微波介入治疗肺癌的具体方法
微波介入治疗肺癌的具体方法
拔针时，嘱患者屏住呼吸，一边凝固辐射，一边拔针防止出血及针道播散，术后常规观察48小时，给予止血、抗菌治疗，一次微波凝固治疗范围呈类球型，直径3.5cm左右，肿瘤直径<3cm。一次治疗即可，如直径>3cm时，需根据肿瘤形状进行多点治疗，一般治疗间隔1周。对于肿块位于纵隔附近，靠近神经、大血管的患者，治疗应极为慎重，所有病例治疗前后测量病变大小，2周、4周、3个月、6个月CT增强扫描随访病灶变化，观察凝固治疗范围。
(3)术中及术后CT影像学变化：微波凝固即刻，CT表现为包括肿瘤在内的凝固组织为高密度软组织影，凝固灶可达3.5cm×2.5cm。术后1周凝固区域内可见气化灶，CT值降低，外围有高密度反应区，1个月后凝固区域分周围反应带区，中央为含气的凝固坏死区，肿瘤进一步缩小，3个月凝固区实变，1年后凝固芪阴影几乎消失，个别残存微小的阴影，经皮微波凝固疗法治疗肺肿瘤，特别是肿瘤直径<2cm，若定位确切，一次可以达到肿瘤凝固变性、坏死乃至治愈，因此，该方法适用于<2cm周围型肺肿瘤治疗效果较理想。对直径>3cm 的肿瘤，采用两点治疗，也可行多次凝固治疗。
(4)治疗效果与疗效评价：CT常规扫描通过观察肿瘤的体积初步判断疗效，但该方法不同于手术切除，治疗肿瘤形态变化不明显，通过增强扫描可进一步判断肿瘤凝固坏死范围，增强扫描在治疗1个月后较合适，可避免将周围炎性组织强化误诊肿瘤，治疗后如果出现复发，应继续行微波凝固治疗，光镜下表现为即刻组织充血水肿，间质性肺炎，1周后纤维母细胞、原纤维增生，轻度纤维化，中性粒细胞、淋巴细胞浸润。微波使肿瘤细胞变性坏死，减少肿瘤负荷，使细胞免疫功能得到恢复。
(5)副作用及并发症：几乎无明显不良反应和并发症。只要定位准确，严格掌握适应证，可达到满意的治疗效果。微波凝固的治疗属微创治疗，除穿刺局部创伤、肿瘤及周围少量正常肺组织的热损伤外，对机体影响不大，常见并发症有气胸、出血、一过性发热、局部疼痛，皮肤烫伤。治疗中大部分患者有热感，个别患者轻度咳嗽，术后即刻CT检查，可出现胸腔极为逸气，1周后可吸收。术后3~5天，大部分患者出现一过性低热，持续3天左右，应密切观察，若体温超过38.5℃，给予抗感染退热处理。
(6)注意事项：
1、必须选择经病理证实的周围型肺癌，根据癌变大小制定合适的治疗计划。
2、选择最佳穿刺层面、穿刺点进针路线：标准定位、命中靶点是治疗成功的关键，由于肺脏器官的特殊性，始终处于运动状态，不可能要求患者长时间屏气来完成操作，因此，应在患者呼吸动度相对一致情况下完成治疗。为减轻患者思想负担，治疗前与患者谈话，争取患者配合，去除不利于治疗的心理因素，训练呼吸气，保持一致的呼吸像，CT扫描肺病采用5mm层厚、层距连续扫描，选择肿瘤最大层面，制定治疗预靶点，进针点及进针路线，后者应尽量选择为避开肋骨、叶间裂、纵隔及肺血管的最短途径，进针点于体表准确标记。
3、实施步骤的关键：麻醉成功后，首先采用麻药针做体表进针点的标记(避免针尖超过胸膜深度)，行CT扫描，再次核实进针点，准确无误后，做皮肤切口，将微波治疗针按预定的进针方向、深度，分3~4次将针尖进入预靶点位置，穿刺针在胸壁内未突破胸膜前、到达病变时、到底靶点分别沿体行断面扫描。针尖进入胸腔时要求患者屏气，CT扫描确认针尖位置无误后，行微波治疗。
4、根据病变大小制定合适的治疗计划：由于实验中凝固病灶横径为2.0cm周围型肺肿瘤治疗，靶点应位于病变中心，对于小病灶，1次治疗效果就可以使肿瘤完全凝固坏死，治疗后病灶基本消失，对直径>3cm的肿瘤，一点治疗凝固范围不能全部杀死肿瘤细胞，应采用两点治疗，采用不同穿刺点、靶点，两点凝固范围应有交叉，也可在间隔一周后，不同点再行凝固治疗。为减少并发症的发生，一般一次仅选两点治疗，对于直径>4cm的病灶，行多次治疗，多点组合是治疗成功的关键。
对于肿瘤直径<3.0cm的病灶，一般1次治疗即可灭活肿瘤组织，肿瘤较大时，可分次多点治疗，一般治疗间隔1周。患者治疗后肿瘤组织凝固坏死，肿块均较治疗前明显缩小，绝大部分病灶缩小一半以上，甚至病灶消失，残存瘢痕组织，患者的生存期延长，对于肿块位于纵隔附近，靠近神经、心脏大血管的患者，治疗应极为慎重，如果肿瘤复发，位于纵隔附近，将影响治疗。
对于病变范围较广、可能有残存肿瘤组织的患者，需进行化疗、生物治疗等综合治疗。
动物实验表明，凝固的组织内有大量的中性粒细胞、淋巴细胞。微波凝固对机体免疫功能的影响以及与放化疗等配合进行综合治疗，有待今后进一步研究。
织凝固疗法治疗肺癌是肺癌姑息疗法之一，尤其是管内型肺癌。通过可视下点灼使瘤体温度升高，腔内新生物缩小或消失，从而使肺不张完全或部分复张、缓解呼吸困难，解除阻塞，明显提高患者的生存质量。内镜微波凝固疗法在气管内或瘤体组织，只要温度达到
42~43℃就可将瘤细胞杀伤，且温度每提高1℃或加热时间延长1倍，对瘤细胞的杀伤作用就增加1倍，癌组织的微血管是呈不规则颁的，阻力大，散热慢，加温后癌组织散热要比正常组织慢得多，从而发生血流淤滞、缺氧、细胞色素氧化酶活性降低、内呼吸抑制。电镜下可见溶酶体的增多、活化、聚核糖体裂解、粗面内质网脱、DNA变性，致使肿瘤细胞变性坏死和自我消失，而正常组织微循环健全，散热较馔，在瘤体温度上升到42.5℃时，周围正常组织的温度仍在40℃以下，因此，高温对瘤组织细胞有杀伤作用而对正常组织的损伤较低。
(1)适应证与禁忌证：1、适应证：腔内和(或)管壁浸润的支气管肿瘤，癌肿阻塞大气道引起急性呼吸促迫、肺不张或阻塞性肺炎等并发症者。2禁忌证：管外压迫引起的管腔狭窄者及严重的呼吸困难者为禁忌。管壁浸润型肺癌1导致的管腔阻塞者慎用。
(2)操作方法：术前常规查肺功能、肝功能、血常规、出凝血时间、凝血酶原时间，术前30分钟注射哌替啶50mg及地西泮注射液5mg。部分患者对疼痛耐受力差，可用硫喷妥
钠及阿托品静脉麻醉，术前均作胸部CT及纤维支气管镜检查明确部位，获得病理组织学诊断，常规纤维支气管镜操作插入至肿瘤部位，清除肿瘤表面分泌物，经纤维支气管镜活检孔将微波探头至肿瘤部位，根据肿瘤的大小及形状，设置功率70~80W，时间5秒，选择不同的点凝部位反复烧灼，最长总时间为100秒，每周1次，3~5次为一疗程。同时辅以化疗，脱落坏死物在治疗后被咳出。
(3)副作用及并发症：常见发热，一般持续时间为1~7天，经过处理后可恢复正常。可发生出血、支气管壁穿孔、坏死物脱落致肺不张、心律失常等并发症，一般并发症对症治疗均可缓解。
(4)临床疗效评价：由于支气管腔直径偏小，肿瘤深在，且管壁黏膜对刺激敏感性高，操作难度大，国内开展较少，有研究结果显示，CR+PR为86.4%，阻塞性肺炎得到控制者为81.8%，经过1~2疗程治疗后，呼吸困难，胸闷均有改善，胸片及CT检查提示控制者为81.8%，经过1~2疗程治疗后，呼吸困难、胸闷均有改善，胸片及CT检查提示肺完全复张，部分复张，有效复张率可达76.8%，咯血在治疗1~2天后全部停止，有效率可高达100%，微波治疗是晚期阻塞性肺癌安全、有效的姑息治疗方法。
