输血管理质量评价表

输血管理质量评价表(TA)

检查部门：检查日期：年月日受检科室：病历号及检查结果

项目质量标准分值说明及异常处理措施

结构(4分) 有临床输血管理相关制度和实施细则 1 有血标本采集流程 1 有标本运送及交接制度 1 有控制输血严重危害（SHOT）的预案 1

过程(39分) 有输血相关制度与流程的培训并记录 1

标

本

采

集

送

检

采集血标本时采血人持输血申请单和贴好标签

的试管至患者床旁

1 床旁当面核对患者姓名、性别、年龄、住院号、

病室/门急诊、床号、血型、和诊断

3 标本采集完成后必须再次核对标本管、输血申

请单信息与患者相符

3 采血人在输血申请单上记录采集时间并签名 1 及时将血标本与输血申请单一起送至输血科 1 与输血科做好标本的交接与记录 3

取

血

持取血通知单到输血科取血 1 与发血者共同核对患者姓名、性别、年龄、住

院号、病室/门急诊、床号、血型、有效期及配

血试验结果及血液外观等，准确无误后双方签

字

5

血液制品从输血科取出后30min内输注，科室

无自行储血

1

血

液

输

注

输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及

血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏、

血液颜色是否正常，准确无误后方可输血

3

输血时由两名医护人员带病历及交叉配血报告

单共同到患者床旁，核对患者姓名、性别、年

龄、住院号、病室/门急诊、床号、血型等，确

认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合

标准的输血器输血，并双方签名

5

输血开始前15min以2ml/min为宜，若无不良

反应，再根据患者病情和年龄调整输注速度

1

项目质量标准

分值说明及异常处理措施

过程(39分) 血

液

输

注

1袋全血或红细胞应在4小时内输完 1 血小板、血浆、冷沉淀等应以患者能耐受的最

快速度输注

1 连续输注全血、成分血的输血器宜4小时更换

1次

1 密切观察，发现输血不良反应及时报告处理，

并填报《输血不良反应回报单》

3 输血完毕，将输血记录单及交叉配血报告单贴

在病历中

1 每袋血均有输血记录，输血记录书写规范、信

息完整

1 使用输血器和辅助设备（如血液复温）操作规范 1 输血完毕，血袋及时送回输血科并有记录 1

结果（7分）护理人员对输血相关制度知晓率100% 1 护理人员熟悉输血严重危害（SHOT）方案、处置规

范与流程，知晓率100%

1 无输血不良事件发生 5

总分(50分) 应得总分：

实得总分：

得分百分比：

接受检查者签名：

注：1.能正确执行者在检查结果栏内用“√”表示；不符合要求在检查结果栏内用“×”表示；不涉及该项目，在检查结果栏内用“NA”表示。

2.应得总分=总分-未涉及项目分；实得总分=涉及项目得分总和；

得分百分率=实得总分/应得总分×100%。

3.护理人员对输血相关制度知晓率=知晓人数/抽查总人数×100%。

4.护理人员对输血严重危害处置规范流程知晓率=知晓人数/抽查总人数×100%。

医疗机构输血科(血库)建设管理规范标准

医疗机构输血科（血库）建设管理规 一、总则 第一条为了加强医疗机构临床输血管理，规输血科（血库）建设，保证临床用血安全，根据《中华人民国献血法》、卫生部《医疗机构临床用血管理办法（试行）》及《临床输血技术规》等有关规定，结合我省实际，制订本规。 第二条输血科（血库）是医院开展输血相关诊疗活动和提供其它输血服务的科室。本规是医院输血科（血库）建设管理的基本标准，是对医院输血科（血库）检查评价的基本依据。 第三条本规包括医院输血科（血库）科室设置、功能与任务、建筑与设施、人员配置、仪器设备、原辅材料、安全卫生、业务管理、计算机管理和质量管理等。 第四条医疗机构应当加强临床输血管理，设立由院领导、业务主管部门、相关科室负责人及专家组成的临床输血管理委员会，贯彻落实临床用血相关法律法规，规、指导和监督临床用血工作；协调处理临床用血工作中的重大问题；开展临床科学、合理、安全用血的教育和培训。 二、科室设置 第五条医疗机构开展临床输血业务，应设置输血科、血库或指定相关科室负责。

第六条三级综合医院、年用血量大于5000单位的三级专科医院和二级综合医院应设置独立建制的输血科；未设置输血科的二级及以上医院应设立独立血库；二级以下医院应由检验科负责开展临床输血业务，并参照血库标准进行建设管理。 三、功能与任务 第七条输血科在医院临床输血管理委员会的领导下，负责医院临床用血管理，指导临床输血技术应用，参与临床输血会诊，配合临床实施输血治疗，开展输血科研与教学。 血库在医院临床输血管理委员会的领导下，负责医院临床用血管理，推广临床输血技术应用，参与临床输血会诊。 第八条根据临床用血需要，制定用血计划，定期向供血机构申报用血计划，做好血液储存、发放工作。 第九条按照卫生部《临床输血技术规》的要求，为临床输血提供血型鉴定、交叉配血、血清抗体筛选和输血相关实验室诊断。 第十条对输血工作实施全面质量管理，加强血液质量控制。 第十一条负责临床用血制度执行情况的监督检查，开展临床输血疗效的评估，建立临床输血预警系统。 第十二条及时向供血机构反馈血液质量和服务质量等问题。 第十三条做好无偿献血、互助献血、临床用血政策的宣传，并配合做好相关事宜。

