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医院感染管理监测反馈

科别

使用人数使用天数平均使用天数感染人数感染率骨科

4348.51/外科

23316.50/脑病科

1880 肾病科

2630/合计

981121/

2011年1-3月医院感染管理监测反馈

一、医院感染综合性监测

1、本季度共监测住院病人626例，发生院内感染3例，医院感染发生率0.48%；医院感染例次数3例次，例次感染发生率0.48%。

2、医院感染部位分布构成比统计：泌尿系感染1例、上呼吸系统感染1例、消化系统1例。

、本月无院内感染暴发流行。

二、目标性监测（临床科目标性监测）

1、留置导尿相关性尿路感染监测：

本

本季度监测临床各科留置导尿病人26人次，为骨科病人留置导尿

管长达16天，发生留置导尿管相关性尿路感染1例。

针对1例留置导尿管相关性尿路感染进行了调查分析：骨科患者以

右胫骨开放性粉碎性骨折为诊断由骨科入院。入院时查尿常规无异常，2天后进行右胫骨开放性粉碎性骨折切开复位内固定术，术中留置导尿，留置尿管第16天给予尿培养，结果显示大肠埃希菌生长。

分析原因可能是：（1）导尿管留置长达16天；术后活动受限，导尿管留置时间长。（2）病人长期放置存留导尿管，微生物就更容易经由尿管外移行潜入膀胱造成上行感染。（3）护士更换集液袋及放尿时消毒不严格，不注意洗手和手消毒，导致逆行感染。（4）进行导尿时，无菌操作不严，未选择合适导尿管，引起尿道损伤。

整改措施：（1）及时评估，尽可能缩短操作时间，减少污染机会。（2）护士更换集尿袋、排放尿液时，必须严格执行操作规程，以减少导尿管相关尿道感染的发生。（3）严格无菌操作，选择粗细合适的导尿管，动作要轻柔、避免尿道黏膜损伤。

2、导管相关性血流感染监测：(我院开展中心静脉置管和周围血管置管技术）

3、手术部位感染监测：

（1）监测全院各科急诊和择期手术47例，手术部位感染例数0例，感染发生率0；与手术相关医院感染发生率0；手术患者肺部感染发生率0；择期手术患者医院感染发生率0。

手术部位感染率

科室手术例数（人）手术部位感染（人）感染率（%）

骨科1800

外科2000

肛肠科900

合计4700

（2）手术及感染情况分布：

三、无菌技术操作：

本月重点对骨科、外科、肛肠科等3个科室的医护人员在各项诊疗操作中无菌操作原则执行情况进行督导检查，发现医生在进行切口换药、清创、等操作时，基本都能做到衣帽整齐，操作有序，根据无菌操作原则进行操作；护士进行静脉穿刺、采血、导尿等操作时未发现违反无菌原则的现象。

四、消毒灭菌的管理：

（一）消毒隔离制度落实情况：

1、对各科治疗室、换药室消毒隔离制度落实情况进行督导检查：大部分科室能认真落实消毒隔离制度，室内环境清洁，诊疗用品摆放整齐，拖把固定使用，每日能做到开窗通风，空气消毒。但仍有部分科室（眼科）治疗室消毒隔离制度落实不到位，室内卫生不清洁，不能做到开窗通风，（肾病科）出院患者床单位有污染也不能做到及时清理、打扫及消毒，致使室内空气污染，有交叉感染的隐患。

质控：眼科-扣1分

肾病科-扣1分

2、对科室诊疗用品的清洗、消毒管理进行督导检查：各科室对使用后诊疗用品均能做到认真清洗消毒，干燥备用。对其诊疗用品（呼吸机管路，氧气湿化瓶，心电监护仪触摸屏，袖带等）干净整洁合格。

3、本季度全院各科室湿化瓶均已改为灭菌注射用水。

4、对各科使用中体温计浸泡消毒液、安尔碘皮肤消毒剂进行消毒监测，均合格。

5、各科使用中的消毒液浓度监测情况：各科使用中的消毒液浓度用消毒剂浓度试纸随机测试，均符合要求。

6、对各科皮肤消毒液、无菌溶液等使用情况进行督导检查：均有开启日期及时间，无过期使用现象。

整改措施：要求眼科、肾病科主任、护士长（1）认真落实消毒隔离制度，保持室内环境清洁，每日定时开窗通风换气2-3次，每次至少30分钟；按时空气消毒，遇有污染，及时清理打扫。

（二）、灭菌物品的管理

抽查外系换药室换药、缝合包共8个：（1）物品柜清洁，柜内无菌物品按日期、类别摆放，整齐有序，无过期、混放现象。（2）布包：包布干净，无破洞、潮湿、松散现象，包外灭菌标识项目填写规范、全面。（3）纸塑包装：无漏气、潮湿现象；包内器械干净，包外灭菌标识项目填写齐全，化学灭菌指示变色为灰黑色。

五、手部卫生管理：

1、全院各科室医护人员操作前后洗手和手消毒的依从性进行督导检查，发现医护人员洗

手依从性差。主要在以下6个环节存在不洗手或手消毒情况：①医生取用无菌物品前；②进行各项无菌操作前；③同一病人从污染部位到清洁部位时；④护士在治疗室配药前后；⑤多个病人进行静脉穿刺之间；

⑥静脉采血两病人之间。

2、抽查4名医护人员“七步洗手法”进行考核：抽查护士2名，基本都能掌握正确的方法；医生2名，2名能掌握，1名掌握较差。对掌握较差的1名医生进行现场培训，现已基本掌握。

3、手卫生效果监测：共监测3人次，其中护士2人次，医生1人次。结果示：合格

整改措施：（1）要求科室利用晨会时间组织医护人员认真学习手卫生相关知识，明确手卫生概念及洗手、手消毒的指征；（2）每月必须对医护人员逐个进行七步洗手法和手消毒法考核，将考核结果与月底绩效挂钩，以改善科室医护人员洗手不规范及依从性低的现状；促使其科室医护人员养成在各项操作前后规范洗手和手消毒，和手消毒的好习惯，从而提高洗手和手消毒的依从性，减少因手发生的交叉感染（3）医院感染管理科尽量每天抽出人员下科室进行现场督查和培训；（4）各科室应尽量保证“一车一池一洗手液”。

