阅者的评阅。 1.2. 本指南2002版发表以来的变化. 本编写委员会参考了2002年以来发表的资料，并根据大的临床试验结果对建议进行了修订。对上一版指南进行重新编写，力图反映这些进展。重点放在对急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）患者急性早期医疗评估，避免患者自我处理导致的延误，加快在急诊科进行诊断和分诊。已经涌现出新的影像检查（心脏磁共振成像和冠状动脉CT血管成像），可 以作为某些患者的诊断手段。肌钙蛋白已经成为心脏坏死的主要生化标志物，可以再次证实NSTEMI，并且改变了其人口统计学和预后。目前B型脑钠肽（BNP）可以作为生化标志物的补充，可能有助于风险评估。临床试验的资料进一步支持在高危UA/NSTEMI患者（通过肌钙蛋白阳性或正式风险评分来确定）采用早期有创治疗策略。相反，这种治疗策略在低危女性不能受益并且可能有害，因此建议采用早期保守治疗策略。两种新的抗凝药物—磺达肝睽钠和比伐卢定已经经过临床试验的良好检验，并且建议应用于某些特殊情况作为替代普通肝素和低分子肝素可供选择的药物。目前更加有力地支持应用噻吩并吡啶类药物（主要是氯吡格雷），包括选择大负荷剂量、早期（上游）应用和长期应用（尤其是置入药物洗脱支架之后）。如何最佳整合应用噻吩并吡啶类药物和静脉糖蛋白IIb/III受体拮抗剂，在UA/NSTEMI治疗的早期（包括心脏导管检查）提供最佳的抗血小板治疗，是一个热点问题并且仍然面临着挑战。本版指南融入了有关 UA/NSTEMI患者的PCI和二级预防的最新资料。有关特殊患者的详细讨论认识到对有多种特征的患者强调需要进行诊断与治疗的特殊考虑。还要强调治疗过程是患者结果的另一个重要方面。这些进展还强调了理论与治疗上的重要不足，通过研究和临床应用，这些应当能够促进在 UA/NSTEMI方面的不断进步。．

稳定型心绞痛指南

美国医师学会（ACP）发布的慢性稳定型心绞痛无症状冠心病的一级治疗指南 美国医师学会（ACP）最近了慢性稳定型心绞痛病人治疗和随访的指南，这份指南总结了2002年美国心脏病学会（ACC）/美国心脏学会（AHA）更新指南中的相关建议，强调了那些对一级医疗机构医师最重要的建议。该指南涉及了既往6个月中无急性心肌梗死发作或血运重建的有症状病人的治疗和随访，还涉及了根据病史、心电图有陈旧心肌梗死证据、冠状动脉造影检查、无创性检查结果异常而确诊或疑诊冠心病的无症状病人。 这份指南的目标读者是治疗慢性稳定型心绞痛病人的所有医师。该指南不适合用于不稳定型心绞痛病人，因为这些病人有中重度急性冠脉事件的近期风险。 该指南证据级别同ACC/AHA的规定：A级建议基于有大量病人的多项随机临床试验；B级建议基于只有少量病人的有限数量随机临床试验、非随机研究或观察性登记的认真分析的证据；C级建议基于专家共识意见。 药物治疗 治疗概述 稳定型心绞痛的治疗有2个主要目标。首要目标是预防心肌梗死（MI）和死亡，从而延长寿命。第二个目标是减轻心绞痛症状，减少缺血发生，从而改善生活质量。最优先考虑选用以预防死亡为目标的治疗。当2种不同治疗能同样有效缓解心绞痛症状时，建议采用预防死亡效果更好的治疗。 抗血小板治疗 所有急性和慢性缺血性心脏病病人，无论有无症状，只要没有禁忌证，都要常规使用阿司匹林（75～325 mg/d）治疗。在剂量低于75mg/d时，治疗益处降低。氯吡格雷最好只用于不能服用阿司匹林者。 β受体阻滞剂 用于梗死后病人的二级预防时可减少心脏事件，用于高血压病人时也可降低死亡率和并发症率，强烈建议用于慢性稳定型心绞痛病人的初始治疗，糖尿病不是禁忌证。 降脂药物 许多临床试验都证实，确诊冠心病（CAD）者使用降低低密度脂蛋白胆固醇药物可减少不良缺血事件。确诊CAD者，包括慢性稳定型心绞痛病人，即使低密度脂蛋白胆固醇水平只有轻中度升高，也要建议使用他汀类进行降脂治疗。

稳定型心绞痛临床诊疗指南

稳定型心绞痛临床诊疗指南 【概述】 心绞痛是心肌暂时性供氧和需氧之间失平衡引起的心肌缺血、缺氧所致，表现为以发作性胸痛为主要表现的临床综合征。慢性稳定型心绞痛是指心绞痛发作的程度、频率、性质和诱因在数周内无显著变化。心绞痛症状也可发生于瓣膜性心脏病、肥厚型心肌病和未控制的高血压以及甲状腺功能亢进、严重贫血等患者。冠状动脉痉挛、微血管病变以及某些非心脏性疾病也可引起类似心绞痛的症状，临床上需注意鉴别。 【临床表现】 稳定型心绞痛临床表现包括以下几个方面：①部位：常位于胸骨后或左前胸，范围常不局限，可以放射到颈部、咽部、颌部、上腹部、肩背部、左臂、左手指侧，以及其他部位。每次心绞痛发作部位往往是相似的。②性质常呈紧缩感、绞窄感、压迫感、烧灼感、胸憋、胸闷或有窒息感、沉重感，有的患者只诉胸部不适，主观感觉个体差异较大。 ③持续时间：呈阵发性发作，持续数分钟，一般不会超过10分钟。④诱发因素及缓解方式：发作与体力活动或情绪激动有关，停下休息即可缓解。舌下含服硝酸甘油可在2~5分钟内迅速缓解。慢性稳定型心绞痛时，疼痛发作的诱因、次数、

