急性房颤处理4 大原则

急性房颤处理4 大原则

临床工作中，心房颤动是最常见的心律失常之一。因房颤去急诊科就诊的患者心室率通常都很快，静脉用地尔硫卓或艾司洛尔可以最快地控制心室率。

若患者血流动力学不稳定，应该立即电复律，但若房颤持续 48 小时以上，或者发作间隙不清楚且患者并未接受抗凝，那么理想的电复律应该在经食道心超排除左房栓塞后进行。

但是，在严重的心血管功能失代偿发生的时候，因为要评估是否有心房血栓而耽搁复律却也并不适当。

那么，面对急诊房颤究竟该如何处理呢？

01 判断是否需要复律

若患者血流动力学稳定，是否恢复窦律取决于几个因素，包括症状、房颤发作史、年龄、左房大小以及当前的抗心律失常药物治疗。比如：

一个症状已经解除的老年患者一旦心室率已得到控制，如果使用控制节律的药物后仍有房颤复发，往往就不需要进一步去追求复律；

而对那些初发房颤或者在以往房颤发作中窦性间期较长的患者，我们可以积极追求复律。

02 判断早期复律 or 晚期复律

若血流动力学稳定的患者发作房颤且似乎非自行转复时，我们需要考虑早期复律还是晚期复律？

早期复律的优势是快速缓解症状，避免了经食道心超的必要性或者在复律前 3～4 周的治疗性抗凝，若复律是在房颤发作 48 小时内进行的，则早期房颤复发的风险更低，因为心房重构更少。

延迟复律的可能原因包括房颤发作 48 小时以上或没接受抗凝的患者，其发作间隙不明确以及没有做经食道心超，或经食道心超发现左房栓塞、怀疑房颤可能在未来几天内自行转复（基于以前房颤发作的间隙）以及可纠正的房颤原因（如甲亢）。

03 判断药物复律 or 电复律

房颤早期发作准备复律时，这就要选择药物复律或电复律。

药物复律

药物复律的好处在于不需要全麻或者深度镇静。另外，房颤的即时复发率在药物复律比电复律要低。然而，药物复律伴随药物副作用的风险，且不如电复律有效，药物复律对发作 7 天内的房颤经常是无效的。

可用于静脉复律的药物有伊布利特、普鲁卡因胺和胺碘酮。在发作少于 2-3 天的房颤，这些药物的成功率，伊布利特是 60%-70%，胺碘酮是 40%-50%，普鲁卡因胺是 30%-40%。

为了最小化 QT 间期延长和减少多形性心动过速如（尖端扭转性室速）的风险，使用伊布利特应该仅限于那些 EF＞35% 的患者。

紧急的房颤药物复律，也包括在无结构性心脏病患者中尝试口服药物用于紧急房颤复律。复律的最常用口服药物有普罗帕酮 300-600mg、氟卡尼 100-200mg。

首次使用这些药物时，应该严密监测。如果没有出现药物副作用，这些患者也许可以在门诊接受抗心律失常药物，并进行自我管理。

电复律

经胸电复律的有效性大约 95%，双相波转复房颤比单相波更加有效且使用更低能量的电击能使皮肤灼伤的风险减少，正确的双相波电击能量是 150～200 兆。

在房颤患者中经胸电转复失败有两种类型。

第一种是完全不能恢复窦律，在这种情况下提升电击能量或者在下一次电击之前给予伊布利特常能成功复律（伊布利特可以降低除颤能量需求以提升经胸转复的成功率）。

第二种是在成功恢复窦律后几秒钟内又复发房颤，这种即时房颤 24 小时之内复发的概率约 25%，24 小时以上为 10%；对这种复律失败的类型，提升电击能量是没有价值的，假如这个患者没有口服节律控制药物，给予伊布利特预防房颤的即时复发或许是有帮助的。

04 房颤持续 48 小时以上的处理原则

无论是药物复律或电复律，若房颤已经持续 48 小时以上，那么在复律之前进行 3-4 周治疗性抗凝预防血栓并发症是必要的。

当房颤发作时间并不确定，为安全起见，若房颤的发作时间估计应该大于 48 小时，这些患者应该在复律后治疗性抗凝 4 周，以

预防因心房顿抑产生的血栓并发症；若房颤发作小于 48 小时，那么复律可以不需要抗凝。

当房颤发作期长于 48 小时或不清楚时，可用肝素抗凝并行食道心超替代转复前 3 周的治疗性抗凝。如果食道心超未发现栓塞，患者可以安全转复，但仍需要在转复后进行 4 周的抗凝治疗以预防血栓事件发生。

