临床技能学题库——四大穿刺之骨髓穿刺(学习资料)
一、填空题：
1. 成人最理想的骨髓穿刺部位是和。
2. 以髂后上棘为穿刺点行骨髓穿刺时患者常采用或。
3. 以髂前上棘为穿刺点行骨髓穿刺时患者应取。
4. 抽吸骨髓液不宜过多，以少于为宜，否则，会稀释骨髓，不能真实地反映骨髓情况。
5. 骨髓穿刺需同时作细菌培养时，应先抽吸少量骨髓液，而后抽吸较多量骨髓液作，但应注意无菌操作。
二、判断题：
1. 骨髓穿刺需同时作细菌培养时，应先抽吸适量骨髓液作培养，而后抽吸少量骨髓液涂片，并注意无菌操作。
2. 骨髓穿刺的禁忌证很少，除血友病等凝血因子重度缺陷的疾病及晚期妊娠外，均可进行骨髓穿刺。
3. 骨髓液中有骨髓小粒，以及抽吸时患者感有瞬间酸痛是骨髓取材满意的指征之一。
三、选择题
A型题
1.骨髓穿刺术的禁忌证为：（）
A 血友病
B 腰椎骨折
C 多发性骨髓瘤累及骨盆
D 前一次穿刺后局部皮肤感染
E 幼儿
2.成人骨髓穿刺术最常选用的穿刺部位是：（）
A 胸骨
B 髂后上棘
C 胫骨上端
D 棘突
E 肋骨
3. 对肥胖的患者来说，骨髓穿刺术最常选用的穿刺部位是( )
A 胸骨
B 髂后上棘
C 胫骨上端
D 棘突 E髂前上棘
4. 对骨髓穿刺术，错误的操作是：（）
A 以穿刺点为中心进行局部消毒，消毒范围宜大。
B 局麻时皮肤表面和骨膜推注量应多，皮下脂肪组织不推注或推注量应少。
C 穿刺时需先固定穿刺针的长度，宜长而不宜短。
D 操作者用左手拇指和示指固定穿刺部位的皮肤，右手持穿刺针与穿刺部位呈垂直角度缓缓钻刺而入，达骨髓腔时可有空脱感。
E 成人进针深度约为针尖达骨膜后再刺入0．5～1．0cm 左右。
B型题
问题5-6
A. 髂后上棘
B. 髂前上棘
C. 胸骨柄
D. 棘突
E. 胫骨上端
5.小于3岁儿童的常用骨髓穿刺部位（）
6．对肥胖的患者来说，骨髓穿刺术最常选用的穿刺部位（）
C型题
问题7-8
A. 骨髓穿刺干抽
B. 多部位的骨髓穿刺和取材
C. 两者均有
D. 两者均无
7．骨髓纤维化（）
8．再生障碍性贫血（）
9. 急性白血病（）
10．缺铁性贫血（）
X型题
11．下列那些疾病需做骨髓穿刺术：（）
A.各种贫血 B白血病 C脾功能亢进
D 骨髓瘤
E 淋巴瘤
12. 骨髓穿刺术操作前需准备：
A骨髓穿刺包 B 2％利多卡因注射液 C 载玻片及推玻片
D 必要的医疗谈话与签字
E 激素等抗过敏药物
13.对骨髓穿刺术，正确的操作有：（）
A 以穿刺点为中心进行局部消毒，消毒范围宜大。
B 局麻时皮肤表面和骨膜推注量应多，皮下脂肪组织不推注或推注量应少。
C 穿刺时需先固定穿刺针的长度。
D 操作者用右手持穿刺针与穿刺部位呈垂直角度缓缓钻刺而入，达骨髓腔时可有空脱感。
E 抽吸骨髓液不宜过多，以少于0.2ml 为宜。
四、问答题：
1．骨髓细胞学检查的适应症和禁忌症是什么？
2．骨髓穿刺术的常用部位有哪些？
3．进行骨髓穿刺术的注意事项？
骨髓穿刺术
骨髓穿刺 Bone Marrow Puncture 目的： 1．诊断作用：通过检查骨髓细胞增生程度、细胞组成及其形态学变化、细胞遗传学检查（染色体）、造血干细胞培养、寄生虫和细菌学检查等以协助临床诊断。 2．治疗作用：观察疗效和判断预后，还可为骨髓移植提供骨髓。 适应证： 1．各类血液病的诊断和全身肿瘤性疾病是否有骨髓侵犯或转移。2．原因不明的肝、脾、淋巴结肿大及某些发热原因未明者。3．某些传染病或寄生虫病需要骨髓细菌培养或涂片寻找病原体，如伤寒杆菌的骨髓培养及骨髓涂片寻找疟原虫和利朵小体。 4．诊断某些代谢性疾病，如高雪( Gaucher)病，只有骨髓找到Gaucher 氏细胞，才能最后确定诊断。 5．观察血液病及其他骨髓侵犯疾病的治疗反应和判断预后。6．为骨髓移植提供足量的骨髓。 注意：骨髓移植抽取骨髓应在手术室麻醉下进行，不同于一般的骨髓穿刺。 禁忌证： 1．血友病及有严重凝血功能障碍者，当骨髓检查并非唯一确诊手段时，则不宜进行此种检查，以免引起局部严重迟发性出血。 2．骨髓穿刺局部皮肤有感染者。
注意：凝血功能障碍者穿刺当时可能出血不重，但可能发生迟发性出血。 操作前准备： 1．患者准备 1)怀疑有凝血功能障碍者，在骨髓穿刺前应作凝血功能方面的检查，以决定是否适作此种检查。 2)向患者或其家属说明骨髓穿刺的目的、操作过程及可能出现或应注意的问题。 3)告知需要配合的事项（操作过程中可能会有疼痛等不适及时报告，穿刺后3 天内穿刺部位不要着水，并保持清洁等）。 4)让患者或家属签署知情同意书。 注意：术前沟通、确认知情同意很重要。 2．材料准备 1)治疗车：车上载有以下物品： a)骨髓穿刺包：内含：骨髓穿刺针1个，无菌盘1个，镊子1把，孔巾1个，纱布2块，棉球若干。 b)消毒用品：0.5%碘伏。 c)麻药：2%利多卡因2ml。 2)其他：一次性注射器2 个(2ml或5ml 1个，10ml 或20ml1个)，无菌手套2副，干净玻片6—8 张和1张好的推片。抗凝管数个（其中1 个为EDTA 抗凝，用于融合基因检测，其余均为肝素抗凝）。 注意：注射器和骨穿针必须干燥，以免发生溶血；注射器和骨穿针头
骨髓穿刺术教案
骨髓穿刺术教案 骨髓穿刺术（bone marrow aspiration）是通过抽取骨髓作细胞学、细菌学或寄生虫检查的的一种常用诊断技术。 【学时数】 2学时 【目的要求】 1、掌握骨髓穿刺术的适应症、禁忌症、并发症 2、掌握骨髓穿刺术的操作方法及步骤 3、掌握骨髓穿刺术穿刺点 4、掌握术前准备内容 5、掌握无菌操作原则 【教学内容】 骨髓穿刺术的概念，适用症及禁忌症，术前需要做的相关事项，穿刺点的选择与患者应处于的体位，术前麻醉注意事项，具体操作过程及术后处理，术前、术中、术后注意事项，骨髓穿刺术成功的指标。 【教学手段】操作示范+辅导练习 【授课对象】临床实习生、住院医师 【教学重点】骨髓穿刺定位及手法 【教学方法】 1、场景模拟，讲解与示范相结合，对重点难点内容进行分解示范。 2、启发式教学，通过提问促进学生进行思考，培养解决问题的能力。 3、分组练习，个别辅导，解答疑问。 【教学步骤】
