混凝土抗渗试块委托单

附表1-1

陕西省建设工程进场原材料（构配件）成品、半成品质量检验委托单委托单编号：委托日期：委托单顺序号：

注：1.此单分类填写，一式两份，一份存委托单位，一份存检测单位；

2.检测单位的收样人员在接受样品前，应认真核查委托单与样品情况并详细记录。对与委托单不符的样品不予接受，并应及

时告知委托单位。

3、委托单顺序号由委托单位填写，应连续编号。

混凝土试块试验委托书

5.方茴说：“那时候我们不说爱，爱是多么遥远、多么沉重的字眼啊。我们只说喜欢，就算喜欢也是偷偷摸摸的。” 6.方茴说：“我觉得之所以说相见不如怀念，是因为相见只能让人在现实面前无奈地哀悼伤痛，而怀念却可以把已经注定的谎言变成童话。” 7.在村头有一截巨大的雷击木，直径十几米，此时主干上唯一的柳条已经在朝霞中掩去了莹光，变得普普通通了。 8.这些孩子都很活泼与好动，即便吃饭时也都不太老实，不少人抱着陶碗从自家出来，凑到了一起。 9.石村周围草木丰茂，猛兽众多，可守着大山，村人的食物相对来说却算不上丰盛，只是一些粗麦饼、野果以及孩子们碗中少量的肉食。 混凝土（砂浆）试块试验委托书工程编号：工程名称农安县德龍家园2#、4#楼委托编号 委托单位农安县宏宇房地产开发经营有限公司委托日期 施工单位长春翔宇建筑工程有限责任公司 试验编号 检测项目抗压 试件尺寸mm 100*100*100 设计强度等级及 抗渗、抗冻等级 C25 养护条件标养 制作日期2012-4-12 坍落度（稠度）mm 100mm 代表数量m360m3 工程部位一层顶梁板梯 试样状态 材料名称及配合比（质量比） 水泥品种水泥 用量 ㎏／ m3 水泥砂 石外加剂掺合料水 粉煤灰 P.O42.5 290 290 749 1078 80 180 执行标准GB/T50081—2002 报告领取方式自取邮寄商定完成 时间 年月日 送样单位：（公章）长春翔宇建筑工程有限责任公司见证单位：（公章）见证人：检测单位： 电话：检测费：

5.方茴说：“那时候我们不说爱，爱是多么遥远、多么沉重的字眼啊。我们只说喜欢，就算喜欢也是偷偷摸摸的。” 6.方茴说：“我觉得之所以说相见不如怀念，是因为相见只能让人在现实面前无奈地哀悼伤痛，而怀念却可以把已经注定的谎言变成童话。” 7.在村头有一截巨大的雷击木，直径十几米，此时主干上唯一的柳条已经在朝霞中掩去了莹光，变得普普通通了。 8.这些孩子都很活泼与好动，即便吃饭时也都不太老实，不少人抱着陶碗从自家出来，凑到了一起。 9.石村周围草木丰茂，猛兽众多，可守着大山，村人的食物相对来说却算不上丰盛，只是一些粗麦饼、野果以及孩子们碗中少量的肉食。 农安县建设监理有限公司 取样人：电话： 接收人：接收日期： 注：委托编号、试验编号和试样状态由检测单位填写。 混凝土（砂浆）试块试验委托书工程编号：工程名称农安县德龍家园2#、4#楼委托编号 委托单位农安县宏宇房地产开发经营有限公司委托日期 施工单位长春翔宇建筑工程有限责任公司 试验编号 检测项目抗压 试件尺寸mm 100*100*100 设计强度等级及 抗渗、抗冻等级 C25 养护条件标养 制作日期2012-4-15 坍落度（稠度）mm 100mm 代表数量m312m3 工程部位二层框架柱 试样状态 材料名称及配合比（质量比） 水泥品种水泥 用量 ㎏／ m3 水泥砂 石外加剂掺合料水 粉煤灰 P.O42.5 290 290 749 1078 80 180 执行标准GB/T50081—2002

