食管胃底静脉曲张内镜下诊断和治疗规范试行方案

食管胃底静脉曲张内镜下诊断和治疗规范试行方案

(中华消化内镜学会2000年3月1日至3日在昆明通过)

(中华消化内镜杂志2000，17：198-199)

一、食管静脉曲张(esophageal varices，EV)

(一)记录方法

1．形态(Form，F)

F。：EV已消失(作为治疗后的描述)

F。：EV呈直线形或略有迂曲

F2：EV呈蛇形迂曲隆起

F。：EV呈串珠状，结节状或瘤状

附记：如EV不同形态同时存在，应选择最重的记录。

2．基本色调(color，C)

(1)白色静脉曲张(white varices，Cw)

(2)蓝色静脉曲张(blue varices，CB)

3．红色征(red color sign，RC)

无红色征RC(一)；有红色征RC(+)：表现为红斑，红色条纹，血泡样。

4．部位(location，L)

EV最重的部位，以其与门齿的距离分为：食管下段(locus inferior，Li)；食管中段(locus

medialis，Lm)；食管上段(1locus superior，Ls)。

附记：伴发食管炎(esophagitis，E)有／无(+／-)粘膜糜烂。

(二)EV内镜分级(grade，G)标准

按fl~EV的形态及出血的危险程度分轻、中、重3级。见表1。

表1 食管静脉曲张(EV)分级(grade，G)标准

分级(度) EV形态(F) EV红色征(RC)

轻度(G I) EV呈直线形或略有迁曲(F1) 无

EV呈(F1) 有

中度(GⅡ) Ev呈蛇形迁曲隆起(F2) 无

EV呈(F1) 有

重度(GⅢ) EV呈串珠状、结节状或瘤状(F3) 无或有

二、胃静脉曲张(gastric Varices，GV)记录方法：胃底静脉曲张的部位(Lg)。

1．胃贲门部的静脉曲张(gastric cardia，Lg-C)。

2．离开胃贲门部的孤立(或瘤样)的静脉曲张(gastric fundus，Lg-f)。

附记：(1)有糜烂E(+)，无糜烂E(一)；(2)RC：有RC(+)，无RC(一)；(3)Lg(+)-(-)：指GV经内镜治疗后消失；Lg：E(+)-E(-)表明有效；RC(+)-RC(-)表明有效；(4)红色血栓有／无；白色血栓有／无。

一、EV硬化治疗

EV、GV硬化治疗方案

1．适应证：(1)急性EV破裂出血。(2)既往有EV破裂出血史。(3)外科手术后EV再发者。(4)不适于手术治疗者。2．术前准备：(1)对大量出血者可先行三腔二囊管压迫止血，并输血、输液等抗休克治疗；(2)根据病人情况，酌情应用降门脉压药物如垂体后叶素、生长抑素及其衍生物等；(3)其他同胃镜检查。

3．器械准备：胃镜、硬化注射针、硬化剂(可选用5％鱼肝油酸钠或1％乙氧硬化醇)。

4．操作方法：(1)单纯内镜徒手操作法。(2)内镜末端附加气囊硬化剂注射。(3)硬化剂

注射主要是静脉内注射，亦可静脉旁+静脉内注射。

5．注射方法：(1)静脉内注射部位：在出血的近处静脉内注射，对未找到活动出血处，可在齿状线上方2cm左右的曲张静脉

内注射。注射剂量：每点注射硬化剂3～10ml为宜，亦可根据静脉曲张程度酌情增减，总量不超过40ml。每次1～4点，注射完后内镜观察，确保无活动出血时退镜。

(2)静脉旁+静脉内注射：在曲张静脉周围粘膜下，每点注射剂量0．5～1ml，目的是使静脉周围粘膜形成隆起，压迫静脉达到辅助止血目的。继之静脉内注射，剂量同上。

6．疗程：第1次硬化治疗后，再行第2次、第3次硬化治疗，直至曲张静脉消失或基本消失。每次硬化治疗间隔时间1周左右。建议疗程结束后1个月复查胃镜，每隔2个月复查第2、第3次胃镜，6个月后复查第4次胃镜。

7．术后处理：(1)术后禁食8小时，以后可进流质，并注意休息；(2)适量应用抗生素预防感染。(3)酌情应用降门脉压药物如奥曲肽或生长抑素类；(4)术后要严密观察病情。

二、GV硬化治疗

1．适应证：GV原则上以手术治疗为主，但对急诊GV破裂出血者首选组织粘合剂，也可用硬化剂注射治疗，为手术创造条件。如无手术治疗条件者，可继用硬化剂治疗。

2．术前准备：同硬化剂治疗。器械准备：胃镜、注射针、组织粘合剂、硬化剂。

3．操作方法：组织粘合剂是一快速固化水样物质与血液接触后即时聚合反应，闭塞血管控制出血，为防止粘合剂损坏胃镜要采用下列方法：(1)注射导管内事先注入1ml碘化油，使碘化油在导管内面有一层油性薄膜，预防组织粘合剂堵塞导管，将配制好的0.5：0.8的组织粘合剂和碘油快速注入静脉内，每点粘合剂剂量不超过1ml。(2)三明治夹心法：低粘碘油或生理盐水1ml，接着注入组织粘合剂0.5～1ml，再注入低粘碘油或生理盐水1m1，拔针后快速注入低粘碘油或生理盐水冲洗掉管内残存粘合剂。

4．术后处理：同EV硬化疗法，酌用抑酸药。

5．并发症：偶有异位栓塞，如脑、门脉和肺静脉栓塞。

三、硬化治疗的疗效判断

1．急诊止血率：治疗后72h内无活动性出血。

2．出血复发率：包括(1)近期出血(治疗后72h至静脉曲张消失前)；(2)静脉曲张消失后再出血。

3．曲张静脉消失率：根据术后胃镜判定：(1)EV消失：指上中下段静脉曲张消失，有时上

中段可见白色血栓形成残留静脉，下段可见静脉愈合疤痕(F0)。(2)EV基本消失：上中段静脉曲张消失，下段近贲门区可见白色厚壁静脉栓(F1)。

4．生存率：治疗后存活例数。

四、EV的套扎治疗

1．适应证：同硬化治疗。

2．禁忌证：(1)EV伴明显GV。(2)伴有严重的肝肾功能障碍，大量腹水、黄疸以及最近多

次硬化剂治疗后或曲张静脉细小者。

3.术前术后准备：术前准备同硬化治疗，套扎主要用于静脉曲张的择期治疗，术后24小时，以后流质、半流质。套扎术前后用药同硬化治疗。

4．操作方法：近几年临床较多应用有三类：多环结扎器、尼龙圈套器、单发结扎器。操作者要仔细了解操作手法，学习结扎器的套扎法，对于尼龙圈套器术，操作手柄应做收扎标志，以防切割静脉壁。临床上亦经常应用套扎+硬化的序贯治疗，一般2次套扎治疗后再对残留细小曲张静脉行硬化治疗。套扎间隔2周后可再行第2次套扎。

5．并发症：(1)术后1周左右因局部溃疡造成大出血。(2)术中出血，皮圈脱落，曲张静脉套勒割裂出血。

EV内镜下治疗和外科手术治疗的界限

对EV破裂出血者，原则上都应先采用三腔管气囊压迫止血，药物降低门脉压力，输血输液改善全身状况，出血停止，生命指征稳定后应尽早行内镜检查，确定EV的范围、严重程度，以便决定下一步的治疗方针(手术或内镜治疗)。

一、初次出血的青壮年患者，肝功能属A级或B级，EV部位广泛，程度严重，迂曲粗大，尤其是伴有GV者，宜首选手术治疗，但非绝对。

二、经反复多次内镜治疗后仍有出血的患者，肝功能属A或B级者，应手术治疗。

三、伴有明显脾肿大及脾功能亢进，肝功能属A级或B级的出血患者待病情稳定后应尽早行脾切除及分流手术；当三腔管压迫及药物治疗仍不能控制出血时甚至可考虑急诊分流术。

四、EV部位不广泛，程度属轻或中度，曲张静脉迂曲不严重者，可首选内镜治疗(硬化或套扎)；内镜治疗3次以上仍不能控制出血者应手术治疗(最后的决策尚与患者本人的愿望、医疗单位的技术水平及外科医生的观点有关)。此外，高龄患者(年龄大于65岁)，肝功能c级，伴明显腹水，心肺功能差或伴有其他严重全身疾患者既不能手术，也不宜内镜治疗者，只能内科治疗。除伴有脾肿大、脾功能亢进的重度EV的青壮年患者可考虑预防性分流术外，一般不做预防性分流术。

五、既往已做过分流或断流手术又复发出血者，应行内镜治疗。

六、伴有肝癌的EV出血者应行内镜及内科治疗。

七、有条件的地区和医院，有肝移植适应证者，可考虑对肝功能差的EV患者行TIPSS。

食管胃静脉曲张的药物治疗方案

药物治疗目的

(1)治疗急性出血。(2)预防治疗后再出血。(3)预防初发出血。(4)择期内镜治疗者的术前、中、后的辅助治疗。

二、常用药物

1．血管收缩药：(1)血管加压素及其衍生物：垂体后叶素、血管加压素、特利加压素。(2)生长抑素及其类似物：奥曲肽或生长抑素。(3)非选择性?受体阻滞剂：心得安(普奈洛

