医嘱管理制度-流程
医嘱管理制度
一、政策
由临床医生为病人下达医嘱，必须遵循的制度。
二、目的
对临床医务人员在医嘱下达和执行过程中的行为进行规范，以确保医疗质量和医疗安全。
三、标准
1、医嘱必须由获得本院处方权的职业医生在其范围内下达，只有经医务部核准，有处方权资格的医生才可以下达电子医嘱或手写（必要时）医嘱。没有处方权的医生只能在带教医生指导下开医嘱，并由带教医生审核签名后方可发送，医嘱所产生的法律责任由带教医生承担。医院不允许无处方权的医生在没有带教医生的指导下开出医嘱。
2、医嘱分为长期医嘱、临时医嘱（24小时以内的医嘱，或者只执行一次，但持续时间超过24小时的医嘱，化疗泵给药）、口头医嘱。住院病人的所有医嘱都要记录在病历中固定的记录单，如医嘱单、麻醉记录单。医嘱单包括长期医嘱单、临时医嘱单和口头医嘱单。药学人员、护理人员执行电子医嘱，特殊情况下执行口头医嘱或手写医嘱。在病区抢救时或手术中所用的口头医嘱应在抢救结束后6小时内或手术结束时补录医嘱。门诊病人的所有医嘱要记录在门诊病历中。获得病人医嘱的方式有两种：电子医嘱在HIS系统中可查询；纸质医嘱在病历中可获得。住院病人医嘱由医生下达，药物治疗医嘱由药学人员核对、其他医嘱由护士双人核对后执行。
3、新入院病人、转科、手术后病人的医嘱应在病人达到病房后2小时内开出，急诊病人、危重病人一般要求在半小
时内开出。每天例行查房的医嘱要求在上午11时以前开出，但病情变化可以随时开出医嘱。
4、医嘱原则上要求层次分明，入院病人的长期医嘱先后顺序要符合医院要求。下达医嘱的时间要精确到分。
5、药物医嘱需写明药物的通用名称、用量、用法、数量。静脉输液超过一组应分组列出配方及使用顺序。静脉滴注药物的一般输液速度按标准医嘱执行：为20～40滴/分钟，需要超过此范围时医生要注明每分钟的滴速或毫升数。用药途径（如：口服）、药物单位（如：克）等内容都不可以省略。
⑴特殊药物的使用要求：抗生素、抗凝药、止血药、抗心律失常药、环孢霉素A等药物必须按Q×h给药，如Q6h、Q8h、Q12h。
⑵对高危药品，如麻醉药、麻醉辅助药、化疗药、电解质、高级别抗生素的使用要按照医院的相关规定执行，药剂科要进行监督，如有违反规定适时向临床医生发出书面通知，建议临床医生及时停药。临床医生在收到通知时要及时报告上级医师，考虑停药或者向药剂科说明理由。没有停药又没有合理说明者应由药剂科及时报告医务部和质控办。
⑶“自理”品管理规定：由病人或病人家属在医院内自己使用的药品称自理药品。目前仅限于使用外用药、漱口液。首先医生评估确定病人可安全自用外用药，然后在临时医嘱栏开出外用药物医嘱并应详细写明药物的用法、用量、频次、使用天数等内容。护士发药时向病人/家属详细讲解药物使用方法及注意事项，并教育病人/家属在用药前后洗手，以确保病人正确、安全的使用自理药物。同时临床医生及护士要观察药物使用情况、疗效及副作用。当医生评估不能确保病人自理药的安全时，由医生开出长期医嘱，护士根据医嘱执行。
⑷“自备”药品医嘱：如果药品是“自备”的，按自备药品管理制度执行。
6、医生下达医嘱后，由护士逐项核对并执行。护士执行要打印分类医嘱执行单，执行后在分类执行单上签全名及执行时间。
医生下达的抢救病人紧急抽血检查项目医嘱要求在30分钟内执行，抽取样本，并立即送到检验科。检验标本送到检验科30分钟后要开始追踪检验结果，并报告给医生。除血培养、凝血四项等检验时间要求较长的特殊检查以外，医生要在1小时内得到急诊检验结果。其他紧急检查项目医嘱要30分钟内执行，并积极配合医生和辅助检查科室尽快完成检查，使医生在1小时内得到检查的初步结果。因某些特殊原因使一些医嘱无法执行时，如病人拒绝执行、病人临时离开医院等，护士要及时向主管医生报告，并在护理记录单中记录，必要时要向接班护士交班。医生在开出急诊检验检查医嘱后，如果超过一个小时还没有得到相关的检验结果时，要及时追问，查找原因。
7、医生下达检验医嘱后所有检验标本采集前由护士贴上条码标签，条码标签上应有病人姓名、门诊号或住院号、科室、标本名称、检验项目，护士采集标本后再次确认标本条码，外送人员将标本送至检验科前要确认标本条码，以确定标本送出的时间。检验科接到标本后进行标本的条码的确认，以确认标本接收的时间。检验科工作人员及病区工作人员在核对标本时若发现异常情况应及时相互沟通和联系、核实。
8、医生在开出所有申请临床物理检查（如放射、超声、心电图等）、骨髓细胞学检查的医嘱或医生认为有沟通必要的临床检验医嘱时，要在申请单或医嘱说明中注明有价值的病史、症状、体征等信息资料，以利于检查科室的医生或其他有资格的工作人员根据相关信息资料给出正确的检
查报告。开单医生同时对申请某些重要临床检验及物理检查的原因、目的、结果及分析、评估、处理意见要记录在病程记录中。
9、同一时间下达的多项医嘱，首尾项的时间及签名相同。一项医嘱内容较多，在一行内写不完整可以跨行，但同一行内只允许有一条医嘱。
10、长期医嘱：内容包括专科护理常规、护理级别、特别护理、特殊体位、病重、饮食、陪伴人员、药物使用、约束、隔离等。
⑴药物长期医嘱流程：当日下达的长期医嘱当日执行。长期医嘱药物执行时间在一组要求时间的前后一小时内均视为有效，但时间性用药的间隔时间应符合医嘱要求。
（l）长期备用医嘱（PRN）应记录在长期医嘱单上，每次需要执行时，医生需开具临时医嘱方可执行，特殊情况下可在执行后6小时内补开医嘱。例如退热药须在体温超过38.5℃时，护士请示医生同意后由护士执行。
(2) 病重医嘱标准：病人有一个或多个脏器功能衰竭已经直接威胁病人的生命，或病人生命体征出现明显异常，或者经医生评估，病人病情随时有可能出现变化并导致严重后果时，应告病重。病重病人的护理级别应与病情相适应。
〔3〕标准医嘱：由医院认可的、临床医护人员共同执行的常规医嘱。详见附件。
11、临时医嘱的书写顺序：先写三大常规、肝功能等诊断性医嘱，然后再写用药，处置等治疗性医嘱。
12、病人出院时必须开出院医嘱，包括出院带药。
13、医生开出医嘱后要自查一遍，确认无错误、遗漏、重复。开出需紧急执行的医嘱时必须向当班护士做特别交
待。护士应及时查对、执行医嘱。对明显违反诊疗常规的错误医嘱，药学人员、护士有责任及时通知医生进行更改。对有疑问医嘱，必须查清确认后方可执行。
14、如本班护士未能执行的医嘱，必须向下一班护士口头交班并在护士交班本上注明。
15、护士根据医生的医嘱对病人进行处理，没有医生的医嘱，护士不得给病人进行处理。但在抢救病人生命的情况下，护士有权根据心肺复苏抢救程序等护理规范对病人进行紧急处置，并及时报告医生。所有需要在医院内由医护人员执行的药物医嘱执行后必须记录且保存在病历中。
16、口头医嘱：只有在抢救、手术等紧急情况下医生、麻醉师可以下达口头医嘱，其中在某些特殊情况下，当医生不能够立即到达现场而又需要立即处理时可以执行电话医嘱，其他情况不允许使用口头医嘱或电话医嘱。护士在执行口头或电话医嘱时在《口头医嘱单》中记录医嘱者姓名、医嘱内容，并将复述医嘱内容，经开医嘱医生确认无误后执行，执行后记录执行时间，并签名。在抢救或手术结束后6小时内由下达口头医嘱的医生在《口头医嘱单》上签名，并记录签名时间。在特别紧急且人手紧张的情况下，护士记录口头医嘱会影响到病人抢救时，可先按要求安全执行口头医嘱，事后在抢救或手术结束后6小时内补记医嘱内容。