程度、持续时间及缓解方式一般在较长时间内（＞3个月）大致不变。 【诊断要点】 1．病史询问有或无上述症状出现。 2．体格检查常无明显异常，心绞痛发作时可有心率增快、血压升高、焦虑、出汗，有时可闻及第四心音、第三心音或奔马律，或出现心尖部收缩期杂音，第二心音逆分裂，偶闻双肺底啰音。体检尚能发现其他相关情况，如心脏瓣膜病、心肌病等非冠状动脉粥样硬化性疾病，也可发现高血压、肥胖、脂质代谢障碍所致的黄色瘤等危险因素，颈动脉杂音或周围血管病变。 3．实验室检查了解冠心病危险因素：空腹血糖、血脂检查，必要时检查糖耐量。了解贫血、甲状腺功能。胸痛较明显患者，查血肌钙蛋白、肌酸激酶。 4．心电图及运动试验静息心电图通常正常。当胸痛伴ST-T波改变符合心肌缺血时，有助于心绞痛诊断。24小时动态心电图记录时，如出现与症状相一致的ST-T 波改变时，对诊断也有一定的参考价值。极量或亚极量运动试验（平板或踏车）有助于明确诊断，并可进行危险分层。 5．负荷超声心动图和核素心肌显像静脉推注或滴注药物行负荷超声心动图和核素心肌显像。主要表现为

稳定型心绞痛治疗指南

稳定型心绞痛治疗指南 稳定型心绞痛治疗指南 一、引言 稳定型心绞痛(Stableanginapectoris)是一种常见并可致残的疾患。近些年，由于稳定型心绞痛的病理生理学得到阐明，因而在其诊断和治疗方面取得了重要进展。但是，有关稳定型心绞痛最佳的检查与治疗，尚无一个统一方案。而且，尚未经过象心肌梗塞、不稳定型心绞痛这样大规模临床随机试验的检验。因此，尽管在比较不同的治疗方法来改善症状方面取得了进步，但是，仍相对缺乏其预后方面的资料。 有鉴于此，本工作组广泛搜集专家们的意见，不但从治疗的有效性的安全性方面，而且还从资源和费用的可能性方面，就稳定性心绞痛的现代治疗，尽可能达成共识。 二、定义与病理生理 Heberden在1772年引入了"心绞痛"(anginapectoris)的概念，其特征是一种与活动明显有关的胸部"绞榨和焦虑感(asenseofstranglingandanxiety)"的综合征。他当时并没有认识到它是心源性的。但是几年之后，其他人对有这些症状的病人尸检后证实，心绞痛是冠状动脉疾病所致。目前已普遍将此综合征归咎于心肌缺血，但是，食管、肺或胸壁的疾患也可以引起类似症状。在本工作组的这篇报告中，"心绞痛"用于冠状动脉疾病心肌缺血所引起的胸部不适，但是，已经知道心绞痛还有一些其它的重要原因，如主动脉狭窄、肥厚性心肌病，这些均不可忽视。 若心绞痛症状发生有数周内且无严重变化，则视为稳定。心绞痛症状典型发生在心肌氧耗增加时。然而，即使是在稳定性心绞痛，症状随时可以有相当大变化，取决于诸如环境间谍和情绪状态等因素。 若原心绞痛症状无任何原因地突然恶化，或新发的心绞痛发生在活动量较小或静息状态时，则视为不稳定。这种类型的心绞痛往往与动脉粥样硬化斑块破裂、随后冠状动脉内血栓形成有关。冠状动脉张力增加，即痉挛，是有些病例的重要因素。 许多表现心绞痛的病人其症状与上述不同。例如，近几周内可以出现新发症状，但是没有恶化。病理上，它们可以具有稳定型的不稳定型心绞痛的特征，其预后介于两者之间。 若心绞痛自发地发生，同时伴有心电图上ST段抬高，则视为变异型心绞痛，即Prinzmetal型心绞痛。这往往是由于冠状动脉张力增加即痉孪所致，因而称为血管痉孪性心绞痛。 X综合征是指没有冠状动脉粥样硬化或其它冠状动脉器质性病变，但是有心肌缺血的客观证据(例如心电图上ST段下移)的心绞痛综合征。但是，可以有"小血管病变(smallvesseldisease)"。心绞痛发生在心肌灌注与心肌需求平衡失调时，其病理基础几乎都是冠状动脉粥样硬化性狭窄。通常认为，冠状动脉血流不能满足心 脏因体力活动式应激代谢需要时，冠状动脉腔径狭窄至少为50%-70%。但是，狭窄严重程度不仅取决于腔径的减小，还取决于狭窄的长度和狭窄病变的数目。此外，狭窄尤其的偏心性狭窄的腔径并非固定不变，并且可以因为局部平测定肌的收缩与舒张收起冠状动脉张力的变化而发生改变。这可以是对释放各种激素和神经性刺激的一种反应。冠状动脉痉挛极

