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24小时出入院记录

24小时入出院记录

【要求】

1．患者入院不足24小时出院者，如病情危重，家属放弃治疗或欺也理由放弃住院者，应书写24小时入出院记录。

2．书写内容包括患者姓名、性别、年龄、职业等一般资料。

3．入院时间和出院时间应写明年、月、日、时。

4．主诉应写明本次患者就诊时的主要症状和/或体征及其持续时间。

5．现病史同“入院记录”。

6．住院经过：内容包括入院情况，入院诊断，诊疗经过（包括经何种检查，主要结论是什么，用过何种药物及治疗手段，应写明药物名称剂量，给药途径及治疗效果），出院情况，应表明患者病情状况，家属反映是否要求出院或放弃治疗等。

7．出院诊断应写明主要诊断，出院医嘱包括出院途中、出院后的建议及主要治疗方法，注意事项及主管医师签名。

【格式】

姓名职业

性别婚姻

年龄籍贯

住址民族

主诉入院日期

现病史出院日期

住院经过

出院诊断

出院医嘱

医师签名：×××

【示例】

姓名：彭某某职业：农民

性别：男婚姻：已婚

年龄：36岁民族：汉族

籍贯：湖南宁远人

住址：湖南省宁远县太平乡太平村6组

入院日期：2003.5.23.10:00

出院日期：2003.5.24.1:00

主诉：间常腹胀、纳差8年，加重3月，呕血、便血2天。

现病史：患者自1995年开始间常出现右上腹胀痛不适，饭后明显，多持续2～3小时后缓解，伴有乏力纳差，体力不支，有时有厌油感，曾在当地县医院检查，乙肝呈“大三阳”，转氨酶升高，诊断为活动性乙型肝炎，曾服“肝太乐”、“肌苷”，注射“干扰素”3个月，症状逐渐缓解，复查肝功能正常，但乙肝指标未阴转。此后因多在劳累后症状出现，服护肝药和休息后症状减轻，故几年来间常治疗。2003年春节后腹胀加剧，食欲明显下降，来本院门诊检查，B超发现肝实质光点增粗，脾脏大。肝功能示转氨酶升高，乙肝指标异常。诊断为慢性乙肝，肝炎后肝硬化，继续门诊护肝治疗，症状时轻时重，近两天患者感恶心、频繁呕呕出食物及胃内容物4～6次。继则呕吐暗红色血块约300ml，并排黑色稀便3次，每次100～300g不等，故来急诊，以上消化道出血查因于2003年5月23日10时收住入院。

住院经过：入院后体查发现患者精神委靡，被动体位，神志尚清，反应迟钝，贫血貌，巩膜可疑黄染，体温36.8℃,P 108次/min, R 24次/min,BP 90/60mmHg,

双肺呼吸音正常,未闻啰音,心率108次/min,律齐,心尖区及肺脉瓣区可闻(2～3)/6级收缩期吹风性杂音，腹部明显膨隆，腹壁隐约可见曲张的静脉，腹部张力高，无明显压痛，肝脾触诊欠满意，移动性浊音阳性，肠鸣音活跃，脊椎四肢无畸形，双手可疑扑翼震颤，膝反射亢进。

急抽血查生化，血清总蛋白60g/L,清蛋白31.8g/L,球蛋白38g/L,转氨酶106U/L，血钾3.1mmol/L，血钠140mmol/L，BUN12.2mmol/L,血肌酐179.3mmol/L,AFP阴性。Hb8.5g/L,WBC11*109/L,N 0.78,L 0.16,Pt 40*109/L。床旁B超显示肝实质光点增粗，脾大，大量腹水。

入院后输全血900ml，静脉输生理盐水，并给予止血剂，氨基已酸10g,氨甲苯酸3g，加压素20U，凝血酶4000IU。下午3时患者再次出现呕血，故在急诊胃镜下止血，见食管下段及胃底静脉曲张，贲门下静脉破裂，表面有血凝块黏附，胃底部有活动性出血，作胃底静脉硬化剂注射治疗，并在创面喷洒凝血酶后，未再见活动性出血，拔出胃镜。下午5时许患者再次呕血200ml，并排柏油样便300g,晚8时出现神志不清，静脉滴注“肝脑清”100ml后，神志无改变，经与患者家属谈话，并通知病危。晚10时患者家属要求出院。

出院诊断：慢性乙型肝炎（活动期）

肝炎后肝硬化失代偿期

食管静脉破裂出血

肝性脑病

出院医嘱：

1．回当地住院治疗，途中专车医务人员护送。

2．维持静脉输液，禁食，持续低流量给氧。

3．继续止血，护肝、护脑治疗。

4．必要时作腹水回输疗法。

医师签名：

×××

（注：专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络，供参考。可复制、编制，期待你的好评与关注）

准确记录24小时出入量

准确记录24小时出入量时间: 参加人员; 原则:明确重要性、选择好工具勤沟通记录、及时给反馈患者液体摄入量、排出量的计算和记录是基础护理工作中一项十分重要的工作，具有很强的科学性。但在临床实际工作中，出入量记录的准确性存在很多问题，并且这些问题往往容易被护理人员忽视。出入量的记录，怎么记才能更准确？入量首先，护士应记录患者所有的静脉液给液量、经胃管摄入液量。如果患者可以经口进食，需要记录患者经口摄入的液体（通常以毫升为单位）和患者摄入的食物（描述尺寸）。临床中对患者各种饮食水量的计算普遍缺乏科学标准。如患者服药时经口进少量水经常被忽视。此外，固体食物的含水量、肌注和静脉推注的药液因为剂量小，也经常被忽视。汇总肉眼可观察并可通过评估量具进行准确测量的入量，主要包括： ①固体食物含水量: 用标准秤取得食物重量, 参考食物含水量表即得固体食物含水量。 ②饮水或饮料量记录: 用有容量刻度标记的专用容器计量进入患者机体的水量或饮料量。 ③输液、输血、静脉或肠道营养治疗时的液体输注量。 ④各种口服水剂药物、肌注或皮下注射的各种药物液体含量等。常用食物含水量表

