教学病例讨论规范
教学病例讨论规范
教学病例讨论是临床带教老师带领实习生及其他各层次青年医师对临床真实病例进行讨论，以学生为主体，教师为主导，学生的发言为讨论的重点，通过教师的引导、启发、提炼、总结，达成向教学对象传授知识的目的，是一项主要旨在培养学生的临床思维的临床实践教学活动。
一、教学病例讨论的目的
1、依托临床病例培养学生严谨缜密的临床思维。
2、学习综合分析临床资料、建立对具体病人做出正确诊断及治疗的思维过程。
3、培养沟通交流技巧、语言概括表达能力。
4、锻炼和提升教师的临床实践教学能力。
5、锻炼教师口头表达、高度概括的逻辑思维和综合分析、创新能力。
二、病例讨论的准备
1、病例讨论的主持医师必须由有丰富临床工作经验的主治及以上职称的人员担任。
2、病例准备：主持医师根据教学目标选择典型病例，确定需要解决的主要问题（诊断-治疗-辅检-新进展…）病例选择的标准：
（1）病种：符合教学大纲，选择常见病、多发病
（2）病情：难度适中，符合学生目前的知识水平；避免太简单或过于典型、没有悬念的病例；避免太难或太复杂的疑难病例；有鉴别诊断意义的病例，病情逻辑性强，能体现临床思维的过程；病情适当曲折，讨论时有悬念，激发学生的兴趣；必须是可以确诊的病例。
3、临床资料准备：
（1）患者从门诊到入院前的主诉、病史、体格检查及辅助检查的结果，暂不提供入院后的检查结果；
（2）对诊断非常关键的临床资料（如影像学或病理结果），但在讨论开始时暂不提供，待学生经过自己认真的思考与分析，在讨论中主动提出需要这些资料时，教师再逐次提供。
4、准备病历摘要：要求既简明扼要，又能说明问题。内容要系统充实，文字要简介明快，使人看后能对患者的病情有一个清晰完整的印象。
写病历摘要应注意：
（1）一般不明确写出病理诊断或临床确诊。
（2）为了文字简洁，一些阴性或正常检查结果不必一一写出，凡写某某等项检查均需阴性或正常即可。为了引导思维，对诊断有决定意义的检查结果也不要明确写出，可写成已取活体组织送病理科检查或已作某项检查等字样。
（3）体格检查的重要阴性结果应该写出，以备在临床讨论时候鉴别诊断参考。
（4）如同时存在多种疾病，不要只写其中的一种主要疾病，每种疾病的临床症状均应描述，以增加病情的复杂性和“讨论”的难度。
5、讨论提纲准备：
（1）初步诊断要考虑哪些疾病
（2）诊断依据有哪些
（3）还需要做哪些检查以明确诊断
（4）解读、分析检查结果，提出初步诊断
（5）通过临床观察和判断，确立最后诊断
6、于病例讨论前2—3天通知实习生，主持医师向实习生印发病例摘要等相关资料。实习生要提前复习梳理相关病种的理论知识，熟悉病例相关资料，查阅文献，提出问题，列出讨论提纲，做好发言准备（书写发言提纲）。
三、病例讨论的实施
病例讨论时间一般为40-60分钟，病例讨论全过程应有书面记录。
1、实习生汇报病例
（1）要求简明扼要，脱稿汇报；
（2）主持医师进行补充、提问，导入讨论环节。
2、病例讨论环节
（1）围绕具体的病例进行讨论，采用多种方式推动讨论的开展，如设问、反问、讨论、一问一答、一问多答等；
（2）要以学生为主体，引导学生积极参与，踊跃发言，运用已学知识发现、提出、分析及解决问题，考察学生的口头表达能力。
3、归纳总结：主持医师就讨论的过程进行点评，回顾本次病例讨论的重点，布置下一步复习的重点。
四、教学查房基本要求和注意事项
1、主持病例讨论人员由主治及以上职称人员担任；
2、病例讨论时间掌握在40-60分钟；
3、主持及所有发言均用普通话，态度端正，着装整洁，精神饱满，声音洪亮；
4、以学生为主体，教师为主导，通过教学互动完成讨论；
5、根据不同病种的疾病特点设计讨论方式；
6、讨论不仅仅局限于三级学科，增加通科知识；
7、突出重点、难点，时间分配得当；
8、培养学生的创造性思维和批判性思维。
教学病例讨论记录
教学病例讨论记录
用利福平450 mg qd，异烟肼300 mg qd，乙胺丁醇250 mg tid，吡嗪酰胺250 mg tid，5天后病人自行停药，胸水无明显增多。此后病人仍有每日发热，先后予头孢噻肟钠、左氧氟沙星、甲硝唑等多种抗生素治疗无好转，乏力明显，5年体重减轻15 kg。 管床医生张伟住院医师补充：患者个人史中10年前曾在湖北当兵，有血吸虫疫水接触史。无药物过敏史。无家族性遗传病史。 主治医师姜继军：实习医生王亚南汇报病史还是比较详细的，患者的病程可以大致分为两个阶段：5年来肝脾增大；近40天有午后高热、盗汗，右侧渗出性胸腔积液，多种抗生素治疗无效。下面请实习医生孙晓梅做体格检查。 实习医生孙晓梅体格检查结果：T 37.8℃，P 102次/分，R 20次/分，BP 135/85 mmHg；营养差, 体型消瘦，轻度贫血貌，未见皮疹、黄染、出血点及蜘蛛痣。双侧颌下、颈部、锁骨上可及多个绿豆大小质软淋巴结，双侧腋下各及2枚、左滑车上可及1枚黄豆大小质软淋巴结，无触痛，活动。右下肺叩诊浊音、呼吸音低，未闻及干湿罗音。腹膨隆、软，无压痛，肝右肋下12 cm，剑下未及，有触痛；脾大肋下15cm；肝区、脾区、双肾区叩痛。移动性浊音(-)，肠鸣音正常。双下肢不肿。 主治医师姜继军：该患者体检主要要注意全身浅表淋巴结和腹部的检查，特别是肝脾的体格检查。全身浅表淋巴结检查的描述较好，腹部的体检要全面中体现重点。例如腹部的视诊包括：腹部外形、腹部呼吸运动、腹壁静脉、胃肠型和胃肠蠕动波、上腹部血管的搏动以及腹部皮疹、色素、腹纹、瘢痕、疝、脐部和腹部体毛等，不能漏查。