不稳定性心绞痛诊断和治疗指南

不稳定性心绞痛诊断和治疗指南 中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会 本建议的目的是为临床医师提供正确诊断和有效治疗的一些基本原则。这些原则包括： 明确哪些治疗是经临床验证有效应常规采用的治疗；哪些治疗是有限定条件，非常规使用，需经临床医师研判 后才能采用的治疗；哪些治疗已被临床研究证实为无效甚至有害。 一、不稳定性心绞痛（UA的定义和分型 UA是指介于稳定性心绞痛和急性心肌梗死（AMI）之间的一组临床心绞痛综合征，其中 包括如下亚型： （1）初发劳力型心绞痛：病程在2个月内新发生的心绞痛（从无心绞痛或有心绞痛病史但在近半年内 未发作过心绞痛）。 （2）恶化劳力型心绞痛：病情突然加重，表现为胸痛发作次数增加，持续时间延长，诱 发心绞痛的活动阈值明显减低，按加拿大心脏病学会劳力型心绞痛分级（CCSC I-IV ）加重 1级以上并至少达到III级（表1），硝酸甘油缓解症状的作用减弱，病程在2个月之内。 （3）静息心绞痛：心绞痛发生在休息或安静状态，发作持续时间相对较长，含硝酸甘油 效果欠佳，病程在1个月内。 （4）梗死后心绞痛：指AMI发病24 h后至1个月内发生的心绞痛。 （5）变异型心绞痛：休息或一般活动时发生的心绞痛，发作时心电图显示ST段暂时性抬高。 表1 加拿大心脏病学会的劳力型心绞痛分级标准（CCSC）分级特点 I级一般日常活动例如走路、登楼不引起心绞痛，心绞痛发生在剧烈、速度快或长时间 的体力活动或运动时 II级日常活动轻度受限。心绞痛发生在快步行走、登楼、餐后行走、冷空气中行走、逆 风行走或情绪波动后活动 III级日常活动明显受限，心绞痛发生在平路一般速度行走时 IV级轻微活动即可诱发心绞痛，患者不能作任何体力活动，但休息时无心绞痛发作 、不稳定性心绞痛的诊断 在作出UA诊断之前需注意以下几点：

不稳定型心绞痛护理分析

不稳定型心绞痛护理分析 发表时间：2015-11-11T15:15:22.613Z 来源：《健康世界》2015年9期供稿作者：孙秀杰 [导读] 黑龙江省牡丹江心血管病医院研究表明，有效的护理方法及护理措施对预防心绞痛的再发生，提高患者的生存质量，改善预后具有重要意义[2]。 孙秀杰 黑龙江省牡丹江心血管病医院 157000 摘要：目的探讨不稳定型心绞痛患者的临床护理措施。方法对160例不稳定型心绞痛患者进行健康教育、监护护理、饮食护理、用药护理、心理护理综合护理措施。结果显效108例、有效41例、无效11例，总有效率93.1%。结论密切观察患者病情变化，采取有针对性的综合护理措施，能够有效控制病情，提高患者的临床治愈率。 关键词：不稳定型心绞痛；护理 不稳定性心绞痛（UA）是临床常见的急性冠状动脉综合征，是介于慢性稳定性心绞痛和急性心肌梗死之间的中间临床综合征[1]，极易发展为急性心肌梗死或心源性猝死。研究表明，有效的护理方法及护理措施对预防心绞痛的再发生，提高患者的生存质量，改善预后具有重要意义[2]。为提高临床护理水平，明确护理工作的价值，我科于2014年2月～2015年2月对收治的160例不稳定型心绞痛患者进行综合护理，报告如下。 1 一般资料与方法 1.1 一般资料本组160例患者中男99例，女61例；年龄45～71岁，平均58.9岁；均符合（世界卫生组织）WHO制定的不稳定心绞痛诊断标准[3]。 1.2疗效评定标准显效：患者静息心电图恢复正常，或者和治疗前对比胸痛、胸闷、气短、发作次数或消心痛、速效救心丸使用次数减少80%以上；有效：气短、胸痛、消心痛、发作次数或硝酸甘油、速效救心丸用药次数减少50%～80%，或静息心电图ST段回升≥0.075 mV，倒置的T波变浅>50%，或T波由平坦变为直立，早搏消失，传导阻滞改善；无效：胸闷、气短、心绞痛发作次数或消心痛、速效救心丸用药次数减少<50%，或静息心电图改善但达不到有效标准。 2护理 2.1监护护理让患者保持卧床休息，并给予高流量吸氧（3～5 L/分钟），行心电监护，密切注意血压、心电图变化，对患者的疼痛部位、时间及程度进行密切观察。持续吸氧2 天后换为低流量吸氧（1～2 L/分钟），待病情稳定后可换为间断吸氧。 2.2心理护理不稳定心绞痛不定期发作，患者易产生恐惧感和焦躁、易怒的情绪，面对这种情况，护理人员应积极与患者进行交流、沟通，舒缓患者情绪，缓解其内心压力，保持良好的心态，帮助患者树立起战胜疾病的信心，积极配合治疗。为患者讲解心绞痛的治疗原理、方法及注意事项等，告知患者保持稳定情绪的必要性，避免病情加重，演变为心肌梗死。 2.3用药护理心绞痛发作时遵医嘱给予患者舌下含服硝酸甘油，如服药后3～5分钟仍不缓解可重复使用。对于心绞痛发作频繁者，可遵医嘱给予硝酸甘油静滴，但应控制滴速，并告知患者及亲属不可擅自调节滴速，以防低血压发生。部分患者用药后出现面部潮红、头部胀痛、头晕、心动过速、心悸等不适，应告知患者是由于药物所产生的血管扩张作用导致，以解除顾虑[4]。疼痛严重者，遵医嘱给予镇静止痛药。 2.4饮食护理指导病人合理膳食，宜摄入低胆固醇、低脂、低盐、低热量饮食，多食蔬菜、水果和芹菜、糙米等粗纤维食物，忌烟酒，限制甜食及高脂饮食，避免暴饮暴食，控制体重。 2.5健康教育①详细给患者讲解控制诱发因素及预防心绞痛发作的知识，嘱患者坚持服药，遵医嘱指导用药，继续按医嘱服用阿斯匹林、β受体阻滞剂和一些扩张冠状动脉药物，切勿随意停药、换药。外出时随身携带，做到随时随地可及硝酸甘油，以备急需，服用后应取坐位或卧位，若3次仍无效则高度怀疑心肌梗死，立即送医院诊治。②保持大便通畅，严禁用力排便。保持平和的心态，可采取放松技术或与他人交流的方式缓解压力。定期回院复查，定期门诊随诊，定期复查心电图、血糖、血脂。③教会患者适当运动，运动方式应以有氧运动为主，注意运动的强度和时间因病情和个体差异而不同，必要时需要在监测下进行。④避免突然用力的劳作，在较长时间休息后尤应注意。 3结果 显效108例、有效41例、无效11例，总有效率93.1%。 4讨论 我国的《不稳定性心绞痛诊断和治疗指南》明确指出：UA标准的强化治疗包括抗缺血治疗、抗血小板治疗和抗凝治疗[3]。在以上过程中，护理工作与疾病恢复、预后密切相关。如果治疗与护理方法不恰当，极易发生心肌梗死，甚至猝死[5]。本组研究表明，护士对不稳定型心绞痛患者进行健康教育，改良其不良生活习惯，对患者进行针对性的心理护理，病情监护、用药护理，增加病情的知晓率及提高依从性，从而最大程度的达到积极控制诱发因素，延缓疾病进展，治愈疾病，改善预后的目的。 大多数心绞痛病人发病之后仍能从事一般性体力工作，且能存活很多年，部分心绞痛病人有发生心肌梗死或猝死的危险，尤其是不稳定型心绞痛病人，不稳定型心绞痛是急性冠状动脉综合征的组成部分，与稳定型心绞痛主要区别在冠脉内粥样板块不稳定，激发病理改变，使局部血流量明显减少，导致胸腔疼痛，且疼痛随发病时间逐渐增强，使患者痛苦加剧[6]。阿托伐他汀属于他汀类调脂药物，能降低总胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白，改善血管内皮功能，抗炎等作用，所以在缺血性心肌病中应用阿托伐他汀能够起到提高疗效作用，降低患者的病死率[7]。总之，密切观察患者病情变化，采取有针对性的综合护理措施，能够有效控制病情，提高患者的临床治愈率。 参考文献： [1]郝佳新，刘志辉，那昕红.不稳定型心绞痛临床观察及护理[J].中国现代药物应用[J].2010，4（5）：182. [2]张泽英，李艳红，张存良60例耐心病患者心理状态分析[J].健康心理学杂志，2001，4（9）：25. [3]中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南[J].中华心血管病杂志，2007，35（4）：295-303.