六、对全院各科工作人员职业防护措施落实情况进行监督检查：

医务人员未发生职业暴露。

七、医疗废物管理：

1、检查各科医疗废物分类、处置情况：大部分科室医疗废物能按照《医疗废物管理条例》中医疗废物分类目录的要求进行分类、处置。

2、对各科室医疗废物包装袋、容器进行督导检查：大部分科室处置间医疗废物包装袋及容器使用前能提前粘贴医疗废物标识，标识内容（科别、日期、医疗废物类别）填写规范；锐器盒能规范使用，盛装容

科别

使用人数使用天数平均使用天数感染人数感染率骨科1440/

器3/4满时封盖，封口处用黄色胶带缠封，紧实、严密。但个别科室存

在处置间医疗废物包装袋和锐器盒上标识内容填写不全或不贴标识，如

急诊室、电检科。

3、检查科室医疗废物转运交接登记本：登记及时正确，与医疗废物

暂存点工作人员登记相符，有双签字。

整改措施：（1）要求急诊科主任、护士长必须组织医护人员认真

学习《医疗废物管理条例》中医疗废物分类目录的内容，严格按照医疗

废物分类目录进行分类、处置。；（2）加强医疗废物的管理，要求护

理员或卫生员对处置间盛装医疗废物的包装袋及容器，必须在使用前粘

贴医疗废物标识，标识内容（科别、日期、医疗废物类别）要认真填

写，内容不能有缺项，并瞩其于48小时之内将医疗废物运走。

七、耐药菌的监测管理：

详见检验科提供检查表2011年1-3月监测表

2011年4-6月医院感染管理监测反馈

一、医院感染综合性监测

1、本月共监测住院病人1151例，发生院内感染0例，医院感染发生率0；院感染例次数0例次，例次感染发生率0。

2、医院感染部位分布构成比统计：0

、本月无院内感染暴发流行。

2、目标性监测（临床科目标性监测）

1、留置导尿相关性尿路感染监测：

外科533 6.60/

脑病科1880

肾病科2630/

合计951 5.70/

本监测临床各科留置导尿病人9人次，未发生留置导尿管相关性尿路感染。2、导管相关性血流感染监测：(我院开展中心静脉置管和周围血管置管技术）

3、手术部位感染监测：

（1）监测全院各科急诊和择期手术39例，手术部位感染例数0例，感染发生率0；与手术相关医院感染发生率0；手术患者肺部感染发生率0；择期手术患者医院感染发生率0。

手术部位感染率

科室手术例数（人）手术部位感染（人）感染率（%）

骨科1800

外科900

肛肠科 1200

合计3900

（2）手术及感染情况分布：

三、无菌技术操作：

四、消毒灭菌的管理：

（一）消毒隔离制度落实情况：

1、对各科治疗室、换药室消毒隔离制度落实情况进行督导检查：大部分科室能认真落实消毒隔离制度，室内环境清洁，诊疗用品摆放整

齐，拖把固定使用，每日能做到开窗通风，空气消毒。上月不合格科室已认真整改。

3、本季度全院各科室湿化瓶均已改为灭菌注射用水。

4、对各科使用中体温计浸泡消毒液、安尔碘皮肤消毒剂进行消毒监测，均合格。

5、各科使用中的消毒液浓度监测情况：各科使用中的消毒液浓度用消毒剂浓度试纸随机测试，均符合要求。

6、对各科皮肤消毒液、无菌溶液等使用情况进行督导检查：均有开启日期及时间，无过期使用现象。

（二）、灭菌物品的管理

抽查外系换药室换药、缝合包共5个：（1）物品柜清洁，柜内无菌物品按日期、类别摆放，整齐有序，无过期、混放现象。（2）布包：包布干净，无破洞、潮湿、松散现象，包外灭菌标识项目填写规范、全面。（3）纸塑包装：无漏气、潮湿现象；包内器械干净，包外灭菌标识项目填写齐全，化学灭菌指示变色为灰黑色。

五、手部卫生管理：

1、全院各科室医护人员操作前后洗手和手消毒的依从性进行督导检查，发现医护人员洗

⑥静脉采血两病人之间。

3、手卫生效果监测：共监测3人次，其中护士2人次，医生1人次。

结果示：合格

整改措施：（1）要求科室利用晨会时间组织医护人员认真学习手

卫生相关知识，明确手卫生概念及洗手、手消毒的指征；（2）每月必

须对医护人员逐个进行七步洗手法和手消毒法考核，将考核结果与月底

绩效挂钩，以改善科室医护人员洗手不规范及依从性低的现状；促使其

科室医护人员养成在各项操作前后规范洗手和手消毒，和手消毒的好习

惯，从而提高洗手和手消毒的依从性，减少因手发生的交叉感染（3）

医院感染管理科尽量每天抽出人员下科室进行现场督查和培训；（4）

各科室应尽量保证“一车一池一洗手液”。

六、对全院各科工作人员职业防护措施落实情况进行监督检查：

医务人员未发生职业暴露。

七、医疗废物管理：

1、检查各科医疗废物分类、处置情况：大部分科室医疗废物能按照

《医疗废物管理条例》中医疗废物分类目录的要求进行分类、处置。

2、对各科室医疗废物包装袋、容器进行督导检查：大部分科室处

置间医疗废物包装袋及容器使用前能提前粘贴医疗废物标识，标识内容

（科别、日期、医疗废物类别）填写规范；锐器盒能规范使用，盛装容

器3/4满时封盖，封口处用黄色胶带缠封，紧实、严密。但个别科室存

在处置间医疗废物包装袋和锐器盒上标识内容填写不全或不贴标识，如

急诊室、电检科。

3、检查科室医疗废物转运交接登记本：登记及时正确，与医疗废物

暂存点工作人员登记相符，有双签字。

整改措施：（1）要求急诊科主任、护士长必须组织医护人员认真

学习《医疗废物管理条例》中医疗废物分类目录的内容，严格按照医疗

废物分类目录进行分类、处置。；（2）加强医疗废物的管理，要求护

理员或卫生员对处置间盛装医疗废物的包装袋及容器，必须在使用前粘

贴医疗废物标识，标识内容（科别、日期、医疗废物类别）要认真填

写，内容不能有缺项，并瞩其于48小时之内将医疗废物运走。

七、耐药菌的监测管理：

详见检验科提供检查表2011年4-6月监测表

2011年6月5日

医院感染管理核心制度(最新修订)

