损伤控制外科的进展
?述评?损伤控制外科的进展
高劲谋
损伤控制外科（damage control surgery，DCS）的雏形始于19世纪末肝伤填塞止血；上世纪80年代初开始，有的外科医师注意到，对严重创伤大失血患者采用分期手术，与初期剖腹即完成确定性手术相比较，前者可明显提高生存率；1993年Rotondo正式提出了损伤控制的概念，并建议了治疗程序。DCS 开始时主要针对危重濒死腹部创伤的救治，十余年来，已逐渐扩大应用范围，几乎涉及外科各个领域，甚至涵盖了妇产科、眼科、耳鼻喉科和小儿科等专科危重症的救治；而且不仅限于创伤，也用在某些危重疾病的手术治疗。笔者就近5年来国内外进展，结合笔者临床实践，对此作一介绍。
1 DCS的理论依据
过去20年来，创伤救治中一个问题变得越来越明显，那就是在危重创伤患者如实施较长时间和较大范围的手术，即使由熟练的外科医师来进行，其结果也往往是糟糕的。患者往往在手术中死亡，即使完成手术，也有极高的并发症发生率。躯干或肢体严重创伤常引起大出血，造成并发症和死亡，这种创伤性失血的病理生理机制是复杂的。其中一个重要现象就是严重创伤大出血患者常出现致死三联征，即低温、代谢性酸中毒和消耗性凝血病，它是造成创伤治疗结局不良的一个主要原因，也是提出DCS这一新概念的理论基础。DCS主张对危重创伤患者采取分三阶段处理的策略，即初期简化手术、重症监护室（ICU）复苏治疗和再手术实施确定性修复和重建。这种治疗方案打破了对严重创伤患者实施过大打击的复杂手术所造成的恶性循环，带来治疗结局的改善。DCS的应用已使危重创伤患者生存率得到提高并使并发症减少，正在使危重创伤患者的处理原则发生较大的改变［1-3］。
2 DCS的临床指征
此处主要指腹部创伤时损伤控制剖腹术（DCL）作者单位：400014 重庆市急救医疗中心创伤科
的临床指征。一些学者对DCS的适应证描述了过多的指标，笔者认为这反而会影响实际创伤救治工作中的可操作性。Bashir等［4］建议的DCS指征较为简明实用：致死性大出血和低温可导致凝血病，此时延长手术时间则必将导致患者在手术台上死亡，应迅速结束剖腹手术；直接确定性止血手术无法实施，或不能控制出血；因脏器严重水肿和腹壁紧张，不能无张力地关腹。笔者认为，以下两种情况也应采取DCS：（1）多脏器伤或多发伤时，全部完成腹部各脏器复杂手术将延误或不利于其他严重创伤的治疗，增加死亡率或并发症发生率，此时应采用DCS。（2）在基层医院进行初期抢救，因医疗设备资源和医师技术条件的限制，不能完成确定性全面手术，可先做初始简化手术控制出血和外溢，积极复苏的同时将患者转入大的创伤中心进行确定性手术。
3 DCS的实施步骤
DCS治疗方案分为三个阶段进行［1，3-5］。
3.1 第一阶段即初始简化手术
在初期病情极其危重时，采用简单易行的方法控制损伤，主要为止血和阻止空腔脏器洩漏。可使用填塞、结扎、钳闭、气囊止血、大血管破裂处分流等法，还可配合介入治疗如血管造影栓塞或在破裂大血管腔内放置支架来达到控制致命性大出血。例如，在严重肝伤时填塞止血是一个传统的方法，肝动脉结扎也是快速有效的止血手段；笔者等［6］曾报告在42例严重肝伤采用肝周填塞控制出血，在伴有和不伴有肝后腔静脉损伤的患者，有效率分别为80%（20/25）和82%（14/17）；而采用选择性肝动脉结扎控制出血，有效率为75%（21/28）。为制止肠液、胆汁和尿液等的外溢，可结扎、钳闭破裂或断裂肠管的两端而不做修补、吻合或造口，胆道、膀胱和输尿管等损伤可置管引流而不做修补或吻合。较大或多支肠系膜血管损伤结扎止血后，即使有大段或多段肠管显现血供障碍或可疑，暂不做切除术而留待24～48h后再剖腹时处理。初期手术结束时的关腹方法应视具体情况决定，如果由于腹腔出血或腹膜后
血肿、填塞物、脏器水肿和腹壁紧张等因素而不能无张力地关腹，应做简单的暂时性关腹，即仅缝合皮肤或使用输液袋、增强硅胶片等做减张关腹。
3.2 第二阶段即ICU复苏治疗
纠正由于大失血和严重胸伤和脑伤等导致的血流动力学紊乱和通气障碍，纠正凝血病，复温并给予充分的通气支持，使患者的生理学状态恢复正常，此期一般需要24～72h。Parr等［7］强调，ICU治疗阶段的一个重要目标是对致死三联征的积极处理。大失血和大量输注库血显然与致死三联征的发生有关。大失血时凝血因子大量丢失，而大量输注的库血其凝血因子也大多破坏。因此，在DCS的第二阶段ICU复苏治疗中，如需大量输注库血，应经升温篮加热至38o左右再输入，并应补充输入血小板，并适时给予碱性药物。