17、病人术后，应停止术前医嘱，重开术后医嘱。开术后医嘱时，必须在长期医嘱中写明“术后医嘱”，术后医嘱开出后，术前医嘱自动停止。
18、如果临时医嘱开出后发现需要更改，护士未执行的情况下，医生可在医嘱单写“取消”，并签全名和时间。已经执行过的临时医嘱不能再取消，也不准自行销毁原有医嘱。长期医嘱已生效但没有执行需要取消则按照长期医嘱的停止进行操作。
19、如果医嘱更改过多，须重整医嘱。
20、由两种以上的药物组成的一组医嘱，如果需要停止或取消其中一种药物时，则需要停止或取消整组，然后重新开出整组医嘱，不允许只取消或停止其中的某一药物。
21、护士每日应查对全部医嘱。
22、医嘱处理过程中发现的错误科室要按医院的政策进行登记、上报、总结、分析，以便总结经验，不断提高医疗质量。医嘱单是医疗诉讼中的重要证据，也是医疗护理过程中进行信息沟通的重要文件，任何人不准私自藏匿、销毁、涂改。当病人住院时间太长，病历太厚时，经主管医生同意，可以将部分医嘱单收藏，交护士长保管，但在病历中尽量保留一个月以内的记录，在病人出院时要将病人的全部医嘱整理好放入病历中。
医嘱处理流程
1、处理新开的医嘱→入账→执行签名（一级护理30分钟
内、二级护理2小时内）→静滴、注射药指定批次（紧急使用或抢救病人加急1瓶）→发送到静配→打印新开医嘱的巡视卡（长期、临时医嘱：未打）→核对无误交给助理班→绑定标本条码交给助理班
2、按床位逐个核对入账→医嘱停止签名（查看次日医嘱
有无作废）→转抄护理项目、通知相关责任组→医嘱执行签名（术前医嘱由执行者自己签）→静滴、注射指定批次→发送到静配→口服外用药发送静配→打印口服卡、巡视卡
3、核对→查看费用有无漏收→看药品状态（取送、发药
状态表示已发送出去）→对巡视卡、口服卡与电脑有无对应、有无漏打印床号
4、注意有无中药医嘱及新生儿医嘱
5、当日新开的口服药注意作废当日08:00和12:00的药,
若病情需要口服08:00或12:00的,请医生在临时医嘱上开1餐或2餐.
6、细节：（1）一般静脉输液药品不指定第二批次，新开
的医嘱要了解现有液体剩余多少，再根据情况指定批次。
（2）次日的长期医嘱注意查看批次是否指定正确再发送。
（3）手术病人在执行术前医嘱时注意查看术前的护理级别、陪伴费、药品是否作废。
（4）医保病人不能收取辩证施膳指导、乳房按摩费用，注意驳回。
（5）在每日16：00下班前收取包床费用。
（6）保胎、住院超过2天的待产孕妇，每日收取产前检查（5元）*次数。
医嘱管理制度
医嘱管理制度 1、总则 (1)医嘱是指医生在医疗活动中下达的医学指令。 (2)医嘱书写资格：医嘱内容及起始、停止时间由本院执业医生和获得医务科批准的进修执业医生才具资格。 (3)医嘱书写要求：医嘱内容必须完整、准确、清楚，格式规范。 (4)医嘱种类：分长期医嘱、临时医嘱（ST医嘱）和临时备用医嘱。 ①长期医嘱：有效期大于24小时。 ②临时医嘱：有效期在24小时之内、只执行一次，并且应在短时内执行，有时必须立即执行的医嘱。 (5)护士对有疑问的医嘱必须询问清楚后才可确认、执行。 2、自动停止的医嘱 (1)临时备用医嘱超过24小时后自动停止。 (2)患者转出科室时应点击系统指令后，医嘱自动停止，转入科室必须重开医嘱。 (3)一旦患者进行手术或其它有创操作，所有术前医嘱需选择停止，医生再重开术后医嘱。 3、口头医嘱 （1）范围：凡危及患者生命如心脏、呼吸骤停须马上进行紧急抢救时或正在手术的病人出现紧急情况需进行处理时。 （2）在非紧急抢救情况下，护士不执行口头医嘱。 （3）在抢救中，口头医嘱应由主持抢救的医生下达，医务人员密切配合。保证抢救有序开展。 （4）下达口头医嘱时，医生必须明确说明药物名称、剂量、给药途径及速度，执行护士需复述一遍，经医生确认后，再立即准备。 （5）护士执行前，再次复述药物名称、剂量、给药途径及速度，经医生确认后，方可执行。 （6）抢救过程中应保留药物安瓿。如条件许可，护士应记录口头医嘱内容以便抢救结束后复核。 （7）抢救告一段落后，应在2 小时内补记所有口头医嘱，6 小时内补记抢救记录。
（8）对擅自执行口头医嘱行为视为违规，一经发现酌情给予处理。 （9）口头医嘱执行流程： 医生下达口头医嘱→护士复述→医生确认→护士准备→护士执行前再次复述→医生再次确认→护士执行→医护查对用药情况→医生2h内补记口头医嘱，6h内补记抢救记录。
(完整word版)病房管理制度
二、病房管理制度 1、病房由护士长负责管理。科主任和各级医护人员应尊重和支持护士长履行职责，并 共同做好病区管理。 2、保持病房整洁、舒适、安全，避免噪音，工作人员做到走路轻、关门轻、说话轻、 操作轻。 3、统一病房陈设，室内物品和床位要摆放整齐，固定位置，精密贵重仪器有使用要求 并专人保管，不得随意变动。 4、定期对患者进行健康教育。定期召开患者座谈会，征求意见，改进病房工作。 5、保持病房清洁整齐，布局有序，注意通风。 6、医务人员必须按要求着装，佩戴有姓名胸牌上岗。 7、患者必须穿医院患者服装，携带必要生活用品。 8、护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立账目，定期清点， 如有遗失及时查明原因，按规定处理。 附1：病房工作人员守则 1、主动向新入院的患者介绍医院的有关制度和病房环境，进行入院评估，了解患者的要求， 使他们尽快适应环境，接受治疗。 2、工作认真负责，语言文明，态度诚恳，避免恶性刺激。对个别患者提出的不合理要求应 耐心劝解，既要体贴关怀又要掌握原则。 3、注意保护性医疗制度，有关病情恶化、预后不良等情况，由负责医师或上级医师向患者 进行解释。 4、尊重患者，注意保护患者隐私。 5、在检查、治疗和处理中要严格遵守操作流程，耐心细致解释，选用合适的器械，不增加 患者痛苦。进行有关检查和治疗时，如灌肠、导尿等，应用屏风遮挡患者或到处置室进行。 6、条件允许时，对危重和痛苦呻吟的患者应分别安置。患者死亡和病情恶化时应保持镇静， 尽力避免影响其他患者。 7、对手术患者，术前应做好解释安慰工作，以消除患者的恐惧和顾虑；术后要告诉患者转 归情况，使其安心休养。 8、保持病房安静整洁，合理安排工作时间，避免噪杂。6am前、9pm后（夏季时间10pm后） 及午睡时间，尤其应保持病房安静，不得大声喧哗。 9、保持病房空气流通，清洁卫生。生活垃圾、医用垃圾分类放置，及时处理。 10、重视患者的心情护理，对其治疗、生活、饮食、护理等各方面的问题，应尽可能设 法解决，并定时向患者征求意见，改进工作。 附2：病房管理要求 1、病房保持空气新鲜，安静整洁，有消防疏散图及标示。
电子医嘱管理制度与流程
