电子病历质量评价标准
电子病历质量评价标准 Document number：BGCG-0857-BTDO-0089-2022
电子病历质量评价标准
凭借cw2vec方法,阿里健康拿下中文电子病历实体识别全国冠军
凭借cw2vec方法，阿里健康拿下中文电子病历实体识别 全国冠军 全国知识电子病历结构化是让计算机理解病历、应用病历的基础。基于对病历的结构化，可以计算出症状、疾病、药品、检查检验等多个知识点之间的关系及其概率，构建医疗领域的知识例如，基于大医院的优质病历数据训练的辅助诊疗系统，可以在基层医院应用以提升医生的业务能力;根据症状和以往病历记录自动分析医生开出的药品是否合理，预测发生误诊的概率等等。结构化的电子病历对于临床医学科研等工作也具有重大作用，医生可以更加智能地搜索相关病历，或者查看相似病历，也可以对病历进行相关统计分析，有助于医生发现潜在的知识联系，产生高水平的临床研究论文。 此次CCKS2018的电子病历命名实体识别的评测任务，是对于给定的一组电子病历纯文本文档，识别并抽取出其中与医学临床相关的实体，并将它们归类到预先定义好的类别中。组委会针对这个评测任务，提供了600份标注好的电子病历文本，共需识别含解剖部位、独立症状、症状描述、手术和药物五类实体。 目前主流的中文实体识别方法主要沿用自英文和其他语言的通用方法，并没有把中文的特色发挥出来。而正如英文中可以根据单词的词根词缀来猜测其意义和性质一样，汉字的笔画及偏旁部首中也蕴含着大量信息。阿里健康团队以两种序列标注算法为基础，首次在医疗文本领域采用了cw2vec的方法构建词向量矩阵，基于全部的非标注文本和标注文本集训练词向量，以解决新字无法识别的问题;同时改进了汉字结构和拼音的特征的一般方案。最终，团队以严格指标0.8913取得了第一名的好成绩。 “医疗命名实体识别只是我们团队工作的一小部分，也是我们面向医院
某某人民医院电子病历质控方法与流程、流程图
****人民医院电子病历质控方法与流程概述：电子病历的应用，使传统的病历质量事后监督转变为事前提醒与事中监督；将传统的病案“终末质控”转变为“环节质控”，在管理上提高了一个层次。医院质量控制人员通过网络对全院各科室的患者从入院直至出院的诊治情况进行全程实时质量检查控制的质控模式，它以“电子病历”为质控主体，同时也包含了传统的文书“终末质控”的全部内容。 目的：要求实现质量控制管理人员可以随机抽取、实时监控每一份病历资料书写内容的完整性、逻辑性和病历完成的时限，做到事前提醒、事中监督、事后考核，以达到提高医疗质量的目的。 质控的需求： ①监控主题：内容监控、时限监控、流程监控。对住院志、首次病程记录、日常病程记录、手术病程记录、出院记录等建立了一系列的质量监控体系。 ②监控方式：自动监控、手动监控。通过监控内容表和入院时间、医嘱时间等时间点，建立自动监控体系，及时提醒医生需要完成的内容和时限。同时质控管理人员，可以随时抽查病历，手动监控病历质量，填写未完成、或超时限的病历记录，及时提醒医生。 ③监控时间：事前提醒、事中监督、事后考核。 病历质控的流程管理 （一）、建立科学合理的组织机构 机构组织：建立四级病历质量管理体系。 第一级：科室各治疗小组负责本小组病历质量全面管理。 第二级：各科室成立病历质量管理组，科主任任组长并任命成员。 第三级：病案室设病历质量管理办公室，病案室主任任主任，由主任指定相关专业人员为成员。 第四级：医务科负责对病历质量管理各环节的检查、监督执行及公示奖惩。 （二）、明确各级质控组织的职能 （1）科室各质量管理小组对本小组所有病历进行考核。 （2）科室病历质量管理组指定高年资医师为质检医师，负责所有出科病历的质量审查签字。 （3）病案室对各科5%的运行病历进行跟踪考核，对全部死亡病历及出院病历的20%进行系统、完整的考核，对所有出院病历的质量进行全面考核，将考核结果填入住院病历考核项目确认表，并对住院处及科室考核结果做出汇总。 （4）医务科对所有运行病历与出院病历进行随机抽查，在抽查的同时，也要对病案室的考核结果进行评价。医务科将各科室存在的缺陷进行反馈，同时提出整改建议。 （三）、明确病历质控内容及标准 （1）按照选定项目、分配分值、量化内容、确立标准、制定方法的原则进行。
电子病历五级评审规范
附件2 电子病历系统应用水平分级评价标准 （试行） 以电子病历为核心的医院信息化建设是医改重要内容之一，为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展，逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系，制定本评价标准。 一、评价目的 （一）全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。 （二）使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南，指导医疗机构科学、合理、有序地发展电子病历系统。 （三）引导电子病历系统开发厂商的系统开发朝着功能实用、信息共享、更趋智能化方向发展，使之成为医院提升医疗质量与安全的有力工具。 二、评价对象 已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类医疗机构。