听诊要注意摩擦音：脾梗塞，肝脾周围炎，可在深吸气时于各相应部位听到摩擦音。叩诊包括：肝叩诊：（1）肝上界叩诊：由右锁骨中线各肋间从上至下叩诊，叩诊音由清音转为浊音即肝上界。正常人位于第5肋间，正常肝浊音区（右锁骨中线）为9-11cm。当触及肝下缘时，应叩肝上界明确肝脏是否真正肿大。（2）肝下界叩诊：肝下界与结肠、胃等空腔脏器重叠，叩诊准确性差。（3）肝区叩击痛：可见于肝脓肿、肝炎；胃泡鼓音区叩诊；脾叩诊：正常在左腋中线 9-11肋间为脾浊音区，前缘不超过腋前线，宽度为4-7cm；肾叩诊：正常无肾叩击痛，当肾炎、肾盂肾炎、肾结石、肾结核及肾周围炎时，可有不同程度叩击痛。膀胱叩诊：一般从脐下叩至耻骨联合上方，了解膀胱充盈度。有无移动性浊音叩诊：根据游离腹水随体位转换而发生浊音区的改变，用来检查有无腹水的存在，一般在 1000ml以上才能扣出。触诊，该病人的肝脾触诊很重要。触诊内容： 1）腹壁紧张度：正常腹壁柔软，紧张度增加见于腹膜炎、血腹、大量腹水；2）压痛及反跳痛：正常人无压痛及反跳痛，当腹腔脏器炎症未累及壁层腹膜时仅有
_临床病例讨论规范流程
_临床病例讨论规范流程 临床病例讨论规范流程临床病例讨论是毕业实习阶段培养学生临床诊断、治疗、预后估计等决策思维的重要教学活动之一。其目的在于培养实习生学习医学前辈、上级医师和同学间的知识经验，学习分析和解决临床问题的能力，锻炼自学和口头表达能力。 临床病历讨论实施以启发讨论式教学方法为主，体现教师与学生的互动性，是以学生为主体，教师为媒体，知识为客体的全新教学模式。临床病案讨论包括：典型病例、疑难病例、死亡病例讨论等。各病区的临床教学病例讨论一般每月安排1-2次。 一、临床病例讨论前准备 1、教师选择有代表性典型病例向学生介绍整体病例资料，提出讨论重点（可以是一个或几个）。 选好要讨论的病例，必须具备以下两条： 1）病情较复杂曲折的常见病，或是较疑难的少见病，如果病情简单，让人一看病历摘要就知道是什么病，就失去了要“讨论”的意义。 2）一定要有明确的诊断，如果是临床病理讨论，要有病理诊断；若是临床病例讨论，则要有活体组织检查材料或者其它临床确诊依据。如果诊断不清楚，“讨论”便不能得出明确的结果。 2、教师要写好病历摘要：要求既简明扼要，又能说明问题。内容要系统充实，文字要简介明快，使人看后能对患者的病情有一个清
晰完整的印象。患者的病情可能很复杂曲折，病历中记载的内容很多，那些该讲那些不该讲，要经反复推敲后再决定取舍。 教师写病历摘要应注意： 1）一般不明确写出病理诊断或临床确诊。 2）为了文字简洁，一些阴性或正常检查结果不必一一写出，凡写某某等项检查均需阴性或正常即可。为了引导思维，对诊断有决定意义的检查结果也不要明确写出，可写成已取活体组织送病理科检查或已作某项检查等字样。 3）体格检查的重要阴性结果应该写出，以备在临床讨论时候鉴别诊断参考。 4）如同时存在多种疾病，不要只写其中的一种主要疾病，每种疾病的临床症状均应描述，以增加病情的复杂性和“讨论”的难度。 3、教学病例讨论以学生为主体，应选择典型、疑难或死亡病例中有助于掌握基础理论，基本知识的病例。凡属实习生经管病人的病例讨论，实习学生事先必须分工作好资料准备，给予学生3－5天时间，由学生针对讨论重点自行查阅资料，围绕讨论要点，提出具有针对性讨论依据（包括诊断和鉴别诊断）以及要点所涉及其它相关知识。 二、讨论过程： 1、临床病例讨论主持人一般应由教学经验较丰富的副主任医师及以上教师承担。 2、主持人应事先做好备课，在讨论中按教学意图引导和组织学生就病史的完整性，必要的辅助检查，诊断和鉴别诊断及其依据，治
临床病例讨论规范流程
临床病例讨论是毕业实习阶段培养学生临床诊断、治疗、预后估计等决策思维的重要教学活动之一。其目的在于培养实习生学习医学前辈、上级医师和同学间的知识经验，学习分析和解决临床问题的能力，锻炼自学和口头表达能力。 临床病历讨论实施以启发讨论式教学方法为主，体现教师与学生的互动性，是以学生为主体，教师为媒体，知识为客体的全新教学模式。临床病案讨论包括： 典型病例、疑难病例、死亡病例讨论等。各病区的临床教学病例讨论一般每月安排1-2次。 一、临床病例讨论前准备 1、教师选择有代表性典型病例向学生介绍整体病例资料，提出讨论重点（可以是一个或几个）。 选好要讨论的病例，必须具备以下两条： 1）病情较复杂曲折的常见病，或是较疑难的少见病，如果病情简单，让人一看病历摘要就知道是什么病，就失去了要“讨论”的意义。 2）一定要有明确的诊断，如果是临床病理讨论，要有病理诊断；若是临床病例讨论，则要有活体组织检查材料或者其它临床确诊依据。如果诊断不清楚，“讨论”便不能得出明确的结果。 2、教师要写好病历摘要： 要求既简明扼要，又能说明问题。内容要系统充实，文字要简介明快，使人看后能对患者的病情有一个清晰完整的印象。患者的病情可能很复杂曲折，病历中记载的内容很多，那些该讲那些不该讲，要经反复推敲后再决定取舍。 教师写病历摘要应注意： 1）一般不明确写出病理诊断或临床确诊。
