胆道镜治疗145例胆管残余结石患者的体会
30例胆道残余结石的诊断和治疗
30例胆道残余结石的诊断和治疗 发表时间：2013-08-06T09:36:07.653Z 来源：《中外健康文摘》2013年第25期供稿作者：商金明[导读] 术后早期发现胆道残余结石是治疗的关键。在拔除T管以前发现胆道残余结石者，宜保留并开放T管，每周随访。 商金明（江苏省靖江市马桥医院江苏靖江 214500） 【中图分类号】R575.7 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）25-0212-01 【摘要】目的总结胆道取石术后残余结石的诊断和治疗方法。方法回顾性分析30例肝内外胆管残余结石患者的临床资料，对残余结石的诊断和治疗方法进行分析。结果本组总的胆道残余结石率为10.9%;经T管胆道造影和B超检出残余结石28例(92.0%，28/30)，25例(83.3%，25/30)；经T管窦道胆道镜取尽结石2例，经内窥镜十二指肠乳头切开(EST)取尽结石仅3例(10.0%)；患者需再次手术治疗。结论应该重视术后残余结石的早期发现和合理治疗，经T管窦道取石及EST是治疗残余结石的重要方法，并非所有患者都需要再次手术治疗。【关键词】残余结石肝内胆管结石胆道镜影像学 胆道结石临床是以手术治疗为主，但术后仍有少数残余结石的发生。现对我院收治的30例残余胆管结石的临床资料进行分析，以提高肝内胆管结石术后残余结石的诊断和治疗水平。 1 临床资料 1.1 一般资料 1999年1月至2012年12月间，我院收治残余胆管结石30例，占同期肝胆管结石手术病例的17.7%(30/169)。其中男13例，女17例，中位年龄(40.7±19.2) (21～80)岁。 1.2 残余结石的诊断对肝内胆管结石行胆道取石术后的患者，常规于术后9～31d(平均15d)进行经T管胆道造影，未发现残余结石者，根据T管拔除原则和方法拔除T管，3个月内复查B超。对怀疑胆道残余结石而经T管造影和B超均未发现者，行磁共振胆胰管成像(MRCP) 、内窥镜逆行性胆胰管造影(ERCP)或经T管窦道胆道镜检查。 1.3 残余结石的治疗对发现胆道残余结石而未拔除T管者，持续开放T管引流，6～8周后拔除T管，经窦道行胆道镜取石。对T管拔除后发现残余结石者，如结石位于肝或胆总管，可采用内窥镜十二指肠乳头切开(EST)取石;对结石位于Ⅱ、Ⅲ级胆管者，采用中西医结合利胆治疗，并定期B超复查。 2 结果 2.1 残余结石的检出经T管胆道造影检出残余结石23例(82.1%，23/28)，B超检出21例(75.0%，21/28)，二者并用共检出残余结石26例(92.9%，26/28)。经ERCP检出者6例(100%，6/6), MRCP 检出者15例(68.2%，15/22)，经胆道镜检出者21例(84.0%，21/25)。 2.2 残余结石分布单发残余结石者16例，其中4例位于肝或胆总管，12例位于肝内胆管;多发者12例，其中1例位于肝或胆总管，2例位于肝内外胆管+肝或胆总管，9例位于肝内胆管。 2.3 残余结石治疗结果经T管窦道胆道镜取石治疗者20例，其中15例取石1次，5例经历2次以上取石。17例(85.4%)例取尽残余结石，3例(14.6%)肝内胆管结石未取尽，其中2例取出胆总管结石及部分肝内胆管结石，1例取石失败。总有效率为92.7%(38/41)。经EST取石者3例，其中1例为胆总管结石，1例为胆总管合并左肝管结石，均取尽结石;1例为胆总管结石合并肝尾叶胆管结石，仅胆总管结石被取出。4例患者(包括经T管窦道胆道镜取石及EST取石未取尽者3例)接受中西医结合利胆治疗1～6个月，其中2例于2～6个月后复查B超示结石消失。2例患者于术后6～92个月行再次胆道手术，术中采用B超指导取石、胆道镜取石及肝部分切除术，均取尽结石。2例患者(包括3例始终未经任何取石或排石治疗患者)于随访期间仍残留结石，定期随诊，随访期间未发生胆道严重并发症。 3 讨论 对术后残余结石的发现，除密切观察T管引流胆汁的量和性状，黄疸消退情况及患者临床症状外，影像学检查已成为早期发现残余结石的重要手段。术后常规经T管胆道造影是临床应用最为广泛的方法。胆道造影仍有一定的漏诊，其原因与造影剂浓度、患者体位及残存胆管狭窄等有关。B超检查是对术后残余结石诊断的有效补充。ERCP及MRCP亦是发现残余结石的有效办法，然而高昂的费用及患者耐受性限制其临床广泛开展。胆道镜检查需要T管窦道较坚实后才进行，往往需要术后6～8周才较安全。 术后早期发现胆道残余结石是治疗的关键。在拔除T管以前发现胆道残余结石者，宜保留并开放T管，每周随访。对拔除T管后发现残余胆道结石患者，EST取石是首选的方法。而对结石位于Ⅱ、Ⅲ级胆管者，往往通过EST也难以取出或取尽结石。对结石位于肝内Ⅲ级胆管者，可考虑暂时观察，定期B超复查。对细小结石者可采用中西医结合排石治疗。如果出现明显的症状或肝功能受损的表现，经保守治疗无效者，应考虑再次手术治疗。再次胆道手术复杂而困难，术后并发症多。因此，必须注意掌握胆道再手术的适应证。对肝内胆管残余结石患者，术中应尽量采用B超、胆道镜等方法，或肝部分切除术等，争取取尽结石，防止残留或复发。参考文献 [1]梁力建,韩雨生.肝胆管残余结石的诊断方法[J].中国实用外科杂志,2000,20(9)：521-523.