各种实验室委托单

涉县永胜建筑材料检测有限公司受控编号：SXYS—WT001水泥物理力学性能检验委托单 委托日期：统一编号： 委托单位送样人 工程名称联系电话 见证单位见证人 施工单位使用部位 检验类别口委托检验口复检口见证检验口抽样检验抽样人： 检验项目□胶砂强度□凝结时间□安定性□细度□标准稠度用水量□其它： 检验依据口GB175-2007《通用硅酸盐水泥》口 水泥品种□矿渣硅酸盐水泥(□P.S.A □P.S.B ) □普通硅酸盐水泥(P.O) □其它： 生产厂家水泥牌号出厂编号强度等级代表批量送检数量 对样人样品状态 收样人收样日期年月日 备注 说明:1、取样人和见证人应对样品的代表性负责。 2、本委托单一经双方签字即生效，单方违约应对违约造成的后果承担责任。 3本委托单无见证人签字无效。 4、委托方应及时领取报告，逾期60天不取视为主动放弃报告。

涉县永胜建筑材料检测有限公司受控编号：SXYS—WT002普通混凝土用砂、石检验委托单 委托日期：统一编号： 委托单位送样人 工程名称联系电话 见证单位见证人 施工单位使用部位 检测类别口委托检验口复检口见证检验口抽样检验抽样人： 检验项目口筛分析口含泥量口泥块含量口针、片状颗粒含量（石）口其它: 检验依据口JGJ52-2006《普通混凝土用砂、石质量检验方法标准》口 样品产地样品种类样品规格代表批量送检数量 对样人样品状态 收样人收样日期年月日 备注 说明:1、取样人和见证人应对样品的代表性负责。 2、本委托单一经双方签字即生效，单方违约应对违约造成的后果承担责任。 3、本委托单无见证人签字无效。 4、委托方应及时领取报告，逾期60天不取视为主动放弃报告

委托单填写规范

施工质量验收技术资料 1. 单位（子单位）工程概况表（B1001） 2. 建设工程主要审批文件施工许可证、中标通知书等一览表（B1003） 3. 开工报告（B1004） 4. 建筑工程各责任主体单位及有关机构负责人情况表（B1006） 5. 工程项目施工企业主要管理人员名单（B1007） 6. 施工组织设计（施工方案）报批表（B1008） 7. 岩土工程勘察报告（B1009） 8. 见证取样送检见证人授权书（B1012） 9. 原材料、配件、设备试验委托单（B1013） 10. 合格证、出厂检试验报告出厂质量证明资料粘贴单（B1015） 11. 开工前施工图纸会审记录（B1016） 12. 施工期间设计交底记录（B1017） 13. 洽商记录（B1018） 14. 施工日志（B1020） 15. 新材料、新工艺、新技术、新设备应用申报审批表（B1021） 16. 新材料、新工艺、新技术、新设备施工记录（B1022） 17. 工序交接、中间交接、单位之间交接检查记录（B1024） 18. 施工现场质量管理检查记录（B1039） 分项工程检验批质量验收记录 1. 土方开挖工程检验批质量验收记录 2. 土方回填工程检验批质量验收记录

3. 灰土地基工程检验批质量验收记录 4. 四步灰土 工程质量控制资料表 1. 统一标准（GB50300-2001）强文检查记录（C1001） 2. 地基基础工程各规范强文检查记录（一）（C1002） 3. 地基基础工程各规范强文检查记录表（二）（C1002） 4. 混凝土结构工程规范强文检查记录表（C1003） 5. 湿陷性黄土地区建筑规范强文检查记录（C1016） 地基与基础 1. 土及灰土地基（垫层）回填现场试验记录 2. 分层回填现场抽样试验点位示意图 3. 地基验槽记录 4. 问题坑及局部软弱填土地基处理记录 测量、放线、施工试验 1. 规划部门的定位坐标，高程控制摘录（C1201） 2. 施工放线控制网记录（C1202） 3. 施工放线验收记录（C1203） 4. 混凝土浇筑申请表（C1210） 5. 混凝土配合比用水量调整及开盘鉴定记录（C1211） 6. 混凝土配合比及浇筑施工记录（C1212） 7. 现浇混凝土全过程施工记录（C1213） 8. 现浇混凝土模板安装、拆除施工记录（C1214）

产品材料检测委托书范本

产品材料检测委托书范本篇一：产品（材料）送检委托书产品（材料）送检委托书 FCJC/ZB（A）-27D XX 年月日共页第页篇二：产品材料检测委托书产品（材料）检测委托书工程编号：共页第页 第一联：存根（白）第二联：交检测科室（黄）第三联：随样品（绿）第四联：交委托方（蓝）东平县建筑工程质量检测站 土工检测原始记录 批准：校核：主检：检测单位：（盖章）签发日期： 山东省建设工程质量监督总站监制篇三：原材料检测委托书 乌海市建设工程质量检测中心 装 订 线 原材料检测委托书说明：1、委托书一式两份，一份检测单位存档，一份委托方作为取报告凭证。2 、表格中见证人、收样人须现场签字。 篇四：产品（材料）检测委托书山东省建设工程质量监督总站监制山东省建设工程质量监督总站监制山东省建设工程质量监督总站监制山东省建设工程质量监督总站监制山东省建设工程质量监督总站监制篇五：材料委托书样本（混凝土抗渗试件）表格编号：QXJC— 5001—XX （普通混凝土用碎石） 表格编号：QXJC—5002—XX