治疗后3周判定疗效，运气管腔内阻塞解除，瘤体消失，管腔通畅，肉眼未见管壁黏膜浸润表现者为显效，支气管腔内肿物消失，管壁黏膜仍有浸润表现和/或段/亚段支气管仍有肿瘤阻塞者为有效，支气管腔内阻塞未完全解除并有浸润表现者为无效。81%的病人症状得以改善，尤以咯血和呼吸困难的缓解较为明显，胸片显示多数病例的块影缩小甚至消失，肺不张和阻塞性肺炎得到改善。
(5)注意事项：实施治疗时，常因分泌物和坏死物的影响，易使视野产生不同程度的模糊，因此应保持视野清晰，不可盲目烧灼，以防发生支气管瘘，主病灶附近伴有癌性小结节病灶，为防止其生长导致气道再次阻塞，初次治疗时将微波电极贴于小结节病灶表面治病，使之凝固坏死，为防止产生支气管瘘，不宜将微波电极插入小结节病灶内。
目前国内尚无规范的微波辐射器，微波辐射器所辐射的能量因经纤维支气管镜的同轴电缆的长度、直径和发射功率的不同而不同，因此，在实施该治疗技术前，可用动物标本做简单的体外试验，以便摸索出适宜的微波发射功率，再应用于患者的治疗。
微波热疗治疗支气管肺癌能有效地杀伤肿瘤组织，解除气道阻塞，减轻管壁癌浸润程度，复张不张肺叶，促进炎症吸收，延缓肿瘤复发，提高生活质量，且对机体的细胞免疫功能有正向调节作用。在此基础上结合放疗和化疗，能获得更好疗效。
该疗法对管内型肺癌引起的阻塞性肺不张、阻塞性肺炎、咯血均有明显的治疗效果，对呼吸困难、胸闷、剧咳等临床症状的改善也十分明显，是腔内型肺癌姑息治疗的有效方法，只要严格掌握适应证，调整合适的治疗条件，副作用小，一般可避免并发症的发生，目前认为高温可以对化疗药物起到增效作用，其机理可能是在42~43℃情况下，癌瘤细胞膜等性发
生改变，可增加药物的吸收，并使低分子蛋白外溢，致核染色质蛋白含量相对增高，其结构发生改变导致细胞破坏。
传统的手术切除和化疗对中心型支气管肺癌特别是大气道受阻的肺癌治疗有一定的局限性，有必要探讨新的治疗方法，支气管肺癌的治疗应用方面由于支气管腔径偏小，肿瘤深在，且管壁黏膜对刺激敏感性高，操作难度大，开展很少。MTC与微波透热(MD)疗法虽然都是通过微波热效应杀伤肿瘤细胞，但两者的作用机制却并非完全相同，MTC是通过特制的袖珍针状天线将高能量微波集中于尖端。使组织局部温度迅速升达60~120℃，造成肿瘤细胞蛋白质变性、凝固、坏死，其作用效果快而强，对组织的杀伤几乎是百分之百，因此MTC的使用只能直接作用在肿瘤组织中，而MD是利用肿瘤细胞与正常组织幼儿一物学特性的不同来达到杀伤肿瘤的目的。此外，微波辐射有一定的穿透深度，915MHz微波的穿透深度为3.04cm，加之作用时间长，作用范围较MTC大。因此微波透热不仅能直接作用于肿瘤组织，且可用于正常细胞和肿瘤细胞相互重叠的病变区域，以使尽可能多地杀伤肿瘤细胞，保存正常组织，将MTC与MD联合治疗中心型支气管肺癌，病人症状得以改善，尤以咯血和呼吸困难的缓解较为明显，胸片显示多数病例的块影缩小甚至消失，肺不张和阻塞性肺炎得到改善，表明两种治疗方法均能杀灭腔内肿瘤、解除气道阻塞，获得较好的近期疗效。
MTC与MD联合治疗按MTC能更有效地杀伤肿瘤细胞，延长复发时间，同时，MM 疗法尚能对管壁浸润和外压性狭窄的支气管肿瘤进行治疗，扩大了其治疗范围。
但在治疗中MM疗法耗时较长，患者痛苦较大，治疗后观察，除了少数病例最初几天咳嗽加剧、个别有发热，1周后均得到缓解外，穿孔、出血、瘘管等严重并发症极少发生，说明微波治疗支气管肿瘤是安全有效的。
【肺癌篇】精准医疗到底精准了啥看看在肺癌治疗中的进展
【肺癌篇】精准医疗到底精准了啥？看看在肺癌治疗 中的进展 肺癌是临床精准医疗研究较为成熟的一种疾病，目前已找到一系列相关的疾病 驱动基因，如EGFR、ALK、ROS1等，并开发出了相应的靶向药物，如吉非替 尼、西妥昔单抗等。虽然靶向药物治疗比传统化疗效果更好，但只有携带特定透 分子遗传标记的人群才可从中受益，且在使用过程中容易产生耐药性，这些都 极大影响了靶向药物的临床应用。下文主要探讨精准医疗在肺癌研究中的进 展。 肺癌分子特异性差异显著 测序技术的发展为肿瘤发生机制的探索带来了新的契机，研究发现肺癌患者体 内可以改变正常蛋白表达的基因突变高达150种，比其他的恶性肿瘤高出30- 60倍，这可能是肺癌发生率偏高的原因之一。 目前临床已经完成对肺腺癌、肺鳞癌及小细胞肺癌（SCLS）样本的全基因组测 序，结果收录在美国癌症和肿瘤基因组数据库（TCGA）中。这些测序结果揭示 了肺癌患者中的基因突变（突变或拷贝数变化）模式，如图1所示。
图1 不同组织类型肺癌基因突变分子模式 测序结果显示无论哪种类型的肺癌患者，TP53都是突变频率最高的基因（肺腺癌中为46%， 小细胞肺癌中为86%），但3种组织类型的基因突变图谱差异显著：肺腺癌中除了TP53以透 外的另4种突变频率最高的基因为KRAS、CDKN2A、MLL3和STK11，鳞癌则为PIK3CA、 SOX2、CDKN2A和TP63，而小细胞肺癌则是RB1、EP300、MLL2和SMO。虽然这些突 变都可能改变关键蛋白的表达水平或蛋白构象，导致正常生理功能发生改变，从而促进癌症 的发生发展（如KARS基因突变后其产物构象发生变化，激活了下游信号通路，诱导癌变发 生），但目前临床开发的靶向药物还非常少，只有有限的几种靶向药物，如靶向EGFR的药 物如吉非替尼、埃罗替尼及阿法替尼及靶向ALK、ROS1和MET的克里唑替尼等。 肺癌治疗之EGFR靶向治疗 表皮生长因子受体（EGFR）是肺癌的主要驱动基因，也是目前临床应用比较成 熟的靶向治疗基因，该突变在3种肺癌中都能检测到，肺腺癌患者中最高，常 见于女性或非吸烟患者。临床采用EGFR抑制剂（吉非替尼和埃罗替尼）治疗肺 癌患者的过程中发现EGFR突变与治疗敏感度有关，后续研究证实EGFR突变可 作为临床评估EGFR靶向药物疗效的指标。 EGFR基因突变的位点及频率多种多样（如图2），研究发现只有携带EGFR特定 突变位点的患者，采用吉非替尼或埃罗替尼进行治疗才能显著延长其无进展生 存期。最常见的突变位点位于开放阅读框的19号外显子和21号外显子的 L858R位点，约占已知肺癌患者EGFR突变的85%。携带这些突变的患者对EGFR 抑制剂治疗非常敏感，可选用吉非替尼、埃罗替尼或阿法替尼（二代EGFR抑制 剂）进行治疗，疗效显著。此外18号外显子的G719和21号外显子的L861Q突
肿瘤精准医疗探索
我国肿瘤精准治疗的现状和思考 精准医疗的概念来源于个体化医疗，Mirnezami等认为，精准医疗是通过基因组学、蛋白质组学等组学技术和医学前沿技术，对疾病进行精细分类及精确诊断，从而对疾病和特定患者进行个性化精准治疗的新型医学概念与医疗模式。 国较早提出如何构建精准医疗体系的夏锋和韦邦福认为，精准医疗模式以患者最大获益和社会医疗投入的高效配置为宗旨，结合现代流行病学、预防医学、临床诊断学、治疗学、分子医学、医学信息学技术、卫生经济学和医学社会学等，使传统的医疗模式走向整合化，为每个人提供量体裁衣般的疾病预防、筛查、诊断、治疗和康复计划，以最小资源投入获取最大健康保障，从而提高整体人群的健康水平。 2015年，国部分专家对精准医疗的定义达成共识：“精准医疗是集合现代科技手段与传统医学方法，科学认知人体机能和疾病本质，以最有效、最安全、最经济的医疗服务获取个体和社会健康效益最大化的新型医学畴[3]”。 综合以上观点我们认为，精准医疗是一种利用基因组学、蛋白组学等组学技术和医学前沿技术，力图从疾病的预防、检测、诊断、治疗及预后转归等层面，对疾病进行精细分类及精确诊断，进而针对患者个体特征制定并实施医疗