【教学具体内容】 【适应证】 1.各类血液病的诊断及疗效评价； 2.不明原因的红细胞、白细胞、血小板增多或减少及形态学异常协助诊断； 3.不明原因发热可做骨髓培养，骨髓涂片找寄生虫等获得病原学证据； 4.部分恶性肿瘤的诊断，如多发性骨髓瘤、淋巴瘤骨髓受累、骨髓转移瘤等； 5.了解骨髓造血功能，指导抗肿瘤药物及免疫抑制剂的使用； 6.骨髓干细胞培养或骨髓移植供者采集骨髓。 【禁忌证】 先天性/获得性血友病及弥漫性血管内凝血等出血倾向的患者。 【器械准备】 骨髓穿刺包（包括骨穿针1枚、消毒纱布、弯盘1个）、无菌手套2副、弯盘1个、利多卡因注射用5ml：0.1g一支、10ml或20ml的干燥注射器各若干、消毒液（碘伏）1瓶、砂轮1枚、棉签1包、胶布1卷、玻片、标本盒，根据送检标本项目决定是否准备骨髓培养瓶、肝素钠采血管、EDTA采血管。 【术前准备】 1．详细了解病史，向患者和（或）法定监护人详细说明骨髓穿刺的目的、意义、安全性和可能发生的并发症，需简要说明操作过程，解除患者的顾虑，取得配合，并签署知情同意书。并发症包含： 1)局麻药过敏风险，包括皮疹及过敏性休克； 2)局部穿刺点感染或通过穿刺点导致的败血症； 3)局部穿刺部位出血及血肿； 4)情绪紧张诱发的心脑血管意外； 5)疾病因素或人为因素导致的穿刺失败，需反复穿刺或进一步行骨髓活检； 6)穿刺针折断； 2．阅读实验室检查结果，确认凝血功能良好； 3．核查器械、消毒用品准备是否齐全； 4．术者及助手常规洗手，戴好帽子和口罩。 【操作步骤】 1. 体位：髂前上棘或胸骨穿刺取仰卧位，髂后上棘穿刺取俯卧位或侧卧位，棘突穿刺取侧卧位或坐位。 2．穿刺点定位：①髂前上棘穿刺点，在髂前上棘后1～2cm处；②髂后上棘穿刺点，在骶椎两侧，臀部上方突出处；③腰椎棘突穿刺点，一般取第3、4腰椎棘突；④胸骨穿刺点，在胸骨柄或胸骨体相当于1、2肋间隙的位置，胸骨较薄（约1cm），严防穿通胸骨，发生意外，由于胸骨骨髓液含量丰富，适于其它部位穿刺失败或肥胖患者。
2017年青海省住院医师规范化培训
2017年青海省住院医师规范化培训 结业实践技能考核实施方案 根据国家卫生计生委办公厅《关于印发住院医师规范化培训招收实施办法（试行）和住院医师规范化培训考核实施办法（试行）的通知》、《关于做好2017年住院医师规范化培训结业考核工作的通知》要求，按照省卫生计生委等6部门《青海省住院医师规范化培训实施方案》规定，结合培训工作实际，特制订本实施方案。 一、组织机构 为确保此次住培结业实践技能考核顺利实施，成立青海省住院医师规范化培训结业实践技能考核领导小组及专家小组（见附件1）。 二、考核对象 （一）2014年经考试进入青海省住院医师规范化培训基地，分学历、专业完成培训大纲规定内容、培训时限，培训过程考核合格，取得执业医师资格证书的培训对象； （二）青海大学2014级临床专业硕士研究生自愿报名，经审核，符合条件者参加结业考核； （三）凡报考对象须符合住院医师规范化培训大纲、考核标准规定的各项要求。 1.报考医师接受培训的时间必须达到规定的年限、培训内容应符合培训计划的规定。
2.报考医师在接受培训期间的总出勤时间符合有关规定，并完成全部培训计划。 3.轮转登记手册填写符合要求，完整、规范。 4.轮转科室出科考核合格、医院年度考核合格。 5.取得执业医师资格证书及注册证书（当年通过执业医师资格考试的成绩单）。 三、考核学科 此次临床实践技能考核学科23个，分别为：内科、儿科、急诊科、皮肤科、神经内科、全科、外科、外科（神经外科方向）、外科（胸心外科方向）、外科（泌尿外科方向）、骨科、妇产科、眼科、耳鼻咽喉科、麻醉科、临床病理科、放射科、超声医学科、放射肿瘤科、口腔全科、口腔颌面外科、口腔修复科、口腔正畸科。 四、考核报名 （一）报名方式 住院医师根据报名相关要求在规定的时间内，到所在培训基地报名（报名表见附件2），需同时用电脑或手机登录http://125.211.202.219:81/ST/Home/ZPSignUpStep1填写报名信息。培训基地收齐报名材料，进行初审，核对无误后统一报送省卫生计生委审核备案。 （二）报名时间 正考报名和审核时间：9月15日—20日；补考报名和审核时间：11月1日—6日。
四大穿刺操作 适应症禁忌症
四大穿刺操作适应症禁忌症 1、胸穿：适应症：（3）明确胸腔积液的性质；穿刺抽液或抽气减压；胸腔穿刺给药。禁忌症：（4）严重心肺功能不全，极度衰弱不能配合的病人；剧烈咳嗽难以定位者；穿刺点局部皮肤有炎症；血友病患者。 【肩胛线或腋后线7～8肋间，腋中线6～7肋间，腋前线5肋间。首次600，以后<1000，诊断性50～100】 2、腹穿：适应症（3）明确腹腔积液的性质；穿刺抽液减轻腹胀呼吸困难症状；腹腔穿刺注药。禁忌症（3）：肝性脑病前兆者；结核性腹膜炎有粘连性包块者；非腹腔积液患者（包括巨大卵巢囊肿等）。 【先排尿，量腹围测血压，取左髂前伤棘于脐连线外中1/3交点处，脐于耻骨联合连线中点上1cm,偏左或偏右1.5cm,或者取脐水平线于腋前线，腋中线延长线的交点处。错位进针，20～100送检，3000～4000，】 3、骨穿：适应症：（3）各种白血病的诊断，鉴别诊断，及治疗随访；不明原因发热的诊断，鉴别诊断，骨髓培养及涂片找寄生虫；不明原因的红细胞、白细胞、血小板增多或减少及形态学异常。禁忌症（2）：血友病患者；穿刺点局部皮肤有炎症。 【髂前上棘后上方1～2cm处，髂后上棘，胸骨柄，腰椎棘突。1~1.5cm,干燥注射器0.1～0.2ml，涂片6～8张，骨髓培养2～3ml】 4、腰穿：适应症：（3）中枢神经系统炎症性疾病的诊断鉴别诊断；脑血管意外的诊断及鉴别诊断；肿瘤性疾病的诊断跟治疗。禁忌症（3）：颅内压升高者；穿刺点有炎症者；休克、衰竭或者濒死者。 【髂后上棘连线于后正中线交点，即第3、4腰椎棘突间隙，或者上一或者下一椎间隙，成人4～6cm,小儿2~3cm，正常侧卧位压力70～18.mmhg或者40～50滴/分，去枕平卧4～6小时】 5、导尿术：适应症（4）：尿潴留；留置尿管或计每小时尿量变化；留尿做细菌培养；盆腔手术前准备，膀胱造影测压及探测尿道有无狭窄。 【0.5％碘伏或者0.1％洗必泰，14号导管，男15～20cm,女6～8cm，10～15ml 水固定，】