（混凝土用热轧光圆钢筋）表格编号：QXJC—5003—XX 产品（材料）检测委托书（混凝土用热轧带肋钢筋）表格编号：QXJC—5004—XX 产品（材料）检测委托书（电渣压力 焊钢筋）表格编 号：QXJC—5005—XX 篇六：材料检测委托书填写注意事项及说明1 委托书填写注意事项及说明 1、质量监督站要求建筑材料检测必须见证取样，见证取样的材料要求施工方和见证方共同取样送到检测公司，见证方要在委托书签字确认。望严格按要求见证取样，以免工程验收时造成不便。不是见证取样的样品，填写 委托书时就 不需要填写见证单位和见证人 2、委托书应认真填写不允许修改，委托书表格上除委托编号、检测编号、收样人、登签人由检测公司经办人填写外，其余项目应详细填写（委托书打印一式二份）。要求所有检测材料的代表数量应按实际的进场数量填写，但不能超过最大的代表数量。 3、各种检测材料所使用委托书表格如下： （1）砂石、水泥、管材管件、电线、开关、插座、暖气片、砖、瓦、砌块、涂料、防水材料、瓷砖------------------------ 使用产 品材料检测委托书填写. （2）回填土使用回填土检测委托书填写.

C30P8砼试验委托单

C30P8混凝土检验（或试验）委托单 管理编号：委001-01 委托单编号:DLSJY-HNT-WT-002 委托单位中国能源建设集团浙江省电力设 计院有限公司 委托日期2015.05.08 见证（抽检）人单 位神华国华舟山电厂 见证（抽检） 人签名 电话 委托人签名电话见证人卡号/ 工程名称神华国华（舟山）电厂#1~#4机组 供热改造工程 见证判定 □有见证送检 □普通送检 □监督抽检 □现场抽检 单位工程名称神华国华（舟山）电厂#1~#4机组 供热改造工程 结构部位钻孔灌注桩 生产厂家（产地）舟山宏业预拌混凝土有限公司出厂日期/ 品种、强度等级种类、牌号C30混凝土，抗渗等级为P8 质保书编号/ 炉、批号/ 进场日期2015.05.08 样品外观□正常□异常进场数量198m3规格（mm）150*150*150 取样日期2015.05.08 强度等级C30P8 取样地点施工现场 配合比 编号/ 供货单位舟山宏业预拌混凝土有限公司重量比/ 焊工姓名 合格证号 / 是否留样□是□否养护条件□标准养护□同条件养护试样编号/ 数量3组成型（取样）日期/ 收样人姓名检验依据GB50204-2002 委托依据（取样频 率） GB50204-2002 (代表数量) 198m3检验项目混凝土抗压强度等级 备注 说明：1、请委托人在粗线内按表格要求填写或选择（在□内打“√”），委托人对所填写内容负责，试样制备应符合相关标准要求。 2、如为有见证送检或监督抽检，见证人或抽检人在见证人签名栏中签名，对试样的真实性和代表性负责。 3、委托方若不作声明，检验后试样不予保留。 4、委托方若在“检验依据”栏内未作要求，检测部门则以现行国家、行业标准、规程、规范为依据。 5、检验结果以书面报告为准，收样后个工作日可取检验报告。 6、浙江省电力建设土建工程质量检测中心保证检验数据的公正性，对检验数据负责，为委托方提供的试样 及有关资料保密。 7、地址：8、电话：

混凝土配合比送验委托单(大全)

混凝土配合比设计委托书 年月日 委托单位样品编号 工程名称样品数量1组 强度等级委托人 见证单位联系电话 见证人检测类别见证封样 检测依据JGJ55-2000 施工部位 使用原材料及检测内容 检测编号材料名称生产单位、产地品种等级、规格、掺量原材料检测编号水泥 砂 石 水 外加剂 掺合料 不同强度等级及其他具体要求（抗渗、抗冻、坍落度、坍落度损失、稠度等） 样品状态 样品流向检测二室受理人 说明：1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。 2、样品按试验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。 3、当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。 4、若留备份样，应在“检测项目”栏中予以注明。 5、委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。 6、本委托单一式三份，（存根、随样品、检测单位留存各一份）。