尔)，萘羟心安(纳多乐尔)。

2．血管扩张药：(1)硝酸盐类：如硝酸甘油、二硝酸异山梨酯(消心痛)、单硝基异山梨酯等。(2)α1受体阻滞剂：如酚妥拉明等。(3)钙离子通道阻滞剂：如硝苯吡啶等。(4)其它血管扩张药。

3．抑酸剂：质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂。

4．其他：如利尿剂、止血剂等。

三、常用治疗方案

(一)治疗急性出血

1．适用于食管、胃静脉曲张出血，急诊内镜治疗术前、中、后的过程。

2．具体方案：(1)血管加压素(VP)+硝酸甘油。(2)特利加压素(Terlipressin)。(3)生长抑素及其类似物：奥曲肽或生长抑素。三个方案可任选其一，可同时加用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂等抑酸药物。

(二)预防再出血

急性出血止血后，5～15d开始应用。(1)心得安(普奈洛尔)10mg 3次／日，每隔3～5天天逐渐增量，至静息状态下心率下降25％为标准，长期不间断维持治疗1年以上(注：出现严重低血压、心率小于55次／min，肝性脑病等应减量或停药，长期用药不得突然停药)。(2)单硝基异山梨酯20mg 2次／日，口服，数日后可增加至20mg～40mg 2次／日，长期不间断维持治疗1年以上。(3)联合方案：如心得安+消心痛，萘羟心安+单硝基异山梨脂，都是可使用的方案。(4)奥曲肽等生长抑素类。

(三)预防初次出血

适用于：(1)内镜下重度静脉曲张。(2)内镜超声示食管旁静脉、奇静脉及胃粘膜下层血管扩张，而从未出血者。具体方案同预防再出血药物治疗。

(四)内镜治疗前、中、后的辅助药物治疗适应于内镜择期治疗预防再出血患者。(1)术前，15～30min静脉注射下列药物之一：奥曲肽100～200μg，特利加压素1mg。也可在术前口服心得安10mg 2～3次／日，连服4天。(2)术后应继续维持降门脉压治疗。

食管胃静脉曲张出血的诊治建议(草案)

中华内科杂志编辑部

中华内科杂志，2006，6，45（6）：524－526

一、概念

食管胃静脉曲张出血（esophageal and gastric variceal bleeding, EGVB ）是指由于肝硬化等病变引起的门静脉高压，致使食管和（或）胃壁静脉曲张，在压力升高或静脉壁发生损伤时，曲张静脉发生破裂出血，临床上主要表现为呕血、黑便、便血和周围循环衰竭征象。EGVB 的病因可见于所有引起门静脉高压的疾病，在我国以肝硬化最为常见。

二、诊断 1.临床表现:凡罹患可引起门静脉高压疾病的患者，出现呕血、黑便、便血及周围循环衰竭征象，如头昏、面色苍白、心率增加、血压降低等，均应考虑EGVB 。但需除外门静脉高压性胃黏膜病变、肝硬化并发上消化道溃疡出血。此外,尚需与口、鼻、咽部或呼吸道病变出血、服用铋剂和铁剂以及食用动物血等引起的粪便发黑相鉴别。 2.内镜检查:内镜检查是确诊EGVB 的可靠方法。一旦患者血流动力学稳定，在充分准备的条件下即可施行内镜检查，见有食管或胃曲张静脉出血，EGVB 诊断即可成立。内镜检查时发现粗大曲张静脉和胃内血液而无其他可以识别的出血原因，EGVB 诊断也可成立[ 1 ]。根据食管曲张静脉的大小，可分为3度:Ⅰ度指食管腔内注气时曲张静脉塌陷消失者,Ⅱ度指介入Ⅰ度和Ⅲ度之间者, Ⅲ度指曲张静脉堵塞管腔者。中华医学会消化内镜分会根据食管曲张静脉的形态及有无红色征（曲张静脉表面红斑、红色条纹和血泡）,将其出血危险性分为3级[2]，详见表1。 表1 食管静脉曲张的分级及出血危险性

分级(度) 曲张静脉形态 红色征

轻( Ⅰ) 直线形或略有迂曲 无

中( Ⅱ) 直线形或略有迂曲 有

蛇形迂曲隆起 无

重( Ⅲ) 蛇形迂曲隆起 有

串珠状、结节状或瘤状 有或无

三、治疗

EGVB 的治疗需要多学科协作，应立即建立静脉通道，抽血查血型交叉和备血600～1200ml ，查血常规、凝血酶原时间、肝功能、肾功能、电解质；监测生命体征；必要时留置胃管、导尿管和行气管插管。治疗措施主要包括补充血容量、控制活动性出血和预防并发症[ 1, 325 ]。

(一)止血治疗

EGVB 活动性出血的止血措施主要有内镜治疗、血管活性药物、经颈静脉肝内门体分流术( TIPSS)、外科手术和双气囊填塞压迫等。

1.药物治疗:目前认为有效的止血药物主要有血管加压素及其类似物和生长抑素及其类似物（如奥曲肽），适用于无法施行内镜治疗或止血失败者，或与内镜治疗联合应用。其他止血药物如巴曲酶、凝血酶、制酸剂、甲氧氯普胺、多潘立酮等尚无循证医学证据支持，各种凝血因子、新鲜血小板和维生素K 可用于肝硬化凝血机制障碍者，但效果未明。

(1)生长抑素及其类似物:生长抑素通过抑制胰高血糖素等扩血管激素的释放，间接收缩内脏血管，减少门静脉血流和压力、奇静脉血流和曲张静脉内压力；生长抑素还可抑制肠道积血引起的胃肠充血效应[ 1, 327 ]。生长抑素及其长效类似物控制出血效果等于或优于血管加压素和内镜下曲张静脉硬化治疗( EIS)等，副作用比血管加压素少。生长抑素或奥曲肽与内镜下曲张静脉套扎治疗(EVL)或EIS 联合应用，效果优于单一药物或内镜治疗。目前推荐给药方法:奥曲肽(如善宁) 50μg 先静脉推注，后以25～50μg/h 静脉维持，持续应用3～5 d ；或生长抑素（如思他宁）250μg 静推后，以250μg/h 静脉维持3～5d ，如仍有出血，可增加剂量至500μg/h 维持。

(2)血管加压素及其类似物:血管加压素减少门脉血流量、门体侧支循环血流量和曲张静脉压力。但有明显的增加外周阻力、减少心排出量和冠脉血流量等副作用，止血率60%～80%，不降低再出血率和病死率。硝酸甘油可增强血管加压素的降门脉压力作用，减少其心血管副作用，提高止血有效率和耐受性，对存活率无影响[ 1, 327 ]。国内仍可用垂体后叶素替代血管加压素。一般推荐血管加压素0.4U/kg 静推后，以每分钟0.4～1.0U/kg 持续静滴，联合硝酸甘油10～50μg/min 静滴。不推荐使用硝酸甘油透皮贴剂。三甘氨酰基赖氨酸加压素是血管加压素的合成类似物，注射后门静脉药理效应持久，可提高止血率和生存率，随机双盲研究证实能降低病死率。其止血效果优于血管加压素，与生长抑素、血管加压素联用硝酸甘油、气囊压迫和内镜治疗相当，与EIS 联合应用可提高疗效[ 1, 327]。一般三甘氨酰基赖氨酸加压素首剂2mg 缓慢静注后，每4小时静注1mg,持续24～36h 或直至出血被控制。

2.内镜治疗:内镜治疗止血方法主要有EVL 和EIS ，是控制活动性出血和预防再出血的主要措施，二者间疗效的差异尚待临床验证[ 1, 8 ]，各医院可根据具体情况选用，内镜下注射组织胶（如氰基丙烯酸盐）、TH 胶（如α2氰基丙烯酸酯）等,也可以有效地止血，但有心、肺和脑血管栓塞等并发症，其效果及安全性尚待进一步评估，目前不推荐用于食管静脉曲张的治疗。

3.气囊填塞:将三腔双囊管或四腔双囊管插入上消化道内，将胃气囊和（或）食管气囊充气以压迫曲张静脉达到止血目的，是一种行之有效的急救方法，其疗效确切，对控制急性出血成功率高。但气囊放气后再出血率高，部分患者有并发食管溃疡和吸入性肺炎的危险。该方法目前仅作为临时性急救措施。

4. 放射介入:放射介入疗法如TIPSS 可有效地控制出血，但明显增加肝性脑病的危险，适用于对药物和内镜治疗难以控制的曲张静脉出血和等待肝移植的患者[9]。

5. 外科手术:急诊外科手术控制曲张静脉出血和预防再出血的效果确实，但围手术期病死率高，术后肝性脑病发生率高。仅在药物和内镜治疗无效、无法施行TIPSS 的情况下方可使用[10]。Child2 Pugh C 级肝硬化患者不宜施行急诊外科手术。必要时可考虑肝移植[1]。