胆总管多发结石后残余结石的处置
胆总管多发结石后残余结石的处置 目的分析研究胆道手术以后胆总管残余结石的处置措施。方法抽取近年来在我院进行胆道手术以后出现胆总管残余结石的患者40例，其中包括有T管窦道纤维胆道镜取出结石以及采取EST（乳头括约肌切开取出结石），它们依次为23例、17例，取石手术失败和没有取石条件的患者全部再一次开腹治疗。结果乳头括约肌切开取出结石出现感染（胆道逆行）、急性胰腺炎，它们依次为1例、1例，没有经过临床手术治疗治愈。开腹手术取出结石患者手术以后出现感染的3例，没有1例患者出现并发症，所有患者均治愈出院。结论胆道手术以后胆总管残余结石大部分可以采取内镜取出结石方法，少数患者仍然需要采取开腹手术治疗。 标签：处置；结石；胆总管 现如今，随着社会经济不断发展，医疗水平不断提高，其中胆道临床手术可以取得显著的临床治疗效果，并被众多医院广泛应用，可是在胆道手术以后出现胆道残余结石，并且临床治疗相对困难，以及并发症较多，因此，应该应该引起相关临床医生的高度重视，以及采取合理有效的处理措施。本文笔者抽取近年来在我院进行胆道手术以后出现胆总管残余结石的患者40例，现将具体情况报道如下。 1 资料与方法 1.1一般资料抽取2010年1月～2013年8月在我院进行胆道手术以后出现胆总管残余结石的患者40例，年龄为36～65岁，平均年龄为51.6岁。其中手术包括急诊和择期，它们依次为33例、7例。第一次手术方式包括有单纯胆囊切除、胆囊切除、胆囊切口取石以及T管引流手术，它们依次为15例、25例。前者在手术以后3d～6个月出现腹部疼痛、黄疸等相关症状然而再一次进行检查发生者6例。手术以后T管引流液体量每天在500ml以上的有17例，将T管夹闭以后发生腹部疼痛以及腹胀的有8例。通过造影术看见残余结石33例，当中1例在手术以后21d的时候T管脱落。手术以后造影出现漏诊，等到将T管拔除以后再一次发生腹部疼痛，再一次采取B超检查看见胆总管结石4例。 1.2方法采取纤维胆道镜经过T管窦道取出结石有23例，当中有1例手术失败，通过EST有17例，当中有2例手术失败。内镜取出结石失败的2例和没有内镜取出结石条件的有3例，全部采取再一次开腹手术治疗。在内镜取出结石失败的患者当中有1例是由于窦道弯曲过度，造成取出结石失败进而再一次进行手术，还有1例由于在手术的时候患者不合作，停止取出结石手术然而转为开腹手术。再一次手术方法包括有胆总管切开取出结石以及T管引流手术8例，取出结石以后采取胆管-空肠手术3例。3例取出结石以后采取十二指肠吻合手术。 2 结果
胆道镜联合体内微爆破治疗胆道术后残余结石的临床应用
胆道镜联合体内微爆破治疗胆道术后残余结石的临床应用 发表时间：2016-08-03T14:19:42.877Z 来源：《医药前沿》2016年8月第22期作者：郭家伟王雨龙王宁 [导读] 经胆道镜微爆破碎石是治疗胆道残余结石简便有效的方法, 具有精准、高效、创伤小、安全的优点，值得在有条件的医院进行临床应用和推广。 郭家伟王雨龙王宁 （绵阳市人民医院肝胆外科四川绵阳 621000） 【摘要】目的：探讨胆道镜联合体内微爆破在胆道术后残余结石中的应用价值。方法：选择我院自2006年8月～2014年8月收治的胆道术后残余结石患者102例，先经T管窦道送入胆道镜，证实无法以取石网篮将结石取出，后应用体内微爆破碎石仪在胆道镜引导下将残石击碎，再以网篮分次取出或注水冲出。结果：84例一次性清除胆管结石，16例间隔1周后再次予前述治疗后清除残余结石，2例失败。取石成功病例均未发生术后并发症。结论：胆道镜联合体内微爆破治疗胆道术后残余结石，具有创伤小、精准、效率高、安全有效优点，可在有条件的医院进行临床应用和推广。 【关键词】胆道镜；体内微爆破；胆道术后；残余结石 【中图分类号】R657.4+2 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）22-0027-02 Clinical application of Choledochoscope combined with micro blasting in the treatment of postoperative residual stones Guo Jiawei, Wang Yulong, Wang Ning.Department of HepatobiliarySurgery, The Mianyang People’s Hospital, Sichuan Province,Mianyang621000,China 【Abstract】Objective To study the application value of choledochoscope combined with micro blasting in the treatment of postoperative residual stones. Methods 102 cases of patients with Postoperative residual stonesin our hospital from August 2006 to August 2014 were studied.Firstly,sent Choledochoscope into biliary tract through T tube sinus,and to confirm the stones couldn’t be taken out by stone basket. And then,break the Residual stones by micro blastinginstrumentUnder the guidance of biliary duct,so as to take them out by stone basket or rush then out by water.ResultsThere were 84 cases of patients with one-time removal of bile duct stones,16 cases of patients were cured by the above treatment again after one week,and 2 cases failed. No postoperative complications occurred in successful cases of stone removal. ConclusionIt has the advantages of small trauma, high precision, high efficiency, safe and effective that Choledochoscope combined with micro blasting in the treatment of postoperative residual stones, and it can be used in clinical application and promotion of the hospital. 