而针对文章开篇的问题建议，当遇到血流动力学不稳定的房颤时，如果能用药物降低心室率，稳定血流动力学，最好，否则，即使已经超过 48 小时，仍首选紧急电复律，同时抗凝，并在转复后持续抗凝 4 周，最大程度降低血栓事件发生。

房颤的急诊处理流程图

心房颤动（房颤）是最常见的心律失常之一。据统计，心律失常的急诊患者中，约40%是房颤。急诊房颤主要包括两种情况，即首发房颤、阵发性房颤的发作期或持续性房颤的加重期，往往由于心室率过快和不规则，临床上出现症状或房颤症状突然明显加重，如心悸、气短、呼吸困难等。 急诊房颤的处理应个体化，主要应考虑房颤发病诱因、有无其他合并症、生命体征是否稳定、房颤发作的持续时间等。治疗的主要目的是防止血栓栓塞事件、迅速改善心脏的功能和缓解患者的症状。 根据不同的处理原则可将房颤分为血流动力学不稳定和血流动力学稳定两类。血流动力学稳定的房颤又根据复律时机和复律前准备的不同分为发作持续时间<48 h和发作持续时间≥48 h者两类处理（图1）。

图1 急诊房颤处理流程图 抗凝治疗 ①对于阵发性房颤发作持续时间≥48 h，或房颤发作持续时间不明的患者:可选择有效抗凝治疗3周后，或在抗凝治疗同时TEE检查排除心房血栓后再进行复律，复律后继续抗凝至少4周（Ⅰ，B）； ②房颤转复后CHA2DS2-VASc评分≥2者，需长期口服抗凝剂治疗（Ⅰ，C）； 表1 CHA2DS2-VASc评分 ③对于阵发性房颤发作持续时间<48h的患者：如果平时房颤发作持续时间<24 h，仅需控制心室率，暂不需转复和抗凝；如果平时发作持续时间较长（≥48 h），或首发房颤，或持续性房颤加重期，应尽早（在48 h内）使用低分子量肝素或普通肝素，也可

给予NOAC进行抗凝治疗（Ⅱa ，C），并尽早（在48 h内）复律。 心室率控制 房颤急性发作时控制快速心室率，一般需使用经静脉的药物，因其起效快、作用肯定。药物主要包括4 大类：β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂、洋地黄类和胺碘酮。 ①如在房颤伴心室率过快时，产生明显症状，应首先控制心室率，减轻症状（Ⅰ，B），然后再考虑其他治疗策略及时机； ②药物选择：无心功能不良者可选用β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂（Ⅰ，B）；合并心衰者可选用洋地黄制剂（Ⅰ，B）； ③急性房颤发作时心室率控制目标：尽量将心室率控制在生理（可承受的）范围内（Ⅰ，B）； ④合并器质性心脏病、心功能不良或心肌梗死时可选择静脉注射胺碘酮（Ⅱa ，C）。 表2 心室率控制药物

急性房颤处理原则

急性房颤处理原则 临床工作中，心房颤动是最常见的心律失常之一。因房颤去急诊科就诊的患者心室率通常都很快，静脉用地尔硫卓或艾司洛尔可以最快地控制心室率。 若患者血流动力学不稳定，应该立即电复律，但若房颤持续 48 小时以上，或者发作间隙不清楚且患者并未接受抗凝，那么理想的电复律应该在经食道心超排除左房栓塞后进行。 但是，在严重的心血管功能失代偿发生的时候，因为要评估是否有心房血栓而耽搁复律却也并不适当。 那么，面对急诊房颤究竟该如何处理呢？ 01 判断是否需要复律 若患者血流动力学稳定，是否恢复窦律取决于几个因素，包括症状、房颤发作史、年龄、左房大小以及当前的抗心律失常药物治疗。比如：一个症状已经解除的老年患者一旦心室率已得到控制，如果使用控制节律的药物后仍有房颤复发，往往就不需要进一步去追求复律； 而对那些初发房颤或者在以往房颤发作中窦性间期较长的患者，我们可以积极追求复律。 02 判断早期复律 or 晚期复律 若血流动力学稳定的患者发作房颤且似乎非自行转复时，我们需要考虑早期复律还是晚期复律？ 早期复律的优势是快速缓解症状，避免了经食道心超的必要性或者在复律前 3～4 周的治疗性抗凝，若复律是在房颤发作 48 小时内进行的，则早期房颤复发的风险更低，因为心房重构更少。 延迟复律的可能原因包括房颤发作 48 小时以上或没接受抗凝的患者，其发作间隙不明确以及没有做经食道心超，或经食道心超发现左房栓塞、怀疑房颤可能在未来几天内自行转复（基于以前房颤发作的间隙）以及可纠正的房颤原因（如甲亢）。 03 判断药物复律 or 电复律 房颤早期发作准备复律时，这就要选择药物复律或电复律。 药物复律