1 含山县中医院康复二科感染管理核心制度

核心制度目录一、医院感染管理组织建设及管理责任度…………………………… 二、医院感染暴发及医院感染突发事件监测制度…………………… 三、医院感染病例监测、报告与控制制度…………………………… 四、医院感染培训制度………………………………………………… 五、医院感染质量控制与考评制度…………………………………… 六、医务人员标准预防及职业卫生防护制度………………………… 七、医疗废物、医院污水管理制度…………………………………… 八、医院感染管理责任追究及奖惩制度……………………………… 九、消毒隔离制度……………………………………………………… 十、消毒管理制度…………………………………………………… 十一、消毒药械、一次性使用医疗器械、器具管理制度……………十二、环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量改进制度………………十三、手卫生管理制度……………………………………………………十四、无菌技术操作规范…………………………………………………十五、安全注射……………………………………………………………十六、普通病区感染预防与控制制度………………………………… 一医院感染管理组织建设及管理责任制度

(一)组织建设 1、临床科室医院感染管理小组：由科主任、护士长及本科兼职监控医师、监控护士组成，在科主任领导下开展工作。 2、实行科室感染网络管理：其组成结构及工作运行如下：兼职监控医师、监控护士 ↓ 住院医生、临床护士 ↓ 住院病人、陪护探视人员 (二)各级各类组织和人员管理责任制度： 1、临床科室医院感染管理小组职责： (1)在医院感染管理委员会的领导和医院感染管理办公室的指导下，负责本科室医院感染管理工作，落实各相关规章制度，定期开展管理小组活动。 (2)凡住院患者由床位医师负责填写《住院病人医院感染病例调查表》，实施前瞻性医院感染监控，掌握各类感染环节，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。 (3)发现医院感染病例时，需及时进行病原学检查，查找感染源、感染途径，控制蔓延。做好感染病例的登记，并于24 小时内填写《医院感染病例报卡》上报感染管理科；出现暴发趋势时应及时报告，并积极协助感染管理科进行调查，妥善救治患者。 (4)负责监督本科室合理使用抗菌药物，严格掌握使用指征，适应症明确；分级分线使用抗菌药物。护士应根据各种抗菌药物的药理作用、配伍禁忌和配置要求，正确执行医嘱，观察病人用药后的反应，必要时向经治医师报告。 (5)负责监督本科室医务人员严格执行无菌技术操作和手卫生规范，落实消毒隔离和标准预防的各项措施。 (6)按规定进行消毒灭菌效果和环境卫生学监测，切实做好病人、陪客、探视人员的卫生学管理。 (7)组织和参加医院感染的学习培训，不断提高管理水平。 (8)积极配合感染管理办公室完成指定的各项任务。 2、科室主任在医院感染管理工作中职责： (1)全面负责本科室医院感染的预防与控制工作，督促、检查各项制度的落实。 (2)开展本科室医院感染质量自查和培训活动，并对存在问题主动与感染管理科联系解决，对感染管理办公室反馈的问题及时整改。 (3)督促临床医师合理使用抗菌药物，从预防医院感染管理角度改进诊疗技术。 (4)掌握本科室医院感染发病情况。发现医院感染暴发趋势，应积极采取有效措施及时控制感染流行，同时立即向分管院长和感染管理办公室报告。 3、科室护士长在医院感染管理工作中职责： (1)督促、检查消毒灭菌和隔离措施的落实，消毒灭菌合格率达100％。 (2)督促监控护士搞好本科室的医院感染监测工作。指导本科室正确、合理使用消毒剂和消毒器械，指导护士抗菌药物的正确配制。 (3)从预防医院感染角度监督本科室医务人员做好诊疗操作和护理操作，加强一次性使用无菌医疗用品的管理、医疗废物正确处置及职工卫生防护等工作。(4)发现医院感染暴发趋势，立即向感染管理办公室报告；配合科主任采取有效

外科医院感染管理制度

外科医院感染管理制度一）外科病房医院感染管理制度1、医务人员上班时间要穿工作服，进行无菌操作时必须戴口罩、帽子，严格执行医院感染管理的各项规章制度。 2、建立临床医院感染管理小组，履行相应职责，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的各种潜在感染因素及时采取控制措施。 3、患者的安置原则应为感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置，每日紫外线消毒两次。 4、房要定时通风换气，保持室内空气清新，病床要湿式清扫，一床一扫套一用一销毁，病人床头柜一柜一抹布，用后消毒。床、床架、椅每日清洁，抹布专用。地面每日用清水湿拖 2 次，禁止用干抹干扫，随时保持地面清洁。般病人的被服、床单、被套每周更换 1 次，必要时随时更换。 5、换下来的被服应定点放置及清点。有传染病可疑患者的棉被、枕芯等应用紫外线在不同角度进行照射或甲醛薰蒸或其它方法消毒，病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末消毒。 6、按要求对有关项目（如紫外线、空气细菌、使用中消毒液等）进行监测，对不合格者应及时查找原因并及时解决。 7、弯盘、治疗碗、药杯、体温计等使用后立即按要求进行消毒处理。各种仪器设备、卫生材料等用后应清洁和消毒处理，清洁、整齐保存备用。 8、被脓、血与排泄物污染的布类应常规消毒后再洗涤，特殊细菌污染的布类应与洗衣部联系，密封后注明“污染”字样送洗衣部单独处理或焚烧。 9、垃圾用塑料袋收集封闭运送；医疗废物与生活垃圾应分开收集和运送，医疗废物按《医疗废物管理制》要求进行处理。 1 0、治疗室、换药室、病房、办公室等区域的卫生工具要专用，清洁用具应定点放置，有明显标记并定时消毒。病人便盆一用一消毒或使用一次性。（二）处置室医院感染管理制度 1、保持换药室环境整洁，空气清新，每天紫外线空气消毒2次，每

