腹腔镜下子宫肌瘤剥除术

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腹腔镜下子宫肌瘤剔除术操作规程

一、手术指征

1.症状明显，如月经过多、疼痛，肌瘤所致的压迫症状。

2.因肌瘤引起不孕或习惯性流产。

3.最好选择直径大于4厘米的单发子宫肌瘤。

4.多发子宫肌瘤，但个数应在3-4个以内，且应位于子宫表面。

5.阔韧带内肌瘤也可进行腹腔镜下剔除术。

二、禁忌症

1.绝对禁忌症：1）严重心、肺功能不全。

2）凝血系统功能障碍。

3）绞窄性肠梗阻。

4）大的腹壁疝和膈疝。

5）腹腔内广泛粘连。

6）弥漫性腹膜炎。

2.相对禁忌症：1）既往有下腹部手术史或腹膜炎病史。

2）过度肥胖或消瘦。

3）巨大肌壁间子宫肌瘤，直径大于10cm。

4）子宫颈肌瘤。

5）粘膜下肌瘤。

6)多发性子宫肌瘤，部分小的肌瘤位于子宫肌层深部。

三、术前准备

1.全面了解病情，向患者讲解腹腔镜优势，做到良好的术前沟通。

2.细致地作好全身及局部检查，如三大常规、凝血6项、心、肝、肺、肾等脏器功能的检查。

3.相关系统检查：泌尿系、肝胆脾B超，以了解各脏器是否合并器质性病变。

4.肿瘤标记物检查：CA125、CA153、CA199、CEA、AFP等以初步判断肌瘤有无恶变可能。

5.术前评估：术前评估的目的主要是准确判断子宫肌瘤的大小、数量、部位以及肌瘤与子宫腔的关系，从而决定患者是否适合做内窥镜下肌瘤剔除术并选择相应的手术方式，制定最佳手术方案。子宫肌瘤的诊断主要依靠临床诊断及影像学诊断。临床诊断主要依

靠症状及双合诊检查。通过超声波检查、特别是阴道超声波检查，可以准确判断子宫肌瘤的部位，大小及数目，对患者手术方式的选择有极大的帮助。

6.阴道及肠道准备：阴道灌洗2天，术前晚半流质，术前晚口服番泻叶10g，清洁灌肠，做好肠道准备。

7.纠正术前各种并发症，如高血压、心脏病等，如病人术前需，人给予降压剂，病者术前应予以，并请相关科室会诊，以保证手术的安全性。

8.术前备血200ml。

四、麻醉方式的选择

多采用气管插管全麻。

五、体位的选择

患者需取头低的膀胱截石位，经阴道放入举宫器，可协助摆动子宫，有助于手术进行及术野暴露，并可在剔除肌瘤达宫腔时做指示。如患者无性生活，可取平卧头低位，但手术难度明显增加。由于采取头低位，必须使用肩托以防止患者下滑。