房颤的护理措施

房颤的护理措施 性房颤和永久性房颤，阵发性房颤可自然终止。持续性房颤、 房颤常见的病因包：括高血压病、冠心病、心脏外科手术、瓣膜病、慢性肺部疾病、心力衰竭、心肌病、先天性心脏病、肺动脉栓塞、甲亢、心包炎等等，与饮酒、精神紧张、水电解质或代谢失衡、严重感染等有关;此外还可以合并有其它类型心律失常。 房颤护理措施： 1、积极治疗原发病：当出现心律不齐时,应考虑其他疾病因素,积极采取相应的治疗措施。心房颤动患者要经常观察心率和血压,观察心脏节律的变化,如突然出现心率过快,过慢,不齐,或有明显心悸,气短, 心前区不适,血压下降等,应及时发现,立即前往医院就诊。在服药期间应定期复查心电图,并密切注意其不良反应.如出现身体不适,明显头晕,言语不清,胸闷, 不能平卧等症状,应警惕有血栓脱落造成栓塞及 心力衰竭的可能,及时到医院检查以及早处理。 2、心房颤动患者急性发作期应绝对卧床休息，若发作程度较轻时,可以根据原发心脏病的状况及体力状态而进行适当的活动或休息。 3、注意饮食保健：多吃富含蛋白质和维生素的食物,如瘦肉,鱼虾,蛋,奶类等;多食新鲜蔬菜和水果,如卷心菜,青菜,西红柿,柑橘,苹果,香蕉,柠檬等;不吸烟,少饮酒,少饮浓茶和咖啡等;忌食辛辣刺激性食物,

如葱姜,咖喱,辣椒等;如果患者心功能欠佳,出现明显浮肿时,应限制钠盐摄入,每天摄入量应超于5g。 4、心房颤动患者心情多较忧郁,烦躁,情绪低落,消除患者的思想顾虑和恐惧感,保持心情平和,增强其治疗疾病的信心，避免五志过极及长期精神紧张思虑。 常见症状：心慌、胸闷、气促、心悸不适 房颤常见的临床症状包括： (1)心悸：感到心跳、心脏跳动紊乱或心跳加快，体力疲乏或者劳累; (2)眩晕：头晕眼花或者昏倒; (3)胸部不适：疼痛、压迫或者不舒服; (4)气短：在轻度体力活动或者休息时感觉呼吸困难;此外有些病人可能没有任何症状。 房颤如何预防？ 1.房颤的预防应从病因和诱因的防治开始治疗原发心脏病，控制诱发房颤的因素。 2.房颤转复后，通常需要抗心律失常药物来维持窦性心律以防房颤的复发。近年来，应用植入起搏器内设的特殊程序控制和预防房颤，已在心血管疾病的预防和治疗领域取得了显著的疗效，使一些原来药物难治、反复发作的房颤得到满意的控制。 3.目前人的房颤致病基因的发现也将在未来给房颤的预防开辟更新的途径。