3.3 第三阶段即确定性修复重建手术
经复苏治疗好转后，再次进入手术室，移除填塞物和实施确定性的修复和重建手术，正式关腹。对于少数需要在大医院处理的危重创伤患者，也可在乡村基层医院实行第一和第二阶段，然后转入大的创伤中心实行第三阶段的确定性手术。实施确定性手术时必须全面探查，避免遗漏多脏器伤而导致被迫近期再手术；同时应仔细止血和精确完成脏器或血管的修复、重建或切除手术，防止不彻底和失败的手术。第三次开腹必将使并发症和死亡率大增。
4 DCS时动脉造影栓塞（angiographic emboliza-tion，AE）的作用
接受DCL的患者有时可能需要附加措施以控制实质器官出血，介入治疗在实施DCL的患者中常起着不可低估的作用。尤其严重肝伤患者，因肝内深部出血而处于高危状态，由于解剖特点不可能长时间完全阻断出入肝血流，初始简化手术也未必能彻底止血，很多时候需要AE附加肝周填塞。John-son等［8］认为，AE是严重肝伤患者实施DCL时安全有效的附加措施。笔者等［6］的经验也表明，严重肝伤在实施DCL后使用AE可有效控制肝内多发血肿引起的胆道大出血。而对于另一些患者，AE可单独作为DCL的第一阶段治疗以控制肝脏出血。
Kushimoto等［9］在DCL前后采用AE治疗因盆骨骨折或腰动脉损伤所致腹膜后大血肿，他们认为，DCL前AE可用于控制骨盆骨折所致腹膜后出血，尤其在腹腔内积血不足以解释血流动力学不稳定的程度时；而对于出现消耗性凝血病的患者，如DCL
过程中发现未扩展但难于接近和直接手术的血肿，DCL后可采用AE进行治疗。笔者等［10］也曾报告8例术前或术后行髂内动脉栓塞控制骨盆骨折大出血，均有效止血。
除较多地用在肝伤和腹膜后血肿外，AE也常用在其他情况下。例如，笔者对1例脾破裂大失血濒死患者，先行脾动脉栓塞止血作为第一阶段治疗，ICU复苏治疗情况好转后，再手术切除失活的脾脏；另1例双肾、肝、脾和十二指肠多处损伤出血致严重休克，先行多处AE控制出血，经ICU复苏纠正休克后，再剖腹做多脏器的确切手术。
5 DCS与腹腔间隙综合征（abdominal compart-ment syndrome，ACS）
DCL的并发症常见，其中ACS是一严重的致死性并发症，其发生原因与腹内继续出血或渗出、腹膜后血肿扩大、脏器和腹腔间隙水肿、填塞物、以及高张状态下强行关腹等有关。ACS使DCL的结局变坏，它将对全身生理状况造成极大干扰，明显增加急性呼吸窘迫综合征（ARDS）和多脏器功能障碍综合征（MODS）的发生率和患者的死亡率。ACS的主要表现为腹内压>27cm H
2
O，伴有气道阻力增加、肾功能减弱、血流动力学状况不稳定以及腹部强硬或紧张。Raeburn等［11］报告一组77例接受DCL的患者中，ACS发生率高达36%，再次行减压剖腹术前
腹内压平均为（35±1）cm H
2
O；并观察到发生ACS 者，在实施DCL后早期的气道峰值压力即高于未发生ACS组，故指出早期气道峰值压增高提示ACS的高危状态。Offner等［12］报告52例接受DCL的创伤患者，ACS发生率也高达32.7%；初期剖腹正规关腹者发生率80%（8/10），仅缝合皮肤者24%（6/25），而用输液袋做暂时减张关腹者仅18%（3/17）。因此他们指出，关腹技术影响着ACS的发生率，避免在初期剖腹时强行正规分层关腹，可将ACS发生的危险减至最低限度。对DCL后高危患者，应连续监测膀胱内压。对发生ACS的患者，及时减压性剖腹有利于脏器功能的恢复。
6 DCS在各专科的应用和前景
上世纪80年代提出了骨伤早期全面处理（early total care，ETC）的概念，后来发现在严重多发伤早期实施扩大、长时的骨科手术，将带来不利的结局。因此，强调早期减小生理扰乱的损伤控制骨科（damage control orthopaedics，DCO）的概念于上世纪