六、穿刺点的选择

一般在脐部及下腹部两侧置入三个穿刺套管即可完成手术，必要时在耻骨联合上方放置第四个穿刺套管，由助手协助手术。

七、操作步骤

1.气腹针穿刺：脐孔是最常用的穿刺部位，穿刺针与腹壁呈45度左右，用均匀的力量进行腹壁穿刺。

2.气腹形成：腹腔镜手术需要腹腔内压力在13-15mmHg,每分钟气体流量控制在1-2L。

3.观察孔及穿刺孔的套管针穿刺：套管针能安全进入腹腔内取决于几个因素：腹壁皮肤大小适中；控制穿刺力度和进入腹腔的深度；穿刺芯活动度良好。

4.举宫器举宫：由阴道置入将子宫举起，便于暴露术野。

5．于肌瘤假包膜内注入稀释的垂体后叶素(10u/50ml 生理盐水)或缩宫素。

6．电凝肌瘤表面子宫浆膜血管。

7．用单极电针或者超声刀等器械切开浆肌层，直至切入肌瘤组织内部。

8．采用有齿抓钳钳夹肌瘤，边旋转边牵拉，直至肌瘤与假包膜分开，蒂部双极电凝后单极切断。

9．将剔除的肌瘤放在直肠子宫陷窝。

10．采用双极或者单极电凝子宫创面上活跃性出血。

11．缝合关闭子宫创面。如果创面较大，为了防止死腔形成，应考虑分两层缝合。12．取出肌瘤使用电动的粉碎机将肌瘤粉碎取出。

13.盐水冲洗腹腔，查无活动性出血，停止充CO2气体，放尽气体，拔出套管，缝合切口。

八、术后处理

1.饮食：术后24小时后改为半流质，排便后改为普食。

2.监测生命体征，注意伤口有无渗血及阴道出血情况。

3.术后根据情况选用抗生素等药物治疗，肌瘤未穿透内膜，抗生素应用至术后24小时；肌瘤穿透内膜，抗生素应用至术后72小时。

4.术后第一天应补液约2500ml-3000ml，包括含盐水成分液体500ml，特殊病例，如用胃肠减压，有呕吐者，应视情况而定，注意水、电解质平衡。

5.术后24小时应鼓励或帮助翻身，活动下肢，并改善血循环，防止血栓，促进肠蠕动。

7.术后需留置导尿管24小时。

8．术后第2日复查血常规、电解质，并注意有无并发症。

9.一般术后隔天换药1次，术后第5-7天拆线。

腹腔镜下子宫肌瘤剔除术风险及处理预案

一、并发症的分类

1.腹腔镜特殊并发症：指腹腔镜手术特有的并发症，包括穿刺并发症（血管损伤及脏

吸收引起的并发症）以及器损伤）、气腹相关并发症（皮下气肿、气胸及气栓以及CO

2

能量器械相关并发症。

2.手术相关并发症：包括出血、膀胱输尿管损伤以及胃肠道的损伤等。

3.其他并发症：包括麻醉并发症、神经损伤、切口疝等。

二、特殊并发症的相关因素以及防治措施

1.穿刺并发症：是腹腔镜气针或者Trocar穿刺引起的机械性损伤。

①穿刺并发症的相关因素：

a．气针及第一Trocar穿刺为“盲穿”。

b．腹膜后血管位置的变异。

c．有腹部手术史者，腹腔内粘连有腹部血管损伤：包括腹膜后大血管﹑盆腹腔脏器血管或大网膜血管以及腹壁血管的损伤，其中腹膜后大血管为严重的并发症。

d．穿刺技术。

②穿刺并发症的处理：

a．腹膜后大血管的损伤应开腹手术处理。

b．大网膜或者脏器血管损伤可电凝止血或者缝合止血。

c．腹壁血管的损伤可压迫﹑缝合或者电凝, 术后腹壁血肿可进行保守治疗,必要时手术治疗。

③穿刺并发症的预防：掌握手术适应症, 提高手术技术。

2.气腹相关并发症

①气腹并发症的有关因素：

气体进入腹膜外间隙；

a．CO

2

b．CO

气体的吸收；

2

进入血管。

c．CO

2

②气腹并发症的表现：

a．皮下气肿较常见,可表现为皮肤”捻发音”。

b．气胸可表现为呼吸或者血氧的异常。

c．气栓少见, 但为严重的并发症,常表现为突发的呼吸循环严重异常或者衰竭。

气体吸收一般不会造成并发症,但如果患者有心肺功能不全,可以造成呼吸性 d．CO

2

酸中毒。

气体腹膜吸收可以造成局部酸性环境,引起术后膈神经牵涉性疼痛如肩膀及 e．CO

2

肋骨的疼痛。

③气腹并发症的处理：

a．皮下气肿可自行吸收,一般不需要特殊处理。

b．气胸或者气栓应马上停止手术, 输液、吸氧, 必要时穿刺排气。

④气腹并发症的预防：

a．明确气针进入腹腔内再充气。

b．形成气腹时充气速度不宜太快。

3.能量器械相关并发症

①能量器械相关并发症的相关因素：电手术器械(电凝或者电切)、激光、超声刀可以造成电损伤或者热损伤如肠道﹑膀胱输尿管损伤等。

②能量器械相关并发症的预防：正确使用各种能量器械。

4.出血

①相关因素:

子宫手术中子宫血管的出血。

②治疗措施

a．电凝治疗。

b．缝合止血。

c．必要时开腹止血。

5.胃肠道损伤

①相关因素:

a．腹部手术史、胃肠胀气、腹腔内粘连。

b．穿刺技术差或者能量器械使用不当。

②临床表现:

a．术中发现胃肠内容物的流出。

b．术后急腹症表现。

③处理:

a．术中发现的破裂,可进行腹腔镜下或者开腹修补。

b．术后高度怀疑肠道损伤者,应及时开腹探查。

6.泌尿系的损伤包括膀胱或者输尿管的损伤。

①相关因素：

a．输尿管膀胱与子宫附件解剖位置相比邻。

b．盆腔粘连或者解剖不清或者手术视野受限，增加手术的困难性及损伤的机会。 c．手术技术相对不熟练。

②临床表现：

a．术中发现膀胱或者输尿管破口。

b．术中发现尿袋“充气”征或者尿管内注入美兰液,在腹腔镜下可见美兰液流出,

提示膀胱破裂。

c．术后表现：阴道非血性引流液异常或者阴道排液异常增多; 低热﹑腹痛﹑腰痛,提示泌尿系并发症。

d．静脉肾盂造影(IVP)：造影剂外液, 提示输尿管损伤。

e．膀胱镜检：发现膀胱破口,提示膀胱损伤。

③治疗：

a．术中发现的膀胱输尿管损伤,应在腹腔镜镜下或者开腹修补。

b．术后发现的膀胱损伤, 先保守治疗,保留尿管长期开放2周,同时预防性应用抗生素,保守治疗失败则手术治疗。

c．术后早期（24h内）发现的输尿管损伤, 手术治疗为主; 术后晚期发现的输尿管损伤,则先考虑膀胱镜下输尿管内置“Double J”管, 置管困难或者拔管后仍漏尿者,则应手术治疗。

