2009-内镜保胆取石与胆囊切除术治疗胆囊结石疗效对比分析_欧阳才国-中国现代医药杂志
中国现代医药杂志2009年11月第11卷第11期MMJC,Nov 2009,Vol 11,No．11
自1882年，Langenouch 提出胆囊切除术治疗胆囊结石延续至今，特别是近年来，腹腔镜技术的广泛开展，使得创伤变得更小，胆囊切除治疗胆囊结石被一度尊称为“金标准”,但却忽略了其弊端[1]。我院普外科自1998年8月~2008年6月选择312例胆囊结石患者,应用纤维胆道镜行保胆取石手术,与行腹腔镜胆囊切除术和小切口胆囊切除术患者比较,效果满意,现报道如下。
1材料与方法
1.1一般资料内镜保胆取石组312例，男152例，女160例，年龄16～68岁，平均36.4岁，病程0.5～16年平均4.6。以阵发性右上腹疼痛入院142例，查体
时发现胆囊结石者170例。所有保胆取石患者，术前均行胆囊收缩功能测试，显示具有收缩和分泌功能，无肝内、外胆管结石，且均为患者同意接受保胆取石术。另有腹腔镜胆囊切除组224例，小切口胆囊切除组102例与其进行对比，各组年龄、性别、病程差异均无统计学意义。
1.2手术方法
1.2.1内镜保胆取石组
在硬膜外麻醉下，取右上腹
肋缘下旁腹直肌胆囊投影处斜切口，约3cm ，逐层开腹，进入腹腔。利用纤维胆道镜寻找胆囊，于胆囊底
部缝合牵引线3根，以等渗盐水纱布保护周围，防止胆汁外溢，污染腹腔。在牵引线中央剪开1cm 切口，插入纤维胆道镜探查，以取石篮、吸引器取出结石，较大结石可以使用取石钳或活检钳咬碎后取出，注意勿损伤胆囊粘膜。术中取出的大多为单发结石，结石最大直径约3cm 。取净后用大量等渗盐水冲洗胆囊，胆道镜检查无残留结石、胆管通畅后，以
3个0可吸收线连续或间断缝合胆囊底部切口，不
置引流管，逐层关腹。
1.2.2腹腔镜胆囊切除组术前准备同常规开腹手
术。在气管插管全身麻醉下,二氧化碳气腹压为12～
14mmHg 。采用三孔法，脐部置观察孔,另外于剑突下及右侧约腋前线位置另作操作孔及辅助操作孔2
个。常规暴露胆囊、胆囊壶腹与胆囊管交界部，解剖胆囊三角，距胆囊管与肝总管汇合0.5cm 处钛夹或可吸收夹夹闭后，切断胆囊管及胆囊动脉胆囊，并直视下取出胆囊。
1.2.3小切口胆囊切除组在硬膜外麻醉下,经右上
腹直肌切口,长3～5cm ，辅以拉钩，充分暴露，以顺、逆行联合方式切除胆囊,胆囊床电凝止血,一般不缝合胆囊床,腹腔冲洗,检查无误,逐层关腹。
1.3统计学方法统计3组手术时间、术中出血量、
术后住院天数及术后饮食恢复时间，所得数据运用
SPSS11.0统计软件，用（x ±s ）表示，比较采用t 检验。同时保胆取石312例患者采用信件和电话形式随
内镜保胆取石与胆囊切除术治疗胆囊结石疗效对比分析
欧阳才国
张利刚
姚宝福吴振宇许大彬张宝善
【摘要】目的
对比分析内镜保胆取石术（EMIC ）与腹腔镜胆囊切除（LC ）、小切口胆囊切除(OC)治疗胆囊结石的疗
效。方法
选择我院1998年8月~2008年6月收治的638例胆囊结石患者。分别观察各组手术时间、术中出血量、术后
住院天数及术后饮食恢复时间，同时对312例微创保胆取石患者进行1年、3年、5年的随访，统计复发率。结果
内镜保
胆取石组在手术时间上与腹腔镜胆囊切除组、小切口胆囊切除组无统计学差异（P ＞0.05）；术中出血量、术后饮食恢复时间，内镜保胆取石组明显优于腹腔镜胆囊切除及小切口胆囊切除组（P ＜0.05）；术后住院天数，内镜保胆取石组与腹腔镜胆囊切除组无统计学差异（P ＞0.05），但均明显优于小切口胆囊切除组（P ＜0.05）。结论内镜保胆取石术治疗胆囊结石，
方法简单、方便易行、安全有效，值得临床推广应用。
【关键词】
保胆取石
胆囊切除
腹腔镜
小切口
胆囊结石
作者单位：100049北京大学航天临床医学院
36··
