医嘱书写规则
精心整理
目录
临床医嘱和处方书写
医嘱书写规则
临床护理常规
住院病人膳食内容、各种卧位
常用的拉丁文、英文医学缩写
等。
长期医嘱第一项写护理常规，如中医内科护理常规、中医儿科护理常规、昏迷护理常规等等；第二项写护理分级，如一级护理、二级护理、三级护理、特别护理等；第三项写饮食，如流质、半流质、软食、普通饮食、糖尿病饮食、低胆固醇饮食或禁食等；第四项写病重或病危，如系一般疾病则不写；第五项写各种特殊卧位，如半卧位、侧卧位等；第六项写特殊处理：如测血压、脉搏、呼吸1次/15分钟、记出入量、体位引流、雾化吸入等；第七项写常用口服药，如维生素C1000mgtid、阿司匹林0.3gtid、棕色合剂10mltid等；第八项写注射用药，如青霉素80万uimqid、
5%GNS1000ml静滴ivdripqd。“即刻”、“缓慢”一般简写成“st”、“缓”。
临时医嘱按处理时间顺序写第一项：三大常规（血、尿、大便）、第二项血生化常规，第三项若需进行X线胸部摄片、心电图检查，心功能不全需立即静注西地兰0.4mg，则开第四项，准备第二天早晨空腹抽血测肝功、肾功则开第五项，准备第二天作胸腔穿刺则开第六项，总之，按时间顺序依次书写。
医嘱书写的程序与内容可看出一个临床医生处理疾病的技术水平，包括责任心是否强，知识面是否广，诊断是否有计划性，鉴别诊断是否合乎逻辑，处理是否及时得当，用药是否合理等等。因此，开好医嘱是极其严肃、认真、科学、细致的医疗环节，也可以衡量一个医院的技术水平与管理水平。怎样开好医嘱，是临床医生必
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处方的规定与要求：
1．处方必须用蓝（黑）墨水书写，字体要清楚端正，不要潦草涂改，可用中文、英文、拉丁文开写处方。
2．药品名称按新版药典为准。
3．一张处方往往包括几种药物，每一药名开写一行，剂量写在右边。处方签分中成药、西药、中草药三种。
4．药物的剂量一律用药典规定的计量制，固体以克为单位，液体以毫升为单位，处方中的mg，ug或iu必须写明，“克”可以省略，但小数点前必须加零，整数后也
必须加小数点和零，以免出错。
5．剧毒药品不得超过一日极量，限局毒药不得超过二日极量，麻醉药须用麻醉专用处方，并有麻醉处方权的医师签字后方生效，麻醉药注射剂不超过一日量，成瘾性药物连用不得超过七天。
6．无处方权的进修医师（士）及实习医师必须在有处方权医师的指导下开处方，并签字后方可生效。
7．处方的内容不准涂改，必须修正者，应由医师在修改处签名。一张处方涂改两处以上者，应重新书写。
临床护理
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呕吐物、尿液等）送检。
11、对于诊断未明的腹痛患者禁用止痛剂。
12、发现传染病应该及时做好隔离消毒和传染病报告。
13、凡涉及法律、刑事纠纷的患者，在抢救的同时，应及时向有关部门报告。
14、手术患者做好手术前皮肤准备及药物过敏实验，做好记录，通知手术室。
15、凡转科、转院的垂危患者应该做好护送及交接工作。
16、做好晨晚间护理，保持床单位整洁、舒适。做好口腔、皮肤护理，预防并
发症。
17、出院患者应予以出院指导，床单位做好终末处理。
第二节内科一般护理常规
1、病室环境保持整洁、舒适、安静，空气新鲜。根据病症性质适当调节温湿度。
2、根据病种、病情安排病室。护送患者至指定床位休息。适时向患者（及陪送家属）
介绍病区环境及设施的使用方法，介绍作息时间、探视及相关制度，请患者积极配合。介绍主管医师、护士。并按规定做好相关护理工作。
3、根据患者的情况，作有关的健康、生宣教，使之对疾病、治疗、护理和保健知识
有一定了解，以积极配合。
4、即刻测量入院体温、脉搏、呼吸、血压及体重，观察舌象、脉象，询问有关过敏
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4小时1
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第三节儿科一般护理常规
1、病室环境保持清洁、舒适、安静；陈设简单，适应患儿乐趣。根据病证性质调节
病室温湿度。
2、根据病种、病情安排病室。护送患儿至指定床位休息。适时向较大患儿或陪护家
长介绍病区环境及设施的使用方法，介绍作息时间、探视及相关制度，请患儿及家长配合。介绍主管医师、护士。
3、根据患儿情况向患儿或家长作有关的健康卫生宣教，使之对疾病、治疗、护理和
保健知识有一定了解，以极配合。
4、即刻测量入院时体温、脉搏、呼吸、血压及体重，（3岁以内酌情免测脉搏、呼吸、
血压）观察舌象、脉象，向家长询问患儿有无过敏史，做好记录。并通知医师。
5、新入院患儿每日测量体温、脉搏、呼吸3次，连续3日，若体温37﹒5℃以上者，
改为每日测4次；体温39℃以上者，每1～4小时测体温1次；体温正常日后，改为每日1次或遵医嘱执行。每日记录二便次数1次。
6、每周测体重1次，重危患儿生命体征监测遵医嘱执行。
7、按医嘱执行分级护理。
8、24小时留取三大常规（血、尿、便）标本送检。
9、危重患儿制定护理计划，认真实施，做好记录，并床头交接班。
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5、24小时内留取三大常规标本送检。
6、经常巡视病房，及时了解患者的生活起居、饮食、睡眠和情志等情况，做好相应
护理。
7、严密观察患者神志、面色、体温、脉象、呼吸、舌象、皮肤、汗出、二便、月经
周期、阴道排除物及其流出量等情况，若发现病情异常，立即报告医生。并配合处理。
8、腹痛患者在未明确诊断时，禁用镇痛剂。大出血或疼痛剧烈时，应及时报告医师
并做好输液、输血、急救及手术等准备工作。
9、指导阴道分泌物多的患者每日清洁会阴；对不能自理者或留置导尿者，每日应予
会阴部清洁消毒1～2次。
10、按医嘱给予相应食物，掌握饮食宜忌。急诊手术及呕吐频繁者，无医嘱前，
暂禁食。
11、加强情志护理，消除忧郁、焦虑、恐惧心理，怡情悦志，配合治疗。
12、按医嘱准确给药，观察药后效果和反应。
13、有传染者，执行传染病隔离常规。
14、做好卫生宣教及出院指导，根据具体疾病，给予相应的有关知识的宣传和指
导。注意结合实际、通俗宜懂。
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给予任何食物。
12、除特殊要求处理的伤口，一般伤口应保持敷料干燥，引流通畅，
若浸湿、脱落等应及时处理或报告医师，敷料按消毒隔离制度及时处理。
13、各种引流管应保持通畅，不受压、不脱落，注意引流液的量、性质及气味等。
14、按医嘱准确给药，做到发药到口，服药的时间、温度和方法，依病情药性而
定，注意服药后效果和反应。
15、急性腹痛患者，诊断不明显时，禁用止痛剂或热敷。
16、严格执行消毒隔离制度，做好病床单位的终末消毒处理。
17、手术患者做好手术准备、术后与麻醉后护理。
18、做好出院康复指导，并征求意见。
第六节肛肠科一般护理常规
1、室环境保持整洁、舒适、安静，空气新鲜。根据病症性质适当调节温湿度。
2、根据病种、病情安排病室，护送患者到指定的床位休息，适时向患者（及陪护家
属）介绍病区环境及设施的使用方法，介绍作息时间、探视及相关制度，请患者积极配合，介绍主管医师、护士。
3、即刻测量入院时体温、脉搏、呼吸、血压及体重，观察舌象、脉象，询问有无过
敏史，做好记录。并通知医师。
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属）介绍病区环境及设施的使用方法，介绍作息时间、探视及相关制度，请患者积极配合，介绍主管医师、护士长、责任护士。
3、新入院患者每日测量体温、脉搏、呼吸3次，连续3天。若体温37﹒5℃以上者
改为每日4次，体温在39℃以上者改为每4小时1次。体温正常3日后，改为每日1次。每日记录二便次数1次，入出院各测体重1次。重、危患者生命体征监测遵医嘱执行。
4、按医嘱执行分级护理。
5、24小时内留取三大常规（血、尿、便）标本送检。
6、经常巡视病房，及时了解患者在饮食、情志、睡眠、生活起居、二便等方面的护
理问题，实施相应的护理措施。
7、注意观察患者皮损形态、瘙痒部位、性质、程度，询问病症的诱因、时间，做好
相应的护理措施。
8、严密观察患者的神志、面色、生命体征，舌象、脉象等变化。
9、按医嘱准确给药，并可根据证型不同，选择适宜的用药时间、温度与方法，解释、
观察服药后的效果与反应。
10、根据病情，护士指导或协助患者进行药浴、湿敷、擦药等外治疗法时，应注
意避风寒，防止感冒。注意观察药后有无过敏、疼痛或吸收中毒等现象的发生。
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5℃以
