病历书写规范培训总结.doc
病历书写规范培训
病历是医疗活动全过程的真实记录,不仅反映患者就医、诊断、检查、治疗质量的优劣;反映医、技、护各环节管理和诊治水平的高低;反映医疗机构及其医务人员医疗行为的正误。还是临床医、教、研工作不可缺的重要行为根据和宝贵文献资料。更是医患纠纷时医疗事故争议协商谈判、鉴定评议、调解仲裁、庭审判决等的重要书证和主要证据来源。
病历质量的优劣,与医疗安全密切相关,是医疗质量实时动态监控的主要对象和目标,也
是终末医疗质量检查评价的依据和承载体。因此,不断提高病历书写的内涵质量,是持续改进医疗质量、落实执行医疗核心制度、保障医疗安全的重要措施和手段之一,这才是贯彻和实施《病历书写基本规范》的目的和意义所在。
新的《病历书写基本规范》更加完善,书写要求规定更明确,可操作性更强,较02年颁发的(试行)版有以下特点:
◆丰富门急诊病历记录的书写,强调急诊留观记录,
重点记录留观期间病人的病情变化和诊疗措施、患者去向,抢救危重患者应书写抢救记录。
◆护理记录极大简化, 删除大量一般护理记录,
把护士的时间还给病人。
◆病历修改有严格规定,不得采用刮、粘、涂等方法
掩盖或去除原来的字迹,保留原纪录清楚可辨。
◆注重书写要点:时效性,必须在规定的时间内完成;真实性,全面如实书写问诊、查体、辅助检查及诊疗操作等情况;完整性,各项内容项目齐全完整,语言流畅逻辑性强;
◆实习医生书写的病历须由注册医生审阅签字,上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任;
◆强调履行告知义务,麻醉、输血、特殊检
查治疗同意书、病危通知书等内容必须体现在病历中。
◆医嘱不得涂改,需要取消时,应当使用红色墨水标注“取消”并签名
第一章基本要求
第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和
时间,采用24小时制记录。
第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其授权的人员签字;为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况告知患者近亲属,由患者近亲属签署知情同意书,并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
第十一条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。
第十二条门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
第十二条门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
第十三条门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史,阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果,诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
《病历书写规范培训》评审专家交流会总结反馈
《病历书写规范培训》评审专家交流会 总结反馈 为期两周的《病历书写规范培训》评审专家交流会于4月21日落下帷幕，来自全院各临床科室的38位专家进行了PPT汇报，针对交流会上大家反映的诸多共性问题，严格按照国家卫计委关于病历书写的规范要求，经专家讨论后达成一致意见，汇总反馈如下： 一、病案首页 1、首页中出院诊断的排列顺序可以与入院记录及出院记录中的诊断顺序不一致。首页主要诊断遵循对患者身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病为诊断原则，入院记录和出院记录诊断排序以病因诊断为主，做到主次分明。 2、首页中“科主任”栏签名可以由病区负责医师代签，科室三级医师梯队不健全的，上级医师可代下级医师签字。 二、入院记录 1、对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。 2、与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。 3、入院记录最后只写初步诊断，不再写最后诊断，补充和修正诊断在病程记录中及时体现。 三、病程记录 1、疑难危重讨论记录
凡遇疑难病例（入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳）、危重病例必须进行病例讨论；病程中以“疑难危重病例讨论”为题目书写，同时记录在专用记录本上，病程记录为实际讨论内容的提炼、概况和总结；在病程中续页记录，无需另页打印。 2、抢救记录 应由参与抢救的当班医师书写，时间精确到分钟，并确保医疗和护理记录的一致性。 3、会诊记录 （1）申请会诊记录应当写明患者简要病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，并由申请会诊医师签名。 （2）会诊医师进行有创操作的，由操作者在会诊记录单上书写操作记录，可续页。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。 4、术前讨论与术前小结 （1）对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论。手术前在科主任（或主任医师或副主任医师）主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。 病程中以“术前讨论”为题目书写，同时记录在专用记录本上，病程记录为实际讨论内容的提炼、概况和总结。
病历书写培训与考核方案
病历书写培训与考核方案 为规范医务人员病历书写，有效解决病历运行过程中存在的质量问题，提高医疗质量，减少和避免医疗纠纷的发生，确保医疗安全，根据《**医院“病历质量管理年”活动实施方案》，结合我院实际，特制定本方案。 一、指导思想 紧紧围绕病历质量管理年“规范病历书写，提高医疗质量，确保医疗安全”活动主题，坚持以科学发展观为指导，按照深化医药卫生体制改革有关要求，开展病历书写培训与考核活动，依法规范病历书写，夯实基础，苦练内功，提高医疗质量，持续改进医院管理水平，保障医疗安全，维护患者合法权益。 二、组织机构 在**医院病历质量管理年活动领导小组领导下成立专家组，负责我院病历书写的培训、检查与考核工作。专家组成员如下：组长： 副组长： 成员： **医院病历质量管理年活动办公室负责病历书写培训、检查与考核的具体实施工作。 三、实施方案