2）为了文字简洁，一些阴性或正常检查结果不必一一写出，凡写某某等项检查均需阴性或正常即可。为了引导思维，对诊断有决定意义的检查结果也不要明确写出，可写成已取活体组织送病理科检查或已作某项检查等字样。 3）体格检查的重要阴性结果应该写出，以备在临床讨论时候鉴别诊断参考。 4）如同时存在多种疾病，不要只写其中的一种主要疾病，每种疾病的临床症状均应描述，以增加病情的复杂性和“讨论”的难度。 3、教学病例讨论以学生为主体，应选择典型、疑难或死亡病例中有助于掌握基础理论，基本知识的病例。凡属实习生经管病人的病例讨论，实习学生事先必须分工作好资料准备，给予学生3－5天时间，由学生针对讨论重点自行查阅资料，围绕讨论要点，提出具有针对性讨论依据（包括诊断和鉴别诊断）以及要点所涉及其它相关知识。 二、讨论过程： 1、临床病例讨论主持人一般应由教学经验较丰富的副主任医师及以上教师承担。 2、主持人应事先做好备课，在讨论中按教学意图引导和组织学生就病史的完整性，必要的辅助检查，诊断和鉴别诊断及其依据，治疗方案的选择等组织学生讨论，由学生针对讨论要点阐述自己的观点或疑点，教师要对学生的观点或疑点进行点评答疑，最后对讨论的问题给予总结。 3、病例讨论全过程应有书面记录，学生讨论时汇报病史，积极主动地作讨论分析发言，及时作好记录，并请主管住院医师进行修改，必要时请主持者审阅修改。可以全部或摘要归入病历内。对讨论情况由教学秘书全面总结，形成文字材料，入医院教学档案。 4、讨论结束后，实习生应根据讨论情况，复习理论知识，及时消化吸收。 5、教研室（科室）应将临床病例讨论安排列入实习教学计划，记录实施情况，对于新担任此项工作人员，教研室应给予指导，并安排有关人员进行示范性观摩教学。
教学病例讨论规范 (2)
教学病例讨论规范 教学病例讨论是临床带教老师带领实习生及其他各层次青年医师对临床真实病例进行讨论，以学生为主体，教师为主导，学生的发言为讨论的重点，通过教师的引导、启发、提炼、总结，达成向教学对象传授知识的目的，是一项主要旨在培养学生的临床思维的临床实践教学活动。 一、教学病例讨论的目的 1、依托临床病例培养学生严谨缜密的临床思维。 2、学习综合分析临床资料、建立对具体病人做出正确诊断及治疗的思维过程。 3、培养沟通交流技巧、语言概括表达能力。 4、锻炼和提升教师的临床实践教学能力。 5、锻炼教师口头表达、高度概括的逻辑思维和综合分析、创新能力。 二、病例讨论的准备 1、病例讨论的主持医师必须由有丰富临床工作经验的主治及以上职称的人员担任。
2、病例准备：主持医师根据教学目标选择典型病例，确定需要解决的主要问题（诊断-治疗-辅检-新进展…）病例选择的标准： （1）病种：符合教学大纲，选择常见病、多发病 （2）病情：难度适中，符合学生目前的知识水平；避免太简单或过于典型、没有悬念的病例；避免太难或太复杂的疑难病例；有鉴别诊断意义的病例，病情逻辑性强，能体现临床思维的过程；病情适当曲折，讨论时有悬念，激发学生的兴趣；必须是可以确诊的病例。 3、临床资料准备： （1）患者从门诊到入院前的主诉、病史、体格检查及辅助检查的结果，暂不提供入院后的检查结果； （2）对诊断非常关键的临床资料（如影像学或病理结果），但在讨论开始时暂不提供，待学生经过自己认真的思考与分析，在讨论中主动提出需要这些资料时，教师再逐次提供。 4、准备病历摘要：要求既简明扼要，又能说明问题。内容要系统充实，文字要简介明快，使人看后能对患者的病情有一个清晰完整的印象。
临床病例讨论规范流程
临床病例讨论规范流程 临床病例讨论是毕业实习阶段培养学生临床诊断、治疗、预后估计等决策思维的重要教学活动之一。其目的在于培养实习生学习医学前辈、上级医师和同学间的知识经验，学习分析和解决临床问题的能力，锻炼自学和口头表达能力。 临床病历讨论实施以启发讨论式教学方法为主，体现教师与学生的互动性，是以学生为主体，教师为媒体，知识为客体的全新教学模式。临床病案讨论包括：典型病例、疑难病例、死亡病例讨论等。各病区的临床教学病例讨论一般每月安排1-2次。 一、临床病例讨论前准备 1、教师选择有代表性典型病例向学生介绍整体病例资料，提出讨论重点（可以是一个或几个）。 选好要讨论的病例，必须具备以下两条： 1）病情较复杂曲折的常见病，或是较疑难的少见病，如果病情简单，让人一看病历摘要就知道是什么病，就失去了要“讨论”的意义。 2）一定要有明确的诊断，如果是临床病理讨论，要有病理诊断；若是临床病例讨论，则要有活体组织检查材料或者其它临床确诊依据。如果诊断不清楚，“讨论”便不能得出明确的结果。 2、教师要写好病历摘要：要求既简明扼要，又能说明问题。内容要系统充实，文字要简介明快，使人看后能对患者的病情有一个清晰完整的印象。患者的病情可能很复杂曲折，病历中记载的内容很多，那些该讲那些不该讲，要经反复推敲后再决定取舍。 教师写病历摘要应注意： 1）一般不明确写出病理诊断或临床确诊。 2）为了文字简洁，一些阴性或正常检查结果不必一一写出，凡写某某等项检查均需阴性或正常即可。为了引导思维，对诊断有决定意义的检查结果也不要明确写出，可写成已取活体组织送病理科检查或已作某项检查等字样。 3）体格检查的重要阴性结果应该写出，以备在临床讨论时候鉴别诊断参考。 4）如同时存在多种疾病，不要只写其中的一种主要疾病，每种疾病的临床症状均应描述，以增加病情的复杂性和“讨论”的难度。 3、教学病例讨论以学生为主体，应选择典型、疑难或死亡病例中有助于掌握基础理论，基本知识的病例。凡属实习生经管病人的病例讨论，实习学生事先必须分工作好资料准备，给予学生3－5天时间，由学生针对讨论重点自行查阅资料，围绕讨论要点，提出具有针对性讨论依据（包括诊断和鉴别诊断）以及要点所涉及其它相关知识。 二、讨论过程： 1、临床病例讨论主持人一般应由教学经验较丰富的副主任医师及以上教师承担。 2、主持人应事先做好备课，在讨论中按教学意图引导和组织学生就病史的完整性，必要的辅助检查，诊断和鉴别诊断及其依据，治疗方案的选择等组织学生讨论，由学生针对讨论要点阐述自己的观点或疑点，教师要对学生的观点或疑点进行点评答疑，最后对讨论的问题给予总结。 3、病例讨论全过程应有书面记录，学生讨论时汇报病史，积极主动地作讨论分析发言，及时作好记录，并请主管住院医师进行修改，必要时请主持者审阅修改。可以全部或摘要归入病历内。对讨论情况由教学秘书全面总结，形成文字材料，入医院教学档案。 4、讨论结束后，实习生应根据讨论情况，复习理论知识，及时消化吸收。