冠心病分级诊疗指南(2015年版)

安徽省冠心病分级诊疗指南 （2015年版） 一、我国冠心病的现状（中国心血管病报告2013）： （一）患病率：2008年中国卫生服务调查研究结果显示：城市地区缺血性心脏病患病率为15.9‰，农村地区为4.8‰，城乡合计为7.7‰，较2003年第三次调查结果大幅度升高。 （二）冠心病死亡率：2002～2011年冠心病死亡率呈上升趋势，城市高于农村，男性高于女性。 （三）急性心肌梗死死亡率：2002～2011年急性心梗死亡率呈上升态势，2005年起，农村急性心梗死亡率快速上升，至2011年已连续3年超过城市，无论城市、农村，男性或女性，急性心梗死亡率随年龄的增加而增加。 （四）冠心病住院情况及费用：2012年中国缺血性心脏病患者出院数为504.74万人次，急性心肌梗死29.52万人次，急性心肌梗死次均住院费用为16802.4元，自2004年以来，年均增长速度为5.78%。 （五）安徽省冠心病介入治疗网上直报数据（安徽省冠心病介入治疗质控中心数据）：根据原卫生部规定，2009年起安徽省实行冠心病介入治疗网上直报， 2009年3827例、2010年5372例、2011年7022例、2012年8668例、2013年10137例、2014年11814例，数据显示冠心病介入治疗年手术例数逐年增加，由

此推断安徽省冠心病的发病率与中国心血管病报告是一致的，冠心病规范化防治的重要性及迫切性毋庸置疑。 866810137118145372382770220 2000 4000 6000 8000 10000 12000 14000 2009年2010年2011年2012年2013年2014年 安徽省冠心病介入治疗例数 二、冠心病的定义及分类： （一）冠心病定义： 冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称，是指供给心脏营养物质的血管—冠状动脉发生严重粥样硬化或痉挛，使冠状动脉狭窄或阻塞，以及血栓形成造成管腔闭塞，导致心肌缺血缺氧或梗塞的一种心脏病。 （二）冠心病分类： 按照1979年世界卫生组织（WHO ）发表的“缺血性心脏病”的命名和诊断标准，可将本病归类为以下五种：1.隐匿性或无症状性冠心病；2.心绞痛；3.心肌梗死；4.缺血性心肌病；5.猝死。近年来，从提高诊治效果和降低死亡率出发，临床上提出两种综合征的分类：⑴慢性心肌缺血综合征：包括隐匿性或无症状性冠