三、评价分级 电子病历系统应用水平划分为9个等级。每一等级的标准包括电子病历各个局部系统的要求和对医疗机构整体电子病历系统的要求。 （一）0级：未形成电子病历系统。 1.局部要求：无。医疗过程中的信息由手工处理，未使用计算机系统。 2.整体要求：全院范围内使用计算机系统进行信息处理的业务少于3个。 （二）1级：独立医疗信息系统建立。 1.局部要求：使用计算机系统处理医疗业务数据，所使用的软件系统可以是通用或专用软件，可以是单机版独立运行的系统。 2.整体要求：住院医嘱、检查、住院药品的信息处理使用计算机系统，并能够通过移动存储设备、复制文件等方式将数据导出供后续应用处理。 （三）2级：医疗信息部门内部交换。 1.局部要求：在医疗业务部门建立了内部共享的信息处理系统，业务信息可以通过网络在部门内部共享并进行处理。 2.整体要求： （1）住院、检查、检验、住院药品等至少3个以上部门的医疗信息能够通过联网的计算机完成本级局部要求的信息处理功能，但各部门之间未形成数据交换系统，或者部
病历分析PDCA
我院电子病历现状分析与改进分析1.分析现状、发现问题 随着我院2016年11月份电子病历系统的运用，电子病历的质量管理已经成为医院管理的重要内容。电子病历管理的情况标志着医院的管理水平。据此，我院加大电子病历的质控工作，对我院住院病历中出现的问题进行了深度挖掘，发现我院电子病历存在诸多不规范问题，如：病历时效性得不到控制等。根据国家卫计委《病历书写基本规范》的明确要求：入院记录应在患者入院后24小时内完成，首次病程记录在8小时内完成等。但医生常常不能按时限要求完成各项病历记录，存在超时现象，甚至在病人转科、出院下发现某些记录未完成，这样往往会埋下医疗纠纷和事故隐患。故我院应用PDCA循环模式改进我院病历不规范情况，进而提升电子病历质量。 2.分析产生问题的原因 根据病历书写常出现的问题，找出病历书写不规范的原因。
3.找出问题发生的根本原因 运用关联图分析确定非问题的根本原因，如图1-2. 图1-2 关联图分析不规范病历的根本原因 如上图所示，病历书写不规范的的根本原因为： （1）.医生责任心不强或对病历书写的意义和重要性认识不足 病历不仅是对患者诊治全过程的文字记载，也是临床教学、科研的重要资料，它能比较真实地反映医疗质量、技术水平、工作态度和责任心。部分医生片面理解医疗质量，
认为只要重视临床医疗和手术操作的质量就行，在工作中支注重做，不注重写，特别是在患者多，工作繁忙时，容易忽视病历质量，引起缺项、漏项、甚至遗漏重要病史等。甚至有张冠李戴，前后不符的现象。 （2）.电子病历系统设置有缺陷 电子病历系统允许对病程记录等信息进行复制和粘贴，这是电子病历的一大特点，也是从书写方式上对传统手写的巨大改变。客观地讲，信息复制粘贴对于提高医生的病历书写效率发挥了非常重要的作用，但这一给你时典型的“双刃剑”，书写过程的复制和粘贴，会造成内容的失真，使病历记录的真实性存在隐患，实践中已经成为影响电子病历记录质量乃至临床医疗质量突出的问题。 （3）.医生理论知识和时间经验薄弱 医院大部分病历书写工作有住院医师承担，由于这部分人员接触临床工作和病历书写时间较短，理论知识和时间经验都不足，容易出现病历记录不完善、缺项、错想、错想、病历内涵质量不高等病历书写缺陷。在加上上级医师疏于指导，易痴线病历书写不规范现象。 （4）医院电子病历质控体系不健全 在现有的医疗体制下，医疗过程中对疾病的诊断、治疗效果的重视要远远大于对病历书写质量的重视。对此，2013年11月20日国家卫计委、国家中医药管理局下发的《医疗
电子病历分级评价方法及标准
电子病历系统功能应用水平分级评价 方法及标准 （试行） 以电子病历为核心的医院信息化建设是公立医院改革的重要容之一，为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展，逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系，制定本分级评价方法和标准。 一、评价目的 （一）全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。 （二）使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。 （三）为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南，引导医疗机构科学、合理的发展电子病历系统。 二、评价对象 已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类医疗机构。 三、评价分级 电子病历系统应用水平划分为8个等级。每一等级的标
准包括电子病历系统局部的要求和整体信息系统的要求。 （一）0级：未形成电子病历系统。 医疗过程中的信息处理由手工或独立计算机完成，未使用联网的计算机系统。 （二）1级：部门初步数据采集。 1.局部要求：部门部使用计算机采集医疗业务数据，这些数据能够在两台以上计算机之间共享，但数据共享过程需要手工操作（如移动存储设备、手工复制文件等）。 2.整体要求：部分医疗业务部门部两个以上业务项目使用计算机采集数据，并能够通过移动存储设备、复制文件等共享数据（如影像科以光盘形式保存患者影像学检查资料，影像科医师需要通过调取光盘读取患者资料）。 （三）2级：部门数据交换。 1.局部要求：医疗机构部分医疗业务部门建立了部共享的信息处理系统，业务信息可以通过网络在部门部共享并进行处理。信息系统不支持部门之间的信息共享。 2.整体要求： （1）部分医疗业务部门部两个以上业务项目能够通过联网的计算机进行数据信息采集（如药剂科记录患者用药情况、药品库存情况等），但各部门之间未形成数据交换系统，或者部门间数据交换需要手工操作。 （2）部门有统一的医疗数据字典。 （四）3级：部门间数据交换，初级医疗决策支持。 1.局部要求：医疗业务部门可通过任何方式（如界面集
电子病历质控内容和方法