四大穿刺考核评分表
考生姓名：所在科室：评分： 患者姓名：住院号：病案号：床号： 评分项目评分细则满分扣分 准备阶段(20分) 准备用物 检查用品是否齐备：腹穿包、安尔碘、2%利多 卡因注射液、注射器、棉签、胶布、无菌敷料 5 着装穿戴工作服、戴口罩、戴帽 5 病人准备 向病人解释穿刺目的、消除紧张感、并嘱其排 空小便 5 病人（模型）坐在靠背椅上，或平卧、半卧、 稍左侧卧位均可 5 操作阶段(80分) 消毒铺巾 (20分) 定位：应以叩浊部为准；选择左下腹部脐与髂 前上棘连线中外1/3交点为穿刺点 8 常规消毒术区皮肤，直径15cm 5 戴无菌手套 2 覆盖并固定无菌洞巾 5 麻醉穿刺 (40分) 检查器械，注意穿刺针是否通畅，胶管是否漏 气及破损 5 2％利多卡因局部腹膜壁层逐层浸润麻醉（皮肤 至腹膜） 5 用血管钳夹闭穿刺针后面的胶管，使之不漏气 5 左手食指和中指固定穿刺部位的皮肤、针头 3 右手将穿刺针在麻醉处垂直刺入腹壁 3 当进针阻力突然消失时，应用止血钳固定穿刺 针针体 4 接上注射器后，再松开止血钳 5 注射器抽满后用血管钳夹闭胶管，取下注射器 5 将抽出液注入弯盘及专门准备的容器中 5 穿刺结束 (20分) 抽完液后拔出穿刺针，覆盖无菌纱布。稍用力 压迫片刻 5 用胶布固定覆盖术口，大量放液后患者缚以多 头腹带 5 将抽出液送化验、记量（诊断性取液取50ml， 放液一次通常为<3000ml） 5 术后嘱病人静卧。告诉病人有不适立即通知工 作人员 3 整理物品 2
考生姓名：所在科室：评分： 患者姓名：住院号：病案号：床号：评分项目评分细则满分扣分 准备阶段(20分) 准备用 物 检查用品是否齐备：胸穿包、安尔碘、2%利多 卡因注射液、注射器、棉签、胶布、无菌敷料 5 着装穿戴工作服、戴口罩、戴帽 5 病人准 备 向病人解释穿刺目的、消除紧张感 5 病人（模型）取坐位，面向椅背，两前臂置于 椅背上，前额伏于手臂上；不能起床者取半坐 卧位，前臂上举抱于枕部。 5 操作 阶段 (80分) 消毒铺 巾(20 分) 定位：选择肩胛下角线或腋后线7-8 肋间作为 穿刺点；或腋中线第6、7肋间隙作为穿刺点； 包裹性积液，可根据X线或B超引导进行穿刺； 气胸穿刺点常取患侧锁骨中线第2肋间隙。 8 常规消毒术区皮肤，直径15cm 5 戴无菌手套 2 覆盖并固定无菌洞巾 5 麻醉穿刺(40分) 检查器械，注意穿刺针是否通畅，胶管是否漏 气及破损 5 2％利多卡因局部逐层浸润麻醉 （注意穿刺点应选在下一肋骨的上缘） 5 用血管钳夹住穿刺针后面的胶管，使之不漏气 5 左手固定穿刺部位皮肤 4 右手持穿刺针沿麻醉部位经肋骨上缘垂直缓慢 刺入 4 当有突破感时停止 2 接上注射器后，再松开止血钳（诊断性抽液 50-100ml；减压抽取首次不超600ml，以后每 次不超1000ml） 5 注射器抽满后用血管钳夹闭胶管，取下注射器 5 将抽出液注入弯盘及专门准备的容器 5 穿刺结束(20分) 抽完液后拔出穿刺针，覆盖无菌纱布。稍用力 压迫片刻 5 用胶布固定覆盖术口 5 将抽出液送化验、记量 5 术后嘱病人静卧（态度和蔼）。告诉病人有不适 立即通知工作人员 3 整理物品 2
四大穿刺流程
腰椎穿刺术 术前准备： 1、术者准备：口罩、衣、帽、鞋穿戴整齐，修指甲、洗手。 2、物品准备：环境舒适、保护隐私（窗帘、屏风），备齐用物（腰穿包、测压管、培养瓶、手套、碘伏、麻药、注射器、胶布、知情同意书、纸和笔）、放置合理。 3、患者准备：核对、做好解释、评估、签知情同意书。 考官：物品已准备完毕，是否可以开始 1.体位：病人侧卧位于硬板床上，背部与床面垂直。头向前胸部屈曲，双手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形。或由助手协助使病人躯干呈弓形。 2.确定穿刺点：双侧髂后上棘连线与后正中线交会处为穿刺点。一般取第3～4腰椎棘突间隙。有时可上移或下移一个腰椎间隙。 3.消毒、麻醉：戴无菌手套，常规消毒皮肤（15cm大小，三遍，消毒范围一次比一次略小），盖洞巾，用2%利多卡因自皮肤到椎间韧带作局部麻醉（助手打开注射器和麻药）。 4.穿刺：术者左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针，以垂直背部的方向或略向头侧缓慢刺入，针尖稍斜向头部、针体偏向臀部，成人进针深度约4～6cm，儿童则为2～4cm.当针头穿过韧带与硬脑膜时，有阻力突然消失的落空感。此时将针芯慢慢抽出（以防脑脊液迅速流出，造成脑疝），可见脑脊液流出。 5.测量脑脊液压力：放液前先接上测压管测量压力。正常侧卧位脑脊液压力为70～ 0，或40～50滴/分钟。 180mmH 2 6.留送检标本：撤去测压管，收集脑脊液2～5ml送检；如需作培养时，应用无菌操作法留标本。 7.拔针：术毕，将针芯插入后一起拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，用胶布固定。 8.交待注意事项：嘱患者去枕平卧4-6h，观察脑脊液，洗手记录。