（一）培训方案 1．参训人员 各科室三级医师、住院医师（含见习医生） 2．培训内容 （1）三级医师：围绕“管理、指导和点评科室病历”进行培训，《医疗机构病历管理规定》、《**医院关于制订并印发病案质量管理办法的通知》和《医疗事故处理条例》。 （2）住院医师：围绕进行“如何规范书写病历”进行培训，《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范》、《**医院关于制订并印发病案质量管理办法的通知》和《医疗事故处理条例》。培训分两期。 （3）外请医院法律顾问和海淀区医调委专家，围绕“规范病历书写，避免医疗纠纷”举办专题讲座。 3．培训时间 （1）三级医师培训：3月15号14:00 （2）住院医师培训：4月5号及4月6号14:00，各科室安排住院医师分3次进行培训。 （3）法律顾问讲座：王毅 4．培训地点：学术报告厅 （二）考核方案 1．培训考核阶段 培训结束后进行现场考核，三级医师对3份病历进行审核、
病历书写基本规范培训考试试卷
《病历书写基本规范》培训考试试卷 姓名科室得分 一、填空题（每空2分，共70分） 1、病历书写应当（基本原则） _______、 _______、 _________、_________ _____ 、________ 2、病历书写过程中出现错字时，应当用划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用 _____、 __、等方法掩盖或去除原来的字迹。 3、 ___________________、 ________________书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 4、病历书写一律使用 ________ 书写日期和时间，采用 ____ 小时制记录。 5、中医病历书写中涉及的诊断，包括 ________ 和 _____________ 。 6、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由 _________ 签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其签字；患者因病无法签字时，应当由其 ______ 签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由签署知情同意书，并及时记录。 7、门（急）病历内容包括 ___________、__________、______________、___________________等。 8、门（急）诊病历记录分为和 __________ 。 9、门（急）诊病历书写时限应当 ______________ 完成。 10、急诊病历书写就诊时间应当具体到 __________ 。 11、病历书写应当使用 _____________。 12. 初诊病历记录书写内容应当包括________、________、________、________、既往史、阳性体征、必要的________和________检查结果，诊断及治疗意见13. 死亡记录应在_______完成。 二、单选题（20分，每小题1分） 1、主诉的写作要求下列哪项不正确（） A.提示疾病主要属何系统 B.提示疾病的急性或慢性 C.指出发生并发症的可能 D.指出疾病发热发展及预后 E..文字精练、术语准确
中医病历书写基本规范培训考试试卷
XXXX医院 中医病历书写基本规范培训考试试卷 姓名得分 选择题 1、入院记录可分为（）。 A、入院记录 B、再次或多次入院记录 C、24小时内入出院记 D、24小时内入院死亡记录 E、以上均是 2、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由（）签署知情同意书。 A、患者本人 B、法定代理人 C、患者授权的人员 D、医疗机构负责 E、医院授权的人员 3、主诉的写作要求下列哪项不正确（） A、提示疾病主要属何系统 B、提示疾病的急性或慢性 C、指出发生并发症的可能 D、指出疾病发热发展及预后 E、文字精练、术语准确 4、病程记录内容包括（）。 A、患者病情变化情况 B、重要辅助检查结果及临床意义 C、上级医师查房意见 D、所采取的诊疗措施及效果 E、向患者及近亲属告知的重要事项 5、手术同意书中包含的内容有（） A、术前诊断，手术名称 B、上级医师查房记录 C、术中或术后可能出现的并发症、手术风险 D、患者签署意见并签名 E、经治医师或术者签名 6、病历书写不正确的是（） A、入院记录需在24小时内完成 B、出院记录应转抄在门诊病历中 C、急会诊医师应当在会诊结束后6小时内完成会诊记录 D、转出记录由原住院科室医师书写 E、手术记录由参加手术者书写 7、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括（）。 A、查房医师姓名 B、专业技术职务 C、补充的病史和体征、理法方药 D、诊断依据与鉴别诊断的分析 E、诊疗计划 8、手术安全核查记录是在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血病人还应对血型、用血量进行核对。应有（）核对、确认并签字。 A、手术医师 B、麻醉医师 C、器械护士 D、巡回护士 E、病房当班护士 9、术后首次病程记录完成时限为（） A、术后6小时 B、术后8小时 C、术后10分钟 D、术后即刻 E、术后24小时 10、患者住院时间较长，应有经治医师（）作为病情及诊疗情况总结。 A、每月 B、两月一次 C、由上级医师决定时间长短 D、病情稳定可不做阶段小结 E、交接班记录、转科记录可代替阶段小结 11、既往史包括下列哪几项（） A、传染病史及接触史 B、手术外伤史 C、家族遗传病史
三基培训病历书写规范试题含答案