出量出量，主要包括尿液，其次包括大便量、呕吐物、咯血量、痰量、胃肠减压抽出液量、胸腹腔抽出液量、各种引流管及伤口渗出液等。每班交班前，护士应清空尿袋及引流袋，将尿量、引流量和呕吐总量纪录在出入液量登记表上。以往的研究显示，护士对呕吐物、汗液、引流液及伤口渗出液中出量的计算及记录是薄弱环节，普遍存在对呼吸、皮肤、代谢等不易测量的无形失水量的漏记。接下来汇总一下肉眼可观察并可通过评估量具进行准确测量的出量： ①尿量：用有容量的专用量杯量取，尿失禁者留置导尿管记录或是用尿布湿称重的方式将增加的重量千克按尿比重换算成毫升量。 ②各种胸腹腔、胃肠减压液量用量杯量取记录。 ③粪便量：100～300 g/d 含液量约 150 mL, 若为稀水便应排入便盆, 再倒入量杯, 酌情加已知容量水, 量取总量后减去已知水容量既得粪便含水量。 ④呕吐物亦同上大便含液量换算方法。 ⑤伤口渗液或汗液: 先称得湿床单或湿纱布总重量再减去干纱布、干床单等重量既得液体重量, 然后换算成毫升量。对于没有尿管的患者，在便盆内放置一次性尿液收集盆并指导患者将全部尿液留置于尿液收集盆内，避免测量误差。指导患者在需要清空一次性尿液收集盆时通知护士，切勿将尿液收集盆移走。护士在每次清空尿液时须将尿液倒置量杯内，严格记录尿量。出入量该由谁记？正常情况下，护士理应对住院患者的饮食、用药、排泄等相关情况全面掌握，从这个角度讲，出入量是应当由护士记录的。然而，由于大部分医院存在护理人力资源不足的问题，护士能够完成常规治疗护理项目已属不易，定时记录患者出入量很难做到。国外研究也显示，在记录出入量的过程中，患者积极参与是很重要的，能够提高记录的准确性。

24小时出入量记录规范

24小时出入水量记录一、记录出入量的目的和意义：临床工作中通过对患者出入液量的观察及正确记录，及时了解病情动态变化，并根据患者的病情变化制定相应的治疗措施，有效控制了因液体量过多或过少对患者治疗造成的不良后果，减少了合并症的发生。（如烧伤病人、脱水酸中毒病人、各种休克病人、心衰病人、肾功能障碍病人等的出入、水量情况可以指导医生为病人制定合理的补液方案，同时观察病人病情的发展状况和病情改善情况。）二、记录出入水量的内容：（越准确越能反映病情） 1、入量:即进入病人体内的量。包括饮食、水、输液量、输血量等。 2、出量：包括尿量、呕吐量、大便、胃肠减压、抽出液体（如：腹水、胸水、胃液等）、各种引流量（如：腹腔引流液、胆汁、尿液）、出血量等。注意：出量记录处记录量外，还需要观察其颜色、性质并记录。如：化脓性感染病人：可能引流液为黄色脓性液体，红色、淡红色血性液体等。如：消化道出血病人：可能引流液为鲜血、咖啡色液体、或草绿色胃液等。如：泌尿系手术后病人：可能引流液为鲜红色血液、暗红色、淡红色血性液体或是引流液为清亮尿液等？不同性质的引流液反映病情的不同状态。护理记录单均应详细记录。三、记录出、入水量的方法：液态出量：用有刻度的量杯或量筒准确计量后，及时记录在护理记录单上。单位用ml 表示。如液态大便用ml表示，纳入出水量汇总计算。固态出量：单位用g表示。如固态大便用克表示，另计为多少克。

1、每天19：00做日间小结，出、入量小结数字下画红色双横线，做醒目提示。由晚班总结并记录。 2、每天早上7：00做24小时总结，出、入量总结数字下画红色双横线，做醒目提示。由夜班总结并记录。 3、入院当天或开记录24小时出入水量医嘱时间，至19：00小结时间不满12 小时的，按照实际记录时间计算。如：中午12点入院开始记录，至晚上19：00 小结时，记做5小时小结。早上7:00 ,24小时总结也是同样，按照实际入院时间计算。如总结时入院仅12小时即记录成12小时总结。 4、每天出入水量24小时总结数量记录于三测单上，记录方法为：今天7:00 的总结记录在三测单昨天的日期相应栏内。由夜班记录。

24小时内入出院记录模板

24小时入出院记录姓名：职业：性别：婚况：年龄：入院时间：2013-03-21，15:00 民族：出院时间：2013-04-11，09:00 出生地：主诉：入院情况：入院诊断：诊疗经过：出院情况：出院诊断：出院医嘱：医师签名： 24小时入出院（死亡）记录书写说明

一、.书写原则： ①入院不超过8小时的出院患者，可仅书写24小时内入出院记录； ②超过8小时而未超过24小时出院患者，则须同时具有首程及24小时内入出院记录； ③如入院超过8小时而未超过24小时，但未知患者24小时内出院并已书写了首程及入院记录的，则需完善入院记录、首程及出院记录。二、书写要求： 1、主诉：患者就诊的主要症状、体征及持续时间。 2、入院情况：①简要介绍起病情况； ②入院时症状、体征、辅助检查结果； ③有伴随症状的也应书写。 3、入院诊断：主次分明。 4、诊疗经过：应按时间顺序记录病情的改变，与本病有关的重要检查结果及所接受的主要治疗方法（药物治疗应记录药物名称、用量、用法等），及其使用时间、效果。 5、出院情况：出院时症状、体征、实验室检查结果。 6、出院医嘱：①下一步治疗要求； ②出院带药及用法 ③复查及随诊情况。三、24小时入院死亡记录补充说明： 1、死亡原因：所有直接导致或间接促进死亡的疾病、病情和损伤，以及造成任何这类损伤的事故或暴力的情况。 2、死亡诊断：①包括与死亡有关的直接死因（甲）、中介死因（乙）与原死因（丙）。因果关系是：丙疾病→乙疾病→甲疾病→死亡。 ②为对死亡有重要影响的疾病或状况，但是在因果关系上并不会导致第一部份的原死因。 3、尸体处理：家属自行处理，是否拒绝尸体解剖？必须要有患方签字并住注明与死者关系。 4、参加抢救人员：要求名字及职称、职务。