11.病例讨论、教学查房、科室讲座等安排
病例讨论、教学查房、科室讲座安排 病例讨论 一、临床病例（临床病理）讨论 １．应选择适当的在院或已出院（或死亡）的病例举行定期或不定期的临床病例（临床病理）讨论会。 ２．临床病例（临床病理）讨论会，可以一科举行，也可以几科联合举行。医院与病理科联合举行时，称“临床病理讨论会”。 ３．每次临床病例（临床病理）讨论会时，必须事先做好准备，负责主治的科应将有关材料加以整理，尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预作发言准备。 ４．开会时由主治科的主任或主治医师主持，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见（病历由住院医师报告）。会议结束时由主持人作总结。５．临床病例（临床病理）讨论会应有记录，可以全部或摘要归入病历内。 二、出院病例讨论 １．应定期（每月１～２次）举行出院病例讨论会，作为出院病历归档的最后审查。２．出院病例讨论会可以分科举行（由主任主持）或分病室（组）举行（由主治医师主持），经管的住院医师和实习医师参加。 ３．出院病例讨论会对该期间出院的病历依次进行审查。 （1）记录内容有无错误或遗漏。 （2）是否按规律顺序排列。 （3）确定出院诊断和治疗结果。 （4）是否存在问题，取得那些经验教训。 ４．一般死亡病例可与其他出院病例一起讨论，但意外死亡的病例不论有无医疗事故，均应单独讨论。 三、疑难病例讨论： 凡遇疑难病例（入院15天仍诊断不明、治疗效果不佳、入院时为待查的病例），由科主任或副高以上的医师主持，相关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。讨论情况记入病历及疑难病例讨论本中。 四、术前病例讨论： 对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论。由科主任或副高以上的医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加。订出手术方案、术后观察事项、护理要求等。讨论情况记入病历。一般手术，也要进行相应讨论。
护理病例讨论记录
高州市人民医院 护理病例讨论记录 姓名：关凤庆性别：男性年龄：43岁床号：51 住院号：777340 诊断：1、重症脑出血；2、高血压病2级极高危组，3、双肺感染 讨论时间：2014-12-22 讨论地点：神经内科一区示教室 讨论主持人： 汇报病史： 张琦高责护士（神经内科）： 患者于2014年12月16日因不省人事入院，诊断:重症脑出血,，入院后查体：T：36．9，HR ：９５次/分，SPO2：98%，R：2１次/分，BP1１６０９７mmHg ，呈浅昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝，右侧鼻唇沟变浅，伸舌不能配合，颈软，无抵抗。听诊双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿性罗音，心律整，右侧肌张力增高，肌力检查不合作，估计右侧肢体肌力１级，左侧肢体肌力４级。吞咽困难，留置胃管,尿管,引流通畅。床边心电图提示正常，胸片提示：考虑双肺少量炎症,双仙胸腊稍增厚。，考虑重症脑出血，肺部感染，病情危重，遵医嘱给予吸氧，心电监护，q6h监测生命体征，甘露醇脱水减轻脑水肿，予醒脑静,胞磷胆碱营养神经，兰索拉唑护胃，抗感染，氧气雾化吸入平喘，解痉，改善脑代谢、利尿、化痰止咳，营养支持等治疗，并根据病情需要落实如下护理措施：1、痰多，在餐前及氧气雾化后叩背吸痰，保持呼吸道通畅，防窒息；2、落实生活护理：予口腔护理、会阴冲洗bid，每天床上擦浴后更衣，保持床单清洁平整；3、留置胃管鼻饲流质qid，喂食时摇高床头30~40度，防误吸；4、肢体按摩每天4~6次、每次10~20分钟，并上足托、防足下垂； 5、申报压疮、上气垫床、设翻身卡，q2h翻身、叩背、防受压； 6、使用尿管接尿； 7、软垫垫高双足部，并注意下肢保暖及被动运动,防止下肢静脉血栓形成，； 8、每天三餐前予汤匙压患者舌根中后部促进患者做吞咽动作。现患者病情相对稳定，生命体征平稳，神志较前转清，呼之可配合动作，左侧肢体肌力4级，右侧肢体肌力1级，呼吸平顺，无发热，痰量减少，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，心电监测提示：HR 85次/分，SPO2：98%，R18次/分，BP140/100mmHg。继续低流量吸氧，心电监护，q6h监测生命体征。