稳定型心绞痛诊疗规范

稳定型心绞痛 心绞痛是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。当冠状动脉供血与心肌的需要之间发生矛盾，冠状动脉血流量不能满足心肌代谢的需要，可引起心肌缺血缺氧，并伴有代谢产物的堆积 (乳酸、丙酮酸、磷酸等）刺激神经发生疼痛，缺血时伴有心脏收缩功能的障碍出现憋气等症状，同时会导致心脏电活动不稳定发生心律失常。一部分病人由于病变炎症活动加居导致斑块破裂继发血栓形成不稳定心绞痛或心肌梗死。【临床表现】 稳定型心绞痛以发作性胸痛为主要临床表现，疼痛的特点： 1.部位：主要在胸骨体上段或中段之间可波及心前区，有手掌大小范围，甚至横贯前胸，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。 2.性质：常为紧缩感、绞榨感、压迫感、胸闷等。也可有烧灼感但不尖锐，不像针刺和刀扎，偶伴濒死的恐惧感觉，病人不自觉停止原来活动。 3.持续时间：一般2～5分钟，一般不超过10分钟。 4.诱因：发作常由体力劳动或情绪激动所激发，饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等亦可诱发。舌下含化硝酸甘油片可在2～5分钟内缓解。 【诊断要点】 1.病史询问，有或无上述表现； 2.体格检查，平时一般无异常体征。心绞痛发作时常见心率增快、血压升高、表情焦虑、皮肤冷或出汗，有时出现第四或第三心音奔马律。可有暂时性心尖部收缩期杂音，多为乳头肌缺血功能失调引起二尖瓣关闭不全所致，第二心音可有逆分裂或出现交替脉； 3.实验室检查了解冠心病危险因素：空腹血糖、血脂检查，必要时查糖耐量。了解贫血、甲状腺功能。胸痛明显者，查血肌钙蛋白、肌酸激酶； 4.心电图： （1）静息心电图：静息心电图多正常，静息心电图可表现出冠心病的迹象，如陈旧性心肌梗死或异常复极。 （2）发作时的心电图：大多数病人相邻的二个导联ST段压低（水平型或下斜型），发作时记录的心电图正常也并不罕见，不应该排除心肌缺血诊断。胸痛同时出现快速性心律失常(早搏或心动过速)、房室传导阻滞、左前分支阻滞或束支传导阻滞。 （3）动态心电图监测可以持续性地检测心电的变化，用于评价症状和心电的关系，诊断冠状动脉疾病的敏感性和特异性要低于运动试验，但可以显示运动没有诱发的自发心肌缺血。

冠心病分级诊疗指南(2015年版)

安徽省冠心病分级诊疗指南 （２015年版) 一、我国冠心病得现状(中国心血管病报告2013）: （一)患病率:20０8年中国卫生服务调查研究结果显示:城市地区缺血性心脏病患病率为1５、9‰,农村地区为４、8‰,城乡合计为７、7‰,较２00３年第三次调查结果大幅度升高。 (二)冠心病死亡率:2002～20１１年冠心病死亡率呈上升趋势,城市高于农村，男性高于女性。 (三）急性心肌梗死死亡率：２00２~2０1１年急性心梗死亡率呈上升态势,2005年起，农村急性心梗死亡率快速上升,至２0１１年已连续３年超过城市，无论城市、农村,男性或女性,急性心梗死亡率随年龄得增加而增加。 (四)冠心病住院情况及费用:201２年中国缺血性心脏病患者出院数为５０4、74万人次,急性心肌梗死29、52万人次,急性心肌梗死次均住院费用为１6８02、４元，自２００4年以来,年均增长速度为5、７8%。 (五)安徽省冠心病介入治疗网上直报数据(安徽省冠心病介入治疗质控中心数据)：根据原卫生部规定,200９年起安徽省实行冠心病介入治疗网上直报, 20０9年３827例、2０１0年53７2例、２0１１年7022例、2０１2年8668例、２0１3年1013７例、2014年1181４例,数据显示冠心病介入治疗年手术例数逐年增加,

由此推断安徽省冠心病得发病率与中国心血管病报告就是一致得，冠心病规范化防治得重要性及迫切性毋庸置疑。 2000 4000 6000 8000 10000 12000 14000 2009年 2010年2011年2012年2013年2014年 二、冠心病得定义及分类： (一)冠心病定义: 冠心病就是冠状动脉粥样硬化性心脏病得简称，就是指供给心脏营养物质得血管—冠状动脉发生严重粥样硬化或痉挛，使冠状动脉狭窄或阻塞,以及血栓形成造成管腔闭塞,导致心肌缺血缺氧或梗塞得一种心脏病。 (二）冠心病分类: 按照1９79年世界卫生组织（WH Ｏ)发表得“缺血性心脏病”得命名与诊断标准，可将本病归类为以下五种:1、隐匿性或无症状性冠心病；2、心绞痛;3、心肌梗死；4、缺血性心肌病;5、猝死。近年来,从提高诊治效果与降低死亡率出发,临床上提出两种综合征得分类:⑴慢性心肌缺血综合征:包括隐匿性或无症状性冠

低分子肝素治疗30例不稳定型心绞痛临床观察及护理

低分子肝素治疗30例不稳定型心绞痛临床 观察及护理 【摘要】目的观察低分子肝素治疗不稳定型心绞痛的疗效及护理。方法选择2006年6月至2008年12月靖州县人民医院不稳定型心绞痛患者62例,随机分为两组，治疗组30例在常规治疗的基础上给低分子肝素0.4 ml，脐周腹部皮下注射，每12 h 1次，连用7天。结果治疗组有效率90.0%，对照组有效率68.8%，两组相比差异有统计学意义（P<0.05）。结论低分子肝素治疗不稳定型心绞痛疗效显著，安全可靠，护理与一般护理、心理护理、注射操作并重。 【关键词】低分子肝素不稳定型心绞痛护理 不稳定型心绞痛是急性冠脉综合征之一，是临床危重征，有进行性恶化趋势，如不及时治疗可进展为急性心肌梗死和猝死。我们用低分子肝素注射治疗不稳定型心绞痛30例，治疗期间给予积极的护理措施，取得满意的效果，现报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料选择2006年6月至2008年12月靖州县人民医院住院的不稳定型心绞痛患者62例。62例均符合WHO不稳定型心绞痛的诊断标准，除外出血性疾病、活动性消化性溃疡、严重肝肾功能不