三基培训 病历书写规范测试题 姓名: 得分： 一、单选题： 1、主诉的写作要求下列哪项不正确（） A.提示疾病主要属何系统 B.提示疾病的急性或慢性 C.指出发生并发症的可能 D.指出疾病发热发展及预后 E..文字精练、术语准确 2、病程记录书写下列哪项不正确（） A.症状及体征的变化 B.体检结果及分析 C.各级医师查房及会诊意见 D.每天均应记录一次 E.临床操作及治疗措施 3、病历书写不正确的是（） A,入院记录需在24小时内完成 B.出院记录应转抄在门诊病历中C.接收记录有接受科室医师书写 D.转科记录由原住院科室医师书写 E.手术记录凡参加手术者均可书写 4、有关病历书写不正确的是（） A.首次由经管的住院医师书写 B.病程记录一般可2-3天记录一次 C.危重病人需每天或随时记录 D.会诊意见应记录在病历中 E.应记录各项检查结果及分析意见 5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（） A.术前诊断、手术名称 B.上级医师查房记录 C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险 D.患者签署意见并签名 E.经治医师或术者签名 6、些列关于抢救记录叙述不正确的是（） A.指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救 B.每一次抢救都要有抢救记录 C.无记录者不按抢救计算 D.抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败 7、下列哪些不属于病历书写基本要求（） A.让患者尽量使用医学术语 B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确 8、术后首次病程记录完成时限为（） A.术后6小时 B.术后8小时 C.术后10分钟 D.术后即刻 E.术后24小时
病历书写学习心得
病历书写是医生的基本功，是对临床医疗工作态度的最好证明，我科根据我院2月3日下发的《病历书写规范化培训计划与实施方案》组织大家不同时间段学习，以及向病案室病历老师请教，充分调动了大家的思考积极性及主观能动性，使我科医生进一步加深对病历书写重要性的理解起到了积极作用，以下是学习情况： 1.主诉方面 主诉虽然字数不多，书写错误却比较常见，"主诉"是住院病历中十分重要的内容之一，好的主诉应能导致第一诊断。依据主诉描写的症状体症，应能看出第一诊断的疾病特点，所以医生要善于从病人的叙述中提取主诉，不论病人说出有多少症状，只取与诊断疾病关系密切的写入主诉，其余的放在现病史中去描述。主诉尽可能用病人自己描述的症状，不用诊断用语，应尽量简洁，症状不能太多，一般不超过20个字，书写时间的数字要统一选用阿拉伯数字，主诉不能完全按病人的原话原意书写，需经医生加工润色后尽量采用医学术语写出。如病人自述吃东西发噎，主诉选用"咽下梗阻感或进行性吞咽困难"。病人自述:下腹痛，想解大便，但是到厕所后又不一定解出，一会又想解等。主诉写"腹痛，腹泻，里急后重感"。都是符合病人原意的医学术语。 2.现病史方面 现病史中我们常犯的错误是对发病情况的描述不全面，症状特点及发生变化情况遗漏，发病以来的一般情况归纳混乱。而且常常会将本与此病无关的症状记录，针对这一方面，大家进行了讨论学习，在讨论
学习中归纳总结出这些问题的发生原因，就是对疾病的认识不足，且战大夫利用实际病历向袁老师请教，也为我们学习提供了方向，使我科对现病史中的各个要素有了更深刻的认识，进一步理顺现病史书写思路。 3.查体方面 查体记录是我们书写病历时重要环节，不进行认真仔细入院查体，进行简单的重复抄写是大多数医生存在的通病。我科对上述问题进行深刻分析和系统学习，规范了查体书写顺序 4.鉴别诊断方面 鉴别诊断是考验医生临床思维的重要方法，医生需要通过对相似疾病的分析判断，进而确诊疾病，最终给出精准的治疗方案。我科强调了鉴别诊断书写应该结合患者症状、体征进行分析，与现病史、病例特点遥相呼应，应该利用现病史和病例特点中的阳性症状和体征，并结合相关的辅助检查进行具体分析鉴别，而不是简单描述。当患者症状、体征及已有辅助检查不足以排除提出的相似疾病时，应提出补充检查以排除或确诊。 5.病程记录 病程记录是我院医生书写错误的重灾区，大多数医生都复制粘（zhan）贴，也不进行修改，我科也不例外，病程记录主要记录患者在住院期间的病情发展变化和诊治经过，记录要及时，内容确切、详尽，要求重点突出，避免繁琐。要有分析、有判断、有计划、有总结。能如实反映病情变化，不能记成流水帐，通过学习使我科病程记录书
病历书写的规范总结
病历书写规范有关要求及重点归纳总结目录 一、基本要求 1、一般要求 2、对书写时间的要求 3、对病历中签字的要求 二、病历书写格式与内容要求 1、入院记录 2、病程记录 3、有关下医嘱后病程记录书写要求 1）下病危医嘱 2）下特殊诊疗（即有创操作）医嘱 3）下会诊医嘱 4）下手术医嘱 5）下输血医嘱 6）下介入、导管置入等医嘱 4、医嘱记录 5、出院记录 6、院感调查表 7、其他内容要求 三、首页填写要求 四、病历排列顺序 五、病历质量评定标准 六、病历中需使用红笔处
一、基本要求 1、一般要求 1）病历书写，一律用阿拉伯数字书写年、月、日和时间，时间采用24小时制记录。 2）各种记录开始皆应顶格书写。 3）包括上级医师审签均应用红笔，签名注明签修日期年月日时分。 4）使用笔为蓝黑墨水，碳素墨水，需复写的病历资料（麻醉记录单、出院记录、门诊病历）可用兰或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 5）病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间，修改人签名。 6）病历书写应当使用中文。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以用外文。 7）经治医师、值班医师是指具有执业医师资格的各级医师。 2、对书写时间的要求 1）入院记录：24小时内完成 2）首次病程记录：8小时内完成 3）入院诊断：48小时内完成 4）抢救记录：抢救后6小时内完成 5）修改病历：72小时内完成 6）长期医嘱：有效时间24小时以上 7）临时医嘱：有效时间24小时以内 8）死亡病历讨论记录：死亡后一周内讨论 9）阶段小结：每月一次，交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结 10）手术记录：术后24小时内完成 11）术后首次病程记录：手术后即时书写 12）麻醉后：对患者应进行随访，术后72小时内完成麻醉后随访记录和 麻醉总结 13）接班记录：接班后24小时内完成 14）转入记录：接班后24小时内完成 15）出院记录出院后24小时内完成 16）死亡记录：死亡后24小时内完成，记录死亡时间应当具体到分钟