决策和处理方法，以期实现个体和社会健康效益最大化的新型医学概念与医疗模式。 我国之所以也要发展精准医疗，从广义上来说，这个政策最终会减少政府的医疗费用支出，使有限的资金发挥更大的作用，使得资金也能够被“精准”使用。而且，精准医疗所涉及的医疗技术均居当前最先进水平，我国应当紧跟世界科学技术的潮流。从狭义上来说，精准医疗从个人层面实现个体化医疗，对提高国民健康水平有重大意义。 一、在肿瘤方面的发展方向 肿瘤是严重威胁人类健康的疾病之一。据最新统计，全球每年肿瘤新发病例1 400万，死亡820万，全球患肿瘤病例超过2 500万[4]。近20年来，我国癌症发病率和死亡率一直呈上升趋势。2011年，我国新发癌症病例约337.2万，因癌症死亡约221.3万。全国每分钟就有6.4人被确诊为癌症，每天有9 216人成为癌症患者，每7～8人中就有1人死于癌症[5]。当前严峻的现状，促使医疗专家尽快突破传统模式，寻找新的肿瘤治疗方式。因此，精准医疗的理念提出后，肿瘤科学就成为精准医疗最重要的研究领域之一，精准肿瘤医疗的概念也应运而生。 在精准肿瘤医疗模式中，对肿瘤的精准诊断是精准治疗的重要保证。与以往通过特殊染色、光学或电子显微镜、免疫组化等方式对肿瘤进行分类、分型和分期不同的是，精准医疗时代下是利用各种基因测序方法对肿瘤进行诊断。在对肿瘤进行精准诊断的基础上，可以通过以下技术对肿瘤患者进行较好的治疗。
肺癌介入化疗后的护理
肺癌介入化疗后的护理 【摘要】目的探讨晚期肺癌患者介入化疗后的护理措施。方法回顾性分析本院40例晚期肺癌患者介入化疗后的护理对策。结果在肺支气管动脉内灌注抗癌药物，控制和杀伤癌细胞，延长生存时间；通过合理的护理措施，降低了术后并发症的发生。结论深入了解肺癌介入化疗后的副反应，提出相应的护理对策，预防术后感染及血栓的形成，减少术后出血的风险，降低了术后并发症。 【关键词】肺癌介入化疗护理 肺癌是世界范围内最为常见的恶性肿瘤之一，可手术病例仅占全部肺癌病例的20～30%，约30～40%的病人在确诊时为局部晚期，40%的患者确诊时发现远处转移。肺癌的治疗需要采用综合治疗，即手术、放疗、化疗、分子靶向治疗等。[1]肺癌介入化疗即经皮股动脉穿刺行支气管动脉灌注化疗术，是治疗肺癌的一种新方法。我科2008年7月至2009年8月采用支气管动脉灌入化疗术治疗晚期肺癌40例，现报告如下。 1一般资料 本组40例，男24例、女16例，年龄52～75岁,平均51岁。其中鳞癌28例，腺癌12例。左肺中心型10例，左肺上叶15例，右肺中心型8例，右肺上叶7例。分期均为Ⅲ、Ⅳ期。治疗效果：症状完全缓解26例，其中4例术前肺不张，化疗后瘤体消失、肺复张；部分缓解9例、无效5例。近期有效率达83.3%，随访12个月，其中5例死亡。
2治疗方法 病人平卧手术台上，常规消毒辅巾，腹股沟区局部麻醉后运用Seldinger技术，选择性穿刺右股动脉成功后，在X线透视下放置4F 导管，经腹主动脉逆行向上，选择性地插入左或右侧支气管动脉内，行支气管动脉造影或摄X线片，观察肿瘤部位、形态与肺组织的关系及血供情况。确保留置导管于支气管动脉内，将术前准备的化疗药物缓慢推注进血管内。手术完毕，拔管穿刺部位用绷带加压包扎回病房。 3护理 3.1术前准备 ①常规做出凝血时间，肝、肾功能、心电图、B超、胸部摄X线或胸部CT等检查。②术前做碘、青霉素与普鲁卡因过敏试验。本组1例发生碘试验过敏反应，经对症处理后好转，术中所用造影剂为优唯显。③腹股沟区备皮，术前6h禁食，4h禁水，女病人常规留置导尿管。④根据癌肿的性质和对抗癌药物的敏感程度准备好抗癌药物；⑤向病人介绍手术方式及手术必要性，术后注意事项及治疗效果，以及与普通手术相比较的优点等，使病人从心理上可以接受并积极配合。 3.2术后护理 ，遵医嘱测血压、足背动脉搏动，30min测量1次，血压、脉搏稳定后改为4h测量1次，因导管在动脉血管内操作有损伤血管使血管穿孔和血管壁撕裂，引起内出血的危险。如果发现血压低于90/60mmHg （1mmHg=0.133kPa）应立即采取措施。本组30例术后生命体征均正常，无内出血。，制动24h，并在穿刺局部用绷带加压包扎，注意观察穿
肿瘤的精准医疗：概念、技术和展望
肿瘤的精准医疗：概念、技术和展望 杭渤1,2，束永前3，刘平3，魏光伟4，金健1，郝文山5，王培俊2，李斌1,2，毛建华1 摘要精准医疗是指与患者分子生物病理学特征相匹配的个体化诊断和治疗策略。肿瘤为一复杂和多样性疾病，在分子遗传上具有很大异质性，即使相同病理类型的癌症患者，对抗癌药物反应迥异，因此肿瘤学科成为精准医疗的最重要领域之一。组学大数据时代的来临和生物技术的迅速发展奠定了精准医疗的可行性。本文介绍精准和个体化医疗的概念、基础和意义，简述近年来在此领域的最新进展，以及对实施精准医疗的方法和技术进行分析和归纳，首次将其分为间接方法（生物标志物检测及诊断）和直接方法（病人源性细胞和组织在抗癌药物直接筛选的应用），最后扼要阐述精准医疗的前景和面临的挑战。 关键词：精准医疗个体化医疗分子组学生物标志物检测病人源性细胞和组织 Precision cancer medicine: Concept, technology and perspectives HANG Bo1,2, SHU Yongqian3, LIU Ping3, WEI Guangwei4, JIN Jian1, HAO Wenshan5, WANG Peijun2, LI Bin1,2, MAO Jianhua1 Abstract Precision medicine is defined as an approach to personalized diagnosis and treatment, based on the omics information of patients. Human cancer is a complex and intrinsically heterogeneous disease in which patients may exhibit similar symptoms, and appear to have the same pathological disease, for entirely different genetic reasons. Such heterogeneity results in dramatic variations in response to currently