临床输血过程质量管理监控与效果评价制度与

临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程 一、临床输血申请 1、经治医师应严格掌握输血适应证，正确应用临床输血技术和血液保护技术，包括成分 输血、自体输血和血液治疗等，对患者实施临床输血治疗。 2、决定输血治疗前，经治医师应向患者或其直系亲属说明输注同种异体血液制剂的不良 反应和经血液传播相关性疾病的可能性征得患者或其直系亲属的同意后，并在“临床输血治疗同意书”上双方全名签字，入病历永久保存备查。 3、输血前应检查感染性指标乙肝两对半、艾滋抗体、梅毒试验、丙肝抗体共八项。 4、对平诊患者择期手术者，应申报用血计划，在规定时间送达输血科，以便备血，经治 医师应动员患者自身储血或亲友互助献血，自身储血由输血科负责采血和储血事宜，互助献血登记表由医护人员协助患者填写，输血科（血库）审核签字，到血站或采血点无偿献血，由血站负责调配合格血液。 5、输血申请单的填写 (1)应由经治医师逐项准确、清楚填写内容，不得缺项。 (2)用血者感染性指标检查结果填写用“阴性”、“阳性”或“阴性（-）”、“阳性（+ ）”表示。 (3) “临床输血申请单”必须由主治医师职称以上人员核准并全名签字。 6、患者1次用血或备血超过1600ml时，经治医生要履行报批手续。 7、申请单连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科（血库）备血。 *血浆：经治医师填写输血申请单、开具处方至输血科划价缴费，输血科见缴费处方后溶解血浆，溶解后通知临床科室取血。 *血小板、冷沉淀及其它特殊血液制剂：经治医师填写输血申请单、开具处方；申请单连同受血者血样送至输血科，处方划价缴费后送至输血科，由输血科负责与中心血站联系，血液送达输血科检验合格后，通知临床科室取血。 注：单独输注血浆、血小板、冷沉淀等血液制剂一次住院第一次输注需抽取1管EDTA 抗凝标本连同申请单送至输血科（复检血型）。 二、受血者血样的采集与送检 采集： 1、确定患者输血后，2名医护人员（至少有一名注册护士）持“临床输血申请单”在病床 旁核对患者有关信息后，采集血样。

临床输血管理考核制度与考核办法

1、根据《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》建 立建全各种工作制度，要求各级工作人员了解和掌握，临床输血管理委员会授权各部门或科室定期对临床用血情况进行质量检查，检查结果纳入医疗质量管报，定期公布。 2、各用血科室输血管理员每月负责对本科室医师临床用血情况进行 考核、评价，针对存在的问题进行分析，制定整改措施，考核结果与医师 个人业绩考核挂钩。 3、输血科负责临床使用全血、成份血的审核和发放，以年度为单位 制定临床用血计划、临床成份输血目标，每月、每季度、每年对临床用血 情况进行统计分析并上报输血管理委员会。 4、医务处定期按科室随机抽取输血病历，对成份输血情况、输血符 合率、输血前评价及输血后疗效评价、大量输血等进行分析、分析结果全院公示，对血液制品使用不当的临床科室提出指导性建议。 5、临床输血管理委员会定期对临床输血工作进行监督检查，检查结 果计入科室和用于个人业绩考核与用血权限的认定，连续三次考核不合格者取消申请用血资格，由医务处和所在科室负责对其进行相关培训，经考试合格后重新获取用血权限。 6、开展临床输血的教育和培训，每年组织《医疗机构临床用血管理 办法》、《临床输血技术规范》等相关法律法规的培训，对医生法规知晓情况进行考核，重点考核医生对成份输血指征，各种成份血的作用和适应症的掌握情况，考试成绩计入医务人员年度考评。 7、全院年度成份血使用率>98%，输血适应症合格率 >90%。 8、考核项目、考核内容、考核办法、考核标准见附件。

考核项目考核内容考核办法 输血前ABO血型、 Rh(D)血型、不规则抗体筛查、检查病历医嘱、相关报告单，抽 检查项肝功、乙肝病毒、丙肝病毒抗体、梅毒抗体、 查输血科保存目艾滋病毒抗体检查是否齐全。 的输血申请单 输血申请前 输血申请 血液领取 血液输注 临床医师是否严格执行《临床输血技术规 范》，掌握成份输血指征和各种成份血的作 临床合用和适应证； 理用血检查是否有过度申请，血液浪费现象； 是否有用血浆代替蛋白或扩充血容量的现 象。 病人或其直系亲属在《临床输血治疗同意 患者知书》上是否全名签字； 情同意病人《临床输血治疗同意书》是否入病历保 存。 输血科血液入库前是否按规定核对、登记、贮存。 血液申贮血设施是否按规定进行温度监测、消毒、 请、贮存微生物检验。 《临床输血申请单》项目填写是否完整、准 申请单 确； 是否按规定采集受血者血样并按规定送交 填写 输血科备血； 是否符合临床用血申请分级管理 取血 临床用血科室应当由专人凭取血单领取临 床用血。领血时要认真执行核对，核查合格 核对 后，双方签字。 核对 输血开始前是否按要求核查交叉配血报告 单，是否检查血液外观、包装，血袋标签记 制度 录；输血情况是否详细记入病例； 检查输血病程记录中是否包括以下内容：输 输血病血原因、输注成分、血型和数量、输注过程 程记录观察情况、有无输血不良反应等。 医疗、护理、输血科输血记录是否一致 输血反输血反应是否有记录；出现输血反应的病 应的处人，是否填写《输血不良反应回报单》、病 理历首页是否有记录 抽查输血病历， 由输血管理委 员会成立的专 家组根据输血 指南进行评定 抽查输血病历 现场查看，查看 输血科相关记 录 抽查《临床输 血申请单》 抽查输血科交 叉配血报告单 现场检查，询问 病人或家属；抽 查护理输血记 录 察看病历，看 输血科记录 察看病历，看 输血科记录