好相应护理。
7、严密观察患者的神志、面色、声音、舌象、脉象、注意咽喉部黏膜的颜色、
有无肿胀、假膜及脓肿性分泌物。有呼吸困难者，应严密观察呼吸。若发
现病情突变，可先应急处理，并立即报告医师。
8、按医嘱给予相应饮食，注意饮食宜忌。
9、按医嘱准确按时给药。内服药应根据证型的不同，在服药的时间温度方法
上应遵循中药服药原则。观察用药后效果和反应，做好记录。
10、手术患者，做好手术前准备与手术后的护理工作。
11、严格执行消毒隔离制度，防止发生交叉感染。
12、定期做好卫生宣教和出院指导。
第九节骨伤科一般护理常规
1、保持病室环境整洁、舒适、安静、空气新鲜。根据病症性质适当调节
温、湿度。
2、接到患者入院通知后，应立即根据病情的需要选择并准备好病床，护
送患者至指定床位，并协助摆好正确体位。危重患者应立即转送ICU病房。
3、详细介绍病区环境，有关规章制度：如查房、探视、作息制度等，介
﹒5℃
介绍主管的医师、护士。
2、室内保持整洁、安静、空气流通、光线柔和和偏暗，避免强光直射
患眼及烟尘刺激，根据病症性质调节相宜的温、湿度。
3、促患者注意休息，知道并协助其安排好生活，做到起居有常。眼睛
应成分休息，忌看电视，少阅报纸，尤其应避免在强光下阅读。必
要时外出佩戴有色眼睛保护。
4、入院患者每日测体温、脉搏、呼吸3次，连续3日。体温在37﹒5℃
以上者，每日测4次；体温达39℃以上者，每4小时测1次，待体
温恢复正常3日后，改为每日1次。每日记录二便1次。
5、医嘱进行分级护理。
6、24小时内，留取三大常规标本送验。
7、常巡视病房，及时了解患者的生活起居、饮食、睡眠和情志等情况，
做好相应护理。
8、医嘱给予相应饮食，注意饮食宜忌。
9、切观察患眼的局部症状及神、色、脉、舌、二便和随便症状的变化，
若发现病情突变，立即报告医师，并配合处理。
10、格执行医嘱，准确按时滴用眼药。内服药应该根据证型的不同，
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若发现病情突变，立即报告医师，并配合处理。
八、按医嘱进行相应饮食，注意饮食宜忌。
九、按医嘱准确给药。内服药应该证型不同，在服药的时间、温度、方法上应各
有区别。观察用药后的效果和反应，并做好记录。
十、手术患者，做好手术准备与手术后护理。
十一、严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。
十二、做好卫生宣教和出院指导。
鼻科一般护理
一、患者入院后送至指定的床位，向患者介绍病区环境和有关制度。测体温、脉
搏、呼吸、血压、体重，并通知主管医师。
二、病室内经常保持整洁、安静、空气流通，降低噪声，根据病症性质调节相应
的温、湿度。
三、新入院患者每日测体温、脉搏、呼吸3次，连续3日。体温在37﹒5℃以上者，
每日测4次；体温达39℃以上者，每4小时测1次，待体温恢复正常3日后，改为每日1次。每日记录二便1次。
四、按医嘱进行分级护理。
五、24小时内，留取三大常规标本送验。
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三、
每日
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相应护理。
七、严密观察患者的神志、面色、声音、舌象、脉象，注意咽喉部黏膜的颜色、有无肿胀、假膜及脓性分泌物。有呼吸困难这，应严密观察呼吸。若发现病情突变，可先应急处理，并立即报告医师。
八、按医嘱进行相应饮食，注意饮食宜忌。
九、按医嘱准确给药。内服药应该证型不同，在服药的时间、温度、方法上应各有区别。观察用药后的效果和反应，并做好记录。
十、手术患者，做好手术准备与手术后护理。
十一、严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。
十二、做好卫生宣教和出院指导。
口腔科一般护理常规
1、环境保持整洁、舒适、安静、空气新鲜，根据病症性质，适当调节湿、温度。
2、患者入院后送至指定床位休息，向患者介绍病区环境和有关制度，请患者积
极配合，介绍主管医师、护士。并测量体温、脉搏、呼吸、血压、体重1次。
3、新入院患者每日测量体温、脉搏、呼吸3次、连续3日，体温在37﹒5℃以上
者,每日测4次,体温在39℃以上者,每4小时测1次,待体温恢复正常3日后,改为每日1次,每日记录二便1次.
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脉搏、
治疗护理操作时，用屏风遮挡患者。
三、新入院患者每日测量体温、脉搏、呼吸3次、连续3日，体温在37﹒5℃
以上者,每日测4次,体温在39℃以上者,每4小时测1次,待体温恢复正常
3日后,改为每日1次,每日记录二便1次.每周测体重一次。
四、按医嘱给予分级护理。
五、24小时内留取三大常规送验。
六、经常巡视病房，及时了解患者的生活起居、饮食、睡眠和情志等情况，
并做好相应的护理。
七、密切观察患者的神志、面色、舌象、脉象、皮肤、出汗、二便、体温、
呼吸等变化。若发现异常或者是病情突变，可先行应急处理后，立即报告
医师。并配合处理。
八、按医嘱给予相应的饮食，掌握饮食宜忌。
九、针刺护理
1.针灸前做好准备和解释工作，交代施术中的感觉和注意事项，消除
患者的紧张心理。并使其体位舒适，做好保暖和体位固定的护理。
2.严格执行操作规程，注意观察患者的神色变化、效果和反应，如出
现晕针、折针和弯针等现象，立即报告医师、并及时采取相应的措施。
一、患者入院后,按病情轻重及不同病症分别送至指定床位,向患者介绍病区环境和有关制度,介绍主管医师、护士。测体温、脉搏、呼吸、血压、脉象、舌象、体重等，通知相关医师。
二、病室内保持清洁、安静、空气流通，根据病症特点调节适宜的温湿度。
三、新患者入院后，每日测体温、脉搏、呼吸3次，连续3日；体温在37.5℃以上者每日测4次；体温39℃以上者每4小时测体温一次。体温恢复正常3日后改为每日一次。每日记录二便一次，每周测体重一次。
四、患者应注意休息。肿瘤轻症患者应鼓励参加适应体力的活动，防止意志消沉，
促进病情稳定，保持良好心态；晚期重症患者应窝床休息，并按医嘱执行分级护理。
五、24小时内留取三大常规标本送检。
六、经常巡视病房，及时了解患者的生活起居、饮食、睡眠、心理状态等情况，做好相应护理。
七、注意调摄精神，避免各种恶性刺激，严格遵守保护性医疗制。重视患者精神情况变化，增强患者对情感的自我控制及调节能力。可以通过分散、移情、暗示、疏导等方法，消除患者的恐惧、紧张心理和颓丧、怨恨的情绪，增强信心，积极配合治疗及护理。
b)对早期轻症患者宜养神宁志，组织有益健康的娱乐活动，指导练气功、太极
c)
八、
九、
十、
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士护理。
2、严密观察病情变化，随时测量体温、脉搏、呼吸、血压；保持呼吸道及各种
导管的通畅；准确记录24小时出入量。
3、备齐急救器械、药品随时准备抢救。用物定期更换、消毒，严格执行无菌操
作。
4、建立危重患者特护记录单，必要时设“中医整体护理病历”，及时准确填写各
项护理记录。
5、做好基础护理，患者及床单位做到“六洁”、“四无”，即：口腔、头发、手足、
皮肤、会阴、床单位清洁；无褥疮、坠床、烫伤、交叉感染的发生。预防并发症。
6、对神志清醒的患者做好情志护理，消除紧张、恐惧心理，取得患者对医护人
员的信任，树立治愈的信心。
体温单
体温单用于记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、排泄量、体重、入院、出院、转科、手术、死亡等项目，是病历的组成部分。
一、体温单规格、内容要求：
1、眉栏：
—18,
各科护理常规执行。
⑷按常规或医嘱每日测试体温，患者因外出检查要在当日内补测体温，若外
出超过24小时以上没有补测者，在相应时间格内用红钢笔纵行填写“外出检查”字样，前后体温不加连线。
⑸体温不升，应在35℃横线下相应时间格内用红钢笔纵行填写“体温不升”
字样。不升前后的体温标志不加连线。
4、脉搏曲线绘制
⑴脉搏用红铅笔“●”表示（或印章），相邻两次脉率以红线相连。脉率和体温相遇
时，在体温标记外画红圈表示。如腋温、脉率相遇，以红“○”内加蓝“×”
表示。
⑵当脉率和心率不一致时，心率以红“○”表示，脉率以红“●”表示，并分别连
线。当脉率和心率一致后，则不划心率，继续绘制脉率曲线。脉率与心率
一致后两曲线之间用红线填满。
5、呼吸用蓝钢笔记录，相邻两次呼吸次数应上、下错开填写在呼吸的相应格
内。
6、体温单34℃以下各项一律用蓝笔填写(蓝铅笔或蓝钢笔)。