电子病历质控内容和方 法 Company Document number：WUUT-WUUY-WBBGB-BWYTT-1982GT
住院电子病历质量监控管理系统的监控内容和方法 1、住院病历的质量管理，是医院医疗质量管理的重点工作。随着电子病历的应有，需要对住院病历的质量管理，提供更先进、更有效的管理方法和手段。电子病历的质量监控管理，可以充分利用电子病历数字化的特点，按卫生部、省卫生厅和医院的要求，对各项质量监控指标实行实施动态过程监控，自动记录各种病历书写项目完成的内容和时间、质量是否符合要求，进行评分评级。更为重要的是，电子病历系统根据动态监控结果，自动提示医务人员，让医务人员及时改进，提高病历书写质量和医疗质量；使医院领导、医疗质量管理部门、科主任、医务人员通过软件系统及时检查、追踪病历和医疗质量问题，进行实时动态管理。 2、住院电子病历质量监控系统的监控内容和方法 （1）包括病人性别与个人史是否相符（如男病人有月经史记录）；疾病诊断与体检记录是否矛盾（如肠麻痹病人有肠鸣活跃体检记录）；使用抗甲状腺药物时TT3 或TT4 检验报告是否高于正常值；诊断房室传导阻滞，心电图报告的PR 间期是否大于秒等影响医疗质量的更重要的深层次的病历医疗质量问题。这些问题依靠传统的病历质量管理，是难以及时发现，难以杜绝的。（2）实现对病历内容信息的全面动态监控，包括病人基本信息，入院记录（主诉、现病史、既往史、个人史、体格检查、诊断和诊疗计划），医嘱，病程记录，检查、检验、治疗申请和报告，会诊、手术申请和记录，体温单和护理记录等全部病历信息。依据卫生部、卫生厅有关医疗、病历、护理管理规范规定的病历完成的时间点，对病历、医嘱、护理、手术相关病历文书、记录完成的时间，进行全面时限监控。 （3）实现医务科、科室、医生三级监控管理，医务科、科室主任、医师可动态审查电子病历、抽查问题病历。 （4）进行自动监控，临床医生开机动态提示，督促医生按时完成各项病历记录、查阅检查检验报告，按监控提示，自行纠正病历问题，实现病历持续过程改进，把质量问题解决在病人住院过程中。 （5）进行缺项监控，在输入电子病历的同时，对于需要输入的病历项目，自动检测缺项，提示和要求医，务人员按要求完成病历项目输入。实现病历无缺项，无须事后检查。 3、时限监控的内容和方法 病历完成时间的时限监控，是病历质量管理的重要内容。电子病历时限监控，需要在电子病历完成的过程中，及时提示医务人员应该完成的时间，避免出现超过时限的质量问题。 时限监控控制的方法时限以小时为单位，时限为“0”表示该项目必须在起始时间之前完成；规定时限监控起始和结束时间：以第一条医嘱下达时间作为监控起始时间，而不能以病人开入院证或到达护士站作为起始时间（因病人不一定能够马上入院或接受主管医生的处理）；以相应工作完成时间作为每项监控的结束时间；以下达出院医嘱的执行时间为所有监控结束时间，如果取消出院医嘱，恢复时限监控；每个相关的医生都必须在电子病历系统中，设置住院医师及其上级医师；医院可以增加或修改时限监控的内容。 时限监控的内容、起始和结束时间见下表：
电子病历质控方法与流程
电子病历质控方法与流程 要求实现质量控制管理人员可以随机抽取、实时监控每一份病历资料书写内容的完整性、逻辑性和病历完成的时限，做到事前提醒、事中监督、事后考核，以达到提高医疗质量的目的。 下面从三个角度分析病历质控的需求。 ?监控主题:内容监控、时限监控、流程监控。对住院志、首次病程记录、日常病程记录、手术病程记录、出院记录等建立了一系列的质量监控体系。 ?监控方式:自动监控、手动监控。通过监控内容表和入院时间、医嘱时间等时间点，建立自动监控体系，及时提醒医生需要完成的内容和时限。同时质控管理人员，可以随时抽查病历，手动监控病历质量，填写未完成、或超时限的病历记录，及时提醒医生。 ?监控时间:事前提醒、事中监督、事后考核。 电子病历的应用，使传统的病历质量事后监督转变为事前提醒与事中监督;将传统的病案“终末质控”转变为“环节质控”，在管理上提高了一个层次。医院质量控制人员通过网络对全院各科室的患者从入院直至出院的诊治情况进行全程实时质量检查控制的质控模式，它以“电子病历”为质控主体，同时也包含了传统的文书“终末质控”的全部内容。 病历质控的流程管理 (一)、建立科学合理的组织机构 机构组织建立四级病历质量管理体系。 第一级:科室各治疗小组负责本小组病历质量全面管理。 第二级:各科室成立病历质量管理组，科主任任组长并任命成员。 第三级:病案室设病历质量管理办公室，病案室主任任主任，由主任指定相关专业
人员为成员。 第四级:医教科负责对病历质量管理各环节的监督执行及公示奖惩。 (二)、明确各级质控组织的职能 (1)科室各质量管理小组对本小组所有病历进行考核。 (2)科室病历质量管理组指定高年资医师为质检医师，负责所有出科病历的质量审 查签字。 (3)病案室对各科5%的运行病历进行跟踪考核，对全部死亡病历及出院病历的20% 进行系统、完整的考核，对所有出院病历的外在质量进行全面考核，将考核结果填入住 院病历考核项目确认表，并对住院处及科室考核结果做出汇总。 (4)医教科对所有运行病历与出院病历进行随机抽查，在抽查的同时，也要对病案室的考核结果进行评价。医教科将各科室存在的缺陷进行反馈，同时提出整改建议。 (三)、明确病历质控内容及标准 (1)按照选定项目、分配分值、量化内容、确立标准、制定方法的原则进行。 电子病历时限监控项目 类型名称项目名称监控时限(/h) 起点终点住院志住院志 24 护士站转进时间住院志住院志上级医生审签 1 护士站转进时间住院志入院诊断 1 护士站转进时间住院志入院诊断上级医生审签 48 护士站转进时间阶段小结阶段小结720 入科或上次阶段小结时间死亡记录死亡记录上级医生审签 1 医嘱下达时间死亡记录死亡记录 24 医嘱下达时间死亡记录死亡讨论记录 1 医嘱下达时间抢救记录抢救记录上级医生审签 1 医嘱下达时间抢救记录抢救记录 6 医嘱下