available anti- cancer drugs. Therefore, oncology is one of the best fields for the practice of precision medicine. The availability of omics- based big data, along with rapid development of biotechnology, paves a way for precision medicine. This article describes the concept, foundation and significance of precision medicine, and reviews the recent progresses in methodology development and their clinical application. Then, various current available biotechniques in precision medicine are evaluated and classified into indirect (biomarker-based detection and prediction) and direct (patient-derived cells and tissues for direct anti-cancer drug screening) categories. Finally, perspectives of precision medicine as well as its facing challenge are briefly discussed. Key words: precision medicine personalized medicine omics biomarker detection patient-derived cells and tissue 2011年，美国国家科学院在“迈向精准医疗：构建生物医学研究知识网络和新的疾病分类体系”报告中，对“精准医疗（precision medicine）”的概念和措施做了系统的论述[1]。报告探讨了一种新的疾病命名的可能性和方法，该方法基于导致疾病的潜在的分子诱因和其他因素，而不是依靠传统的病人症状和体征。报告建议通过评估患者标本中的组学（omics）信息，建立新的数据网络，以促进生物医学研究及其与临床研究相整合。美国总统奥巴马在2015年1月20日的国情咨文中正式将“精准医疗计划”作为美国新的国家研究项目发布，致力于治愈癌症和糖尿病等疾病，让每个人获得个性化的信息和医疗，从而“引领一个医学新时代”。此举措很快得到了美国政府研究机构和医学界的热烈响应[2, 3]，当然也包括来自医学界和社会的争议。 1 精准医疗与个体化医疗1.1 定义 什么是精准医疗（又称精确医学），其与通常所讲的个体化医疗（personalized medicine）又是什么关系？精准医疗就是与患者分子生物病理学特征，如基因组信息，相匹配的个体化诊断和治疗策略。个体化医疗利用诊断性工具去检测特定的生物标志物，尤其是遗传性标志物，然后结合患者的病史和其他情况，协助决定哪一种预防或治疗干预措施最适用于特定的患者。通俗地讲，个体化医疗就是考虑患者本身的个体差异，药物治疗因人而异，为理想化的治疗。而精准医疗着眼于一组病患或人群（图1），相对于个性化医疗针对个体病患的情况更为宽泛，更可行。两者有共同的内涵。也有医疗和研究机构将这两个概念放在一起，如杜克大学的“精准和个体化医疗中心”。 图1精准医疗的核心Fig. 1 Heart of precision medicine
病例分析——肺癌
第三章病例分析——肺 癌 一、概论 1.概念 肺癌是最常见的肺部原发性恶性肿瘤，起源于支气管粘膜或腺体，亦称支气管肺癌，常有区域性淋巴结转移和血行播散，早期常有刺激性咳嗽、痰中带血等呼吸道症状，病情进展速度与肿瘤的组织学类型、分化程度等生物学特性有关。本病发病随年龄增长而增加，发病高峰在60～79岁之间。 2.病因 病因和发病机制迄今尚未明确。大量资料说明肺癌的发病与下列因素有关：吸烟；空气污染；职业致癌因子；电离辐射；饮食与营养；遗传因素以及其他，如病毒感染、某些慢性肺部疾病与支气管肺癌的发生也有一定关系。 3.分类 按解剖学部位分类 （1）中央型肺癌：发生在段支气管至主支气管的癌肿称为中央型，约占3/4，以鳞状上皮细胞癌和小细胞未分化癌较多见。 （2）周围型肺癌：发生在段支气管以下的癌称为周围型，约占l／4，以腺癌较为多见。
按组织学分类 按细胞分化程度、形态特征和生物学特点，目前将肺癌分为小细胞肺癌和非小细胞肺癌，后者包括鳞癌，腺癌，大细胞癌和鳞腺癌。 二、诊断要点 1.40岁以上男性，长期重度吸烟史。 2.症状体征 ①原发肿瘤引起的症状体征 咳嗽：多为阵发性刺激性呛咳，无痰或少许泡沫痰；肺泡癌可有大量粘液痰。 咯血：以中央型多见，多为痰中带血或间断性血痰。 喘鸣、气急、胸闷、发热、厌食、乏力、体重下降等。 ②肿瘤局部扩展引起的症状体征 胸痛、呼吸困难、吞咽困难、声音嘶哑。 上腔静脉阻塞综合征：胸壁静脉曲张和上肢，颈面部水肿。 Horner综合征：肺上沟瘤（Pancoast's tumor），癌肿侵犯或压迫颈交感神经导致患侧眼睑下垂，瞳孔缩小，眼球内陷，同侧额部无汗。 ③肿瘤远处转移引起的症状和体征 脑，中枢神经系统转移，骨转移。 ④肺癌作用于其他系统引起的肺外表现--副肿瘤综合征。 Ⅰ.异位内分泌综合征：如抗利尿激素分泌异常综合征，异位ACTH综合征，神经肌肉综合征，高钙血症，类癌综合征。 Ⅱ.其他肺外表现：多发性周围神经炎，肌无力样综合征，肥大性肺性骨关节病。 3.实验室和辅助检查 ①胸部X线检查 1）中心型肺癌 直接X线征象：多为一侧肺门类圆形阴影，边缘毛糙，可有分叶或切迹等表现。与肺不张，阻塞性肺炎并存时，可呈现反“S”形征象，有诊断意义。
肺癌与精准医疗_周彩存