⑴大便次数:记录24小时内次数,入院第2日开始填写,以后每日填写1次。“
;“※”
护理要求①严格卧床休息，或卧床休息，协助各种生活需要；②尽量减少会客及谈话；③擦浴每周1~2次，洗脚隔日一次，注意皮肤护理，预防褥疮，翻身擦背2~3次/日，口腔护理2~3次/日；④密切观察特殊药物治疗效果及反应；⑤体温、脉搏、呼吸一般4次/日，特殊需要时按医嘱增加次数，瘫痪、牵引、卧石膏床患者病情稳定后，可1/日；⑥按医嘱协助患者进行床上活动或作被动性活动；⑦每15~30分钟巡视一次；⑧病情危急者，可指派专人特别护理，负责24小时内一切工作，并订出特别护理计划；⑨作好心理护理，使患者乐于接受治疗。
二级护理
病情根据①病重期急性症状有好转，但仍应卧床休息者；②慢性病或年老体弱不宜过多活动者；③普通手术后，或特殊复杂手术及大手术后，病情已趋稳定，而身体仍虚弱者；④轻型先兆子痫及产妇；⑤低能、智力缺陷儿童。
护理要求①保持卧床休息，患者可在室内自学成才动；②在生活上给予必要协助；
③每周洗澡1~2次，可由患者自洗，或协助擦澡；④每1~2小时巡视一次；⑤协助功能锻炼，开展疾病的保健宣传咨询工作。
三级护理
病情根据①一般手术前检查、准备阶段；②各种疾病及手术恢复期；③轻症慢性患者；④正常孕妇。
2/日，
前2
3
4
5
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7
体温、脉搏、呼吸、血压等均应详细记录。
（2）一切治疗、护理都要记录时间和签名。
（3）病人饮食及输液、输血、饮水量均记录于实际入液量栏内。
（4）排泄物、呕吐物、渗出物、穿刺液、大小便量，应记录于出水量栏内，并注明颜色、气味、性状、次数等记录于病情栏内。
（5）病情栏内随时准确记录所给的药物及治疗反应，详细观察病情变化经经过等。
（6）特别护理记录所记出入量，每日总结两次。下午6时总结12小时出入量，
用蓝铅笔画两条横线，将出入量记录于线内；早6时总结24小时出入量，用红铅笔画两条线，将出入量记录线内。
（7）凡在一个班上连续输液，下班时给液量未输完者，为了使入液量准确，应向接班者交待实际入液量及继续给液量。
（8）输液开始应注明时间，并在给液量栏内记录输液开始时瓶中液体量。如瓶中液体输完，需接第二瓶时，则将输完的液体量记录于实际入液量栏内，再将第二瓶的液体量记录于给液量栏内。如输液过程病人出现反应时，则按实际入液量记录。
内科护理常规
同一般疾病护理常规。
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2毫升，3
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（二）昏迷护理
1．按一般疾病护理常规
2．密切观察病情变化，根据需要或按医嘱定时测血压，血压下降时应15~30分钟测一次并记录，测脉膊、呼吸、瞳孔大小及对光反应。经常呼唤患者，以了解意识情况，如有病情变化，应及时报告医师。
3．预防意外损伤。躁动不安者，须安装床栏，必要时应采用保护带，以防坠床。用热水袋时尖严防烫伤。痉挛抽搐时，应用牙垫垫于牙齿咬合面，以防舌咬伤，如有活动假牙，应予取出，以防误入气管。舌后坠者，及时用舌钳镊出，定期修剪指
甲，以防抓伤。
4．预防肺炎。患者平卧时，头宜偏向一侧，口中有分泌物或呕吐物，应及时吸出，并注意2~3小时翻身拍背一次，以刺激病人咳痰或给予吸痰。注意保暖，避免受凉。
5．预防口腔炎症。因口腔内细菌极易繁殖而引起口腔炎症、溃疡和口臭，应每日早晨及饭后，用生理盐水或复方确酸溶液、3%双氧水清洗口腔、齿垢、舌苔、唾液等。口唇干裂时，涂以润滑油。护理时严防棉球遗留口腔内。
6．预防角膜损伤。昏迷病人眼睑闭合不全时，易产生角膜炎，应涂以金霉素或四环素眼膏，加盖消毒湿纱布，经常保持湿润及清洁。
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1
2
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一次，每日更换无菌引流管及贮尿瓶。
（5）定期送尿常规及尿培养，如有尿路感染，应及时洗用有效抗生素，鼓励患者多饮开水。
4．预防肠胀气及便秘。注意多食蔬菜、水果，少食致肠胀气的食物。便秘时按医嘱给予缓泻剂或2~3日灌肠一次，亦可用针刺治疗，腹部按摩，必要时掏出大便。
5．预防跌伤、烫伤、冻伤。偏瘫伴神志不清时注意加床栏；应用热水袋时水温不可>50℃，外加布套，不能直接接触皮肤，并经常更换部位；若作热敷、灸疗、理疗或拨火罐时均应注意防止烫伤；天冷时，肢体应注意保暖。
6．预防肢体畸形、挛缩，促进功能恢复。因瘫痪肢体失去知觉，应注意保持功能位置；防止足下垂，可用护足架呀枕头支撑足掌。每日按摩肢体1~2次，并作被动运动，当运动功能开始恢复时，应鼓励患者早期进行上肢及躯干功能锻炼。离床时，给予轮椅、瘫痪车或拐杖及支架保护，练习行走，以便及早恢复下肢功能。
7．预防褥疮，见褥疮护理。
（四）褥疮护理
1．预防褥疮。要做到勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤换洗、勤整理、勤检查、勤交代，动作轻柔，严禁推、拖、拉等粗鲁动作，防止擦破皮肤。
2．老年、体弱、长期卧床、瘫痪不能自动翻身的患者，应定时更换体位，每2~3
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1%
1
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60~70℃，以湿润氧气，避免呼吸道干燥，影响痰液不易排出。如需停止吸氧时，应注意逐渐减少给氧量，使呼吸中枢逐渐兴奋，避免呼吸突然停止。
3．测体温、呼吸、脉搏。根据病情每日测量体温4~6次。高热患者，应及时采用物理降温，一般不用解热药物，可按高热护理。体温低于正常时，应注意保暖，增加棉被、毛毯，不宜热水袋加温，以免皮肤血管扩张而影响重要器官的血流量，不利于休克的治疗。应注意呼吸深、浅的变化，有无呼吸困难。脉搏的细、弱、快等常表示病情严重，休克仍未好转，如脉搏有力，手足四肢变温暖，则表示血流量与心搏出量尚好。
医嘱书写规范(一)
医嘱书写规范(一) 目录 临床医嘱和处方书写 医嘱书写规则 临床护理常规 住院病人膳食内容、各种卧位 常用的拉丁文、英文医学缩写 医嘱内容的书写顺序 长期医嘱的书写、临时医嘱的书写 长期医嘱是指执行两次以上的定期医嘱,有效时间在24h以上，当医生注明停止时间后失效。长期医嘱单包括患者姓名，科别，住院病号或病案号，页码，起始日期和时间，长期医嘱内容，停止日期和医师签名，执行时间，执行护士签名。在这个时间都是具体到分钟的时间。 临时医嘱也就是您说的（短期医嘱）是指一次完成的医嘱，诊断性的一次检查、处置、临时用药，有效时间在24小时内。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、护士签名等。 怎样开医嘱，各级医院基本上有大致统一的规定，现分述如下。 医嘱分长期医嘱和临时医嘱，长期医嘱于病人住院时要执行一段时期，为相对稳定的医疗措施。而临时医嘱顾名思意是指临时处理的医疗措施，包括检查和治疗等等。 长期医嘱： 第一项写护理常规，如中医内科护理常规、中医儿科护理常规、昏迷护理常规等等； 第二项写护理分级，如一级护理、二级护理、三级护理、特别护理等； 第三项写饮食，如流质、半流质、软食、普通饮食、糖尿病饮食、低胆固醇饮食或禁食等； 第四项写病重或病危，如系一般疾病则不写；第五项写各种特殊卧位，如半卧位、侧卧位等； 第六项写特殊处理：如测血压、脉搏、呼吸1次/15分钟、记出入量、体位引流、雾化吸入等； 第七项写注射用药，如青霉素80万uimqid、5%GNS1000ml静滴ivdripqd。“即刻”、“缓慢”一般简写成“st”、“缓”。 第八项写常用口服药，如维生素C1000mgtid、阿司匹林0.3gtid、棕色合剂10mltid 等； 临时医嘱： 按处理时间顺序写 第一项：三大常规（血、尿、大便）、 第二项血生化常规，
医嘱书写要求规范(一)