7. 其他并发症：包括麻醉并发症﹑术后疼痛﹑感染﹑腹壁切口疝﹑神经的损伤以及恶性肿瘤术后肿瘤切口种植。

（1）麻醉并发症：总的来说，腹腔镜手术麻醉并发症的机会较少，但腹腔镜术中，气腹的压力以及体位的影响，心肺的负担加重,麻醉的风险相对增加。

①并发症类型

a．心肺功能异常：血压升高，心率加快，心律不齐；血PO

2分压下降﹑PCO

2

分压

升高；严重时心肺功能的衰竭。

b．误吸：胃内容物反流气道内造成误吸。

②预防措施

a．术前心肺功能的估价。

b．术前空腹6小时以上或者胃内容的排空。

c．全麻为首选,有利于手术的放松以及术中的监测。

d．气腹的压力不宜过高,以不超过16mmHg为宜。

（2）术后疼痛：腹腔镜为微创手术，与开腹手术比较，腹腔镜手术术后疼痛较少，程度青．主要疼痛为肋间或者肩膀的疼痛，切口疼痛较少。

①相关因素：

a．肋间或者肩膀的疼痛与CO

2

气腹和残留气体的吸收有关。

b．切口的疼痛，与手术的直接创伤有关。

②处理：对症治疗。

③预防

气腹压力不宜过高，充气速度不宜过快；

a．CO

2

b．尽量缩短手术时间；

c．术后排空腹腔内气体；

d．必要时手术结束前盆腹腔内腹膜表面喷利多卡因或者其他麻醉药物。

（3）感染:感染（包括切口及盆腔的感染）发生率低为腹腔镜的优点之一。但在全身或者局部抵抗力降低时，感染的机会增加。

①相关因素：

a．阴道炎症未愈者；

b．术前有盆腔感染者；

c．手术出血多，止血不满意，术后继发感染者。

②临床表现

a．盆腔炎或者急腹症表现；

b．阴道残端出血或者阴道脓血性分泌物增多。

③治疗

a．抗生素治疗：包括针对需氧及厌氧菌的抗生素，最好根据药敏结果选择抗生素。

b．支持疗法。

c．脓肿形成者，可穿刺或者切开引流，必要时手术引流。

④预防：

a．术中止血完全；

b．术后预防性应用抗生素；

c．术前术后改善患者的一般状况，对于手术困难﹑手术大者，术后加强支持疗法。（4）腹壁切口疝：腹腔镜发生腹壁切口疝的机会少。

①相关因素

a．切口过大；

b．腹壁筋膜薄弱；

c．切口感染。

②处理：手术修补

③预防

a．对于10mm以上的腹壁切口，应缝合筋膜；

b．预防腹壁切口的感染。

（5）神经的损伤：包括上肢臂丛神经以及坐骨神经的损伤。

①相关因素

a．手术中上肢或者臀部受压；

b．患者体型过瘦。

②治疗：保守治疗如针灸或者理疗，一般可自愈。

腹腔镜下卵巢囊肿剥除术

腹腔镜下卵巢囊肿剥除术相关问题讨论钟一村 腹腔镜手术因其手术创伤小，患者术后恢复快，故在妇科手术领域应用日益广泛。卵巢囊肿是妇科常见病之一，腹腔镜下卵巢囊肿剥除术被认为是去除良性卵巢囊肿的“金手术”。 一、手术适应症 1.病理类型：除卵巢恶性肿瘤以外的所有类型，常见有单纯性囊肿、滤泡囊肿、系膜囊肿(卵巢冠囊肿)、内膜异位囊肿、畸胎瘤、上皮性囊腺瘤等。 2.对卵巢囊肿的要求 (1)囊肿不宜太大，直径﹤15cm者；有人以8cm为界，实际上8cm是相对于畸胎瘤而言的，对于单纯囊肿﹤15cm均可手术。 (2)妇科检查囊肿孤立，囊肿蒂较长，活动度好，无粘连者。 二、手术禁忌症 1.病理类型：怀疑囊肿为恶性或术前明确为恶性者。 2.囊肿过大、卵巢周围粘连重、固有韧带过短。 三、一般步骤 o，膀胱截石位，放置举宫器，留置导尿。患者仰卧，头低脚高15-301.o)，CO(25-30气腹腔压力维持l2-14mmHg。2.脐轮上缘或下缘切开皮肤lcm，置镜2于两侧下腹部(麦氏点水平)无血管区第2、3操作孔分别作5mm、l0mm穿刺孔。 3.探查盆腹腔，了解囊肿大小，活动度，表面有无赘生物，初步确定为良性囊肿，方可进行手术。 4.用无损伤钳撬起卵巢囊肿，置于子宫前上方。用单极电钩在卵巢囊肿的游离侧切开卵巢皮质2cm深达囊壁，在卵巢囊壁与正常卵巢组织的分界面用吸引器头(分离钳)钝性分离，囊壁与卵巢皮质粘连紧密者用单极电钩切开，活动性出血处双极电凝止血以防影响手术进行，逐步尽量将囊肿完整剥除。若囊壁薄手术过程中破裂，则吸净囊液并反复冲洗后再剥除囊壁，囊肿基底处血管先用双极电凝凝固后，锐性切除囊肿，创面用双极电凝止血。若囊肿较大，术后剩余卵巢皮质需用可吸收线缝合2-3针，形成新的卵巢。 用标本袋将囊肿及其内容物一并取出，标本送冰冻检查。5. (1)切开卵巢皮质层，暴露其下卵巢囊肿壁 (2)分离卵巢囊肿壁与上缘正常卵巢皮质层 分离卵巢囊肿壁与侧缘正常卵巢皮质层

腹腔镜下子宫肌瘤剥除术

+-附件一广州市番禺区中医院 新技术、新项目申请表 申请人杨洪波申请科室妇科申请日期2013.02 项目名称腹腔镜下子宫肌瘤剔除术 项目完成人员杨洪波、袁慧、李雪梅、何展誉、廖明 慧、李银山、骆敏婷、李楠、赵荣 项目研究 起始时间 2012.01 当前进展情况(可行性分析报告)： 我院妇科于2010年2月开科以来，能开展妇科各种开腹手术，熟练开展腹腔镜下附件手术、宫外孕的保守以及根治性手术。腹腔镜手术主要由杨洪波主任完成，杨洪波主任为主任医师职称，三甲医院工作15年，2001年开始学习腹腔镜技术，曾在北大第一医院学习1年，北大医院腔镜中心学习3个月，在调转至我院之前已经熟练开展此项手术，同时我院妇科开展子宫肌瘤剔除术需要的腔镜设备齐全，因此具备开展腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的条件。 从2012年底我科已经逐渐开展此项技术，目前90%以上子宫肌瘤均在腹腔镜下完成，包括难度更大的阔韧带肌瘤都可以通过腹腔镜完成，因其微创性，术后恢复快，缩短了住院时间，并且无一例出现术后并发症，它的安全性、有效性、微创性受到患者好评，并且有患者慕名来我科要求做此项手术，此项手术有非常好的经济效益。 腹腔镜下子宫肌瘤剔除术为需要保留子宫的妇女提供了一种全新的、微创的手术方式。特点是腹壁瘢痕小、保持机体内环境的稳定，对腹腔干扰少、出血少，术后恢复快，住院时间短，术后吸收热程度和发生率低，术后使用抗生素时间短。该技术最重要的是维持了子宫的生理功能，保持了盆腔结构的完整性，有利于患者的身心健康，缝合止血可靠，符合微创技术发展趋势。 本项目所需设备及技术要求： 设备：腹腔镜摄像系统、气腹机、腹腔镜器械如：PK刀、超声刀。 技术要求：1.副主任医师职称以上，有熟练的开腹手术经验。 2.熟练的腹腔镜操作如分离、切开、止血技巧，熟悉镜下解剖。 3.熟练的腔内缝合技巧。 4.熟悉肌瘤粉碎器的使用。 科室讨论意见 （科主任签名）