急性房颤处理4 大原则

急性房颤处理4 大原则 临床工作中，心房颤动是最常见的心律失常之一。因房颤去急诊科就诊的患者心室率通常都很快，静脉用地尔硫卓或艾司洛尔可以最快地控制心室率。 若患者血流动力学不稳定，应该立即电复律，但若房颤持续 48 小时以上，或者发作间隙不清楚且患者并未接受抗凝，那么理想的电复律应该在经食道心超排除左房栓塞后进行。 但是，在严重的心血管功能失代偿发生的时候，因为要评估是否有心房血栓而耽搁复律却也并不适当。 那么，面对急诊房颤究竟该如何处理呢？ 01 判断是否需要复律 若患者血流动力学稳定，是否恢复窦律取决于几个因素，包括症状、房颤发作史、年龄、左房大小以及当前的抗心律失常药物治疗。比如： 一个症状已经解除的老年患者一旦心室率已得到控制，如果使用控制节律的药物后仍有房颤复发，往往就不需要进一步去追求复律； 而对那些初发房颤或者在以往房颤发作中窦性间期较长的患者，我们可以积极追求复律。 02 判断早期复律 or 晚期复律 若血流动力学稳定的患者发作房颤且似乎非自行转复时，我们需要考虑早期复律还是晚期复律？

早期复律的优势是快速缓解症状，避免了经食道心超的必要性或者在复律前 3～4 周的治疗性抗凝，若复律是在房颤发作 48 小时内进行的，则早期房颤复发的风险更低，因为心房重构更少。 延迟复律的可能原因包括房颤发作 48 小时以上或没接受抗凝的患者，其发作间隙不明确以及没有做经食道心超，或经食道心超发现左房栓塞、怀疑房颤可能在未来几天内自行转复（基于以前房颤发作的间隙）以及可纠正的房颤原因（如甲亢）。 03 判断药物复律 or 电复律 房颤早期发作准备复律时，这就要选择药物复律或电复律。 药物复律 药物复律的好处在于不需要全麻或者深度镇静。另外，房颤的即时复发率在药物复律比电复律要低。然而，药物复律伴随药物副作用的风险，且不如电复律有效，药物复律对发作 7 天内的房颤经常是无效的。 可用于静脉复律的药物有伊布利特、普鲁卡因胺和胺碘酮。在发作少于 2-3 天的房颤，这些药物的成功率，伊布利特是 60%-70%，胺碘酮是 40%-50%，普鲁卡因胺是 30%-40%。 为了最小化 QT 间期延长和减少多形性心动过速如（尖端扭转性室速）的风险，使用伊布利特应该仅限于那些 EF＞35% 的患者。 紧急的房颤药物复律，也包括在无结构性心脏病患者中尝试口服药物用于紧急房颤复律。复律的最常用口服药物有普罗帕酮 300-600mg、氟卡尼 100-200mg。

急诊房颤患者的治疗原则是什么

急性房颤（指阵发性房颤）的处理原则是：一. 控制心室率，保持血流动力学稳定。二.. 恢复窦性心律，减少房颤复发，预防血栓栓塞并发症的发生。三．治疗原发病和纠正诱发因素。 1.常用于控制心室率的药物有： ①首选洋地黄类药物，西地兰0.4mg+5%GS 10～20ml 10分钟内缓慢静注。（注意：预激综合症合并房扑、房颤者忌用。），控制不满意者可以重复给药，将心室率控制在100～120bpm以下。 ② 钙离子阻断剂，地尔硫卓10mg+5%GS 10～20ml 10分钟内缓慢静注，无效者10分钟后可再注射一次。然后以10-15 mg /h速度静脉维持对房颤快速心室率的控制安全、有效。 ③ 维拉帕米5～10mg+5%GS 20ml，10分钟内缓慢静注，无效者10分钟后可再注射一次。 2.控制心室率同时转复窦性心律的药物： ①胺碘酮.首次150mg静脉注射，10分钟推完，然后以1mg/分钟速度静脉维持6小时，随后18小时以0.5mg/分钟速度静脉维持，第一个24小时内总量不超过2.2g，超过48小时房颤转复者改为口服胺碘酮，第一周600mg/d, 第二周400mg/d,然后以200mg/d长期维持。同时注意抗凝。 ②普罗帕酮.70mg+5%GS 20ml，10分钟内缓慢静注，无效者10～15分钟后可重复一次，总量不宜超过210mg。 3. 同步直流电复律： 当心室率快，血流动力学不稳定，或对药物治疗不敏感时，应立即进行同步直流电复律，能量选择100～200焦耳（单相波）、选择70～100焦耳（双相波），复律后应用胺碘酮或奎尼丁维持窦律。 3.预防房颤血栓栓塞并发症： 大多数阵发性房颤可以在24小时-48小时之内自行转复或经静脉药物、同步直流电处理后转复复为窦性心律。48小时之内的复律治疗不需抗凝。48小时之内经复律治疗，仍未能转复者按持续性房颤进行抗凝。房颤持续72小时以上，有可能发生血栓栓塞，尤其既往有栓塞史、左房内有血栓、人工机械瓣置换术后均主张长期正规抗凝治疗。在复律之前的3周及成功复律后4周应用华法令抗凝，保持INR 2.0～3.0，预防发生血栓栓塞并发症。对孤立性房颤、血栓栓塞低危患者、老年人或有出血危险的病人，可以选用阿斯匹林（200～300mg/日）等抗血小板凝聚。