医学教学病例讨论及目的
病例资料 1、患者男，59岁，因呕吐，腹痛伴无尿4天入院。患者每日频繁呕吐为20—40次/日，呕吐物初为胃内容物，后为黄绿色胆汁样物，并阵发性上腹部绞痛，每日尿量约100ml，无发热，无黄疸，发病始排黄色稀便1次，之后停止排便，偶有肛门排气。有“Ⅱ型糖尿病史”5年，有“胆结石病史”，否认有“溃疡病史”。 2、体检：体温36.8℃，脉搏82次/min，呼吸24次/min，血压120/76 mmHg。心肺(-)，腹部饱满，未见肠型及蠕动波，无明显腹肌紧张，murphy征(-)，全腹压痛明显，反跳痛可疑，未触及包块，肠鸣音弱(1次/2min)，未闻及气过水声。 3、化验室检查结果：血白细胞总数10.8×109/L，中性粒细胞0.91，总胆红素40.5 μmol/l。直接胆红素19.5 μmol/L。Na﹢129mmol/L，Cl﹢84mmol/L，血糖20.6 mmol/L，尿糖（+++），酮体(++)，血淀粉酶34U/L，BUN 9.18mmol/L，Cr 67umol/L。 4、影像学资料
4、 影像学资料：腹部平片示小肠梗阻，盆腔内见一3cm 大小卵圆形异物影。CT 显示小肠中下段机械性肠梗阻（肠管内异物）。B 超显示腹腔肠管扩张，积液，胆囊，胆总管显示不清，肝、胰、脾未见异常，少量腹水。 问题：1、初步诊断是什么? 2、诊断依据是什么？ 3、鉴别诊断是什么？ 4、诊疗计划是什么？ 5、需要手术吗？
讨论目的 1、通过该病例的讨论分析，让同学能够根据病史，查体及辅助检 查的结果，提炼对诊断有价值的信息，从而导出初步诊断；初 步掌握一些读片知识及技巧。 2、通过该病例的讨论分析，复习相关的理论知识，如：外科病人 的体液和酸碱平衡、肠梗阻及胆道疾病章节内容，同时也要熟 悉外科病人合并有内科疾病（如：糖尿病、高血压、心脏病等）的处理原则。 3、通过该病例的讨论分析，增加同学的感性认识，学会灵活运用 所学知识，进行鉴别诊断，增强分析、解决问题的实践能力， 培养科学的临床思维方式；学会查阅资料，培养自学能力，并 从理论到实践：认识疾病，治疗疾病。 4、通过该病例的讨论分析，实际上是对课堂教学的一种补充，增 强同学们的学习主动性，锻炼同学们的语言表达，相互沟通交 流的能力。
最新 医院教学病例讨论规范
深圳市人民医院教学病例讨论规范 教学病例讨论是临床带教老师带领实习生及其他各层次青年医师对临床真 实病例进行讨论，以学生为主体，教师为主导，学生的发言为讨论的重点，通过教师的引导、启发、提炼、总结，达成向教学对象传授知识的目的，是一项主要旨在培养学生的临床思维的临床实践教学活动。 一、教学病例讨论的目的 1、依托临床病例培养学生严谨缜密的临床思维。 2、学习综合分析临床资料、建立对具体病人做出正确诊断及治疗的思维过程。 3、培养沟通交流技巧、语言概括表达能力。 4、锻炼和提升教师的临床实践教学能力。 5、锻炼教师口头表达、高度概括的逻辑思维和综合分析、创新能力。 二、病例讨论的准备 1、病例讨论的主持医师必须由有丰富临床工作经验的主治及以上职称的人员担任。 2、病例准备：主持医师根据教学目标选择典型病例，确定需要解决的主要问题（诊断-治疗-辅检-新进展…） 病例选择的标准： （1）病种：符合教学大纲，选择常见病、多发病 （2）病情：难度适中，符合学生目前的知识水平；避免太简单或过于典型、没有悬念的病例；避免太难或太复杂的疑难病例；有鉴别诊断意义的病例，病情逻辑性强，能体现临床思维的过程；病情适当曲折，讨论时有悬念，激发学生的兴趣；必须是可以确诊的病例。 3、临床资料准备：
（1）患者从门诊到入院前的主诉、病史、体格检查及辅助检查的结果，暂不提供入院后的检查结果； （2）对诊断非常关键的临床资料（如影像学或病理结果），但在讨论开始时暂不提供，待学生经过自己认真的思考与分析，在讨论中主动提出需要这些资料时，教师再逐次提供。 4、准备病历摘要：要求既简明扼要，又能说明问题。内容要系统充实，文字要简介明快，使人看后能对患者的病情有一个清晰完整的印象。 写病历摘要应注意： （1）一般不明确写出病理诊断或临床确诊。 （2）为了文字简洁，一些阴性或正常检查结果不必一一写出，凡写某某等项检查均需阴性或正常即可。为了引导思维，对诊断有决定意义的检查结果也不要明确写出，可写成已取活体组织送病理科检查或已作某项检查等字样。 （3）体格检查的重要阴性结果应该写出，以备在临床讨论时候鉴别诊断参考。（4）如同时存在多种疾病，不要只写其中的一种主要疾病，每种疾病的临床症状均应描述，以增加病情的复杂性和“讨论”的难度。 5、讨论提纲准备： （1）初步诊断要考虑哪些疾病 （2）诊断依据有哪些 （3）还需要做哪些检查以明确诊断 （4）解读、分析检查结果，提出初步诊断 （5）通过临床观察和判断，确立最后诊断 6、于病例讨论前2—3天通知实习生，主持医师向实习生印发病例摘要等相关资料。实习生要提前复习梳理相关病种的理论知识，熟悉病例相关资料，查阅文献，提出问题，列出讨论提纲，做好发言准备（书写发言提纲）。 三、病例讨论的实施
医学院临床教学查房规范