90年代发展起来。特点为初始、快速、暂时的骨折固定；待全身情况好转行确定性处理。对股骨干骨折初始简化作外固定，以后再改为髓内针固定［13，14］。对严重骨盆骨折，Giannoudis等［15］指出DCO可明显减少并发症和死亡率。DCO也可用于脊柱损伤［16］。笔者单位对严重多发伤时椎体爆裂骨折所致椎管前压迫，先做简单椎板减压，避免脊髓受压过久致不可逆改变；改善血流动力学和通气状况，1～2周后再经前路彻底清除椎体和椎间盘碎块、并行植骨和脊柱内固定术。胸伤有时也可采用DCS先简化剖胸处理致命性胸伤和暂时性关胸，ICU复苏生理指标改善后再行确定性手术和正式关胸；但与腹伤比较则大多数胸伤需要初期确定性修复［17，18］。胸主动脉瘤破裂也可用介入安放血管腔内支架制止出血作为第一阶段治疗。损伤控制神经外科（DCNS）除可用在创伤中心，特别适用于偏远地区、乡村和战地等环境，由非神经外科专业医师遇到严重脑外伤时实施［19］。例如先做钻颅减压，胸腹等致命伤止血和经ICU复苏后，再行确定性开颅手术。眼外伤DCS为清洗和关闭伤口，防治感染，处理其他致命性损伤，并使用激素治疗，7～10d后行确切重建手术。此时术中出血危险明显减少，视力恢复机会增高［20］。小儿更易受低温和多发伤的影响，因此小儿创伤时DCS有特殊意义［21］。除了创伤领域，DCS在感染性急腹症和其他一些疾病的治疗上也被广泛认同。例如腹主动脉瘤破裂暂时性主动脉与髂动脉分流或填塞止血，平稳后再彻底手术；结直肠病发生骶前大出血并凝血病、小儿坏死性肠炎等，均可先简化手术，切除后不做吻合或造口，好转后再手术。
DCS是创伤救治观念上一大变革。虽然目前尚有较高死亡率（10%～69%，平均45%）［4］，也可有危险并发症如ACS，但有资料表明，采用这一方法后，以前因接受初期确定性手术而将面临死亡的患者中，一半可得以生存［5］。随着介入治疗、微创外科等对第一阶段更有效的处理，以及ICU危重症医学水平的不断提高，DCS的生存率必将有更大的提高。它在严重多发伤的救治中将起到不可忽视的作用，也将在其他专科领域得到更广阔的拓展。
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（收稿日期：2006-03-15）
（本文编辑：何跃）
损伤控制外科的理念
损伤控制外科的理念.txt当你以为自己一无所有时，你至少还有时间，时间能抚平一切创伤，所以请不要流泪。能满足的期待，才值得期待；能实现的期望，才有价值。保持青春的秘诀，是有一颗不安分的心。不是生活决定何种品位，而是品位决定何种生活。损伤控制外科的理念 上世纪90年代,国外的外科文献中出现了一新的名词即“损伤控制外科(damage control surgery，DCS)”,损伤控制外科主要是指针对那些严重创伤病人,改变以往在一开始就进行复杂、完整手术的策略;而采用分期手术的方法，首先以快捷、简单的操作,维护病人的生理机制，控制伤情的进一步恶化,使遭受严重创伤的病人获得复苏的时间和机会,然后再进行完整、合理的手术或分期手术。 一、损伤控制外科理念的形成 二次世界大战至越南战争期间，由于受战争环境，一时间可能产生大批的伤员，加上条件的限制，分级救治和Ⅱ期手术的概念在战伤救治中得到充分发展，并成为创伤救治的标准程序。其实这就是损伤控制理念的雏形。但上世纪50～70年代，随着麻醉学的发展、ICU的出现及外科手术水平的提高，使得创伤I期确定性治疗的概念风靡一时，多数学者主张当患者生命体征稳定或趋向稳定时，对多个部位创伤同时或先后进行确定性手术治疗，以期在最短的时间内修复所有创伤。在此期间，以肝叶切除止血为代表的大量高难度、复杂、耗时的手术应用于多发伤的救治。10多年过去了，人们在总结上述治疗的结果，惊奇地发现，技术的提高患者的死亡率却没有明显降低。或者说那些复杂的高难度手术并没有取得良好的疗效。相反复杂的高风险手术、长时间的麻醉进一步加重患者内环境的紊乱，而引发病人术后的MOF 等严重并发症是导致患者死亡的主要原因。 1983年Stone等回顾总结了31例严重创伤并发凝血障碍患者的救治经验，他们发现在创伤早期若施行简单的外科手术控制损伤，可以挽救原来认为不可挽救的危重患者。由于严重创伤患者初始手术期间经常会发生威胁生命的体温不升、代谢性酸中毒和凝血障碍，如果不采取简单有效的方法结束手术并纠正上述异常，患者的围手术期内死亡率可达90％以上。Stone提出“损伤控制外科(damage control surgery，DCS)”理念。1993年Rotondo等和Brenneman等分别报告了应用DCS救治严重多发伤患者的成功经验，合DCS理论基础初步形成。随着更多学者的临床实践与研究，使DCS理论不断成熟完善。