胸腔穿刺术 术前准备： 1、术者准备：口罩、衣、帽、鞋穿戴整齐，修指甲、洗手。 2、物品准备：环境舒适、保护隐私（窗帘、屏风），备齐用物（胸穿包、手套、碘伏、麻药、5ml、50ml注射器、胶布、知情同意书、纸和笔）、放置合理。 3、患者准备：核对、做好解释、评估、签知情同意书。 考官：物品已准备完毕，是否可以开始 1.体位：嘱患者取坐位面向椅背，两前臂置椅背上，前额伏于前臂上，自然呼吸。不能起床者可取半坐位，患侧前臂上举抱于枕部。 2.确定穿刺点：穿刺点可行超声波定位，或选在胸部叩诊实音最明显部位进行，胸液较多时一般常取肩胛线或腋后线第7～8肋间，有时也选腋中线第6～7肋间或腋前线第5肋间隙为穿刺点。包裹性积液可结合X线胸透或B型超声检查确定穿刺方向与深度，以确保穿刺成功。穿刺点用蘸甲紫（龙胆紫）的棉签在皮肤上作标记。气胸病人选择锁骨中线第二肋间或腋中线第4～5肋间。 3.消毒：戴无菌手套，常规消毒皮肤，铺消毒洞巾。 4.麻醉：选下一肋骨的上缘为穿刺点，用2%利多卡因局部麻醉，先注射皮下出现皮肤橘皮样皮丘改变，然后自皮至胸膜层进行逐次麻醉。 5.穿刺：术者以左手指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针在局麻部位缓缓刺入，当针锋抵抗感突然消失时，表明已穿入胸膜腔。助手用止血钳协助固定穿刺针，以防刺入过深损伤肺组织。穿刺针可应用三通穿刺针或较粗的长针后接胶皮管，穿刺前应关闭三通针，先将胶皮管用止血钳夹住，然后进行穿刺。穿入胸膜腔后再转动三通活栓使其与外界相通，或松开胶皮管止血钳，抽取胸腔积液。 如用较粗的长穿刺针代替胸腔穿刺针时，应先将针座后连接的胶皮管用血管钳夹住，然后进行穿刺，进入胸腔后再接上注射器，松开止血钳，抽吸胸腔内积液，抽满后再次用血管钳夹闭胶管，而后取下注射器，将液体注入弯盘，记量或送检。 6.拔针：抽液结束拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫片刻，用胶布固定后嘱患者静卧。
第三章 骨髓穿刺术
第三章骨髓穿刺术 一、训练内容及时间分配（共4学时）: 2分钟1、简单介绍骨髓穿刺训练模型。 8分钟2、结合模型讲授骨髓穿刺的适应证、禁忌证、穿刺点、准备工作。 25分钟3、老师演示骨髓穿刺术操作步骤。 5分钟4、以提问方式讲授其临床意义、注意事项。 160分钟5、学生2人一组分组训练，一人为术者、一人为助手，老师现场指导。最后小结，指出学生容易出错的地方。 二、适应证: 1、外周血三系成分和形态异常者，如各种贫血、白血病、白细胞减少、粒细胞缺乏、血小板减少、脾功能亢进、骨髓瘤、淋巴瘤、类脂质代谢紊乱病、类白血病反应等。 2、出现经一定检查原因未明或不明的下述体征或实验室改变者： （1）脾及(或)肝肿大； （2）淋巴结肿大； （3）发热； （4）骨质破坏或骨痛； （5）血沉明显增高(尤其年龄较大者)； （6）胸腔积液； （7）高钙血症和皮肤受损； （8）蛋白尿及肾脏受损(年龄较大者)； （9）紫癜和黄疸等。 3、需作治疗观察和其他检查者：前者如白血病化疗，后者如骨髓细胞培养、骨髓细胞染色体核型分析、骨髓细菌培养等。 4、其他如寄生虫病（如疟原虫、黑热病小体）、组织转移性肿瘤、结缔组织病等。 三、禁忌证: 骨髓穿刺的禁忌证很少，除血友病等凝血因子重度缺陷的疾病及晚期妊娠外，均可进行骨髓穿刺。穿刺前尽量消除病人的恐惧心理，局部穿刺部位有炎症(如褥疮)或畸形应避开。 四、操作前准备工作: 1、操作者清洁洗手，衣帽整齐。 2、器械准备：骨髓穿刺包，手套，治疗盘（碘酒，乙醇，棉签，胶布，局部麻醉药）等。临床上还需准备椅子、痰盂等。 3、模型准备：检查骨髓穿刺模型是否能正常使用。 4、临床实际操作中完成必要的医疗谈话、签字程序。 5、临床实际操作中向病人说明穿刺的目的，消除顾虑及精神紧张。 6、临床实际操作中对有药物过敏史患者，需先做麻醉药皮肤过敏试验 五、操作步骤（老师演示操作过程）: 1、穿刺部位的选择与条件 穿刺部位首先要考虑造血旺盛的骨髓腔，其次为容易进行穿刺以及避开重要器官的浅表部位，故在成人最理想的是髂后上棘和髂前上棘。胸骨也可以作为选择部位，但不作为常规穿刺，只有当其他部位穿刺不成功时才考虑。小于3岁可选择胫骨上端。 2、器材消毒
《内科护理学》课程标准
《内科护理学》课程标准 （供护理、助产专业使用） 第一部分课程描述 一、课程性质 内科护理学是高职高专护理专业临床护理学中的一个重要学科，是建立在基础和临床医学、人文学基础上的一门综合性应用学科课程。本课程的任务是: 使学生能全面、系统地学习与掌握内科疾病的基本知识，培养对护理对象实施整体护理的能力，对常见病、多发病病情和用药反应的观察能力，对急危重症病人进行应急处理和配合抢救的能力。在整个教学过程中，注重培养学生分析问题、解决问题的能力，充分发挥教师的主导作用和学生学习的主动性，引导学生理论联系实际，解决临床护理问题，经过本课程的学习，应使学生掌握和了解大纲规定的教学内容，也为其他临床护理课程打下良好的基础。 二、课程目标 （一）知识目标 1.掌握各系统疾病的护理诊断、护理措施及健康教育。
2.熟悉各系统疾病的临床表现、实验室检查及诊断治疗要点。 3.了解各系统疾病的病因及发病机制。 4.运用护理程序，写出各系统疾病的护理计划和护理措施，进行整体护理。 （二）技能目标 1.正确进行疾病的症状评估和病史采集。 2.制定护理措施。 3.进行科学的专科健康教育及心理护理。 （三）职业素质和态度目标 1.具有乐观、开朗的性格，爱岗敬业、乐于奉献的精神。 2.具有良好的思想品德和职业道德，严谨勤奋，自律能力强。 3.具有良好的人际关系，团队协作能力强。
4.具有良好的心理素质和身体素质。 三、教学方法 采用引导式、案例分析讨论式、启发式、PBL教学法、情景教学、案例教学、演示、讨论、模拟教学、临床见习等教学方法。 四、教学条件 1．课程教学团队 本课程教学必须由具备执业医师或护士执业资格并获得卫生技术系列职称的教师承担，有学历、职称、年龄结构合理的“双师”型专业教师，有理论知识扎实和临床护理经验丰富的临床一线教师，本课程有师德高尚、责任感强、团结协作精神好的教学团队。教师每年有1-2个月时间到临床进行护理实践，每60名学生有1位专职教师、1位校内实训带教老师，每百名学生至少有20名临床实践现场带教老师。 2．教材选用情况： 以循序渐进、稳步提高为原则，采取选用、引进和自编相结合措施进行教材建设。
骨髓穿刺术