电子病历命名实体识别和实体关系抽取研究综述_杨锦锋
第40卷第8期自动化学报Vol.40,No.8 2014年8月ACTA AUTOMATICA SINICA August,2014 电子病历命名实体识别和实体关系抽取研究综述 杨锦锋1于秋滨2关毅1蒋志鹏1 摘要电子病历(Electronic medical records,EMR)产生于临床治疗过程,其中命名实体和实体关系反映了患者健康状况,包含了大量与患者健康状况密切相关的医疗知识,因而对它们的识别和抽取是信息抽取研究在医疗领域的重要扩展.本文首先讨论了电子病历文本的语言特点和结构特点,然后在梳理了命名实体识别和实体关系抽取研究一般思路的基础上,分析了电子病历命名实体识别、实体修饰识别和实体关系抽取研究的具体任务和对应任务的主要研究方法.本文还介绍了相关的共享评测任务和标注语料库以及医疗领域几个重要的词典和知识库等资源.最后对这一研究领域仍需解决的问题和未来的发展方向作了展望. 关键词电子病历,命名实体识别,实体关系抽取,共享评测任务 引用格式杨锦锋,于秋滨,关毅,蒋志鹏.电子病历命名实体识别和实体关系抽取研究综述.自动化学报,2014,40(8): 1537?1562 DOI10.3724/SP.J.1004.2014.01537 An Overview of Research on Electronic Medical Record Oriented Named Entity Recognition and Entity Relation Extraction YANG Jin-Feng1YU Qiu-Bin2GUAN Yi1JIANG Zhi-Peng1 Abstract Electronic medical records(EMRs)are generated in the process of clinical https://www.wendangku.net/doc/6a18725249.html,d entities and entity relations in EMRs re?ect patients health conditions and represent patients personalized medical knowledge.Conse-quently,named entity recognition and entity relation extraction on EMR are important expansion of information extraction in the medical domain.In this paper,the language characteristic and structure features of EMR narratives are?rstly discussed,and then general methods for named entity recognition and relation extraction are sketched out.Furthermore, this paper introduces and analyzes the tasks and corresponding methods for named entity recognition,entity assertion recognition and relation extraction of EMR in detail.Related shared evaluation tasks and annotated corpora as well as several important dictionaries and knowledge bases are also introduced.Finally,problems to be handled and future research directions are proposed. Key words Electronic medical record(EMR),named entity recognition,entity relation extraction,shared task Citation Yang Jin-Feng,Yu Qiu-Bin,Guan Yi,Jiang Zhi-Peng.An overview of research on electronic medical record oriented named entity recognition and entity relation extraction.Acta Automatica Sinica,2014,40(8):1537?1562 电子病历(Electronic medical record,EMR)是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录[1],是由医务人员撰写面向患者个体描述医疗活动的记录.通过分析电子病历能挖掘出大量与患 收稿日期2013-08-30录用日期2013-12-18 Manuscript received August30,2013;accepted December18, 2013 国家自然科学基金(60975077)资助 Supported by National Natural Science Foundation of China (60975077) 本文责任编委宗成庆 Recommended by Associate Editor ZONG Cheng-Qing 1.