肺癌与精准医疗 周彩存，蒋 涛 Precision medicine for lung cancer ZHOU Caicun, JIANG Tao DOI: 10.3781/j.issn.1000-7431.2016.21.203[作者单位] 同济大学医学院肿瘤研究所，上海市肺科医院肿瘤科，上海 200433 [关键词] 肺肿瘤；诊断；治疗；精准医学；肿瘤驱动基因；基因疗法；血管生成抑制剂；免疫疗法 [中图分类号] R734.2 [文献标志码] A [文章编号] 1000-7431 (2016) 04-0365-07 AUTHORS FROM Department of Medical Oncology, Shanghai Pulmonary Hospital, Cancer Research Institute of Tongji University Medical College, Shanghai 200433, China [K E Y W O R D S ] L u n g n e o p l a s m s ; Diagnosis; Therapy; Precision medicine; Tumor driver gene; Gene therapy; Angiogenesis inhibitors; Immunotherapy Correspondence to: ZHOU Caicun （周彩存）E-mail: caicunzhou_dr@https://www.wendangku.net/doc/5416016309.html, TUMOR , 2016, 36 (04): 365-371 FINANCIAL DISCLOSURE: The authors have indicated they have no financial relationships relevant to this article to disclose. Received 2016-01-18 Accepted 2016-03-19Copyright? 2016 by TUMOR All rights reserved 近年来，肺癌研究进展很大。在中国，有关肺癌的研究论文发表数量逐年增加，已成为仅次于美国的第二大肺癌研究大国。与结直肠癌和乳腺癌等其他肿瘤相比，肺癌的精准医疗开展得相对较早，发展也最快。 1 肺癌筛查与精准医学 目前已有共识，筛查对于“捕捉”肺癌早期患者有效。肺癌的筛查与结直肠癌类似。结直肠癌的筛查一般是针对50岁以上人群，且筛查结果中30%是腺瘤。肺癌是针对55岁以上人群，采用低剂量螺旋CT 筛查，由此可降低20%的肺癌死亡率；肺癌筛查结果中30%是肺部结节，这与结直肠癌的情况基本相同。 吸烟是肺癌的致病因素之一。然而，在50岁以前，性别和吸烟对肺癌发病的影响不大。在中国，非吸烟相关性肺癌也很常见，这可能与长期接触油烟、二手烟以及环境污染等环境因素有关。另外，在美国，肺癌筛查对吸烟的定义是20包年，且筛查年龄定为55岁以上。这个筛查年龄并不适合中国人。目前有很多学者认为，对中国人群进行肺癌筛查可能需要从40岁开始。 即使这样， 肺癌筛查仍然有很多问题。例如，缺乏随机对照研究，以及如何判定高危群体等。尤其是大量人群筛查后，发现绝大多数并不是肺癌，这势必造成了公共医学资源的浪费以及过度筛查引起的人体伤害。美国的筛查研究数据显示，虽然每做320人的人群筛查就可以救活1人，但假若不做选择即对所有人进行CT 筛查，则每400人就会有1人死于筛查中放射线引起的肿瘤。由此提示，分子标志物指导下的个体化筛查非常重要，这是精准医学反映在肺癌筛查中的一个重要目标；但是，目前人们还未找到精确而充足的肺癌分子标志物，这正是肺癌精准筛查的困难所在。2 肺癌分子标志物及精准治疗策略2.1 肺腺癌的驱动基因 腺癌和鳞癌是非小细胞肺癌最常见的2种病理类型。一些诱发 TUMOR Vol. 36, April 2016 肿瘤 https://www.wendangku.net/doc/5416016309.html, 365 专家论坛?Expert Forum
双肺原发肺癌病例讨论
【一般资料】 患者男性，70岁，已婚，于1999年1月无明显诱因出现咳嗽咳痰,痰中带血,伴发热,就诊于当地医院示:胸部占位,后就诊于当地部队医院行胸部增强CT示:左肺上叶边缘结节。后就诊于北京某医院行胸部CT示:左上肺肿瘤,遂遂于1999-2-4在全麻下行电视胸腔镜下左上肺病灶切除+开胸左肺上叶切除术+淋巴结清扫术,术后病理回报:中分化腺癌(1.5*0.8*0.8cm),支气管断端未见癌转移,支气管淋巴结(0/2),肺动脉旁淋巴结未见癌转移。2008年12月患者出现咳嗽,伴痰中带血,于北京某医院行胸部CT示:右上肺肺癌,于广安门医院自服中药1月后2008-12-18于天津某医院行右上肺切除术+淋巴结清扫术,术后病理切片示:细支气管肺泡癌(非粘液型),支气管断端(-),中叶及下叶结节均阴性,区域淋巴结未见转移。此后患者规律复查病情稳定无进展。今日患者为进一步诊治来院。 【既往史】 既往2型糖尿病史18年,规律口服“消渴丸8粒/次3/日”药物治疗,自诉血糖控制理想;胆囊切除术后15年;冠心病史9年,发作性胸闷,间断口服“丹参片(具体不详)”,病情尚稳定。否认“肝炎、结核、伤寒、疟疾”等传染病史;无外伤及输血史;对磺胺类药物、槐花及海鲜等食物过敏;预防接种史不详,系统回顾无特殊。 【查体】 神志清晰,应答准确,口唇无发绀,咽部无充血,右侧腹股沟可触及2.5cm*1cm肿大淋巴结,质软,活动度尚可,无红肿热痛,余浅表淋巴结
未触及,双侧季肋区分别可见一长约2cm弧形手术瘢痕,愈合良好,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音,心率86次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹平坦,右侧中腹部可见一长约12cm手术瘢痕,愈合良好,全腹无压痛,双下肢无水肿。 【辅助检查】 血常规、肿瘤五项、DD、凝血四项基本正常;糖化血红蛋白:8.00%;大生化:GLU10.40mmol/L,余正常。TPSA:0.722ng/ml,FPSA0.25ng/ml。心电图:窦性心律,ST改变;头颅+肺部+上腹部CT:与前片2016-12-03,2016-12-07比较:1.头颅CT平扫未见明显异常;2.符合两肺上叶术后改变,同前;3.双肺多发索条,右肺下叶外基底段及左肺上叶舌段、下叶背段多发条索伴支气管牵拉扩张,基本同前;4.主动脉及冠状动脉硬化改变;5.肝IV段钙化灶;6.胆囊显示不清,同前;7.双肾囊性病变(BosniakI型),同前。心脏彩超:左室舒张功能减低,EF%60%;锁骨上窝彩超:未见明显肿大淋巴结;腋窝淋巴结彩超:左腋下 1.0*0.4cm,右侧未见;颈部淋巴结彩超:双侧颈部多发淋巴结可见(具体:右侧1.1*0.5cm,左侧1.2*0.5cm);双侧腹股沟淋巴结彩超:双侧腹股沟区多发肿大淋巴结可见(具体:右侧较大 3.0*1.0cm,左侧2.5*0.9cm)。泌尿系统彩超:左肾囊肿,前列腺增大(4.2*3.4cm,内腺2.2cm,回声不均)。骨ECT:右侧髂骨放射性增浓。 【初步诊断】 1.左肺中分化腺癌术后 2.右肺细支气管肺泡癌术后 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病 4.2型糖尿病 5.胆囊切除术后
深度解析肺癌中肿瘤异质性及药物治疗策略