肿瘤治疗中心医嘱管理制度与流程 一、目的 对临床医务人员在医嘱下达和执行过程中的行为进行规范，以确保医疗质量和医疗安全。 二、标准 1、医嘱必须由获得本院处方权的职业医生在其范围内下达，只有经医务部核准，有处方权资格的医生才可以下达电子医嘱。没有处方权的医生只能在带教医生指导下开医嘱，并由带教医生审核后方可发送，医嘱所产生的法律责任由带教医生承担。 2、医嘱分为长期医嘱、临时医嘱。住院病人的所有医嘱都要记录在病历中固定的记录单，如医嘱单、麻醉记录单。医嘱单包括长期医嘱单、临时医嘱单。门诊病人的所有医嘱要记录在门诊病历中。 3、新入院病人、转科、手术后病人的医嘱应在病人达到病房后1小时内开出，急诊病人、危重病人一般要求在半小时内开出。例行查房的医嘱要求在上午11时以前开出。病情变化可以随时开具医嘱。 4、医嘱原则上要求层次分明，入院病人的长期医嘱、临时医嘱先后顺序要符合要求。下达医嘱的时间要精确到分。 5、药物医嘱需写明药物的通用名称、用量、用法、数量。静脉输液应分组列出配方、使用顺序、输液速度以及用药途径。 6、医生开具医嘱后，由护士逐项核对、执行并注明执行时间。 7、医生下达检验医嘱后所有检验标本采集前由护士贴上条码标签，条码标签上应有病人姓名、门诊号或住院号、科室、标本名称、检验项目。若检验科工作人员及病区工作人员在核对标本时若发现异常情况应及时相互沟通核实并记录。 8、医生在开出所有申请临床物理检查（如放射、超声、心电图等）、要在申请单中注明有价值的病史、症状、体征等信息资料，以利于检
查科室的医生或其他有资格的工作人员根据相关信息资料给出正确的检查报告。开单医生同时对申请某些重要临床检验及物理检查的原因、目的、结果及分析、评估、处理意见要记录在病程记录中。 9、长期医嘱：内容包括专科护理常规、护理级别、特别护理、特殊体位、病重、饮食、陪伴人员、药物使用、约束、隔离等。 10、临时医嘱的书写顺序：一般先写三大常规等诊断性医嘱，然后再写用药、处置等治疗性医嘱。 11、病人出院时必须开出院医嘱，包括出院带药。 12、医生开出医嘱后要自查一遍，确认无错误、遗漏、重复。开出需紧急执行的医嘱时必须向当班护士做特别交待。护士应及时查对、执行医嘱。 13、对明显违反诊疗常规的错误医嘱，护士有责任及时通知医生进行更改。对有疑问或模糊不清的医嘱，按如下流程执行或澄清：首先向开出医嘱医生查询确认，如仍有疑问或模糊不清的应向科室负责人报告，直至确认无疑后执行。 14、如本班护士未能执行的医嘱，必须向下一班护士口头交班并在护士交班本上注明。 15、护士在抢救病人生命的情况下，应根据心肺脑复苏抢救程序等规范对病人先进行紧急处置，并及时报告医生。 16、口头医嘱：只有在抢救、手术等紧急情况下医生可以下达口头医嘱，其中在某些特殊情况下，当医生不能够立即到达现场而又需要立即处理时可以执行电话医嘱。平诊情况不允许使用口头医嘱或电话医嘱。护士在执行口头或电话医嘱时要确定患者姓名、医嘱内容并复述医嘱内容，经开医嘱医生确认及双人核查无误后主方可执行，执行后记录执行时间并签名。在抢救或手术结束后6小时内由下达口头医嘱的医生补开医嘱内容。
医嘱管理制度 流程
医嘱管理制度 一、政策 由临床医生为病人下达医嘱，必须遵循的制度。 二、目的 对临床医务人员在医嘱下达和执行过程中的行为进行规范，以确保医疗质量和医疗安全。 三、标准 1、医嘱必须由获得本院处方权的职业医生在其范围内下达，只有经医务部核准，有处方权资格的医生才可以下达电子医嘱或手写（必要时）医嘱。没有处方权的医生只能在带教医生指导下开医嘱，并由带教医生审核签名后方可发送，医嘱所产生的法律责任由带教医生承担。医院不允许无处方权的医生在没有带教医生的指导下开出医嘱。 2、医嘱分为长期医嘱、临时医嘱（24小时以内的医嘱，或者只执行一次，但持续时间超过24小时的医嘱，化疗泵给药）、口头医嘱。住院病人的所有医嘱都要记录在病历中固定的记录单，如医嘱单、麻醉记录单。医嘱单包括长期医嘱单、临时医嘱单和口头医嘱单。药学人员、护理人员执行电子医嘱，特殊情况下执行口头医嘱或手写医嘱。在病区抢救时或手术中所用的口头医嘱应在抢救结束后6小时内或手术结束时补录医嘱。门诊病人的所有医嘱要记录在门诊病历
中。获得病人医嘱的方式有两种：电子医嘱在HIS系统中可查询；纸质医嘱在病历中可获得。住院病人医嘱由医生下达，药物治疗医嘱由药学人员核对、其他医嘱由护士双人核对后执行。 3、新入院病人、转科、手术后病人的医嘱应在病人达到病房后2小时内开出，急诊病人、危重病人一般要求在半小时内开出。每天例行查房的医嘱要求在上午11时以前开出，但病情变化可以随时开出医嘱。 4、医嘱原则上要求层次分明，入院病人的长期医嘱先后顺序要符合医院要求。下达医嘱的时间要精确到分。 5、药物医嘱需写明药物的通用名称、用量、用法、数量。静脉输液超过一组应分组列出配方及使用顺序。静脉滴注药物的一般输液速度按标准医嘱执行：为20～40滴/分钟，需要超过此范围时医生要注明每分钟的滴速或毫升数。用药途径（如：口服）、药物单位（如：克）等内容都不可以省略。 ⑴特殊药物的使用要求：抗生素、抗凝药、止血药、抗心律失常药、环孢霉素A等药物必须按Q×h给药，如Q6h、Q8h、Q12h。 ⑵对高危药品，如麻醉药、麻醉辅助药、化疗药、电解质、高级别抗生素的使用要按照医院的相关规定执行，药剂科要进行监督，如有违反规定适时向临床医生发出书面通知，建议临床医生及时停药。临床医生在收到通知时要及时报告上
电子医嘱管理办法(暂行)
电子医嘱管理办法(暂行) 第一章基本要求 第一条医嘱，是指医师在医疗活动中下达的医学指令（包括患者床位变动，由监护室到普通病床等）。护士应与主管医师沟通，确认无误后再及时、正确的执行医嘱。 第二条电子医嘱是将以往传统的医师手工书写、审核，护士审核、录入、计费、执行的人工模式转变为由医师微机录入、审核、打印、签名，护士审核、计费、执行、签名的电子化模式。 第三条电子医嘱依照时效性长短分为长期医嘱、临时医嘱。 住院病人的所有医嘱都要记录在电子医嘱系统的医嘱单录入界面中。医嘱单录入界面分为长期医嘱单、临时医嘱单、取消医嘱单三部分。 第二章电子医嘱书写录入要求 第四条电子医嘱内容必须由本院取得处方权的医师负责录入，系统默认录入操作时间做为该医嘱的下达起始或下达停止时间。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，下达时间应当具体到分钟。 第五条一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危重患者或手术时需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，经医生核对无误后方能执行。抢救或手术结束后,医师应当即刻据实补记医嘱，并在嘱托中录入“（补）”字样。系统默认录入操作时间作为该医嘱下达时间。 第六条电子医嘱书写录入格式、内容要求： 1、电子医嘱内容应顶格书写。如一行不够另起一行时，前面应空一格。 2、使用医学术语、符号要正确，药品名称需用中文或标准的拉丁文或英文缩写词，严禁中英文混用。