DCS是指针对严重创伤患者进行阶段性修复的外科策略，旨在避免由于严重创伤病人生理潜能的耗竭、避免“死亡三联征(体温不升、酸中毒和凝血障碍)the deadly triad of hypothermia, acidosis, and coagulopathy” 出现，损伤的因素相互促进，而成为不可逆的病理过程，其目的在于有效降低严重创伤患者的死亡率。 二、 DCS的理论基础 严重多发伤对全身各系统功能产生严重损害，特别对生命支持系统构成巨大威胁。当病人送到急诊时其生理功能几乎耗竭，由于存在严重的内环境紊乱，多表现为“死亡三联征”（the deadly triad of hypothermia, metabolic acidosis and coagulopathy）包括：(1)体温不升：由于失血、大量液体复苏，体腔暴露使热量丢失增加，加之产热功能损害，严重创伤患者中心温度明显降低。低体温会导致心律失常、心搏出量减少、外周血管阻力增加、血红蛋白氧离曲线左移、氧释放减少；并且抑制凝血激活途径导致凝血障碍；低温还可抑制免疫监视系统功能。(2)凝血机制紊乱：低体温引起凝血酶、血小板量减少和功能损害，凝血因子V、Ⅷ 合成减少；纤溶系统激活，纤维蛋白原裂解产物(FDP)大量增加；大量液体复苏
正确理解与运用损伤控制性外科
正确理解与合理应用损伤控制性外科 南京军区南京总医院 全军普通外科研究所 李幼生 损伤控制外科（Damage control surgery,DCS）是近二十年来涌现出来的一个极有实用价值的外科新理论。它雏形始于19世纪末肝损伤的堵塞止血，1993年Rotondo正式提出损伤控制外科的理念 [1]。DCS从理论的提出到目前的临床广泛实践只有二十年的时间，但发展之快超出人们的想像，其应用范围已覆盖至战伤、创伤及非创伤疾病的救治，但在应用过程中也出现了一些新问题，有必要进一步澄清。1．DCS这一新理念是突然出现的吗？ 传统观念认为首次手术治疗是进行确定性修复或重建的最佳时机,但严重创伤病人惊人的死亡率,使人们逐渐认识到死亡的原因并非手术失败,而是继创伤及手术后的内环境紊乱、生理功能障碍,最终导致的致死三联症---低体温、凝血功能障碍和酸中毒[2]。DCS它改变了严重创伤病人一定要在首次手术进行确定性手术的概念,更注重创伤后的临时生命救护和控制病理生理性改变。 在DCS 理论提出以前, 早已有该方面的临床实践。如1894年Kusnetzoff 和Pensky 首先使用纱布填塞肝脏止血。第二次世界大战至越南战争期间, 分期手术、分期救治的概念在战伤救治中得到充分应用, 这些都是现代DCS的早期实践。1983年, Stone等[3]报道严重腹部创伤病人经损伤控制性手术处理,包括临时剖腹填塞止血、纠
正凝血障碍后进一步手术处理,与经常规确定性手术病人比较,病死率明显降低。1993年Rotondo等[1]提出了DCS的理念,并逐步建立了DCS三个阶段的处理原则:即快速控制伤情、复苏和确定性手术。 DCS的核心是尽快地控制出血，减轻污染，以病人的生存为目标,以术后的生活质量为前提,根据病人全身情况、病损范围、术者的技术、后续治疗条件等,为病人设计最佳的手术治疗方案，不追求“理想和完美的手术操作” [4]。 2．DCS适合于非创伤病人吗？ DCS最早起源于腹部创伤，随后从腹部创伤逐渐发展到骨科、胸心外科、泌尿外科、血管外科、颅脑外科、妇科等，特别是严重多发伤的临床救治。 DCS的应用不再局限于平时创伤的处理，美军在阿富汗、伊拉克战争中将这一理念应用至战伤的救治,这一理念得到了进一步深化[5]。 对于这一理念是否也可应用在非创伤性的严重外科疾病呢？Freeman 等[6]将DCS的理念应用至急性肠系膜缺血的处理，在第一次手术时仅行肠切除，术后早期血管造影，待病人稳定后（一般48-72h）再次手术给予确定性手术治疗。实际上目前这一理念也已广泛应用在非创伤疾病的治疗，如小肠及腹腔多脏器联合移植时不关闭腹腔或先采用人工合成材料临时关闭腹腔，待腹壁愈合足以关闭且不形成腹腔间室综合征时，再实施确定性手术修复缺损的腹壁。我们在实施巨大腹膜后肿瘤切除的病人中应用腹腔填塞、暂时关腹技术，经ICU复
损伤控制外科技术在急诊外科多发伤救治中的应用