哈尔滨工业大学语言技术中心网络智能研究室哈尔滨150001 2.哈尔滨医科大学附属第二医院病案室哈尔滨150086 1.Web Intelligence Laboratory,Language Technology Center, Harbin Institute of Technology,Harbin150001 2.Medical Record Room,The2nd A?liated Hospital of Harbin Medical University,Harbin150086者密切相关的医疗知识,这种认识早已获得共识[2].比如,某患者电子病历中,“头CT检查显示腔隙性脑梗死”.在这句话中,“头CT”是检查手段,“腔隙性脑梗死”是疾病,这二者在电子病历信息抽取研究中被称为命名实体,这两个实体间的关系是“头CT”证实了“腔隙性脑梗死”的发生,或者说“腔隙性脑梗死”可以通过“头CT”这种检查手段得到确认.从电子病历里自动挖掘这些知识就是要自动识别电子病历文本中与患者健康密切相关的各类命名实体以及实体间的关系[3],电子病历命名实体识别和实体关系抽取是电子病历信息抽取研究的主要内容,该研究在医学信息学(Medical informatics)中用于临床决策支持(Clinical decision support,CDS)研究服务于医疗专业人员[4],同时在用户健康信息学(Consumer health informatics)中支持用户健康状况建模和个性化医疗健康信息服务研究服务于普通
病历质控制度
病历质量控制制度 为规范我院病历书写管理，提高病历质量，保障医疗安全，根据《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范》、《四川省打印病案暂行规定》的要求，结合我院实际，制定以下制度。 一、病历质控责任 1、医院建立病历三级质控体系，一级质控由科室质控组长负责，二 级质控由科室副主任医师（或主治医师）负责，三级质控由医务科质控医师负责。 2、科主任是科室病历质控的第一责任人；护士长分管护理文书质量， 并有责任对科室病历质量进行监督和提出建议。有资质的执业医师和护士（护师）是相应病历文书的直接责任人。 3、科主任和护士长应全面把控科室病历的运行情况，把对病历内容 的检查列为每日工作的内容之一，及时发现病历中存在的问题并及时指导修正。对于科内病历存在的问题应经常组织科内医护人员进行培训学习。 4、医务科对运行病历定期或不定期进行检查，检查情况记录在案， 作为病历评比和奖惩的依据。 5、医务科质控医师对出院病历进行第三级质控，检查发现的问题返 回科室修改，并对返修病历记录在案，作为对科室病历评比和奖惩的依据。
6、科室应建立相应的科室病历质控制度，在科内开展病历评比并实 施奖惩措施。 二、病历质控关注的要点 1、病历书写时限：入院8小时内完成首次病程记录，24小时内完成 入院记录；病史陈述者24小时内在入院记录上签字盖拇指印确认； 2、出院后5个工作日内完成第一、二级病历质控并交到医务科（质 控科）。 3、患者入院后，急诊手术前应有主治医师查房记录，非急诊手术病 历48小时内完成主治医师查房记录；一周内完成（副）主任医师查房记录；在院期间每周必须一次主治医师查房记录，每两周至少一次（副）主任医师查房记录。 4、病历书写中错别字、标点符号运用错误、语句不通顺、医学术语 使用不当、自造简化语、基本格式错误等一律返回修改。 5、双签名：各种同意书，必须由病人本人或其授权委托人签名（盖 手指印），病历中医生的打印签名后必须手写签名确认。 6、病历写作应提高内涵，不能千篇一律复制，查房记录应体现上级 医师查房水平，病程记录应记录病情进展、变化、辅助检查结果、病情相关分析，作何处理措施均应详细记录，包括用药调整、调整原因和药品名称。 7、七吻合。医嘱、病程记录、处方、辅助检查结果、治疗记录（含 医嘱执行记录、手术记录、治疗记录等）、票据和费用清单“七吻合”。
如何做好电子病历质控
中国数字医疗网HC3i 如何做好电子病历质控? 患者病历的质量控制，是医疗质量管理的重点。随着医院电子病历的普及，医院使用电子病历系统时非常关心对病历质量的控制。相对于原始的手写病历而言，电子病历系统带来了诸如录入速度提高、病历查阅方便等好处的同时，也带来了病历电子化所引发的病历质量控制的新问题。 从三个角度对病历进行质控 电子病历质控要求实现医院质控人员可以随机抽取、实时监控每一份病历资料书写内容的完整性、逻辑性和病历完成的时限，做到事前提醒、事中监督、事后考核，以达到提高医疗质量的目的。 电子病历质控需求主要包括以下三个角度。 1.监控主题，包括内容监控、时限监控、流程监控。它对患者住院日志、首次病程记录、日常病程记录、手术病程记录、出院记录等建立一系列的质量监控体系。 2.监控方式，包括自动监控、手动监控。它通过监控内容表和患者入院时间、医嘱时间等时间点，建立自动监控体系，及时提醒医生需要完成的内容和时限。同时质控人员，可以随时抽查病历，手动监控病历质量，填写未完成、或超时限的病历记录，及时提醒医生。 3.监控时间，包括事前提醒、事中监督、事后考核。电子病历的应用，使传统的病历质量事后监督转变为事前提醒与事中监督;将传统的病案“终末质控”转变为“环节质控”，在管理上提高了一个层次。 医院管理层加强电子病历推广 据笔者了解，电子病历在实际使用过程中并不顺畅，遇到了很多人为的阻力。 医院内医生对电子病历接受程度不一，有的医生对它持非常欢迎的态度，但有的医生却认为它增加了工作负担，甚至在录入患者病历资料时输入空格键，无形中增加了信息科和质控科的工作负担。 这种情况频繁出现，不仅给医院信息科工作增加了负担，也使医疗质控工作困难重重。众所周知，当前医院信息化建设还处于“一把手工程”阶段，要想杜绝上述情况发生，医院管理层应出台严厉措施，防止这种情况出现，使电子病历质控工作得以顺利推进。 来源：中国数字医疗网