病历书写规范培训考核试卷
“三基”培训之一《病历书写基本规范》相关内容考核 姓名：科室：成绩： 一、在空格内填写正确内容（每题5分） 1、病历是医疗活动全过程的真实记录，是指医务人员在医疗活动过 程中形成的（）、符号、（）、（）、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和（）。还是临床医、教、研工作不可或缺的重要行为根据和宝贵（文献资料）。更是（）时医疗事故争议协商谈判、鉴定评议、调解仲裁、庭审判决等的重要书 证和主要证据来源。 2、病历修改有严格规定，不得采用（）、（）、（）等方法掩盖或去除原来的字迹，保留原纪录清楚可辨。医嘱不得涂改，需 要取消时，应当使用（）墨水标注“取消”并签名。 3、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用（） 小时制记录。 4、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由（）
签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其 （）代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其 （）的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权 人无法及时签字的情况下，可由（）负责人或者 （）的负责人签字。 5、住院病历内容包括住院病案首页、（）、（）、手 术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特 殊治疗）同意书、病危（重）通知书、（）、辅助检 查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。 6、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后（）小时 内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后（）小时 内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后（）小 时内完成。 7、主诉是指促使患者就诊的（）（或体征）及（）。 8、现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情
病历书写规范培训总结.doc
病历书写规范培训 病历是医疗活动全过程的真实记录,不仅反映患者就医、诊断、检查、治疗质量的优劣;反映医、技、护各环节管理和诊治水平的高低;反映医疗机构及其医务人员医疗行为的正误。还是临床医、教、研工作不可缺的重要行为根据和宝贵文献资料。更是医患纠纷时医疗事故争议协商谈判、鉴定评议、调解仲裁、庭审判决等的重要书证和主要证据来源。 病历质量的优劣,与医疗安全密切相关,是医疗质量实时动态监控的主要对象和目标,也 是终末医疗质量检查评价的依据和承载体。因此,不断提高病历书写的内涵质量,是持续改进医疗质量、落实执行医疗核心制度、保障医疗安全的重要措施和手段之一,这才是贯彻和实施《病历书写基本规范》的目的和意义所在。 新的《病历书写基本规范》更加完善,书写要求规定更明确,可操作性更强,较02年颁发的(试行)版有以下特点: ◆丰富门急诊病历记录的书写,强调急诊留观记录, 重点记录留观期间病人的病情变化和诊疗措施、患者去向,抢救危重患者应书写抢救记录。 ◆护理记录极大简化, 删除大量一般护理记录, 把护士的时间还给病人。 ◆病历修改有严格规定,不得采用刮、粘、涂等方法 掩盖或去除原来的字迹,保留原纪录清楚可辨。 ◆注重书写要点:时效性,必须在规定的时间内完成;真实性,全面如实书写问诊、查体、辅助检查及诊疗操作等情况;完整性,各项内容项目齐全完整,语言流畅逻辑性强; ◆实习医生书写的病历须由注册医生审阅签字,上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任; ◆强调履行告知义务,麻醉、输血、特殊检 查治疗同意书、病危通知书等内容必须体现在病历中。 ◆医嘱不得涂改,需要取消时,应当使用红色墨水标注“取消”并签名 第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 第五条病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第六条病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。 第七条病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 第八条病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
《病历书写基本规范》培训考试试卷及答案 新进医师
2017年康县中医院 《病历书写基本规范》培训考试试卷及答案（新进医师）姓名科室得分 一、名词解释（第1题2分，第2题分，共分） 1、主诉： 2、现病史的定义及内容： 二、填空题（每格分，共分） 1、病历书写应当（基本原则）、、、、 、。 2、病历书写过程中出现错字时，应当用划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用、、等方法掩盖或去除原来的字迹。 3、门诊手册封面内容应当包括患者、、、、 等项目。 4、病历书写一律使用书写日期和时间，采用小时制记录。 5、中医病历书写中涉及的诊断，包括和。