医嘱书写规范（一） 目录 临床医嘱和处方书写 医嘱书写规则 临床护理常规 住院病人膳食内容、各种卧位常用的拉丁文、英文医学缩写医嘱内容的书写顺序 长期医嘱的书写、临时医嘱的书写 长期医嘱是指执行两次以上的定期医嘱, 有效时间在24h 以上，当医生注明停止时间后失效。长期医嘱单包括患者姓名，科别，住院病号或病案号，页码，起始日期和时间，长期医嘱内容，停止日期和医师签名，执行时间，执行护士签名。在这个时间都是具体到分钟的时间。 临时医嘱也就是您说的（短期医嘱）是指一次完成的医嘱，诊断性的一次检查、处置、临时用药，有效时间在24 小时内。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、护士签名等。 怎样开医嘱，各级医院基本上有大致统一的规定，现分述如下。医嘱分长期医嘱和临时医嘱，长期医嘱于病人住院时要执行一段时期，为相对稳定的医疗措施。而临时医嘱顾名思意是指临时处理的医疗措施，包括检查和治疗等等。 长期医嘱：第一项写护理常规，如中医内科护理常规、中医儿科护理常规、昏迷护理常规等等；第二项写护理分级，如一级护理、二级护理、三级护理、特别护理等；第三项写饮食，如流质、半流质、软食、普通饮食、糖尿病饮食、低胆固醇饮食或禁食等； 第四项写病重或病危，如系一般疾病则不写；第五项写各种特殊卧位，如半卧位、侧卧位等； 第六项写特殊处理：如测血压、脉搏、呼吸 1 次/15 分钟、记出入量、体位引流、雾化 吸入等； 第七项写注射用药，如青霉素80 万uimqid 、5%GNS1000ml 静滴ivdripqd 。“即刻”、 缓慢”一般简写成“st ”、“缓”。第八项写常用口服药，如维生素； C1000mgtid 、阿司匹林0.3gtid 、棕色合剂10mltid 临时医嘱： 按处理时间顺序写第一项：三大常 规（血、尿、大便）第二项血生化常规， 第三项若需进行X 线胸部摄片、心电图检查，心功能不全需立即静注西地兰0.4mg ，则开第四项， 准备第二天早晨空腹抽血测肝功、肾功则开第五项，准备第二天作胸腔穿刺则开第六项，总之，按时间顺序依次书写。医嘱书写的程序与内容可看出一个临床医生处理疾病的技术水平，包括责任心是否强，知识面是否广，诊断是否有计划性，鉴别诊断是否合乎逻辑，处理是否及时得当，用药是否合理等等。因此，开好医嘱是极其严肃、认真、科学、细致的医疗环节，也可以衡量一个医院的技术水平与管理水平。怎样开好医嘱，是临床医生必须掌握的一项极其重要的医疗手段。 书写医嘱的要求与规定：1．医嘱本分白班与夜班两种，白班用蓝色，夜班用红色墨水，写清年、月、日，然后收写医嘱。 2．医嘱用汉字，拉丁文或英文书写，用蓝墨水书写，字迹要清晰，不得潦草。3．开写医嘱，开头不空格，应紧接日期线书写，如某项医嘱一行不能写完时，下一行应缩进一个字。
医嘱单书写要求
医嘱单书写要求 医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令。 （一）医嘱的种类 （1）临时医嘱：指有效时间在24h内、要求护士在短时间内或即刻执行的医嘱，也包括仅在12h内有效的临床备用医嘱（SOS）。临时备用医嘱一般只执行一次。 （2）长期医嘱：指有效时间在24h以上、要求护士定期执行的医嘱，也包括需要时执行的长期备用医嘱（P.R.N）。 （二）医嘱单种类 医嘱单分为记录长期医嘱的长期医嘱单和记录临时医嘱的临时医嘱单。 （三）医嘱单记录内容 1.医嘱单应有病人姓名、病区（科室）、床号、病历号（或病案号）等一般项目。 2.长期医嘱单应有医嘱起始日期及时间、医嘱内容、停止日期及时间、医师签名、执行时间和执行护士签名。 3.临时医嘱单应用医嘱开具时间、医嘱内容、医师签名、执行时间和执行护士签名。 （四）医嘱执行及记录要求 1.医嘱内容及起始、停止时间应由医师直接书写在医嘱单上，经医师签名后执行。
2.一般情况下，护士不执行医师下达的口头医嘱。因抢救急、危重病人需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍再执行。抢救结束，执行护士应在医师实补记医嘱后，注明执行时间并签名。 3.长期医嘱单上的执行时间和护士签名，为首次接到该医嘱指令、着手处理该医嘱内容的开始时间和护士签名。 4.临时医嘱单上的执行时间、护士签名，为实际执行该医嘱的开始时间、护士签名；对非认护士为主要操作者的各种临时医嘱（心电图检查、各项化验检查、腰椎穿刺术等），护士不必填写临时医嘱单中的执行时间及护士签名栏。 5.护士执行长期备用医嘱（P.R.N）后，由执行护士记录在临时医嘱单上，注明执行时间并签名。 6.各医院应根据实际情况，记录长期医嘱的具体执行情况，并在病人出院时归入出院病历或档案中保存，可用表格式、粘贴式等方式进行记录。记录内容包括姓名、床号等一般项目和医嘱内容、执行时间、执行者签名。其中，静脉给药长期医嘱执行记录可采用“输液/巡视卡”，并在实际使用后粘贴保存。输液/巡视卡可用蓝、黑圆珠笔书写。 7.药物变态反应皮试结果应由护士直接记录在临时医嘱单上，并实行双签名制（无其他护士时可由在岗医师签名）。若为阳性结果，“+”用红笔表示。 8、若医师重整医师，重整部分的长期医嘱不必在医嘱单上注明执行时间和执行护士。
医嘱书写规则
医嘱书写管理 一、医嘱和医嘱单的书写内容 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令，为病人制定各种诊疗的具体措施，医嘱单必须经治医师亲自填写，如实习医生填写需代教老师批准审查后方可有效。 （一）医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。 （二）医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含 一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。 （三）医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红笔在医 嘱第二个字上重叠书写“取消”字样并签名。 （四）一般情况下，医师不得下口头医嘱。因抢救急危 重患者或手术时需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，经医生核对无误后方能执行。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。 （五）医嘱单种类： 1.长期医嘱一一指两次以上的定期医嘱，有效时间在24 小时以上，医师注明停止时间后即失效。 2.临时医嘱一一指一次完成的医嘱，诊断性的一次检查、处置、临时用药，有效时间在24小时内。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、护士签名等。
3.备用医嘱一一又叫”预测医嘱”，依病情需要，分长期备用医嘱（prn医嘱）和临时备用医嘱（sos医嘱）。长期备用医嘱，有效时间在24小时以上，需由医师注明停止时间后方为失效。临时备用医嘱，仅在规定的时间内有效，过期尚未执行则失效。 （六）医嘱书写顺序： 1.长期医嘱： 第一项护理常规，如内科护理，儿科护理 第二项护理级别，如一级护理，二级护理 第三项饮食，如普食，半流食 第四项病重病危，如一般疾病不用写 第五项卧位，如半卧位，绝对卧床 第六项特殊处理，如测Bp、R、P半小时一次，雾化吸入 第七项各种药物，按静脉、肌肉、口服顺序书写。 2.临时医嘱：按处理的时间顺序书写。 长期医嘱内容的顺序为：护理常规，护理级别，病危或病重，隔离种类，饮食种类，体位，各种检查和治疗，药物名称、剂量和用法。 （七）医嘱单书写要求 1.医嘱应紧靠日期线书写，不得空格，各行对齐；一行不够另起一行时，前面应空一格；若只余下剂量和时间，则与未尾排齐写于第二行。同一患者若有数条医嘱，且时间相同，只需第一行及
医嘱书写要求及其格式
医嘱书写要求及格式 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。 一、医嘱书写的基本要求 1.取得医疗机构处方权的医师有权在本医疗机构开具医嘱。试用期人员书写的医嘱，应当经所在医疗机构有处方权的执业医师审核并签名。进修医师由接收进修的医疗机构对其胜任本专业工作的实际情况进行认定后授予相应的医嘱权利。 麻醉药品和第一类精神药品的开具按相关规定执行。 2.医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱由医师直接书写在医嘱单上或输入微机，护士不得转抄转录。 3. 医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。 4.医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。 5.药品名称、剂量、单位等书写要求详见本章第一节。 6.一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。 二、长期医嘱及长期医嘱单 （一）概念 长期医嘱指自医师开写医嘱时起，可继续遵循至医嘱停止的医学指令。长期医嘱书写在长期医嘱单上。长期医嘱单包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。 （二）长期医嘱书写注意事项 1.长期医嘱的内容包括：护理常规类别、护理级别、病危与否、饮食、体位、药物(名称、剂量、给药途径及用法)、各种治疗操作等。 2.同一日期、同一时间开写的多项医嘱，仅在第一项医嘱的日期和时间栏内写清具体日期和时间，在其他各项医嘱的日期和时间栏内可用“〃”代替。 3.开写医嘱时在医嘱栏内顶格书写，如一行写不完应在第二行的行首空一字格书写，如第二行仍未写完，第三行第一个字应与第二行第一个字对齐书写，