(二)综合治疗

1.补充血容量: EGVB 出血量一般较大，普遍存在血容量不足，应积极进行液体复苏，恢复有效血容量，对于急性大量出血者，应尽可能施行中心静脉导管置管和中心静脉压监测，以指导液体复苏。短时间内输入大量液体过度扩容后，有诱发再出血和腹水的危险。对高龄、心肺肾疾患者，防止输液量过多，以免引起急性肺水肿。输血指征: ( 1)收缩压<80mm Hg(1kPa

=7.5mmHg)，或较基础收缩压降低>30mm Hg ； （2）血红蛋白<50g/L ，血细胞压积<25%；（3）心率增快>120次/分。一般不宜将血红蛋白浓度升至90g/L 以上，以免诱发再出血。大量输血时应补充凝血因子、钙等。血小板<50×109/L 者，可输注血小板；凝血酶原时间延长者应补充凝血酶原复合物。

2.预防并发症:应积极采取措施保护气道，预防感染，预防肝性脑病，保护肾脏功能，防治水电解质、代谢紊乱等并发症的发生。

四、预防 (一)初次出血的预防初次出血患者的病死率高达50%，因此对于可能发生EGVB 的人群，应积极采取措施预防出血。

1.高危人群的筛查和识别:曲张静脉出血的危险性和预后与肝病的严重程度和曲张静脉大小关系密切。肝病严重程度以肝功能Child2Pugh 分级来评定。曲张静脉大小则以内镜检查来评估，推荐以下人群应施行内镜检查[ 1 ]，以评估曲张静脉大小: (1) Child2 Pugh A 级，伴有门静脉高压征象，尤其是血小板计数<14×109/L 的肝硬化患者；(2)门静脉直径>13mm 的肝硬化患者；(3)Child2Pugh 分级B 或C 级的肝硬化患者；(4)胆红素>20μmol/L 的原发性胆汁性肝硬化和原发性硬化性胆管炎等淤胆性疾病。对于初次内镜检查未发现食管胃静脉曲张者，应3年后复查内镜；对于发现细小曲张静脉者，应每1～2年复查内镜；对于酗酒、严重肝功能损害和曲张静脉表面有红色征者，曲张静脉增长速度很快，应每年复查内镜。以下患者应常规予预防干预: （1）肝功能Child2 Pugh 分级B 级或C 级，且曲张静脉呈Ⅱ度者；（2）曲张静脉呈Ⅲ度者。预防措施以药物为主，也可根据患者具体情况和医疗条件采取内镜治疗和外科手术[ 1 ]。

2.药物治疗: 非选择性β受体阻滞剂（普萘洛尔和纳多洛尔）可收缩内脏血管和减少心输出量，降低门静脉压力梯度、减少奇静脉血流及曲张静脉压力，是预防曲张静脉出血首选的措施，可有效地预防和延缓曲张静脉初次出血和EGVB 的病死率。早期应用普萘洛尔可延缓食管细小曲张静脉的增长速度。一般常用10～20mg ，每日2～3次，口服，必要时增至80mg/d ，也可应用长效普萘洛尔制剂以提高患者依从性。服用普萘洛尔过程中不宜骤然停药，有诱发出血的危险性。由于难以无创简便地测定患者的门静脉压力和肝静脉压力梯度，临床可以根据患者心率是否降低25%作为剂量有效指标，当心率降至55次/分应考虑停药。单硝基异山梨酯与非选择性β受体阻滞剂联合应用，可协同降低门静脉压力，可以试用，但尚缺乏循证医学证据支持。目前不提倡单用单硝基异山梨酯预防EGVB 。

(二)再出血的预防

首次出血后存活的患者如不给予预防措施，2/3的患者可能在2个月内再次出血。因此，所有发生曲张静脉出血的患者，在控制曲张静脉活动性出血后，即应采取积极的预防措施，包括药物、内镜治疗、放射介入和外科手术等。

1.内镜治疗: EVL 和EIS 可显著地降低EGVB 患者的再出血率和病死率，是预防曲张静脉再出血的有效方法。一般根据患者肝功能状况选择，肝功能良好者以EIS 更为多用，肝功能不佳者，则建议选择EVL 。提倡在内镜治疗后短期内应用质子泵抑制剂以预防溃疡形成和促进溃疡愈合[ 1, 8 ]。

2.药物治疗:药物治疗的主要目标是将反映门静脉压力的肝静脉压力梯度降至12mmHg 以下或降低20%以上，以预防再次出血。非选择性β受体阻滞剂普萘洛尔具有降低再出血率和提高存活率的效应，合用单硝基异山梨酯将进一步降低再出血率[ 1 ]。

3.放射介入和外科手术: Child2 PughA 或B 级肝硬化患者可以采用手术治疗， Child2 PughC 级肝硬化患者则考虑肝移植。暂无手术条件者，可先行TIPSS [ 10 ] 。

五、孤立性胃曲张静脉出血的治疗 根据曲张静脉的分布，可分为食管静脉曲张和胃静脉曲张。其中同时存在食管和胃静脉曲张者即食管胃静脉曲张；仅有胃静脉曲张者即孤立性胃静脉曲张。EGVB 的治疗方案基本同食管静脉曲张。孤立性胃静脉曲张出血的治疗方法包括内镜治疗、外科手术、放射介入及药物等[ 1 ]。向胃曲张静脉内注入氰基丙烯酸盐，α2氰基丙烯酸酯、纤维蛋白胶等，可控制胃曲张静脉的活动性出血并预防再出血，是胃曲张静脉出血首选的止血方法，但有诱发肺、脑和内脏血管栓塞的风险。内镜治疗无效、肝功能Child2 PuchA 或B 级患者可以考虑手术治疗，有条件者可以施行放射介入疗法。气囊填塞效果不确切，在无内镜治疗的条件下可以试用。生长抑素类和血管加压素类药物也可用于胃静脉曲张性出血的治疗，普萘洛尔可用于胃静脉曲张初次出血和再出血的预防。EGVB 的诊治流程见图1。

图1 食管胃静脉曲张出血诊治流程图

虫丸:出自《金匾要略》。功能活血破疲、通经消痞。原为治疗五劳虚极，瘀血内结而设。用于瘀血内停，腹部肿块，肌肤甲错，

【23, 24】，临床观察发现有定的改善血清目眶黯黑，潮热赢瘦，经闭不行。孕妇禁用，过敏者停服。对实验性肝纤维化有效

【25】（Ⅲ）。

纤维化指标作用

(4)鳖甲煎丸:出自《金匮要略》。功能消癥化积，原用于治疗疟母，症见疟疾日久不愈，胁下痞硬肿块，近代也用于肝脾肿大属血疲气滞者。对于慢性乙型肝炎肝纤维化、早期肝硬化、肝硬化门静脉高压等均有治疗效果[26, 27] (Ⅲ).

(5)小柴胡汤:出自《伤寒论》。功能解表散热，疏肝和胃;用于寒热往来，胸胁苦满，心烦喜呕，口苦咽干。原方主治少阳病，近代常用于治疗感冒、慢性肝炎与慢性胆囊炎，为国家基本药物(2005中国药典一部357页)。近年研究发现[28]，该方有调节免疫、保护肝细胞、抗实验性肝纤维化等作用，日本将小柴胡汤常规用于慢性肝炎的治疗。但目前尚缺乏临床对照的肝组织学疗效证据。

另有强肝胶囊(丸)[29]。由茵陈、板蓝根、当归、白芍、丹参、郁金、黄茂、党参、泽泻、黄精、地黄、山药、山植、六神曲、秦JL、甘草组成。功能:清热利湿，补脾养血，益气解

郁。适应证:用治慢性肝炎、早期肝硬化、脂肪肝、中毒性肝炎等证属气血不足，湿热蕴结者。妇女经期暂停服用，胃十二指肠溃疡或高酸性慢性胃炎患者减量服用。用法:口服，1次5粒(胶囊)，1日3次。

2.经验方:“复方861合剂”(由丹参、黄蔑、陈皮、香附、鸡血藤等10味中药组成)[301，临床肝组织学观察证实有逆转慢性乙型肝炎肝纤维化与早期肝硬化作用(1)。“汉丹必妥冲剂”【31】(由汉防己、丹参、赤芍、败酱草、马蹄金、马鞭草等组成)，临床肝组织学观察有抗肝纤维化作用(Ⅱ－Ⅰ)。

3.其他:重组人干扰素Y:1 MU/支，肌内注射，9个月为1个疗程。前3个月1日1次，1次1支;后6个月隔日1次，1次1支(I)。可用于肝纤维化的辅助治疗[32, 33]

苦参素胶囊【34】。适应证:慢性乙型肝炎病毒的治疗，乙型乙型病毒性肝炎患者肝纤维化的辅助用药。用法:口服，1次300 mg, 1日3次(I).