腹腔镜下子宫(肌瘤)分碎术的中国专家共识

腹腔镜下子宫（肌瘤）分碎术的中国专家共识 子宫肌瘤是女性生殖器官中最常见的一种良性肿瘤，也是人体中最常见的肿瘤之一。有关子宫肌瘤的病因迄今仍不十分清楚，其手术治疗方式包括肌瘤切除术、子宫次全切除术及子宫全切除术，手术途径有开腹、经阴道或腹腔镜手术，其中腹腔镜微创手术已成为重要的术式。妇科腹腔镜子宫肌瘤切除手术仅适用于子宫良性肿瘤患者，因此术前需要充分评估排除恶性肿瘤（尤其是子宫肉瘤）的可能，以实施分碎术。早期子宫肉瘤与子宫肌瘤患者在临床表现、体征以及相关检查方面很难鉴别，而分碎术后的组织碎片又会影响子宫肿瘤标本的组织病理学诊断，容易漏诊子宫肉瘤。另外，即使是子宫肌瘤，也存在经分碎术后发生腹腔内平滑肌瘤种植再生的可能性，导致腹膜播散性平滑肌瘤病的发生。因此，无论是良性还是恶性疾患，肿瘤细胞与组织碎片的播散种植都可能导致疾病的复发，大多需要再次手术治疗，并且可能影响预后，尤其是子宫肉瘤患者更是如此。时至今日，临床仍可见子宫肉瘤患者因术前误诊为所谓“良性”子宫肌瘤进行了无保护措施的分碎术，而导致不良预后的病例。尽管腹腔镜分碎术可以使良性肿瘤患者获得微创手术的效果，但无保护措施的分碎术却可能会给患者造成巨大伤害。目前，国内尚无有关子宫（肌瘤）分碎术的共识或指南。因此，《实施腹腔镜下子宫（肌瘤）分碎术的中国专家共识》的制定变得至关重要，该共识主要以腹腔镜下子宫（肌瘤）分碎术术前评估、术中处理以及术后监测三部分内容进行指导应用。 国内首个《实施腹腔镜下子宫（肌瘤）分碎术的中国专家共识》的发布，实现跨越性进步

《实施腹腔镜下子宫（肌瘤）分碎术的中国专家共识》在中国医师协会妇产科医师分会会长郎景和院士及中国医师协会妇产科医师分会妇科肿瘤专业委员会主任委员向阳教授的牵头下，由全国35位妇科肿瘤专家共同参与制定的。1991年腹腔镜电动分碎器问世，虽然子宫肉瘤被分碎的概率很低，但造成的腹腔内肉瘤广泛性播散种植转移对患者的危害却很大。鉴于此，国内学者于2012年5月发表了“关注子宫分碎术对早期子宫肉瘤预后的影响”等文章，对分碎术的不良后果提出了警示。两年后的2014年4月，美国食品与药品监督管理局（FDA）发出对电动分碎器使用的警告并停止其临床使用。2016年，《新英格兰医学杂志》发文质疑FDA废用腹腔镜分碎术以及媒体对FDA处理该问题的偏见和批评。在2017年，欧洲妇科肿瘤学会制定了有关腹腔镜下子宫肌瘤分碎术的共识，并指出子宫肌瘤切除后应该在密闭的分碎袋中进行隔离分碎取出肌瘤组织以防止肌瘤组织转移，从而减少损伤，提高手术预后率。 《共识》的出版有两个意义，一是改变过去把子宫肉瘤误为子宫肌瘤分碎术后造成满腹腔的种植转移的结果。二是改变过去对良性子宫肌瘤未经过保护措施，直接在腹腔内进行分碎，会导致一部分病人术后若干年后再次复发从而进行二次手术，虽对病人的生命没有影响，但是会造成身体上的伤害。此前，我国对于腹腔镜下实施子宫肌瘤分碎术缺乏专家共识，这也导致在临床上会发生以上情况。在中国医师协会妇产科分会的组织下，制定共识的专家们就实施腹腔镜下子宫（肌瘤）分碎术方面达成共识，主要目的是为了手术的规范性从而减少术后一系列并发症。此专家共识出台后，对于所有的临床医生来说具有重要的临床指导价值。术前的诊断和评估至关重要，严格把控风险评估利于术后