医嘱书写规范
医嘱书写规范(一) (2009-02-03 12:49:05) 转载 标签： 分类：普外科 手术 普外科 医学 医嘱 杂谈 目录 临床医嘱和处方书写 医嘱书写规则 临床护理常规 住院病人膳食内容、各种卧位 常用的拉丁文、英文医学缩写 医嘱内容的书写顺序 长期医嘱的书写、临时医嘱的书写 处方书写 中医病历书写规范 病历（门诊、住院病历格式、书写要求） 医案 病例讨论（作用、结构、要求和例文） 病例分析（分类、结构、步骤、要求和例文）医学毕业论文的书写 常见格式 毕业论文意义、写作要求和特点 病例报道的特点、结构、常见不足和例文
综述的特点、结构、常见不足和例文 医学调查报告的特点、结构、常见不足和例文 调查研究总结的特点、结构、常见不足和例文 医嘱书写规则 医嘱犹如军事指挥者的作战令，是临床医生对各种疾病作斗争的指令。能否战胜疾病，医嘱至关重要。 怎样开医嘱，各级医院基本上有大致统一的规定，现分述如下。 医嘱分长期医嘱和临时医嘱，长期医嘱于病人住院时要执行一段时期，为相对稳定的医疗措施。而临时医嘱顾名思意是指临时处理的 医疗措施，包括检查和治疗等等。 长期医嘱第一项写护理常规，如中医内科护理常规、中医儿科护理常规、昏迷护理常规等等；第二项写护理分级，如一级护理、二级 护理、三级护理、特别护理等；第三项写饮食，如流质、半流质、软食、普通饮食、糖尿病饮食、低胆固醇饮食或禁食等；第四项写 病重或病危，如系一般疾病则不写；第五项写各种特殊卧位，如半卧位、侧卧位等；第六项写特殊处理：如测血压、脉搏、呼吸1 次/15分钟、记出入量、体位引流、雾化吸入等；第七项写常用口服药，如维生素C1000mg tid、阿司匹林0.3g tid、棕色合剂10ml tid等；第八项写注射用药，如青霉素80万u im qid、5%GNS1000ml静滴ivdrip qd。“即刻”、“缓慢”一般简写成“st”、“缓 ”。 临时医嘱按处理时间顺序写第一项：三大常规（血、尿、大便）、第二项血生化常规，第三项若需进行X线胸部摄片、心电图检查，
医嘱书写要求
病历医嘱书写要求 （一）医嘱基本要求 1.医嘱指医师在医疗活动中下达的医学指令，分为长期医嘱和临时医嘱。 2.取得本院处方权的注册医师有权开具医嘱。其他人员不得下达医嘱。 3.一般情况下，医师不得下达口头医嘱。确因抢救急危患者或手术当中需下达口头医嘱时， 护士应复诵一遍，经医师查对药物后方可执行。抢救或手术结束时，医务人员应即刻据实补记医嘱并签名。 4.每项医嘱只包含一个内容，并注明开具时间，具体到分钟。 5.每行内容左端对齐； 6.医嘱单的一般项目包括患者姓名、科别、床号、住院病历号、页码等。 7.药品名称书写采用中文通用名，无中文名称者可用英文国际非专利名（INN）；同一药品 名称不得中英文混写。如需要可在其后括号内写出商品名。 8.药品名称后写剂型、单次给药量，用规定的拉丁文缩写符号标出给药次数、给药方法。 剂量使用公制单位。以克（g）为单位时可以略去不写。 9.药品剂量以阿拉伯数字表示，小数点前的“0”不得省略，整数后不写小数点和“0”。 10.液体剂型或注射剂以容量为单位时，须注明药物浓度（如5%葡萄糖注射液250ml、10% 氯化钾针10ml）。 11.一组药物混合应用时，每种药物书写一行；在其右侧划一斜线“/”，表明下药加入上药 液；线右侧书写用法。 12.书写医嘱要求医嘱一律用蓝钢笔或墨兰色中性笔书写，必须准确正规，如有错误，不准 随意涂改，可用红笔在原医嘱上写“作废”或“DC”来表示。 13.医嘱及执行治疗的次数，用拉丁文缩写表示，每日3次写成Tid，每4小时一次写成q4h， 各种注射方法可简写成：皮下注射为im，皮内注射为id，肌肉注射为im、静脉注射写成iv，静脉滴注写成ivgtt，口服为po。 14.药物写清浓度、剂量，不可写支、片，无剂量的药物除外。药物皮肤试验阴性者，用蓝 钢笔写（-），阳性者（+）符号，用蓝钢笔写“（-）”，用红钢笔写“+”。 15.成组药物停用其中一种时，应停止该组医嘱，重新开具医嘱。 （二）长期医嘱书写要求 1.长期医嘱为有效时间在24小时以上，当医生开出停止时间后失效的书面医学指令。
医嘱规范
医嘱书写规范(一) 长期医嘱是指执行两次以上的定期医嘱,有效时间在24h以上，当医生注明停止时间后失效。长期医嘱单包括患者姓名，科别，住院病号或病案号，页码，起始日期和时间，长期医嘱内容，停止日期和医师签名，执行时间，执行护士签名。在这个时间都是具体到分钟的时间。 临时医嘱也就是您说的（短期医嘱）是指一次完成的医嘱，诊断性的一次检查、处置、临时用药，有效时间在24小时内。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、护士签名等。 怎样开医嘱，各级医院基本上有大致统一的规定，现分述如下。 医嘱分长期医嘱和临时医嘱，长期医嘱于病人住院时要执行一段时期，为相对稳定的医疗措施。而临时医嘱顾名思意是指临时处理的医疗措施，包括检查和治疗等等。 长期医嘱： 第一项写护理常规，如中医内科护理常规、中医儿科护理常规、昏迷护理常规等等； 第二项写护理分级，如一级护理、二级护理、三级护理、特别护理等； 第三项写饮食，如流质、半流质、软食、普通饮食、糖尿病饮食、低胆固醇饮食或禁食等；
第四项写病重或病危，如系一般疾病则不写；第五项写各种特殊卧位，如半卧位、侧卧位等； 第六项写特殊处理：如测血压、脉搏、呼吸1次/15分钟、记出入量、体位引流、雾化吸入等； 第七项写注射用药，如青霉素800万单位、0.9%氯化钠500毫升、日一次、静滴 第八项写常用口服药，如阿司匹林肠溶片0.1、日一次、口服等（长期医嘱开具原则上先下静脉滴注药物，后下口服药物，先下抗菌素，后下其他药物，下西药后下中药） 临时医嘱： 按处理时间顺序写 第一项：三大常规（血、尿、大便）、 第二项血生化常规， 第三项若需进行X线胸部摄片、心电图检查， 心功能不全需立即静注西地兰0.4mg，则开第四项， 准备第二天早晨空腹抽血测肝功、肾功则开第五项， 准备第二天作胸腔穿刺则开第六项，总之，按时间顺序依次书写。 医嘱书写的程序与内容可看出一个临床医生处理疾病的技术水平，包括责任心是否强，知识面是否广，诊断是否有计划性，鉴别诊断是否合乎逻辑，处理是否及时得当，用药是否合理等等。因此，开好医嘱是极其严肃、认真、科学、细致的医疗环节，也可以衡量一个
护理文书书写内容及要求
护理文书书写内容及要求 一、体温单 体温单用于记录病人的体温、脉搏、呼吸及其他情况，主要由护士填写，住院期间体温单排列在病历最前面。 （一）体温单书写要求 1、体温单的眉栏项目、日期及页数均用蓝黑水笔填写。各眉栏项目应填写齐全， 字迹清晰。 2、在体温单40~42℃之间用红笔纵式填写入院，分娩，手术，转出，转入，死亡及 出院时间，要求具体到时和分，竖破折号占两个小格。 3、体温单的每页第一日应填写年、月、日、其余六天只填写日，如在本页当中跨 越月或年度，则应填写月、日或年、月、日。 4、手术后日数连续填写10天、如在10天内有做手术则第二天手术日数作为分子， 第一次作为分母，连续填写至末次手术的低10天，手术不写具体手术名称。 5、病人应做特殊检查或其它原因未测量体温、脉搏、呼吸时应补测并填入体温单 相应栏内，病人如特殊原因需外出者，须经医师批准其外出时间护士不测试和 绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连。 6、体温在35℃（含35℃）以下者，可在35℃横线下用蓝色铅笔写上“不升”两个 字，不与下次测试的体温，脉搏相连。 二、体温、脉搏、呼吸、大便等的记录 1、体温的记录从35℃到42℃每一大格为1℃，每一小格为0.2℃，在37℃用蓝笔 绘制，口温符号为“●”、腋温为“×”、肛温为“◎” 2、物理降温或药物降温30分钟后所测温度，用红圈“◎”表示，绘在降温前体温 符号的同一纵格内，并以红虚线与降温前温度相连，下次所测体温符号与降温 前的体温符号以蓝色相连。 3、如患者高热经过多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录空间的限制， 需将体温单变化情况记录在护理记录单中。 4、常温体温每日测两次（7am/3pm）。新入院病人当日测体温、脉搏、呼吸4次， 三日后体温正常者改常规测试。 5、发热病人每4h测试一次。如病人体温在38℃以下者，11pm和3am酌情免测。 体温正常后连测三次，在改常规测试。 2、脉搏的记录 1、（1）脉率从20次/分钟至180次/分钟，每一小格为20次/分钟，每一小格为4次/ 分钟用红笔绘制，脉率符号为红实点“●”心率符号为红圈“◎”。 2、短拙脉的测试为二人同时进行，一人用听诊器听心率，一人测脉搏。并以红线分 别将心率与脉搏连接。 3、呼吸的记录 （1）、呼吸从10次/分钟至40次/分钟，每一大格为10次/分钟，每一小格为2次/分