6、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其签字；患者因病无法签字时，应当由其签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由签署知情同意书，并及时记录。 7、手术安全核查记录应有、、和、三方核对、确认并签字。 8、《侵权责任法》第五十五条规定：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施、、的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、等情况，并取得其书面同意。 9、会诊当天、输血当天、手术前天、术后连续天、出院前一天或当天应有病程记录，其中术后连续天至少有一次手术者查看患者的记录。 10、上级医师查房每周不少于次，主治医师首次查房记录应当于患者入院小时内完成，副主任、主任医师首次查房记录应于小时内完成。 11、手术记录应在小时内由完成，特殊情况下由第一助手书写，经审阅后签名。 12、疑难病例讨论记录是指由以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、、及主持人小结意见等。 13、诊断应尽可能包括、、、疾病的分型与分期、并发症的诊断和伴发疾病诊断。
病历书写质量评比活动总结
清源中心卫生院 病历书写质量评比活动总结 为加强医院内涵建设，进一步规范病历书写行为，提高病历书写质量，规范医疗行为，确保医疗质量与医疗安全，根据卫生部新颁布的《病历书写基本规范》，我院积极开展“病历质量评比活动”。 病历质量管理是保障医疗质量和患者安全的基础工作之一。我院对此项工作高度重视，成立了由院质控科为主导的专项领导小组及各科主任组成的专家组，随机抽查全院每位医师的两份病历进行评比。参加评比病历要求：手术科室选择术后3天以上病历，非手术科室选择住院7天以上病历。参评医生须具备执业资格。先由科主任们初审，再由院质控科进行二次评审，对全院病历质量进行考评，并将全院病历质量评比结果进行通报。医院对病历书写质量优秀的科室及个人予以表彰，对排序落后的科室及个人予以批评。 此次评出的优秀病历共同特点是格式规范，字体规整，语言通顺，病程记录准确及时，合理检查，合理用药，诊断明确，充分体现了他们的医疗水平和高度的责任感。各科室通过本次病历质量评比活动，能够对暴露出来的问题进行认真梳理和深入分析，针对存在的问题和薄弱环节，及时改进，逐步完善病历质量管理制度，建立病历质量管理长效机制。 通过此次活动的开展，以评促建，进一步规范了临床病历书写行
为，将病历书写质量评比活动与日常医疗工作密切结合起来，充分调动广大医务人员的积极性，不断提高自身基本理论、基本知识和基本技能水平，提高病历书写质量，坚持以病人为中心，以医疗质量为核心，规范医疗行为，为广大群众提供安全、有效、方便的医疗服务。 经过评比，我院2名同志（马成林、王伯龙）获得奖项，评选出的优秀病历为住院号20100678、20100671的两份病历。
病历处方书写培训考试与答案教学内容
处方病历书写培训考试试题 姓名得分 一、填空题：（每题2分） 1、处方是指由注册的执业医师和执业助理医师在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。 2、中药饮片处方的书写，一般应当按照君、臣、佐、使的顺序排列。 3、医疗机构应当按照经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称购进药品。同一通用名称药品的品种，，注射剂型和口服剂型各不得超过2种，处方组成类同的复方制剂1～2种。因特殊诊疗需要使用其他剂型和剂量规格药品的情况除外。 4、处方一般不得超过7 日用量；急诊处方一般不得超过 3 日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。 5、对于需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸二氢埃托啡处方为一次常用量，仅限于二级以上医院内使用；盐酸哌替啶处方为一次常用量，仅限于医疗机构内使用。 6、手术记录应在（24 ）小时内由( 手术者)完成，特殊情况下由第一助手书写，经（手术者）审阅后签名。 7、上级医师查房每周不少于（ 2 ）次，组织医师首次查房记录应于患者入院（48 ）小时内完成，副主任、主任医师负责首次查房者应于（72 ）小时内完成。 8、交班记录应在交班前由（交班医师）书写完成，接班记录应由接班医师于接班后（24 ）小时内完成。 9、病历书写应遵循（客观）、（真实）、（准确）、（及时）、（完整）（规范）的原则。 10、病历书写同一页中，如果修改超过（ 3 ）处或累计超过（10 ）个字应重新书写。 二、选择题（每题2分） 1、开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过（C ）种药品。 A、3 B、4 C、5 D、6 2、处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过（ B ）天。
2016病历书写质量分析、评价、总结、整改措施
病历书写质量分析、评价、总结、整改措施 病历书写质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分。病历是病人接受医疗救治的客观记录，它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。病历质量监控是在政策、法律、法规和相关规章制度的框架下，保证病案真实性、及时性和客观性，并保证医疗行为的可追溯性。 一、病历书写的意义 反映患者病情及诊治情况，反映医院医疗质量、学术水平及管理水平，是医疗质量的文字表达，也是新一轮医院评价的要求。 二、病历书写的作用 是临床实践的原始记录是临床科室及医技科室诊治疾病的基础资料，为科研提供极其宝贵的原始素材，为临床教学提供不可缺少的生动的教学材料，为医院管理提供医疗工作信息。是医保付费的凭据，是医疗纠纷不可替代的原始证据。 1、病历书写面对的挑战：目前法律法规要求更趋严格、规范，患方强烈的维权意识和社会舆论的影响，片面追求经济效益，忽视基础医疗质量，病历书写质量的下滑影响医疗质量。 2、病案质控工作要有新的认识高度：高质量的病历来源于高标准、严要求。书写完整而规范的病历，是培养临床医师思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。医院要把病历书写质量的优劣作为考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。 三、病历书写质控的现状 1、目前过分强调：