房颤的处理策略

房颤的处理策略 1. 心室率控制——基本措施 室率控制是一项基本措施。血流动力学稳定的房颤应以控制心室率为主。适用于：（1）规律服用抗心律失常药物控制但仍反复发作的阵发性房颤或持续房颤；（2）伴有明确基础疾病如瓣膜性心脏病、心功能不全、高龄的患者。 急性发作期心室率控制的靶目标为80-100次/分。不伴心衰、低血压或预激综合征的患者可选静脉β受体阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔）或非二氢吡啶类钙拮抗剂地尔硫卓或维拉帕米。合并左心室功能不全、低血压者可选胺碘酮或洋地黄类药物。合并急性冠脉综合征的房颤患者，首选β阻滞剂或静脉胺碘酮，也可选非二氢吡啶类钙拮抗剂或洋地黄。 2014AHA/ACC/HRS房颤指南中对心衰合并房颤的I类推荐：（1）对射血分数正常的心衰合并持续性或永久性房颤的患者，应用β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂控制静息心率--证据级别：B；（2）无预激时，静脉给予β受体阻滞剂（或在射血分数正常的心衰患者给予非二氢吡啶类钙拮抗剂），减慢房颤急性期的心室反应，但是在有严重淤血、低血压或左室射血分数降低的心衰患者，应慎用--证据级别：

B；（3）无预激时，静脉给予地高辛或胺碘酮，迅速控制心衰患者的心率--证据级别：B；（4）对有症状的患者，在运动状态下评估心率控制并且调整药物方案，控制心室率在生理范围有益--证据级别：C；（5）对射血分数降低的心衰患者，应用地高辛控制静息心率有效--证据级别：C。 2. 节律控制——选择性措施 转复血流动力学不稳定以及症状不能耐受的房颤，一过性诱因所致。哪些患者需要节律控制？2010ESC房颤指南推荐下列患者需节律控制：（1）经过室率控制症状不能耐受，EHRA≥2分；（2）房颤相关的心衰，为改善症状；（3）有症状的年轻患者，不能排除RFCA的可能，选择节律控制作为初始治疗；（4）继发于缺血、甲亢等基础疾病的房颤，这些因素已经纠正，可考虑节律控制。 2014AHA/ACC/HRS房颤指南认为，房颤相关持续症状是节律控制的最强指征；心率控制困难、年轻人、心动过速心肌病和首次发作的房颤等情况需考虑节律控制，还要看患者的意愿。 房颤转复时抗心律失常药的选择要考虑有无器质性心脏病，有无心功能不全——有器质性心脏病只能选择胺碘酮，其他药物主要从安全性和价格上考虑。

心房颤动分级诊疗服务技术方案(2019版)