准确记录24小时出入量

24小时出入量

24小时出入量的记录概念摄入量包括每日的饮水量、食物含水量、输入的液体量等静脉药品只需写溶质名称，静脉用药只需要写溶质名称，例：静脉注射泵生理盐水30ml+多巴胺200mg只需记录为“多巴胺组”，在其他栏记录泵入速度：如果溶剂里加入多种药物，统一记录医嘱中第一种溶质名称，例5%GS250ml+维生素K1 80mg+止血敏4.0，只需记录维生素K1组，每种液体记录的量为溶液和溶质的总和，肌肉注射不算入量。排出量主要为尿量，其次包括大便量、呕吐量、咯血量、痰量、胃肠减压量、腹腔抽出液量、各种引流液量、伤口渗出量等液体以毫升为单位记录，出入液量由夜班护士于次日七时总结一次，并将总量记录在体温单前一日的相应栏内。夜班12点以后来的病人可以不反馈到体温单，总结要写。灌肠液、膀胱冲洗液不算出入量。一、记录24h出入量的临床意义准确地记录24h出入量是反应机体内水、电解质、酸碱平衡的重要指标,可直接反应病人的病情变化, 及时了解病情、协助医师进行明确诊断、制定治疗方案、提高疗效。二、适用范围针对那些不能进食需要通过补液维持生命的重症患者,以及有过多体液丧失需要及时补充和纠正者。三、水的摄入与排出正常成人24h出入水量约2000～2500ml 摄入量：饮水约1000～1500 mL、固体食物水约700 mL、代谢氧化内生水约300 mL，共计2000~2500mL 排出量：肾排出约1000～1500 mL、大肠排出约150 mL、呼吸蒸发约350 mL、皮肤蒸发约500 mL，共计：2000~2500mL 水的摄入途径有饮水量、食物含水量、输入的液体量等。水的排出途径有①显性失水：主要为尿量，其次包括大便量、呕吐量、咯血量、痰量、肠胃减压量、腹腔抽出液量、各种引流液量、伤口渗出量等。②非显性失水：皮肤蒸发、呼吸蒸发等。人体在正常生理条件下，皮肤和呼吸蒸发的水分，每日约850ml，因为是不显的，又称为非显性失水。在异常情况下，失水量可能更多，如体温增高可增加水分蒸发，体温每增高1℃，每日每公斤体重将增加失水3～5ml；明显出汗失水更多，汗液湿透一身衬衣裤约失水1000ml；气管切开病人呼吸失水量是正常时的2～3倍；大面积烧伤和肉芽创面的病人水分丢失更为惊人。四、出入量测量方法

24小时出入量

宜兴市十里牌医院 2015年普外科护理业务学习时间：2015-05-12 主持人：郑也承内容：24 小时出入水量参加人员签名：阅后人员签名：液体是组成人体物质的体液部分，它构成人体的内环境，正常体液保持着恒定的动态平衡，是维持生命活动的必要条件，当人体出现呕吐、腹泻、高烧、大汗、创伤、手术、感染、禁食、胃肠减压等各种病理现象时，均可能出现水与电解质代谢紊乱、酸碱失衡。一、记录24h 出入量的临床意义准确地记录24h 出入量是反应机体内水、电解质、酸碱平衡的重要指标,可直接反应病人的病情变化, 及时了解病情、协助医师进行明确诊断、制定治疗方案、提高疗效。二、适用范围针对那些不能进食需要通过补液维持生命的重症患者,以及有过多体液丧失需要及时补充和纠正者。三、水的摄入与排出正常成人24h出入水量约2000?2500ml 摄入量：饮水约1000?1500 mL、固体食物水约700 mL、代谢氧化内生水约 300 mL ，共计2000~2500mL 排出量：肾排出约1000?1500 mL、大肠排出约150 mL、呼吸蒸发约350 mL、

皮肤蒸发约500 mL ，共计：2000~2500mL 水的摄入途径有饮水量、食物含水量、输入的液体量等。水的排出途径有①显性失水：主要为尿量，其次包括大便量、呕吐量、咯血量、痰量、肠胃减压量、腹腔抽出液量、各种引流液量、伤口渗出量等。②非显性失水：皮肤蒸发、呼吸蒸发等。人体在正常生理条件下，皮肤和呼吸蒸发的水分，每日约850ml，因为是不显的，又称为非显性失水。在异常情况下，失水量可能更多，如体温增高可增加水分蒸发，体温每增高「C，每日每公斤体重将增加失水3?5ml;明显出汗失水更多，汗液湿透一身衬衣裤约失水1000ml ;气管切开病人呼吸失水量是正常时的2?3倍；大面积烧伤和肉芽创面的病人水分丢失更为惊人。四、出入量测量方法称重法 (1 )固体食物含水量:用标准秤取得食物重量,参考食物含水量表即可。 (2) 尿量:使用尿垫的病人，称湿尿布的重量再减去干尿布的质量。 (3) 伤口渗液或汗液 (4) 粪便量，呕吐物：咯血，痰液。 (参考大便含水量来记录) 量杯法 (1) 饮水量记录，口服水剂药物:用有容量刻度标记的专用器皿记录患者饮水量, 若为糊状食物或牛奶应量好水量再加溶质仅记含水量。 (2) 固体药片需水送服时饮水量及粉针剂需溶媒稀释的溶媒体含量等。 (3) 留置导尿和使用尿袋的病人，需用量杯记量。 (4) 胃肠减压抽出液量