【Key words】Choledochoscope; Vivo micro blasting; Biliary tract surgery; The residual calculi 胆道结石是我国的常见病、多发病，其发病率为0.9～10.1%［1］。目前，手术治疗仍是治疗肝胆管结石的主要手段，但术后残石率为可高达30～50%［2］。随着内镜技术的完善和推广，胆道镜技术可使残石率明显下降。但由于胆道变异、手术条件、技术水平差异等原因，仍有部分患者术后存在残余结石且无法以取石网篮取出。如何安全有效地处理胆道术后残余结石成为困扰肝胆外科医生的难题之一。我院自2006年8月至2014年8月，尝试以胆道镜联合体内微爆破治疗胆道术后残余结石，获得了满意的效果，现报告如下。 1.资料与方法 1.1 一般资料 2006年8月至2014年8月我院对102例胆道术后残余结石缓震进行胆道镜联合体内微爆破治疗，其中我院 38例，外院64例，本组患者均留置T管4周以上，于治疗前均行T管造影检查，其中12例行上腹部CT检查以明确结石部位、有无合并胆道狭窄。其中单发结石58例，多发结石44例，结石位于胆总管46例，肝内胆管34例，肝内外胆管均有者22例。 1.2 主要仪器 胆道镜：Pentax纤维胆道镜、Olympus电子胆道镜及配套影像系统、取石网篮; 西安远鸿科技有限责任公司的IMES-I 型体内微爆破碎石仪。 1.3 治疗方法 术前常规建立静脉通道，老龄患者常规监护，患者取右侧倾斜卧位，以碘伏常规消毒后拔出T管，在相对无菌条件下将输液器与胆道镜相应接口相连。在无菌生理盐水持续冲洗下，自T管窦道送入胆道镜，直视下检查窦道的完整性，逐级检查肝内外胆管，进一步确认胆道残余结石的分布情况及有无胆道狭窄存在。碎取石时间不宜超过3小时，其一，长时间注水容易导致患者术后电解质紊乱和腹泻，其二，反复多次物理机械性刺激易导致术中胆道及窦道损伤 ,引发术后胆管炎症。若一次取碎石不尽可于术后7天再次重复前述操作。本组病例无论是否一次性取尽结石均常规重置T管。术后嘱患者平卧休息，暂禁食，观察有无腹痛，黄疽情况发生。若无异常，次日恢复饮食后，3日再次行胆道造影检查，明确无残石后拔出T管。 2.结果 本组102例患者中84例一次性清除结石,16例间隔1周后再次予以前述治疗后清除残余结石，2例因胆管开口狭窄，胆道镜无法达到结石部位而失败。每次碎石时间为10～30分钟，总共用时0.5～2.5小时。本组病例中，均无术后并发症发生，8例术后出现胆管炎症引发的发热，经抗生素治疗后治愈。所有病例术后均常规留置T管，观察T管引流无异常及结石残屑引出后,再次行胆道造影检查，确认无残石后拔出T管。出院后嘱患者服用消炎利胆药物，随诊半年，均无结石复发及胆道狭窄发生，成功率达98.0%。 3.讨论 “取尽结石、解除梗阻、祛除病灶、通畅引流 ”是肝内外胆管结石手术的治疗原则。传统的手术方法即便在胆道镜已广泛普及的今天，仍难以完全避免胆道残石。特别是对于直径大于1.0cm的结石、嵌顿性结石或铸型结石，采取单纯胆道镜下取石网取石往往难以成功，若强行牵拉，易造成胆管或窦道壁的撕裂、出血或取石网篮损坏。我科于2006年8月开始使用iMES-I型体内微爆破碎石仪联合纤维胆道镜治疗难取性胆道残余结石，根据结石大小及坚硬程度的不同，采用单次脉冲、复式脉冲和增强型复式脉冲3种碎石模式，均达到满意碎石效果。通过观察，,我们发现几种碎石模式中,增强型复式脉冲碎石方式碎石效率最高,所需放电能量小,轰击次数少,节省碎石时间。但是,增强型复式脉冲模式为连续放电模式,如果结石位置不固定或容易移位,在放电过程中有可能因为结石移位而导致后续的连续放电脉冲落空甚至击中胆管壁,从而增加了胆管损伤的危险,所以,对于此类结石,宁愿采取效率较低的单次脉冲、复式脉冲模式。在我们治疗的病例中,均未出现胆道穿孔
胆结石手术方案
目前三镜联合(是指腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜3种内镜相互配合,优势互补,通过一系列序贯诊疗方案,微创治疗胆系结石)是微创治疗胆囊结石合并胆总管结石的主要手段。 但是在不同医院、不同医生对这三种镜子的选择组合是不一样的，目前主要有三种方案。 1、十二指肠镜+腹腔镜， 2、腹腔镜+胆道镜， 3、十二指肠镜+腹腔镜+胆道镜。 那么，哪个是首先方案呢?1还是2或3?我们知道每个手术都是有其手术适应证的，最符合适应证的就是首先方案，下面我们看看这三个方案各自的手术适应证是什么？ 1、十二指肠镜+腹腔镜：适用于合并胆囊结石无胆管狭窄的肝外胆管结石者。治疗分两阶段:首先应用十二指肠镜取石治疗, 包括内镜逆行胰胆管造影(ERCP)诊断,Oddi括约肌切开(EST)，十二指肠乳头扩张，碎石网篮碎石,取石网篮、取石气囊等多种方式取石,内置鼻胆管(ENBD)引流等综合处置，取石成功后2-3天如患者无明显手术禁忌证,再行腹腔镜胆囊切除术(LC), 均采用三孔法，使疾病彻底治愈。 如在应用十二指肠镜处理胆总管结石时出现了急性胰腺炎、十二指肠穿孔等并发症,则先经治疗,待病情稳定后再行LC。该方案不仅保持了胆道系统的完整性,而且将复杂手术分为两步进行,降低了手术的难度,提高了手术的安全性。 2、腹腔镜+胆道镜：适用于内镜取石失败、ENBD 失败者,或术中可疑有肝内外胆管结石残留的,并且胆总管扩张直径大于1.2cm的病人。如果胆总管无扩
张或胆总管纤细者，则行开腹手术。治疗过程:应用腹腔镜探查胆总管，均采用四孔法;联合应用4 种方法取净结石(器械直接取石、水冲法取石、胆道镜取石、术中液电碎石) ;经胆道镜检查后,留置T管引流。 术后8～10天经T管造影,如无结石残留,3周后拔除T 管。该方案虽术后住院时间稍长,但较开腹手术相比,仍然保留着微创治疗的优势:手术成功率高,术后疼痛轻,胃肠道功能恢复快。 3、十二指肠镜+腹腔镜+胆道镜三镜方案：适用于十二指肠镜取石失败但能完成ENBD治疗，并且胆总管扩张直径大于1.2cm的病人。如果胆总管无扩张或胆总管纤细者，则行开腹手术。治疗过程。 (1)内镜治疗阶段:ERCP成功后,若确定经内镜取出胆管内结石困难,即行有效的ENBD导管引流治疗。 (2)腹腔镜治疗阶段:病情稳定1～2天后,行腹腔镜胆总管探查取净胆管结石, 均采用四孔法，然后经胆道镜检查证实无结石残留,胆总管内留置ENBD导管，一期缝合胆总管切开处。 (3)术后处理:术后4～5天经ENBD导管造影,若无异常即可拔除导管。该方案达到了三种微创技术的最佳组合,使微创治疗效果产生质的飞跃。它先经内镜留置ENBD导管,降低胆道压力,缓解全身情况;腹腔镜术中胆总管内留置ENBD 导管,一期缝合胆管切口,保持了胆道系统的完整性和正常的生理功能; 术后以ENBD导管代替T管的支撑引流作用,避免了放置T管的相关并发症,使术后住院时间明显缩短。 此外还需了解的几个问题： 1、治疗胆总管结石首选十二指肠镜还是腹腔镜联合胆道镜?