医院感染监测制度全

医院感染监测制度（一）院感病例监测与报告制度根据《医院感染监测规范》要求，医院必须对住院病人进行医院感染病例监测，以及时掌握本院医院感染发病率、高发部位、高发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。 1、常规监测与报告：（1）各科临床医生要认真学习《医院感染诊断标准》，及时发现医院感染散发和爆发疫情。（2）对医院感染散发病例，临床医生24小时内填写“医院感染病例监测表”通过医院内部网（“院感”邮箱）上报到院感科。（3）医院检验科细菌室指定专职人员负责院感细菌监测工作。发现短期内在同类标本中多次检出同一种病原体，或在同一病区的病例中多次检出同一种病原体，或检出特殊的、重要的、多重耐药的病原体，应及时报告院感科负责人。（4）院感科监测人员在医院内部网邮箱常规收集、保存院感病例监测资料的基础上，及时发现并向科负责人报告院感病例的相关信息。（5）有院感暴发的迹象时，院感科指导及时进行有针对性的调查分析和正确的处置工作。 2、暴发报告：（2）检验科细菌室有关人员发现上述聚集性病例阳性结果，应及时与临床医生联系，并电话报告院感科负责人。（3）院感科初步核实以上状况后，立即报告主管院长，并组织专家进行确认和处理。 3、暴发级别定义与报告程序：（1）一级暴发报告：报告指标：

A、5例以上疑似医院感染暴发； B、3例以上医院感染暴发。报告程序： A、临床科室短时间内出现临床征候群相似、怀疑有共同感染源的感染病历，或怀疑有共同感染源或感染途径的感染现象，并于2小时内报告院感科负责人。 B、院感科组织调查并证实发生以上任一情形时，立即报告主管院长，并由临床医生填写《医院感染暴发报告表》（附表1），于12小时内由院感科上报卫生局和区疾控中心。 C、卫生局接到报告后，应在24小时内逐级上报，并组织感染控制、临床救治等方面专家到现场调查。（2）、二级暴发报告：报告指标： A、5例以上医院感染暴发病例； B、由医院感染暴发直接导致患者死亡； C、由医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。报告程序： A、同一级暴发； B、同上； C、同上。（3）、三级暴发报告：报告指标： A、10例以上医院感染暴发事件； B、发生特殊病原体或新发病原体的医院感染； C、可能造成重大公共影响或严重后果的医院感染。

医院感染监测制度

医院感染监测制度（一）院感病例监测与报告制度根据《医院感染监测规范》要求，医院必须对住院病人进行医院感染病例监测，以及时掌握本院医院感染发病率、高发部位、高发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。 1、常规监测与报告：（1）各科临床医生要认真学习《医院感染诊断标准》，及时发现医院感染散发和爆发疫情。（2）对医院感染散发病例，临床医生24小时内填写“医院感染病例监测表”通过医院内部网（“院感”邮箱）上报到院感科。（3）医院检验科细菌室指定专职人员负责院感细菌监测工作。发现短期内在同类标本中多次检出同一种病原体，或在同一病区的病例中多次检出同一种病原体，或检出特殊的、重要的、多重耐药的病原体，应及时报告院感科负责人。（4）院感科监测人员在医院内部网邮箱常规收集、保存院感病例监测资料的基础上，及时发现并向科负责人报告院感病例的相关信息。（5）有院感暴发的迹象时，院感科指导及时进行有针对性的调查分析和正确的处置工作。 2、暴发报告：（1）临床医生发现医院感染聚集性病例（同类病例3例或以上）时，应及时填写《（疑似）医院感染暴发报告表》（附表），并立即电话报告院感科（电话：88667227，夜间或节假日报告总值）。（2）检验科细菌室有关人员发现上述聚集性病例阳性结果，应及时与临床医生联系，并电话报告院感科负责人。

（3）院感科初步核实以上状况后，立即报告主管院长，并组织专家进行确认和处理。 3、暴发级别定义与报告程序：（1）一级暴发报告：报告指标： A、5例以上疑似医院感染暴发； B、3例以上医院感染暴发。报告程序： A、临床科室短时间内出现临床征候群相似、怀疑有共同感染源的感染病历，或怀疑有共同感染源或感染途径的感染现象，并于2小时内报告院感科负责人。 B、院感科组织调查并证实发生以上任一情形时，立即报告主管院长，并由临床医生填写《医院感染暴发报告表》（附表1），于12小时内由院感科上报卫生局和区疾控中心。 C、卫生局接到报告后，应在24小时内逐级上报，并组织感染控制、临床救治等方面专家到现场调查。（2）、二级暴发报告：报告指标： A、5例以上医院感染暴发病例； B、由医院感染暴发直接导致患者死亡； C、由医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。报告程序： A、同一级暴发；