24小时内入出院记录书写要求与示例

24小时内入出院记录书写要求与示例一、书写要求住院不足24小时出院的患者，可以书写24小时内入出院记录。内容：姓名、性别、年龄、婚姻、出生地、民族、职业、工作单位、住址、供史者(注明与患者关系)、入院时间、记录日期、主诉、入院情况(简要病史及体检)、入院诊断、诊治经过、出院时间、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签全名等。如在病人出院之前已完成入院病史、入院记录、首次病程记录的书写，则也可按照一般住院病人的病历书写格式记录。二、示例 24小时内入出院记录姓名：×××家庭地址：西藏拉萨市××县××乡性别：男职业：农民年龄：68岁病情陈述者：本人陈述民族：藏可靠程度：可靠籍贯：西藏×××入院日期：2007年10月5日11：30 婚姻：已婚记录日期：2007年10月5日16：00 主诉：慢性咳嗽、咳痰16年，加重伴发热2天；反复心前区疼痛1年余。入院情况：体温38．5℃，脉搏104次／分，呼吸22次／分，血压18.6/8.0kPa（140／60 mmHg）。神志清楚，精神尚可，发育正常，营养中等，步入病房，急性病容，查体合作，自动体位。全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点、瘀斑，全身各浅表淋巴结未扪及肿大。头颅对称无畸形，发稀疏，五官端正，巩膜未见黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道未见异常分泌物，鼻通气畅，副鼻窦区无压痛耳廓无畸形，听力可，外耳道无脓性分泌物。口唇无发绀，牙齿排列整齐无龋齿，口腔黏膜未见出血点及瘀斑。咽部充血，双侧扁桃体不大，无声嘶。颈软，活动灵活，颈静脉轻度怒张，肝颈静脉回流征阳性。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓呈桶状胸，两侧对称，呼吸运动尚可，双侧语颤音一致，无胸膜摩擦感，两肺叩诊呈过清音，两肺呼吸音稍低，两侧肩胛下区可闻及散在干鸣音和湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动点位于左锁骨中线第Ⅴ肋间，搏动无弥散，心前区未触及震颤，心脏浊音界无扩大，心率140次/分，节律规整，P 2﹤A 2 ，心尖区及肺动脉瓣区闻及2/6收缩中期吹风样杂音，杂音向腋下传导。腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，触之软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，未触及包块。腹部叩之呈鼓音，无移动性浊音，肝区无叩击痛，肝浊音界位于右锁骨中线第Ⅴ肋间，肠鸣音6次/分，未闻及腹部血管杂音。双肾区无叩击痛，肋脊点及肋腰点无压痛。肛门及外生殖器未查。胸骨轻压痛，其他部位骨骼无压痛。脊柱及四肢无畸形，活动自如，关节无红肿，双下肢无凹陷性水肿，足背动脉搏动良好。挠动脉脉率104次/分，律齐，无奇脉或短绌脉，无股动脉及肱动脉枪击音，无毛细血管异常波动。生理反射存在，未引出病理反射。实验室检查：血常规：Hb 162g/L,WBC 12.4×109/L，N 0.89，L 0.11。X线胸透：两肺透亮度增加，纹理增加，主动脉弓突出，心影不大。心电图：窦性心动过速。入院诊断： 1．慢性支气管炎急性发作期，慢性阻塞性肺气肿 2．冠状动脉粥样硬化性心脏病：劳累性心绞痛（稳定型），窦性心动过速，心脏不大，心功能Ⅱ级

24小时内入出院记录书写要求及格式要求

24小时内入出院记录书写要求及格式一、24小时内入出院记录的书写要求 (一) 患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。 (二) 在病人出院后24小时内完成。由经治医师书写。 (三) 内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、人院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。 (四) 如已书写完成入院记录，可按一般住院患者的病历书写格式书写相关病历内容。（五）患者入院超过8小时出院者，需在患者入院8小时内完成首次病程记录。二、24小时内入出院记录格式 24小时内入出院记录姓名: 职业: 性别: 人院时间: 年龄: 出院时间: 主诉: 入院情况: 入院诊断: 诊疗经过: 出院情况: 出院诊断: 出院医嘱: 医师签名：三、24小时内入出院记录示例 24小时内入出院记录姓名: 李××职业: 学生性别: 男人院时间:

xx-03-02,15:00 年龄: 7岁出院时间: -03-03,13:30 主诉: 右腹股沟部可复性包块5年余。入院情况: 5年前其家长发现患儿右腹股沟部有一包块，不痛，扪之质软，平卧后自行消失。以后在哭闹，咳嗽和用力时出现，并增至拳头大小，但无腹痛、呕吐。也无发热，家长用手按摩局部也可消失。未用过其他方法治疗。今住院要求手术治疗。查体：发育、营养良好，肺、心、腹无异常发现。站立时右侧腹股沟处可见椭圆形包块，约4×3×3 cm，达阴囊上方，质软，不透光，在包块处可听到肠鸣音。病人仰卧，用手法很容易将包抉还纳，腹股沟外环可容2指。入院诊断: 右侧腹股沟斜疝诊疗经过: 入院后，给予询问病史、查体及对症处理治疗。因家中有急事，不能继续住院治疗，故要求出院。出院诊断: 右侧腹股沟斜疝出院医嘱: 1.避免剧烈运动。 2.择期手术。王××

24小时出入量教学文案

24小时出入量

排出量：肾排出约1000～1500 mL、大肠排出约150 mL、呼吸蒸发约350 mL、皮肤蒸发约500 mL，共计：2000~2500mL 水的摄入途径有饮水量、食物含水量、输入的液体量等。水的排出途径有①显性失水：主要为尿量，其次包括大便量、呕吐量、咯血量、痰量、肠胃减压量、腹腔抽出液量、各种引流液量、伤口渗出量等。②非显性失水：皮肤蒸发、呼吸蒸发等。人体在正常生理条件下，皮肤和呼吸蒸发的水分，每日约850ml，因为是不显的，又称为非显性失水。在异常情况下，失水量可能更多，如体温增高可增加水分蒸发，体温每增高1℃，每日每公斤体重将增加失水3～5ml；明显出汗失水更多，汗液湿透一身衬衣裤约失水1000ml；气管切开病人呼吸失水量是正常时的2～3倍；大面积烧伤和肉芽创面的病人水分丢失更为惊人。四、出入量测量方法称重法 (1)固体食物含水量:用标准秤取得食物重量,参考食物含水量表即可。 (2)尿量:使用尿垫的病人，称湿尿布的重量再减去干尿布的质量。 (3)伤口渗液或汗液 (4)粪便量，呕吐物：咯血，痰液。（参考大便含水量来记录）量杯法 (1)饮水量记录，口服水剂药物:用有容量刻度标记的专用器皿记录患者饮水量,若为糊状食物或牛奶应量好水量再加溶质仅记含水量。 (2)固体药片需水送服时饮水量及粉针剂需溶媒稀释的溶媒体含量等。 (3)留置导尿和使用尿袋的病人，需用量杯记量。