全、主动脉夹层等使用低分子肝素的禁忌证。随机分成两组，治疗组30例，其中男22例，女8例；年龄36～75岁，平均52岁。其中初发型劳力性心绞痛6例，恶化劳力性心绞痛12例，自发型心绞痛8例，混合性心绞痛4例；对照组32例，其中男23例，女8例，年龄38～75岁，平均51岁。其中初发型劳力性心绞痛8例，恶化劳力性心绞痛12例，自发型心绞痛8例，混合性心绞痛4例。

1.2 治疗方法对照组给予硝酸酯制剂、钙拮抗剂、β受体阻滞剂、肠溶阿司匹林等药常规治疗。治疗组在常规治疗的基础上给低分子肝素0.4 ml，脐周腹部皮下注射，每12 h 1次，连用7天。 1.3 疗效判定标准（1）显效：治疗后心绞痛发作消失，症状被控制，心电图ST-T缺血程度较用药前明显好转或恢复正常；（2）有效：心绞痛显著减轻，发作次数明显减少，心电图上ST-T缺血程度无明显变化；（3）无效：心绞痛发作次数及程度无好转或恶化，心电图ST-T 缺血程度无改变。 1.4 统计学处理两组对比采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。 2 结果

慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南.doc

慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南 中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会撰写组成员(按姓氏笔画排序):马虹沈潞华高润霖戚文航霍勇 专家组成员(按姓氏笔画排序):马长生马虹马爱群方全方圻张运沈卫峰沈潞华陈在嘉陈纪林 林曙光范维琥柯元南胡大一赵水平徐成斌诸骏仁郭静萱顾复生高润霖 戚文航黄岚黄峻黄从新黄德嘉傅向华曾定尹葛均波韩雅玲霍勇(一)——诊断和危险分层评价 我国首份慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南日前发布。该指南制定目的是为广大临床医师提供在一般情况下适于大多数患者的慢性心绞痛诊疗策略,消除目前临床上的一些误区,规范相关的诊疗和预防。本报摘选指南主要内容并连载刊登。 心绞痛是由于暂时性心肌缺血引起的以胸痛为主要特征的临床综合征,是冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)的最常见表现。心绞痛发作程度、频度、性质及诱发因素在数周内无显著变化者为慢性稳定性心绞痛。 对胸痛患者,应根据其年龄、性别、心血管危险因素及疼痛特点估计冠心病可能性,并依据其病史、体格检查及相关无创检查和有创检查结果作出诊断及危险分层评价。 病史及体格检查 医师需详细了解胸痛的部位、性质、持续时间、诱发因素及缓解方式等特征,同时还应了解冠心病相关危险因素情况,如吸烟、高脂血症、高血压、糖尿病、肥胖、早发冠心病家族史等。心绞痛严重度分级参照加拿大心血管学会(CCS)心绞痛严重度分级。 稳定性心绞痛患者体格检查常无明显异常,心绞痛发作时可有心率增快、血压升高、焦虑、出汗,有时可闻及第四心音、第三心音或奔马律,或出现心尖部收缩期杂音、第二心音逆分裂,偶闻双肺底啰音。体检还需注意肥胖(体重指数及腰围)情况,以助了解有无代谢综合征。 基本实验室检查

稳定型缺血性心脏病诊治疗指南(中文版译文)

2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS 美国SIHD诊治指南 执行纲要中的推荐部分 广西医科大学第五附院，柳州市人民医院心内科胡世红教授译自：JACC Vol. 60, No. 24, 2012 ：2564-603 1.8. 患者知情参与的至关重要性 Ⅰ类推荐 1.应当通过一个包括患者和提供者在内的共享决策过程，来做出诊断和治疗选择，对患者解释有关风险、获益和费用的信息（C）。 2.SIHD的诊断:推荐 2.1.胸痛患者的临床评估 Ⅰ类推荐 1.对胸痛患者在进行附加的检测前，应详细询问病史和全面体检以评估IHD的可能性（C）。 2.对表现为急性心绞痛的患者应分出稳定的与不稳定的；对不稳定的患者应进一步分为低危、中危或高危（C）。 胸痛的临床表现： ·典型心绞痛(定义）1）胸骨后胸部不适，具有典型特征和持续时间，即2）由于用力或情绪紧张而激发，3）经休息或用硝酸甘

油可缓解； ·不典型心绞痛（可能）满足以上2项特征； ·非心源性胸痛没有或只满足1项典型心绞痛特征。 2.1.2.ECG 2.1.2.1.静息ECG风险评估 I类推荐 1.对不明显的、非心原性胸痛的患者，推荐做一份静息ECG（B）。 2.1. 3.对需要无创检测的疑似SIHD患者，初始诊断的负荷试验和先进的成像 2.1. 3.1.能运动的患者 I类推荐 1.对于有可判断的ECG、预测IHD可能性为中度且至少有适度的体能或没有致残合并症的患者，推荐行标准的运动ECG检测(A)。 2.对于ECG不能判断、预测IHD可能性为中度到高度且至少有适度的体能或没有致残合并症的患者，推荐行运动负荷核素MPI或UCG检查(B)。 IIa类推荐 1.对于需要检测预测梗阻性IHD可能性低的患者，标准的运动ECG可能是有用的，只要患者有一份可判断的ECG和至少有适度的体能或没有致残合并症(C)。 2.对于有一份可判断的ECG、预测梗阻性IHD的可能性为中度到高度、且至少有适度的体能或没有致残合并症的患者，行运动负荷核素MPI