腹腔镜下卵巢囊肿剥除术

卵巢囊肿多为生育年龄所生长，病程长，肿块生长较慢，肿块多为单侧，囊性，表面光滑，可活动，一般无腹水，患者一般情况良好，无明显不适，如有并发症时可有腹痛。自2001年我院开展腹腔镜下卵巢囊肿剥除术至今，已对105例卵巢囊肿患者施行了手术，现将手术护理配合报告如下。 1 临床资料 1.1 一般资料：腹腔镜下卵巢囊肿剥除术的105例患者，年龄在18～56岁。平均手术时间为60min，术中平均出血量为100ml，术中未发生不能控制的出血和并发症，手术顺利，均获得成功。平均住院时间5d。 1.2 腹腔镜手术选择标准：良性卵巢囊肿腹腔镜手术完全可行，并且部分手术完全能替代剖腹术，但应该适当选择患者，准确对每一患者进行手术前和手术中评价，避免未预计到的卵巢恶性肿瘤在手术时破裂，以及潜在癌症扩散危险。术前应采用病史、妇科检查、超声影像及部分肿瘤标记物相结合，对每一个患者进行判断，术后病理证实，无一例恶性肿瘤。若术中发现可疑恶性者，应及时活检送冰冻检查，明确诊断后，及时开腹手术。 1.3 手术方法简介：全身麻醉气管插管生效后，在腹部脐、左右麦氏点建立3个操作孔，常规放入腹腔镜，提夹卵巢韧带，暴露卵巢。于卵巢包膜上做一纵行小切口(尽可能不切破卵巢囊肿)，暴露囊肿壁，钝性分离卵巢与囊肿壁间隙，扩大卵巢包膜切口，完整剥离囊肿。较大的囊肿在取出前可穿刺抽出囊肿内液体，检查并冲洗创面，将标本放入标本袋，取出囊肿组织，放出腹腔内多余的二氧化碳气体关闭腹腔穿刺切口。 2 护理 2.1 术前准备 2.1.1 术前访视：术前1日巡回护士到病房，阅读病例，访视，向患者介绍手术简要过程和优点，麻醉以及手术有关的注意事项，使患者了解进入手术室后及麻醉前患者应该配合的事项，鼓励家属给予患者精神支持，减轻患者的恐惧心理和家人的不安，以取得患者和家属的理解和配合。 2.1.2 器械与物品的准备 2.1.2.1 一般器械：常规辅料和器械。除一次性用品外，普通器械高压蒸汽灭菌，腹腔镜手术器械环氧乙烷消毒。 2.1.2.2 特殊用品：腹腔镜仪器，电凝电切仪，超声刀，二氧化碳气瓶，吸引冲洗装置，医用透明质酸钠,标本袋。 2.1.2.3 手术间准备：术前1日将仪器推入手术间，放在患者脚下方。并检查仪器性能，以保证正常使用。电凝电切仪使用的单双级脚踏摆放就绪。检查二氧化碳气体是否充足。手术房间温度24℃，湿度60%。手术间内播放舒缓的背景音乐。 2.2 术中配合要点

腹腔镜下子宫肌瘤剥除术

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腹腔镜下子宫肌瘤剔除术操作规程 一、手术指征 1. 症状明显，如月经过多、疼痛，肌瘤所致的压迫症状。 2. 因肌瘤引起不孕或习惯性流产。 3. 最好选择直径大于4 厘米的单发子宫肌瘤。 4. 多发子宫肌瘤，但个数应在3-4 个以内，且应位于子宫表面 5. 阔韧带内肌瘤也可进行腹腔镜下剔除术。 、禁忌症 1. 绝对禁忌症：1）严重心、肺功能不全。 2）凝血系统功能障碍。 3）绞窄性肠梗阻。 4）大的腹壁疝和膈疝。 5）腹腔内广泛粘连。 6）弥漫性腹膜炎。 2. 相对禁忌症：1）既往有下腹部手术史或腹膜炎病史。 2 ）过度肥胖或消瘦。 3 ）巨大肌壁间子宫肌瘤，直径大于10cm。 4 ）子宫颈肌瘤。 5 ）粘膜下肌瘤。 6）多发性子宫肌瘤，部分小的肌瘤位于子宫肌层深部。 三、术前准备 1. 全面了解病情，向患者讲解腹腔镜优势，做到良好的术前沟通。 2. 细致地作好全身及局部检查，如三大常规、凝血6项、心、肝、肺、肾等脏器功能的检查。 3. 相关系统检查：泌尿系、肝胆脾B超，以了解各脏器是否合并器质性病变。 4. 肿瘤标记物检查：CA125、CA153、CA199、CEA、AFP等以初步判断肌瘤有无恶变可 能。 5. 术前评估：术前评估的目的主要是准确判断子宫肌瘤的大小、数量、部位以及肌瘤与子宫腔的关系，从而决定患者是否适合做内窥镜下肌瘤剔除术并选择相应的手术方式，制定最佳手术方案。

子宫肌瘤的诊断主要依靠临床诊断及影像学诊断。临床诊断主要依靠症状及双合诊检查。通过超声波检查、特别是阴道超声波检查，可以准确判断子宫肌瘤的部位，大小及数目，对患者手术方式的选择有极大的帮助。 6. 阴道及肠道准备：阴道灌洗2天，术前晚半流质，术前晚口服番泻叶10g，清洁灌肠，做好 肠道准备。 7. 纠正术前各种并发症，如高血压、心脏病等，如贫血病人术前需输血，高血压病人给予降压 剂，心脏病者术前应予以控制，并请相关科室会诊，以保证手术的安全性。 8. 术前备血200ml。 四、麻醉方式的选择 多采用气管插管全麻。 五、体位的选择患者需取头低的膀胱截石位，经阴道放入举宫器，可协助摆动子宫，有助于手 术进行及术野暴露，并可在剔除肌瘤达宫腔时做指示。如患者无性生活，可取平卧头低位，但手术难度明显增加。由于采取头低位，必须使用肩托以防止患者下滑。 六、穿刺点的选择一般在脐部及下腹部两侧置入三个穿刺套管即可完成手术，必要时在耻骨联 合上方放置第四个穿刺套管，由助手协助手术。 七、操作步骤 1. 气腹针穿刺：脐孔是最常用的穿刺部位，穿刺针与腹壁呈45度左右，用均匀的力量进行腹壁穿 刺。 2. 气腹形成：腹腔镜手术需要腹腔内压力在13-15mmHg每, 分钟气体流量控制在1-2L。 3. 观察孔及穿刺孔的套管针穿刺：套管针能安全进入腹腔内取决于几个因素：腹壁皮肤大小适 中；控制穿刺力度和进入腹腔的深度；穿刺芯活动度良好。 4. 举宫器举宫：由阴道置入将子宫举起，便于暴露术野。5．于肌瘤假包膜内注入稀释的垂体后 叶素（10u/50ml 生理盐水）或缩宫素。6．电凝肌瘤表面子宫浆膜血管。 7．用单极电针或者超声刀等器械切开浆肌层，直至切入肌瘤组织内部。8．采用有齿抓钳钳夹肌瘤，边旋转边牵拉，直至肌瘤与假包膜分开，蒂部双极电凝后单极切断。 9．将剔除的肌瘤放在直肠子宫陷窝。10．采用双极或者单极电凝子宫创面上活跃性出血。 11．缝合关闭子宫创面。如果创面较大，为了防止死腔形成，应考虑分两层缝合。12．取出肌