深度解析肺癌中肿瘤异质性及药物治疗策略 肺癌是癌症相关死亡的主要原因，5年生存率不足17%。肺癌中小细胞肺癌（SCLCs）占20%，非小细胞肺癌（NSCLCs）占80%，包括腺癌（AD），鳞状细胞癌（SCC），以及大细胞癌。肿瘤异质性是导致肺癌药物治疗耐药性的重要原因，也是肿瘤精准医疗所需面对的难题。全面分子表征发现肺癌的遗传性和体细胞基因突变和杂合性。一方面针对基因融合、变异、甲基化和乙酰化、畸形、或蛋白过表达等不同选择靶向治疗药物，比如ALK发生融合突变使用克唑替尼（crizotinib），BRAF V600E突变使用威罗菲尼（vemurafenib），HER2蛋白阳性使用曲妥珠单抗（trastuzumab）等。另一方面是基于基因测序、基因相互作用、基因网络及其功能性机制进行药物联合应用。药物联用的有效率、毒性和方案选择往往高度依赖于肿瘤异质性。图1 肺癌遗传异与体细胞变异异质性的分子分型遗传基因变异和遗传异质性对肺癌易感性基因筛查发现，具有相似临床症状的病人往往异质性降低。临床试验通过对超过30,000例肺癌患者研究发现，遗传基因的改变在肺癌的组织分型和组织特异性肺癌易感性起到重要作用。慢性阻塞性肺病具有高肺癌风险，研究者通过全面的分子表征在慢性阻塞性肺病患者群体身上发现许多遗传基因突变，这些基因被认为是慢
性肺病向肺癌转变的生物标志物。种系突变被用于开发单一或联合疗法，开发新的治疗策略，或用于早期诊断和癌症预防。一些肿瘤易感基因，诸如BRCA1、BRCA2、APC和TP53，对于临床诊断和治疗非常有价值。这些易感基因也存在于家族性肺癌的种系突变中。另外，基因突变也可以是由肿瘤引发的基因变化，并且可以发展为体细胞突变。全面分子表征对于探索肿瘤的遗传和体细胞基因变化至关重要。例如，嗜铬细胞瘤和副神经节瘤的全面分子表征显示8个易感基因的致病性种系突变，包括：CSDE1作为体细胞突变的驱动基因；HRAS，RET，EPAS1和NF1作为四个已知的互补驱动因素;MAML3，BRAF，NGFR和NF1作为疾病融合基因。遗传性乳腺癌的全面分子表征显示21个基因发生了42处有害的种系突变，其中BRCA1或BRCA2占18％，TP53占3％，DNA错配修复占5％，CDH1占1％，范可尼贫血肿瘤相关通路（一种表现为基因组不稳定性的遗传性综合征）占6％，其他占9％。TP53的种系错义改变越多，早发大肠癌和李法美尼综合征风险就越高。肺癌患者也有类似遗传性基因突变情况，其中组织病理分型有明显差异。体细胞基因改变和异质性关于肿瘤体细胞基因突变的全面分子表征的临床研究近年来有所增加，为肺癌发病机制提供了新的见解。研究发现，在SCLC患者中TP53和RB1的双等位基因失活超过90％和65％的，而没有发生染色体改变的
精准医疗面临的挑战及发展建议
一、中国精准医疗发展历程回顾 中国早在20世纪初就开始关注精准医学，2006年首先提出了精准外科的概念，得到了国内、国际的医学界认可后被引用到肿瘤放疗、妇科等医学领域。其目标是通过合理资源调配、全流程的成本调控，获得效益与耗费之比的最大化。精准医疗相比传统经验医学有了长足进步，可以通过将精密仪器、生命科学等先进的现代技术与我国优秀的传统经验整合在一起，大大减小临床实践的不确定性，从而在手术中实现“该切的片甲不留，该留的毫厘无损”，在保证精准的同时尽可能将损伤控制到最低。 图表精准医疗在我国的发展历程 资料来源：产研智库 二、中国精准医疗发展现状分析 造血干细胞移植、基因芯片诊断、免疫细胞治疗等第三类医疗技术临床应用准入审批2015年取消。在此之前，国家卫计委、科技部等多次出台政策，并组织生物医药等领域专家对精准医疗、基因测序等开展研究。在政策利好推动下，精准医疗有希望进入发展快轨。 多项政策支持 政府高层相当重视精准医学，批示国家卫计委和科技部组织专家论证，精准医学也迎来了多项政策支持。 2015年3月，第一批肿瘤诊断与治疗项目高通量基因测序技术临床试点单位名单发布。同月，科技部召开国家首次精准医学战略专家会议，计划在2030年前，在精准医疗领域投入600亿元。其中，中央财政支付200亿元，企业和地方财政配套400亿元。
2015年4月15日，卫计委和科技部组织生物医药等领域专家，同中国科学院等部门共同研讨精准医学研究计划。 2015年5月10日，国务院发布《关于取消非行政许可审批事项的决定》，其中指出，取消第三类医疗技术临床应用准入审批，包括造血干细胞移植、基因芯片诊断、免疫细胞治疗等第三类医疗技术临床应用。 国家政策的支持将对基因测序、细胞治疗、干细胞等精准医疗相关领域构成利好。预计2015-2020年全球精准医疗市场规模增速达15%，是医药行业增速的3-4倍；2013年基因测序市场规模约45亿美元，2013年-2018年复合增长率为21.2%，而中国和印度市场2012-2017年复合增长率为20%-25%。 肿瘤检测市场先行 短期来看，个性化医疗相关技术和产品对相关公司的收入贡献有限，但随着市场的不断拓展，未来将对相关公司带来可观的增量。 目前国家卫计委允许怀12周以上的高危产妇利用基因测序技术进行无创产前筛查。以这一项检查为例，我国每年新生儿数量约1600万，按10%的市场渗透率，3500元/人次计算，市场空间约56亿元/年。随着技术的发展，成本继续下行将进一步打开市场空间。假设成本下行至1500元/人次，渗透率至50%，则市场空间有望上行至120亿元/年。 考虑到每年三四百万的癌症发病人数，基因测序的应用空间巨大。中国癌症发病率正“大幅”上升，2014年中国约有220万人死于癌症，但很多病例本是可预防的。对这类恶性疾病的治疗，一方面是加大治疗药物的研发突破，另一方面应从精准治疗角度进行治疗技术的突破。当前的肿瘤治疗正逐渐从宏观层面对“症”用药向更微观的对基因用药转变，实现“同病异治”或“异病同治”，精准治疗成为肿瘤治疗的一个趋势。 三、实现精准医疗面临的挑战 2015年，“精准医疗”随着奥巴马的宣言一跃成为年度热词。那么，精准医疗的实现目前还面临哪些关键环节的挑战呢？ 临床及生物信息整合 精准医学的基本思想应是将临床信息、患者表型与基因蛋白谱进行整合，从而为患者量身制定精准诊断、预后及治疗策略。基于大规模组学数据和临床医学信息的整合需求，临床信息和信息学是精准医学发展的重中之重。
微波介入治疗肺癌的具体方法
微波介入治疗肺癌的具体方法 拔针时，嘱患者屏住呼吸，一边凝固辐射，一边拔针防止出血及针道播散，术后常规观察48小时，给予止血、抗菌治疗，一次微波凝固治疗范围呈类球型，直径3.5cm左右，肿瘤直径<3cm。一次治疗即可，如直径>3cm时，需根据肿瘤形状进行多点治疗，一般治疗间隔1周。对于肿块位于纵隔附近，靠近神经、大血管的患者，治疗应极为慎重，所有病例治疗前后测量病变大小，2周、4周、3个月、6个月CT增强扫描随访病灶变化，观察凝固治疗范围。 (3)术中及术后CT影像学变化：微波凝固即刻，CT表现为包括肿瘤在内的凝固组织为高密度软组织影，凝固灶可达3.5cm×2.5cm。术后1周凝固区域内可见气化灶，CT值降低，外围有高密度反应区，1个月后凝固区域分周围反应带区，中央为含气的凝固坏死区，肿瘤进一步缩小，3个月凝固区实变，1年后凝固芪阴影几乎消失，个别残存微小的阴影，经皮微波凝固疗法治疗肺肿瘤，特别是肿瘤直径<2cm，若定位确切，一次可以达到肿瘤凝固变性、坏死乃至治愈，因此，该方法适用于<2cm周围型肺肿瘤治疗效果较理想。对直径>3cm 的肿瘤，采用两点治疗，也可行多次凝固治疗。 (4)治疗效果与疗效评价：CT常规扫描通过观察肿瘤的体积初步判断疗效，但该方法不同于手术切除，治疗肿瘤形态变化不明显，通过增强扫描可进一步判断肿瘤凝固坏死范围，增强扫描在治疗1个月后较合适，可避免将周围炎性组织强化误诊肿瘤，治疗后如果出现复发，应继续行微波凝固治疗，光镜下表现为即刻组织充血水肿，间质性肺炎，1周后纤维母细胞、原纤维增生，轻度纤维化，中性粒细胞、淋巴细胞浸润。微波使肿瘤细胞变性坏死，减少肿瘤负荷，使细胞免疫功能得到恢复。 (5)副作用及并发症：几乎无明显不良反应和并发症。只要定位准确，严格掌握适应证，可达到满意的治疗效果。微波凝固的治疗属微创治疗，除穿刺局部创伤、肿瘤及周围少量正常肺组织的热损伤外，对机体影响不大，常见并发症有气胸、出血、一过性发热、局部疼痛，皮肤烫伤。治疗中大部分患者有热感，个别患者轻度咳嗽，术后即刻CT检查，可出现胸腔极为逸气，1周后可吸收。术后3~5天，大部分患者出现一过性低热，持续3天左右，应密切观察，若体温超过38.5℃，给予抗感染退热处理。 (6)注意事项： 1、必须选择经病理证实的周围型肺癌，根据癌变大小制定合适的治疗计划。 2、选择最佳穿刺层面、穿刺点进针路线：标准定位、命中靶点是治疗成功的关键，由于肺脏器官的特殊性，始终处于运动状态，不可能要求患者长时间屏气来完成操作，因此，应在患者呼吸动度相对一致情况下完成治疗。为减轻患者思想负担，治疗前与患者谈话，争取患者配合，去除不利于治疗的心理因素，训练呼吸气，保持一致的呼吸像，CT扫描肺病采用5mm层厚、层距连续扫描，选择肿瘤最大层面，制定治疗预靶点，进针点及进针路线，后者应尽量选择为避开肋骨、叶间裂、纵隔及肺血管的最短途径，进针点于体表准确标记。
2015WHO肺癌分类
2015版WHO肺部肿瘤组织学分类变化和争议 2015版的WHO肺癌分类方法中融入了更多肺癌的遗传学信息，重视了免疫组化和分子诊断对肺癌分类的重要性；从多学科角度重新分类，整合了外科、病理学、肿瘤学、分子生物学和放射学等各个领域的集体智慧。病理分类的本意在于期望回答肺癌的本质。然而没有任何一种分类可以囊括肺癌的所有特性，任何一版的分类也都是阶段性的，需要接受时间的洗礼。病理分类的生命力在于指导治疗和预后，而不是病理学家专注于形态学的自娱自乐。William D. Travis根据细胞起源提出把类癌、小细胞肺癌和大细胞神经内分泌统归入神经内分泌肿瘤，争议巨大，可能因为这样的归类似乎并未改变小细胞肺癌EP，IP的传统治疗方案；但Travis仍然力排众议，运用IARC协会的力量推行肺癌WHO新分类，是希望新分类能与后续基于分子事件的临床试验更好的整合？其背后的用意、新版肺癌分类的生命周期，对肺癌精准医疗的推动作用，我们且拭目以待。 【主要变化概要】 1. 强调使用免疫组化IHC确定组织分型； 2. 重视肿瘤的分子分型，尤其对于晚期肺癌患者； 3. 参照2011年IASLC／ATS／ERS肺腺癌新分类对小活检和细胞学标本制定专门的组织分类； 4. 参照2011年IASLC／ATS／ERS肺腺癌新分类制定肺腺癌病理分型； 5. 严格限制了大细胞肺癌的诊断，只有手术大标本，没有明确的形态学和免疫表型的肿瘤才可分类为大细胞癌；将2014版大细胞癌中的多数亚型归于其他病理类型； 6. 鳞癌重新分类为角化型、非角化型和基底细胞样（需要IHC确定有鳞癌分化）3大亚型； 7. 根据细胞起源将神经内分泌肿瘤NET统归于一类； 8. 加入NUT癌（解释见下文） 9. “硬化型血管瘤”更名为“硬化型肺泡细胞瘤”； 10. “错构瘤”更名为“肺错构瘤”； 11. 间叶来源肿瘤新增“血管周围上皮样肿瘤PEComatous tumors”，包括3大亚型：1）淋巴管平滑肌瘤病；2）PEC瘤，良性（透明细胞肿瘤）；3）PEC瘤，恶性； 12. 新增“肺粘液样肉瘤伴EWSR1-CREB1重排”； 13. 新增“肌上皮瘤和肌上皮癌版EWSR1重排”； 14. 强调WWTR1-CAMTA1融合有助于诊断上皮样血管内皮细胞瘤； 15. 淋巴来源肿瘤新增Erdheim–Chester综合症； 16. 将异位来源肿瘤，如生殖细胞瘤，肺内畸胎瘤，黑色素瘤，脑膜瘤归为一类。 【重点变化详细解读】 1.推荐广泛使用IHC用于肺癌组织分型。因培美曲塞和贝伐单抗等仅在非鳞非小细胞肺癌中获批，这类严格限定组织学类型药物的广泛应用，对肺癌组织学明确分型提出了更高要求，IHC的应用将有助于明确组织学类型。 2.对于晚期肺癌，组织学和分子诊断应齐头并驱。既往对于晚期肺癌穿刺小标本没有
肺癌介入治疗疗效分析
肺癌介入治疗疗效分析 发表时间：2012-09-28T10:38:15.653Z 来源：《医药前沿》2012年第10期供稿作者：周涛 [导读] 由于吸烟及空气污染等原因，肺癌是世界上发病率最高的恶性肿瘤之一。 周涛（四川省成都市第五人民医院放射科介入室四川成都 611130） 【摘要】目的探讨经支气管动脉灌注化疗药物治疗肺癌的疗效。方法对35例确诊的肺癌，并无法手术的中晚期肺癌患者，采用seldinger技术穿刺股动脉，进行选择性支气管动脉插管，然后注入化疗药物，部分患者使用明胶海绵颗粒进行栓塞治疗，观察改善情况，后1—3个月后复查cT观察肿瘤变化。结果肿瘤减小，咳嗽、胸痛、咯血、胸水等症状缓解。结论支气管动脉灌注化疗治疗肺癌具有创伤小，效果确切等优点，是治疗肺癌的一种有价值的方法。 【关键词】支气管动脉介入治疗肺癌 【中图分类号】R730.5 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2012）10-0127-02 由于吸烟及空气污染等原因，肺癌是世界上发病率最高的恶性肿瘤之一。近50多年来，世界各国特别是工业发达国家，肺癌的发病率和病死率均迅速上升，肺癌目前是全世界癌症死因的第一名，肺癌死亡率呈上升趋势。肺癌病人大多数是男性，男女比例大约4～8：1，年龄大多在40岁以上。目前肺癌仍以手术治疗为主，但约75％的患者就诊时已属中晚期，失去了手术切除的机会。实践表明，通过支气管动脉灌注化疗，治疗肺癌可以取得了良好的治疗效果，支气管动脉灌注抗癌药物治疗中晚期肺癌，是经病变的靶血管将有效的抗癌药集中、大量地直接注入瘤体，使瘤体受到强有力的杀伤，部分进入血液循环的药物对体内尚未发现的微小病灶也起到化疗作用，亦可随循环再次进入瘤体。肿瘤局部受药量明显大于静脉用药量[1]。 病例资料与方法 一、一般资料采用支气管动脉灌注化疗栓塞术治疗肺癌35例。其中男30例，女5例，年龄42～79岁，平均64.7岁。全部病例经X线胸片、CT、支气管镜检查以及CT引导下肺穿刺活检，病理证实为肺癌。鳞癌24例，腺癌9例，未分化癌2例。其中4例肺癌伴咯血。 二、设备：飞利浦Allura Xper FD20数字减影机。对比剂：碘海醇。 三、方法术前对患者进行肝、肾功能、血常规、凝血功能等检查。患者无重要脏器功能障碍及其它部位活动性感染等疾患，排除介入治疗的禁忌症。术前同临床医师一起讨论介入治疗方案，并进行疗效预估。