中国现代医药杂志2009年11月第11卷第11期MMJC,Nov 2009,Vol 11,No．11
注：*术后饮食恢复时间指手术后给以患者正常进食间隔时间
访，统计其1、3、5年结石复发率。2结果
638例胆囊结石患者均顺利完成手术。统计3
组手术时间、术中出血量、术后住院天数及术后饮食恢复时间（见表1）。微创保胆取石组在手术时间上与腹腔镜胆囊切除组、小切口胆囊切除组无统计
学差异（P ＞0.05）；术中出血量、术后饮食恢复时间，内镜保胆取石组明显优于腹腔镜胆囊切除及开腹小切口胆囊切除组（P ＜0.05）；术后住院天数，内镜保胆取石组与腹腔镜胆囊切除组无统计学差异（P ＞
0.05），但均明显优于开腹小切口胆囊切除组（P ＜0.05）。内镜保胆取石组1年随访复发率仅2.4%，3年复发率4.7%，5年复发率为6.7%。
表1
EMIC 与LC 、OC 对比分析
手术方法
手术时间(min)
术中出血(ml)
术后住院时间（d ）
术后饮食恢复时间（d ）*
EMIC 45±10.220±7.5 2.0±1.50.5±1.0LC 38±16.132±16.2 2.5±1.0 1.0±0.5OC
52±9.7
48±6.9
7.0±2.5
3.0±1.5
3讨论
胆囊结石是临床较常见的一种疾病，发病率占
15%~17%。随着我国人民生活水平的提高，胆囊结
石的发病率还有继续上升的趋势，胆囊结石是否均需作手术、作何种手术是当今胆道外科中的热点问题[2]。
3.1保胆取石治疗胆囊结石的临床意义胆囊是人
体重要的消化器官，具有浓缩、排出胆汁，参与消化和调节缓冲胆管压力，研究表明胆囊还具有重要的免疫功能。胆囊黏膜能分泌IgA 抗体，此抗体对于胆道系统以及肠道的免疫防御功能有着重要作用。传统的开腹胆囊切除术已有百余年的历史，有临床资料显示，胆囊切除术后其贮存和排放功能不复存在，胆汁从肝内直接进入肠道，而进食后需要大量胆汁帮助参与消化，由于缺乏胆囊浓缩、排放胆汁的功能，患者进食后常出现腹胀、腹泻等消化不良症状。有研究显示胆囊切除术与结直肠癌危险因素问有显著的联系[3]。胆囊切除后，长期分泌过多的胆汁，影响肠道细菌的降解，导致胆盐池中的次级胆酸增加，而次级胆酸具有致癌作用。胆囊切除造成胆管损伤占0.18％～2.3％,病死率占0.17％[4]。胆囊切除术后综合征发生率可达15％，这种征侯的临床治疗困难，患者消化功能明显受损，严重影响了正常的工作和生活。
保留胆囊必定有结石复发的可能，因保胆取石并未去除形成结石的因素，也未阻断形成结石的机制。因此，严格掌握手术的适应证和禁忌证，保胆取石术在胆囊结石治疗中具良好的效果和较少的并发症，值得进一步研究及临床推广。
3.2内镜保胆取石与胆囊切除对比开腹胆囊切除
术现仍为治疗胆囊结石的有效方法，但开腹创伤大，病情恢复慢，本组小切口胆囊切除术术后住院时间长，平均为9天。1991年自我国第1例腹腔镜胆囊切除开始，腹腔镜胆囊切除术已成为胆囊结石外科治疗的时尚，逐渐的为大多数患者以及外科医生所接受，创伤较小，病情恢快，患者住院时间较短，费用相对开腹胆囊切除术低，为腹腔镜胆囊切除术的优势。但是此技术在临床应用初期，由于技术不熟练，出现的并发症较高。随着腹腔镜技术的日趋成熟，腹腔镜器械的完善，并发症逐渐减少，甚至对于急性胆囊炎也能顺利切除。本组224例患者行腹腔镜胆囊切除术，无一例出现严重并发症，主要是适应证掌握严格。腹腔镜胆囊切除在切除胆囊手术中为首选已为较多的医生及患者所接受。但对于急性胆囊炎特别是症状较重、胆囊水肿甚至化脓、有结石嵌顿、MIRRIZ 综合征等还是以开腹胆囊切除为主，开腹胆囊切除在肉眼直视下，术者能有效的可靠的处理各种意外的情况。本组开腹102例患者大多为此类，虽有保胆或腹腔镜胆囊切除要求亦不能行此手术，避免了适应证掌握不严格而出现腹腔镜切除胆囊中转或保胆失败的可能性。另外,尚有部分患者还因有上腹部手术病史,过度肥胖也在开腹手术之例。因此开腹胆囊切除仍为腹腔镜胆切除或保胆术的基础和保证。