损伤控制外科技术在急诊外科多发伤救治中的应用 摘要】目的：探究损伤控制外科技术在急诊外科多发伤救治中的效果。方法： 选择2014年1月—2017年1月我科收治的多发伤患者80例为研究对象，根据数 字随机方式将其分为对照组与观察组，对照组给予外科常规抢救，观察组自此基 础上给予损伤控制外科抢救，比较两组患者的恢复情况与死亡率。结果：观察组 患者体温恢复时间、出血量、PT恢复时间和DIC发生率、死亡率均显著短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：损伤控制外科技术在急诊外科多发伤 救治中效果显著，能快速恢复患者的生命体征，提高生存率，值得临床推荐。 【关键词】损伤控制外科技术；急诊；外科；多发伤救治 【中图分类号】R641 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2018）12-0098-01 多发伤已经成为全球公认的健康问题之一，在各类死亡率中占比12%，是造 成36岁以下人群死亡的最重要因素之一[1]。在多发伤中，涉及两个及以上的解 剖部位损伤日益增长，其伤情复杂，再加上患者的内环境紊乱，容易出现创伤三 联征，即：低体温、凝血障碍和酸中毒，进一步造成多器官功能障碍[2]。我院对 既往收治的80例多发伤患者的急诊救治进行了回顾性分析，现将其作如下报道。 1.资料与方法 1.1 一般资料 选择2014年1月—2017年1月我科收治的脑卒中患者80例为研究对象，根 据数字随机方式将其分为对照组与观察组，每组40例。其中男55例，女25例；年龄19～65岁，平均（35.8±4.4）岁；受伤情况：45例为交通事故伤，15例为 坠落伤。合并脊柱骨折及脊髓损伤15例、颅脑损伤10例、腹部损伤20例、胸 部损伤5例、骨盆及四肢多发骨折8例、其他合并伤2例。两组患者在性别比、 年龄、受伤情况比较上P＞0.05，差异无统计学意义。 1.2 方法 对照组患者给予外科常规抢救，主要是通过药物与输液对患者的并发症进行 处理，患者入院后先进行药物注射，保持患者在休克状态下行一期手术，手术内 容主要是修复解剖创伤，术后转入ICU继续行抗休克、抗感染、纠正紊乱电解质 等治疗。观察组给予损伤控制外科技术抢救，对患者的出血与污染进行处理，并 将手术控制在1.5h内，对于创伤部位不同的患者手术操作略有不同，待患者病情 稳定后，结束一期手术。于72h内对患者进行二次手术，对于腹部创伤较大或伤 及主干大血管的患者，要尽快对其进行修复，如情况危急，可先对患者进行插管，若损伤胰腺，则需要对患者进行胰管闭锁，甚至切除胰十二指肠。值得注意的是，在一期手术时只对患者的出血与污染进行处理，只有一期手术结束后的72h内进 行的二期手术，才对患者的胃肠进行重建，并且短时间内完成手术关胸[3]。 1.3 观察指标 统计两组患者体温恢复时间、出血量、凝血酶原（PT）恢复时间、DIC（弥散性血管内凝血）发生率和死亡率[4]。 1.4 统计学处理 采用SPSS19.0统计学软件对数据进行分析处理，其中计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ?检验；计量资料以（x-±s）表示，组间比较采用t检验，结 果以P＜0.05表示差异有统计学意义。 2.结果
损伤控制性外科(DCS)的理念在急性重症胰腺炎中的应用
损伤控制性外科（DCS）理念在管理急性重症胰腺炎中的应用 电子科大医学院附院、四川省人民医院 肝胆胰脾外科中心 & 细胞移植中心 姚豫桐 黄孝伦 损伤控制（ Damage control ）：美国海军术语航海船舶遇到意外损伤时，要求对损伤部位作临时性处理，达到能返回泊地作确定性修理的目的； 损伤控制外科的历史 损伤控制外科（ Damage control surgery ）：1993 年Rotondo提出处理腹部创伤时，采取先控制机体的持续性污染、损伤，待伤者经复苏及机体的内稳态得到维持后，再进行确定性处理。 避免二次打击（Second hit）增加对机体生理状况的干扰。 Rotondo MF，Schwab CW, Mconiqel MD, et al. “Damage control”:an approach for improved survival in exanguinating penetrating abdominal injury[J]. J Trauma,1993,35(3):375-383. DCS的病理理论基础： 严重创伤病人常出现酸中毒、低温、凝血障碍与高分解代谢, 这时进行复杂创伤大的手术反而加重机体的生理紊乱, 增加复苏的难度，增加死亡率； 损伤控制外科的基础及指征 创伤外科实施DCS的指征（2004，Asensio等）： 1.