输血过程质量管理监控及效果评价制度

输血过程质量管理监控及效果评价制度 一、输血护理服务的规定 1、血液必须保存在指定的血库冰箱内，温度应保持在4C,保存温度不当可能导致血细胞破坏或细菌感染，血液自血库取出后应在30 分钟内输入。 2、严格遵守无菌操作原则和无菌操作技术规程。 3、严格执行双人查对制度。 4、根据医嘱进行输血，应向患者解释输血的目的及过程，要求患者及时报告不良反应。 5、输注两人以上供血者的血液时，应间隔输入少量无菌生理盐水，避免产生免疫反应。 6、输入血液中不可加入其它药品或高渗性或低渗性溶液，以防血液凝聚或溶血。 7、输血过程中密切观察输血反应，尤其是输血开始15 分钟，护士应监测患者的生命体征和皮肤变化，密切观察有无先兆输血反应的症状和体征，并及时处理。若出现严重的输血反应，立即停止输血，通知医生抢救处理，余血和输血器送血库，报输血管理委员会。 二、输血过程的质量监控 1 、责任护士进行全过程质量监控。从抽血到输血完成的整个细节进行仔细观察并做好记录。 2、护士长或专业组长进行质量控制 3、护理部督查输血病人的护理记录，并纳入护理质量考核。

三、效果评价及持续改进 1、护理部每半年进行一次对全院所有输血病例质量的成效评价。 2、对每一例输血不良反应进行分析和持续改进。

输血过程中的质控评价流程 1、《临床输血申请单》由经治医生填写，主治医师核准后签字，交护士站采集受血者血样。 2、护士根据输血申请单资料，采集前核对患者姓名、性别、年龄、住院号、病室、床号、血型和诊断后，将标明患者完整信息的标签贴到紫色试管上，再采集受血者血液2毫升注入紫色试管内，上下混均, 并填写抽血时间，在《临床科室输血单》上签署采血人姓名。 3、由医务人员或专门人员将受血者血样及《临床输血申请单》送交输血科。 4、送检人员在输血科填写送达时间、姓名性别、病案号、血型、输 血前检查等内容，与输血科接收标本者两人共同核对后，双签名确

输血管理(临床科室输血质量自查评分细则).docx

精品文档临床科室输血质量自查评分细则 项目 输血前（输血评估、大量用血申请、输血治疗同意、检验和检验核对） 检查内容分值考核方法计分方法 输血前评估指征或检测指标10查 5 份病历，了解输血指 落实情况，有输注效果评价的征和检测指标落实情况。 描述。有记录。输血的医嘱有 主治以上的医师签字。 临床用全血或红细胞超过10抽查 5份病历检查超过 1600ml 履行报批手续，需要10U 是否履行报批手续， 科室主任签名或输血科医师紧急用血时是否履行补 会诊同意，报医务科批准；紧办报批手续。 急用血必须履行补办报批手 续。 1 有相关规定要求医师向患10查 5 份病历，检查知情同 者、近亲属或委托人充分说明意书，内容包括要点中的 使用血与血制品的必要性，使 5 项。 用的风险和利弊及可选择的 其他办法，并记录在病历中。 （ 1）取得患者与法定代理人 知情同意，签署“输血治疗同 意书”。 （ 2）同意书中须明确其他输 血方式的选择权。 （ 3）同意书中可明确同意输 血次数。 （ 4）《输血治疗知情同意书》 入病历保存。 （ 5）无近亲属签字、无自主意 识患者的紧急输血，有医务部 领导同意、备案，并记入病历。 输血前的检验和核对制度的10 1.查 5 份病历，输血前检 执行，实施记录及时、规范，查项目，包括血型、交叉 并保存。配血、输血相关感染型疾 病检测等。 输血过程临床输血过程的质量管理监（质量安控（输血前核对，输血中、后 全管理监的安全监控）。 控、治疗 病程记 录） 2.查 5 份病历，临床输血 记录合格率和保存完整 率为 100% 。 10查 5 份输血病历中的护理单记录完整性。

输血管理质量评价表

输血管理质量评价表(TA) 检查部门：检查日期：年月日受检科室：病历号及检查结果 项目质量标准分值说明及异常处理措施 结构(4分) 有临床输血管理相关制度和实施细则 1 有血标本采集流程 1 有标本运送及交接制度 1 有控制输血严重危害（SHOT）的预案 1 过程(39分) 有输血相关制度与流程的培训并记录 1 标 本 采 集 送 检 采集血标本时采血人持输血申请单和贴好标签 的试管至患者床旁 1 床旁当面核对患者姓名、性别、年龄、住院号、 病室/门急诊、床号、血型、和诊断 3 标本采集完成后必须再次核对标本管、输血申 请单信息与患者相符 3 采血人在输血申请单上记录采集时间并签名 1 及时将血标本与输血申请单一起送至输血科 1 与输血科做好标本的交接与记录 3 取 血 持取血通知单到输血科取血 1 与发血者共同核对患者姓名、性别、年龄、住 院号、病室/门急诊、床号、血型、有效期及配 血试验结果及血液外观等，准确无误后双方签 字 5 血液制品从输血科取出后30min内输注，科室 无自行储血 1 血 液 输 注 输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及 血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏、 血液颜色是否正常，准确无误后方可输血 3 输血时由两名医护人员带病历及交叉配血报告 单共同到患者床旁，核对患者姓名、性别、年 龄、住院号、病室/门急诊、床号、血型等，确 认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合 标准的输血器输血，并双方签名 5 输血开始前15min以2ml/min为宜，若无不良 反应，再根据患者病情和年龄调整输注速度 1