24小时出入院记录

24小时入出院记录【要求】 1．患者入院不足24小时出院者，如病情危重，家属放弃治疗或欺也理由放弃住院者，应书写24小时入出院记录。 2．书写内容包括患者姓名、性别、年龄、职业等一般资料。 3．入院时间和出院时间应写明年、月、日、时。 4．主诉应写明本次患者就诊时的主要症状和/或体征及其持续时间。 5．现病史同“入院记录”。 6．住院经过：内容包括入院情况，入院诊断，诊疗经过（包括经何种检查，主要结论是什么，用过何种药物及治疗手段，应写明药物名称剂量，给药途径及治疗效果），出院情况，应表明患者病情状况，家属反映是否要求出院或放弃治疗等。 7．出院诊断应写明主要诊断，出院医嘱包括出院途中、出院后的建议及主要治疗方法，注意事项及主管医师签名。【格式】姓名职业性别婚姻年龄籍贯住址民族主诉入院日期现病史出院日期住院经过出院诊断

钝，贫血貌，巩膜可疑黄染，体温36.8℃,P 108次/min, R 24次/min,BP 90/60mmHg,双肺呼吸音正常,未闻啰音,心率108次/min,律齐,心尖区及肺脉瓣区可闻(2～3)/6级收缩期吹风性杂音，腹部明显膨隆，腹壁隐约可见曲张的静脉，腹部张力高，无明显压痛，肝脾触诊欠满意，移动性浊音阳性，肠鸣音活跃，脊椎四肢无畸形，双手可疑扑翼震颤，膝反射亢进。急抽血查生化，血清总蛋白60g/L,清蛋白31.8g/L,球蛋白38g/L,转氨酶106U/L，血钾3.1mmol/L，血钠140mmol/L，BUN12.2mmol/L,血肌酐179.3mmol/L,AFP阴性。Hb8.5g/L,WBC11*109/L,N 0.78,L 0.16,Pt 40*109/L。床旁B超显示肝实质光点增粗，脾大，大量腹水。入院后输全血900ml，静脉输生理盐水，并给予止血剂，氨基已酸10g,氨甲苯酸3g，加压素20U，凝血酶4000IU。下午3时患者再次出现呕血，故在急诊胃镜下止血，见食管下段及胃底静脉曲张，贲门下静脉破裂，表面有血凝块黏附，胃底部有活动性出血，作胃底静脉硬化剂注射治疗，并在创面喷洒凝血酶后，未再见活动性出血，拔出胃镜。下午5时许患者再次呕血200ml，并排柏油样便300g,晚8时出现神志不清，静脉滴注“肝脑清”100ml后，神志无改变，经与患者家属谈话，并通知病危。晚10时患者家属要求出院。出院诊断：慢性乙型肝炎（活动期）肝炎后肝硬化失代偿期食管静脉破裂出血肝性脑病出院医嘱： 1．回当地住院治疗，途中专车医务人员护送。 2．维持静脉输液，禁食，持续低流量给氧。 3．继续止血，护肝、护脑治疗。 4．必要时作腹水回输疗法。

24小时出入院记录

出院医嘱医师签名：××× 【示例】姓名：彭某某职业：农民性别：男婚姻：已婚年龄：36岁民族：汉族籍贯：湖南宁远人住址：湖南省宁远县太平乡太平村6组入院日期：2003.5.23.10:00 出院日期：2003.5.24.1:00 主诉：间常腹胀、纳差8年，加重3月，呕血、便血2天。现病史：患者自1995年开始间常出现右上腹胀痛不适，饭后明显，多持续2～3小时后缓解，伴有乏力纳差，体力不支，有时有厌油感，曾在当地县医院检查，乙肝呈“大三阳”，转氨酶升高，诊断为活动性乙型肝炎，曾服“肝太乐”、“肌苷”，注射“干扰素”3个月，症状逐渐缓解，复查肝功能正常，但乙肝指标未阴转。此后因多在劳累后症状出现，服护肝药和休息后症状减轻，故几年来间常治疗。2003年春节后腹胀加剧，食欲明显下降，来本院门诊检查，B超发现肝实质光点增粗，脾脏大。肝功能示转氨酶升高，乙肝指标异常。诊断为慢性乙肝，肝炎后肝硬化，继续门诊护肝治疗，症状时轻时重，近两天患者感恶心、频繁呕呕出食物及胃内容物4～6次。继则呕吐暗红色血块约300ml，并排黑色稀便3次，每次100～300g不等，故来急诊，以上消化道出血查因于2003年5月23日10时收住入院。住院经过：入院后体查发现患者精神委靡，被动体位，神志尚清，反应迟钝，贫血貌，巩膜可疑黄染，体温36.8℃,P 108次/min, R 24次/min,BP 90/60mmHg,

2020年计24小时出入量范文如何准确记录24小时出入量

计24小时出入量范文如何准确记录24小时出入量入量即进入病人身体内的量和生理代谢产生的水,而出量包括隐性失水和显性失水.具体得查相关资料. 出量就是大小便+呕吐物+胃液之类的。一般有尿袋就直接把数算起来，如果没有，就用尿壶。如果用尿片的，就需要称一下多重来估算。入量就是吃进去喝进去的东西，还有一天下来的补液量。本人曾经拜名医为师，学习临床医学，熟读病历上万，所回答的全部都是个人见解和经验，不抄网上的答案，网上没意义的答案害人害己，延误病情，误导病者，本人深深反感，如果支持我，请把我的答案采纳，谢谢，欢迎以后有什么不懂的来问我，再次谢谢，这样把，说得太复杂呢，我怕阁下听不懂，反而延误病情，我就打比喻或说简单一点把，不是不专业，希望阁下理解，再次感谢，谢谢出量:1.从体内排出的所有显性失水:包括大小便、呕吐物(痰、胃液)穿刺液、引流液、伤口渗出浓。2.非显性失水:皮肤不显汗或出汗及呼吸道呼出水分。记录24小时出入量,必须准确及时,认真掌握患者每小时出入量。出量：有尿管的可用带刻度的尿盒，没有尿