不稳定性心绞痛个案护理

不稳定性心绞痛个案护理 患者，女，59岁。 现病史：患者1年前安静状态下突发胸痛，部位于胸骨中下段，范围约巴掌大小，呈压榨样，无向其他部位放射，持续约1小时自行缓解，未治疗。近1年无胸痛发作。1个月前，患者出现中度体力活动时胸痛，部位于胸骨中下段，范围约巴掌大小，无放射他处，休息约15分钟可缓解，无伴腹痛、腹泻，无伴恶心、呕吐，无伴咳嗽、咳痰，无伴咯血，无伴心悸，现为进一步治疗收入我科。 既往史：否认肝炎、结核、传染病史，否认高血压病、糖尿病史，否认手术、外伤史，否认输血史、否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。 个人史：生于广东佛山，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，无吸烟，无饮酒史，体育锻炼无，否认肾性毒物、放射性物质接触史，否认吸毒、性病、冶游史}。饮食习惯口味偏咸。 家族史：父母已故，否认家族有类似疾病,否认家族中有“血友病”、“地中海贫血”、“G-6-PD缺乏症”、“精神病”及“恶性肿瘤”等遗传病史。 护理评估：1、身体评估 （1）一般状态：意识清醒，生活自理。 （2）生命体征：体温36.7摄氏度，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压135/84mmHg （3）心脏听诊：律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。 2、实验室及其他检查 心电图：窦性心律，ST-T改变。 护理目标： 1、病人主诉疼痛程度减轻或消失。 2、能主动参与制定活动计划并按照要求进行活动，主诉活动耐力增强，活动后无不适反应。 3、能描述预防便秘的措施，不发生便秘。 4、心律失常能被及时发现处理。 5、能自觉避免诱发心力衰竭的因素，不发生心力衰竭。 护理诊断与护理措施： 1、存在发生高危并发症的可能，如心肌梗死、心率失常、心力衰竭等，与持续性心肌缺血有关、 （1）卧床休息1-3天，床边24h心电监护，严密观察血压、脉搏、心率、心律、呼吸的变化。 （2）严密观察病人有无呼吸困难、咳嗽、咳痰、乏力、恶心、呕吐等症状，避免情绪激动、饱餐、用力排便等可加重心脏负担的因素。

(完整版)(完整版)稳定型心绞痛诊治指南

稳定型心绞痛诊治指南 作者：欧洲心脏病学会 今年欧洲心脏病学会（ESC）发布了新一版稳定型心绞痛的治疗指南，旨在帮助医生面对具体患者时选择最佳的治疗方法，同时考虑到了治疗方法对预后的影响以及特定诊治手段的危险/效益比。该指南不但对欧洲国家稳定型心绞痛的治疗具有指导作用，而且对欧洲以外的国家和地区，包括我国的心绞痛临床实践都有非常重要的借鉴意义。本文仅就其主要内容做一简介，以飨读者。 一、定义与病理生理学 典型稳定型心绞痛的临床表现为胸部、下颌部、肩背部或上臂部的不适感，常因劳力或情绪压力而诱发，休息或含服硝酸甘油后可缓解。最常见病因是粥样硬化所致冠状动脉管腔狭窄。稳定型心绞痛的发生阈值在每天甚至同一天都有所不同，症状的变异性取决于关键狭窄部位的血管收缩程度（动态狭窄）和/或远端血管状况。稳定型心绞痛患者有发生急性冠脉综合征的危险，如不稳定型心绞痛、非ST段抬高性心肌梗死或ST段抬高性心肌梗死。 二、流行病学 心绞痛的诊断主要根据病史，因此具有一定的主观性，故而难以评价不同研究中患病率及发病率的差异。一项欧洲研究发现，45～54岁

女性的心绞痛患病率为0.1%～1%，而65～74岁女性的患病率则猛增至10%～15%；同样年龄组的男性患病率分别为2%～5%和10%～20%。据此估计，大多数欧洲国家每百万人中约有2～4万心绞痛患者。在40岁以上西方人群中，无并发症的心绞痛年发病率约为0.5%，但存在地区差异。疾病进展和急性事件的发生并不一定与冠脉造影所显示的病变狭窄程度相关。 三、诊断与临床评估 1. 诊断 所有稳定型心绞痛疑似病例都需要接受迅速、恰当的心脏方面的检查，以得到正确诊断和预后评估。医生应首先进行无创性检查，包括运动心电图、负荷超声心动图或心肌灌注扫描。这些检查可以评价轻、中度症状患者的病情，并有助于危险分层。 进行运动试验评价时应考虑到受试者的血流动力学反应性、所达到的运动负荷、临床症状特点及心电图ST段的变化。如果无法评价运动心电图结果，或运动试验尚不能确诊，则需要做其他检查。心肌灌注显像及负荷超声心动图在显示心肌缺血程度和缺血部位方面有特殊 的价值。超声心动图和磁共振成像（MRI）检查有助于评价心室功能。在有创性检查中，冠脉造影可以确定冠脉有无狭窄，其目的是为了确诊，确定治疗方向及评估预后。随着诊疗技术的不断进步，目前冠脉造影所致严重并发症的发生率仅为0.1%～0.2%。