项目质量标准 分值说明及异常处理措施 过程(39分) 血 液 输 注 1袋全血或红细胞应在4小时内输完 1 血小板、血浆、冷沉淀等应以患者能耐受的最 快速度输注 1 连续输注全血、成分血的输血器宜4小时更换 1次 1 密切观察，发现输血不良反应及时报告处理， 并填报《输血不良反应回报单》 3 输血完毕，将输血记录单及交叉配血报告单贴 在病历中 1 每袋血均有输血记录，输血记录书写规范、信 息完整 1 使用输血器和辅助设备（如血液复温）操作规范 1 输血完毕，血袋及时送回输血科并有记录 1 结果（7分）护理人员对输血相关制度知晓率100% 1 护理人员熟悉输血严重危害（SHOT）方案、处置规 范与流程，知晓率100% 1 无输血不良事件发生 5 总分(50分) 应得总分： 实得总分： 得分百分比： 接受检查者签名： 注：1.能正确执行者在检查结果栏内用“√”表示；不符合要求在检查结果栏内用“×”表示；不涉及该项目，在检查结果栏内用“NA”表示。 2.应得总分=总分-未涉及项目分；实得总分=涉及项目得分总和； 得分百分率=实得总分/应得总分×100%。 3.护理人员对输血相关制度知晓率=知晓人数/抽查总人数×100%。 4.护理人员对输血严重危害处置规范流程知晓率=知晓人数/抽查总人数×100%。

临床科室医疗质量与安全管理评价标准及考核表

临床科室医疗质量与安全管理评价 标准及考核表扣分项目基本要求缺陷 内容得分标准 1、质量管理组织健全，质量管 理与改①科主任不熟悉全面质量管理内容或不清楚科 室质量管理进方案合理。科主任负责质量管理与持重 点，对质量改进缺乏计划性续改进工作，落实“方 案”内容要求，②缺科室质量管理小组及制度建立 科室质量管理小组及工作制度，体③对重点质量问题 未按PDCA循环开展有效质量管理活现全面质量管理 与持续改进动一一、①每月未开展自查，无 记录（质量管理单项否决内容）条质 2、科室 质量管理小组按此标准进行自②自查不到位缺量 查，每月至少一次③科室质量存在问题改进力度不 够，同类质量缺陷重复出现陷管无改进扣理 ①未按规定召开科室质量与安全例会，无记录 5 3、每月召开1次科室质量与安全（50）②缺改进 工作措施及督办记录分例会，内容要体现全面、全过 程质量管③未体现全面、全过程质量管理理，有 记录④未对医院质量小组查出的质量缺陷及时反 馈、整改①缺全员质量安全和业务培训 4、 制定并实施全员质量培训计划②科室人员2人以上

对质量管理要求不熟悉 1、能熟练运用“临床技术操作规范”一二、未认真执行“临床技术操作规范”及“医疗护理操作常规” 条及“医疗护理操作常规”指导临床工作医缺 2、以《抗菌药物临床应用指导原则》疗陷及院发《抗菌药物分级管理制度》《抗规①医师对原则和制度内容不了解扣菌药物预防性应用的基本原则》为指南，范 ②无合理使用抗生素的督查记录及处理措施 10 合理使用抗生素，有督查记录及处理措（30）分 施 1、员工熟悉《献血法》、《医疗机构①未落实《献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》等法临床用血管理办法》，医院有临床用血规管理规范，并落实到位②未落实临床用血管理规范三、 2、以卫生部《临床输血技术规范》①医师对《规范》内容不了解输一为指南，认真执行临床用血审核制度，②未落实临床用血审核制度血条严格掌握输血适应症，科学、合理用血，③无合理使用血液与血液制品的督查记录及处理措施质缺全血和成分输血适应证合格率≥④血液与血液制品的应用不合理或无明确适应证量陷90％，有督查记录及处理措施；履行⑤未落实告知程序、告知内容不全面安扣患者签署输血知情同意书的各项告知程⑥输血前相关实验室检查不到位全 3 序，做到充分告知，尊重患者权益⑦全血及成分输血适应症合格率≤90％管分理 3、制定并认真落实发生输血反应的应（30）急预案，确保输血安全，严格执行临床①未落实输血反应应急预案发生输血