(三)中医辨证治疗

肝纤维化的基本证候病机为正虚血疲。但在肝纤维化病变的不同阶段、不同患者，可表现为不同的证候类型，常见有肝胆湿热、肝郁脾虚、肝肾阴虚等主要证型。在辨证治疗时，应病证结合，基本治法与辨证论治结合灵活运用。

1.基本病机与基本治法:基本病机为正虚血疲，正虚主要表现为气阴两虚;血疲则主要表现为瘀血阻络。其基本证型为气阴虚损、瘀血阻络。典型表现有疲倦乏力、食欲不振、大便异常、肝区不适或胀或痛、面色晦暗、舌质暗红、舌下静脉曲张、脉弦细等。基本治法为益气养阴、活血化瘀。益气药可选用黄芪9－30 g、白术6-12 g、炙甘草3－6g等;养阴药可选用生地9一30g、沙参6一12g、麦冬6一12 g、白芍6一15g等;活血化瘀药可选用丹参9一15 g、桃仁4.5-9 g、当归6-12g、赤芍6一15g、月}芍3一9g等。

2.主要证型与治法方药:在上述基本证型和基本治法基础上，可结合下述内容辨证用药。(1)肝胆湿热证:症状:口干苦或口臭、胁胀或痛、纳呆、胃院胀闷、倦怠乏力、皮肤巩膜黄染、大便黏滞秽臭或干结、舌质红、苔黄腻、脉弦数或弦滑数。治法:清热化湿。代表方药:茵陈篙汤加味。茵陈9－30 g,桅子6－9g、大黄3－9g、黄芬3－9g、泽泻6－9 g,车前子(包)9一15g等。

(2)肝郁脾虚证:症状:胁肋胀满疼痛，胸闷善太息，精神抑郁或性清急躁，纳食减少，脘腹痞闷，神疲乏力，面色萎黄，大便不实或塘泻。舌质淡有齿痕，苔白，脉沉弦。治法:疏肝健脾。方药:逍遥散加减。柴胡3一9g、芍药6一15 g、当归6一12g、薄荷3一6g、甘草1.5一9 g,白芍3一9g、白术6一12 g,茯苓9一15g等。(3)肝肾阴虚证:症状:胁肋隐痛，遇劳加重，腰膝酸软，口燥咽干，心中烦热，头晕目眩，失眠多梦，两目干涩。舌质红，苔薄白少津，脉弦细数。治法:滋养肝肾。方药:

一贯煎加减。北沙参6一12 g,麦冬6一12g、当归6一12g、生地黄9一15 g,枸杞子6一12 g,山药15一30g、山茱萸6一12g、丹皮6一12g、泽泻6一9 g,茯苓9一15g等。

(四)调摄与护理

禁止饮酒、宜进清淡而富有营养的饮食。规律作息，劳逸结合，根据体力适当安排工作与生活，勿过劳。注意心理疏导以及原发病与并发症的调摄与护理。

(五)疗效评估

肝组织病理学检查是肝纤维化治疗的疗效判定的最重要依据，应积极提倡开展肝活组织的病理学检查以判定疗效。鉴于目前实际，可结合参考肝纤维化血清学标志物、血清肝功能酶学指标、证候等变化进行综合评价。

显效:经肝组织病理学检查肝纤维化分期下降)2期;肝纤维化血清学标志物(IV C, HA, P Ⅲ P及LN含量)两项以上测定值较治疗前下降≥50%或恢复正常;血清肝功能指标基本恢复正常，证候明显改善。有效:肝纤维化血清学标志物(IV C, HA, LN及PⅢP 含量)有任何两项测定值较治疗前下降≥25%;血清肝功能指标改善和(或)肝组织病理学检查肝纤维化分期较治疗前下降1期，证候改善。无效:未达到有效标准者。

参考文献

附:编写说明

本《指南》旨在建立我国中西医结合诊断与治疗肝纤维化疾病的临床共识，为从事肝脏疾病防治的中医、中西医结合临床医师提供指导性意见，而不是强制性标准。因此，临床医生在针对某一具体患者时，应充分了解本病的最佳临床证据和现有医疗资源，并在全面考虑患者的具体病情及其意愿的基础上，根据自己的知识和经验，制定合理的诊疗方案。本指南将根据研究进展和需要不断更新和完善。本《指南》所推荐药物的证据质量要求:新药:经SFDA批准，有明确的肝纤维化适应证，并有公开发表的具有达到统计学要求的肝组织学评价的抗肝纤维化临床研究资料。经典方药:指出自中医学四大经典著作的方剂，并且具有肝病应用

的临床报道，有抗肝纤维化作用的实验研究发表资料。经验充发表的研究资料中有肝组织学药效评价，证据等级H__l级以上。药物名称与剂量:根据中华人民共和国药典2005年版，标注名称、剂量、应用范围，剂量单位为9。经典方根据原方剂量及古今度量衡折算法换算为Sa本《指南》涉及的名词术语与药物，参考了国家药品监督管理局安全监管司国家药品监督管理局药品评价中心编写的“国家基本药物一西药”(2002年第2版)、“国家基本药物一中成药”(2002年第I版)，以及“中医大辞典“(2005年第2版)和“中医药学名词审定委员会编写的“中医药学名词一2004" (2005年第1版)等资料。

孤立性胃底静脉曲张病因分析与治疗方法_程留芳

·论著· 孤立性胃底静脉曲张病因分析与治疗方法 程留芳　令狐恩强　王志强　史晓林 【摘要】　目的　分析孤立性胃底静脉曲张的病因和治疗方法。方法　回顾分析我院1987年4月至1999年3月检查治疗1020例食管胃底静脉曲张病人,发现孤立性胃底静脉曲张44例,占4.31%。对44例临床资料进行分析。结果　(1)病因:肝硬化门脉高压37例,其他7例。(2)治疗结果:硬化治疗12例,急诊9例。组织粘合剂注射17例,急诊治疗6例,硬化和组织粘合剂治疗全部止血,3～50天排胶再发出血4例。经自发性胃肾分流道栓塞胃底静脉曲张7例,手术治疗5例,可脱性尼龙圈套扎胃底静脉1例,6例未治疗。结论　(1)在我国孤立性胃底静脉曲张主要病因是病毒性肝炎肝硬化门脉高压所致。(2)能手术者应首选手术治疗;内镜下组织粘合剂注射和硬化治疗可用于急诊止血,但均复发出血率高;经自发性胃肾分流道闭塞胃底静脉曲张是安全可行的技术;可脱性尼龙圈套扎胃底静脉曲张操作困难。 【关键词】　食管和胃静脉曲张/病因;食管和胃静脉曲张/治疗 Analysis of etiology and therapeutic modalities of isolated gastric varices CHEN G Liufang ,L IN GHU En -qiang ,WAN G Zhiqiang ,et al .　Department of Gastroenterology ,General Hospital of PL A ,Beijing ,100853,China 【Abstract 】　Objective T o analyze the etiology and therapeutic modalities of isolated g astric v arices .Methods 44patients (4.31%)were diagnosed as isolated g astric varices in 1020patients with esophageal and gastric varices during April 1987to M arch 1999,and their clinical data were analyzed .Results 1.Etiol -ogy :cirrhosis and portal hypertension (n =37),due to hepatitis B (n =34),among them three w ere compli -cated with hepatocellular carcinoma .O ther etiolog ies (n =7)w ere as follows :one with chronic pancreatitis and hepatic vein occlusion syndrome ,and one ly mph node metastasis at the tail of pancreas secondary to renal carcinoma ,another one w ith ly mph node tuberculosis at the splenic hilum ,one primary medullar sclerosis ,eti -olog y unknow n in two .2.T herapy :12pa tients were treated with sclero therapy ,9of which received emer -gency trea tment .17cases were injected w ith tissue adhesives ,of whom 6received emergency treatment ,bleeding ceased in all cases .Balloon -occluded retro grade transvenous obliteration (B -RT O )was performed via spontaneous gastric -renal shunt in 7cases ,6were successful .Surgery w as perfo rmed in 5cases .Ligation w ith detachable snare w as performed in 1case .6cases were left untreated .C onclusions Surgery is the treatment of choice only for selective cases in accordance with underlying etiolog y .I njection with tissue adhesives and sclerosants can be used for emergency cases ,but rebleeding is frequent .B -RTO is safe and feasible w hereas ligation with detachable snare is difficult to handle . 【Key words 】　Esophageal and g astric varices ;Etiology ;Hherapy 作者单位:100853　北京,解放军总医院消化科 为分析孤立性胃底静脉曲张发病原因、临床表现,比较各种治疗方法,我们回顾分析了1987年4月至1999年3月食管胃静脉曲张来我院检查治疗的1020例病人,除外食管静脉曲张硬化治疗后残 留胃底静脉曲张,首次胃镜检查发现孤立性胃底静脉曲张44例,占4.31%。 材料和方法 一、临床资料 本组44例病人,男28例,女16例;年龄17～80岁,平均年龄53.34岁。通过临床、实验室、腹部B 超、CT 或M RI 检查确诊为肝硬化门脉高压37例(肝硬化原因:乙型肝炎病毒感染34例,乙醇性2例,药物性1例),原发性肝癌3例;慢性胰腺炎1例;肝静脉阻塞综合征1例;肾癌术后胰尾部腹膜后淋巴结转移1例;脾门区淋巴结结核1例;原发性骨