医学院临床教学查房规范 临床教学查房是临床教学的重要组成部分，是培养学生如何观察诊疗病人，学习处理医患关系，学会当一名合格医生的重要教学活动，是培养实习生分析问题和解决问题能力的有效途径之一。通过教学查房，促进毕业实习学生的理论知识与临床实践的结合，提高临床辨证思维、诊断和治疗能力，巩固、深化基本理论、基础知识和基本技能，培养实习生临床分析问题和解决问题的能力。同时通过临床教学查房可促进临床教师教学意识的培养、教学内容的规范、教学水平的提高。临床教学查房具体要求如下 一、教学查房质量要求 1、教学准备：教师和学生都能熟悉患者病情，全面掌握近期病变情况，准备必要的临床影像材料，如心电图、X线片、CT片等。根据教学内容撰写查房教案、制作相应的课件。教师要提前准备备查病人，选择病例要符合大纲要求，要有代表性，以多发病、常见病为主；每次备查病人应在3人或以上。 2、计划目标：教师重视基本理论、基本知识、基本技能的培训，并对教学内容的掌握、熟悉、了解三级要求层次分明。 3、查体指导：注意体格检查示范性指导，加强学生体检规范化训练，及时纠正学生查体中的错误。 4、临床分析：结合病例综合分析收集的资料，正确诊断、制定治疗计划。 5、启发教学：能善于诱导学生的求知欲望，培养临床思维，充分体
现学生“学”的主动性，能耐心讲解各种提问，及时纠正学生的不足，引导正确的学习方法。 6、归纳总结：引导学生归纳总结，学习内容和收获。 7、为人师表：礼貌待人，体恤病人，着装大方，谈吐文雅。 二、查房准备： 1、查房主持人：一般要求副高或以上职称的教师担任，具体人员由科室内统筹安排 2、主持教学查房的教师应按照教学大纲要求及根据教研室（科室）安排计划，事先做好准备，撰写教学查房备课方案，准备多媒体课件。教研室（科室）主任应事先听取主持教师准备情况的简要汇报，给予指导和认可。对于新担任此项工作的教师，教研室（科室）或病区可组织集体备课，听取汇报，给予指导。 3、教师应事先精心选择符合教学要求，有一定典型性，或便于对某一症候群进行鉴别分析的病例。一般不选择诊断不明确的疑难杂症。 4、保证教学查房取得预期效果的重要前提是学生的主动参与，教学查房应提前3天以上确定病例，并通知实习学生，要求参加查房的实习学生对病例进行充分的准备。熟悉病史，复习有关理论知识。同时通知科教科、住院医、主治医等相关人员做好相应准备 5．实习学生准备：查房前实习生要提前熟悉掌握患者当前的病情和基本生命体征，掌握病情病变、发展、近期存在的问题，做好病史汇报的准备。 6．查房老师准备：预先熟悉病情，全面掌握病情的近期演变情况以
病 例 讨 论 记 录
病例讨论记录 时间：2012-01-30 地点：医生办公室 床号：3641 姓名：胡春仁 年龄：71岁住院号：497319 诊断：1.急性脑梗塞？2.高血压病3级极高危组；3.糖尿病？ 主持人：沈青青记录人：沈青青 病例介绍： 王洪胜，男性，42岁，因“左侧肢体乏力9小时”于2011-8-21日15：00收住 入院。患者9小时前起床后感左下肢乏力、发麻，活动后感左上肢乏力不适，持 续2小时左右不能自行缓解，当时无头晕头痛、恶心呕吐及四肢抽搐，被家属送 至我院门诊就诊，测血压210/145mmHg，遂转入抢救室治疗，复查血压 231/141mmHg，予以头颅CT检查示：未见异常。快速血糖17.0mmol/L，给予“硝 普钠针、长春西汀”治疗后未见好转，急诊科以“高血压病”收住院治疗。自起 病以来，患者神志清楚，精神软，中午未进食、睡眠尚可，大小便如常；体力活 动耐量轻度下降，体重无明显变化。有“高血压”病史2年余，最高血压达到 190/120mmHg，平时间断服用降压药物，具体不详，未监测血压变化；2-3个月 前患者自行停用“降压”药物。 辅助检查：头颅CT示（C523587）：未见明显脑挫裂伤，颅骨未见明显骨折 初步诊断：1.急性脑梗塞？2.高血压病3级极高危组；3.糖尿病？ 治疗及护理经过： 入院后测左上肢血压226/129㎜Hg,右上肢血压204/133㎜Hg，医嘱予一级护理， 低盐低脂饮食，心电血压监护，吸氧3升/分，降压、改善心脑血管循环、抗血 小板聚集等治疗。5%GS50ml+硝普钠12.5㎎微泵5ml/h注射。20:32患者感右侧 肢体麻木较前加重，情绪紧张，予神经内科会诊，建议加大阿司匹林剂量，加用 奥扎格雷静滴，血压控制在160-170/90mmHg。测血压183/110，改硝普钠9ml/h。 8-22日5：00血压132/82mmhg，改硝普钠3ml/h。7：00血压183/109改硝普钠 4ml/h。9：00硝普钠针注射完毕予暂停。当时血压179/116。8-23日10：00医 嘱予予停心电血压监护，改测血压q8h。心超报告示：左房增大，室间隔增厚， 左室舒张功能减退。8-24患者呼吸平稳，无头痛头晕情况，右侧肢体麻木感较
教学病例讨论及小讲课规范
教学病例讨论及小讲课规范 一、教学病例讨论的意义 培养实习学生逻辑思维能力、语言表达能力和解决临床实际问题的能力，进一步提高临床教学质量。 二、教学病例讨论的要求 1、基本模式：以学生为主体，教师为主导（指导）。 2、病例选择：结合实习大纲选择病情较复杂的常见病或是较疑难的少见病。 3、讨论重点：临床诊断、鉴别和治疗原则。 4、主持教师：一般由教学经验较丰富的主治医师及以上职称教师承担。 三、病例讨论教学准备 （一）教师方面： 1、熟悉病人（病历）、准备病例摘要（入院时一般情况、主诉、现病史、体格检查情况、辅助检查结果等，可提前打印发给学生）。 2、PPT课件、小讲课讲稿等。 （二）学生方面： 1、熟悉病人（病历）、查阅相关资料。 2、讨论提纲，拟向教师提出的问题等。 四、病例讨论流程（小讲课可根据情况安排在病例讨论结束后） 1、学生归纳病例临床特点； 2、作出诊断（要求全面、规范），提供诊断依据； 3、鉴别诊断（提出支持点与不支持点）； 4、提出治疗原则； 5、针对本病例实际问题结合基础理论展开讨论； 6、学生提问，教师解答； 7、教师总结/开展小讲课：围绕教学目标和学生讨论情况，注意引导学生临床思维，开展小讲课。 五、注意事项： 1、主持教师应做好备课，按教学意图引导和组织学生就病史特点，必要的辅助检查，诊断和鉴别诊断及其依据，治疗方案的选择等组织学生讨论，由学生