中国慢性稳定性心绞痛诊断治疗指南解读

中国慢性稳定性心绞痛诊断治疗指南解读中国医学科学院北京阜外心血管病医院高润霖我国自己制订的第一个“慢性稳定性心绞痛诊断治疗指南”(以下简称“指南”)在中华心血管病杂志发表了。这个指南是由中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编委会组成的专家组,在收集循证医学证据的基础上,参考国外广泛应用的指南,如美国心脏病学院/美国心脏协会(AHA/ACC)指南和欧洲心脏病学会(ESC)指南等,结合我国实际情况,历时1年多时间,经反复讨论,几易其稿而制订的。该指南将为广大临床医师提供一个在一般情况下适于大多数患者的诊疗策略,消除目前在临床实践中存在的一些误区,规范慢性心绞痛的诊断、治疗和预防。一、慢性稳定性心绞痛的诊断指南指出,心绞痛是由于暂时性心肌缺血引起的以胸痛为主要特征的临床综合征,通常见于冠状动脉至少一个主要分支管腔直径狭窄≥50%的患者。当体力活动或精神应激时,冠状动脉血流不能满足心肌代谢的需要,导致心肌缺血,诱发心绞痛发作,休息或含服硝酸甘油可缓解。慢性稳定性心绞痛是指心绞痛发作的程度、频度、性质及诱发因素在数周内无显著变化。典型的心绞痛症状对诊断有重要价值。对于心绞痛患者应根据临床表现、对负荷试验的反应、左心室功能及冠状动脉造影显示的病变情况进行危险度分层,决定治疗方案。冠状动脉造影无疑仍是目前诊断冠心病的金指标和决定治疗策略的最重要手段,但不能将冠状动脉造影作为筛选冠心病的手段。当前,一些医生对可疑心绞痛患者不行任何无创检查即行冠状动脉造影,致使某些医疗单位冠状动脉造影的阳性率还达不到50%,这绝对是一个误区。对于不典型的可疑稳定性心绞痛患者,运动负荷试验是非常有用的辅助诊断方法,并可用于危险分层及血管重建术以后的复查。遗憾的是,现在我国不少医生过分担心运动负荷试验的安全性,以致于临床应用率很低。事实上,只要严格掌握适应证和禁忌证,运动中严密监测症状、心电图、心律改变及血压,运动试验是安全的。当然,运动试验的确有一定潜在风险,据报告心肌梗死和死亡的发生率约1/2500,但只要严格注意禁忌证,运动试验时有有经验的医务人员在场,并配备必要的抢救设备,通常可以预防。本指南对运动试验的禁忌证进行了详细描述,可供参考。负荷试验最易被忽视的禁忌证是未稳定的不稳定心绞痛(包括初发心绞痛),临床上应特别注意。对不能运动的患者可行药物负荷试验。静息心电图ST段下降≥1 mm、完全性左束支传导阻滞、预激综合征、室性起搏心律及正在服用地高辛等会影响运动后对心电图的评估,可考虑负荷超声或核素负荷试验。关于多层CT(MDCT)或电子束CT(EBCT)对冠心病的诊断价值,也存在误区,以致出现过度应用的趋势。指南指出,MDCT或EBCT平扫可检出冠状动脉钙化并进行积分评价钙化严重程度。钙化通常发生在冠状动脉斑块部位。人群研究显示,钙化与冠状动脉病变高危人群相关,但钙化与冠状动脉狭窄程度并不相关。因此,本指南不推荐将冠状动脉钙化积分常规用于心绞痛患者的诊断评估。CT造影为显示冠状动脉病变及形态的无创检查方法。现有研究表明,CT造影有较高阴性预测价值,若CT冠状动脉造影未见狭窄病变,一般可不进行有创检查。但CT造影对狭窄病变及程度的判断仍有一定限度,特别是当有钙化存在时,会显著影响狭窄程度的判断,而钙化在冠心病患者相当普遍,因此仅能作为参考,目前尚不能作为常规检查手段。二、慢性稳定性心绞痛的药物治疗指南指出,慢性稳定性心绞痛的治疗目标在于预防心肌梗死(MI)和猝死,改善生存及减轻症状和缺血发作,改善生活质量。在选择治疗药物时,应首先考虑预防心肌梗死和死亡。 1. 关于改善预后的治疗大量循证医学证据表明,小剂量阿司匹林(75~150 mg/d)可降低慢性稳定性心绞痛患者MI、脑卒中和心血管性死亡危险,无禁忌证的患者均应服用(Ⅰ类适应证,证据水平A)。对阿司匹林过敏或不能应用者,氯吡格雷可作为替代治疗(Ⅱa类适应证,证据水平B)。β受体阻滞剂可降低MI后患者病死率并可减轻心肌缺血,无禁忌证的MI后稳定性心绞痛患者均应服用(Ⅰ类适应证,证据水平A)。他汀类药物调脂治疗是近年来冠心病治疗里程碑式的进展,可明显降低心血管事件和死亡。指南推荐所有冠心病患者均应服用,使低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平降至2.60 mmol/L(100 mg/dl)以下(Ⅰ类适应证,证据水平A);对极高危患者(如合并糖尿病或急性冠脉综合征患者)应强化他汀类药物调脂治疗,使 LDL-C降至2.07 mmol/L(80 mg/dl)以下(Ⅱa类适应证,证据水平A)。血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)在高血压、心力衰竭、心肌梗死、糖尿病等患者中降低心血管事件的疗效已经大量临床试验所证实。HOPE和EUROPA研究等则显示对无心力衰竭的高危患者和稳定性心绞痛患者也可降低死亡、MI等主要终点事件。本指南推荐所有合并糖尿病、心力衰竭、左室功能不全、高血压及心肌梗死后左室功能不全的患者均应使用ACEI(Ⅰ类适应证,证据水平A)。PEACE研究显示,经充分治疗的低危患者主要终点事件降低在ACEI(群多普利)与安慰剂组间未见到统计学显著差异,但最近Dagenais发表的一项PEACE、HOPE和EUROPA的荟萃分析结果显示,ACEI治疗能显著降低无心衰及左心功能不全患者总死亡率,心血管死亡、心衰及复合终点发生率,三项研究之间并不具异质性。ACEI对冠心病患者的受益无风险阈值,所有冠心病