中医护理文件书写规范
中医护理文件书写规范 ?第一节护理文件书写基本要求 ?第一条本规范所指护理文件，指在《病历书写基本规范》中所规定的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单。 ?第二条护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。护理文件书写使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。书写用蓝黑或黑墨水笔(特殊要求除外)，需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 ?第三条护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程 中出现错字时，应当用双横线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。?第四条记录日期统一采用公历制，按“年、月、日”顺序书写；时间记录采用24小时计时制。?第五条护理文件应当按照规定的内容书写，书写人员应当签全名。实习、进修、未注册护士书写的记录要有有资质的带教护士审阅、修改并复签名，修改用笔要与书写用笔一致。 ?第六条因抢救急危重症，未能及时记录的，当班护士应当在抢救结束后6h内据实补记，并注明抢救完成时间及补记时间。 第二节体温单的书写内容及要求 ?第七条体温单为表格式，用于记录体温、脉搏、呼吸及其它情况，以护士填写为主。?第八条书写内容包括患者的姓名、性别、年龄、人院日期、科室、床号、病案号、手术后日 数，入／出院、分娩、转科或死亡时间，体温、脉搏、呼吸、血压、大小便、出入量、身高、体重、过敏药物等。 第九条书写要求 ?(一) 眉栏用蓝黑或黑墨水笔填写各项内容。如有转床、转科，在原床或原科名称的右上角写清新的床∕科名称。 ?(二)“日期”栏为患者实际住院日期，用蓝黑或黑墨水笔填写阿拉伯数字。在每一页的第一日应填写年、月、日，其余六天只写日，如在六天当中遇到新的月份或年度开始时应填写月或年。住院日数栏用蓝黑或黑墨水笔记录，从入院第一天起依次填写，换页时续写。 ?(三)“手术后日数”栏为手术(分娩)后的日数，用红色笔填写。手术(分娩)当日为术日，填写“术日”；手术(分娩)后的次日为手术后第一日，填写“1”，依次填写至“14”日为止。住院期间行第二次手术，则在手术当日填写“术2”，次日为手术后第一日，填写“1”，以后依次填写至“14”日为止。若术后日期已填好，而在14天内又行二次手术，则在原日数的后面加一斜线，写上“术2”，术后日数以同一格式表示。例如：术日 1 2／术2 3／1 4／2。 ?(四)“体温／脉搏”栏 ?1·“40℃～42℃”之间，用红笔在相应时间栏内，纵向顶格记录入院、转入、分娩、出院、死亡时间。时间记录精确到“分”，要与医师记录一致，用中文书写。转入时间由转入科室填写。?2·“体温”的记录将每次测得的体温，以蓝笔绘制。
医疗护理记录书写规范
包头市九原区医院 医疗护理记录书写规范 一、护理记录书写的基本要求 1、护理记录是护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图表等资料的总和。主要包括：体温单、医嘱单、患者护理评估记录单、危重患者护理记录单、患者自理能力评估单、患者跌倒（坠床）危险因素评估单、患者压疮危险因素评估单、基础护理评估执行单、输血记录单、患者及物品交接记录、健康宣教指导表、手术护理记录单等。 2、护理记录书写是指护理人员通过对病人的问诊、查体、病情观察及实施医疗护理措施等医疗活动所获得的有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 3、护理记录书写应做到客观、真实、准确、及时、完整。 4、护理记录书写应当使用黑蓝色中性笔（危重患者护理记录夜班用红色中性笔书写）。 5、护理记录书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、病情名称等可以使用外文。 6、护理记录书写应做到文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点符号正确、不得涂改。 7、护理记录应按照规定的格式和内容书写，避免重复书写，并由注册护士签全名，不许盖印章。 8、实习期或试用期的护理人员书写的护理记录，由注册的带教护士审阅合格后签名。
9、上级护理人员有审查、修改下级护理人员护理文书的责任。修改和补充时用红色中性笔，修改人员应签名并注明修改日期。修改应保持原记录清晰、可辨。 10、因抢救急、危重病患者未能及时书写护理文书的，需在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 11、护理记录书写采用中华人民共和国法定计量单位及通用外文缩写。表格内已注明单位的，记录时只填写数字，不必重复写单位名称。 12、护理记录纸张规格与医疗记录纸张规格相一致，页码用阿拉伯数字表示。 二、各种护理记录单书写要求 （一）体温单 体温单是用于记录患者的体温、脉搏、呼吸为主，以及患者入院时间、手术、分娩时间等其他情况的表格记录单，由电子病历生成。 1、内容： 患者姓名、性别、年龄、科室、床号、住院病历号、出入院时间、转科时间、死亡时间、手术、手术日数、分娩、体温、脉搏、呼吸、血压、大小便次数、体重、过敏药物、出入量、住院周数、页码等。 2、记录要求： （1）住院周数、住院日数及日期均用阿拉伯数字书写。页码即为住院周数。日期栏、首页第一日写“—年—月—日”，其余日期自动生成。 （2）入院、出院、转科、手术、分娩、死亡时间等标记用红色字体记录在体温单40-42℃之间，纵向顶格书写，时间用大写，使用24小时时间
医嘱书写规范
医嘱书写规则 一、医嘱的内容 二、医嘱的种类 三、医嘱书写的要求 四、医嘱书写顺序 五、重整医嘱的书写 医嘱是医师为病人制定各种诊疗的具体措施，医嘱单必须经治医师亲自填写，如实习医生填写需代教老师批准审查后方可有效。 一、医嘱内容： 包括医嘱的日期、时间、护理级别、隔离种类、饮食、体位、各种检查和治疗、药物名称、剂量、用法、医师和护士的签名。 二、医嘱种类 1、长期医嘱——指两次以上的定期医嘱，有效时间在24小时以上，医师注明停止时间后即失效。 2、临时医嘱——指一次完成的医嘱，诊断性的一次检查、处置、临时用药，有效时间在24小时内。 3、备用医嘱——又叫“预测医嘱”，依病情需要，分长期备用医嘱（prn医嘱）和临时备用医嘱（sos医嘱）。长期备用医嘱，有效时间在24小时以上，需由医师注明停止时间后方为失效。临时备用医嘱，仅在规定的时间内有效，过期尚未执行则失效。 三、书写要求 1、药名用拉丁、英文、中文、不许用化学分子式。 2、用全药名或规定的缩写药名，不可用自编药名缩写。 3、液体必须写浓度，合剂不用写浓度。 4、药名前应标明剂型，但一般常用药可以省略。 5、液体以毫升（ml）表示，固体以克（g）或毫克（mg）、微克（ug）表示。以克为单位时，单位克可以省略。 6、药物名称、剂量、单位、用法的字体要一致，即用英文都用英文，用中文都用中文，不能中英文混合应用。 7、每项医嘱前填写日期、时间，医嘱后签名。 8、静脉给药数药并用时，先写溶药的溶剂名，后按主次顺序排写药名。用法
另起一行，并注明滴数。 9、凡试敏药物，应记录在临时医嘱单上，医生在药物后画以蓝色括号，试敏后用红色“＋”“－”表示“过敏”“不过敏”例如：青霉素过敏则表示为：青霉素（＋） 10、取消医嘱在医嘱执行时间栏里以红色标记“取消”字样。 四、书写顺序 长期医嘱： 第一项护理常规，如内科护理，儿科护理 第二项护理级别，如一级护理，二级护理 第三项饮食，如普食，半流食 第四项病重病危，如一般疾病不用写 第五项卧位，如半卧位，绝对卧床 第六项特殊处理，如测Bp、R、P半小时一次，雾化吸入第七项各种药物，按静脉、肌肉、口服顺序书写。 临时医嘱： 按处理的时间顺序书写。 五、重整医嘱 凡属更改过多或有效医嘱分散，为了一目了然，防止差错，应整理医嘱。在原医嘱下，用一红色横线隔开，表示上面的医嘱作废，并在红线下标注“重整医嘱”字样，按顺序整理未停止的医嘱。如系转科或手术时，应在最后一项医嘱下面用红线表示以上医嘱作废，线下标明“转科医嘱”“术后医嘱”及日期。