201X年最新医院感染管理办法

2017年最新版医院感染管理办法（全文）导语：为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全，根据《传染病防治法》、《医疗机构管理条例》和《突发公共卫生事件应急条例》等法律、行政法规的规定，制定本办法。以下是小编为您收集整理提供到医院感染管理办法全文，欢迎阅读参考，希望对你有所帮助! 2017年最新版医院感染管理办法(全文) 第一条为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全，根据《传染病防治法》、《医疗机构管理条例》和《突发公共卫生事件应急条例》等法律、行政法规的规定，制定本办法。第二条医院感染管理是各级卫生行政部门、医疗机构及医务人员针对诊疗活动中存在的医院感染、医源性感染及相关的危险因素进行的预防、诊断和控制活动。第三条各级各类医疗机构应当严格按照本办法的规定实施医院感染管理工作。医务人员的职业卫生防护，按照《职业病防治法》及其配套规章和标准的有关规定执行。第四条卫生部负责全国医院感染管理的监督管理工作。县级以上地方人民政府卫生行政部门负责本行政区域

内医院感染管理的监督管理工作。

第五条各级各类医疗机构应当建立医院感染管理责任制，制定并落实医院感染管理的规章制度和工作规范，严格执行有关技术操作规范和工作标准，有效预防和控制医院感染，防止传染病病原体、耐药菌、条件致病菌及其他病原微生物的传播。第六条住院床位总数在100张以上的医院应当设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门。住院床位总数在100张以下的医院应当指定分管医院感染管理工作的部门。其他医疗机构应当有医院感染管理专(兼)职人员。第七条医院感染管理委员会由医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验部门、药事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门及其他有关部门的主要负责人组成，主任委员由医院院长或者主管医疗工作的副院长担任。医院感染管理委员会的职责是： (一)认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施; (二)根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见;

院感检查反馈整改措施

院感检查反馈整改措施措施意思是针对某种情况而采取的处理办法。下面是WTT为大家整理的院感检查反馈整改措施，供大家参考。院感检查反馈整改措施科室存在的问题一、抢救车存在的问题:1.抢救车重新归置,并设专人保管,定期检查抢救车内的物品及药品有效期。2.加强抢救的培训,包括抢救物品及抢救药品的使用,做到人人掌握。二、病房存在的问题:1病房患者住院时间较长,病房物品杂乱,空气差,物品没有进行定置定位管理。2晨间护理流于形式,护理人员不能按时到位。3病房管理差, 三、病历存在的问题:1.护理病历及医疗病历分开放置,导致责任护士对病人的情况掌握不全面,书写较繁琐。2.护理病历健康教育栏评价不及时。3.出院病历书写不及时。4.科室未做成品病历,入院评估较乱。四、检查化验方面存在的问题:1.检查单发放不及时,延误患者的检查。2.血液标本管的放置不合理,容易漏抽或误抽血液标本。五、输液中存在的问题:1.脂肪乳、中药前后不冲管,容易造成输液反应。2.临时医嘱较多,输液卡较乱,容易漏输液体。3.液体巡视不及时,输液卡巡视时间未勾签。

六、护理业务查房及护理教学查房存在的问题:1.业务查房未及时进行,记录本记录不及时。2.无业务培训计划。七、交接班方面存在的问题:1.交接班不严格,新入、一级、危重、手术患者交接不详细。2.由于排班不合理,导致交接班人员少,病人交接内容不全面。八、高危药品存在的问题:1.高危药品如:升压药、浓钠、浓钾等输注时无输液泵控制,手数调节滴速,存在安全隐患。2.科室高危药品没有明确标识,输注时未悬挂重点药品卡和重点药物观察单。九、患者方面存在的问题:1.床头卡重复使用,导致字迹模糊,病人信息看不清楚,核对时易出错。2.引流袋、尿袋固定不妥。3.手术患者术晨未发放手术衣,未系腕带。4.危重、输血患者未系腕带。5.未输完的液体和冲管的液体挂在病房内,不及时收回。院感检查反馈整改措施 8日，前往山大二院参观学习，对照我们自己，差距很大，感触最深的是信息化管理水平非常高，院感报卡及检查、抗生素管理均已采用电脑处理，院感专职人员主要从事重点部门的院感管理、目标性检测、生物学检测以及流行病学的调查，这次三级甲等医院的评审标准框架是由他们制定，针对我院情况主要存在以下问题： 1内镜室日常管理未能达到卫生部颁发的规范要求。2院感监测未能达到规范要求。3未能全面开展目标性监测。

多重耐药菌医院感染监测及制度

多重耐药菌医院感染监测及管理制度一、临床各科在诊治感染性疾病时应规范留取各种标本及时送病原学检验及药敏试验，根据药敏及临床表现合理用药。二、检验科微生物室负责开展病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验,并做好质控.开展病原体的耐药性目标性监测，主要包括产超广谱β-内酰胺酶(ＥＳBＬｓ)的大肠埃希氏菌及肺炎克雷伯菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MＲＳA）、耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(ＭRSＣN)、多重耐药的鲍曼不动杆菌、耐万古霉素肠球菌(VRE）、耐万古霉素金黄色葡萄球菌（VRSA)等。三、临床各科在诊断多重耐药菌感染患者和定植患者后,按照我院的《多重耐药菌医院感染预防控制ＳOＰ》采取相应消毒隔离措施,严格执行手卫生，防止多重耐药菌院内播散。四、临床各科对诊断为医院感染的多重耐药菌感染病例,则按我院的《医院感染监测报告制度》进行报告。如发生医院感染暴发流行时,则按照我院《医院感染突发事件应急预案》的要求执行. 五检验科微生物室每半年负责全院细菌耐药结果统计分析,医院感染管理科负责向全院及医院感染管理委员会反馈。六、医院感染管理科针对微生物实验室报告的多重耐药菌的情况,及时到科室指导隔离措施。七、药剂科应根据细菌耐药动态监测结果，指导临床医生合理使用抗菌药物,并向药事委员会提出严重耐药的抗菌药物的有效控制措施。

八、科室主任和护长负责落实多重耐药菌各项监测、预防、控制措施的执行情况。医院感染管理科定期检查监督。九、对于不认真执行多重耐药菌监测、预防、控制措施的，予以批评及纳入科室绩效考核中,每次扣个人劳务费50元。如造成多重耐药菌医院感染暴发流行产生不良后果的，则按医院有关规定处理。院感科