管的使用固定的带刻度的量杯；还要结合病理情况考虑：剧烈腹泻、大量呕吐、肠瘘、高热、出汗、气切等等。入量：饮水使用固定的带刻度的杯子，食物按照换算表（可向所在医院的营养食堂索取）折合临床工作中通过对患者出入液量的观察及正确记录，及时了解病情动态变化，并根据患者的病情变化制定相应的治疗措施。有效控制了因液体量过多或过少对患者治疗造成的不良后果，减少了合并症的发生。为切实减轻护士书写护理文书的负担，加强基础护理，落实护理交接班制度，保证患者安全，现将有关要求和格式规范如下： 1. 护理文书应按照卫生部颁发的《病历书写基本规范》及推行表格式护理病历书写。 2.护理文书应由在本医疗机构注册的执业护士书写并签名。未注册护士、实习学生不能单独签名，应当经过在本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名，采取以下方式署名：老师（注册护士）/学生姓名。

24小时出入量记录规范

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24小时出入水量记录 ? 一、记录出入量的目的和意义：临床工作中通过对患者出入液量的观察及正确记录，及时了解病情动态变化，并根据患者的病情变化制定相应的治疗措施，有效控制了因液体量过多或过少对患者治疗造成的不良后果，减少了合并症的发生。（如烧伤病人、脱水酸中毒病人、各种休克病人、心衰病人、肾功能障碍病人等的出入、水量情况可以指导医生为病人制定合理的补液方案，同时观察病人病情的发展状况和病情改善情况。）二、记录出入水量的内容：（越准确越能反映病情） 1、入量:即进入病人体内的量。包括饮食、水、输液量、输血量等。 2、出量：包括尿量、呕吐量、大便、胃肠减压、抽出液体（如：腹水、胸水、胃液等）、各种引流量（如：腹腔引流液、胆汁、尿液）、出血量等。注意：出量记录处记录量外，还需要观察其颜色、性质并记录。如：化脓性感染病人：可能引流液为黄色脓性液体，红色、淡红色血性液体等。如：消化道出血病人：可能引流液为鲜血、咖啡色液体、或草绿色胃液等。如：泌尿系手术后病人：可能引流液为鲜红色血液、暗红色、淡红色血性液体或是引流液为清亮尿液等不同性质的引流液反映病情的不同状态。护理记录单均应详细记录。三、记录出、入水量的方法：液态出量：用有刻度的量杯或量筒准确计量后，及时记录在护理记录单上。单位用ml 表示。如液态大便用ml表示，纳入出水量汇总计算。固态出量：单位用g表示。如固态大便用克表示，另计为多少克。 1、每天19：00做日间小结，出、入量小结数字下画红色双横线，做醒目提示。由晚班总结并记录。 2、 2、每天早上7：00做24小时总结，出、入量总结数字下画红色双横线，做醒目提示。由夜班总结并记录。 3、入院当天或开记录24小时出入水量医嘱时间，至19：00小结时间不满12小时的，按照实际记录时间计算。如：中午12点入院开始记录，至晚上19：00 小结时，记做5小时小结。早上7:00 ,24小时总结也是同样，按照实际入院时间计算。如总结时入院仅12小时即记录成12小时总结。 4、每天出入水量24小时总结数量记录于三测单上，记录方法为：今天7:00 的总结记录在三测单昨天的日期相应栏内。由夜班记录。 2

24小时内出入院死亡记录

24小时内出入院死亡记录姓名：xxx 职业：农性别：女住址：xx县xx镇琵琶沟村年龄：72岁民族：仡佬族婚姻：已婚入院时间：2011-12-28 12：10 籍贯：贵州，xx 死亡时间: 2011-12-29 10:00 主诉：反复头昏6年余，加重伴恶心、呕吐1天。入院情况：患者于入院前6年，无明显诱因出现头昏，为持续性头昏，以中下午时明显，感疲倦，无晕厥、昏迷等症状。以上症状出现以来患者求治于石阡县人民医院，测量血压180mmHg，诊断为高血压病，给予开具降压药口服具体药物患者叙述不详，后患者头昏症状缓解。于入院前3年患者头昏症状再次出现，并有所加重。患者求治于县医院行头颅CT平扫诊断为：“脑梗塞”，并住院治疗（具体治疗情况不详）。之后患者又求治于安顺市人民医院行头颅CT检查均诊断为：脑梗塞。以上3年来呈反复发作。于入院前1天患者再次出现头昏，头昏较前有所加重，呈持续性头昏，伴头顶部胀痛。并感恶心、伴呕吐2次，均为胃液，未见喷射性呕吐。入院症见：头昏，无视物旋转，偶尔有头胀，咳嗽，头昏明显时感恶心、伴呕吐，四肢肌力尚可，行走自如。纳眠一般，二便调。中医四诊：神清、神可，面色如常，形态自如，气息如常，舌淡红，苔白腻，脉弦滑。入院诊断：中医诊断：1.眩晕--痰浊上蒙。西医诊断：1.高血压病3级（极高危组）。 2.脑梗塞后遗症期。诊疗经过：入院后查T：36.2℃ P：64次／分 R：21次／分Bp：170／90mmHg，步入病房，呈慢性病容，意识清晰，自主体位，查体合作，左侧鼻唇沟稍变浅。双肺呼吸音略粗，未闻及干、湿性啰音，心界叩诊向左下扩大，心率64次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，双下肢无水肿。查心电图示：“ 1.窦性心律，HR：64次/分2.心电轴+150”，随机血糖：6.8mmol/L。入院后予硝酸甘油扩张小动脉减轻心脏压力负荷降压，卡托普利片、尼群地平片降压，