手术室经腹子宫肌瘤剥除术护理_查房

手术室经腹子宫肌瘤剥除术护理查房 一、查房目标 了解子宫肌瘤剥除术的手术适应症、手术体位、围手术期注意事项，掌握子宫局部解剖知识、洗手护士配合、巡回护士配合、术中护理问题及护理措施。通过这次查房，使手术室护士能进一步熟悉和掌握经腹子宫肌瘤手术配合的关键。提高该类手术护理配合质量，保证手术顺利、安全，促进患者的术后恢复。 问题： 1、子宫韧带有哪些？各有什么作用？子宫韧带：A、圆韧带：维持子宫呈前倾位置B、阔韧带：限制子宫两侧倾斜，维持子宫于盆腔正中位置C、主韧带：固定子宫颈位置、防止子宫下垂D、宫骶韧带：间接维持子宫前倾位置。 2、子宫的临近器官有哪些？子宫的位置与毗邻：子宫位于盆腔中央，前为膀胱，后为直肠，下端接阴道，两侧有输卵管和卵巢。宫底位于骨盆入口平面以下，宫颈外口位于坐骨棘水平稍上方，当膀胱空虚时，成人子宫的正常位置呈轻度前倾前屈位（膀胱、输尿管、直肠） 3、子宫肌瘤的手术方法有哪些？（1、腹式子宫肌瘤除术 2、腹腔镜下子宫肌瘤剥除术） 4、手术切口感染的预防措施有哪些？（1、按照《抗菌药物临床应用指导原则》的要求，围术期合理预防性使用抗菌药物。 2、正确准备手术部位皮肤，彻底清除手术切口部位和周围皮肤的污染。术前备皮在手术当日进行，使用不损伤皮肤的方法去除手术部位毛发。 3、尽量缩短患者术前住院时间，择期手术患者应当尽可能待手术部位以外感染治愈后再行手术。 4、消毒前应彻底清除手术切口和周围皮肤的污染，皮肤消毒围应当符合手术要求 5、严格手术操作流程及无菌技术操作规，限制人员进入清洁的手术环境。 6、术中保持患者体温正常，防止低体温。 7、定时观察患者手术部位切口情况，出现分泌物时进行微生物培养。 二、病史资料

腹腔镜下子宫肌瘤剔除术手术配合

腹腔镜下子宫肌瘤剔除术手术配合 一、选题原因： 子宫肌瘤是女性生殖器官最常见的良性肿瘤，30岁以上的妇女发生率在20%～30%。至今为止，尚缺乏安全有效、复发率低的非手术治疗方法，因此，仍以手术治疗为主，子宫肌瘤剔除术是希望保留生育功能妇女的标准术式。随着内镜手术的迅猛发展，腹腔镜行子宫肌瘤剔除术(laparoscopictoctomy,LM)更加趋于微创。LM作为微创手术的经典在临床上应用日趋广泛，它在治疗肌壁间子宫肌瘤和浆膜下子宫肌瘤方面与开腹手术相比具有创伤小﹑美观﹑疼痛轻﹑恢复快﹑住院日短等优势，深受广大医师和患者的青睐。 二、学习目标： 1、掌握腹腔镜下子宫肌瘤剔除术术前、术中、术后的相关护理。 2、掌握腹腔镜类手术洗手护士和巡回护士的职责。 3、了解子宫肌瘤的分类、病因、临床表现等相关知识。 4、了解腹腔镜类手术的基本器械及用物。 三、学习内容： （一）：病情介绍 患者刘美君，42岁，已婚中年女性，孕1产1，1998年顺产一次，平素月经规律，初潮14岁，7/28，色暗红，无痛经，有血块。 患者自诉7年前发现右侧附件区囊性肿块，约黄豆样大，未采取任何治疗措施，7月23日，本院彩超提示子宫后壁肌层见一实性低回声团，大小约31x21x26mm，子宫右前上方见一囊性肿块，大小约94x83x65mm，为进一步治疗，拟“子宫肌瘤，右侧附件囊肿”收入院。 专科检查：正常外阴发育，阴道畅，未见异常分泌物，宫颈光滑质软，无接触性出血，子宫增大，双侧附件未见明显异常。 （二）：诊断：子宫肌瘤 子宫肌瘤：子宫肌瘤（uterine momma）是女性生殖器官最常见的良性肿瘤，常见于30~50岁妇女，20岁以下少见。绝大多数子宫肌瘤是良性的。但由于子宫肌瘤倾向于多发，因此，在育龄女性，随着年龄增长，肌瘤可能逐渐增大增多，肌瘤剔除手术亦有可能复发。子宫肌瘤的恶变（即肉瘤变）率很低，约为0.4~0.8%。但仍需警惕恶变风险。