医嘱中的药名要用通用名称，不能任意简化，不能使用商品名或化学符号代替。同时，须注明给药浓度、使用剂量、计量单位、使用数量、型号规格、操作处置途径等。药品的单位应使用克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、升（L）、毫升（ml）、单位（u）等统一的医学计量单位，不能笼统记录为片、支、瓶等（中成药除外）。 3、静脉成组液体超过一组应分组列出配方及使用顺序。静脉滴注药物须根据患者病情、年龄及液体情况确定输液滴数：一般成人为40～60滴/分钟，儿童为20～40滴/分钟，需要超出此范围时医生要注明每分钟的滴速或毫升数。 4、由两种以上的药物组成的一组医嘱，如果需要停止或取消其中一种药物时，需要先停止或取消整组医嘱，然后重新开出整组医嘱，不允许只取消或停止其中的某一药物。 5、在下达临床检验、检查（如放射、超声、心电图等）医嘱时，需要在申请单中标明申请项目并记录有价值的病史、症状、体征信息。 6、手术、分娩术后所有之前执行的医嘱全部停止，由医师根据病情需要重新下达医嘱；出院、转科患者所有之前执行的医嘱全部停止。 第七条电子医嘱书写录入顺序要求： 1、长期医嘱内容的顺序为：护理常规，护理级别，病危或病重（如未出现上述两种情况可不写），隔离种类（如无特殊可不写），饮食种类，体位，各种检查和治疗，药物名称、剂量和用法，
医嘱管理制度三篇
医嘱管理制度三篇 篇一：医嘱管理制度 一、政策 由临床医生为病人下达医嘱，必须遵循的制度。 二、目的 对临床医务人员在医嘱下达和执行过程中的行为进行规范，以确保医疗质量和医疗安全。 三、标准 1、医嘱必须由获得本院处方权的职业医生在其范围内下达，只有经医务部核准，有处方权资格的医生才可以下达电子医嘱或手写（必要时）医嘱。没有处方权的医生只能在带教医生指导下开医嘱，并由带教医生审核签名后方可发送，医嘱所产生的法律责任由带教医生承担。医院不允许无处方权的医生在没有带教医生的指导下开出医嘱。 2、医嘱分为长期医嘱、临时医嘱（24小时以内的医嘱，或者只执行一次，但持续时间超过24小时的医嘱，化疗泵给药）、口头医嘱。住院病人的所有医嘱都要记录在病历中固定的记录单，如医嘱单、麻醉记录单。医嘱单包括长期医嘱单、临时医嘱单和口头医嘱单。药学人员、护理人员执行电子医嘱，特殊情况下执行口头医嘱或手写医嘱。在病区抢救时或手术中所用的口头医嘱应在抢救结束后6小时内或手术结束时补录医嘱。门诊病人的所有医嘱要记录在门诊病历中。获得病人医嘱的方式有两种：电子医嘱在HIS系统中可查询；纸质医嘱在病历中可获得。住院病人医嘱由医生下达，药物治疗医嘱由药学人员核对、其他医嘱由护士双人核对后执行。
3、新入院病人、转科、手术后病人的医嘱应在病人达到病房后2小时内开出，急诊病人、危重病人一般要求在半小时内开出。每天例行查房的医嘱要求在上午11时以前开出，但病情变化可以随时开出医嘱。 4、医嘱原则上要求层次分明，入院病人的长期医嘱先后顺序要符合医院要求。下达医嘱的时间要精确到分。 5、药物医嘱需写明药物的通用名称、用量、用法、数量。静脉输液超过一组应分组列出配方及使用顺序。静脉滴注药物的一般输液速度按标准医嘱执行：为20～40滴/分钟，需要超过此范围时医生要注明每分钟的滴速或毫升数。用药途径（如：口服）、药物单位（如：克）等内容都不可以省略。 ⑴特殊药物的使用要求：抗生素、抗凝药、止血药、抗心律失常药、环孢霉素A等药物必须按Q×h给药，如Q6h、Q8h、Q12h。 ⑵对高危药品，如麻醉药、麻醉辅助药、化疗药、电解质、高级别抗生素的使用要按照医院的相关规定执行，药剂科要进行监督，如有违反规定适时向临床医生发出书面通知，建议临床医生及时停药。临床医生在收到通知时要及时报告上级医师，考虑停药或者向药剂科说明理由。没有停药又没有合理说明者应由药剂科及时报告医务部和质控办。 ⑶“自理”品管理规定：由病人或病人家属在医院内自己使用的药品称自理药品。目前仅限于使用外用药、漱口液。首先医生评估确定病人可安全自用外用药，然后在临时医嘱栏开出外用药物医嘱并应详细写明药物的用法、用量、频次、使用天数等内容。护士发药时向病人/家属详细讲解药物使用方法及注意事项，并教育病人/家属在用药前后洗手，以确保病人正确、安全的使用自理药物。同时临床医生及护士要观察药物
医院管理制度大全.doc
医院管理制度大全 （一）医嘱制度 1、医嘱一般在上班后2小时内开出，要求层次分明，内容清楚。转抄和重整必须准确，严禁涂改。如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名确认。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。书写、执行医嘱必须签名并注明时间。 2、医师写出医嘱后，要复查一遍，护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行。除抢救或手术中，不得下达口头医嘱。如下达口头医嘱，执行者需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。每一项医嘱只能包含一个内容。严禁未经诊察就开医嘱。 3、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长和病房主治医师总查对一次。转抄、重整医嘱后，需经另一人查对，方可执行。 4、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别书写于医嘱记录单和各项执行单上。 5、凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。 6、医师无医嘱时，护士一般不得给病人做对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在，护师可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向住院医师报告。 7、试用期医师及实习医师的医嘱必须经上级医师签字后方可执行。 （二）查对制度 一、医嘱查对制度
1、护士处理医嘱时应做到及时、准确，同时做到每天上、下午各查对医嘱一次(小夜班查当天医嘱)。 2、临时医嘱要记录执行时间及签全名。 3、对有疑问的医嘱，必须问清后方可执行。 4、抢救危重病人时，医师下达口头医嘱，执行者需重复一遍，经二人核对准确无误后立即执行，并保留使用过的空安瓿，医师要及时补记医嘱后，方可弃去。 5、转抄、重整医嘱后需经另一人查对，方可执行。 6、每周由护士长和病房主治医师总查对医嘱一次。 二、执行时查对制度 1.临床科室： (1)开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病人姓名、性别、床号、住院号。 (2)执行医嘱时，要进行“三查七对”，三查：摆药后查，服药、注射、处置前查，服药、注射、处置后查；七对：查对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。 (3)清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、有效期和批号，如不符合要求，不得使用。 (4)对易致敏的药物，给药前应询问有无过敏史；使用毒、麻、限制药品时，反复核对，用