心房颤动分级诊疗服务技术方案（2019版） 附件2 心房颤动分级诊疗服务技术方案心房颤动（以下简称房颤）是一种以快速.无序心房电活动为特征的室上性快速性心律失常。心房因无序电活动而失去有效收缩，导致心脏泵血功能下降，心房内附壁血栓形成，是心力衰竭.缺血性脑卒中等疾病的重要原因。房颤致残率.致死率高，严重影响患者的生活质量，是心血管病患者住院和死亡的常见原因，给家庭和社会带来了沉重负担。对房颤患者早期发现.早期治疗.全程规范管理，可改善患者的生存质量，降低住院率和死亡率。 一.我国房颤的现状2004年流行病学调查显示，我国30-85岁人群中房颤患病率为0.65%，并随年龄增长而显著增加，在80岁以上人群中患病率高达 7.5%。有资料显示，房颤致残率高，男性为64.5/10万，女性为45.9/10万，并导致女性.男性全因死亡率分别增加2倍.1.5倍。目前，我国房颤规范化治疗率低，区域协同诊疗体系尚未建立。科学地推进分级诊疗，为房颤患者提供规范.有效的全程管理，对保障患者健康权益具有重要意义。 二.房颤分级诊疗服务目标.路径与双向转诊标准 （一）目标。引导医疗机构落实功能定位，充分发挥不同类别.不同级别医疗机构的协同作用，规范房颤患者临床诊疗行为，加强对房颤患者全程管理，改善房颤患者预后。

（二）医疗机构功能定位。 1.三级医院。主要为有严重基础疾病及严重并发症.手术适应证的房颤患者提供诊疗服务。制定个体化的诊疗方案，将病情稳定者转至下级医院。通过医联体.远程医疗等形式，提供会诊并协助下级医院制定治疗方案。对下级医疗机构进行技术指导.业务培训和质控管理。鼓励建设房颤专病中心，建立房颤专病区域数据库，加强区域内房颤单病种管理工作。 2.二级医院。主要为病情稳定者提供治疗.康复.随访等全程管理服务。为病情相对稳定的房颤患者提供个体化的规范治疗。对有严重并发症.手术适应证者，转诊至三级医疗机构。定期评估下级医疗机构的医疗质量。鼓励有条件的医院开展房颤专病中心建设，建立远程心电网络，与三级医院和基层医疗卫生机构联动，形成房颤疾病诊治网络体系。 3.基层医疗卫生机构。有条件的基层医疗卫生机构可开展房颤防治宣教.初步识别.接续治疗.康复和随访。结合上级医院已制定的诊疗方案进行规范诊治；实施随访及定期体检；实施双向转诊；建立房颤专病档案，做好信息管理工作。开展健康教育，指导患者自我健康管理。鼓励参与房颤专病中心建设，与二级以上医院建立远程心电网络，进行房颤初步识别。 （三）分级诊疗路径（图1）。 图 1.房颤分级诊疗路径

心房颤动

心房颤动 心房颤动（atrial fibrillation）简称房颤，是一种十分常见的心律失常。据统计，我国30岁以上人群，房颤患病率为0.77％，并随年龄而增加，男性高于女性（0.9％：0.7％）。 【病因】 房颤的发作呈阵发性或持续性。房颤可见于正常人，可在情绪激动、手术后、运动或大量饮酒时发生。心脏与肺部疾病患者发生急性缺氧、高碳酸血症、代谢或血流动力学紊乱时亦可出现房颤。房颤常发生于原有心血管疾病者，常见于风湿性心脏病、冠心病、高血压性心脏病、甲状腺功能亢进、缩窄性心包炎、心肌病、感染性心内膜炎以及慢性肺源性心脏病。房颤发生在无心脏病变的中青年，称为孤立性房颤。老年房颤患者中部分是心动过缓-心动过速综合征的心动过速期表现。 【临床表现】 房颤症状的轻重受心室率快慢的影响。心室率超过150次/分，患者可发生心绞痛与充血性心力衰竭。心室率不快时，患者可无症状。房颤时心房有效收缩消失，心排血量比窦性心律时减少达25％或更多。 房颤并发体循环栓塞的危险性甚大。栓子来自左心房，多在左心耳部，因血流淤滞、心房失去收缩力所致。据统计，非瓣膜性心脏病者合并房颤，发生脑卒中的机会较无房颤者高出5～7倍。二尖瓣狭窄或二尖瓣脱垂合并房颤时，脑栓塞的发生率更高。对于孤立性房颤是否增加脑卒中的发生率，尚无一致见解。 心脏听诊第一心音强度变化不定，心律极不规则。当心室率快时可发生脉短绌，原因是许多心室搏动过弱以致未能开启主动脉瓣，或因动脉血压波太小，未能传导至外周动脉。颈静脉搏动a波消失。 一旦房颤患者的心室律变得规则，应考虑以下的可能性：①恢复窦性心律；②转变为房性心动过速；③转变为房扑（固定的房室传导比率）；④发生房室交界区性心动过速或室性心动过速。如心室律变为慢而规则（30～60次/分），提示可能出现完全性房室传导阻滞。心电图检查有助于确立诊断。房颤患者并发房室交界区性与室性心动过速或完全性房室传导阻滞，最常见原因为洋地黄中毒。 【心电图检查】 心电图表现包括：①P波消失，代之以小而不规则的基线波动，形态与振幅均变化不定，称为f波；频率约350～600次/分；②心室率极不规则，房颤未接受药物治疗、房室传导正常者，心室率通常在100～160次/分之间，药物（儿茶酚胺类等）、运动、发热、甲状腺功能亢进等均可缩短房室结不应期，使心室率加速；相反，洋地黄延长房室结不应期，减慢心室率；③QRS波群形态通常正常，当心室率过快，发生室内差异性传导，QRS波群增宽变形（图3-3-13）。 【治疗】 应积极寻找房颤的原发疾病和诱发因素，作出相应处理。 （一）急性心房颤动 初次发作的房颤且在24～48小时以内，称为急性房颤。通常，发作可在短时间内自行终止。对于症状显著者，应迅速给予治疗。 最初治疗的目标是减慢快速的心室率。静脉注射β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂，洋地黄仍可选用，但已不作为首选用药，使安静时心率保持在60～80次/分，轻微运动后不超过100次/分。必要时，洋地黄与β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂合用。心力衰竭与低血压者忌用β受体阻滞剂与维拉帕米，预激综合征合并房颤禁用洋地黄、β受体阻滞剂与钙通道阻滞剂。