骨髓穿刺术 适应症： 1.采取骨髓液进行各种检查，协助诊治血液系统疾病和感染性疾病（传染病、寄生虫病、细菌感染等）。 2.证实骨髓中是否有异常细胞浸润如恶性肿瘤骨髓转移等。 3.采取骨髓液作骨髓移植。 方法： 1.选择穿刺部位： 1）髂前上棘穿刺点，位于髂前上棘后1-2cm，该部位骨面较平，易于固定，操作方便；2）髂后上嵴穿刺点，位于骶椎两侧，臀部上方突出的部位； 3）胸骨穿刺点，胸骨柄或胸骨体相当于第1、2肋间隙的位置，胸骨较薄（约1.0cm左右），其后方为心房和大血管，严防穿通胸骨发生意外；但由于胸骨骨髓液含量丰富，当其他部位穿刺失败时，仍需作胸骨穿刺； 4）腰椎棘突穿刺点，位于腰椎棘突突出处。 5）胫骨穿刺点（仅适用2岁以内的患儿） （1）患儿仰卧治疗台上，由助手固定下肢。选择胫骨结节平面下约1cm（或胫骨上中1/3交界处）之间内侧面胫骨为穿刺点。 （2）左手拇指及示指固定皮肤，右手持针，在骨面正中部与之成垂直方向刺入。 2.体位：胸骨或髂前上棘穿刺时，病人取仰卧位。棘突穿刺时取坐位或卧位。髂后上嵴穿刺时应取侧卧位。 3.常规消毒局部皮肤，术者带无菌手套。铺无菌铺巾，用2%利多卡因作局部皮肤、皮下及骨膜麻醉。 4.将骨髓穿刺针固定器固定在适当的长度上（胸骨穿刺约1.0cm、髂骨穿刺约1.5cm），用左手的拇指和示指固定穿刺部位，以右手持针向骨面垂直刺入（若为胸骨/胫骨穿刺，则应保持针体与骨面成30-40度角），当针尖接触骨质后则将穿刺针左右旋转，缓缓钻刺骨质，当感到阻力消失，且穿刺针已固定在骨肉时，表示已进入骨髓腔。若穿刺针未固定，则应再钻入少许达到能固定为止。 5.拔出针芯，接上干燥的10ml或20ml注射器，用适当力量抽吸，若针头确在骨髓腔内，抽吸时病人感到一种轻微瑞通，随即有少量红色骨髓液计数和涂片制作标本后，再抽取1-2ml。 6.将抽取的骨髓液滴于载玻片上，急速作有核细胞计数及涂片数张备作形态学及细胞化学染色检查。 7.如未能抽出骨髓液，则可能是针腔被皮肤或皮下组织块堵塞或干抽，此时，应重新插上针芯，稍加旋转或在再钻入少许或退出少许，拔出针芯，如见针芯带有血迹时，再行抽吸即可取得骨髓液。 8.抽吸完毕，左手取无菌纱布置于针孔处，右手将穿刺针一起拔出，随即将纱布盖于针孔上，并按压1-2min，再用胶布将纱布加压固定。 注意事项： 1.术前应向患者说明检查目的与方法，以取得配合。 2.了解患者有无相关麻药的过敏史，必要时作皮试或改用其他麻醉剂，以免发生意外。 3.术前应做DIC检查，有出血倾向患者操作时应特别注意，有局部脓肿者应避免感染部位，另选合适部位穿刺。对血友病患者禁止作骨髓穿刺。 4.注射器与穿刺针必须干燥，以免发生溶血。 5.穿刺针头进入骨质后避免摆过大，以免折断；胸骨穿刺不可用力过猛，乙方穿透内侧骨板。 6.抽吸液量如为作细胞形态学检查不宜过多，过多会使骨髓液稀释，影响有核细胞增生度判
临床四大穿刺规范与考评标准
第一节胸膜腔穿刺术操作规范 【适应症】 1、诊断性穿刺，以确定积液的性质。 2、穿刺抽液以减轻其对肺脏的压迫。 3、抽吸脓液治疗脓胸、胸腔内注射药物。 4、胸穿抽气。 【禁忌症】 1、应用抗凝剂、出血时间延长或凝血机制障碍者。 2、血小板计数<50×109/L者，应操作前先输血小板。 3、体质衰弱、病情危重，难以耐受操作者。 4、皮肤感染如脓皮病或带状疱疹病人，感染控制后再实施操作。 【准备工作】 1、向病人及家属说明穿刺的目的，签字同意后实施。对精神紧张者，可于术前半小时给安定10mg或可待因30mg以镇静止痛。为患者进行有重点的查体（复查）测血压、脉搏(6分),X光片、B超检查定位(4分),叮嘱病人在操作过程中，避免深呼吸和咳嗽，有任何不适应及时提出。 2、有药物过敏史者，需做利多卡因皮试。皮试阴性者实施。 3、器械准备(5分)：胸腔穿刺包：弯盘1个、8号或9号穿刺针和玻璃橡胶套管1个、消毒碗1个、镊子1把、止血弯钳2把、消毒杯2个、纱布2块、无菌试管数只（留送常规、生化、细菌、病理标本等，必要时加抗凝剂）；无菌洞巾、无菌手套（2个）、5ml、20ml、50ml注射器各1个、2％利多卡因。如果需要胸腔内注药，应准备好所需药物。 【操作方法】 1、病人体位选择(5分)：患者取直立坐位，面向椅背，两前臂平放于椅背上，前额伏于前臂上。不能起床者，可以取半卧位，患侧前臂上举抱于枕部。 2、穿刺点选择(5分)： （1）活动性胸腔积液的病人，先进行胸部叩诊，选择实音明显的部位，并在B超定位后进行穿刺。 （2）包裹性胸腔积液的病人，应在B超定位后进行穿刺。 （3）常选择肩胛下角线7～9肋间、腋后线7～8肋间、腋中线6～7肋间、腋前线5～6肋间。均在下一肋骨的上缘穿刺。
四大穿刺术评分标准
项 目操 作 要 求分 值 得分备注 提问部分30分适应 症 1.诊断性穿刺，确定积液性 质。 3 2.穿刺抽液或抽气，减轻对肺 脏的压迫或抽吸脓液治疗脓 胸。 3 3.胸腔内注射药物。3禁忌 症 出血性疾病及体质衰弱、病情 危重、难以耐受操作者。 3 注意 事项 1.操作前应向患者说明穿刺的 目的，消除顾虑。对精神紧张 者，可术前半小时给安定 10mg，或可待因30mg镇静止 咳。 3 2.操作中应密切观察患者的反 应，如发生连续咳嗽或出现头 晕、出汗、心悸等胸膜反应 时，应立即停止抽液，并皮下 注射肾上腺素或做相应处理。 3 3.一次抽液不可过多、过快， 诊断性抽液50～100ml。减压抽 液，首次不超过600ml，以后每 次不超过1000ml。脓胸应尽量 抽尽。做细胞学检查至少需 100ml，并应立即送检。 3 4.严格无菌操作，操作中要防 止空气进入胸腔，始终保持胸 腔负压。 3 5.避免在第9肋间以下穿刺，以 胸腔穿刺术评分标准 考生姓名： 考试时间：
免穿透膈肌损伤腹腔脏器。3 并发症胸膜反应、血气胸、脓胸、空 气栓塞等。 3 操作准 备 工 作 10 1. 向患者说明穿刺的目的、意 义，操作过程及并发症，取得 患者的同意并签协议书。 2 2.有药物过敏史者，必要时做 普鲁卡因皮试。 2 3.器械准备：胸穿包、无菌手 套、治疗盘（碘酒、酒精、棉 球、胶布、局麻药）、椅子、 盛放胸水的容器、试管、需做 细菌培养者准备培养瓶。如需 胸腔内给药，应准备好所需药 品。 2 4.核对患者的床号、姓名、年 龄，避免弄错。 2 5.衣帽整齐，戴口罩，规范洗 手。 2 1.体位：嘱患者取坐位面向椅 背，两前臂置于椅背，前额伏 于前臂上。重症患者可取半坐 卧位，患侧前臂上举置于枕 部。 6 2.穿刺点定位：可用甲紫在皮 肤做标记。 （1）胸腔穿刺抽液：胸部叩诊 实音最明显部位，常选：1.肩 胛下角线7～9肋间；2.腋后线7 ～8肋间；3.腋中线6～7肋间； 4.腋前线5～6肋间。 （2）包裹性胸腔积液，可结合 X线及超声波定位进行穿刺。 10