24小时出院记录模板

24小时内入出院记录患者姓名 :吴建水第页病案号:102036 姓名：出生地：性别：入院时间：2009年 09月 16日 16时 30分年龄：岁出院时间：2009年 09月 17日 11时 00分民族：汉族住院时间：18.5 小时婚否：已婚职业：主诉：持续性中上腹疼痛 6 小时伴恶心。入院情况：持续性中上腹疼痛 6 小时伴恶心，未呕吐，通气通畅，排稀便 4 次，无寒战、发热，无皮肤巩膜黄染。既往：尘肺 10 余年，间断保守治疗。冠状动脉粥样硬化性心脏病、腰椎间盘突出症约10 年，未正规诊治。查体：一般情况可。桶状胸，双肺触觉语颤对称减弱，叩诊过清音，双肺呼吸音低，可闻及散在哮鸣音。腹平软，未触及包块，右下腹压痛阳性，以麦氏点为著，无反跳痛及肌紧张，移动性浊音阴性，肠鸣音可闻及，未闻及气过水声。腹平片提示肠梗阻多考虑。心电图示窦性心律，ST-T 异常。腹部彩超提示脂肪肝；左肾囊性病变。血常规：中性粒细胞比率86.7% 。入院诊断：腹痛原因待查急性阑尾炎？肠梗阻？诊治经过：入院后，暂禁食水，予静脉补液、奥硝唑抗炎、奥美拉唑抑酸、解痉等对症支持治疗。腹痛未见明显缓解，遂请我科会诊，诊断为“急性阑尾炎”，建议转入我科进一步诊治。转入我科后，积极完善术前，向家属详细交待病情，家属表示理解并要求暂保守治疗，遂加用头孢西丁继续抗炎治疗，并予解痉、止痛等对症处理，腹痛略好转。患者及家属表示同意手术，术前检查已完善，未见绝对手术禁忌症，拟行阑尾切除术。向家属交待病情及手术相关风险，家属表示理解，协商后强烈要求出院，劝阻无效。出院情况：患者仍诉腹痛。查体： T 36.4 ° C， P 76 次 / 分， R 18 次/ 分，Bp 140/ 90mmHg。桶状胸，双肺触觉语颤对称减弱，叩诊过清音，双肺呼吸音低，可闻及散在哮鸣音。心率 76 次 / 分，律齐，未闻及明显心脏杂音。腹平软，未触及包块，右下腹压痛阳性，以麦氏点为著，无反跳痛及肌紧张，移动性浊

24小时出入量记录规范

For personal use only in study and research; not for commercial use 24小时出入水量记录一、记录出入量的目的和意义：临床工作中通过对患者出入液量的观察及正确记录，及时了解病情动态变化，并根据患者的病情变化制定相应的治疗措施，有效控制了因液体量过多或过少对患者治疗造成的不良后果，减少了合并症的发生。（如烧伤病人、脱水酸中毒病人、各种休克病人、心衰病人、肾功能障碍病人等的出入、水量情况可以指导医生为病人制定合理的补液方案，同时观察病人病情的发展状况和病情改善情况。）二、记录出入水量的内容：（越准确越能反映病情） 1、入量:即进入病人体内的量。包括饮食、水、输液量、输血量等。 2、出量：包括尿量、呕吐量、大便、胃肠减压、抽出液体（如：腹水、胸水、胃液等）、各种引流量（如：腹腔引流液、胆汁、尿液）、出血量等。注意：出量记录处记录量外，还需要观察其颜色、性质并记录。如：化脓性感染病人：可能引流液为黄色脓性液体，红色、淡红色血性液体等。如：消化道出血病人：可能引流液为鲜血、咖啡色液体、或草绿色胃液等。如：泌尿系手术后病人：可能引流液为鲜红色血液、暗红色、淡红色血性液体或是引流液为清亮尿液等？不同性质的引流液反映病情的不同状态。护理记录单均应详细记录。三、记录出、入水量的方法：液态出量：用有刻度的量杯或量筒准确计量后，及时记录在护理记录单上。单位用ml

表示。如液态大便用ml表示，纳入出水量汇总计算。固态出量：单位用g表示。如固态大便用克表示，另计为多少克。 1、每天19：00做日间小结，出、入量小结数字下画红色双横线，做醒目提示。由晚班总结并记录。 2、每天早上7：00做24小时总结，出、入量总结数字下画红色双横线，做醒目提示。由夜班总结并记录。 3、入院当天或开记录24小时出入水量医嘱时间，至19：00小结时间不满12 小时的，按照实际记录时间计算。如：中午12点入院开始记录，至晚上19：00 小结时，记做5小时小结。早上7:00 ,24小时总结也是同样，按照实际入院时间计算。如总结时入院仅12小时即记录成12小时总结。 4、每天出入水量24小时总结数量记录于三测单上，记录方法为：今天7:00 的总结记录在三测单昨天的日期相应栏内。由夜班记录。

24小时内入出院记录模板

24小时内入院出院记录科室：病区：床号：住院号：姓名：职业：性别：婚况：年龄：入院时间：2013-03-21，15:00 民族：记录时间：2013-03-21，18:30 出生地：出院时间：2013-04-11，09:00 主诉：入院情况：入院诊断：诊疗经过：出院情况：出院诊断：出院医嘱：主治医师：住院医师：