最新质量管理体系内审检查表

内部审核检查表 过程审核内容审核发现（包括时间、地点、事实）结果 Q 理解组织及其所处的环境1.是否建立了确定内、外部环境因素的机制（文件）。 2.在策划管理体系时有无考虑内外部环境的影响。如：经营范围、财务表现、规模及设施、人力资源能力、技术优势、知识等（内部因素）及涉及法律法规和专利技术、市场占有率、主要合作伙伴及同行的影响、信息渠道等（外部因素）。 3.如何收集、识别、分析、评审内外部因素。 4.是否持续地识别、分析、评审内外部因素，动态更新。 注意：该条款宜结合条款风险的识别和应对一起审核。 Q 理解相关方的需求和期望1.是否建立了识别相关方及其需求的机制（文件）。 2.如何识别、评价相关方；所识别的相关方是否适宜。 3.是否收集并确定这些相关方的需求及期望。 4.是否对这些相关方及其要求的信息进行分析、监视和评审。注意：该条款宜结合条款风险的识别和应对一起审核。 Q 确定质量管理体系的范围1.质量管理体系是否规定了明确的边界和范围。 2.公司在确定体系范围时是否考虑了内外部环境所带来的风险及其应对相关方要求和公司产品服务等因素。 3.体系范围是否形成文件，在什么文件中进行明确。 4.若体系标准的某些要求不适用，公司是否进行了声明，声明是否适宜。

Q 质量管理体系及其过程1.公司是否确定体系的整个过程，包括：是否确定了这些过程所需的输入和期望的输出；是否确定了这些过程的顺序和相互作用；是否确定和应用所需的准则和方法（包括监视、测量和相关绩效指标）；是否确定这些过程所需的资源；是否分配这些过程的职责和权限；是否按照的要求识别风险和机遇；是否有改进过程；是否对上述过程进行评价。 2.体系策划是否考虑了、条款的内容，是否包括了变更的策划。 3.形成了哪些质量管理体系文件以支持体系运行。形成了哪些记录以证明体系的正常运行。 Q 领导作用和承诺 Q 以顾客为关注焦点询问最高管理者: 1.是否清楚在质量管理体系中承担的职责。 2.如何组织公司质量方针和目标的制定；方针目标是否与公司战略方向、组织环境相适应；资源配置是否满足。 3.对管理体系融合业务过程是如何考虑的。 4.对过程方法和基于风险的思维是如何运用的；对相关事务有无跟踪、落实和考核。 5.如何体现满足顾客要求和法律法规要求的重要性。 6.如何理解以顾客为关注焦点，如何致力于顾客满意。 7.如何确保体系实现预期效果。 8.如何推动体系持续改进。 9.公司其他各级管理者在管理体系建设中的领导作用如何发挥。 Q 方针 1.现场抽查2—3人询问：公司质量方针是什么？ 2.方针的制定、实施和保持情况如何；方针是否符合公司战略方向。 3.方针是否体现了公司的宗旨及承诺。 4.方针是否反映了顾客及相关方的期望与要求及法律法规的符合性。 5.方针有无形成文件；如何对员工进行宣贯、传达。

输血质量管理与持续改进考核标准

输血质量管理与持续改进考核标准 一.检查标准：落实《献血法》和《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》等有关法律和规范。 1.考核方法：查看输血科（血库）的职责、实施细则、考核办法；文件及资料；教育和培训记录。 2?改进措施： ⑴查我院输血管理委员会是否负责临床输血的技术指导和监督管理工作，有无工作记录；检查临床输血是否是成分输血，血液制品使用是否合理；有无协调处理临床输血工作的重大问题的记录。 ⑵定期组织员工学习《献血法》和《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》等有关法律和规范并贯彻落实。加强输血科（血库）工作人员的业务学习，不断提高业务能力。 ⑶制订临床用血的管理制度，信息反馈等制度。 ⑷制定《临床输血管理实施细则》、《临床科室成分输血考核办法》 等规定并执行和落实。 ⑸每年组织医院医护人员进行临床输血知识培训考核，使医护人员掌握输血基本知识。 ⑹每季度召开质量与安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。 二.设立输血科（血库），具备为临床提供24小时配血、供血服务的能力，满足临床需要，无非法自采供血。 1.考核方法：实地查看输血科（血库）设施、设备、人员资质及相关制度，抽

查工作人员掌握工作制度与操作规程的情况及备案。 2?改进措施： ⑴加强输血科（血库）能力建设，做到布局合理，仪器和人员资质符合要求，确保临床工作需要。 ⑵与指定供血单位签订供血协议，输血科（血库）贮血基数要达到3 天急症用血量，具备24小时为临床提供输血服务的能力。 ⑶严把质量关，输血科（血库）血液来源完全符合规定要求，杜绝非法采供血现象的发生。按照卫生部《采供血机构和血液管理办法》，严禁非正常途径的各种血液制品进入输血科（血库）和临床科室贮存、解冻、配血、发放和使用。 三?建立输血质量全程监控，严格掌握输血适应症，科学、合理用血。 1.考核方法：质管办定期抽查输血病例，输血科（血库）室备案。 2?改进措施： ⑴不断充实、改进、完善临床用血管理制度，并在工作中贯彻落实。进一步完善输血质量全程监控，保证输血安全。 ⑵加强血液入库、核对、交叉配血和出库的技术操作规范和登记制度，严格执行输血技术操作规程，确保输血质量与安全。 ⑶加强输血适应症的宣传，使医护人员熟练掌握输血适应症，完成全血和成份输血适应症合格率边0% ,成分输血比例边0%的质量指标。⑷输血科（血库）每月对临床用血情况统计考核，指导临床科学、合理、安全用血杜绝不合理用血，对临床用血存在的问题及时反馈意见或通报。 四?制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。考核方法：查看控制输血感染方案及实施情况；工作人员输血技术操作规范掌握情况。