电子病历系统应用水平分级评价标准(2018版)
电子病历系统应用水平分级评价标准（2018 版） 附件2 电子病历系统应用水平分级评价标准（试行）以电子病历为核心的医院信息化建设是医改重要内容之一，为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展，逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系，制定本评价标准。 一.评价目的 （一）全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。 （二）使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南，指导医疗机构科学.合理.有序地发展电子病历系统。 （三）引导电子病历系统开发厂商的系统开发朝着功能实用.信息共享.更趋智能化方向发展，使之成为医院提升医疗质量与安全的有力工具。 二.评价对象已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类医疗机构。
三.评价分级电子病历系统应用水平划分为9个等级。每一等级的标准包括电子病历各个局部系统的要求和对医疗机构整体电子病历系统的要求。 （一）0级：未形成电子病历系统。 1.局部要求：无。医疗过程中的信息由手工处理，未使用计算机系统。 2.整体要求：全院范围内使用计算机系统进行信息处理的业务少于3个。 （二）1级：独立医疗信息系统建立。 1.局部要求：使用计算机系统处理医疗业务数据，所使用的软件系统可以是通用或专用软件，可以是单机版独立运行的系统。 2.整体要求：住院医嘱.检查.住院药品的信息处理使用计算机系统，并能够通过移动存储设备.复制文件等方式将数据导出供后续应用处理。 （三）2级：医疗信息部门内部交换。 1.局部要求：在医疗业务部门建立了内部共享的信息处理系统，业务信息可以通过网络在部门内部共享并进行处理。 2.整体要求：（1）住院.检查.检验.住院药品等至少3个以上部门的医疗信息能够通过联网的计算机完成本级局部要求的信息处理功能，但各部门之间未形成数据交换系统，或者部门间数据交换需要手工操作。
电子病历质控管理系统的设计与实现
电子病历质控管理系统的设计与实现 某市级医院由于患者人数多致使等待时间长,与医生交流时间短而造成的沟 通不到位,就诊流程复杂,患者无法理解从而就诊体验差。为提升管理水平,该医院实施了电子病历系统,也为医院进一步提高医疗质量创造了条件。电子病历的 质量控制是提高医院医疗质量的重要手段,随着电子病历的广泛应用,医院非常关注对电子病历进行实时质量监控,因此某市级医院希望通过信息技术建立电子 病历质控管理系统。论文的主要贡献是介绍了电子病历发展的背景和基本情况,根据某市级医院电子病历质控管理系统的业务需求分析的结果,完成了需求定义及业务流程的分析,选取UML建模语言展开具体的概要设计工作,围绕数据库、功能模块展开了详细设计。 完成对电子病历质控管理系统的设计工作后,需要具体开发编写系统的功能,展示不同模块的核心页面图、实现的部分代码片段,另外,按照软件测试理论对电子病历质控管理的功能与系统性能提出了有针对性的测试。电子病历质控管理系统选取主流的B/S浏览器、服务器模式,遵循MVC面向对象思想,借助SSH框架、Shiro权限框架完成功能的开发,使用Nginx反向代理服务器进行部署。电子病 历质控管理系统的质量控制人员借助浏览器端的jsp、html页面对系统进行请求,将请求传递至后台服务器端。在Struts.xml的定义下跳转至对应Action,借助Spring框架的Service服务进行逻辑处理,利用Hibernate映射具体的DAO,负责同数据库展开电子病历质控数据的交互,存储核心数据的数据库是MySql。 电子病历质控管理系统主要实现质控维护、环节/终末质控、医疗流程管理、病历管理、医院核心管理、特殊病人/事件监控等。质控维护用于对质控分类、 质控子类、质控评分项目等进行维护与处理。环节/终末质控负责对环节/终末的病历评分、质控记录、病历缺陷、质控工作流、项目完成率等进行查询与评分处 理。医疗流程管理中,可以维护病历关键字、任务项、消息配置、任务事件等。 对于病人的病历,提供对病历的召回、锁定、解锁等处理操作。医院核心管 理主要提供对会诊病人、手术病人、危重病人、缺陷病历病人、死亡病人等核心 数据的查询。特殊病人/事件监控中,可为质量控制人员提供对疑难病历、体温偏低、特定病情等特殊病人及特殊事件的查询。电子病历质控管理系统应用后,能够大大缩短门诊医生书写病历下达医嘱的时间,提高医务人员工作效率,减少错
电子病历质控制度