混凝土配合比委托单编号：TP（检测单位填写） 委托单位委托人 工程名称建设单位水泥品种及等级见证单位水泥牌号砂种类及产地水泥试验编号石种类及产地砂试验编号石试验编号养护条件搅拌及振捣方法申请日期是否要临时配比 编号使用部位 强度 等级 坍落度 （㎜） 石规格 （㎜） 外加剂及掺合料名 称与牌号 备注 联系 电话 见证单位签字栏送检单位签字栏检测单位签字栏 见证砼编号及砂石规格 （有见证取样送检印章）见证人： （公章） 送检人： 中电投霍煤集团检测中心 试件接收人： 日期：

混凝土配合比设计委托书 工程编号：工程名称委托编号 委托单位试验编号 施工单位委托日期 工程部位抗冻（抗渗） 强度等级坍落度(砼) 配合比掺加料： 水泥品种强度等级：试验编号： 细集料类别：试验编号： 粗集料1类别：试验编号： 粗集料2类别：试验编号： 粗集料3类别：试验编号： 外加剂1名称：试验编号： 外加剂2名称：试验编号： 掺合料1名称：试验编号： 掺合料2名称：试验编号： 执行标准(√为选定)JGJ55-2000 □ 试样状态GBJ97-87 □ 报告领取方式自取邮寄商定完成时间年月日

试验委托单

分检号： 混凝土抗压强度实验委托单WT-15 (取送样见证人签章) 实验编号: 委托日期：年月日建设单位: 委托单位：工程名称: 施工部位：设计强度等级: 试件规格：坍落度（工作度）: （mm或S）搅拌方法：捣固方法: 工程量：养护方法和温度: ℃ 试件制作人：试件送试人：收样人： 分检号： 混凝土抗压强度实验委托单WT-15 (取送样见证人签章) 实验编号: 委托日期：年月日建设单位: 委托单位：工程名称: 施工部位：设计强度等级: 试件规格：坍落度（工作度）: （mm或S）搅拌方法：捣固方法: 工程量：养护方法和温度: ℃ 试件制作人：试件送试人：收样人：

分检号： 钢筋焊接实验委托单WT-4 (取送样见证人签章) 实验编号： 委托日期：年月日建设单位： 委托单位：工程名称： 使用部位：生产厂家： 出厂合格证号：母材试验单编号： 焊工姓名：技术等级：考试证件 号： 送样人：收样人： 分检号： 钢筋焊接实验委托单WT-4 (取送样见证人签章) 实验编号： 委托日期：年月日建设单位： 委托单位：工程名称： 使用部位：生产厂家： 出厂合格证号：母材试验单编号： 焊工姓名：技术等级：考试证号： 送样人：收样人：

分检号： WT-4 (取送样见证人签章) 钢筋焊接实验委托单 委托日期：年月日实验编号： 委托单位：建设单位： 使用部位：工程名称： 出厂合格证号：生产厂家： 焊工姓名：母材试验单编号： 送样人：收样人： 分检号： WT-4 (取送样见证人签章) 钢筋焊接实验委托单 委托日期：年月日实验编号： 委托单位：建设单位： 使用部位：工程名称： 出厂合格证号：生产厂家： 焊工姓名：母材试验单编号： 送样人：收样人：

试验委托单

原材料试验委托单CX13-07-01 委托编号：工程编号委托人委托日期：年月日 收样人登记人 防水卷材试验委托单CX13-07-02 委托编号：工程编号委托人委托日期：年月日 收样人：登记人：

防水涂料试验委托单CX13-07-03委托编号：工程编号委托人委托日期：年月日 收样人：登记人： 钢筋（材）焊接试验委托单CX13-07-04委托编号：工程编号委托人委托日期：年月日 收样人：登记人：