食管胃底静脉曲张诊治指南.总结

食管胃底静脉曲张诊治指南 2015 最新「肝硬化食管胃静脉曲张出血防治指南」要点 2015 年10 月24 日在北京召开的「中华医学会感染病学分会年会、中华医学会肝病学分会年会」上，发布了最新一版的「肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南」，该指南由中华医学会肝病学分会、消化病学分会、内镜分会联合出台。 概述 门静脉高压症引起的 EVB 是最常见的消化系统急症之一，病死率高，近7 年来，国内外有关肝硬化门脉高压EVB 均有一定进展，本指南旨在帮助临床医生在肝硬化门静脉高压EVB 的诊疗和预防工作中做出合理决策。 证据等级分为A、B、C 三个级别，推荐等级分为1、2 两个级别（表1、2）。 表1.推荐意见的证据等级

表2.推荐意见的推荐等级 基本概念 推荐意见： EVB 的治疗目的为预防首次EVB（一级预防）；控制急性EVB；预防再次EVB（二级预防）；改善肝脏功能储备（A，1）。 1. EVB 的诊断：出血12-24 小时之内行胃镜检查是诊断EVB 的可靠方法，内镜下可见曲张静脉活动性出血（渗血、喷血）、在未发现其他部位有出血病灶但有明显静脉曲张的基础上，发现有血栓头。 2. GOV 的分型与分级 本指南推荐我国的分型方法-LDRf 分型，即L- 位置，D- 直径，Rf- 危险因素，统一表示方法为：LXx D 0.3-5，Rf 0,1,2，第一个X 为脏器的英文首字母，第二个x 为该器官的哪一段，D 0.3-5 表示所观察到曲张静脉的最大直径，而危险因素表示观察到的曲张静脉出血的风险指数。 食管静脉曲张的分级：轻度（G1）为食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲，无红色征；中度（G2）为食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲，有红色征或食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起但无红色征；重度（G3）为食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起且有红色征或食管静脉呈串珠状、结节状或瘤状（无论有无红色征）。

食管、胃底静脉曲张诊疗规范

食管、胃底静脉曲张诊疗规范 【病史采集】 1．肝外型门脉高压如门静脉血栓形成、腹部外伤、腹内肿瘤、胰腺炎、脾囊肿、先天异常、妊娠、口服避孕药等。 2．肝内性门脉高压。包括： （1）肝内窦前型门脉高压，如血吸虫性肝纤维化等。 （2）肝内混合型门脉高压，主要见于肝硬化。 （3）肝内窦后型门脉高压，如Budd-Chiari 综合征等。 3．特发性门脉高压。 4．上消化道出血病史。 【体格检查】

有无肝掌、痴蛛痣、腹壁静脉曲张、黄疸、腹水、脾肿大、痔疮等。 【辅助检查】 1．B型超声：可显示门静脉、脾静脉、肠系膜上静脉有无扩大、梗阻及血栓形成等，但不能直接观察食管、胃底静脉有无曲张。 2．食道钡餐检查：能用于诊断食管静脉曲张，可了解其程度和范围，但现已较少应用。如不具备内镜检查条件，仍是诊断本病的主要检查方法。 3．内镜检查：诊断食管及胃底静脉曲张准确性高。可了解其范围和程度。在条件许可时应争取做此检查，以确定诊断。 4．CT扫描、门脉造影、门脉测压等检查亦对诊断有帮助，但属非常规检查。在有需要及条

件许可时进行此类检查。 【诊断与鉴别诊断】 1．食管、胃底静脉曲张本身并无特殊临床表现。如果病人存在可导致门脉高压的病因，尤其是有上消化道出血病史者即应考虑到食管、胃底静脉曲张存在的可能性。 2．辅助检查提示有食管、胃底静脉曲张存在。 3．内镜检查不仅可确诊食管、胃底静脉曲张，还可以了解其范围和程度。 4．存在门脉高压的病因或上消化道出血的病人亦非都存在食管、胃底静脉曲张。对于存在门脉高压症病因者应根据情况选择钡餐照片或内镜检查以了解有无食管、胃底静脉曲张。对于上消化道出血者在条件许可时应尽量行急诊内镜检查以明确诊断。

食管胃底静脉曲张地内镜治疗

食管胃底静脉曲的镜治疗 明锴邓琴大学人民医院消化科，，430060大学人民医院消化科明锴食管胃底静脉曲出血（Esophageal and Gastric Varices Bleeding, EGVB）是各种原因所致门静脉高压患者常见的并发症和主要死因之一，其病情凶险，首次出血病死率为20％-40％，再出血发生率为50％-80％，病死率为30％-50％[1]。到目前为止，除肝脏移植外尚无公认、高效的对因治疗方法。近年来随着镜技术的不断发展，食管胃底静脉曲的镜下治疗得到了广泛应用，并收到一定效果[2-3] ,镜检查不仅可明确疑诊食管和（或）胃底静脉曲破裂出血患者的病因和出血部位，评估静脉曲的严重程度，还可行镜下治疗。目前常用于食道胃底静脉曲镜下治疗的方法包括：曲静脉组织粘合剂注射术、曲静脉硬化治疗术（Endoscopic Injection Sclerotherapy，EIS）、曲静脉套扎术（Endoscopic Variceal Ligation，EVL），上述方法既可单独使用亦可联合应用；本文结合镜下静脉曲的治疗指南及笔者的临床实践，简要介绍门脉高压食管胃底静脉曲镜下几种主要治疗方案。1.食管胃底静脉曲的病因及分型1.1食管胃底静脉曲的病因：食管胃底静脉曲出血多继发于各种原因导致的肝硬化门脉高压症 及区域性门脉高压，在我国以各种肝炎后肝硬化为多，而区域性门脉高压包括脾胃区门脉高压，占门脉高压各种病因的

5%，其中又以为胰源性和肿瘤性为多；尸检时发现门静脉血栓形成发病率为0.05%~0.5%，是西方国家肝外门脉高压的首要原因；17%~25%的骨髓纤维化患者合并门脉高压；另外还有特发性门脉高压、窦周纤维化、先天性肝纤维化、肝脏实质病变和肝静脉阻塞等[4]。1.2门脉高压食管胃底静脉曲的分型：目前国际上常用日本门静脉高压研究会的FLCE分类和欧洲PALMER分型，上述方法从形态、基本色调、红色征、病变部位几个方面描述记录曲静脉。中华医学会消化镜学分会[5]根据食管静脉曲(esophageal varices，EV)的大小，将其分为3度：Ⅰ度指食管腔注气时曲静脉塌陷消失者；Ⅱ度指介入Ⅰ度和Ⅲ度之间者；Ⅲ度指曲静脉堵塞管腔者；根据食管曲静脉的形态及有无红色征（曲静脉表面红斑、红色条纹和血泡），将其出血危险性分为3级。但是，以上几种分型并不能为镜下治疗方案及治疗时机的选择提供良好的指导 意义，近年国在临床上得到广泛认可的是LDRf分型方法[6]。该分型区别于其他方法的主要特点是能对治疗方法与时机 的选择给出建议；位置（Location，L），代表曲静脉所发生的位置；直径（Diameter，D），表示所观察到曲静脉最大的直径；危险因素（Risk Factor，Rf），表示观察到的曲静脉出血的风险指数。静脉曲破裂出血的相关危险因素有：（1）红色征（Red color Signs，RC）；（2）肝静脉契压（Hepatic Venous Pressure Gradient，HVPG）；研究表明当HVPG＞12 mmHg

食管胃底静脉曲张内镜下诊断和治疗规范试行方案

食管胃底静脉曲张内镜下诊断和治疗规范试行方案 (中华消化内镜学会2000年3月1日至3日在昆明通过) (中华消化内镜杂志2000，17：198-199) 一、食管静脉曲张(esophageal varices，EV) (一)记录方法 1．形态(Form，F) F。：EV已消失(作为治疗后的描述) F。：EV呈直线形或略有迂曲 F2：EV呈蛇形迂曲隆起 F。：EV呈串珠状，结节状或瘤状 附记：如EV不同形态同时存在，应选择最重的记录。 2．基本色调(color，C) (1)白色静脉曲张(white varices，Cw) (2)蓝色静脉曲张(blue varices，CB) 3．红色征(red color sign，RC) 无红色征RC(一)；有红色征RC(+)：表现为红斑，红色条纹，血泡样。 4．部位(location，L) EV最重的部位，以其与门齿的距离分为：食管下段(locus inferior，Li)；食管中段(locus medialis，Lm)；食管上段(1locus superior，Ls)。 附记：伴发食管炎(esophagitis，E)有／无(+／-)粘膜糜烂。 (二)EV内镜分级(grade，G)标准 按fl~EV的形态及出血的危险程度分轻、中、重3级。见表1。 表1 食管静脉曲张(EV)分级(grade，G)标准 分级(度) EV形态(F) EV红色征(RC) 轻度(G I) EV呈直线形或略有迁曲(F1) 无 EV呈(F1) 有 中度(GⅡ) Ev呈蛇形迁曲隆起(F2) 无 EV呈(F1) 有 重度(GⅢ) EV呈串珠状、结节状或瘤状(F3) 无或有 二、胃静脉曲张(gastric Varices，GV)记录方法：胃底静脉曲张的部位(Lg)。 1．胃贲门部的静脉曲张(gastric cardia，Lg-C)。 2．离开胃贲门部的孤立(或瘤样)的静脉曲张(gastric fundus，Lg-f)。 附记：(1)有糜烂E(+)，无糜烂E(一)；(2)RC：有RC(+)，无RC(一)；(3)Lg(+)-(-)：指GV经内镜治疗后消失；Lg：E(+)-E(-)表明有效；RC(+)-RC(-)表明有效；(4)红色血栓有／无；白色血栓有／无。 一、EV硬化治疗 EV、GV硬化治疗方案 1．适应证：(1)急性EV破裂出血。(2)既往有EV破裂出血史。(3)外科手术后EV再发者。(4)不适于手术治疗者。 2．术前准备：(1)对大量出血者可先行三腔二囊管压迫止血，并输血、输液等抗休克治疗；(2)根据病人情况，酌情应用降门脉压药物如垂体后叶素、生长抑素及其衍生物等；(3)其他同胃镜检查。 3．器械准备：胃镜、硬化注射针、硬化剂(可选用5％鱼肝油酸钠或1％乙氧硬化醇)。 4．操作方法：(1)单纯内镜徒手操作法。(2)内镜末端附加气囊硬化剂注射。(3)硬化剂 注射主要是静脉内注射，亦可静脉旁+静脉内注射。