医院感染病例监测登记报告及反馈制度

医院感染病例监测登记报告及反馈制度（暂行）一、报告 1、临床医生对本科疑似或确诊的医院感染病例须积极留取临床标本及时送病原学检查、药敏试验及必要的检查，以明确诊断，及时治疗。 2、当出现医院感染散发病例时，主管医师应及时向本科室医院感染管理小组负责人报告，并于24小时内详细填写《医院感染病例报告卡》送医院感染管理科。填写时应字迹清楚，项目齐全，做到不迟报、不漏报、不错报。 3、同一病人出现多次、多系统、不同部位、不同病原体的感染应分别报告，主管医师要及时报卡。上级部门及职能部门在检查时发现未在规定时间内报告医院感染病例者，视作漏报。 4、如同一病区短时间内发生同一病原菌引起的医院感染病例超过 3例以上，应立即报告本科室医院感染管理小组负责人和医院感染管理科，并采取相应的隔离、防范措施。 5、科室医院感染管理小组在医院感染管理科的指导下及时组织主管医师、护士查找感染原因，采取有效控制措施。 6、确诊为传染病的医院感染，除向医院感染管理科报告外，尚需按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定报告和控制。 7、临床医护人员发现有医院感染流行趋势或感染暴发流行时，立即向科主任报告及医院感染管理科汇报，并积极配合医院感染管理科调查发病原因，寻找感染源和途径，采取有效控制措施，控制蔓延，具体参照《医院感染流行、暴发报告及控制制度》。

8、医院感染管理科根据《医院感染管理办法》的报告制度向主管领导和有关部门报告本院发生的医院感染暴发、特殊病原体或新发病原体的情况。二、反馈 1．医院感染科专职人员每周深入科室，了解医院感染病例报告执行情况，及时发现反馈存在问题。 2．医院感染管理科每月将各科医院感染上报、感染部位及漏报等情况进行全院通报。三、漏报处理 1．医院感染上报情况记入医技人员个人医疗档案，将作为年终考核、晋升、聘用、评优的重要依据之一。 2．漏报医院感染一例扣相关责任人奖金100元。 3．漏报、迟报造成医院感染流行或暴发，依法追究其法律责任，并记录在医生的个人医疗档案上，扣罚责任人500元。 4．因科室管理不善，一个季度医院感染病例漏报率＞10%，或因不积极采取控制措施导致医院感染暴发流行者，予以经济处罚。造成严重后果者，按卫生部《医院感染管理办法》追究当事人责任。二0一四年一月一日

2018最新医院感染管理培训试题

医院感染管理培训考核试题科室：姓名：成绩：一、填空题：（48分） 1、进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品。 2、接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须。 3、种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须。 4、是医院感染控制最简单、最经济、最有效的措施，更是感染控制的基础。 5、洗手的重要时刻一定记住：，把好五关。 6、其他接触完整皮肤的医疗用如听诊器、血压计袖带等应保持清洁，被污染时应及时。 7、治疗车上物品应摆放有序，上层为、下层为。 8、抽出的药液，开启静脉输入用的无菌溶液，启用时注明，有效期不超过。 9、快速速干手消毒液启用后使用有效时间是天。 10、清洁与消毒原则应遵循先清洁再消毒的原则，采取的清洁方式。 11、使用中的新生儿床和暖箱内表面，日常清洁应以为主，不应使用任何消毒剂。 12、一般物品表面消毒，消毒液配置的浓度为。对有明显污染的现场表面消毒，消毒液配置的浓度应达

到。 13、对于性能不稳定的消毒剂如含氯消毒剂，配置后使用时间不应超过小时。二、判断题：（32分） 1、擦拭物体表面的布巾，不同患者之间和洁污区域之间应更换。（） 2、擦拭地面的地巾不同病房及区域之间应更换，用后集中清洗、消毒，干燥保存。（） 3、隔离患者产生的具有传染性的排泄物，严格消毒，达到规定的排放标准后方可排入污水处理系统。（） 4、手术预防使用抗菌药物时间应控制在术前30min?2h。（） 5、抗菌药物品种选择和使用疗程应合理，I类切口预防使用时间原则上≤24小时。（） 6、医疗废物不应超过包装物或容器容量的3/4。（） 7、按照医院要求配合医院感染的各项监测工作:包括医院感染病例监测、医院感染的目标性监测、医院感染暴发监测、MDRO感染的监测、侵入性操作相关感染的监测等。（） 8、新建、改建病房（室）宜设置独立卫生间，多人房间的床间距应大于0.8m,床单元之间可设置隔帘。 9、使用不稳定消毒剂如含氯消毒剂、过氧乙酸等时，应现配现用，并在每次配制后进行浓度监测，符合要求后方可使用。（） 10、无菌柜及物品必须保持包装完整清洁干燥、按灭菌日期顺序实行左拿右放、分区放置。每日清点。（）

2015年科室院感质控检查反馈及持续改进表

存在问题：骨外科:碘伏棉签过期，外科无院感质控记录。妇科：病房紫外线消毒未登记一次。检查人员:李芹、商彩斌 2015年5月28日原因分析: 外科病房护士长监督检查不利。外科院感管理员请假后工作无人落实。改进措施：中层会上进行通报，要求护士长加强管理，增加检查的督促力度。院感管理人员休息后及时做好交接班，及时完成每月的院感质控工作。负责人：李芹 2015年6月1日质量改进效果评价：一周后再次进行检查，上述问题解决。质控人员：李芹 2015年6月4日存在问题：