住院电子病历质控制度 一、住院电子病历质控方法及过程 医院将PDCA循环法应用于电子病历环节质控中，按照质量管理工作计划，认真组织实施。医院设置专（兼）职电子病历质控人员，质控人员在质控过程中对发现的一些细小问题，通过软件信息窗口反馈给主管医生，要求主管医生及时改正；同时，质控人员将缺陷信息登记备案。对一些共性问题或违反原则的问题，专职质控人员每星期以“病历质量管理持续改进目标责任书” 的形式及时呈报给医务科，由医务科将缺陷信息反馈给相应科室，并督促科室整改。如此循环往复，不断加强医疗病历质量管理。所有运行病历缺陷将与科室绩效奖金挂钩。 二、住院电子病历环节质控重点 环节质控即实时监测病历运行情况，包括“病历书写时限监控、 病历书写内容质控，以及重点病人监控等”。 （一）病历书写时限质控：《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）对病历书写时限有明确规定（详见附件），及时书写病历是基本要求。病历书写不及时完成，病历内涵质量无从谈起。 （二）病历病人监控：本院床位多，质控医师少，结合运行病历的特点，为保障医疗安全，每日抽查重点病历，选择“死亡病历、医嘱病危病重病历、诊断疑难病历、纠纷病历、出现并发症病历、再次手术病历、住院时间长或花费多的病历”作为质控重点。评分标准参照《重庆市住院病历质量检查评分表（2013）》。 （三）病历书写内容质控：
1、领会《医疗机构病历管理规定》的精神，入院记录、手术记录、出 院记录、知情同意书等是病历的客观记录部分，患方或医疗保险机构可以申请复印，因此，需强调对病历客观记录部分的质控。 2、依据疾病的发展阶段不同，遵循重点质控原则，把握病历内涵质量的质控：⑴若疾病诊断尚未明确，质控重点关注在病史是否详细、查体是否完整、辅助检查是否及时，上级医师查房是否有诊断、分析；⑵若疾病诊断明确，质控重点关注治疗是否合理，用药后对病情的观察是否仔细、准确；⑶手术病历的质控重点在围手术期；⑷对疑难、危重病例，质控重点在于检查医疗制度的落实情况；⑸重要化验结果是否分析，重要病情变化是否与患方沟通并记录、病历是否有明显错误复制等环节质控重点。 3、重点质控病历书写能力不足、常出问题，以及病历书写经常不及时的医师；同理，某科室出现阶段性病历质量下滑，科室将被列入阶段性重点质控对象。 三、住院电子病历质控管理要求 （一）病历书写时限监控 正常时限监控（详见附件）。 （二）医师系统权限改变： 1、凡医师本人签名确认完成的医疗文书，均不能再修改，但可被有权限的上级医生修改，修改痕迹保留。上级医生修改的文件带有标记，限 制文件修改和删除。 2、临床医师将不能修改各医疗文书的记录时间
中医院电子病历质控方法与流程
中医院电子病历质控方法 与流程 This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020
中医院病历质控方法与流程 概述：电子病历的应用，使传统的病历质量事后监督转变为事前提醒与事中监督；将传统的病案“终末质控”转变为“环节质控”，在管理上提高了一个层次。医院质量控制人员通过网络对全院各科室的患者从入院直至出院的诊治情况进行全程实时质量检查控制的质控模式，它以“电子病历”为质控主体，同时也包含了传统的文书“终末质控”的全部内容。 目的：要求实现质量控制管理人员可以随机抽取、实时监控每一份病历资料书写内容的完整性、逻辑性和病历完成的时限，做到事前提醒、事中监督、事后考核，以达到提高医疗质量的目的。 质控的需求： ①监控主题：内容监控、时限监控、流程监控。对住院志、首次病程记录、日常病程记录、手术病程记录、出院记录等建立了一系列的质量监控体系。 ②监控方式：自动监控、手动监控。通过监控内容表和入院时间、医嘱时间等时间点，建立自动监控体系，及时提醒医生需要完成的内容和时限。同时质控管理人员，可以随时抽查病历，手动监控病历质量，填写未完成、或超时限的病历记录，及时提醒医生。 ③监控时间：事前提醒、事中监督、事后考核。 病历质控的流程管理 （一）、建立科学合理的组织机构 机构组织：建立四级病历质量管理体系。 第一级：科室各治疗小组负责本小组病历质量全面管理。
第二级：各科室成立病历质量管理组，科主任任组长并任命成员。 第三级：病案室设病历质量管理办公室，病案室主任任主任，由主任指定相关专业人员为成员。 第四级：医务科负责对病历质量管理各环节的检查、监督执行及公示奖惩。 （二）、明确各级质控组织的职能 （1）科室各质量管理小组对本小组所有病历进行考核。 （2）科室病历质量管理组指定高年资医师为质检医师，负责所有出科病历的质量审查签字。 （3）病案室对各科5%的运行病历进行跟踪考核，对全部死亡病历及出院病历的20%进行系统、完整的考核，对所有出院病历的质量进行全面考核，将考核结果填入住院病历考核项目确认表，并对住院处及科室考核结果做出汇总。 （4）医务科对所有运行病历与出院病历进行随机抽查，在抽查的同时，也要对病案室的考核结果进行评价。医务科将各科室存在的缺陷进行反馈，同时提出整改建议。 （三）、明确病历质控内容及标准 （1）按照选定项目、分配分值、量化内容、确立标准、制定方法的原则进行。
电子病历系统应用水平分级评价方法及标准
电子病历系统应用水平分级评价 方法及标准 （征求意见稿） 以电子病历为核心的医院信息化建设是公立医院改革的重要内容之一，为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展，逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系，制定本分级评价方法和标准。 一、评价目的 （一）全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。 （二）使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。 （三）为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南，引导医疗机构科学、合理的发展电子病历系统。 二、评价对象 已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类医疗机构。 三、评价分级 电子病历系统应用水平划分为8个等级。每一等级的标