（1）付费的凭证； （2）自我保护的工具； （3）法庭上的证据； 2、造成后果： （1）重视形式，忽视内涵； （2）重视签字，忽视沟通； （3）重视计费，忽视记录； （4）重视终末，忽视运行，从而造成核心制度落实流于形式； 3、病历质量有不同的认识： （1）病人眼中的病历质量； （2）医生眼中的病历质量； （3）医保眼中的病历质量； （4）律师眼中的病历质量； （5）质量管理者眼中的病历质量； 4、目前病历质控工作中存在的问题： （1）评价标准不统一，格式不规范； （2）医院、科室领导重视不够； （3）病历质控人员不足、素质不一、水平不齐，对病历书写规范理解有偏差； （4）培训教育方法单一； （5）医务人员对病历书写要求掌握不够； （6）病历监控流程不规范； （7）配套政策不落实，造成检查效果不理想； 四、病历质控目标的转变：由单一型向多元化转变 1、保证医疗质量，保证核心制度的落实，保障医疗流程顺畅，
病历书写规范培训考核试卷
病历书写规范培训考核试卷 “三基”培训之一《病历书写基本规范》相关内容考核 姓名: 科室: 成绩: 一、在空格内填写正确内容(每题5分) 1、病历是医疗活动全过程的真实记录，是指医务人员在医疗活动过程中形成的( )、符号、( )、( )、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和( )。还是临床医、教、研工作不可或缺的重要行为根据和宝贵(文献资料)。更是( )时医疗事故争议协商谈判、鉴定评议、调解仲裁、庭审判决等的重要书证和主要证据来源。 2、病历修改有严格规定，不得采用( )、( )、( )等方法掩盖或去除原来的字迹，保留原纪录清楚可辨。医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用( )墨水标注“取消”并签名。 3、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用 ( ) 小时制记录。 4、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由( ) 1 签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其 ( )代理人签字;患者因病无法签字时，应当由其 ( )的人员签字;为抢救患者，在法定代理人或被授权 人无法及时签字的情况下，可由( )负责人或者 ( )的负责人签字。 5、住院病历内容包括住院病案首页、( )、( )、手 术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特 殊治疗)同意书、病危(重)通知书、( )、辅助检
查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。 6、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后( )小时 内完成;24小时内入出院记录应当于患者出院后( )小时 内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后( )小 时内完成。 7、主诉是指促使患者就诊的( )(或体征)及( )。 8、现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情 2 况，应当按( )顺序书写。内容包括发病情况、 ( )特点及其发展变化情况、( )、发病后诊 疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊 断有关的阳性或阴性资料等。发病以来诊治经过及结果:记录 患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过 及效果。对患者提供的( )、( )和( )名称需加引 号(“ ”)以示区别。 9、患者入院不足24小时出院的，可以书写( )内入出院 记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出 院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、 出院诊断、出院医嘱，医师签名等。 10、首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第 一次病程记录，应当在患者入院( )小时内完成。首次病 程记录的内容包括( )、( )(诊断依 据及鉴别诊断)、诊疗计划等。 3
最新版病历书写规范
护理文件书写要求 护理病历是护理文件的重要组成部分。包括：体温单、医嘱单、手术清点记录单、护理记 录单等。护理病历书写应遵循以下原则。 1.符合第一章“病历书写的基本规则和要求”。 2.书写内容应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 3.书写应与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾。 4.护理文件均可采用表格式。 5.使用电子病历应按电子病历规范要求。 第一节体温单 体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院号（或病案号）、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、身高、页码等。其书写要求如下： 1.使用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写眉栏各项、包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入 院日期、住院号，数字均使用阿拉伯数字表述。 2.住院日期首页第1 日及跨年度第1 日需填写“年-月-日”（如：2010-01-01）。每页体温单 的第1 日及跨月的第1 日需填写“月-日”（如03-01），其余只填写日期。 3.