护士安全给药管理规定流程
护士安全给药管理规定 流程 Document number：PBGCG-0857-BTDO-0089-PTT1998
红河州第四人民医院护士安全给药管理制度 一、经过资格认定及相关培训的护理人员方可执行给药医嘱。 二、用药医嘱抄（转）录须经核对，确保准确无误，并有转抄者签名。 三、护士根据处方或医嘱给药时应先核对以下内容： （一）药物名称是否与医嘱相符。 （二）给药时间和次数是否与医嘱相符。 （三）药物剂量是否与医嘱相符。 （四）给药途径是否与医嘱相符。 （五）询问病人姓名及核对住院号以确认身份。 （六）病人是否对该药物过敏。 四、给药应做好记录： （一）医师给予病人的所有用药必须做好记录。病人用药可记录于门急诊病人的病历及住院病人病历或病历中的给药记录单。 （二）门急诊病历用药记录包括就诊日期，病人的疾病描述、诊断；药品的名称、规格、数量、用法、用量等。 （三）病历中应存有给药记录单。给药记录单记录病人的每日用药情况，包括病人姓名、住院号、床号、药物名称、给药时间、用法用量、给药途径等。 （四）护士在给药前后应当观察患者用药过程中的反应并记录。 （五）医师、护士和其他相关医务人员应向病人宣教用药知识，同时观察疗效及不良反应，必要时调整给药方案。 四、凡住院患者治疗需要的药品均由药学部门供应，一般不得使用患者自带药品。确需使用应符合规定。
五、病人给药时间管理细则 （一）长期医嘱的给药应在规定时间前后2小时内完成，后一次给药时间按相应时间间隔调整，不能按时给药的以给药错误处理。如特殊情况（手术、检查等）延误给药，待医师评估后，方可用药；如不能使用，应由医师在临时医嘱单上开具停用医嘱。 （二）根据医嘱需准点给药（如每4小时给药、每6小时给药、每8小时给药等）的应在规定的时间内给药。 （三）特殊用药遵具体医嘱执行。 （四）紧急抢救医嘱给药：开医嘱后即刻给药。 （五）口服给药 1、原则上当天常规医嘱，下午给药。如有特殊情况，应由医师在医嘱单上加开临时医嘱（st）。 2、每日一次给药（qd）给药时间为：8:00。相同药物与次日的给药时间应间隔12-24小时。 3、每日二次给药（bid）给药时间为：8:00-16:00。相同药物每日每次给药时间应间隔6-12小时。 4、每日三次给药（tid）给药时间为：8:00-12:00-16:00。相同药物每日每次给药时间应间隔4-6小时。 5、每日四次给药（qid）给药时间为：8:00-12:00-16:00-20:00。相同药物每日每次给药时间应间隔3-6小时。 6、一般临时医嘱（st）：在医师开具医嘱后2小时内执行。 （六）静脉给药 1、首次给药时间：原则上在医师开具医嘱后2小时内执行。特殊情况可酌情处理。如有多组静脉输液，根据轻重缓急，按序使用。
开具医嘱管理制度与规范
开具医嘱管理制度与规范-标准化文件发布号：（9556-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII
开具医嘱管理制度与规范 一、目的 对临床医务人员在医嘱下达和执行过程中的行为进行规范，以确保医疗质量和医疗安全。 二、标准 1、医嘱必须由获得本院处方权的执业医生在其范围内下达，经医务科考核批准后，获取处方权资格的医生才可以下达电子医嘱。由执业护士核对并执行医嘱。 2、医生下达医嘱要认真负责，严禁不见患者就下医嘱。 3、医嘱分为长期医嘱、临时医嘱。住院病人的所有医嘱都要记录在病历中固定的记录单中，如医嘱单、麻醉记录单等。医嘱单包括长期医嘱单、临时医嘱单。门诊病人的所有医嘱要记录在门诊病历中。 4、新入院病人、转科、手术后病人的医嘱应在病人到达病房后2小时内开出，急诊病人、危重病人的医嘱应尽快开出。例行查房的医嘱尽量在上午10时以前开出。病情变化可以随时开具医嘱。 5、医嘱原则上要求层次分明，入院病人的长期医嘱、临时医嘱先后顺序要符合要求。下达医嘱的时间要精确到分。我院医嘱系统非电子签名，纸质版医嘱单打印完毕后，需在医嘱单右下角手写签名。 6、药物医嘱需写明药物的通用名称、用量、用法、数量。静脉输液应分组列出配方、使用顺序、输液速度以及用药途径。 7、医生开具医嘱后，由护士逐项核对、执行并注明执行时间。
8、医生下达检验医嘱后，所有检验标本采集前由护士贴上标签，标签上应有病人姓名、门诊号或住院号、科室、标本名称、检验项目。若检验科工作人员及病区工作人员在核对标本时发现异常情况，应及时相互沟通核实并记录。 9、医生在开出所有物理检查（如放射、超声、心电图等申请单），要在申请单中注明有价值的病史、症状、体征等信息资料，以利于检查科室的医生或其他有资格的工作人员根据相关信息资料给出正确的检查报告。开单医生同时应将某些重要临床检验及物理检查的原因、目的、结果及分析、评估、处理意见记录在病程记录中。 10、长期医嘱：内容包括专科护理常规、护理级别、特别护理、特殊体位、病重、饮食、陪伴人员、药物使用、约束、隔离等。 11、临时医嘱的书写顺序：一般先写三大常规等诊断性医嘱，然后再写用药、处置等治疗性医嘱。 12、病人出院时必须开具出院医嘱，包括出院带药。 13、医生开出医嘱后要自查一遍，确认无错误、遗漏及重复。开出需紧急执行的医嘱时必须向当班护士做特别交待。护士应及时查对、执行医嘱。 14、对明显违反诊疗常规的错误医嘱，护士有责任及时通知医生进行更改。对有疑问或模糊不清的医嘱，按照“模糊医嘱的澄清制度与流程”执行。
医嘱制度(医院管理制度)
医嘱制度 一、医嘱分类 1、长期医嘱：有效时间超过24小时以上，医师注明停止时间后即失效。长期医嘱应分别转抄于服药单、治疗卡上，如出院、死亡，其医嘱则自动停止。 2、临时医嘱：有效期在24小时以内，指定执行的临时医嘱，应严格按指定时间内执行。 3、临时备用医嘱（SOS医嘱）：仅在12小时内有效，过期尚未执行则自动失效。 4、长期备用医嘱（prn医嘱）：有效时间在24小时以上，经治医师注明停止时间后方失效，每次执行后应在临时医嘱内做记录。 二、医嘱下达 1、各类药品和各项检查、操作项目均应下达医嘱，每项医嘱只包含一个内容。 2、医嘱内容及起始、停止时间应由医师按时下达，一般应在上午10点前完毕。 3、医嘱要用蓝黑钢笔书写，层次分明，内容准确清楚，字体端正。应用国际通用缩写符号。 4、医嘱单上的项目应填写齐全，日期用对角线表示，如16/5；时间应具体准确到分钟。医嘱应紧靠日期线书写，不得空格；用量、用法应上下对齐。一行不够另起一行时，前面应空一格；若只余下剂量和时间，则与末尾排齐写于第二行，并签全名。同一患者若有数条