内科四大穿刺-胸穿腹穿腰穿骨穿
胸腔穿刺 【适应证】 为明确胸腔积液的性质，需做胸腔穿刺抽液检查以助诊断；对有大量积液或积气而产生肺压迫症状者，以及脓胸患者须抽液进行治疗时；必须向胸腔内注射药物等。【禁忌证】 （1）穿刺部位有炎症、肿瘤、外伤。 （2）有严重出血倾向、自发性气胸、大喀血、严重肺结核，肺气肿等。 【胸腔穿刺的注意事项】 （1）凝血缺陷、出血性疾病和服用抗凝药物治疗者，应做相应处理后再行此术。 （2）胸穿部位的麻醉要充分，以防胸膜休克的发生。 （3）穿刺应紧贴肋骨上缘进针，以免刺伤肋间血管和神经。并应使针、乳胶管或三通开关、针筒等保持密闭，以免空气进入胸内造成气胸。 （4）穿刺要细心，手法应熟练，消毒应严格，以免引起新的感染、气胸、血胸或误伤血管、心脏、肝脏和脾脏。 （5）在穿刺过程中应避免咳嗽。并应随时观察患者的变化。如有脸色苍白、出汗、头晕、心慌、脉搏变弱，应立即停止穿刺。并让患者平卧，必要时给氧气吸入，皮下注射肾上腺素或苯甲酸钠咖啡因等。另根据病情做相应处理。 （6）抽液必须缓慢，如因治疗须大量抽液，则应在穿刺针后接三通开关，治疗放液不宜过多。必要时可分次抽吸，第一次抽液量不超过600ml，以后每次抽液量一般在1000ml左右。 （7）如抽出血性液体，应立即停止抽液。 （8）须向胸腔内注射药物时，抽液后接上备好的盛有药液的注射器，抽胸液少许与药液混合，再行注入，以确保注入胸腔内 【如何选择胸腔穿刺定位点】 (1)胸腔穿刺抽液：先进行胸部叩诊，选择实音明显的部位进行穿刺，可结合X 线及B超定位。穿刺点可用甲紫在皮肤上作标记，常选择：肩胛下角线7～9肋间；腋后线7～8肋间；腋中线6～7肋间；腋前线5～6肋问。 (2)包裹性胸膜积液：可结合X线及超声波定位进行穿刺。 (3)气胸抽气减压：一般选取患侧锁骨中线第2肋间或腋中线4～5肋间。因为肋间神经及动静脉沿肋骨下缘走行，故应经肋骨上缘穿刺以避免损伤神经和血管。 【胸腔穿刺的全过程】 1．嘱患者取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。不能起床者可取半坐位，患侧前臂上举抱于枕部。 2．穿刺点选在胸部叩诊实音最明显部位进行，胸液较多时一般常取肩胛线或腋后线第7~8肋间；有时也选腋中线第6~7肋间或腋前线第5肋间为穿刺点。包裹性积液可结合X线或超声检查确定，穿刺点用蘸甲紫（龙胆紫）的棉签在皮肤上标记。 3．常规消毒皮肤，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。 4．用2%利多卡因在下一肋骨上缘的穿刺点自皮至胸膜壁层进行局部浸润麻醉。
骨髓穿刺术的详细操作步骤
骨髓穿刺术 骨髓穿刺术(bｏnｅmarroｗpunｃture)就是采取骨髓液得一种常用临床诊断技术,其检查内容包括骨髓细胞形态学,细胞遗传学,造血干、祖细胞培养以及病原微生物学等几个方面。临床上,一方面可以协助各种血液病得诊断、鉴别诊断及治疗随访,另一方面还可为骨髓移植患者提供自体或异体骨髓、 一、适应证 各种原因所致得贫血、血小板减少得诊断、各种类型得白血病、骨髓发育异常综合征、骨髓增殖性疾病、多发性骨髓瘤等得诊断与分类以及淋巴瘤等其她肿瘤性疾病等就是否有骨髓侵犯与转移等。 某些寄生虫病,如疟疾、黑热病等可检测寄生虫。 原因不明得长期发热,肝、脾、淋巴结肿大均可行骨髓穿刺检查,以明确诊断、 骨髓穿刺又可观察某些疾病得疗效、 二、禁忌证 血友病及有严重凝血功能障碍者,当骨髓检查并非唯一确诊手段时,则不宜行骨髓穿刺检查,以免引起局部严重出血。 骨髓穿刺局部皮肤有感染者。
三、术前准备 (一)医患沟通 术前医患沟通,与患者及其家属介绍此项操作得必要性及过程以消除对本操作得顾虑。 (二)患者准备 1。了解、熟悉患者病情、 2、与患者及家属谈话,交代检查目得、检查过程及可能发生情况,并签字。 3。对怀疑有凝血功能障碍者,在穿刺前应行凝血功能检查,根据检查结果决定就是否适合行骨髓穿刺检查。 (三)器材准备 1。治疗车 治疗车上应备有无菌骨髓穿刺包,内含治疗盘、无菌棉签、手套、洞巾、注射器、纱布以及胶布。 2、消毒用品 ７5％乙醇、2％碘酒或碘伏。 ３、麻醉药品 2%利多卡因2 mｌ。 4. 其她 一次性注射器2个,无菌手套,干净玻片6～８张以及一张好得推片,抗凝管数个(根据检测项目决定)、 (四)操作者准备
四大穿刺术
四大穿刺术 胸穿 胸穿就是用穿刺针从胸壁的肋骨间隙穿入至胸膜腔（肺与胸壁之间），抽取胸膜腔内的液体。在结核等病理情况下出现大量胸水时，胸穿可以作为一种治疗手段。抽取的胸水进行相关检查，可以鉴别胸水的性质即癌性胸水、结核性胸水等，因此胸穿有可作为一种诊断方法。常用、简单、有效。一、胸腔穿刺术的操作步骤 1.穿戴工作服、帽、口罩，洗净双手。 2.向病人解释穿刺目的，对于过分精神紧张者，可于术前半小时给予 地西泮10mg或可待因0.03g以镇静镇痛。 3.准备消毒器械及穿刺包。 4.扶病人坐位，面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于手臂上。 5.一般选择肩胛下角线或腋后线7-8 肋间作为穿刺点（必要时结合X 线及超声波检查确定，并用龙胆紫在皮肤上做标志）。 6.常规消毒，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。 7.检查器械，注意穿刺针是否通畅，胶管是否漏气及破损。 8.2％利多卡因局部逐层浸润麻醉（注意穿刺点应选在下一肋骨的上 缘）。 9.用血管钳夹住穿刺针后面的胶管，使之不漏气。 10.左手固定穿刺部位皮肤，右手持穿刺针沿麻醉部位经肋骨上缘垂 直缓慢刺人，当有突破感时停止。 11.接上注射器后，再松开止血钳（此时助手用止血钳固定穿刺针防 止针摆动及刺入肺脏）。 12.注射器抽满后再次用血管钳夹闭胶管才能取下注射器。 13.将抽出液注入弯盘及专门准备的容器中。 14.抽完液后拔出穿刺针，覆盖无菌纱布。稍用力压迫片刻，用胶布 固定。 15.将抽出液送化验、记量。 16.术后嘱病人静卧。告诉病人有不适立即通知工作人员。 17.整理物品。 重要提示：①严格无菌操作。始终保持胸腔负压，穿刺时或松开注射器时胶管一定夹闭；避免在9肋间以下穿刺，以免损伤腹腔内脏器；③一次抽液不应过多、过快，首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml；但如为脓胸，应尽量抽净。 1、胸穿：适应症：（3）明确胸腔积液的性质；穿刺抽液或抽气减压； 胸腔穿刺给 药。 禁忌症：（4）严重心肺功能不全，极度衰弱不能配合的病人；剧烈咳嗽难以定位者；穿刺点局部皮肤有炎症；血友病患者。