使用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写“住院天数”，自入院当天起为“1”，连续写至出院；用红笔填写“手术（分娩）后天数”时，以手术（分娩）次日为第1 天，依次填写14天为止。若在14 天内进行第2 次手术，则将第1 次手术天数作为分母，第2 次手术天数作为分子填写。例：“3/7”，分母7 代表第一次手术后7 天，分子3 代表第二次手术后3 天。 4.患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等时间，用红色笔纵向在40~42℃之间相应时间格内填写；按24小时制，用中文书写，精确到分钟。转入时间由接收科室填写，如“转入二十时三十分”；‘死亡时间应当以“死亡x 时x 分”的方式表述。 5.一般患者每天14:00 测体温、脉搏1 次。新入院患者每天测量体温、脉搏2次 （6:00~14:00），连续3 天；体温在39℃（口腔温度）以上者，每4 小时测量1 次；体温在38.9~38℃者，每日测量4 次；体温在37.9~37.5℃者，每日测量3 次（6:00~14:00~18:00） 至正常。 6.体温曲线的绘制 （1）体温符号：口腔温度以蓝点表示，腋下温度以蓝叉表示，直肠温度以蓝圈表示，耳温 以蓝色空心三角形表示。 （2）体温单每小格为0.2℃，测量的度数用蓝色笔绘制于体温单35~42℃之间，相邻体温 用蓝线相连。 （3）物理降温或药物降温半小时后测得的体温，画在物理降温前温度的同一纵格内，以红 圈表示，并用红虚线与降温前体温相连；下一次测得的体温应与降温前体温相连。 （4）当脉搏与体温重叠在一点，如系口腔体温，先画蓝点表示体温，再将红圈画于其外表示脉搏；如系直肠体温，先画蓝圈表示体温，其内画红点表示脉搏；如系腋下体温，先画蓝叉表示体温，再将红圈画于其外表示脉搏。 （5）患者体温突然上升或下降应予复试，复试符合，在原体温上方用蓝笔以一小写英文字 母“v”(verified)表示核实。 （6）如体温低于35℃，将“不升”二字写在35℃线以下。 （7）若患者因拒测、外出进行诊疗活动等原因未能测量体温的，在体温单34~35℃之间用 蓝笔纵写“拒测”、“外出”等，前后两次体温断开不相连。
病例及处方书写规范培训小结
病例及处方书写规范培训小结 2016.8.10 通过培训学习，对医生的病历及处方书写提出了更高要求：如门急诊病历首页内容中患者的出生日期由以前的“出生年月”改为“出生年月日”；入院记录的一般项目中将以前的“入院日期”和“记录日期”调整为“入院时间”和“记录时间”；日常病程记录中对病情稳定患者的病程记录由以前的 5 天一次缩短为 3 天一次；对“疑难、术前、死亡讨论记录”要求应有“具体讨论意见及主持人小结意见”；“会诊记录”中明确指出“申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况”；要求“打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式”等。二是确立了电子病历的合法地位，并且专门用一个章节规范了计算机打印病历的要求。三是简化了护理记录：《规范》省去了对一般患者护理记录的要求，将危重患者的护理记录归入其它条款，作为病程记录的一部分，简化了护理文书书写。这与卫生部马晓伟副部长倡导的“把时间还给护士，把护士还给病人”的理念有机地结合了起来，有助于“优质护理服务示范工程”的开展。四是细化了入院记录的内容：《规范》在入院记录的要求与内容中，对现病史的发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状等以及个人史、婚育史、月经史、家族史等均作出了明确的规定要求。同时对首次病程记录中病例特点、拟诊讨论和诊疗计划都提出了具体的要求。 五是强化了手术安全管理：《规范》在“术前小结”中明确要求手术者
术前查看患者相关情况并进行记录；增加了对麻醉医师做好麻醉前及麻醉后的访视工作并加以记录的要求；特别强调了手术安全核查工作和手术清点工作。同时对于有创诊疗操作，《规范》也明确要求给予详细记录。六是规范了内容的表达形式：以前病历书写规范版将疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等与病程记录并列，《规范》则将前几项均归入病程记录范畴，更具科学性。《规范》将“近亲属、关系人”修改为“授权人”，更加符合法律要求。七是扩大了医务人员告知义务的范围：《规范》在以前试行时只强调“特殊检查、特殊治疗和手术”要履行知情同意书的基础上，增加了“麻醉、输血治疗”等项目也要履行知情同意书；对病危（重）患者应发出“病危（重）通知书”。
病历书写规范归纳总结
病历书写规范归纳总结 一、基本要求 1、一般要求 2、对书写时间的要求 3、对病历中签字的要求 二、病历书写格式与内容要求 1、入院记录 2、病程记录 3、有关下医嘱后病程记录书写要求 1)下病危医嘱 2)下特殊诊疗（即有创操作）医嘱 3)下会诊医嘱 4)下手术医嘱 5)下输血医嘱 6)下介入、导管置入等医嘱 4、医嘱记录 5、出院记录 6、院感调查表 7、其他内容要求 三、首页填写要求 四、病历排列顺序 五、病历质量评定标准 六、病历中需使用红笔处 一、基本要求 1、一般要求 1)病历书写，一律用阿拉伯数字书写年、月、日和时间，时间采用24小时制
记录。 2)各种记录开始皆应顶格书写。 3)包括上级医师审签均应用红笔，签名注明签修日期年月日时分。 4)使用笔为蓝黑墨水，碳素墨水，需复写的病历资料（麻醉记录单、出院记录、 门诊病历）可用兰或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 5)病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨， 并注明修改时间，修改人签名。 6)病历书写应当使用中文。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、 疾病名称等可以用外文。 7)经治医师、值班医师是指具有执业医师资格的各级医师。 2、对书写时间的要求 1）入院记录：24小时内完成 2）首次病程录：8小时内完成 3）入院诊断：48小时内完成 4）抢救记录：抢救后6小时内完成 5）修改病历：72小时内完成 6）长期医嘱：有效时间24小时以上 7）临时医嘱：有效时间24小时以内 8）死亡病历讨论记录：死亡后一周内讨论 9）阶段小结：每月一次，交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结 10）手术记录：术后24小时内完成 11）术后首次病程记录：手术后即时书写 12）麻醉后：对患者应进行随访，术后72小时内完成麻醉后随访记录和麻醉总结。