24小时入出院（死亡）记录书写说明一、.书写原则： ①入院不超过8小时的出院患者，可仅书写24小时内入出院记录； ②超过8小时而未超过24小时出院患者，则须同时具有首程及24小时内入出院记录； ③如入院超过8小时而未超过24小时，但未知患者24小时内出院并已书写了首程及入院记录的，则需完善入院记录、首程及出院记录。二、书写要求： 1、主诉：患者就诊的主要症状、体征及持续时间。 2、入院情况：①简要介绍起病情况； ②入院时症状、体征、辅助检查结果； ③有伴随症状的也应书写。 3、入院诊断：主次分明。 4、诊疗经过：应按时间顺序记录病情的改变，与本病有关的重要检查结果及所接受的主要治疗方法（药物治疗应记录药物名称、用量、用法等），及其使用时间、效果。 5、出院情况：出院时症状、体征、实验室检查结果。 6、出院医嘱：①下一步治疗要求； ②出院带药及用法 ③复查及随诊情况。三、24小时入院死亡记录补充说明： 1、死亡原因：所有直接导致或间接促进死亡的疾病、病情和损伤，以及造成任何这类损伤的事故或暴力的情况。 2、死亡诊断：①包括与死亡有关的直接死因（甲）、中介死因（乙）与原死因（丙）。因果关系是：丙疾病→乙疾病→甲疾病→死亡。 ②为对死亡有重要影响的疾病或状况，但是在因果关系上并不会导致第一部份的原死因。 3、尸体处理：家属自行处理，是否拒绝尸体解剖？必须要有患方签字并住注明与死者关系。 4、参加抢救人员：要求名字及职称、职务。

24小时内入出院记录书写要求及格式

24 小时内入出院记录书写要求及格式一、24小时内入出院记录的书写要求 ( 一)患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。 ( 二)在病人出院后24小时内完成。由经治医师书写。 ( 三) 内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、人院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。 ( 四)如已书写完成入院记录，可按一般住院患者的病历书写格式书写相关病历内容。（五）患者入院超过8小时出院者，需在患者入院8小时内完成首次病程记录。二、24小时内入出院记录格式 24 小时内入出院记录姓名: 职业: 性别: 人院时间: 年龄: 出院时间: 主诉: 入院情况: 入院诊断: 诊疗经过: 出院情况: 出院诊断: 出院医嘱: 医师签名：三、24小时内入出院记录示例 24小时内入出院记录姓名:李××职业:学生性别:男人院时间:

2010-03-02,15:00 年龄: 7岁出院时间:2010-03-03,13:30 主诉:右腹股沟部可复性包块5年余。入院情况: 5年前其家长发现患儿右腹股沟部有一包块，不痛，扪之质软，平卧后自行消失。以后在哭闹，咳嗽和用力时出现，并增至拳头大小，但无腹痛、呕吐。也无发热，家长用手按摩局部也可消失。未用过其他方法治疗。今住院要求手术治疗。查体：发育、营养良好，肺、心、腹无异常发现。站立时右侧腹股沟处可见椭圆形包块，约 4 ×3×3 cm，达阴囊上方，质软，不透光，在包块处可听到肠鸣音。病人仰卧，用手法很容易将包抉还纳，腹股沟外环可容2指。入院诊断:右侧腹股沟斜疝诊疗经过:入院后，给予询问病史、查体及对症处理治疗。因家中有急事，不能继续住院治疗，故要求出院。出院诊断:右侧腹股沟斜疝出院医嘱: 1.避免剧烈运动。 2. 择期手术。王××

准确记录24小时出入量

时间: 参加人员; 原则:明确重要性、选择好工具勤沟通记录、及时给反馈患者液体摄入量、排出量的计算和记录是基础护理工作中一项十分重要的工作，具有很强的科学性。但在临床实际工作中，出入量记录的准确性存在很多问题，并且这些问题往往容易被护理人员忽视。出入量的记录，怎么记才能更准确？入量首先，护士应记录患者所有的静脉液给液量、经胃管摄入液量。如果患者可以经口进食，需要记录患者经口摄入的液体（通常以毫升为单位）和患者摄入的食物（描述尺寸）。临床中对患者各种饮食水量的计算普遍缺乏科学标准。如患者服药时经口进少量水经常被忽视。此外，固体食物的含水量、肌注和静脉推注的药液因为剂量小，也经常被忽视。汇总肉眼可观察并可通过评估量具进行准确测量的入量，主要包括： ①固体食物含水量: 用标准秤取得食物重量, 参考食物含水量表即得固体食物含水量。 ②饮水或饮料量记录: 用有容量刻度标记的专用容器计量进入患者机体的水量或饮料量。 ③输液、输血、静脉或肠道营养治疗时的液体输注量。 ④各种口服水剂药物、肌注或皮下注射的各种药物液体含量等。常用食物含水量表

接下来汇总一下肉眼可观察并可通过评估量具进行准确测量的出量： ①尿量：用有容量的专用量杯量取，尿失禁者留置导尿管记录或是用尿布湿称重的方式将增加的重量千克按尿比重换算成毫升量。 ②各种胸腹腔、胃肠减压液量用量杯量取记录。 ③粪便量：100～300 g/d 含液量约 150 mL, 若为稀水便应排入便盆, 再倒入量杯, 酌情加已知容量水, 量取总量后减去已知水容量既得粪便含水量。 ④呕吐物亦同上大便含液量换算方法。 ⑤伤口渗液或汗液: 先称得湿床单或湿纱布总重量再减去干纱布、干床单等重量既得液体重量, 然后换算成毫升量。对于没有尿管的患者，在便盆内放置一次性尿液收集盆并指导患者将全部尿液留置于尿液收集盆内，避免测量误差。指导患者在需要清空一次性尿液收集盆时通知护士，切勿将尿液收集盆移走。护士在每次清空尿液时须将尿液倒置量杯内，严格记录尿量。出入量该由谁记？正常情况下，护士理应对住院患者的饮食、用药、排泄等相关情况全面掌握，从这个角度讲，出入量是应当由护士记录的。然而，由于大部分医院存在护理人力资源不足的问题，护士能够完成常规治疗护理项目已属不易，定时记录患者出入量很难做到。国外研究也显示，在记录出入量的过程中，患者积极参与是很重要的，能够提高记录的准确性。在这种情况下，很多医院，实际上是由陪护的家属、护工或护理员来完成出入量记录的。这就形成了许多隐患。护士将这个工作交予他人，就存在沟通的问题。一旦沟通不到位，家属或陪护对出入量记录的重要性理解不足，就会发生少记、多记、漏记的差错；又或者未能学会记录的方法，造成误记。此外，陪护或家属责任心不强，也可能会疏于记录。因此，需要记录出入液量的患者需要护士多与患者、家属、护工等多方面的沟通，宣教记出入量的重要性及方法，及时总结记录监督，提高记录的准确性。出入量该怎么记？