准包括电子病历系统局部的要求和整体信息系统的要求。 （一）0级：未形成电子病历系统。 医疗过程中的信息处理由手工或独立计算机完成，未使用联网的计算机系统。 （二）1级：部门内初步数据采集。 1.局部要求：部门内部使用计算机采集医疗业务数据，这些数据能够在两台以上计算机之间共享，但数据共享过程需要手工操作（如移动存储设备、手工复制文件等）。 2.整体要求：部分医疗业务部门内部两个以上业务项目使用计算机采集数据，并能够通过移动存储设备、复制文件等共享数据（如影像科以光盘形式保存患者影像学检查资料，影像科医师需要通过调取光盘读取患者资料）。 （三）2级：部门内数据交换。 1.局部要求：医疗机构部分医疗业务部门建立了内部共享的信息处理系统，业务信息可以通过网络在部门内部共享并进行处理。信息系统不支持部门之间的信息共享。 2.整体要求： （1）部分医疗业务部门内部两个以上业务项目能够通过联网的计算机进行数据信息采集（如药剂科记录患者用药情况、药品库存情况等），但各部门之间未形成数据交换系统，或者部门间数据交换需要手工操作。 （2）部门内有统一的医疗数据字典。 （四）3级：部门间数据交换，初级医疗决策支持。
电子病历质控标准
电子病历质控标准 住院号：检查者：检查日期： 项目检查内容缺陷标准扣分 基本要求标点/符号/文字使用错误，包括错、漏、多，以及未使用医学术语描述0.1分/每处打印出的病历不按要求修改0.2分/每处缺电子签名、代替签名、无手签名。0.5分/每处未按医院要求格式书写、不使用医院最新模板书写病历者。1分/每处 首页首页项目填写不全、空漏项、书写错误。0.2分/每处无科主任及各级医师签字。0.5分/每处 入院记录一般项目不全或不准确0.5分/每处主诉描述有缺陷或以诊断代主诉，主诉不能导出第一诊断2分 现病史与主诉不符或规定的六项内容有缺项1分/每处现病史记录太简单、不足三行或现病史中规定的六项内容某一方面记录 不清者。 0.5分/每处既往史中曾患病及治疗用药情况、效果不描述者。0.5分/每处婚育史中描述不妥、漏项0.5分/每处家族史中未说明父母健康状况，或父母“已故”未说明原因，有兄弟姐 妹未描述人数及健康情况者 0.5分/每处体格检查中，阳性体征描述不妥当，神经系统检查未具体描述者。0.5分/每处辅助检查中外院所作检查，未写明该机构名称及检查号者。0.5分/每处初步诊断格式不正确；若为多项时，主次不分明。0.5分/每处入院记录缺患者或家属在“所述内容记录属实”后签字； 未注明与患者的关系及日期者； 2分 0.5分/每处 病程记录首程中病例特点与现病史或诊断依据雷同；诊疗计划太笼统；2分/每处医患沟通不及时（入院3天内无记录）；沟通内容无替代诊疗方案2分/每处医患沟通无患者或其家属签字者5分 上级医师查房太简单，无分析内容者2分 日常病程记录内容中有下列某项缺陷：⑴重要的病情变化未记录。 ⑵重要的治疗措施未记录。⑶对病情变化缺少分析及相应处理意见。⑷ 修改原诊断或新诊断无确定依据。⑸未反映更改重要医嘱的理由。⑹缺 对重要的异常检查结果的分析及相应处理意见。⑺未反映特殊检查（治 疗）的情况。⑻未反映会诊意见及执行情况。⑼未记录输血情况；⑽有 创操作记录：无有创操作记录或记录不全面（如术后注意事项等）。⑾ 未记录危急值结果及处理情况。注：缺病程记录按缺项扣分 1分/每处 电子病历打印不及时，按缺项扣分（缺入院记录或首次病程者，5分/ 项） 2分/每处 协议书⑴知情同意书未签署：手术、麻醉、输血、特殊检查（治疗）、病危（重）、 高值耗材、贵重药品等均需签署知情同意书。 ⑵各种协议书填写项目不全。 2分/每处 1
电子病历质控
电子病历质控 要求实现质量控制管理人员可以随机抽取、实时监控每一份病历资料书写内容的完整性、逻辑性和病历完成的时限，做到事前提醒、事中监督、事后考核，以达到提高医疗质量的目的。下面从三个角度分析病历质控的需求。 ①监控主题：内容监控、时限监控、流程监控。 对住院志、首次病程记录、日常病程记录、手术病程记录、出院记录等建立了一系列的质量监控体系。 ②监控方式：自动监控、手动监控。 通过监控内容表和入院时间、医嘱时间等时间点，建立自动监控体系，及时提醒医生需要完成的内容和时限。同时质控管理人员，可以随时抽查病历，手动监控病历质量，填写未完成、或超时限的病历记录，及时提醒医生。 ③监控时间：事前提醒、事中监督、事后考核。 电子病历的应用，使传统的病历质量事后监督转变为事前提醒与事中监督；将传统的病案“终末质控”转变为“环节质控”，在管理上提高了一个层次。 医院质量控制人员通过网络对全院各科室的患者从入院直至出院的诊治情况进行全程实时质量检查控制的质控模式，它以“电子病历”为质控主体，同时也包含了传统的文书“终末质控”的全部内容。 电子病历质控具有五大控制功能：1）流程监控；2）在线预警；3）智能判别；4）信息反馈；5）评分
③病历文书之间的关系。唯一关系、优先关系、等同关系、替代关系、并列关系、等级关系。如下分述。 ⑴首次病程、首次上级医师查房、抢救、手术、转入（出）、交（接）班、出院及死亡记录均属唯一记录，必须单独完成，其他记录不能等同或替代。 ⑵当术后病程记录和抢救、转入（出）、交（接）班记录同时存在时，相互不能替代，应分别记录。 ⑶上级医师的查房记录可替代除唯一记录之外的其他记录。 ⑷交（接）班记录、转科记录可替代阶段小结。 ⑸任何一项病程记录均等同于一次日常病程记录。 ⑹抢救记录可替代除唯一记录之外的其他记录。 ⑺首次病程记录可替代同期的病重、病危病程记录。 ⑻术后病程记录可替代除唯一记录之外的其他记录。