体温< 35℃； 2.血清pH < 7. 2； 3.碳酸氢根< 15mmol/L； 4.持续低血压(<90mmHg,>60min) 5.输血量> 4000ml； 6.术中输液量> 12000ml； 7.明确的术中凝血障碍等 Asensio JA, Petrone P, Roldan G, et al. Has evolution in awareness of guidelines for institution of damage control improved outcome in the management of the posttraumatic open abdoment[J]A rch Surg, 2004, 139 (2) : 209-214. DCS基础：致命三联征（低体温、凝血机能障碍及酸中毒） Finiay等（2004）：损伤控制性剖腹术(Damage control laparoty) Freeman等（2005）：急性肠系膜缺血上的应用 随后陆续应用于外科各个专业及内科各种侵入性治疗方案 损伤控制外科理念的发展 Freeman AJ, Graham JC. Damage control surgery and angiography in cases of acute mesenteric ischaemia[J]. ANZ J Surg,2005,75(5):308-314. 急性反应期： 发病两周以内，以SIRS，及SIRS相关MODS、AKI为特征； 机制：以胰腺和胰周微循环障碍为中心环节，引起组织缺血、间室高压、组织坏死、消化病变扩展、腹膜后感染、SIRS 、MODS 或MOF 。 SAP的病程特点 全身感染期： 起病后2-3周，通常有坏死组织感染（全身脓毒血症）。 SAP的损伤控制处理 急性反应期： 容量不足----损伤控制性复苏 腹腔液体集聚----微创介入 营养支持----损伤控制性肠内营养通路 全身感染期： 腹腔感染----损伤控制性手术
损伤控制性外科理念在胃肠外科的应用_0
损伤控制性外科理念在胃肠外科的应用 目的探讨损伤控制性外科理念在胃肠外科临床治疗中的应用价值，以提高胃肠疾病患者临床治疗效果。方法选取某院胃肠外科2012年5月～2014年7月收治的100例胃肠疾病患者为研究对象，按照收治时间分为对照组与研究组各50例，对照组采用常规手术方法；研究组采用损伤控制性外科手术方法，比对两组患者临床治疗效果（凝血酶原时间、术后排气与排便时间、住院时间、并发症发生情况）。结果研究组患者通过采用损伤控制性外科手术，凝血酶原时间（17.05±0.55）s、术后排气时间（61.25±13.75）h、排便时间（105.35±25.55）h、住院时间（10.50±2.50）d、并发症4例（8%），明显优于对照组（18.25±0.75）s、（85.75±15.25）h、（135.25±30.75）h、（15.25±3.75）d、10例（20%），临床治疗取得了比较理想的治疗效果，差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论胃肠外科通过应用损伤控制性外科理念，能够显著提高急、重症患者临床治疗效果，促使患者早日摆脱疾病痛苦，具有较高的临床应用价值，值得在胃肠外科临床工作中推广使用。 标签：损伤控制性外科理念；胃肠外科；急重症患者；凝血酶原时间 胃肠外科急、重症患者临床治疗一直是困扰科室发展的主要问题之一。由于急、重症患者病情危重、生命体征变化较为剧烈，一旦没有得到及时有效的救治，后果将不堪设想。常规手术方式虽然能够在一定程度上改善患者病症情况、提高胃肠外科急、重症患者临床治疗效果，但是其所具有的并发症发生几率高、患者术后恢复速度慢、住院时间长等缺点逐渐显露，已经无法满足新形势下患者临床治疗需求，医患纠纷时有发生，不仅加重了患者经济负担，也给临床治疗工作带来了较大压力，产生的社会影响较为深远。损伤控制性外科理念始于上个世纪90年代，国内于2006年出现相关报道，之后被广泛应用于急、重症患者临床治疗中[1]。由于损伤控制性外科理念具有创口小、损伤程度低、患者恢复速度快等特点，已经成为目前各科室临床治疗首选方法。某院胃肠外科通过对研究组急、重症患者应用损伤控制性外科手术，有效缩短了患者术后肠麻痹时间、减轻了患者疼痛程度、提高了患者机体功能恢复速度，临床治疗效果显著。现将结果报道如下： 1 资料与方法 1.1一般资料选取某院胃肠外科2012年5月～2014年7月收治的100例胃肠疾病患者为研究对象，其中男性65例、女性35例。年龄25～62岁，平均年龄（44±5）岁。临床病症为：消化道穿孔18例、肠梗阻22例、结肠癌25例、直肠癌28例、胃损伤7例。按照收治时间分为对照组与研究组各50例，两组患者性别、年龄、临床病症，一般资料经统计学处理无统计学意义（P>0.05），具有可比性。 1.2方法对照组采用常规手术方式进行治疗，主要是实施肠道减压、切除病变坏死部位组织。术后根据患者临床病症情况放置鼻胃管或腹腔引流管进行常规