针对讨论要点阐述自己的观点或提出疑点，教师对学生的观点或疑点进行点评答疑，最后对讨论的问题给予总结。 2、按要求逐项进行讨论：由学生逐一发言，其余同学可补充，老师采用提问方式进行，教师注意启发引导，及时纠正学生不足，活跃学习气氛。 3、病例讨论全过程应有书面记录，由教学秘书全面总结，记入教学档案。 4、讨论结束后，实习生应根据讨论情况，复习理论知识，及时消化吸收。
教学病例讨论规范
教学病例讨论规范
教学病例讨论规范 教学病例讨论是临床带教老师带领实习生及其他各层次青年医师对临床真实病例进行讨论，以学生为主体，教师为主导，学生的发言为讨论的重点，通过教师的引导、启发、提炼、总结，达成向教学对象传授知识的目的，是一项主要旨在培养学生的临床思维的临床实践教学活动。 一、教学病例讨论的目的 1、依托临床病例培养学生严谨缜密的临床思维。 2、学习综合分析临床资料、建立对具体病人做出正确诊断及治疗的思维过程。 3、培养沟通交流技巧、语言概括表达能力。 4、锻炼和提升教师的临床实践教学能力。 5、锻炼教师口头表达、高度概括的逻辑思维和综合分析、创新能力。 二、病例讨论的准备 1、病例讨论的主持医师必须由有丰富临床工作经验的主治及以上职称的人员担任。
2、病例准备：主持医师根据教学目标选择典型病例，确定需要解决的主要问题（诊断-治疗-辅检-新进展…）病例选择的标准： （1）病种：符合教学大纲，选择常见病、多发病 （2）病情：难度适中，符合学生目前的知识水平；避免太简单或过于典型、没有悬念的病例；避免太难或太复杂的疑难病例；有鉴别诊断意义的病例，病情逻辑性强，能体现临床思维的过程；病情适当曲折，讨论时有悬念，激发学生的兴趣；必须是可以确诊的病例。 3、临床资料准备： （1）患者从门诊到入院前的主诉、病史、体格检查及辅助检查的结果，暂不提供入院后的检查结果； （2）对诊断非常关键的临床资料（如影像学或病理结果），但在讨论开始时暂不提供，待学生经过自己认真的思考与分析，在讨论中主动提出需要这些资料时，教师再逐次提供。 4、准备病历摘要：要求既简明扼要，又能说明问题。内容要系统充实，文字要简介明快，使人看后能对患者的病情有一个清晰完整的印象。
神经内科教学病例讨论
Y O U R B R A N D O R Y O U R C O M P A N Y RAND B INTRODUCTION OR COMPANY LO 教学病历讨论GO 内一科 2018.07.03
CONTENTS Y O U R B R A N D O R Y O U R C O M P A N Y 思考题诊疗方案 病例汇报010203
一、患者信息 主诉：双下肢麻木3年。 患者XXX，男，66岁，汉族。XX人，退休工人。入院日期：XXXX。患者本人及家属陈述病史。
二、现病史 患者于3年前无明显诱因自觉双下肢麻木，自大腿根部向 下放射，伴头晕、活动时加重，无头痛、呕吐，无视物旋转，无耳鸣耳胀，无肢体乏力，,在外院住院治疗（具体用药不详），症状好转出院。近3年来上述症状逐年加重，伴左下肢乏力、行走欠穏，今为进一步治疗来我院就诊，门诊拟“双下肢麻木待查”收入院。入院症见：神清，精神疲倦，双下肢麻木，左下肢乏力感，行走欠稳，头晕时作，活动时加重，右眼睑及右侧面部不自主抽动，伴右眼疼痛、畏光，口干、口苦，时有腹胀、嗳气，无反酸、腹痛，无头痛、呕吐，无视物旋转，无耳鸣耳胀，纳食可，夜寐差，偶有不自主排尿，大便干结难解，数日一行，近期体重无明显变化。
三、既往史 患者12岁时曾因急性脊髓炎在当地医院住院治疗，遗留有右侧巴氏征（+）。面神经痉挛病史10余年，遗留有右眼睑及右侧面部不自主抽动。有失眠病史2年余，长期服用右左匹克隆。否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史，否认肝炎、结核等传染病病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史不详。
教学病例讨论记录本
西安医学院教学病例讨论记录本 医院： 科室： 记录时段：年月日-年月日二零一九年八月实践教学处制
西安医学院 教学病例讨论制度 为拓展实习医师的知识范围，培养实习医师的临床思维和分析问题的能力，特制定教学病例讨论制度。 一、教学病例讨论应以医学学员为主体，选择典型、常见、多发或有助于掌握基础理论、基本知识的病例。 二、教学病例讨论每2周进行一次。 三、凡属实习生主管的病人，实习医师应事先做好资料准备，拟定发言稿，讨论过程中应认真做好记录。 四、病案讨论由科主任或主治医师及以上人员主持。讨论开始时先由经管实习生介绍病情、诊断、治疗等方面的情况并提出需要解决的问题，带教老师进行补充，之后由实习生和其他医师各抒己见，按序发言，讨论结束时由主持人归纳总结，并提出肯定的具有指导性的意见，讨论应按规定格式记录（见附表）。 五、对实习生的要求： 1、实习生必须参加所在科室组织的教学病例、疑难及死亡病例讨论。鼓励实习医师积极参加院内疑难死亡病例讨论。 2、管床实习医师应在主管医师的带领下，讨论前认真梳理、收集、准备临床资料，结合所讨论的病例，查阅书籍、文献，写出发言稿。 3、讨论时，实习生应主动汇报病情，积极发言，大胆地提出自己的意见和见解，讨论中，应做好记录。 5、讨论结束后，实习生应结合病例和讨论情况，复习理论知识，及时消化吸收。