房颤病人的麻醉处理(内容参考)

房颤病人的麻醉处理 河南省镇平县人民医院（474250）赵钰 2007年至今，我院共进行了27例合并房颤实施非心脏手术的麻醉，现将术中处理体会报告如下。 【临床资料】 27例病人中，男性19例，女性18例，年龄24-81岁，其中甲状腺机能亢进者9例，冠心病9例，妊娠合并高血压5例，自我无症状者4例。均为择期手术。ASAⅠ—Ⅱ级。麻醉方法包括全身麻醉10例。硬膜外麻醉12例，神经阻滞麻醉5例。手术包括甲状腺次全切除8例，骨折内固定5例，开胸手术5例，下腹部手术手术9例。全麻以咪达唑仑，芬太尼，维库溴胺，丙泊酚诱导，持续滴注丙泊酚，间断推住芬太尼，维库溴胺维持麻醉；硬膜外麻醉以盐酸左布比卡因或盐酸罗派卡因注射，神经阻滞麻醉用盐酸左布比卡因+利多卡因或盐酸罗派卡因+利多卡因。 上述病人除自我无症状者，均接受内科抗心律失常药物治疗。甲亢病人每天服用心得30mg,地高辛0.25mg,.冠心病病人每天服用地高辛0.25mg.根据病情加用硫氮卓酮90mg.妊高症患者酌情选用心痛定20-60mg，控制心室率70-85次/分。 麻醉中8例血压和心率变化较大，血压50-160mm/hg,心率为55-140次/分,其中3例出现是室性心动过速，2例静注利多卡因2.0mg/kg恢复，1例加用普罗帕酮50mg好转。 【体会】

（一）对于术前准备，以控制心室率为主，可选用地高辛，硫氮卓酮，或心得安，上述病人均在内科进行正规治疗，心室率在80次/分左右，一般均可耐受麻醉手术 （二）术中的处理以维持循环系统稳定为主。甲亢病人我们采用颈丛阻滞与气管插管复合的方法避免单纯颈丛阻滞不完善，单纯全麻后疼痛恢复过早的弊端。椎管内麻醉对于下腹部和下肢手术还是比较安全的方法，维持手术需要的平面，适当辅助神经安定剂也有利于心率的稳定，如麻醉平面过高超过T6可引起心率和血压有较大的变化，应备好阿托品和异丙肾上腺素以及麻黄素等。开胸手术对于血流动力学影响较大，特别是纵膈的反常运动对于房颤病人来说是比较危险的，本组一例开胸由于麻醉偏浅而诱发心动过速，持续高血压，经利多卡因2.0mg，艾司洛尔50mg静注好转，因此保证合适的麻醉深度，包括良好的镇痛和肌松是至关重要的。神经阻滞麻醉在确切镇痛的基础上使病人保持镇静也会减少对心室率的影响 （三）对于进行过治疗的房颤病人还应注意识别洋地黄中毒，因为有可能产生房室传导阻滞的可能，特别是心室率下降的时候。 (四)此类患者还应注意输液的速度和总量，一般来说成人每小时可输300-500ml。总量在没有明显失血的情况下维持在50ml/kg.但有严重脱水，高热和椎管内麻醉引起血压下降时还应注意给以调控。 （五）术后根据病情选用合适的镇痛以降低肌体对疼痛的应激反应，减少心肌的氧耗。