胆道残余结石相关因素分析
胆道残余结石相关因素分析 【摘要】目的讨胆道取石术后残余结石的相关因素。方法回顾分析2004-2008年入院治疗的患者资料。结论残余结石的早发现及合理治疗是治疗残余结石的关键。对残留结石的预防可通过术前检查，术中探查等等，提高手术成功率。 【关键词】残余结石;相关因素 胆管结石是胆道是常见病，但治疗却是相当困难的。多数患者经多次手术，仍未彻底治愈。虽然手术已达到较高水平，但术后胆道残余结石发生率仍较高。现对院外二科收治的85例患者进行分析，对造成胆道残余结石的主要原因进行分析，并提出相应的预防和治疗措施。 1 临床资料 1.1 一般资料 2002年1月至2007年12月河南省许昌县人民医院收治残余胆管结石98例。其中男47例,女51例,年龄21~85岁之间，平均53岁，病程在10年以内者49例(50%)，10～20年者25例(26%)，20年以上者23例(24%)。上腹胀痛感20例，胆绞痛反复发作者37例，胆绞痛伴发胰腺炎的17例，其余患者均无症状。 1.2 残余结石的诊断残余结石应包括:①胆道手术中已发现但未能取出的结石;②术后经胆道引流管造影或胆道镜检查发现的结石;③胆道术后3个月内反复疼痛、发热、黄疸，并经胆道造影证实的胆道结石;④单纯胆囊切道造影。残留结石的诊断依据：:①手术切除胆囊和切开总胆管取石后,再次出现胆石症患者;②经T管造影或B超、CT 等检查发现结石者;③再次手术证明胆道内有结石者[1]。对肝内胆管
结石行胆道取石术后的患者,常规于术后9~31 d进行经T管胆道造影,未发现残余结石者,根据T管拔除原则和方法拔除T管,3个月内复查B 超。 1.3 胆道残余结石多发生在下列情况胆囊结石在行胆囊切除术时结石落入胆道而没有及时发现,结石又不能进入肠道者。患者病情复杂,不宜行广泛的探查及其他复杂的术式,仅行胆总管切开取石T管引流，术前对病情没有足够的了解等等。在胆道结石的形成中胆道感染起着很重要的作用。胆道取石术后的复发性结石中也应该重视感染的作用。因此,结石的取出并不意味着胆道结石的痊愈。胆道梗阻在结石的形成中同样起着重要的作用。 2 残留性结石的成因 胆道术后残余结石的原因较多，主要有:①急诊入院者术前不做全面检查，对术前病史了解不全面;②术前检查不完善，术中未作胆管造影，胆管镜检查，盲目取石。③患者情况不好，营养状况差：④术中无相应的检查手段，不能及时发现问题在术中立即解决;⑤结石所在位置特殊，使取石困难。术者经验不足同样是一个重要的原因,手术探查时的漏查，只满足某处明显病灶的发现, 而忽视了进一步寻找并存其他病变，或是未严格掌握总胆管探查指征或操作不当,将结石推入左右肝管内;术式选择不当也易致残石留于总胆管下端造成反复感染。 3 预防措施 对结石残留的因素进行预防，对提高远期疗效具有重要意义。胆道镜是目前治疗胆道术后残余结石有效、安全和主要的方法，也是预
腹腔镜胆囊切除术后胆总管残留结石12例
中华普通外科学文献（ 电子版 ） 2011 年2月第 5 卷第1 期Chin Arch Gen Surg （Electronic Edition ），February 2011，Vol 5，No.1 随着微创外科的不断发展， 腹腔镜胆囊切除术 （laparoscopic cholecystectomy,LC） 已在广大基层医院得到 广泛应用。我院 2004 年 3 月至 2010 年 3 月共行腹腔镜胆囊切除术 1496 例，术后发现胆总管残留结石 12 例， 本文对这 12 例患者的临床资料进行回顾分析， 报告如下。 一、 临床资料 12 例胆总管残留结石患者中男 5 例， 女 7 例， 年龄 35~76 岁， 平均 46 岁。均有右上腹或剑突下疼痛病 史， 术前 1 个月内有右上腹绞痛发作 3 例， 其中 1 例术前晚发作右上腹绞痛， 予以安定 10mg 及阿托品 0.5mg 肌注， 2h 后疼痛缓解， 其余病例术前 1 个月内均无胆绞痛发作， 所有患者肝功能均无直接胆红素升高， 1 例 转氨酶升高， B 超检查均为单纯胆囊结石， 未发现肝内胆管及胆总管结石， 9 例胆囊大小正常， 2 例胆囊增大， 约 9cm×5cm， 1 例胆囊缩小约 2.5cm×4cm。胆囊内均为多发性结石， 结石最小直径在 0.5cm 以下 7 例， 直 径为 0.6～0.9cm 者 5 例， 其中 3 例伴胆囊颈部结石嵌顿， 胆囊壁厚在 0.35cm 以下 8 例， 0.35～0.45cm 者 4 例， 胆总管直径在 0.8cm 以下 10 例， 胆总管直径在 0.9~1.0cm 者 2 例， 所有患者均未行 MRCP （magnetic res- onance cholangiopancreagraphy， MRCP） 检查。12 例患者均择期手术， 手术过程顺利， 无胆道损伤及出血， 术中 见胆囊颈部结石嵌顿伴胆囊张力增高 3 例， 胆囊管增粗 （0.4~0.6cm） 4 例， 胆总管直径在 0.9~1.0cm 者 2 例。 本组患者均于术后 3 天至 3 个月出现胆绞痛、 黄疸等不适症状。 