3.3内镜保胆取石适应证的初步探讨在全国少数
几家医院开展的微创保胆内镜取石术是目前比较有争议的一种治疗胆囊结石的手术方法，有学者认为胆囊是胆囊结石的温床，有胆囊势必形成胆囊结
37··
中国现代医药杂志2009年11月第11卷第11期MMJC,Nov2009,Vol11,No．11
石，这是个体特性以及胆囊的生物特性所决定的，因此切除胆囊是治疗胆囊结石有效并且是惟一的方法，但另一部分学者认为胆囊结石形成的原因尚未完全明了，只要除去了胆囊结石就解决了胆囊结石的症状，除去了胆囊癌的诱发原因，不必要非切除功能完好的胆囊，减少了患者的痛苦，解除了患者因为器官的切除带来的生理障碍，不失为一种治疗胆囊结石简洁有效的好方法。本组临床研究中发现，一部分胆结石患者切除的胆囊病理示胆囊炎症并不重，胆囊粘膜不水肿或增厚，胆囊壁的弹性良好，因此设计只取出胆囊结石而不切除胆囊的一种手术方案，在近10年的研究中摸索并人为的给胆囊结石分为4个临床期：①静止期：此期患者无行何症状，只有在体检中发现有胆囊结石，胆囊壁正常；②激惹期：此期患者有轻微的临庆症状：进食不当时现右上腹不适，消化不良，不影响日常工作，无需特别的临床治疗可自行缓解，此时体检B超可发现胆囊结石，结石可随体位改变，单发或多发，胆囊壁不厚或轻度增厚；③水肿炎症期：此期病有典型的临庆症状：右上腹痛、恶心、呕吐，腹胀、消化不良等，体查时可发现胆囊结石，结石不随位改变或嵌顿于胆囊颈，胆囊肿大，胆囊壁增厚、水肿，周边可有炎性渗出液，血液化验白血球可升高；④化脓穿孔期：此期大都从水肿炎症发展而来，由于病情未控制，病人症状加重，除了水肿炎症的症状外还可伴有：高热、腹痛难以忍受，出现腹膜炎的症状。对于化脓穿孔期的胆囊结石胆囊炎，我们认为行开腹胆囊切除术为首选，对于水肿炎症期患者可行开腹手术切除胆囊，也可行腹腔镜胆囊切除术，但前提是腹腔镜技术已相当娴熟，对于静止期、激惹期患者腹腔镜、或微创保胆术两种微创手术供患者选择，特别是对于有功能胆囊，建议患者行保胆术。
开腹胆囊切除及腹腔镜胆囊切除固然为治疗胆囊结石的方法，但内镜保胆取石术也是一种有效的方法，此手术方法既取出了胆囊结石，又保留了有功能胆囊，避免了胆囊切除术后消化不良、长期腹泻并发症，也适合一部分不接受胆囊切除的患者。但是内镜保胆取石术有严格的适应证：症状比较轻微的静止期、激惹期患者，B超示胆囊内结石为单个最好，多个结石必需是有形状的结石，泥沙样结石为禁忌，口服胆囊造影示胆囊功能良好,无上腹手术史患者。我们10年来行微创保胆内镜取石术的近312例患者随访1年的复发率为2.4%，3年复发率4.7%，5年复发率为6.7%，并且多为术前适应证掌握不严的胆囊炎较重或为沙样结石患者。保胆术和腹腔镜胆囊切除术都是微创的手术，都有一个共同的特点：创伤小、恢复快、花费少、住院时间短、并有效的解除了患者痛苦。不同点是保留胆囊或不保留胆囊。两种手术各有所长，适合社会部分人群的需要，我们保胆囊手术在严格掌握了适应证的情况下是一种较好的符合人们的生理的微创手术。
参考文献
1张宝善.内镜微创保胆取石术治疗胆囊结石[J].中国内镜杂志, 2002,8(7):1-4
2黄志强．黄志强胆道外科．济南：山东科学技术出版社，2000：312-313
3Schem hammer ES,Leitzmann MF，Michaud DS，et al．Cholecys tectomy and the risk for developing colorectal cancer and distal color-taladenomas．Br J Cancer,2003,88：79-83
4邓勇，马德寿，李晓峰，等．微创保胆取石术的临床应用(附30例告)．中国内镜杂志,2004,10(10)：19-20
（收稿：2009-08-25）
38··