食管胃底静脉曲张的介入治疗(一)(精)

食管胃底静脉曲张的介入治疗(一) 【摘要】目的：探讨经皮经肝栓塞治疗食管胃底静脉曲张的临床价值。方法：肝硬化门脉高压伴食管胃底静脉曲张出血患者24例，男17例，女7例。分别进行血管加压素止血和明胶海绵、弹簧钢圈、无水乙醇栓塞。结果：24例患者术后均得到随访，3例在1个月内再出血，经再次栓塞无再出血，17例胃镜复查曲张静脉消失，4例明显改善。结论：经皮经肝栓塞治疗食管胃底静脉曲张出血效果肯定，急诊中更具优势。 【关键词】静脉曲张；食管胃底静脉；栓塞；治疗性 肝硬化患者失代偿期常出现食管胃底静脉曲张破裂出血，使肝功能恶化加剧，成为死亡的主要原因。而外科手术危险性较大，具有一定的盲目性。采用介入栓塞治疗能挽救患者生命，为进一步治疗赢得机会。本文回顾分析经介入治疗的24例患者，旨在探讨其临床价值。 1 材料与方法 1.1 一般资料 搜集2001年4月至2007年2月肝硬化门静脉高压伴食管胃底静脉曲张患者24例。男17例，女7例，年龄23岁~74岁。所有病例直接行经皮经肝食管胃底静脉曲张栓塞治疗。其中4例同时行脾动脉部分栓塞，8例属急诊，止血后择期外科手术7例。 1.2 方法 全部病例均在DSA电视透视下操作完成。在局麻下采用22G千叶针，取右膈下2 cm腋中线处进针，斜向内上穿刺5 cm~7 cm，退针回抽注射器，见血后注入造影剂，确认是否进入门静脉分支，若针位于其内，则经穿刺针插入 0.018in导丝至门静脉主干，经导丝置入4F导管鞘，而后经导管鞘置入Cobra 导管，导管头分别置于脾门处、肠系膜上静脉主干，注入总量15 ml~20 ml造影剂，观察血流方向。导管尾端连接测压器对门脉主干、脾静脉测压。对管径大、流速快的静脉分支采用钢圈加明胶海绵颗粒栓塞，然后缓慢分次注入无水乙醇，直至曲张血管团不再显示。其中4例因脾功能亢进，同时采用Seldinger技术，对部分脾动脉进行栓塞。介入治疗后均给予护肝、营养支持治疗。 2 结果 2.1 介入治疗

食管胃底静脉曲张的内镜治疗

食管胃底静脉曲张的内镜治疗 陈明锴邓琴武汉大学人民医院消化内科，武汉，430060武汉大学人民医院消化内科陈明锴食管胃底静脉曲张出血（Esophageal and Gastric Varices Bleeding, EGVB）是各种原因所致门静脉高压患者常见的并发症和主要死因之一，其病情凶险，首次出血病死率为20％-40％，再出血发生率为50％-80％，病死率为30％-50％[1]。到目前为止，除肝脏移植外尚无公认、高效的对因治疗方法。近年来随着内镜技术的不断发展，食管胃底静脉曲张的内镜下治疗得到了广泛应用，并收到一定效果[2-3] ,内镜检查不仅可明确疑诊食管和（或）胃底静脉曲张破裂出血患者的病因和出血部位，评估静脉曲张的严重程度，还可行内镜下治疗。目前常用于食道胃底静脉曲张内镜下治疗的方法包括：曲张静脉内组织粘合剂注射术、曲张静脉硬化治疗术（Endoscopic Injection Sclerotherapy，EIS）、曲张静脉套扎术（Endoscopic Variceal Ligation，EVL），上述方法既可单独使用亦可联合应用；本文结合内镜下静脉曲张的治疗指南及笔者的临床实践，简要介绍门脉高压食管胃底静脉曲张内镜下几种主要治疗方案。 1.食管胃底静脉曲张的病因及分型1.1食管胃底静脉曲张的病因：食管胃底静脉曲张出血多继发于各种原因导致的肝硬化门脉高压症及区域性门脉高压，在我国以各种肝炎后肝硬

化为多，而区域性门脉高压包括脾胃区门脉高压，占门脉高压各种病因的5%，其中又以为胰源性和肿瘤性为多；尸检时发现门静脉血栓形成发病率为0.05%~0.5%，是西方国家肝外门脉高压的首要原因；17%~25%的骨髓纤维化患者合并门脉高压；另外还有特发性门脉高压、窦周纤维化、先天性肝纤维化、肝脏实质病变和肝静脉阻塞等[4]。1.2门脉高压食管胃底静脉曲张的分型：目前国际上常用日本门静脉高压研究会的FLCE分类和欧洲PALMER分型，上述方法从形态、基本色调、红色征、病变部位几个方面描述记录曲张静脉。中华医学会消化内镜学分会[5]根据食管静脉曲张(esophageal varices，EV)的大小，将其分为3度：Ⅰ度指食管腔内注气时曲张静脉塌陷消失者；Ⅱ度指介入Ⅰ度和Ⅲ度之间者；Ⅲ度指曲张静脉堵塞管腔者；根据食管曲张静脉的形态及有无红色征（曲张静脉表面红斑、红色条纹和血泡），将其出血危险性分为3级。但是，以上几种分型并不能为内镜下治疗方案及治疗时机的选择提供良好的指导意义，近年国内在临床上得到广泛认可的是LDRf分型方法[6]。该分型区别于其他方法的主要特点是能对治疗方法与时机的选择 给出建议；位置（Location，L），代表曲张静脉所发生的位置；直径（Diameter，D），表示所观察到曲张静脉最大的直径；危险因素（Risk Factor，Rf），表示观察到的曲张静脉出血的风险指数。静脉曲张破裂出血的相关危险因素有：（1）

胃镜下食管胃底静脉曲张破裂出血硬化剂治疗后护理

胃镜下食管胃底静脉曲张破裂出血硬化剂治疗的护理简要病史： 患者，王康林，男性，72岁，台州籍。因“反复呕血、黑便2年”入院。 现病史：患者2年前无明显诱因下出现呕血，为红色鲜血，伴血凝块，量较多，具体不祥，伴解黑便 多次，为黑色糊状便，量中等（具体不祥），无明显腹痛腹胀。当时无咳嗽咳痰无喀血无鼻衄、龈血等， 无头昏乏力，无黑蒙、意识不清，无大汗、胸闷、心悸，无皮肤瘀斑、瘀点，无皮肤眼白发黄。在我科住 院治疗，经积极救治，病情稳定，经行胃镜B超及实验室等检查，诊断为“乙肝后肝硬化失代偿期，食管 胃底静脉曲张破裂出血”，治疗好转后出院，后又多次出现呕血黑便，均在我科住院治疗，期间曾多次出 现肝性脑病症状，均经积极降氨对症治疗后好转，并曾2次行胃镜下食管曲张静脉注射硬化剂治疗术，最 近一次为5个月前患者因呕血急来我院，当时患者无便血，无腹痛，无大汗淋漓，无意识不清，入院后给 予施他宁洛赛克等止血补液支持治疗，并予再次行胃镜下注射硬化剂治疗术，术后恢复良好，出院后一直 服用耐信、达喜及心得安等药物，患者未再出现呕血黑便，无明显不适，今日再次入院，要求再次行胃镜 下硬化剂治疗术，遂拟“肝硬化失代偿期，食管静脉曲张”收住。 患者8年前因突发“脑溢血”，遗留偏瘫后遗症，多年来一直行康复治疗。 查体：体温37℃，血压117／76mmHg，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，两肺呼吸音清，未闻及 干湿罗音。心率80次／分，律齐，腹软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，移动性浊 音阴性，肠鸣音正常，双下肢无浮肿。 发病以来，患者神志清，精神可，胃纳一般，睡眠安，大便如前所述，小便清长，体重无明显变化。于09年5月15日行胃镜下注射硬化剂治疗术，术后施他宁针、洛赛克、左克等药物应用。09年5月16日凌晨呕鲜红色血性液一次，量约30ML，静止血补液等治疗后患者情况稳定。现患者已好转出院。 食管胃底静脉曲张破裂出血的机制： 在我国，食管静脉曲张90%以上来源于肝硬化门脉高压症的病人。胃肠、胰、胆的静脉血，经过粗大 的门静脉后，不是直接回到心脏而是进入肝脏的毛细血管，然后形成肝静脉再流入心脏；食管下段静脉与 胃底、贲门的静脉血由胃左、胃短静脉流入门静脉，而食管中段静脉血经半奇和奇静脉注入上腔静脉。当 肝脏出现硬变或门静脉形成血栓时，门静脉回流受阻，压力升高，致使许多侧支循环被迫开放，以缓解门 静脉压力，食管静脉曲张就是在这种前提下，由胃左、胃短静脉发生逆流产生的。由于食管静脉比较表浅， 曲张的静脉凸入食管腔内，可因较硬的或有棱角的食物损伤、胃酸反流侵蚀、剧烈恶心及呕吐等原因，引 起静脉破裂，产生大量出血。 食管胃底静脉曲张的分度： 伴随内镜的发展，高清晰度的电子胃镜检查对食管静脉曲张的程度，部位，颜色，合并症等进行观察。从曲张程度上主要分为轻、中、重三度。轻度：曲张静脉占据食管下段，呈直线或迂曲，直径<3mm。中度：曲张静脉占据食管中下段，呈蛇行迂曲隆起，静脉直径在3--6mm之间。重度：即曲张静脉可占据全部食管，呈瘤状或结节状，直径>6mm。另外，镜下有时可见曲张静脉表面出现红色条纹或血泡状改变，称为"红色征"。这是血管壁变薄，表明近期有可能出血。应引起高度重视。