临床输血过程的质量管理监控与评价管理制度流程

8A Uni--20--20学年第一学期工作计划9864 （1）输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。 （2）输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室/门急诊、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。 （3）取回的血应尽快输用，不得自行储血。输血前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡，血液内不得加入其它药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。 （4）输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。 （5）输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理： 1）减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路； 2）立即通知值班医师和输血科（血库）值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。 （6）疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查： 1）核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记入； 2）核对受血者及供血者ABO血型、RH(D)血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、血袋中血样，重测ABO血型、RH(D)血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验（包括盐水相和非盐水相试验）； 3）立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量； 4）立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定； 5）如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验； 6）尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白； 7）必要时，溶血反应发生后5-7小时测血清胆红素含量。 （7）输血完毕，医护人员对有输血反应的应逐项填写患者输血反应回报单，并返还输血科（血库）保存。输血科（血库）每月统计上报医务处（科）。 （8）输血完毕后，医护人员将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科（血库）至少保存一天。 饱食终日，无所用心，难矣哉。——《论语?阳货》 b1

静脉输血管理质量评价表

静脉输血管理质量评价表 科室：检查者：检查日期：平均得分： 检查内容质量标准是否(问题描述) 支持性 文件(3分) 输血管理制度、流程 输血技术操作规范 控制输血严重危害（SHOT）处置规范与流程(1分) 配血管理(17分) 严格核对医嘱与输血申请单，配血前查看血型检测结果(3分) 按要求准备采血试管(2分) 采血时携带输血申请单及试管（一次一人一管）(3分) 反问式询问患者姓名、血型，并请家属再次核对(3分) 严格核对腕带、试管、输血申请单信息，进行采集血样(3分) 在输血申请单上签名(3分) 标本送检 管理(10分) 专人送检，运送及时(3分) 核对输血申请单与标本无误，输血申请单和受血者标本同时送检，与血库人员双人核对(4分) 取血前正常评估患者病情、体温等状态(3分) 取血管理(20分) 医护人员携专用取血箱取血(3分) 取血时核对并携带输血医嘱执行单(3分) 与发血工作人员共同核对患者信息和血制品信息(5分) 检查血制品质量（有无溶血、浑浊、凝块）及血袋外观，确保无问题(5分) 在配发血报告单上填写取血时间并签名(4分) 输血前管理(20分) 治疗室双人核对医嘱单、配发血报告单与血制品信息，核对无误后在配发血报告单上核对栏双人签名(4分) 检查血制品质量（有无溶血、浑浊、凝块）及血袋外观(4分) 准备输血用物，携病历到病房(2分) 反问式询问患者姓名、血型，核对腕带信息，双人床边核对(4分) 核对医嘱单、配发血报告单、病历中血型结果、患者及血制品信息一致(3分) 双人再次核查，在医嘱单及配发血报告单上签名(3分) 输血中管理(20分) 严格执行无菌操作(2分) 严格执行从发血到输血结束时限(3分) 单袋输血前后用0.9%氯化钠注射液冲管(3分) 不同血制品输注顺序合理(3分) 多人输血时，一次只能为一名患者输血(4分) 输血中观察及有无不良反应，发生不良反应及时上报处理(3分) 并记录(2分)

医疗质量核心制度检查表

核心制度考核记录表 科室：检查时间:年月日检查人： 项目要求检查结果及存在问题整改措施 核心制度知晓情况每次抽查科室2位医师18项核心制度知晓情况 （1）履行首诊负责制，转科、转院流程执行到位，未推诿病人、 1、首诊负责制 危重病人派专人护送、书写门诊病历 （2）危重病人先抢救再办相关手续 2、三级医师查房制度抽查运行病历和出院病历：及时查房并书写查房记录、记录规范 （1）有疑难病例讨论本；（2）参加疑难病例讨论的人员应有三 3、疑难病例讨论制度级医师；（3）疑难危重病例必须进行病例讨论。讨论人员、准备、程序、记录符合要求、规范（是否记录发言人具体意见、讨论总 结意见、字迹潦草是否易辨认、有无记录医师签名等） （1）申请会诊单填写清晰、主题明确，程序准确，到位及时 4、会诊制度（2）院内会诊按规定时限到位、规范书写会诊单及会诊记录 外院专家会诊覆行相关手续、有会诊资质 按危重病人抢救流程抢救病人、抢救记录在抢救结束后6小时内5、危重患者抢救制度 据实补记、口头医嘱据实补记、危重病人抢救登记本无漏登，或 有登记病历中也有记录、书写病危通知书，且内容规范 1

6、手术分级管理制度严禁超范围手术、进行手术评估、手术安全核查 7、术前讨论制度术前进行讨论、术前讨论内容规范，三级及以上手术有第二手术方案 8、死亡病例讨论制度应一周内进行死亡病例讨论、讨论内容规范（据登记本追查病历来定判断） （1）科室有交接班登记本，并规范执行交接班制度 9、交接班制度（2）及时交接班；对于急、危、重症、二级以上手术及特殊患 者，必须做好床前交接班；交接班记录规范的（查看记录） （1）工作环节严格执行查对制度 10、查对制度（2）有定期检查考核登记 （3）有持续改进和整改措施 11、危急值报告制度 在病程记录中详细记录报告结果、分析、处理情况，处理时间（记录到时与分） （1）麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前进行核查，三 12、手术安全核查制度 方确认后分别在《手术安全核查表》上签 名。 （2）超范围手术要申报审批 （3）各级医生按照手术分级管理进行手术申报、审批、操作 13、新技术、新项目准（1）开展新技术有审批，审核规范 入制度 （2）新技术开展有安全保障措施 2