西安医学院 教学病例讨论记录 患者姓名性别年龄住院号科室 入院日期入院诊断 讨论日期地点 主持人职称 参加人员 及职称 主要实习医师汇报病情、诊断、治疗情况及需要讨论的问题（记录汇报人姓名） 按顺序记录发言人姓名、职称及发言要点
临床病例讨论规范流程
临床病例讨论规范流程-标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII
临床病例讨论规范流程 临床病例讨论是毕业实习阶段培养学生临床诊断、治疗、预后估计等决策思维的重要教学活动之一。其目的在于培养实习生学习医学前辈、上级医师和同学间的知识经验，学习分析和解决临床问题的能力，锻炼自学和口头表达能力。 临床病历讨论实施以启发讨论式教学方法为主，体现教师与学生的互动性，是以学生为主体，教师为媒体，知识为客体的全新教学模式。临床病案讨论包括：典型病例、疑难病例、死亡病例讨论等。各病区的临床教学病例讨论一般每月安排1-2次。 一、临床病例讨论前准备 1、教师选择有代表性典型病例向学生介绍整体病例资料，提出讨论重点（可以是一个或几个）。 选好要讨论的病例，必须具备以下两条： 1）病情较复杂曲折的常见病，或是较疑难的少见病，如果病情简单，让人一看病历摘要就知道是什么病，就失去了要“讨论”的意义。 2）一定要有明确的诊断，如果是临床病理讨论，要有病理诊断；若是临床病例讨论，则要有活体组织检查材料或者其它临床确诊依据。如果诊断不清楚，“讨论”便不能得出明确的结果。 2、教师要写好病历摘要：要求既简明扼要，又能说明问题。内容要系统充实，文字要简介明快，使人看后能对患者的病情有一个清晰完整的印象。患者的病情可能很复杂曲折，病历中记载的内容很多，那些该讲那些不该讲，要经反复推敲后再决定取舍。 教师写病历摘要应注意： 1）一般不明确写出病理诊断或临床确诊。 2）为了文字简洁，一些阴性或正常检查结果不必一一写出，凡写某某等项检查均需阴性或正常即可。为了引导思维，对诊断有决定意义的检查结果也不要明确写出，可写成已取活体组织送病理科检查或已作某项检查等字样。 3）体格检查的重要阴性结果应该写出，以备在临床讨论时候鉴别诊断参考。4）如同时存在多种疾病，不要只写其中的一种主要疾病，每种疾病的临床症状均应描述，以增加病情的复杂性和“讨论”的难度。 3、教学病例讨论以学生为主体，应选择典型、疑难或死亡病例中有助于掌握基础理论，基本知识的病例。凡属实习生经管病人的病例讨论，实习学生事先必须分工作好资料准备，给予学生3－5天时间，由学生针对讨论重点自行查阅资料，围绕讨论要点，提出具有针对性讨论依据（包括诊断和鉴别诊断）以及要点所涉及其它相关知识。 二、讨论过程： 1、临床病例讨论主持人一般应由教学经验较丰富的副主任医师及以上教师承担。 2、主持人应事先做好备课，在讨论中按教学意图引导和组织学生就病史的完整性，必要的辅助检查，诊断和鉴别诊断及其依据，治疗方案的选择等组织学生
教学病例讨论记录优选稿
教学病例讨论记录集团公司文件内部编码：（TTT-UUTT-MMYB-URTTY-ITTLTY-
教学病例讨论记录
计数正常。1个月前腹部CT显示：肝脏明显增大，巨脾，少量腹水，右侧胸腔积液。骨髓活检：髓内可见结节伴纤维组织轻度增生。外院予抗感染及退热治疗(具体不详)效果不佳。右侧胸腔穿刺抽出黄色混浊胸水(共5次总量 1500ml)，胸水黎氏试验(+)，WBC1.25×109/L，N68%，L32%。因不除外结核感染，遂加用利福平450mgqd，异烟肼300mgqd，乙胺丁醇250mgtid，吡嗪酰胺250mgtid，5天后病人自行停药，胸水无明显增多。此后病人仍有每日发热，先后予头孢噻肟钠、左氧氟沙星、甲硝唑等多种抗生素治疗无好转，乏力明显，5年体重减轻15kg。 管床医生张伟住院医师补充：患者个人史中10年前曾在湖北当兵，有血吸虫疫水接触史。无药物过敏史。无家族性遗传病史。 主治医师姜继军：实习医生王亚南汇报病史还是比较详细的，患者的病程可以大致分为两个阶段：5年来肝脾增大；近40天有午后高热、盗汗，右侧渗出性胸腔积液，多种抗生素治疗无效。下面请实习医生孙晓梅做体格检查。 实习医生孙晓梅体格检查结果：T?37.8℃，P102次/分，R20次/分， BP135/85mmHg；营养差,体型消瘦，轻度贫血貌，未见皮疹、黄染、出血点及蜘蛛痣。双侧颌下、颈部、锁骨上可及多个绿豆大小质软淋巴结，双侧腋下各及2枚、左滑车上可及1枚黄豆大小质软淋巴结，无触痛，活动。右下肺叩诊浊音、呼吸音低，未闻及干湿罗音。腹膨隆、软，无压痛，肝右肋下12cm，剑下未及，有触痛；脾大肋下15cm；肝区、脾区、双肾区叩痛。移动性浊音(-)，肠鸣音正常。双下肢不肿。 主治医师姜继军：该患者体检主要要注意全身浅表淋巴结和腹部的检查，特别是肝脾的体格检查。全身浅表淋巴结检查的描述较好，腹部的体检要全面中体现重点。例如腹部的视诊包括：腹部外形、腹部呼吸运动、腹壁静脉、胃