食管胃底静脉曲张内镜下诊断和治疗规范试行方案 Microsoft Word 文档

食管胃底静脉曲张内镜下诊断和治疗规范试行方案(中华消化内镜学会2000年3月1日至3日在昆明通过) (中华消化内镜杂志2000，17：198-199) 一、食管静脉曲张(esophageal varices，EV) (一)记录方法 1．形态(Form，F) F。：EV已消失(作为治疗后的描述) F。：EV呈直线形或略有迂曲 F2：EV呈蛇形迂曲隆起 F。：EV呈串珠状，结节状或瘤状 附记：如EV不同形态同时存在，应选择最重的记录。 2．基本色调(color，C) (1)白色静脉曲张(white varices，Cw) (2)蓝色静脉曲张(blue varices，CB) 3．红色征(red color sign，RC) 无红色征RC(一)；有红色征RC(+)：表现为红斑，红色条纹，血泡样。 4．部位(location，L) EV最重的部位，以其与门齿的距离分为：食管下段(locus inferior，Li)；食管中段(locus medialis，Lm)；食管上段(1locus superior，Ls)。 附记：伴发食管炎(esophagitis，E)有／无(+／-)粘膜糜烂。 (二)EV内镜分级(grade，G)标准 按fl~EV的形态及出血的危险程度分轻、中、重3级。见表1。 表1 食管静脉曲张(EV)分级(grade，G)标准 分级(度) EV形态(F) EV红色征(RC) 轻度(G I) EV呈直线形或略有迁曲(F1) 无 EV呈(F1) 有 中度(GⅡ) Ev呈蛇形迁曲隆起(F2) 无 EV呈(F1) 有

重度(GⅢ) EV呈串珠状、结节状或瘤状(F3) 无或有 二、胃静脉曲张(gastric Varices，GV)记录方法：胃底静脉曲张的部位(Lg)。 1．胃贲门部的静脉曲张(gastric cardia，Lg-C)。 2．离开胃贲门部的孤立(或瘤样)的静脉曲张(gastric fundus，Lg-f)。 附记：(1)有糜烂E(+)，无糜烂E(一)；(2)RC：有RC(+)，无RC(一)；(3)Lg(+)-(-)：指GV经内镜治疗后消失；Lg：E(+)-E(-)表明有效；RC(+)-RC(-)表明有效；(4)红色血栓有／无；白色血栓有／无。 一、EV硬化治疗 EV、GV硬化治疗方案 1．适应证：(1)急性EV破裂出血。(2)既往有EV破裂出血史。(3)外科手术后EV再发者。 (4)不适于手术治疗者。 2．术前准备：(1)对大量出血者可先行三腔二囊管压迫止血，并输血、输液等抗休克治疗； (2)根据病人情况，酌情应用降门脉压药物如垂体后叶素、生长抑素及其衍生物等；(3)其他同胃镜检查。 3．器械准备：胃镜、硬化注射针、硬化剂(可选用5％鱼肝油酸钠或1％乙氧硬化醇)。4．操作方法：(1)单纯内镜徒手操作法。(2)内镜末端附加气囊硬化剂注射。(3)硬化剂 注射主要是静脉内注射，亦可静脉旁+静脉内注射。 5．注射方法：(1)静脉内注射部位：在出血的近处静脉内注射，对未找到活动出血处，可在齿状线上方2cm左右的曲张静脉内注射。注射剂量：每点注射硬化剂3～10ml为宜，亦可根据静脉曲张程度酌情增减，总量不超过40ml。每次1～4点，注射完后内镜观察，确保无活动出血时退镜。 (2)静脉旁+静脉内注射：在曲张静脉周围粘膜下，每点注射剂量0．5～1ml，目的是使静脉周围粘膜形成隆起，压迫静脉达到辅助止血目的。继之静脉内注射，剂量同上。 6．疗程：第1次硬化治疗后，再行第2次、第3次硬化治疗，直至曲张静脉消失或基本消失。每次硬化治疗间隔时间1周左右。建议疗程结束后1个月复查胃镜，每隔2个月复查第2、第3次胃镜，6个月后复查第4次胃镜。 7．术后处理：(1)术后禁食8小时，以后可进流质，并注意休息；(2)适量应用抗生素预防感染。(3)酌情应用降门脉压药物如奥曲肽或生长抑素类；(4)术后要严密观察病情。 二、GV硬化治疗 1．适应证：GV原则上以手术治疗为主，但对急诊GV破裂出血者首选组织粘合剂，也可用

食管胃底静脉曲张诊治指引总结

食管胃底静脉曲张诊治指南2015 最新「肝硬化食管胃静脉曲张出血防治指南」要点日在北京召开的「中华医学会感染病学分月年24 10 2015 会年会、中华医学会肝病学分会年会」上，发布了最新一版的「肝硬，化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南」该指南由中华医学会肝病学分会、消化病学分会、内镜分会联合出台。 概述 门静脉高压症引起的EVB 是最常见的消化系统急症之一，病死率高，近7 年来，国内外有关肝硬化门脉高压EVB 均有一定进展，本指南旨在帮助临床医生在肝硬化门静脉高压EVB 的诊疗和预防工作中做出合理决策。 证据等级分为A、B、C 三个级别，推荐等级分为1、2 两个级别（表1、2）。 表1.推荐意见的证据等级

推荐意见的推荐等级表2. 基本概念（一级预防）；控EVB 推荐意见：的治疗目的为预防首次EVB，；预防再次EVBA（二级预防）；改善肝脏功能储备（EVB 制急性 ）。1EVB 12-24 小时之内行胃镜检查是诊断1. EVB 的诊断：出血的可靠方法，内镜下可见曲张静脉活动性出血（渗血、喷血）、在未发现其他部位有出血病灶但有明显静脉曲张的基础上，发现有血栓 头。 2. GOV 的分型与分级直位置，D- 本指南推荐我国的分型方法-LDRf 分型，即L- ，第一Rf 0,1,2危险因素，统一表示方法为：径，Rf- LXx D 0.3-5，D 0.3-5 个X 为脏器的英文首字母，第二个x 为该器官的哪一段，而危险因素表示观察到的曲张静表示所观察到曲张静脉的最大直径，脉出血的风险指数。）为食管静脉曲张呈直线形或食管静脉曲张的分级G1：轻度（）为食管静脉曲张呈直线形或略有G2略有迂曲，无红色征；中度（迂曲，有红色征或食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起但无红色征；重度（G3）为食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起且有红色征或食管静脉呈串珠状、结节状或瘤状（无论有无红色征）。． 的金标准，在胃镜和GOV 胃镜检查是诊断推荐意见：EVB ，应指出静脉曲张轻中重度检查时，应对食管胃静脉曲张进行分级

食管胃底静脉曲张诊疗指南

食管胃底静脉曲张诊疗指南 【病史采集】 1．肝外型门脉高压如门静脉血栓形成、腹部外伤、腹内肿瘤、胰腺炎、脾囊肿、先天异常、 妊娠、口服避孕药等。 2．肝内性门脉高压。包括： （1）肝内窦前型门脉高压，如血吸虫性肝纤维化等。 （2）肝内混合型门脉高压，主要见于肝硬化。 （3）肝内窦后型门脉高压，如Budd-Chiari综合征等。 3．特发性门脉高压。 4．上消化道出血病史。 【体格检查】 有无肝掌、痴蛛痣、腹壁静脉曲张、黄疸、腹水、脾肿大、痔疮等。 【辅助检查】 1．B型超声：可显示门静脉、脾静脉、肠系膜上静脉有无扩大、梗阻及血栓形成等，但不能 直接观察食管、胃底静脉有无曲张。