医嘱，且时间相同，只需在第一行及最后一行写明时间，采用封头、封尾签名，中间可用“··”表示。 5、时间的写法，应以24小时为计，午夜12时后为次日，如12时5分应写为0 05 6、开具医嘱要使用规范的药品化学名或商品名，不得用化学元素符号代替。大液体可简写：5％G.S、0.9%N.S、5％G.N.S。 7、有剂量的药品要准确注明浓度、剂量；无剂量的药品使用“片”、“丸”、“袋”等。自带或外购药注明“自备”。 8、用法及用药次数，可用拉丁文缩写或汉字表示。各种注射方法可简写成：皮下注射为“i.h”或“皮下”，皮内注射为“i.d”或“皮内”，肌肉注射为“i.m”或“肌注”，静脉注射为“i.v”或静注，输液为“i.v gtt”或静滴。每日3次可写成“t id”，每4小时可写成“q4h”。 9、医嘱不得涂改，需要更改或撤销医嘱时，应当使用红色墨水在医嘱第二字上重叠标注“取消”字样，并签名。 10、停止长期医嘱时应由医师在停止栏内按项注明日期和时间，并签名。 11、两种以上药物组成的医嘱，如停止其中一项时，应停该项全部医嘱，再书写新医嘱。 12、长期医嘱超过2页或不便查对、执行时，应由护士重整医嘱。重整医嘱应保留有效的长期医嘱及医嘱的起始日期和时间。重整医嘱时应在原最后一项医嘱下划一蓝色横线（表示蓝线以上医嘱全部作
输血管理制度、操作及处理流程
输血管理制度、操作及处理流程 （一）输血安全制度 1.接到输血医嘱后，两名医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患 者姓名、性别、年龄、住院号、病室/门急诊、床号、血型和诊断，采集血样。 2.由医院专门人员将血标本与输血申请单送交血库。双方进行逐项核对。 3.接到血库通知可以取血后，先测量患者体温，体温正常者通知血库送血；高热 者通知医生。 4.运送中心送血到病房后，经两名医护人员进行三查后签收。 5.输血前由两名医护人员持受血者病历、交叉配血报告单、血袋共同核对：①血 型检验报告单上的病人床号、姓名、住院号、血型；②供血者和受血者的交叉配血结果； ③血袋采血日期、有效期，血液有无凝血块或溶血，封口是否严密，有无破损；④输血 单与血袋标签上的受、供血者姓名、血型、血袋号及血量是否相符。核对无误后，由两人在交叉配血报告单上签全名。 6.输血时，两名医护人员带病历共同到患者床旁再次对上述项目进行核对，同时 让病人自诉姓名及血型（包括Rh因子）,有疑问时应再次查对。核对无误后，开始输注。 用符合标准的输血器进行输血。 7.取回的血应尽快输用，输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液 内不得加入其它药物，如需稀释只能用静脉注射生理用盐水。不得自行储血。不得长时间放在温室中或置于无温度监控的冰箱中。血液发出后原则上不能退回，如因故未能及时输注，血液离开冰箱超过30分钟，由迹象表明血袋已被打开或有任何现象应当报废。 8.输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时， 前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。连续输血时，输血器12小时更换一次。 9.输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者 有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理。 （1）减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路； （2）重新核对病历、用血申请单、血袋标签、交叉配血实验记录； （3）立即通知值班医生和血库值班人员。 10．输血的时间限制：血液一旦离开正确的储存条件就有发生细菌繁殖或丧失功能的危险。
电子医嘱管理规定
电子医嘱管理规定内部编号：（YUUT-TBBY-MMUT-URRUY-UOOY-DBUYI-0128）
电子医嘱管理制度 一、目的： 对临床医务人员在医嘱下达和执行过程中的行为进行规范，以确保医疗质量和医疗安全。 二、标准： 1.医嘱必须由获得本院处方权的执业医师在其范围内下达，只有经医务科核准， 有处方权资格的医生才可以下达电子医嘱，没有处方权的医生只能在带教医生指导下开医嘱，并由带教医生审核后方可发送，医嘱所产生的法律责任由带教医生承担。 2.医嘱分为长期医嘱、临时医嘱，住院病人的所有医嘱都要记录在病历中固定的 记录单，如医嘱单、麻醉记录单，医嘱单是指长期医嘱单、临时医嘱单，门诊病人的所有医嘱记录在门诊病历中。 3.新入院病人、转科、手术后病人的医嘱应在病人到达病房后2小时内开出，例 行查房的医嘱要求在上午10时前开出，病情变化可以随时开具医嘱。 4.医嘱原则上要求层次分明，入院病人的长期医嘱、临时医嘱先后顺序要符合要 求，下达医嘱的时间要精确到分。 5.药物医嘱需写明药物的通用名称、用法、用量、静脉输液应分别列出配方、使 用顺序、输液速度以及用药途径。 6.长期医嘱内容包括：一般护理常规、疾病护理常规、护理级别、特别护理、特 殊体位、病重、饮食、陪伴人员、药物、约束、隔离等。 7.临时医嘱的书写顺序：一般先写三大常规等诊断性医嘱，然后再写用药、处置 等治疗性医嘱。 8.医生开出医嘱后，要自查一遍，确认无错误、遗漏、重复开出需紧急执行的医 嘱时必须向当班护士做特别交代，护士应及时查对、执行医嘱。 9.医生开具医嘱后，由护士逐项核对、执行并注明执行时间。 10.对明显违反诊疗常规的错误医嘱，护士有责任及时通知医生进行更改，对有 疑问医嘱或模糊不清的医嘱按如下流程执行。 11.如本班护士未能执行的医嘱，必须向下一班护士口头交接并在护士交班本上注 明。
开具医嘱制度
四川奥斯迪康骨医院患者安全 在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。 按规定开具完整的医嘱或处方。 【C】 1.有开具医嘱相关制度与规范。 2.医护人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清后方可执行的流程。 开具医嘱相关制度与规范 一、医师查房后一般要在上午10点前开出常规医嘱，要求时间、床号、姓名等项目准确无误，内容清楚，层次分明，合乎规范，不得随意涂改。如须更改或撤销，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。开具、执行和取消医嘱必须签名并注明到时、分。 二、未取得执业医师资格或虽已取得医师资格但未在我院注册的医师所开的医嘱必须要有上级医师审核签字。由进修、实习医师记录的医嘱必须经上级医师认真核对、签名后方可生效。 三、医嘱书写顺序是长期医嘱在先，临时医嘱在后。长期医嘱的内容及顺序是：护理常规类别、护理级别、病情、体位、饮食，然后是各种药物的用法等。值班医师开出临时医嘱后，需口头向护士交代清楚，立即执行，避免遗漏。 四、医师开出医嘱后要复查一遍，护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行，必要时向上级医师及护士长报告。除抢救或手术中不得下达口头医嘱，口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师