(输血科)医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准

晴隆县人民医院 医疗质量与安全管理及持续改进方案与考核标准 输血科质量管理相关目标及相关评价指标（一）质量管理相关目标 1.落实《献血法》和《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》等有关法律和规范。 2.设立输血科，具备为临床提供24小时配血、供血服务的能力，满足临床需要，无非法自采供血。 3.建立输血质量全程监控，严格掌握输血适应症，科学、合理用血。 4.制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。 5.落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前检验和核对制度。完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理 制度。 （二）相关评价指标： 1.开展成分输血比例≥90％。 2.输血适应症合格率≥90％。

（三）输血科质量考核标准 项目质量考核内容及标准评分方法 临床输血管理委员会每年至少召开两次输血管理工作会议；至少一次临床输血1.查会议记录，缺一次扣5分； 2.培训缺1次扣10分； 组织管理 知识培训；输血科独立设臵。定期对临床用血情况进行考核并及时反馈或通报； 3.查看资料，未开展考核或未向临床反馈或无书面通报扣10分； 建立并落实相关制度；制定并严格执行输血技术操作规范；实行24小时供血服1.查看文件资料，每缺一项制度或1项规范或1项职责扣5分； 务； 2.检查相关工作记录本和现场观摩操作，发现有操作不规范现象扣5分；制度管理 3.查值班、交接班记录本，输血科24小时内存在脱岗现象扣20分； 建立临床输血申请、用血审核、会诊及受血知情同意（输血治疗同意率达100%）1.抽查输血病历，看输血申请、审核（主治以上医师审核，大量用血医务科是否 制度；全血和成份输注适应症-≥90%、成份输血率≥90%；保证库存血量（周用审核），未规范填写输血申请或未履行审核手续每次扣10分； 血量50%），满足临床需要；开展自身贮血、自体输血，有质量和安全保障条2.无输血指征每次扣20分；每次输血未签订输血治疗同意书扣20分，填写不规 件和措施；输血科发血和输注时执行双核对、双签字；范每次扣5分；输血记录不规范每次扣5分；输血完毕未将血袋条形码贴交叉单 或不需交叉配血申请单上，每次扣5分；输血袋在24小时内未及时交回输血科 每次扣5分。合理用血

2016年医疗质量持续改进检查表

科室日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期2016、1、 30 检查人员朱侯吴邦武 主要检查内容疑难病例讨论制度术前讨论制度 医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）1.个别疑难病例缺讨论制度； 2.术前讨论制度内容简单不全面 改进措施认真学习（疑难病例讨论制度）（术前讨论制度），加强责任心 效果评价 明显改进 质控员签字朱侯 复查时间2016年2月6 日 科主任签字朱侯 科室日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期2016、2、 28 检查人员朱侯，吴邦武 主要检查内 容 三级查房制度的落实 医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问1、主任查房没有详细分析责任人：欧帮雄 2、主任查房记录过简责任人：杨海

题、相关责任人等） 改进措施加强工作责任心，要提高认识，通过查房一方面可以“传、帮、带”，也可以及时发现质量问题。 复 查效果评价有所改进，上述情况明显好转 质控员签字朱侯 复查时间2016年3月6日科主任签字朱侯 科室日常医疗质量与持续改进记录检查日期2016、2、 30 检查人员朱侯 主要检查内 容 危急值报告制度 医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）1.危急值报告后未及时处理 2.部分处理了，未复查追踪处理的结果 改进措施1.认真学习危急值的主要性 2.加强责任心的学习 复查效果 效果评价明显改善

复查人员：朱侯 复查时间 2016年6月6日科主任签字朱侯 科室日常医疗质量与持续改进记录 检查日期2016、3、 30 检查人员陈国光、马志远、简 爱华 主要检查内 容 交接班制度医疗质量存 在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）1.未认真履行交接班制度，忙时未进行床边交班； 2.交班记录及值班记录书写简单 改进措施1、应该执行交接班制度，一定要进行床边交班 2、认真书写交班记录 复查效果评 价 明显改善，都进行床边交班了 质控员签字朱侯 复查时间2016年5月6日科主任签字朱侯 科室日常医疗质量与持续改进记录 检查日期2016、5、 31 检查人员朱侯，黄芳 主要检查内 容 查对制度的落实

医疗质量检查表以及检查标准创意版.doc

医疗质量检查表以及检查标准一、季度检查用表 （一）临床科室季度检查使用10个表格 1)季度质量检查医疗组工作流程 2) 1.门诊病历评分表 3) 2.住院病历质量评分表 4) 3.处方质量评价表 5) 4.医疗质量季度检查“质量管理”评分表 6) 5.医疗质量季度检查“业务学习与科研”评分表 7) 6.医疗质量检查“核心制度执行情况”分评分表 8)7.医疗质量季度检查“三基”考核评分表 9)8.医疗质量检查“诊疗质量”评分表 10)9.护理质量检查评分表 11)10.院感质量评分标准及评分表 （二）医技科室季度检查使用8个表格 1)季度质量检查医技组工作流程 2) 4.医疗质量季度检查“质量管理”评分表 3) 5.医疗质量季度检查“业务学习与科研”评分表 4)7.医疗质量季度检查“三基”考核评分表 5)9.护理质量检查评分表 6)10.院感质量评分标准及评分表 7)11.医疗质量季度检查“本专业制度，设备管理与维修”评分表