2．食道钡餐检查：能用于诊断食管静脉曲张，可了解其程度和范围，但现已较少应用。如不 具备内镜检查条件，仍是诊断本病的主要检查方法。 3．内镜检查：诊断食管及胃底静脉曲张准确性高。可了解其范围和程度。在条件许可时应争 取做此检查，以确定诊断。 4．CT扫描、门脉造影、门脉测压等检查亦对诊断有帮助，但属非常规检查。在有需要及条 件许可时进行此类检查。 【诊断与鉴别诊断】 1．食管、胃底静脉曲张本身并无特殊临床表现。如果病人存在可导致门脉高压的病因，尤其 是有上消化道出血病史者即应考虑到食管、胃底静脉曲张存在的可能性。 2．辅助检查提示有食管、胃底静脉曲张存在。 3．内镜检查不仅可确诊食管、胃底静脉曲张，还可以了解其范围和程度。

4．存在门脉高压的病因或上消化道出血的病人亦非都存在食管、胃底静脉曲张。对于存在门 脉高压症病因者应根据情况选择钡餐照片或内镜检查以了解有 无食管、胃底静脉曲张。对于上消 化道出血者在条件许可时应尽量行急诊内镜检查以明确诊断。【治疗原则】 1．食管、胃底静脉曲张破裂出血的治疗。 （1）急救治疗： 1）保持呼吸道通畅，循环监测； 2）恢复血容量，保持红细胞压积在30%以上； 3）放置鼻胃管和尿管； 4）病情许可时可采用侵入性血流动力学监测方法； 5）应考虑输注新鲜冰冻血浆、冷凝蛋白质、血小板等矫治凝血功能； 6）输注葡萄糖、维生素B、K、C等； 7）对躁动病人可酌量应用镇静剂； 8）对肝硬化病人，应注意防治肝性脑病； 9）矫正电解质代谢紊乱；

食管胃底静脉曲张诊治指南

食管胃底静脉曲张诊治指南 2015最新「肝硬化食管胃静脉曲张出血防治指南」要点 2015年10月24日在北京召开的「中华医学会感染病学分会年会、中华医学会肝病学分会年会」上，发布了最新一版的「肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南」，该指南由中华医学会肝病学分会、消化病学分会、内镜分会联合出台。 概述 门静脉高压症引起的EVB 是最常见的消化系统急症之一， 病死率高，近7年来，国内外有关肝硬化门脉高压EVB均有一定进展，本指南旨在帮助临床医生在肝硬化门静脉高压EVB的诊疗和预 防工作中做出合理决策。 证据等级分为A、B C三个级别，推荐等级分为1、2两个级别（表1、2）。 表1.推荐意见的证据等级 表2.推荐意见的推荐等级 基本概念 推荐意见：EVB的治疗目的为预防首次EVB（—级预防）；控 制急性EVB;预防再次EVB（二级预防）；改善肝脏功能储备（A, 1）。 1. EVB的诊断：出血12-24小时之内行胃镜检查是诊断EVB

的可靠方法，内镜下可见曲张静脉活动性出血（渗血、喷血）、在未发现其他部位有出血病灶但有明显静脉曲张的基础上，发现有血栓头。 2. GOV的分型与分级 本指南推荐我国的分型方法-LDRf分型，即L-位置，D-直径，Rf-危险因素，统一表示方法为：LXx D，Rf 0,1,2，第一个X为脏器的英文首字母，第二个x为该器官的哪一段，D表示所观察到曲张静脉的最大直径，而危险因素表示观察到的曲张静脉出血的风险指数。 食管静脉曲张的分级：轻度（G1为食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲，无红色征；中度（G2为食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲，有红色征或食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起但无红色征；重度（G3为食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起且有红色征或食管静脉呈串珠状、结节状或瘤状（无论有无红色征）。 推荐意见：胃镜检查是诊断EVB和GOV的金标准，在胃镜检查时，应对食管胃静脉曲张进行分级，应指出静脉曲张轻中重度及 曲张静脉所在的部位、直径、有无危险因素等（A, 1）。B超、CT MR、肝弹性检测可用于临床门静脉高压症的辅助诊断（B, 1）。 GOV的发病机制、自然史和风险评估 推荐意见：初次确诊肝硬化的患者均应常规行胃镜检查以筛查其是否存在食管胃静脉曲张及其严重程度（B, 1）。建议无静脉曲张的代偿期肝硬化患者每2年检查1次胃镜（C, 1）。失代偿期肝硬化患者年检查1次胃镜（C, 1）。 推荐意见：有条件的医院可行肝静脉压力检测（HVPG检测，HVPG>5 mmH存在门静脉高压，HVPG>10 mmH可发生静脉曲张，

食管胃底静脉曲张的治疗方法

食管胃底静脉曲张的治疗方法 引起食管胃底静脉曲张的原因是比较多的，它主要是因为我们在平时的不良坐姿以及睡姿引起的食管胃底静脉曲张，所以我们建议大家应该要矫正自己错误的做法。对于食管胃底静脉曲张这种情况，我们在生活中可以采用食物治疗的方法或者通过手术切除的方法来治疗静脉曲张。 食管胃底静脉曲张为门静脉高压症的主要临床表现。而门脉高压症主要是由肝硬化引起，亦是肝硬化的主要病理生理变化之一。门脉高压症的直接后果是门静脉与体循环之间的侧支循环的建立与开放。在门-体侧支循环中最具临床意义的是食管胃底静脉曲张。由于该处曲张静脉容易受到门脉压升高的影响;胸腔负压作用使静脉回流血流增多;胃内酸性反流物侵蚀食管黏膜;以及粗硬食物或饮酒所致损伤等因素而容易发生破裂出血，

而成为肝硬化门脉高压症患者最常见的并发症和致死原因。 (1)休息：应有足够的时间卧床休息，使患者减少体力消耗，改善肝脏循环，有利于肝组织再生。应根据病情轻重合理安排工作与生活，病轻者可从事一般工作，避免繁重的体力或脑力劳动，病重者必须完全卧床。 (2)饮食：要求热量充足、高蛋白质、高糖、低脂和维生素丰富的食物。一般成年人每天总热量按每公斤体重35～ 40kCal。蛋白质需要量稍高于常人，每天按1.5～2g/kg体重供给。但要根据患者耐受情况增减，有肝性脑病前兆的患者应限制蛋白质摄入量，病情好转可逐渐增加。如蛋白质摄入量每天少于30g则阻碍肝细胞再生，因此在减少或暂停蛋白饮食期间，应当静脉内输入人血白蛋白(清蛋白),血浆或新鲜全血。肝病患者对不同食物中的蛋白质耐受程度不一，对乳和酪蛋白的耐受性比肉类蛋白好，进食后产氨较少。植物蛋白中含甲硫氨基酸、芳香氨

食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗方法是什么

如对您有帮助，可购买打赏，谢谢食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗方法是什么 导语：在我们的日常生活中，都会遇到很多的疾病，而胃部的疾病是非常的常见的，在我们的日常生活中不仅仅是要注意自己的身体健康状况，你要保护好 在我们的日常生活中，都会遇到很多的疾病，而胃部的疾病是非常的常见的，在我们的日常生活中不仅仅是要注意自己的身体健康状况，你要保护好自己的胃部。胃对我们身体来说是非常关键的一个部位。也是非常重要的。希望大家在日常的生活中多多注意自己的饮食状况。 1.基本治疗？食管胃底静脉曲张本身表明门脉高压的存在，而90%的门脉高压都是由肝硬化引起，因而治疗的重点应针对肝病。 (1)休息：应有足够的时间卧床休息，使患者减少体力消耗，改善肝脏循环，有利于肝组织再生。应根据病情轻重合理安排工作与生活，病轻者可从事一般工作，避免繁重的体力或脑力劳动，病重者必须完全卧床。 (2)饮食：要求热量充足、高蛋白质、高糖、低脂和维生素丰富的食物。一般成年人每天总热量按每公斤体重35～40kCal。蛋白质需要量稍高于常人，每天按 1.5～2g/kg体重供给。但要根据患者耐受情况增减，有肝性脑病前兆的患者应限制蛋白质摄入量，病情好转可逐渐增加。如蛋白质摄入量每天少于30g则阻碍肝细胞再生，因此在减少或暂停蛋白饮食期间，应当静脉内输入人血白蛋白(清蛋白)、血浆或新鲜全血。肝病患者对不同食物中的蛋白质耐受程度不一，对乳和酪蛋白的耐受性比肉类蛋白好，进食后产氨较少。植物蛋白中含甲硫氨基酸、芳香氨基酸及硫醇都比较少，可改变肠道菌群，使之产氨降低。糖类是体内代谢过程中提供能量的最重要来源，也是合成糖蛋白、制备抗体、酶类和细胞构成的重要成分，保持肝细胞内糖原的含量有利于保 预防疾病常识分享，对您有帮助可购买打赏