诊断及处理： 10 例术后行 B 超检查发现胆总管结石伴扩张 （0.9~1.3cm） 3 例， 开腹行胆总管切开取石及 T 管引流术， 1 例转上级医院行开腹手术， 术中见胆总管直径在 1.0cm 以上， 结石大小在 0.5cm 以下， 其中 1 例为 1 枚， 其余为多枚； 另 6 例转上级医院行经内镜十二指肠乳头括约肌切开术 （endoscopic sphincterotomy, EST）， 随访手术结果， 取出结石大小均在 0.6cm 以下， 2 例为单个， 其余为多个； 另 2 例术后反复行 B 超检 查， 未见结石， 胆总管亦未见扩张 （直径在 0.8cm 以下）， 遂建议转上级医院行 MRCP 检查， 亦未发现结石及 胆总管扩张， 1 例怀疑胆管癌而行开腹胆道探查取出胆总管下端直径约 0.3cm 胆固醇结石 1 枚， 另 1 例术 后 3 天发生右上腹绞痛， B 超、 外院 MRCP 检查见胆总管扩张 （1.1cm）， 未见结石， 经保守治疗腹痛缓解， 但 出院后 3 天再发右上腹疼痛， 伴黄疸， 查肝功能有胆红素和转氨酶升高， 以直接胆红素升高为主， 再次行 MRCP 检查并行 EST 取出直径约 0.4cm 混合性结石 2 枚。 二、 结果 本组患者均获治愈， 7 例行 EST 治疗的患者中， 术后 2 例转氨酶升高， 予以护肝、 降酶等治疗， 1 个月后 肝功能恢复正常， 5 例开腹手术患者中 1 例并发切口感染， 予以换药 1 个月后治愈。所有病例随访 3 个月至 6 年， 无结石复发。 腹腔镜胆囊切除术后胆总管残留结石 12 例 洪永智贺学勤查超 【摘要】 目的 探讨基层医院腹腔镜胆囊切除术后胆总管残留结石的原因及防治措施。方法 对 腹腔镜胆囊切除术后胆总管残留结石12 例患者的临床资料进行回顾性分析。结果 12 例患者术前均 诊断为单纯胆囊结石， 胆囊内伴有多发性小结石， 均有右上腹或剑突下疼痛病史， 1 例转氨酶升高， 3 例 伴胆囊颈部结石嵌顿， 2 例胆总管增粗， 所有患者术前均未行 MRCP 检查。行腹腔镜胆囊切除术后因出 现不适症状发现胆总管结石， 其大小与胆囊内小结石相当， 其中 7 例在外院行内窥镜括约肌切开取石 术治愈， 5 例开腹胆总管切开取石。 结论 详细复习病史资料， 及时补充检查， 正确的操作方法是预防此 并发症的关键， 治疗采用 EST 和再次开腹手术。 【关键词】 腹腔镜； 胆囊切除术； 胆总管； 残留结石 · 临床总结· DOI： 10.3877/cma.j.issn.1674-0793.2011.01.012 作者单位： 246500安庆， 安徽省宿松县人民医院普外科 通信作者： 洪永智， Email： yongzhi.hong@https://www.wendangku.net/doc/5811687992.html, ·45· 中华普通外科学文献（电子版）
电子胆管镜下等离子碎石治疗胆管术后残余结石
电子胆管镜下等离子碎石治疗胆管术后残余 结石 作者：鲜其福，江长清，胡换春，吴荣翔，胡玮 【摘要】目的探讨电子胆管镜下等离子碎石治疗胆管术后残余结石的效果及技巧。方法对2003年5月～2006年12月经电子胆管镜等离子碎石治疗胆管术后残余结石135例资料进行分析总结。结果135例一次性取尽结石87例，两次取尽结石24例，三次以上取尽结石20例，结石残留4例，无严重并发症。结论电子胆管镜下等离子碎石治疗胆管术后残余结石安全有效，提高了残余结石的清除率。 【关键词】电子胆管镜；等离子碎石；胆管残余结石 胆管术后残余结石高达40%～96%［1］，为降低残余结石发生率，临床医生一直在努力，虽然胆管镜的出现，残余结石的治疗有了新的方法，但对胆管残余结石较大或嵌顿性结石往往仍感无能为力。南昌市第五医院从2003年5月引进电子胆管镜及等离子碎石机开展治疗胆管术后残余结石，收到良好效果，现分析总结如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料本组共135例，男21例，女 114例，年龄21～83岁。开放手术73例，腹腔镜手术62例，残余结石位于肝外胆管17例，肝内外胆管53例，肝内胆管65例。 1.2 设备日产Pentax-ECN 1530型电子胆管镜，国产DIL-1型等离子碎石机，美国科医人钬激光机及光纤，取石网篮，气囊扩张管。 1.3 方法所有患者均在术后4～6周以后进行，术前常规进行
“T”管造影了解残余结石大致部位，拔除“T”管后常规消毒铺巾，胆管镜经“T”管瘘管边注水边见腔进镜，对小于1.0 cm残余结石，直接用取石网篮套取，对结石较大或嵌顿性结石，用等离子碎石后用取石网篮套取，对伴有胆管狭窄的患者，用气囊管扩张，大多数患者均能忍受碎石取石操作，无需麻醉，对少部分疼痛较敏感的患者，可让麻醉师适当静脉使用镇痛药物。 2 结果 135例中一次性取尽结石87例（64.44%），两次取尽结石24例（17.78%），三次以上取尽结石20例（14.81%），结石残余4例（2.963%），其中2例因“T”管固定不良致脱出，2例因瘘管过长且弯曲，再次置管不到位瘘管闭合。术中胆管出血31例，腹泻2例，发热1例。 3 讨论 3.1 设备评价电子胆管镜是数字化设备，它图像清晰，头端弯曲度较大，可达180°，有利于发现和观察胆管内病变。等离子碎石是靠光纤头端正、负电极在生理盐水中放电产生等离子波机械碎石，对胆管损伤小，是较为安全的碎石方法，但它对部分硬质结石碎石有些费时。钬激光碎石可靠，但目前应用于胆管碎石较少，缺乏经验，担心损伤胆管。 3.2 取石技巧 3.2.1 难碎结石的治疗等离子碎石对大部分结石有效，但对少部分胆固醇含量较高的结石碎石常需较长时间，甚至无效，对这部分病员需更有效碎石设备，钬激光是广泛应用于泌尿外科的腔内碎石设