最新医嘱书写规范范本
医嘱书写规范 目录 临床医嘱和处方书写 医嘱书写规则 临床护理常规 住院病人膳食内容、各种卧位 常用的拉丁文、英文医学缩写 医嘱内容的书写顺序 长期医嘱的书写、临时医嘱的书写 长期医嘱是指执行两次以上的定期医嘱,有效时间在24h以上，当医生注明停止时间后失效。长期医嘱单包括患者姓名，科别，住院病号或病案号，页码，起始日期和时间，长期医嘱内容，停止日期和医师签名，执行时间，执行护士签名。在这个时间都是具体到分钟的时间。临时医嘱也就是您说的（短期医嘱）是指一次完成的医嘱，诊断性的一次检查、处置、临时用药，有效时间在24小时内。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、护士签名等。 怎样开医嘱，各级医院基本上有大致统一的规定，现分述如下。 医嘱分长期医嘱和临时医嘱，长期医嘱于病人住院时要执行一段时期，为相对稳定的医疗措施。而临时医嘱顾名思意是指临时处理的医疗措施，包括检查和治疗等等。 长期医嘱： 第一项写护理常规，如中医内科护理常规、中医儿科护理常规、昏迷护理常规等等； 第二项写护理分级，如一级护理、二级护理、三级护理、特别护理等； 第三项写饮食，如流质、半流质、软食、普通饮食、糖尿病饮食、低胆固醇饮食或禁食等； 第四项写病重或病危，如系一般疾病则不写；第五项写各种特殊卧位，如半卧位、侧卧位等； 第六项写特殊处理：如测血压、脉搏、呼吸1次/15分钟、记出入量、体位引流、雾化吸入等； 第七项写注射用药，如青霉素80万u im qid、5%GNS1000ml静滴ivdrip qd。“即刻”、“缓慢”一般简写成“st”、“缓”。
第八项写常用口服药，如维生素C1000mg tid、阿司匹林0.3g tid、棕色合剂10mltid 等； 临时医嘱： 按处理时间顺序写 第一项：三大常规（血、尿、大便）、 第二项血生化常规， 第三项若需进行X线胸部摄片、心电图检查， 心功能不全需立即静注西地兰0.4mg，则开第四项， 准备第二天早晨空腹抽血测肝功、肾功则开第五项， 准备第二天作胸腔穿刺则开第六项，总之，按时间顺序依次书写。 医嘱书写的程序与内容可看出一个临床医生处理疾病的技术水平，包括责任心是否强，知识面是否广，诊断是否有计划性，鉴别诊断是否合乎逻辑，处理是否及时得当，用药是否合理等等。因此，开好医嘱是极其严肃、认真、科学、细致的医疗环节，也可以衡量一个医院的技术水平与管理水平。怎样开好医嘱，是临床医生必须掌握的一项极其重要的医疗手段。 书写医嘱的要求与规定： 1．医嘱本分白班与夜班两种，白班用蓝色，夜班用红色墨水，写清年、月、日，然后收写医嘱。 2．医嘱用汉字，拉丁文或英文书写，用蓝墨水书写，字迹要清晰，不得潦草。 3．开写医嘱，开头不空格，应紧接日期线书写，如某项医嘱一行不能写完时，下一行应缩进一个字。 4．一位医师同时开数项医嘱时，在医嘱的第一格和最后一项医嘱的同一格内分别签全名，注明时间，医嘱之间无空格。无处方权的医师开医嘱后，应由上级医师审查并签全名于斜线上方，不准代签。如李某某/王某某。 5．药物写全名，不能任意简化，注明剂量、用法，不能笼统写片、支、瓶等。 6．两种以上药物组成一项医嘱，如只停用其中一种药物时，应全停止此项医嘱后，再重开其他未停药物。 7．更改医嘱时，应先停止原医嘱后再重开医嘱。 8．一般情况下，医师不得下达口头医嘱，除非在抢救或手术等紧急情况时如下达口头医嘱，
医嘱书写规则
精心整理 目录 临床医嘱和处方书写 医嘱书写规则 临床护理常规 住院病人膳食内容、各种卧位 常用的拉丁文、英文医学缩写 等。 长期医嘱第一项写护理常规，如中医内科护理常规、中医儿科护理常规、昏迷护理常规等等；第二项写护理分级，如一级护理、二级护理、三级护理、特别护理等；第三项写饮食，如流质、半流质、软食、普通饮食、糖尿病饮食、低胆固醇饮食或禁食等；第四项写病重或病危，如系一般疾病则不写；第五项写各种特殊卧位，如半卧位、侧卧位等；第六项写特殊处理：如测血压、脉搏、呼吸1次/15分钟、记出入量、体位引流、雾化吸入等；第七项写常用口服药，如维生素C1000mgtid、阿司匹林0.3gtid、棕色合剂10mltid等；第八项写注射用药，如青霉素80万uimqid、
5%GNS1000ml静滴ivdripqd。“即刻”、“缓慢”一般简写成“st”、“缓”。 临时医嘱按处理时间顺序写第一项：三大常规（血、尿、大便）、第二项血生化常规，第三项若需进行X线胸部摄片、心电图检查，心功能不全需立即静注西地兰0.4mg，则开第四项，准备第二天早晨空腹抽血测肝功、肾功则开第五项，准备第二天作胸腔穿刺则开第六项，总之，按时间顺序依次书写。 医嘱书写的程序与内容可看出一个临床医生处理疾病的技术水平，包括责任心是否强，知识面是否广，诊断是否有计划性，鉴别诊断是否合乎逻辑，处理是否及时得当，用药是否合理等等。因此，开好医嘱是极其严肃、认真、科学、细致的医疗环节，也可以衡量一个医院的技术水平与管理水平。怎样开好医嘱，是临床医生必 1 2 3 4 5 6 7 8 9 处方的规定与要求： 1．处方必须用蓝（黑）墨水书写，字体要清楚端正，不要潦草涂改，可用中文、英文、拉丁文开写处方。 2．药品名称按新版药典为准。 3．一张处方往往包括几种药物，每一药名开写一行，剂量写在右边。处方签分中成药、西药、中草药三种。 4．药物的剂量一律用药典规定的计量制，固体以克为单位，液体以毫升为单位，处方中的mg，ug或iu必须写明，“克”可以省略，但小数点前必须加零，整数后也
医嘱分类及规范
根据医嘱的时效性和内容，分别对不同医嘱的书写规范描述如下： 2.1. 长期医嘱 长期医嘱包括患者姓名、科室、病区、床号、住院号、起始时间、医嘱内容、医师签名、停止时间、停止医师签名、执行时间（首次执行）、执行人签名。 医嘱内容的要求详见后。 22 临时医嘱 临时医嘱包括患者姓名、科室、病区、床号、住院号、医嘱下达时间、医嘱内容、医师签名、执行时间、执行人签名。 医嘱内容同长期医嘱。 医师在书写医嘱时，需要区分长期医嘱和临时医嘱，但不会刻意区分医嘱内容是哪种内容，而是连续书写下来。所以在录入医嘱时应区分长期医嘱和临时医嘱，而不要强制区分药物医嘱或诊疗医嘱等。 23 医嘱内容 2.3.1. 护理医嘱 护理医嘱内容一般包括：护理常规、护理等级、病重或病危（如果不是可以写）、隔离种类（如无特殊可以不写）、饮食、体位（如无特殊可以不写）、陪客（可以不写）。大部分护理医嘱与费用无关，处理类似于嘱托医嘱，有些护理医嘱与费用相关，如护理等级，处理类似于诊疗医嘱。 2.32 嘱托医嘱 嘱托医嘱是指医师在医疗过程中对患者或诊治过程的嘱咐，一般情况下嘱托医嘱是一种自由文字，不涉及费用收取。如“饭后少量活动”、“严禁饮酒”等。 2.3.3. 西药及中成药医嘱 西药和中成药医嘱是用药医嘱的一种，也是医嘱中最常见的内容，包括：药物名称、单次剂量、每日用次、给药途径、是否皮试、注意事项等。 西药及中成药医嘱中应使用药物（或药品）的通用名，不允许使用商品名，在一般情况下，医师下达的医嘱是药物，再由药房药剂师调剂，决定具体使用哪种药品（药物与药品关系见后续章节），在个别情况下也可以由医生指定使用的药品。 所以在录入用药医嘱时，应当由医生按照药物进行录入，由系统根据药房缺省指定的药品进行处理，同时允许医生变更药物对应的药品，系统自动根据药品的规格，按照医嘱中单次剂量和每日用次，结合药品的药房包装，计算出实际药品在药房包装下的用量，再结合药品单价计算费用。无论是药物还是药品，医师下医嘱时都不关心药品的批次。 2.3.4. 中草药医嘱 中草药医嘱涉及到中草药处方，将其视作为一条西药医嘱，在医嘱中一般用“X XX草药汤剂”来替代，在医嘱不书写草药的明细内容，而是对应一张草药处方。中
最新版病历书写规范