规培医生年度个人总结例文
规培医生年度个人总结例文20xx年规培医生年度个人总结怎么写，以下是XX精心整理的相关内容，希望对大家有所帮助! 20xx年规培医生年度个人总结一一、对20XX年度毕业的医师进行了为期两周的岗前培训。 培训内容包括医德医风、医院各项主要规章制度、抗菌素的规范使用、病历的书写要求、12项医疗法律法规和14项医疗核心制度、门诊病历的书写、处方管理规定、科研和发表论文的有关规定、教学要求、医患沟通、医院继续医学教育和住院医师培训的有关文件规定。岗前培训结束后，要求每人书写心得体会、进行培训考核。 二、为了不断加强医师的理论学习，提升医师专业理论素养和实践技能，医务处自今年4月份至10月份利用每周三下午对全院临床医师进行医学基础理论与实践技能的培训。本次培训授课共26次，52学时。今年培训的重点内容是心电图、X光片、CT、MRI、检查报告单的有关知识和判读技能，以及诊断症状学的有关理论。 三、加强医师培训工作，举办多种培训和学术活动。 今年举办院内学术活动和培训讲座26次，其中重要的培训和讲座有： 1、举办了四大穿刺培训、心肺复苏培训、“讲病”竞赛。 2、组织外国专家来院讲学、手术示教4次。
3、举办外出进修、归国人员汇报评议会6次，有25名医师在全院做了国外见闻和本学科最新学术进展的报告。 四、对住院医师12月份进行了大内科、大外科出科考核。全部通过考试。 五、上半年和下半年分两次召开各科室主任会议，听取住院医师规范化培训期间发现的问题、研究解决的办法。 六、上半年和下半年分两次召开培训基地指导老师会议，听取各科室住院医师规培汇报，布置新的工作任务。 七、上半年和下半年分两次召开轮转住院医师会议，就半年来检查培训情况和医务处组织的考试考核情况进行通报，听取住院医师培训期间出现的问题，提出的建议，对住院医师工作提出新的要求。 医务科 20XX年12月 20xx年规培医生年度个人总结二时间不等人，一晃眼，三年的时光就这样瞬间蒸发了!泛着红色微光的大学毕业证，预示着我某个阶段的落幕，同时也指明了我下个旅程的开端。“健康所系、性命相托”——在我接触医学知识的第一天就已经牢记于心的医学生誓词，终于我也要带着这样一份纯净的信念上路了。毕业时签订协议，毅然来到XX医院，内心充满的希望像湛蓝的天空的一样悠长。 为期一个月的岗前培训，就像是校门外的另一个课堂，
四大穿刺记录模板
胸腔穿刺术记录 为进一步协助诊治，经患者及家属同意及签知情同意书后今特行胸腔穿刺术。准备消毒器械及穿刺包，扶病人坐位，面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于手臂上。选择肩胛下角线或腋后线7-8 肋间作为穿刺点（结合X线及超声波检查确定，并用龙胆紫在皮肤上做标志）。常规消毒，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。检查穿刺针通畅，胶管无漏气及破损。用2％利多卡因局部逐层浸润麻醉，选在下一肋骨的上缘为穿刺点。用血管钳夹住穿刺针后面的胶管，使之不漏气。以左手固定穿刺部位皮肤，右手持穿刺针沿麻醉部位经肋骨上缘垂直缓慢刺人，当有突破感时立即停止。接上注射器后，再松开止血钳抽取胸水。注射器抽满后，再次用血管钳夹闭胶管并取下注射器，共抽出淡黄色液体 ml。抽完液后拔出穿刺针，覆盖无菌纱布。用胶布固定。取抽出液送化验。术后嘱病人静卧，并嘱患者如有不适立即通知医护人员，及时处理。整理物品后，术毕。 腹腔穿刺术记录 为进一步协助诊治，经患者及家属同意及签知情同意书后今特行胸腔穿刺术。。准备好消毒器械及穿刺包后，嘱病人平卧（半卧、稍左侧卧位均可）。取左下腹部脐与髂前上棘连线中外1/3交点为穿刺点（必要时超声波定位穿刺）。常规消毒，戴无菌手套，铺消毒洞巾。用2％利多卡因自皮肤致腹膜壁层逐层行局部麻醉。检查穿刺针通畅后，左手固定穿刺部位皮肤，右手持针经麻醉点逐层刺入腹壁，待针尖抵抗感突然消失时立即停止。用注射器抽液，同时记量，共抽出黄色腹腔液体ml。取腹腔积液送检验。术毕拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，压迫数分钟，再用胶布固定。术后嘱病人静卧，并嘱患者如有不适立即通知医护人员，及时处理。整理物品后，术毕。 腰椎穿刺术记录 为进一步协助诊治，经患者及家属同意及签知情同意书后今特行胸腔穿刺术。。准备消毒器械及穿刺包。协助病人侧卧于硬板床上，背部与床面垂直。使病人头向前胸部屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形，脊柱尽量后凸以增宽椎间隙。以髂嵴连线与后正中线的交点处为穿刺点。常规消毒皮肤后，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。检查器械，确定穿刺针通畅，针芯正确配套后，用2％利多卡因局部逐层浸润麻醉。左手固定局部皮肤，右手持穿刺针以垂直背部的方向缓慢刺入，当感觉突破感，后将针芯慢慢抽出，即可见脑脊液流出。收集脑脊液2～5ml送检。插人针芯后拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，用胶布固定。术后嘱病人静卧，保持去枕平卧体位4-6小时。并嘱患者如有不适立即通知医护人员，及时处理。整理物品后，术毕。记录穿刺过程。严密观察4－6小时。 骨髓穿刺术 为进一步协助诊治，经患者及家属同意及签知情同意书后今特行胸腔穿刺术。常规消毒﹑铺手术巾﹐取（胸骨及髂前上棘穿刺时）仰卧位(髂后上棘穿刺时应取侧卧位。腰椎棘突穿刺时取坐位或侧卧位)髂前上棘为穿刺点，用2%利多卡因做