胆囊结石手术记录
永济电机医院 手术记录 科别：外科住院号：11060046 姓名：陈齐整性别：女年龄：59岁病床号：27床 术前诊断：1.胆囊结石；2.急性胆囊炎。 术中诊断：1.胆囊结石；2.急性胆囊炎。 手术名称：胆囊切除术 手术医师：术者：孙治国一助：马麦侠二助：王一雪三助田瑞芳 手术时间：2011年6月10日17时10分开始，20时05分完毕，共用2小时55分钟麻醉方式：全麻+插管麻醉医师：李晓东、任碧阳 出血量：200 ml 输血种类：无输血量：无 手术经过： 麻醉平稳后，患者平卧手术台上，常规术区2％碘伏消毒，铺无菌巾、单。取上腹部右侧肋缘下切口长约15cm，依次入腹。探查可见：大网膜包裹胆囊，底部无明显粘连，腹腔无明显渗液；胆囊明显胀大，大小约20×8×6cm3，表面明显充血、水肿，颈部与网膜紧密粘连；胆总管未触及明显的石头，肝门部无肿大淋巴结；术中诊断：1.胆囊结石；2.急性胆囊炎。遂决定行胆囊切除术。 手术步骤：由于患者较胖，且胆囊颈部与网膜粘连紧密，为避免副损伤，逆行切除胆囊；先给予胆囊减压，然后仔细从胆囊床剥离胆囊直至胆囊颈部；先解剖出胆囊三角，结扎切断胆囊动脉，四号丝线结扎胆囊管并切断，胆囊床彻底止血。检查无胆管损伤，查手术视野无活动性出血，清点纱布器械无误，逐层关腹，酒精纱布包扎伤口。手术顺利，麻醉满意，术中出血约200mL，术后患者清醒，于20：10安返病房。 手术结果：手术顺利，麻醉满意，术后患者清醒，于20：10安返病房 标本肉眼所见：胆囊长约20cm，壁较厚，打开胆囊，可见内有石头两枚，大小分别为4×3×2cm3, 2×1×1cm3,小石块嵌顿在胆囊颈部。 术中标本送病理：□ 1.是 2.否标本件数：1 件对麻醉效果：□ 1.满意 2.不满意 手术医师签字：马麦侠 年月日时分
胆结石手术治疗方法
胆结石手术治疗方法 胆结石手术治疗方法1：胆结石微创手术：此手术治疗方法在临床当中比较常用，治疗速度比较快，创伤也比较小，但是需要注意的就是有些情况下结石取不干净，从而导致复发率较高，所以在胆结石微创手术后还应配合药物溶解没有完全取干净的结石，改善结石体质，以免结石的再次形成。 2：切除胆囊术：切除胆囊手术是治疗胆囊布满性胆结石、胆囊不收缩等类型的患者的最佳方法。此种治疗的方法在使用后也会引起消化系统一系列问题。患者可在手术之后适量服用消化酶可解决。 非手术治疗胆结石1：预防保健：胆结石的患者症状不严重的话，在平时应以预防为主，多吃含有粗纤维的食物，同时还要多喝水，可有效稀释胆汁以免结石继续增大。 2：药物治疗：胆结石患者小症状不严重或者在采用其它方法治疗前后，可使用中药进行调理治疗，比如取柴胡、黄芩、五灵脂、三棱、大黄、元明粉(冲服)，黄连、赤芍、白芍、木香、枳实，金钱草，海金沙等药物组方，治疗胆结石可起到比较明显的止痛效果。 胆结石患者的饮食宜忌1、少吃高脂肪、高油、高糖的食物，这些食物易造成胆汁加速分泌、淤积，形成结石。 2、对于富含维生素c的蔬菜水果要多吃，这样有助于溶解结
石。菠菜、青笋、莲花白、洋葱、四季豆、玉米、大青椒、南瓜、红皮白萝卜、莲藕等都具有“溶石”作用。 3、按时吃早餐。早餐时可以吃一个煎蛋，这样能减少胆汁在胆囊中的停留时间。 4、多注意个人卫生以及居住环境的卫生问题，防止发生细菌感染。 5、少吃动物内脏和蛋黄类富含胆固醇的食物。 6、少食用土豆、红薯、豆类、萝卜等易胀气的食物。 7、制作食物时多用蒸、煮、炖的方法，少用煎、炒、炸的方法。 8、饮食口味要清淡，少加盐。
胆道残留结石的预防
胆道残留结石的预防 作者：廖玉华，阳瑾，余国胜，王德奇 【摘要】目的探讨胆道残留结石形成的原因而确定其预防措施。方法对肝内胆管结石、胆总管结石及胆囊结石1367例的治疗情况做回顾性分析，我们通过术前全面的检查，术中仔细的探查以及术后及时的补救，统计胆道残留结石的发生率。结果我院近几年共收治肝内胆管结石、胆总管结石及胆囊结石1367例，其中肝内胆管结石18例，胆总管结石59例，胆囊结石1290例。术后残石19例，发生率仅为1.38%。结论肝内胆管结石、胆总管结石及胆囊结石术后胆道残留结石是可以预防的。 【关键词】胆石症；残留结石；预防 胆石症取石术后半年之内，胆道再度出现结石称胆道术后残留结石（简称残石）。胆道残石是胆道外科较难处理的问题，长期以来胆道术后残留结石一直困扰着医生和病人，也是胆道术后症状复发、效果不良的主要原因，所谓"胆道术后综合征"80%以上均因胆道残留结石或再发结石所致。尽管近年来采用了较多新的治疗措施，但仍有部分病例（5%～25%）难免再次手术之苦。我院近几年共收治肝内胆管结石、胆总管结石及胆囊结石1367例，其中胆囊结石1290例，胆总管结石59例，肝内胆管结石18例，术后残石19例，发生率仅为1.38%。 1 临床资料 1.1 一般资料本组1367例，男694例，女673例；年龄12～83岁，平均年龄47.6岁。其中胆囊结石1290例，胆总管结石59例，肝