对-损伤控制性外科-的理解
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对"损伤控制性外科"的理解 作者：黎介寿， LI Jie-shou 作者单位：21G002,南京军区南京总医院,解放军普通外科研究所,南京大学临床学院 刊名： 中华创伤杂志 英文刊名：CHINESE JOURNAL OF TRAUMA 年，卷(期)：2009,25(1) 被引用次数：32次 参考文献(10条) 1.黎介寿腹部损伤控制性外科[期刊论文]-中国实用外科杂志 2006(08) 2.Smith BR;Stabile BE Emerging trends in peptic ulcer disease and damage control surgery in the H.pylori era[外文期刊] 2005(04) 3.Schreyer N;Allard D"Damage control surgery" (DCS);just the surgery the patient needs 2008(167) 4.Gebhard F;Huber-Leng M Polytrauma-pathophysiology end management principles 2008(06) 5.Nguyen HB;Rivers EP;Knoblich BP Early lactate clearante is associated with improved outcome in severe sepsis and septic shock[外文期刊] 2004(08) 6.Ding W;Wu X;Li J Temporary intravescular shunts used as a damage control surgery edjunct in complex vascular injury:collective review 2008(09) 7.Rezende-Neto J;Marques AC;Guedes IJ Damnage control principles applied to penetrating neck and mandibular injury 2008(04) 8.Lee J;Peitzman AB Damage-control laparotomy[外文期刊] 2006(04) 9.Freeman A J;Graham JC Damage control surgery end angingraphy in cases of acute mesenteric ischaemia 2005(05) 10.Schwab CW Introduction:damage control at the start of 21st century 2004(07) 本文读者也读过(10条) 1.唐伦先.孙志扬.TANG Lun-xian.SUN Zhi-yang损伤控制外科理念的形成与发展[期刊论文]-中华创伤杂志2007,23(4) 2.田浩.郭雄波.吴良平.张玉新损伤控制外科新理念在严重创伤中的应用[期刊论文]-临床军医杂志2009,37(2) 3.颜荣林.张剑.卫子然.王来根损伤控制性外科理念的建立与教学实践[期刊论文]-局解手术学杂志2009,18(6) 4.王一镗严重创伤救治的策略--损伤控制性手术[期刊论文]-中华创伤杂志2005,21(1) 5.张耘.ZHANG Yun损伤控制性手术在肝胆外科中的应用[期刊论文]-中华肝胆外科杂志2009,15(2) 6.祁晓平.黎介寿肠及多脏器移植免疫抑制疗法的进展[期刊论文]-中华普通外科杂志2010,25(5) 7.丁威威.吴性江.