四大穿刺
操作 胸腔穿刺术 核对患者姓名，告知操作目的及风险，并签操作知情同意书 准备：利多卡因，5ml50ml注射器，消毒棉签，纱布，胶布，试管，胸穿包，口帽手 1.穿刺前先测量血压、脉搏。排除相关禁忌症。 体位：模拟人取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。不能起床者可取患侧前臂上举双手抱于枕部。 2.穿刺点选在胸部叩诊实音最明显部位，一般常取腋后线第7-8肋间，选腋中线第6-7肋间或由超声定位确定。 3.洗手，带好戴口罩帽子，告知患者放松平静呼吸，接下来需给你进行胸穿，请您配合 4.常规消毒皮肤范围，以穿刺点为中心消毒直径约15厘米。 5.戴无菌手套 6.打开无菌胸腔穿刺包，检查穿刺针是否通畅，针尾橡皮管有无漏气，将针尾橡皮管用止血钳夹住。 7.覆盖消毒洞巾。抽取0.5%利多卡因5毫升在穿刺点的下一肋骨上缘自皮肤至胸膜壁层逐层进行局部浸润麻醉。 8.以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手持穿刺针在局麻处肋骨上缘缓慢进针，当阻力感消失时，表示已到达胸膜腔。 9.接上注射器，放松夹橡皮管的血管钳，轻轻回抽直到胸水被吸引出来。若未见胸腔积液，可再调整进针方向及深浅，再行试抽。注射器抽满胸水后用血管钳夹住橡皮管后取下注射器，将液体先注入培养管、标本检验试管，然后注入容器并计量。 10.一次抽液量应少于1000ml。第一次小于600ml。 11.抽液结束时，按压穿刺口、消毒，局部用消毒纱布覆盖、按压后固定。 12.术后再次测血压，严密观察，问患者有没有胸闷、头晕心慌，观察术中有无胸膜反应，有无出血，气胸等症状表现。 13.安慰患者，平卧休息，保持纱布干燥，不适及时告知医生，收拾物品，锐器放锐器盒，写操作记录。 14.胸穿适应症：1.诊断性穿刺抽液，确定胸腔积液性质；2创伤性血气胸、张力性气胸、自发性气胸，减轻肺组织受压3急性脓胸穿刺抽液，辅助治疗；4胸膜腔内注射药物 15.胸穿禁忌症：1穿刺部位有炎症；2肿瘤，严重肺结核、大咯血；3凝血功能异常、有出血倾向。 腹腔穿刺术 核对患者姓名，告知操作目的及风险，并签操作知情同意书。 准备：利多卡因，5ml注射器，消毒棉签，纱布，胶布，试管，腹穿包，口帽手 1.穿刺前测量血压、脉搏、腹围及检查患者腹部体征。排除禁忌症 2.术前告知排尿 3.患者通常取仰卧位，腹水量少的可以取左侧卧位。术者站于穿刺部位同侧。 4穿刺点选择 （1）左下腹脐与髂前上棘连线中、外1/3交点。 （2）脐与耻骨联合中点上方1.0cm、偏左或偏右1.5cm处。 （3侧卧者取脐水平线与腋前线延长线的交点。 （4）少量腹腔积液或包裹性积液，可用B超定位后穿刺。
四大穿刺术
1.明确胸腔积液性质，抽液减压和胸膜腔内给药 2.明确气胸的性质，抽气减压和治疗。 [方法] 1．体位：1）、胸腔积液，患者面向椅背坐于椅上，两前臂平放在椅背上缘，前伏于前臂上；不能起床者，可取半坐卧位，患侧前臂应上举抱于枕部。2）、气胸，取坐位或半卧位。 2．穿刺点：1）、胸腔积液的穿刺点，应在胸部叩诊实音最明显的部位进行。常选取肩胛下角线或腋后线第7-8肋间或腋中线第6-7肋间，有时也可取腋前线第5肋间为穿刺点。包裹性积液可根据X 线或超声波检查定位。2）、气胸的穿刺点，常取患侧第二、三肋间锁骨中线外1cm的部位。穿刺点确定后可用蘸龙胆紫的棉签在皮肤上作标记。 3．常规消毒皮肤，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。 4. 用2％利多卡因在下位肋骨上缘的穿刺点自皮至胸膜壁层进行局部浸润麻醉。 5．术者左手示指和中指固定穿刺点部位皮肤，用止血钳夹牢三通活栓橡皮管，再将穿刺针在麻醉处缓缓刺入，当针尖抵抗感突然消失时，表示已穿入胸腔。取50ml注射器接于橡皮管端，助手应用止血钳固定穿刺针，防止穿刺针刺人过深伤及肺组织。注射器抽满后，转动三通活栓使其与外界相通，排出液体或气体。如用针尾上套有橡皮管的穿刺针，应先将橡皮管用血管钳夹闭，然后再进行穿刺，进入胸腔后，接上注射器，由助手协助松开血管钳，术者进行抽液或抽气，注射器抽满后由助手再次夹闭橡胶管，然后取下注射器，将液体注入容器，予以记量或送检。 6．操作完毕后拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位，用胶布固定。嘱患者静卧。[注意事项] 1.穿刺前应向患者说明穿刺目的，消除其顾虑，对精神过度紧张者，给予地西泮10mg，或者可待 因0.03以镇静止痛。 2.操作过程中应密切观察患者的反应，如有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、 昏厥等胸膜过敏反应，或出现连续性咳嗽、气短、咳泡沫痰等现象，`应立即拔出穿刺针，并皮下注射1：1000肾上腺素0.3-0.5ml，或根据临床表现作相应对症处理。 3.一次抽液不可过多、过快，诊断性抽液只需50—l00ml即可；减压抽液一般首次不超过600ml， 以后每次抽液不超过1000ml；如为脓胸，尽量每次抽净。疑为化脓性感染时，助手用无菌试管留取标本，然后作涂片革兰氏染色镜检，细菌培养及药敏试验。检查肿瘤细胞，至少应需l00ml 液体，并应立即送检，以免细胞自溶。 4.在操作过程中，应具备严格的无菌观念，同时要防止空气进人胸膜腔，始终保持胸膜腔内负压， 5.需进行药物治疗时，可在抽液完毕后将药物经穿刺针注入。 6.应避免在第9肋间以下穿刺，以免穿透隔肌伤及腹腔内脏器。