内胆管结石18例，术后残石19例，发生率为1.38%。 1.2 方法本组胆囊结石1290例，残石9例，其中7例经ERCP 取出，1例因做过BillrothⅡ式胃大部切除术行ERCP失败，行开腹胆总管切开取石，1例为残株胆囊管内残石，经开腹取出。胆总管结石59例，残石7例，3例因胆总管结石多且大，行开腹胆总管切开取石，4例因胆总管内6个以下的小结石经ERCP+EST取出。肝内胆管结石18例，残石3例，均经开腹胆总管切开配合胆道镜取石。 2 结果 肝内胆管结石、胆总管结石及胆囊结石1367例，其中胆囊结石1290例，胆总管结石59例，肝内胆管结石18例，通过术前全面的检查，术中仔细的探查以及术后及时的补救，术后残石19例，残石发生率仅为1.38%。 3 讨论 3.1 了解残留结石发生率胆道残留结石的发生率，各家报道差异很大。我院近几年共收治肝内胆管结石、胆总管结石及胆囊结石1367例，其中肝内胆管结石18例，胆总管结石59例，胆囊结石1290例，术后残石19例，发生率仅为1.38%。文献报道总残石发生率为20%～40%，肝内肝外胆管结石发生率有所不同，据黄志强统计4179例肝内胆管结石术后残留结石发生率为30.36%［1］，昆明医学院第二医院1980年报告为73%［2］。因肝内结石深在肝内，且常伴有复杂的病理改变，发生率高尚可理解，但胆总管结石、胆囊颈管结石位置浅表，常可触摸到，本不该遗漏，但实际上确有一定的残石发生率。据Byes 报道，胆囊结石术后残石发生率为1.1%～7%，Shore报告，在常规探
胆管结石。
胆管结石 百科名片 胆管结石 胆管结石以发病率高、排石不通、溶石困难等为特点，国内外均没有特效疗法，从而使众多的肝内胆管结石患者因缺乏有效治疗而引起胆汁淤积、肝硬化甚至肝癌； 目录[隐藏] 疾病描述 病理病因 症状体征 临床特点 治疗方案 检查诊断 预防保健 并发症 疾病描述 病理病因 症状体征 临床特点 治疗方案 检查诊断 预防保健 并发症 饮食注意 [编辑本段] 疾病描述 胆管结石是指肝内外胆管内有结石形成，是最常见的胆道系统疾病。
胆管结石 结石阻塞胆管引起胆汁淤滞，继发细菌感染而导致急性胆管炎发生。胆管反复炎症可造成局部管壁增厚或疤痕性狭窄，而胆管炎症和狭窄又可以促进结石形成。胆管狭窄近端被动扩张，内压增高。临床上病人常出现右上腹绞痛，发冷发热，黄疸夏科氏(c harcot)三联征。感染严重可出现休克和精神异常(Reynokds五联征)，症状反复久之出现胆汁性肝硬化，继而出现门静脉高压症。 胆管结石分为原发性胆管结石和继发性胆管结石，原发性胆管结石系指在胆管内形成的结石，主要为胆色素结石或混合性结石。继发性胆管结石为胆囊结石排至胆总管者，主要为胆固醇结石。根据结石所在部位分为肝外胆管结石和肝内胆管结石。肝外胆管结石多位于胆总管下端；肝内胆管结石可广泛分布于两叶肝内胆管，或局限于某叶胆管，其中以左外叶和右后叶多见。 [编辑本段] 病理病因 肝内胆管结石是指发生于左右肝管汇合部以上的结石国外的肝内胆管结石发病 率较低，一组2，700例胆系手术中仅占1.3%且大多数为继发于胆囊的胆总管结石经上行移居在肝仙胆管而形成。但在国内，肝内胆管结石的发病率较高特别是在我国福建、江西和山东等省肝内胆管结石的发病率可占胆系结石的30～40%。胆管结石剧烈的绞痛发作及胆囊炎的右上腹痛，常与饮食无规律有关。 [编辑本段] 症状体征 肝外胆管结石肝外胆管结石的病理变化主要有：①胆管梗阻：一般为不完全梗阻，近侧有不同程度扩
胆道结石再手术20 例临床体会
胆道结石再手术20 例临床体会 发表时间：2015-05-07T16:05:12.637Z 来源：《世界复合医学》2015年第4期供稿作者：程岩 [导读] 胆道结石是胆道系统中常见病、多发病，包括胆囊结石、胆总管结石和肝内胆管结石。 程岩伊春市友好林业局职工医院黑龙江伊春 153031 【摘要】目的：探讨胆道结石再手术的原因、治疗措施及疗效。方法：回顾性分析2010 年1 月至2014 年12 月我院收治的23 例胆道结石再手术患者的临床资料。结果：本组20 例胆道结石再手术患者中术后结石残留率为5％，术后并发症发生率为20％，20 例患者中19例经治疗痊愈后出院，死亡1 例；19 例患者术后获随访l 至3 年不等，随访期间1 例患者结石复发。结论：胆道再手术术前应明确诊断，根据患者情况合理选择手术方案；术中操作以清除结石、纠正胆管狭窄和建立通畅引流为原则，可避免反复行胆道结石手术，对改善患者的生活质量具有重要的意义。 【关键词】胆道结石；复发；再手术【中图分类号】R691.4【文献标识码】A【文章编号】1276-7808（2015）-04-367-01 胆道结石是胆道系统中常见病、多发病，包括胆囊结石、胆总管结石和肝内胆管结石，而治疗本病的唯一方法就是手术，但由于胆道的结构复杂，解剖变异较多，使手术效果不满意。因此，临床上胆道结石术后复发或残留再手术者常有发生，这样使再次手术的难度和风险加大，同时也增加了患者的痛苦。 胆道再次手术前应采用周密仔细的联合检查方法，正确全面了解胆石部位、范围、大小、数量及胆道有无狭窄、畸形，以便做出正确合理的术式选择。