混凝土配合比申请单CX13-07-05 委托编号：工程编号：试验委托人委托日期：年月日 委托单位：联系电话： 工程名称及部位（构件名称及生产线）： 设计强度等级：要求塌落度及工作度： 其他技术要求： 搅拌方法：浇捣方法：养护方法： 水泥品种及标号：厂别牌号：实际强度：进场日期：试验编号 砂产地及品种：细度模数：含泥量：% 泥块含量：%试验编号： 石产地及种类：最大粒径：（mm）试验编号： 石含泥量：% 泥块含量：% 针片状含量：%压碎指标值% 其它材料： 掺合料名称：生产厂家推荐掺量 % 试验编号 外加剂名称：生产厂家推荐掺量 % 试验编号 外加剂名称：生产厂家推荐掺量 % 试验编号 送样人：登记人： 砂浆配合比申请单CX13-07-06委托编号工程编号试验委托人委托日期年月日委托单位:联系电话: 工程名称及部位： 砂浆种类强度等级 水泥品种号实际强度厂别 水泥进场时间水泥试验编号 砂产地种类细度模数含泥量 %泥块含量 掺合料种类外加剂种类 申请日期要求使用日期 收样人：登记人：

混凝土试块委托单CX13-07-07 委托编号工程编号试验委托人委托日期年月日委托单位及工程名称施工部位 试件编号成型日期养护条件强度等级试块尺寸 抗渗等级塌落度要求龄期要求试验日期试块制作人 水泥品种及标号厂别进场日期试验编号 砂种类产地试验编号 石种类产地试验编号 外加剂种类及名称厂别占水泥用量% 掺合料种类及名称厂别占水泥用量% 施工配合比水灰比砂率% 收样人登记人 凝土抗渗试块委托单 CX13-07-08 委托编号工程编号试验委托人委托日期年月日 委托单位联系电话 工程名称及部位 要求抗渗标号混凝土强度等级f cu,28标养强度 水泥品种及标号单方用量(kg/m3) 外加剂品种及掺量 % 试件编号成型日期龄期(d)试验日期 石种类产地试验编号 收样人登记人

混凝土砂浆试块见证送检委托单

关于进一步加强建设工程见证取样和送检工作的几点要求 锡质监字〔2006〕07号 各建设（监理）单位、施工单位、工程质量检测机构： 建设工程实行见证取样和送检制度自正式实施以来已有较长时间，取得了一定的成绩，对保证工程质量发挥了积极的作用，但在具体实施过程中，尚存在一些薄弱环节。为进一步完善建设工程见证取样送检工作，提高检测工作的公正性和准确性，保证工程质量，现根据建设部、省建设厅有关见证取样送检和建设工程质量检测的规定，结合当前我市实际情况，提出如下要求： 1．见证取样送检工作应遵照建设部《建设工程质量检测管理办法》、《房屋建筑工程和市政基础设施工程实行见证取样和送检的规定》、《江苏省建设工程质量检测见证取样送检暂行规定》及其它国家和地方的有关法规文件、技术标准执行。 2．建设单位到工程质量监督部门办理监督手续后，应向工程所在地的工程质量监督部门和承接该工程质量检测的工程质量检测机构递交《见证取样送检人员授权委托书》（见附件表一）。 3．从事见证取样送检工作的相关人员应经过培训考核合格取得《无锡市建设工程质量检测见证取样培训合格证》后方可上岗，并应定期参加建设行政主管部门组织的学习和培训。 4．在施工过程中，建设（监理）单位见证人员应按照见证取样和送检计划，对施工现场的取样和送检进行见证，施工单位取样人员应按有关技术标准（规范）的规定从检测对象中抽取试样，在试样或其包装上作出标识、封志。标识和封志应标明工程名称、取样部位、取样日期、样品名称和样品数量，并由见证人员和取样人员签字。（见附件表二） 5．见证取样的试块、试件和材料送检时，应由委托单位填写全市统一的材料见证取样送检委托单，委托单应有见证取样送检相关人员签字。见证记录应归入施工技术档案。（见附件表三、表四） 6．预拌混凝土生产单位应参与相关见证取样送检工作，现场试验员（代表）应在材料见证取样送检委托单上签字，必要时，其它材料供应单位也可参加见证取样送检工作。 7．检测单位应检查见证取样送检委托单及试样上的标识和封志，确认无误后方可接受委托，签收材料见证取样送检委托单，并在委托单上填写计算机检测管理信息系统生成的委托单编号。 8．检测单位应严格按照国家和地方的有关管理规定和技术标准进行检测，出具公正、真实、准确的检测报告。见证取样和送检的检测报告应注明材料见证取样送检委托单编号、见证人员姓名和证号，并加盖见证取样检测专用章，作为工程施工质量验收依据。 9．见证取样送检的检测结果达不到规定标准，检测机构必须在24小时内向承监工程的质量监督部门报告，“混凝土（砂浆）强度检测结果无效”或“允许双倍复试材料初检不合格”等材料检测结果也应报告，不合格上报表中应注明材料见证取样送检委托单编号。（附件表五）