《病历书写规范培训》评审专家交流会总结反馈
山西医学科学院山西大医院 《病历书写规范培训》评审专家交流会 总结反馈 为期两周的《病历书写规范培训》评审专家交流会于4月21日落下帷幕，来自全院各临床科室的38位专家进行了PPT汇报，针对交流会上大家反映的诸多共性问题，严格按照国家卫计委关于病历书写的规范要求，经专家讨论后达成一致意见，汇总反馈如下： 一、病案首页 1、首页中出院诊断的排列顺序可以与入院记录及出院记录中的诊断顺序不一致。首页主要诊断遵循对患者身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病为诊断原则，入院记录和出院记录诊断排序以病因诊断为主，做到主次分明。 2、首页中“科主任”栏签名可以由病区负责医师代签，科室三级医师梯队不健全的，上级医师可代下级医师签字。 二、入院记录 1、对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。 2、与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。 3、入院记录最后只写初步诊断，不再写最后诊断，补充和修正诊断在病程记录中及时体现。 三、病程记录
1、疑难危重讨论记录 凡遇疑难病例（入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳）、危重病例必须进行病例讨论；病程中以“疑难危重病例讨论”为题目书写，同时记录在专用记录本上，病程记录为实际讨论内容的提炼、概况和总结；在病程中续页记录，无需另页打印。 2、抢救记录 应由参与抢救的当班医师书写，时间精确到分钟，并确保医疗和护理记录的一致性。 3、会诊记录 （1）申请会诊记录应当写明患者简要病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，并由申请会诊医师签名。 （2）会诊医师进行有创操作的，由操作者在会诊记录单上书写操作记录，可续页。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。 4、术前讨论与术前小结 （1）对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论。手术前在科主任（或主任医师或副主任医师）主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。 病程中以“术前讨论”为题目书写，同时记录在专用记录本上，
病历书写基本规范培训教案
病历书写基本规范培训教案 病历书写基本规范培训教案主讲人:张丽芳 讲课时间:2012-3-2 第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和～包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料～并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水～需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 第五条病历书写应当使用中文～通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第六条病历书写应规范使用医学术语～文字工整～字迹清晰～表述准确～语句通顺～标点正确。 第七条病历书写过程中出现错字时～应当用双线划在错字上～保留原记录清楚、可辨～并注明修改时间～修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 第八条病历应当按照规定的内容书写～并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历～应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间～采用24小时制记录。 第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动～应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时～应当由其法定代理人签字,患者因病无法签字时～应当由其授权的人员签字,为抢救患者～在 1 法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下～可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的～应当将有关情况告知患者近亲属～由患者近亲属签署知情同意书～并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的～由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 第二章门(急)诊病历书写内容及要求 第十一条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。 第十二条门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。 第十三条门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史～阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果～诊断及治疗意见和医师签名等。 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。 第十四条门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。