护理文件书写要求 护理病历是护理文件的重要组成部分。包括：体温单、医嘱单、手术清点记录单、护理记 录单等。护理病历书写应遵循以下原则。 1.符合第一章“病历书写的基本规则和要求”。 2.书写内容应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 3.书写应与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾。 4.护理文件均可采用表格式。 5.使用电子病历应按电子病历规范要求。 第一节体温单 体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院号（或病案号）、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、身高、页码等。其书写要求如下： 1.使用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写眉栏各项、包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入 院日期、住院号，数字均使用阿拉伯数字表述。 2.住院日期首页第1 日及跨年度第1 日需填写“年-月-日”（如：2010-01-01）。每页体温单 的第1 日及跨月的第1 日需填写“月-日”（如03-01），其余只填写日期。 3.使用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写“住院天数”，自入院当天起为“1”，连续写至出院；用红笔填写“手术（分娩）后天数”时，以手术（分娩）次日为第1 天，依次填写14天为止。若在14 天内进行第2 次手术，则将第1 次手术天数作为分母，第2 次手术天数作为分子填写。例：“3/7”，分母7 代表第一次手术后7 天，分子3 代表第二次手术后3 天。 4.患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等时间，用红色笔纵向在40~42℃之间相应时间格内填写；按24小时制，用中文书写，精确到分钟。转入时间由接收科室填写，如“转入二十时三十分”；‘死亡时间应当以“死亡x 时x 分”的方式表述。 5.一般患者每天14:00 测体温、脉搏1 次。新入院患者每天测量体温、脉搏2次 （6:00~14:00），连续3 天；体温在39℃（口腔温度）以上者，每4 小时测量1 次；体温在38.9~38℃者，每日测量4 次；体温在37.9~37.5℃者，每日测量3 次（6:00~14:00~18:00） 至正常。 6.体温曲线的绘制 （1）体温符号：口腔温度以蓝点表示，腋下温度以蓝叉表示，直肠温度以蓝圈表示，耳温 以蓝色空心三角形表示。 （2）体温单每小格为0.2℃，测量的度数用蓝色笔绘制于体温单35~42℃之间，相邻体温 用蓝线相连。 （3）物理降温或药物降温半小时后测得的体温，画在物理降温前温度的同一纵格内，以红 圈表示，并用红虚线与降温前体温相连；下一次测得的体温应与降温前体温相连。 （4）当脉搏与体温重叠在一点，如系口腔体温，先画蓝点表示体温，再将红圈画于其外表示脉搏；如系直肠体温，先画蓝圈表示体温，其内画红点表示脉搏；如系腋下体温，先画蓝叉表示体温，再将红圈画于其外表示脉搏。 （5）患者体温突然上升或下降应予复试，复试符合，在原体温上方用蓝笔以一小写英文字 母“v”(verified)表示核实。 （6）如体温低于35℃，将“不升”二字写在35℃线以下。 （7）若患者因拒测、外出进行诊疗活动等原因未能测量体温的，在体温单34~35℃之间用 蓝笔纵写“拒测”、“外出”等，前后两次体温断开不相连。
护理文件书写的具体规范要求
护理文件书写的具体规范性要求 （讨论稿） 护理文件书写是护理工作很重要的组成部分, 是护士根据医 嘱和病情，对病人住院期间护理过程的客观记录。为使全院的护理文件书写更规范统一,结合护理质控中所存在的一些 问题,特对护理文件书写做如下具体要求: 一、书写基本要求 护理文件是病历的重要组成部分，医院护理文件包括体温单、医嘱记录单、一般护理记录单、入院护理评估单、手术物品清点及护理记录单、新生儿护理记录单、保护性约束记录单、护理交班记录册等。各种记录单的基本要求是： 书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 (一)书写统一为签字笔书写，不得使用其他颜色书写。 (二)书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写可以使用。 （三）护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，应当用签字笔双线横行划在错字(句)上，就近写上正确字(句)，一般不超过2个字，每篇不得超过3处，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 (四) 护理文件应当按照规定的内容进行书写，并由相应护士
注明日期并签全名，签名要清晰、可辨。实习/进修、试用期护士书写的护理文件，应当经过在本医疗机构合法执业 的护士审阅、修改并签名。 （五）因抢救急危病人，未能及时书写抢救记录的，当班护士应当在抢救结束后6小时内及时据实补记，记录时间应当具体到分钟，并注明抢救完成时间和补记时间。 二、体温单的书写/绘制要求 体温单用于记录体温、脉搏、呼吸曲线及其他情况，如出入院、手术(分娩)、转科或死亡时间、出入液量、血压、体重等。 (一) 眉栏各项填写完整，填写“日期”栏时，住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2015－03－26）；每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如03-26），其余只填写日期（如08）。眉栏中年龄应带单位如：30岁或8月。床号无需带单位，直接写阿拉伯数字。(二) 住院天数以入院当天为第一天标记为“1”不需加“0”如“01”。填写“手术(分娩)后日数”时，以手术(分娩)次日为第一日，依次填写至14天为止。如在14天内行第二次手术，则不需填完14天，而在第二次手术的次日用1／2表示第二次手术后第一日，再填写至14天。三次以上手术以此类推。 (三) 在40℃—42℃间相应时间格内，纵向填写患者入院、转
护理病历书写规范(江苏省)
护理病历书写规范（江苏省） 护理病历是护理文件的重要组成部分，包括：体温单、医嘱单、手术清点记录单护理记录单等，护理病历书写应遵循以下原则： 1、符合第一章“病历书写的基本规则和要求”； 2、书写内容应当客观、真实、准确、及时、完整、规范； 3、书写内容应与其他病历资料相一致，避免矛盾； 4、护理文件均可采用表格式； 5、使用电子病历应按电子病历规范要求。 第一节体温单 体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、人院日期、住院号(或病案号)、日期，住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、身高、页码等。其书写要求如下： 1、使用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写眉栏各项，包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院号，数字均使用阿拉伯数字表述。 2、住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写“年一月一日”(如:2010-01-01)，每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写“月-日”(如03-01)，其余只填写日期。 3、使用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写“住院天数”，自入院当日起为“1”，连续写至出院；用红笔填写“手术(分娩)后天数”时，
以手术(分娩)次日为第1天，依次填写至14天为止。若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。例：“3/7”，分母7代表第一次手术后7天，分子3代表第二次手术后3天。 4、患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等时间，用红色笔纵向在40~42℃之间相应时间格内填写；按24小时制，用中文书写，精确到分钟。转入时间由接收科室填写，如“转入二十时三十分”；死亡时间应当以“死亡×时X分”的方式表述。 5、一般患者每天14:00测体温、脉搏1次。新入院患者每天测量体温、脉搏2次(06:00~14:00)，连续3天；体温在38.5℃(腋腔温度)以上者（≧38.5℃），每4小时测量1次；体温在37.5-38.4℃者，每日测量4次；体温在37.4-37℃以下者，每日测量3次(6:00~14:00~18:00)至正常。 6、体温曲线的绘制 (1)体温符号：口腔温度以蓝点表示，腋下温度以蓝“×”表示，直肠温度以蓝圈示，耳温以蓝色空心三角形表示。 (2)体温单每小格为0.2℃，测量的度数用蓝色笔绘制于体温单35~42℃之间，相邻体温用蓝线相连。 (3)物理降温或药物降温半小时后测得的体温，画在降温前温度的同一格内，以红圈表示，并用红虚线与降温前体温相连；下一次测得的体温应与降温前体温相连。 (4)当脉搏与体温重叠在一点，如系口腔体温，先画蓝点表示体