肾病、脑病：医办室快速手消过期。脾胃科：快速手消毒剂未标开启时间。心一科：紫外线消毒登记少一次，棉签未标明开启时间。肺病科：棉签开启超过24小时。五官科：医疗垃圾分类不清，处置不当。骨外科：医疗垃圾登记责任人未签字，棉签未标明开启时间。检查人员:李芹、商彩斌 2015年4月28日原因分析: 1、病房科室主任、护士长监督检查不利。 2、院感管理意识淡薄，医务人员不重视。 3、医疗垃圾概念不清，分类混乱。改进措施： 1、中层会上进行通报，要求护士长加强管理，增加检查的督促力度。 2、院感管理知识进行培训，尤其是医疗废弃物的分类处置。 3、护士长加强消毒隔离知识培训，加强日常监督检查。负责人：李芹 2015年4月29日质量改进效果评价：一周后再次进行检查，上述问题解决。质控人员：李芹 2015年5月4日

存在问题： 1、个别科室棉签未标明开启时间。 2、医务人员手卫生不合格。 3、多重耐药菌无医嘱。检查人员:李芹、商彩斌 2015年3月31日原因分析: 1、病房科室主任、护士长监督检查不利。 2、院感管理意识淡薄，医务人员不重视。 3、多重耐药菌处置流程不了解。改进措施： 1、中层会上进行通报，要求护士长加强管理，增加检查的督促力度。 2、院感管理知识进行培训，多重耐药菌上报流程。 3、护士长加强消毒隔离知识培训，加强日常监督检查。负责人：李芹 2015年4月3日质量改进效果评价：一周后再次进行检查，上述问题解决。质控人员：李芹 2015年4月4日存在问题：

新医院感染管理制度

华康医院医院感染管理制度 1、建立健全医院感染管理组织（医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室医院感染管理小组），认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》、《医院感染管理办法》及《消毒技术规范》等有关规定，并认真履行各项职责，制定与完善医院感染突发事件的应急程序与措施。 2、医院要根据有关规定制定医院感染的诊断、预防、消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理等工作程序。 3、医院要制定和实施医院感染管理与监督方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，并将医院感染管理纳入医院医疗质量管理与考核的重要内容。 4、医院要加强消毒隔离工作，做好治疗室、采血室临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。 5、医院感染管理部门协同有关科室监督、执行《抗菌药物临床应用指导原则》、制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预，提高抗菌药物临床合理应用水平。 6、应当按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构废物管理办法》、《医疗废物的分类》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的应急方案。 7、医院建立全员医院感染控制培训教育制度，定期对医院在职职工和新职工进行预防医院感染的宣传教育与培训。

华康医院医院感染管理委员会会议制度 1.医院感染管理委员会会议召开的目的，是及时发现医院在医疗活动中存在的医院感染问题，正确给予指导，增强医院感染管理工作的科学性、预见性，针对各部门反馈的信息，协调工作，保障医疗质量和医疗安全。 2.医院感染管理委员会召开两次会议，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项。会议由（医院）感染委员会主任主持，全体委员至少2/3人员参加。 3.医院感染管理委员主要议定的事项：（1）根据有关的法律、法规，制订全院控制医院感染的规划和管理制度；（2）参与医院消毒药、械的购入，并对其购入、使用、保管进行监督管理；（3）对照医院感染控制的标准，对医院的扩建、改建和新建提出建设性意见；（4）对医院感染管理科拟定的全院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行考评；（5）遇到紧急问题和突发事件随时召开会议，讨论处理措施及应急预案。 4.每次会议均有记录，保存3年。

医院感染管理组织的工作制度及职责

医院感染管理制度一、医院感染管理委员会工作制度 1、医院感染管理委员会在院长或业务院长的直接领导下开展工作。 2、依据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》等有关规定,制定全院医院感染控制规划,管理制度并组织实施。 3、认真履行职责,建立建全医院感染管理的各项规章制度:建立医院感染监测制度,消毒隔离制度,消毒药械管理制度,一次性使用无菌医疗用品管理制度等。 4、对医院感染管理科拟定的全院医院感染工作计划进行审定,对各项规章制度的落实进行评价考核。 5、定期召开医院感染管理工作会议,研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项,遇有紧急问题及时召开。二、医院感染管理科工作制度 1、加强业务知识和现代管理知识学习,不断提高自身业务素质和管理水平。 2、负责拟定院感工作计划,提交主管院长审批后,组织实施;负责拟定科室医院感染工作制度,并督促执行。 3、每月一次做好全院出院病例的回顾性调查,统计汇总全院感染率、漏报率。 4、每月对重点部门进行环境卫生学监测、对全院使用中紫外线灯管强度进行监测。

5、每月对全院医院感染管理进行一次综合质量考核,考核结果与科室质量挂钩。 6、每月不定期深入科室了解情况,协调科室间医院感染各项工作,发现问题及时处理、及时解决。 7、严格按照《中华人民共和国传染病法》要求做好传染病的管理,督促科室做好传染病的疫情报告工作。 8、发生医院感染暴发流行时,及时组织人员进行现场调查,分析原因,积极提出控制措施,并向主管院长请示汇报。 9、有目的、有计划地开展高危人群、高危因素的目标性检测,达到有效控制医院感染的目的。 10、对购入消毒药械、消毒剂、一次性使用卫生用品等严把准入关,不合格产品严禁进入医院。 11、定期(每月或每季度)将医院感染信息反馈到科室,对临床抗感染药物的应用、消毒隔离等方面提出指导性意见。 12、每年有计划地完成医院感染管理知识的培训,提高医务人员医院感染控制知识和业务水平。 13、监督、管理医疗废物处理、焚烧,按照国家要求正确处理医疗废物。三、医院感染监测管理制度 1、各科室应加强医院感染管理工作,严格执行医院感染各项规章制度。 2、各科室每月定期召开监控小组会议,研究解决本科医院感染存在问题。