要及时补记医嘱，执行护士签名并注明执行时间。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱。 五、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人认真查对后，方可执行。 六、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。 七、无医师医嘱时，护士一般不得给病员进行对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告，经治医师补开正式医嘱。 八、必须严格执行查对制度，杜绝严重差错，下班前要查对执行情况，防止遗漏。凡需下一班执行的医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。 九、医师除填写医嘱外，同时负责开出处方、化验、放射等各种申请单。进修、实习医师填写的，由上级医师盖章或签字后方可有效。特殊治疗和检查及患者出院。应提前一天下达医嘱。 关于医护人员对模糊不清，有疑问的医嘱须澄清的执行流程 1、在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。 2、医生所下医嘱应清晰规范，护士方可执行 3、在非抢救情况下，护士不执行抢救医嘱及电话通知的医嘱，口头医嘱只在抢救或手术中可以执行。 4、医嘱模糊不清，有疑问时，护士应征求医生核实准确无误后方可执行，未澄清前不可执行。 四川奥斯迪康骨医院患者安全
医嘱管理制度与流程
株洲恺德心血管病医院（株洲恺德医院） 医嘱管理制度与流程 一、目的 对临床医务人员在医嘱下达和执行过程中的行为进行规范，以确保医疗质量和医疗安全。 二、标准 1、医嘱必须由获得本院处方权的职业医生在其范围内下达，只有经医务部核准，有处方权资格的医生才可以下达电子医嘱或手写医嘱。没有处方权的医生只能在带教医生指导下开医嘱，并由带教医生审核签名后方可发送，医嘱所产生的法律责任由带教医生承担。 2、医嘱分为长期医嘱、临时医嘱、口头医嘱。住院病人的所有医嘱都要记录在病历中固定的记录单，如医嘱单、麻醉记录单。医嘱单包括长期医嘱单、临时医嘱单和口头医嘱单。药学人员、护理人员执行电子医嘱或手写医嘱，特殊情况下执行口头医嘱。在病区抢救时或手术中所用的口头医嘱应在抢救结束后6小时内或手术结束时补录医嘱。门诊病人的所有医嘱要记录在门诊病历中。住院病人医嘱在非紧急情况下由医生书面下达，药物治疗医嘱由药学人员核对、其他医嘱由护士核对后执行。 3、新入院病人、转科、手术后病人的医嘱应在病人达到病房后2小时内开出，急诊病人、危重病人一般要求在半小时内开出。每天例行查房的医嘱要求在上午11时以前开出，但病情变化可以随时开出医嘱。 4、医嘱原则上要求层次分明，入院病人的长期医嘱、临时医嘱先后顺序要符合要求。下达医嘱的时间要精确到分。 5、药物医嘱需写明药物的通用名称、用量、用法、数量。静脉输液超过一组应分组列出配方及使用顺序。静脉滴注药物的一般输液速度按标准医嘱执行：为20～40滴/分钟，需要超过此范围时医生要注明
每分钟的滴速或毫升数。用药途径（如：口服）、药物单位（如：克）等内容都不可以省略。 6、医生下达医嘱后，由护士逐项核对、执行并在分类执行单上签全名及执行时间。 7、医生下达检验医嘱后所有检验标本采集前由护士贴上条码标签，条码标签上应有病人姓名、门诊号或住院号、科室、标本名称、检验项目，检验科工作人员及病区工作人员在核对标本时若发现异常情况应及时相互沟通和联系、核实。 8、医生在开出所有申请临床物理检查（如放射、超声、心电图等）、骨髓细胞学检查的医嘱或医生认为有沟通必要的临床检验医嘱时，要在申请单或医嘱说明中注明有价值的病史、症状、体征等信息资料，以利于检查科室的医生或其他有资格的工作人员根据相关信息资料 给出正确的检查报告。开单医生同时对申请某些重要临床检验及物理检查的原因、目的、结果及分析、评估、处理意见要记录在病程记录中。 9、长期医嘱：内容包括专科护理常规、护理级别、特别护理、特殊体位、病重、饮食、陪伴人员、药物使用、约束、隔离等。 10、临时医嘱的书写顺序：一般先写三大常规、肝功能等诊断性医嘱，然后再写用药、处置等治疗性医嘱。 11、病人出院时必须开出院医嘱，包括出院带药。 12、医生开出医嘱后要自查一遍，确认无错误、遗漏、重复。开出需紧急执行的医嘱时必须向当班护士做特别交待。护士应及时查对、执行医嘱。 13、对明显违反诊疗常规的错误医嘱，药学人员、护士有责任及时通知医生进行更改。对有疑问或模糊不清的医嘱，按如下流程执行或澄清：首先向开出医嘱医生查询确认，如仍有疑问或模糊不清的应向科室负责人（甚至医务部）报告，直至确认无疑后执行。
电子医嘱管理制度与规范
电子医嘱管理制度与规范-标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII
电子医嘱管理制度与规范 一、基本要求 第一条：医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令（包括患者床位变动，由监护室到普通病床等）。护士应与主管医师沟通，确认无误后再及时、正确的执行医嘱。 第二条：电子医嘱是将以往传统的医师手工书写、审核，护士审核、录入、计费、执行的人工模式转变为由医师微机录入、审核、签名，护士审核、计费、执行、签名的电子化模式。 第三条：电子医嘱依照时效性长短分为长期医嘱、临时医嘱。 住院病人的所有医嘱都要记录在电子医嘱系统的医嘱单录入界面中。医嘱单录入界面分为长期医嘱单、临时医嘱单两部分。 二、电子医嘱书写录入要求 第四条：电子医嘱内容必须由本院取得处方权的医师负责录入，系统默认录入操作时间做为该医嘱的下达起始或下达停止时间。 第五条：一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危重患者或手术时需要下达口头医嘱时，护士应当复
诵一遍，经医生核对无误后方能执行。抢救或手术结束后,医师应当即刻据实补记医嘱，并在嘱托中录入“（补）”字样。系统默认录入操作时间作为该医嘱下达时间。 第六条：电子医嘱书写录入格式、内容要求： 1、医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，下达时间应当具体到分钟。 2、静脉成组液体超过一组应分组列出配方及使用顺序。静脉滴注药物须根据患者病情、年龄及液体情况确定输液滴数：一般成人为40～60滴/分钟，儿童为20～40滴/分钟，需要超出此范围时医生要注明每分钟的滴速或毫升数。 3、由两种以上的药物组成的一组医嘱，如果需要停止或取消其中一种药物时，需要先停止或取消整组医嘱，然后重新开出整组医嘱，不允许只取消或停止其中的某一药物。 4、在下达临床检验、检查（如放射、超声、心电图等）医嘱时，需要在申请单中标明申请项目并记录有价值的病史、症状、体征信息。 5、手术、分娩术后所有之前执行的医嘱应重新审视，必要时全部停止，由医师根据病情需要重新下达医嘱；出院、转科患者所有之前执行的医嘱全部停止。 第七条：电子医嘱的时限性要求：