腹腔镜卵巢囊肿剥除术

腹腔镜下卵巢囊肿剥除术 一、体位：仰卧位、术中头低臀高位 二、麻醉：全身麻醉 三、一般用物：腹腔镜包、妇产科腔镜器械包、敷料包，手术衣：4件，纱布：4块，11#刀片1个，Z359微乔线1根,尿袋、尿管、吸引器管1根，4#丝线1束，9×20角针1根。 四、特殊用物：静脉连接管1根、PK刀及导线1套。 五、器械护士配合： 1.消毒铺单：碘伏消毒术区皮肤、铺单。 2.准备腹腔镜物品：连接检查、调节腹腔镜摄像系统、CO2气腹系统、冲洗系统及电切割系统。 3.脐下做第1个切口：递酒精纱球消毒皮肤、递2把大布巾钳提起腹壁后递11#刀切开，干纱1块拭血 4.建立气腹：递气腹针插入体腔，连接CO2气体输入管、注入CO2气体，手术床调整为头低臀高位。 5.放入镜头：收回气腹针，递10毫米穿刺套管、收回管蕊、放入镜头、连接镜头、光源。 6. 放入打结器：关闭手术灯，递11#刀及5毫米穿刺套管、收回管蕊，在内窥镜监视下放入打结器。做第三个切口：递刀及10毫米穿刺套管（带转换器）、递无损伤抓钳 7. 放入无损伤抓钳：递11#刀及10毫米穿刺套管（带转换器）、在内窥镜监视下放入无损伤抓钳。

8.探查腹腔：无损伤抓钳提夹探查，递冲洗吸引器连接生理盐水彻底吸净液体，出血处电凝勾止血（或ＰＫ刀） ９.剥除卵巢囊肿：无损伤抓钳提夹卵巢韧带，分离剪于卵巢包膜剪一小口，分离钳钝性分离（或电凝勾锐性分离）卵巢与囊肿壁，ＰＫ刀电凝出血点，直至完整剥离囊肿，置无菌手套中，齿抓钳取出。 10.冲洗腹腔：检查有无出血,冲洗并吸净血块和冲洗液。 11.缝合切口并覆盖：退出腹腔镜器械，放出CO2气体，退出穿刺套管,酒精纱球消毒切口周围皮肤,9×20角针4#丝线缝合切口,垫酒精纱条，美敷覆盖切口。

腹腔镜卵巢囊肿剥除术过程

腹腔镜下卵巢囊肿剥除术手术过程 一、体位：仰卧位、术中头低臀高位 二、麻醉：全身麻醉 三、一般用物：腹腔镜包、妇产科腔镜器械包、敷料包，手术衣：4件，纱布：4块，11#刀片1个，Z359微乔线1根,尿袋、尿管、吸引器管1根，4#丝线1束，9×20角针1根。 四、特殊用物：静脉连接管1根、PK刀及导线1套。 五、器械护士配合： 1.消毒铺单：碘伏消毒术区皮肤、铺单。 2.准备腹腔镜物品：连接检查、调节腹腔镜摄像系统、CO2气腹系统、冲洗系统及电切割系统。 3.脐下做第1个切口：递酒精纱球消毒皮肤、递2把大布巾钳提起腹壁后递11#刀切开，干纱1块拭血 4.建立气腹：递气腹针插入体腔，连接CO2气体输入管、注入CO2气体，手术床调整为头低臀高位。 5.放入镜头：收回气腹针，递10毫米穿刺套管、收回管蕊、放入镜头、连接镜头、光源。 6. 放入打结器：关闭手术灯，递11#刀及5毫米穿刺套管、收回管蕊，在内窥镜监视下放入打结器。做第三个切口：递刀及10毫米穿刺套管（带转换器）、递无损伤抓钳 7. 放入无损伤抓钳：递11#刀及10毫米穿刺套管（带转换器）、在内窥镜监视下放入无损伤抓钳。

8.探查腹腔：无损伤抓钳提夹探查，递冲洗吸引器连接生理盐水彻底吸净液体，出血处电凝勾止血（或ＰＫ刀） ９.剥除卵巢囊肿：无损伤抓钳提夹卵巢韧带，分离剪于卵巢包膜剪一小口，分离钳钝性分离（或电凝勾锐性分离）卵巢与囊肿壁，ＰＫ刀电凝出血点，直至完整剥离囊肿，置无菌手套中，齿抓钳取出。 10.冲洗腹腔：检查有无出血,冲洗并吸净血块和冲洗液。 11.缝合切口并覆盖：退出腹腔镜器械，放出CO2气体，退出穿刺套管,酒精纱球消毒切口周围皮肤,9×20角针4#丝线缝合切口,垫酒精纱条，美敷覆盖切口。 如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！

腹腔镜下子宫肌瘤剥除术

腹腔镜下子宫肌瘤剥除术

腹腔镜下子宫肌瘤剔除术操作规程 一、手术指征 1.症状明显，如月经过多、疼痛，肌瘤所致的压迫症状。 2.因肌瘤引起不孕或习惯性流产。 3.最好选择直径大于4厘米的单发子宫肌瘤。 4.多发子宫肌瘤，但个数应在3-4个以内，且应位于子宫表面。 5.阔韧带内肌瘤也可进行腹腔镜下剔除术。 二、禁忌症 1.绝对禁忌症：1）严重心、肺功能不全。 2）凝血系统功能障碍。 3）绞窄性肠梗阻。 4）大的腹壁疝和膈疝。 5）腹腔内广泛粘连。 6）弥漫性腹膜炎。 2.相对禁忌症：1）既往有下腹部手术史或腹膜炎病史。 2）过度肥胖或消瘦。 3）巨大肌壁间子宫肌瘤，直径大于10cm。 4）子宫颈肌瘤。 5）粘膜下肌瘤。 6)多发性子宫肌瘤，部分小的肌瘤位于子宫肌层深部。 三、术前准备 1.全面了解病情，向患者讲解腹腔镜优势，做到良好的术前沟通。 2.细致地作好全身及局部检查，如三大常规、凝血6项、心、肝、肺、肾等脏器功能的检查。 3.相关系统检查：泌尿系、肝胆脾B超，以了解各脏器是否合并器质性病变。 4.肿瘤标记物检查：CA125、CA153、CA199、CEA、AFP等以初步判断肌瘤有无恶