术中，局麻下利用Seldinger技术，穿刺右侧股动脉，置入导管鞘，并经导管鞘导入5F胃左导管，在气管分叉处上下主动脉前侧壁寻找支气管动脉，并行血管造影，观察肿瘤动脉血管的分支、分布、染色浓度，探清动脉分支情况，尽量避开脊髓动脉、肋间动脉，确认肿瘤供血动脉后，注入化疗药物，包括：顺铂60mg或卡铂400mg，氟脲嘧啶500－1000 mg，表阿霉素40—60mg，羟基喜树碱12mg。选择2—3种化疗药物联合灌注，4例咯血患者使用明胶海绵颗粒进行栓塞治疗，介入治疗过程中，注意观察患者反应。治疗结束后，拔管，穿刺处压迫止血l0～15分钟，术后卧床休息，观察排尿及下肢活动情况，静脉补液水化。一般3-4周后进行相关检查，病灶不同程度缩小，遂进行第2次治疗或多次治疗。 结果 本组35例患者均找到肿瘤供血动脉，术中大多数患者在灌注药物的过程中，出现咳嗽，减缓药物注射速度(由单药缓慢推注10分钟延长至20一30分钟)，可显著缓解症状，均不需特别处理，术后未出现明显的并发症。所有患者的临床症状，如咳嗽、咯血、胸痛等，得到了不同程度的缓解。经过2～3次灌注化疗后，患者的肿块得到了不同程度的控制。 讨论 肺癌的基本治疗方法是手术、放疗、化疗。肺癌是临床上常见的恶性肿瘤之一，由于肺癌起病隐匿，不易被早期发现，故大部分患者发现时已处于中、晚期，不再适宜手术治疗，但常规的全身静脉化疗胃肠道、血液等毒副作用较大，部分患者无法耐受。随着医疗技术的改进和对肺癌研究的不断深入，肺癌的介入治疗也在不断发展；支气管动脉灌注化疗具有毒副作用小、创伤小、安全等优点，从而使支气管动脉灌注化疗成为中、晚期肺癌的主要治疗措施之一。对不能手术的中晚期肺癌患者行支气管动脉灌注抗癌药可提高对实质性肿瘤杀伤力，使肿瘤组织逐渐缩小，为病人提供重新手术的机会。支气管动脉是肺癌的主要供血动脉，行支气管动脉灌注化疗可以使肺癌局部化疗药物浓度增高，而全身化疗药物浓度降低，因此，支气管动脉灌注化疗与全身静脉化疗相比，化疗药物毒性反应明显减小，患者容易耐受。肿瘤组织局部药物浓度超过全身化疗，由于局部的显著去瘤负荷使肺或其他部位的转移灶对化疗的敏感性增加；同时，显著的去瘤负荷使机体免疫功能得到提升，增强了机体对肿瘤的免疫力，化疗药物的疗效更加明显[2]。支气管动脉灌注化疗不仅对原发性支气管肺癌疗效显著，而且对于全身化疗无效的肺转移癌也有明显疗效，可以缓解患者症状，促使肺复张，肿瘤缩小，减轻气管阻塞[3]。其疗效与灌注次数、血管选择、药物选择、方法步骤及个体差异有一定的关系。灌药次数多者疗效优于次数少者，因为药物可以进入肺门及纵隔淋巴结转移灶，消除肺癌的近处转移并抑制肿瘤的进一步扩散。对于中晚期肺癌是一种积极有效的手段，比较以往的全身静脉化疗，具有副作用小、疗程短、疗效好的优势。特别对于不能手术或不愿意手术的老年患者，改善其生存质量，延长其生存时间帮助巨大。 肺癌介入治疗的理论基础。大多数学者认为，支气管动脉是肺癌主要的血供来源。一些学者研究证实，肺癌主要由支气管动脉供血[4 5]，肿瘤内部和周边都没有肺动脉的血供，即使是肺转移瘤，支气管动脉仍是主要供血动脉，灌注提高局部药物浓度而外周药物浓度并不增加，从而提高疗效，减少药物不良反应，减少正常组织损伤及肿瘤耐药性的形成，达到抑制肿瘤生长，延长患者生存期及改善患者生存质量的目的。各种组织类型在供血血管形态及分布上均未见明显差异[6]。支气管动脉有一定的变异，因此了解这些变异将有助于更加方便快捷的找到它。大多数支气管动脉起源于胸3—6椎体对应的主动脉前侧壁，左右两侧各有1—4支，直径l—2mm。但仍有一小部分变异起源于主动脉弓、内乳动脉、心膈动脉、膈下动脉、甲状干、左锁骨下动脉等。因此认识这部分变异的动脉，将有助于找到肿瘤供血动脉。肺癌介入治疗除了一般化疗药物引起的毒副作用(如白细胞、血色素、血小板减少，恶心、呕吐、肝肾毒性)外，还可引起脊髓损伤、食管炎、食管气管瘘、肋间动脉损伤造成背部皮肤坏死等并发症。但随着DSA设备的不断改进，微导管的应用，基本可避开脊髓动脉、肋间动脉等正常动脉，并发症也越来越少[7]。虽然介入治疗有着许多的不足，但是从我们短期的跟踪治疗、随访来看，其结果是令人满意的，患者的临床症状得到了很大的改善，也极大地增加了患者治疗的信心，因此我们认为经支气管动脉灌注化疗药物治疗是一种疗效确切、痛苦小、值得推广的治疗肺癌的重要手段。 参考文献 [1]李涛，李茂进，胡红耀，等．中央型肺癌介入化疗栓塞的疗效分析[J]．中华放射学杂志，2001，35：693.
2021年肿瘤精准医疗探索
我国肿瘤精准治疗的现状和思考 欧阳光明（2021.03.07） 482精准医疗的概念来源于个体化医疗，Mirnezami等认为，精准医疗是通过基因组学、蛋白质组学等组学技术和医学前沿技术，对疾病进行精细分类及精确诊断，从而对疾病和特定患者进行个性化精准治疗的新型医学概念与医疗模式。 国内较早提出如何构建精准医疗体系的夏锋和韦邦福认为，精准医疗模式以患者最大获益和社会医疗投入的高效配置为宗旨，结合现代流行病学、预防医学、临床诊断学、治疗学、分子医学、医学信息学技术、卫生经济学和医学社会学等，使传统的医疗模式走向整合化，为每个人提供量体裁衣般的疾病预防、筛查、诊断、治疗和康复计划，以最小资源投入获取最大健康保障，从而提高整体人群的健康水平。 2015年，国内部分专家对精准医疗的定义达成共识：“精准医疗是集合现代科技手段与传统医学方法，科学认知人体机能和疾病本质，以最有效、最安全、最经济的医疗服务获取个体和社会健康效益最大化的新型医学范畴[3]”。 综合以上观点我们认为，精准医疗是一种利用基因组学、蛋白组学等组学技术和医学前沿技术，力图从疾病的预防、检测、诊断、治
疗及预后转归等层面，对疾病进行精细分类及精确诊断，进而针对患者个体特征制定并实施医疗决策和处理方法，以期实现个体和社会健康效益最大化的新型医学概念与医疗模式。 我国之所以也要发展精准医疗，从广义上来说，这个政策最终会减少政府的医疗费用支出，使有限的资金发挥更大的作用，使得资金也能够被“精准”使用。而且，精准医疗所涉及的医疗技术均居当前最先进水平，我国应当紧跟世界科学技术的潮流。从狭义上来说，精准医疗从个人层面实现个体化医疗，对提高国民健康水平有重大意义。 一、在肿瘤方面的发展方向 肿瘤是严重威胁人类健康的疾病之一。据最新统计，全球每年肿瘤新发病例1 400万，死亡820万，全球患肿瘤病例超过2 500万[4]。近20年来，我国癌症发病率和死亡率一直呈上升趋势。2011年，我国新发癌症病例约337.2万，因癌症死亡约221.3万。全国每分钟就有6.4人被确诊为癌症，每天有9 216人成为癌症患者，每7～8人中就有1人死于癌症[5]。当前严峻的现状，促使医疗专家尽快突破传统模式，寻找新的肿瘤治疗方式。因此，精准医疗的理念提出后，肿瘤科学就成为精准医疗最重要的研究领域之一，精准肿瘤医疗的概念也应运而生。 在精准肿瘤医疗模式中，对肿瘤的精准诊断是精准治疗的重要保证。与以往通过特殊染色、光学或电子显微镜、免疫组化等方式对