8)12.医疗质量季度检查“相关核心制度、技术操作规程”评分表 9)13.医疗质量季度检查“业务文书质量”评分表 （三）季度检查评分汇总表 1)14.某某县人民医院医疗质量季度检查评分汇总表（一） 2)15.某某县人民医院医疗质量季度检查评分汇总表（二） 二、月检查用表 1)16.门诊质量管理制度工作评分表 2)17.急诊科质量监控制度工作评分表 3)18.医疗安全管理制度工作评分表 4)19.麻醉科安全管理制度工作评分表 5)20.放射诊断质量控制管理制度工作评分表 6)21.检验科质量控制制度工作评分表 7)22.输血科感染控制制度工作评分表 三、日常抽查用表 1)23、某某县人民医院医疗质量日常抽查用表 四、病历专审 (一)日常检查（每份必查） 1)24.归档病历评定标准 (二)月检查 1)25.出院病历检查结果反馈表 2)26.运行病历检查结果反馈表

临床输血质量管理考核标准

临床输血质量管理考核标准 1．目的：根据《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》，结合本院实际情况，为提高临床输血质量，确保临床用血安全、科学、合理，制订本标准。 2．职责：输血委员会和医教科负责本标准的落实，检查各部门本标准的执行情况。 3．范围：各临床用血科室、输血科。本标准自发布之日起执行。 4．输血前告知：患者输血治疗前，经治医师必须向患者或家属说明输血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属同意，并在《输血治疗同意书》上签字，入病历保存。 5．输血前检查：患者输血治疗前，必须检查乙肝二对半，丙型肝炎病毒抗体（抗原）、艾滋病毒抗体（抗原）、梅毒螺旋体抗体、在病历中有检验结果。 6．输血申请：（1）明确输血治疗的原因和目的、血液制品种类、数量、输注日期；输血申请单填写正确、完整、清楚，无缺项现象，检验结果未到请填写“已送检”，注明“输血前检查标本已采集送检，结果见检验报告。” （2）输血申请单和血液样本必须在预定输血日期前送到输血科，否则，属不良事件。 7．血样的采集：护士持输血申请单和试管标签到患者前，按照医院“三查七对”制度核对患者信息，核对无误后采集血液样本，将标签贴在试管上，再次核对患者，确认无误后录入样本号码。 8．血样的运送：血样管和输血申请单等相关资料交专门人员送输血科。输血科收到样本，与样本运送人员核对血样管与输血申请单，核对无误接收样本，核对有误应退回样本并与有关科室联系。 9．血型鉴定：（1）输血科接收样本后，鉴定ABO血型和Rh(D)血型，ABO血型需进行正反定型。

（2）血型鉴定结果与输血申请单上血型核对（输血申请单无血型结果，将血型鉴定结果填上），血型核对有误，应立即与有关科室联系，查找原因。 10．血液入库、贮存：（1）输血科从采供血机构领取的血液由两名工作人员再次核查血液包装、外观、血袋标签等内容，不符合要求的立即退回采供血点。 （2）按血型将全血、血液成分分别贮存于专用冰箱不同层内或不同专用冰箱。 （3）贮血冰箱温度每日记录6次。 （4）血库冰箱每周消毒1次，血库冰箱空气培养每月1次。 11．交叉配血：（1）交叉配血前鉴定患者血型和血液制品血型。 （2）交叉配血采用盐水法和特殊介质（凝聚胺）配血，配血无凝集、无溶血为配血合格。 （3）交叉配血试验由2人互相核对并双签名；1人值班时，自已复核并签名。 （4）交叉配血样本保存2~6℃冰箱至少7天。 12．发血：（1）护士持病历并携带运血箱到输血科取血。 （2）取血与发血双方共同查对患者信息、配血试验结果、血袋外观和血液信息。 （3）凡血液有下列情形之一的，一律不得发出 ·标签破损、字迹不清； ·血袋有破损、漏血； ·血液中有明显凝块； ·血浆呈乳糜状或暗灰色； ·血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒； ·未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血； ·红细胞层呈紫红色； ·过期或其他须查证的情况。 血液发出后非血液质量问题不退回。 13．输血记录：患者输血治疗病程记录完整详细。

输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程【最新版】

输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程 第七章输血(输血管理) 第二十一条输血前有2名护士或医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液外观质量是否异常，准确无误方可输血。 第二十二条输血时，负责输血的医护人员带病历到患者床前，再次核对患者姓名、住院号、性别、年龄、病案号、门急诊(病室)、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。 第二十三条取回的血应尽快输用，不得自行储血。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。 第二十四条输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋继续输注。 第二十五条输血过程中应先慢后快，再根据失血量、贫血程度、

病情和年龄调整输注速度，并严密察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应立即减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路;立即通知值班医师和输血科值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。 第二十六条输血完毕后，医护人员将输血记录单(交叉配血报告单)贴在病历中。医护人员对有输血反应的应逐项填写输血反应回报单，并返还输血科保存或记入病历。如无反应，将输血器材存放24小时后毁型消毒处理。 第二十七条开展自体输血。对于择期手术患者，如果患者体质符合标准，要动员患者进行自体输血，手术患者如果符合稀释性自体输血标准，要实施稀释性自体输血;出血量较大患者，要采取回收式 自体输血，真正落实好血液保护措施。 第二十八条积极宣传和动员开展择期手术患者和家庭互助储血工作。病房经主治医师宣传动员自己主管的并需要输血的平诊患者家属亲友为其术前献血。 医院输血质量过程监控流程