开具医嘱管理制度与规范
开具医嘱管理制度与规范 一、目的 对临床医务人员在医嘱下达和执行过程中的行为进行规范，以确保医疗质量和医疗安全。 二、标准 1、医嘱必须由获得本院处方权的执业医生在其范围内下达，经医务科考核批准后，获取处方权资格的医生才可以下达电子医嘱。由执业护士核对并执行医嘱。 2、医生下达医嘱要认真负责，严禁不见患者就下医嘱。 3、医嘱分为长期医嘱、临时医嘱。住院病人的所有医嘱都要记录在病历中固定的记录单中，如医嘱单、麻醉记录单等。医嘱单包括长期医嘱单、临时医嘱单。门诊病人的所有医嘱要记录在门诊病历中。 4、新入院病人、转科、手术后病人的医嘱应在病人到达病房后2小时内开出，急诊病人、危重病人的医嘱应尽快开出。例行查房的医嘱尽量在上午10时以前开出。病情变化可以随时开具医嘱。 5、医嘱原则上要求层次分明，入院病人的长期医嘱、临时医嘱先后顺序要符合要求。下达医嘱的时间要精确到分。我院医嘱系统非电子签名，纸质版医嘱单打印完毕后，需在医嘱单右下角手写签名。 6、药物医嘱需写明药物的通用名称、用量、用法、数量。静脉输液应分组列出配方、使用顺序、输液速度以及用药途径。 7、医生开具医嘱后，由护士逐项核对、执行并注明执行时间。 8、医生下达检验医嘱后，所有检验标本采集前由护士贴上标签，
标签上应有病人姓名、门诊号或住院号、科室、标本名称、检验项目。若检验科工作人员及病区工作人员在核对标本时发现异常情况，应及时相互沟通核实并记录。 9、医生在开出所有物理检查（如放射、超声、心电图等申请单），要在申请单中注明有价值的病史、症状、体征等信息资料，以利于检查科室的医生或其他有资格的工作人员根据相关信息资料给出正确的检查报告。开单医生同时应将某些重要临床检验及物理检查的原因、目的、结果及分析、评估、处理意见记录在病程记录中。 10、长期医嘱：内容包括专科护理常规、护理级别、特别护理、特殊体位、病重、饮食、陪伴人员、药物使用、约束、隔离等。 11、临时医嘱的书写顺序：一般先写三大常规等诊断性医嘱，然后再写用药、处置等治疗性医嘱。 12、病人出院时必须开具出院医嘱，包括出院带药。 13、医生开出医嘱后要自查一遍，确认无错误、遗漏及重复。开出需紧急执行的医嘱时必须向当班护士做特别交待。护士应及时查对、执行医嘱。 14、对明显违反诊疗常规的错误医嘱，护士有责任及时通知医生进行更改。对有疑问或模糊不清的医嘱，按照“模糊医嘱的澄清制度与流程”执行。 15、如本班护士未能执行的医嘱，必须向下一班护士交班并在护士交班本上注明。 16、一般情况下，无医嘱，护士不得对患者做对症处理。护士在
医嘱核对制度 流程
医嘱核对制度 1、医嘱应做到班班查对，下一班查上一班，每天总对，包括电脑医嘱、各类执行卡，各种标识（饮食、护理就级别、过敏、隔离等）。各科设有医嘱查对登记本，每次查对后应在医嘱查对记录上及时记录日期、时间、姓名和查对结果。 2、医嘱递交后，由付班护士转抄，另一护士查对签名后交治疗护士和责任护士执行。 3、付班护士在转抄医嘱时，要认真审查医嘱，发现有疑问和错误医嘱时要及时与开医嘱医生商量、纠正，避免执行错误医嘱。如果发生争议，必须报告主任和护士长，主任和护士长认定后执行。 4、各项医嘱处理后，应有查对人签名。护士在执行各项医嘱前，必须经第二人查对后方可执行。 5、执行医嘱须严格执行“三查七对”。 三查：备药后查、服药、注射、处置前查，服药、注射、处置后查。 七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。 6、麻醉药品等特殊用药，开医嘱医生必须是具有资质的医生，否则不准执行，麻醉药使用后要保留安瓿备查，同时在毒、麻醉药品管理记录本上登记并签全名。 7、药物准备后，应有第2人核对，确认准确无误后方可执行。清点和使用药品时，要检查药品标签、批号和失效期，检查瓶盖及药瓶有无松动与裂痕，安瓿有无裂痕，药物有无变色与沉淀，任何一项不合标准，均不得使用。 8、输血前要经两人查对（查对输血成分、采血日期、血液有无凝血溶血现象、血袋有无泄漏、输血量、供血者与受血者的姓名与血型、交差配血结果等），并在医嘱单、输血单上两人签名，输血过程中注意观察有无输血反应，血液输完后保留血袋（病房保存2小时后交输血科再保存24小时备查）。 9、过敏药物给药前，要询问患者有无过敏史、用药史，并查对皮试结果。无误后，方可执行。 医嘱制度与执行流程 一、医嘱制度 1、下达与执行医嘱的人员，必须是本院具备注册执业医师与注册护士资格的人员，其它人员不得下达与执行医嘱。
处方或用药医嘱审核制度
处方或用药医嘱审核制度 药师应在充分尊重医师处方权的前提下，重视并坚持合理行使药师的审方权。各药房应严格执行《处方管理办法》等相关法规、制度，做好“四查十对”，力争准确率达100%，出门差错<0.01%。 一、配方人员收到处方后应先查看患者就诊科别、姓名、年龄、临床诊断及核对医师签名，内容不全、表述不清、医师签名不可辩认及其它不规范或不能判定其合法性的处方应退回。 二、药师应当对处方用药适宜性进行审核。包括下列内容： 1．对规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定； 2.处方用药与临床诊断的相符性； 3．剂量、用法的正确性； 4．选用剂型与给药途径的合理性； 5．是否有重复给药现象； 6．是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌。 7．其他用药不适宜情况。 经处方审核后，认为存在用药安全问题时，应告知处方医师，请其确认或重新开具处方，并登记在药师临床合理用药干预表上。药师发现药品滥用和用药失误，应拒绝调剂，并及时告知处方医师，但不得擅自更改或者配发代用药品。严格执行特殊药品专用处方制度，非专用处方不得调配，并与医师联系请其使用专用处方笺重新开具处方。 三、发放药品前应查对药品的名称、规格、数量与处方是否一致，检查药品外观性状、标签，看有无变质，是否过效期；发出的药品应注明患者姓名和药品名称、用法、用量。 四、调剂、发药人员均应在处方上签字。 五、药师应及时向患者及医师提供准确的药物使用帮助，保障用药安全。 1．门诊、急诊药房窗口药师在发放药品时应清晰、简要地，按药品说明书或处方医嘱，向患者或其家属进行相应的用药交待与指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等，并保证自己的语气、语调易于使患者或其家属接受。 2．药师应接受医师、患者及其家属用药咨询、提供药品信息。