黎介寿.DING Wei-wei.WU Xing-jiang.LI Jie-shou损伤控制性外科在腹部血管损伤中的应用[期刊论文]-肠外与肠内营养2007,14(4) 8.黎介寿.Li Jieshou腹部损伤控制性手术[期刊论文]-中国实用外科杂志2006,26(8) 9.黎介寿腹部损伤控制性手术[会议论文]-2007 10.黎介寿.李维勤重症急性胰腺炎手术指征和时机的再认识[期刊论文]-中国实用外科杂志2003,23(9) 引证文献(32条) 1.任新亮.李帆.王向东.李建红损伤控制外科理念在外伤性颅内静脉窦破裂治疗中的应用[期刊论文]-中华创伤杂志 2013(11)
损伤控制外科的进展
?述评?损伤控制外科的进展 高劲谋 损伤控制外科（damage control surgery，DCS）的雏形始于19世纪末肝伤填塞止血；上世纪80年代初开始，有的外科医师注意到，对严重创伤大失血患者采用分期手术，与初期剖腹即完成确定性手术相比较，前者可明显提高生存率；1993年Rotondo正式提出了损伤控制的概念，并建议了治疗程序。DCS 开始时主要针对危重濒死腹部创伤的救治，十余年来，已逐渐扩大应用范围，几乎涉及外科各个领域，甚至涵盖了妇产科、眼科、耳鼻喉科和小儿科等专科危重症的救治；而且不仅限于创伤，也用在某些危重疾病的手术治疗。笔者就近5年来国内外进展，结合笔者临床实践，对此作一介绍。 1 DCS的理论依据 过去20年来，创伤救治中一个问题变得越来越明显，那就是在危重创伤患者如实施较长时间和较大范围的手术，即使由熟练的外科医师来进行，其结果也往往是糟糕的。患者往往在手术中死亡，即使完成手术，也有极高的并发症发生率。躯干或肢体严重创伤常引起大出血，造成并发症和死亡，这种创伤性失血的病理生理机制是复杂的。其中一个重要现象就是严重创伤大出血患者常出现致死三联征，即低温、代谢性酸中毒和消耗性凝血病，它是造成创伤治疗结局不良的一个主要原因，也是提出DCS这一新概念的理论基础。DCS主张对危重创伤患者采取分三阶段处理的策略，即初期简化手术、重症监护室（ICU）复苏治疗和再手术实施确定性修复和重建。这种治疗方案打破了对严重创伤患者实施过大打击的复杂手术所造成的恶性循环，带来治疗结局的改善。DCS的应用已使危重创伤患者生存率得到提高并使并发症减少，正在使危重创伤患者的处理原则发生较大的改变［1-3］。 2 DCS的临床指征 此处主要指腹部创伤时损伤控制剖腹术（DCL）作者单位：400014 重庆市急救医疗中心创伤科 的临床指征。一些学者对DCS的适应证描述了过多的指标，笔者认为这反而会影响实际创伤救治工作中的可操作性。Bashir等［4］建议的DCS指征较为简明实用：致死性大出血和低温可导致凝血病，此时延长手术时间则必将导致患者在手术台上死亡，应迅速结束剖腹手术；直接确定性止血手术无法实施，或不能控制出血；因脏器严重水肿和腹壁紧张，不能无张力地关腹。笔者认为，以下两种情况也应采取DCS：（1）多脏器伤或多发伤时，全部完成腹部各脏器复杂手术将延误或不利于其他严重创伤的治疗，增加死亡率或并发症发生率，此时应采用DCS。（2）在基层医院进行初期抢救，因医疗设备资源和医师技术条件的限制，不能完成确定性全面手术，可先做初始简化手术控制出血和外溢，积极复苏的同时将患者转入大的创伤中心进行确定性手术。 3 DCS的实施步骤 DCS治疗方案分为三个阶段进行［1，3-5］。 3.1 第一阶段即初始简化手术 在初期病情极其危重时，采用简单易行的方法控制损伤，主要为止血和阻止空腔脏器洩漏。可使用填塞、结扎、钳闭、气囊止血、大血管破裂处分流等法，还可配合介入治疗如血管造影栓塞或在破裂大血管腔内放置支架来达到控制致命性大出血。例如，在严重肝伤时填塞止血是一个传统的方法，肝动脉结扎也是快速有效的止血手段；笔者等［6］曾报告在42例严重肝伤采用肝周填塞控制出血，在伴有和不伴有肝后腔静脉损伤的患者，有效率分别为80%（20/25）和82%（14/17）；而采用选择性肝动脉结扎控制出血，有效率为75%（21/28）。为制止肠液、胆汁和尿液等的外溢，可结扎、钳闭破裂或断裂肠管的两端而不做修补、吻合或造口，胆道、膀胱和输尿管等损伤可置管引流而不做修补或吻合。较大或多支肠系膜血管损伤结扎止血后，即使有大段或多段肠管显现血供障碍或可疑，暂不做切除术而留待24～48h后再剖腹时处理。初期手术结束时的关腹方法应视具体情况决定，如果由于腹腔出血或腹膜后