近年来，由于影像诊断技术的发展，包括胆道超声、经皮肝胆管造影、螺旋CT 胆道成像和磁共振胆道成像的联合应用，术前诊断率明显提高。手术应遵循解除梗阻、去除病灶、通畅引流和取尽结石的原则。术中充分估计胆道病变情况，正确合理选择术式，包括手术切口的选择、粘连的分离、术野的暴露、胆道的探查，力争取净结石，建立理想的通畅的胆汁引流和残石排出通道，以减少或避免结石复发。根据胆道扩张情况，是否存在肝内病变，是否存在胆管狭窄及其发生部位和范围等选择行胆道引流术。如结石局限于部分肝叶，可联合行肝叶切除达到根治的目的。胆肠吻合的方法较多，现在常采用胆总管横断，行胆总管空肠端侧Roux-en-Y 吻合，经过循证医学的检验，是术后长期疗效比较优良的方法，其优点是胆肠吻合口不易狭窄，另外横断了胆总管，可避免胆总管下段括约肌松弛，肠液反流引起胆管感染的可能性。术中根据需要行纤维胆道镜和胆道造影检查、术中超声检查等，有利于发现残石，可减少术后残石发生，术后常规胆道造影及经窦道纤维胆道镜检查，尽可能取净残石，减少反复剖腹手术率。 多次胆道手术虽按手术原则治疗，但仍有胆石形成，则应考虑有胆石形成基本因素而进行定期复查，及时明确诊断并择期手术。对于当时病情不允许行内引流而确定胆道存在狭窄，或肝内胆管结石未取净者，胆管引流不能盲目拔除，带管3－6 个月后择期行胆肠吻合手术。本文笔者回顾性分析2010 年1 月至2014 年12 月我院收治的20例胆道结石再手术患者的临床资料，以探讨再次手术的原因及治疗措施，现总结如下：一、资料与方法1、临床资料本组20 例胆道结石再手术患者中男99 例、女11 例；年龄27～74 岁，平均年龄50.5 岁。既往手术方式：6 例行单纯胆囊切除术、7例行胆总管切开取石+T 管引流术、3 例胆总管切开取石术、4 例行胆肠吻合术。患者人院时均有腹痛、阻塞性黄疸、发热、食欲减退、恶心呕吐等表现，距上次手术时问最短1 年，最长15 年。所有患者均行B 超检查，部分病人选择性行CT、经皮肝穿刺胆管造影术、T 管造影、磁共振胰胆管造影等相关检查而确诊。 2、再次手术的原因胆总管结石复发或残留12 例（占60％），胆管结石合并肝胆管狭窄6 例（占30％）；术后胆漏1 例（5％）、胆囊切除术中误扎胆总管1 例（占5％）。 3、手术方法全部患者均采用择期手术治疗；术前完善各项辅助检查，并应用抗生素以控制胆道感染、改善肝功能及凝血功能、加强营养及支持治疗等对症处理。再次手术方式的选择根据患者个体情况来决定；本组11 例患者行胆总管结石切开取石术+T 管引流；1 例患者行肝内胆管取石术+T 管引流、2 例患者行肝胆管狭窄部分切开取石+胆肠Roux—Y型吻合术；4 例患者行胆道探查T 管引流术；2 例患者行吻合口重建盆式引流术。 二、结果术后切口感染1 例（占5％）、T 管拔出后出现胆漏1 例（占5％），急性胰腺炎1 例，并发症的发生率为5％，均给予对症处理；2 例（占10％）患者术后T 管造影发现胆管内有残余结石，术后6 周经T 管胆道镜将结石取净；20 例患者中19 例经治疗痊愈后出院， 1 例胆漏患者在手术中因误伤门静脉导致失血性休克死亡。19 例患者术后获随访1 至3 年不等，随访期间1 例患者结石复发。 三、讨论胆道术后再结石是指首次胆道术后症状消失出院，术后1 年或1年以上患者又出现类似的症状，经辅助检查证实有结石复发或残留，而胆道结石再手术的发生率与首次手术方式是否合理密切相关，常见的原因主要为结石残留或复发。其术后出现胆道残余结石的原因：①首次胆道结石患者多因急诊入院，因病情急危重，导致医师在术前没有充分的时间为患者做全面检查，手术中只顾单纯的处理胆囊结石，而导致漏诊；②术中胆总管缝合不当，因胆汁理化性质的改变，造成胆道感染及动力学的改变，使胆汁瘀滞，并在环境和遗传因素的共同作用下，可引起胆结石的复发；③因未发现胆道损伤，致使术后吻合口处胆管仍然存在炎性或者瘢痕性改变，从而导致吻合口狭窄；④因高龄、营养不良及体质弱的患者术后易发生腹膜炎，加上T 管的刺激，导致肠管壁充血水肿等炎症反应的发生，待炎症消退后，管壁切缘呈松弛状态从而导致胆漏的发生。 再次手术部分因患者存在胆道严重充血水肿及粘连，导致解剖不清，增加了手术的难度和风险，无法估计和寻找结石的确切部位，容易影响最终的治疗效果，因此，引起了外科医生的高度重视。术前根据辅助检查了解结石的部位、大小、数量及胆管是否有狭窄出现，准确而及时的作出诊断在治疗方法的选择上有着重要的指导性作用。充分的术前准备是手术成功的关键，同时严格把握手术指征，正确选择手术方式，再手术的治疗应以“尽量取净结石、解除梗阻、修复狭窄并建立通畅引流” 为原则。为争取一次将结石取净，手术的关键应以显露肝门部的解剖和胆管结构为主要步骤，手术的方式的选择根据患者个体情况给予相应的治疗方案；术后合理应用抗生素，以控制感染，并嘱患者术后应规律饮食。综上所述，充分的术前准备、严格把握各种手术方式的指征，选择根据患者个体情况选择合适的手术方式，可避免反复行胆道结石手术，对改善患者的生活质量具有重要的意义。 参考文献：[1]吴黎明，程彩涛，王江华，陈先祥. 腹腔镜联合胆道镜再手术治疗肝内外胆管结石35 例分析[J].临床肝胆病杂志.2013（07）[2]张勇，刘双，周敬强. 胆道镜检查漏诊胆管残余结石19 例分析[J].山东医药.2013（15）