变可能。 5.术前评估：术前评估的目的主要是准确判断子宫肌瘤的大小、数量、部位以及肌瘤与子宫腔的关系，从而决定患者是否适合做内窥镜下肌瘤剔除术并选择相应的手术方式，制定最佳手术方案。子宫肌瘤的诊断主要依靠临床诊断及影像学诊断。临床诊断主要依靠症状及双合诊检查。通过超声波检查、特别是阴道超声波检查，可以准确判断子宫肌瘤的部位，大小及数目，对患者手术方式的选择有极大的帮助。 6.阴道及肠道准备：阴道灌洗2天，术前晚半流质，术前晚口服番泻叶10g，清洁灌肠，做好肠道准备。 7.纠正术前各种并发症，如高血压、心脏病等，如贫血病人术前需输血，高血压病人给予降压剂，心脏病者术前应予以控制，并请相关科室会诊，以保证手术的安全性。 8.术前备血200ml。 四、麻醉方式的选择 多采用气管插管全麻。 五、体位的选择 患者需取头低的膀胱截石位，经阴道放入举宫器，可协助摆动子宫，有助于手术进行及术野暴露，并可在剔除肌瘤达宫腔时做指示。如患者无性生活，可取平卧头低位，但手术难度明显增加。由于采取头低位，必须使用肩托以防止患者下滑。 六、穿刺点的选择 一般在脐部及下腹部两侧置入三个穿刺套管即可完成手术，必要时在耻骨联合上方放置第四个穿刺套管，由助手协助手术。 七、操作步骤 1.气腹针穿刺：脐孔是最常用的穿刺部位，穿刺针与腹壁呈45度左右，用均匀的力量进行腹壁穿刺。 2.气腹形成：腹腔镜手术需要腹腔内压力在13-15mmHg,每分钟气体流量控制在1-2L。

传统剥除术与腹腔镜下剥除术治疗子宫肌瘤的疗效比较

传统剥除术与腹腔镜下剥除术治疗子宫肌瘤的疗效比较 目的：观察传统剥除术与腹腔镜下剥除术治疗子宫肌瘤的疗效。方法：本次研究对象取2013年3月至2014年3月期间来我院就诊并接受治疗的74例子宫肌瘤患者，根据随机数字表法将其均分为对照组与观察组各37例，对照组实施传统剥除术，观察组则采取腹腔镜下剥除术，观察两组手术情况以及术后恢复情况，并对研究结果相关数据作统计学处理。结果：与对照组相比，观察组术中出血量更少，肠道恢复时间更早，住院时间更短，组间差异显著而具有统计学意义（P＜0.05）。结论：在子宫肌瘤临床治疗中，腹腔镜下剥除术不易产生过于严重的损伤，术中出血量较少，便于患者术后恢复，可视为保留患者器官与生理功能的一项理性微创术式，具有积极的临床意义与广阔的应用前景，值得临床予以推广。 标签：子宫肌瘤；剥除术；腹腔镜；疗效 本文以74例子宫肌瘤患者为研究对象，观察并分析传统剥除术与腹腔镜下剥除术治疗子宫肌瘤的疗效，旨在为临床提供一定指导和帮助。现报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 选取2013年3月至2014年3月期间来我院就诊并接受治疗的74例子宫肌瘤患者纳入本次研究，入组病例均经过宫颈细胞学筛查确诊，排除癌性病变者。年龄23～47岁，平均年龄（30.1±3.4）岁；其中70例患者已有生育史；入组患者中22例为单发肌瘤，10例为多发肌瘤，24例为肌壁间肌瘤，18例为浆膜下肌瘤。按照RevMan5.0软件生成的随机数字表法将其均分为对照组与观察组各37例，两组年龄、肌瘤类型等基线资料相近而无较大差异（P>0.05），具有可比性。 1.2 方法 术前两组患者均接受全套常规检查，特别是盆腔检查，本组患者均符合子宫肌瘤手术指征，均有保留子宫的可能性及要求。对照组患者接受全麻或者硬膜外麻醉，采取传统开腹手术实施肌瘤剥除术。观察组患者行气管插管全麻，取头低膀胱截石位或者平卧头低位，常规建立人工气腹并于患者腹部穿刺，脐部、左下腹以及右下腹分别做一穿刺孔，然后改为头低脚高位，经脐部穿刺孔置镜。取10、10、5mm套针管经三个操作孔穿刺。取6u垂体后叶素或者20u缩宫素于宫体肌瘤附近处注射，促使子宫收缩，然后将子宫肌层作电凝切开处理，钳夹子宫肌瘤并将子宫与瘤体之间的连接组织予以分离，将肌瘤基底部间断并电凝止血。任何部位生长的肌瘤切开长度均应保持为肌瘤直径的四分之三，深度则应到达瘤核，将瘤体假包膜作钝锐性分离后旋转取出，电凝处理待其变白后切断。腹腔冲洗后确认有无活动性出血，消除气腹后常规清创缝合[1-2]。