医院感染专项督查反馈总结

医院感染专项督查反馈总结 LEKIBM standardization office【IBM5AB- LEKIBMK08- LEKIBM2C】

2018年XXX医院感染专项督查反馈总结院感专项检查第五小组在2018年2月5日至2018年2月12日期间在埇桥区卫计委及各个乡镇医院各部门的支持和大力配合下，圆满完成了埇桥区医院院感专项督查工作，现将检查情况总结如下： 1.医院感染管理工作情况医院院感三级感染监控网和院科两级管理制度不健全，缺少院科两级督查，无医院感染管理委员会会议，医院感染知识培训及考核不完善，各个科室无每月一次的院感业务学习及考核，未开展医院感染监测。 2.医院感染重点部门消毒供应室布局流程不合理，分区不明确，标识不清楚。无明确的岗位职责，操作规程及规章制度，在清洗、消毒、检查包装和灭菌工作上不符合消毒供应中心三项规范要求，无清洗设备及清洗质量的监测，无菌物品的存放不符合标准，工作人员无上岗证，压力容器操作无操作证(褚兰镇卫生院和永安镇卫生院除外)，无菌物品的转运不符合要求，无灭菌效果监测。手术室限制区、半限制区、非限区分区不明确，流程不合理，标识不清楚，部分医院存在手术室穿棉拖鞋现象（夹沟镇卫生院、桃沟乡卫生院、解集乡卫生院、支河乡卫生院、灰古镇卫生院），无菌物品

的存放不符合标准，耐湿、耐高温的诊疗器械使用化学灭菌剂灭菌（戊二醛浸泡），感染手术无术后手术间消毒处置登记，连台手术无手术间的消毒处置登记。治疗室、注射室布局流程不合理，清洁区与污染区分区不明确，标识不清楚，无合格的手卫生设施和手卫生规范，皮试液未做到一人一针一管一用，启封的消毒液做不到注明双日期,止血带做不到一人一用一消毒。 3.医院感染重点环节医疗废物暂存处无医疗废物的管理领导小组，暂存处选址不合理，无明显的医疗废物警示标识和禁止饮食的警示标识，无“五防”措施，交接登记不齐全，无定期消毒，无个人防护用具，科室与暂存处无交接登记，无完善的手卫生设施。手卫生管理无合格的手卫生设施，重点部门无配备非手触式水龙头，未开展手卫生知识与技能的培训，医务人员掌握手卫生知识和洗手方法不全面，手卫生的执行情况差。 4.院领导重视程度在此次的督查工作中，得到了乡镇卫生院的大部分领导和部门的支持，也存在部分领导及院长不够重视院感工作的开展。

医院感染管理制度(完整版 )

一、医院感染管理制度 1、建立健全医院感染管理组织（医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室医院感染管理小组），认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》、《医院感染管理办法》及《消毒技术规范》等有关规定，并认真履行各项职责，制定与完善医院感染突发事件的应急程序与措施。 2、医院要根据有关规定制定医院感染的诊断、预防、消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理等工作程序。 3、医院要制定和实施医院感染管理与监督方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，并将医院感染管理纳入医院医疗质量管理与考核的重要内容。 4、医院要加强消毒隔离工作，做好感染性疾病科、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。 5、医院感染管理部门协同有关科室监督、执行《抗菌药物临床应用指导原则》、制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预，提高抗菌药物临床合理应用水平。 6、应当按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构废物管理办法》、《医疗废物的分类》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的应急方案。 7、医院建立全员医院感染控制培训教育制度，定期对医院在职职工和新职工进行预防医院感染的宣传教育与培训。二、医院感染管理委员会会议制度 1、医院感染管理委员会会议召开的目的，是及时发现医院在医疗活动中存在的医院感染问题，正确给予指导，增强医院感染管理工作的科学性、预见性，针对各部门反馈的信息，协调工作，保障医疗质量和医疗安全。

医院感染监测规范 (1)

医院感染监测规范 1 范围本标准规定了医院感染监测的管理与要求、监测方法及医院感染监测质量保证。本标准适用于医院和妇幼保健院。有住院床位的其他医疗机构参照执行。 2 规范性引用文件下列文件中的条款通过本标准的引用而成为本标准的条款。凡是标注日期的引用文件，其随后所有的修改（不包括勘误内容）或修订版均不适用于本标准，然而，鼓励根据本标准达成协议的各方研究是否可使用这些文件的最新版本。凡是不注明日期的引用文件，其最新版本适用于本标准。国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）卫生部 2006年国家突发公共卫生事件应急预案卫生部 2006年 3 术语和定义 3.1 医院感染监测nosocomial infection surveillance 长期、系统、连续地收集、分析医院感染在一定人群中的发生、分布及其影响因素，并将监测结果报送和反馈给有关部门和科室，为医院感染的预防、控制和管理提供科学依据。 3.2 患者日医院感染发病率 nosocomial infection incidence per patient-day

是一种累计暴露时间内的发病密度，指单位住院时间内住院患者新发医院感染的频率，单位住院时间通常用1000个患者住院日表示。 3.3 全院综合性监测hospital-wide surveillance 连续不断地对所有临床科室的全部住院患者和医务人员进行医院感染及其有关危险因素的监测。 3.4 目标性监测target surveillance 针对高危人群、高发感染部位等开展的医院感染及其危险因素的监测，如重症监护病房医院感染监测、新生儿病房医院感染监测、手术部位感染监测、抗菌药物临床应用与细菌耐药性监测等。 3.5 抗菌药物antimicrobial agents 具杀菌或抑菌活性、主要供全身应用（含口服、肌肉注射、静脉注射、静脉滴注等，部分也可以用于局部）的各种抗生素、磺胺类、咪唑类、硝咪唑类、喹诺酮类、呋喃类等化学药物。通常不包括抗寄生虫药物、抗病毒药物、抗结核药物和局部使用抗菌药物等。 3.6 抗菌药物使用率usage rate of antibiotic 出院患者中使用抗菌药物的比率。 3.7 抗菌药物使用剂量dose of antibiotic use 住院患者抗菌药物的每日使用量。 3.8 规定日剂量频数（DDD频数）number of Defined Daily Dose 为某一抗菌药物的总消耗量除以该药的规定日剂量。 4 监测的管理与要求 4.1 医院应建立有效的医院感染监测与通报制度，及时诊断医院感染