房颤处理流程

Rodney HF. Atrial fibrillation. N Engl J Med, 2001; 344(14)

房颤 心房纤颤（简称房颤）的特点是出现快速、不规则的大小形态和频率不断变化的波——房颤波。 一、心电图表现 心房除极混乱，P波消失，代之以大小不一、间距不等的心房颤动波——f波；频率约为350~600次/分；心室率极不规则，房颤未接受药物治疗且房室传导正常者，心室率通常在100~160次/分间；QRS波群形态正常，当心室率过快，发生室内差异性传导，QRS波群增宽变形。 二、临床意义 这是十分常见的心律失常，发作可呈阵发性或持续性，阵发性者经过反复发作可转为持续性。心房颤动最常见于风湿性心脏病（尤其是二尖瓣病变）、冠心病、高血压病、心肌炎、心肌病。心脏以外因素如甲亢、慢性心包炎、胸腔手术等均可引起心房颤动。 三、处理对策 1. 控制心室率若患者心室率很快，且已出现急性心功能不全症状与体征，应首选直流电复律。对心功能尚好患者，最初的治疗目标为减慢心室率。应用洋地黄、 -受体阻滞剂或异搏定，使安静时心室率维持在60~80次/分，轻微活动后心室率加快不超过100次/分。 2. 转复心律急性房颤患者可考虑予复律治疗，复律后维持窦性心律的可能性较大。可采用药物和同步直流电复律：①药物转复：可选用药物有ⅠA类、ⅠC类和Ⅲ类抗心律失常药物如奎尼丁、普鲁卡因胺、普鲁帕酮和胺碘酮等，除胺碘酮外，这些抗心律失常药物均有致室性心律失常的严重副作用。胺碘酮用法：150mg加5％葡萄糖100ml静脉点滴，同时开始口服0.2g，3次／日，3~5天后减量至0.2g，2次／日，疗效好时应逐渐减至0.2g，l 次／日或5次／周维持，用药期间定期查甲状腺功能和摄X线胸片。服用奎尼丁转复心律时，先服0.1g，观察2小时，如无反应可每2小时服0.2g，共5次，转复后以0.2g，3次／日维持。未转复者第2天试用0.3g，共5次，必要时第三天增至0.4g，共5次，无效时不宜再试用。用药期间应行心电监护，观察血压和心率变化，密切观察QRS波及Q—T期间，如QRS间期增宽室0.14秒以上或Q—T间期延长＞0.5秒应停药；②直流电转复：房扑从80~100J，房颤从100~200J开始转复。如连续电击三次或电能增至360J仍未转复者，停电转复。电复律前患者应空腹6小时以上，并在心电监护和有良好的抢救设备条件下进行复律。 若房颤发生时间已超过48小时或具体时间不清楚，应在复律前抗凝3~4周，以溶解已存在的血栓，并预防新血栓的形成；窦性心律恢复后，继续维持抗凝3~4周。这类患者也可通过查食管超声除外心房附壁血栓，给予药物或直流电复律。 3. 抗凝或抗血小板治疗慢性房颤患者有较高的栓塞发生率，特别是既往有栓塞病史、超声诊断左心房内有血栓、严重二尖瓣狭窄、接受人工瓣膜置换术者，应在心脏专科医师指导下长期抗凝（华法林或肝素）或抗血小板（阿司匹林）治疗。 4. 原发病和诱因治疗对于新发生病例，应努力寻找原发疾病和诱发因素，作出相应的处理。 5. 维持窦性心律房颤和房扑转复后可选用胺碘酮、奎尼丁或普鲁帕酮等药物维持，必要时试用或合用洋地黄类、异搏定等。