事故树分析实例

事故树分析法在消防安全管理中的运用

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发布者：弱电学院发布时间：2009-7-27 11:11:00 来源：互联网

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事故树分析法是安全系统工程中常用的一种演绎推理分析方法，这种方法将系统可能发生的某种事故与导致事故发生的各种原因之间的逻辑关系用一种称为事故树的树形图表示，通过对事故树的定性与定量分析，找出事故发生的主要原因，为确定安全对策提供可靠依据，以达到预测与预防事故发生的目的。目前，事故树分析法已从宇航、核工业进入一般电力、化工、机械、交通等领域，它可以进行故障诊断、分析系统的薄弱环节，指导系统的安全运行，实现系统的优化设计。然而，在当前企业单位特别是消防安全重点单位日常安全管理中，仍然较多地停留在经验型管理阶段，消防安全监督管理中科技手段运用不足，科技含量欠缺，未能将企业中潜在的火灾危险定性或定量地表现出来。本文试用事故树分析法对镇江市某大型醋酸生产企业的消防安全重点部位——醋酸反应釜单元进行火灾爆炸危险性分析，并给出针对性的对策和思路。

一、事故树分析的步骤

(一)准备阶段：确定所要分析的系统以及所要分析系统的范围；熟悉系统并收集系统的有关资料与数据；收集、调查所分析系统曾经发生过的事故和将来有可能发生的事故。

(二)事故树的编制：确定事故树的顶事件；调查与顶事件有关的所有原因事件并进行影响分析；采用一些规定的符号按照一定的逻辑关系，将事故树顶事件与引起顶事件的原因事件绘制成反映因果关系的树形图。

(三)事故树定性分析：按照事故树结构，求取事故树的最小割集或最小径集，以及基本事件的结构重要度，根据定性分析的结果确定预防事故的安全保障措施。

(四)事故树定量分析：根据引起事故发生的各基本事件的发生概率，计算事故树顶事件发生的概率，计算各基本事件的概率重要度。根据定量分析的结果以及事故发生以后可能造成的危害，对系统进行风险分析，以确定安全投入方向。

(五)事故树分析的结果总结与应用：及时对事故树分析的结果进行评价、总结，提出改进建议，为系统安全性评价与安全性设计提供依据。

二、选取分析的醋酸反应釜单元工艺特点

该大型醋酸生产企业采用甲醇低压羰基合成法生产工艺，以一氧化碳和甲醇为原料，在醋酸反应釜中一氧化碳和甲醇经催化剂、助催化剂作用进行低压羰基化反应生成醋酸，再经过分离、精馏得到成品醋酸。

（一）反应物料的火灾爆炸危险性

一氧化碳：通常状况下是一种无色、无臭、无味、有毒的气体化合物，闪点小于－50℃，相对密度0.967，与空气混合爆炸极限下限为12.5%，上限为74%。

甲醇：是一种透明、无色、易燃、有毒的液体，略带酒精味，闪点12.22℃，自燃点47℃，相对密度0.7915，爆炸极限下限为6%，上限为36.5%。

从上面列出的数据可知，一氧化碳和甲醇的爆炸范围分别为61.5和30.5，爆炸范围都相当宽，爆炸危险度很高，都属于易燃易爆而且爆炸威力十分巨大的物质，并且成为醋酸生产工艺过程中发生火灾爆炸事故的重大危险源。

（二）醋酸生产工艺单元火灾爆炸类型

醋酸生产工艺过程中主要的危险是火灾爆炸，而发生火灾爆炸的类型主要有泄露型和反应失控型两种。

泄露型火灾爆炸是指处理、贮存或输送可燃物质的容器、机械或设备因某种原因而使可燃物质泄露到外部或助燃物进入设备内，遇到点火源后引发的火灾爆炸。泄露的主

要原因有以下几个方面：设备材料性能降低、设备缺陷、人为因素等。

反应失控型火灾爆炸是由于醋酸生产过程中化学反应放热速度超过散热速度，导致体系热量积累，温度升高，反应速度加快，造成反应产物暴聚，致使反应过程失去控制而引发火灾爆炸事故。在生产醋酸的反应过程中，如果原料多投或投料速度过快、物料不纯等原因都可能引发剧烈反应，使反应釜内热量不能正常泄放出去。在醋酸生产的工艺过程中，制冷设备失效、送冷不足、搅拌器故障、搅拌不均匀和不充分等是引起散热不利的主要原因。

三、运用事故树法对醋酸反应釜单元进行火灾爆炸危险性分析

（一）编制事故树

根据以上泄露型火灾爆炸、反应失控型火灾爆炸这两种火灾爆炸事故的原因分析，结合该大型醋酸生产企业醋酸反应釜单元的具体生产工艺状况，编制了醋酸反应釜单元火灾爆炸事故树，造成醋酸反应釜单元火灾爆炸这一顶事件发生的基本原因事件主要有：X1：冷却不利；X2：投料过多过快；X3：超温；X4：超压；X5：化剂过量；X6：原料带液；X7：设备材料性能下降；X8：设备缺陷；X9：人为因素；X10：明火；X 11：高温；X12：静电火花；X13：电气火花；X14：撞击火花；X15：雷击火花；X 16：达爆炸极限。

（二）求取最小割集

根据各基本原因事件对事故树顶上事件的影响以及它们之间的相互关系，用数学方法将其表达出来，再用布尔代数化简法求取该事故树的最小割集。

T=G1+G2=(X1*G3)+(G4*G5*X16)

=X1*(X2+X3+X4+X5+X6)+(X7+X8+X9)*(X10+X11+X12+X13+X14 +X15)*X16

=X1X2+X1X3+X1X4+X1X5+X1X6+X7X10X16+X7X11X16+X7X12X16 +X7X13X16+X7X14X16+X7X15X16+X8X10X16+X8X11X16+X8X12X16+ X8X13X16+X8X14X16+X8X15X16+X9X10X16+X9X11X16+X9X12X16+X9

X13X16+X9X14X16+X9X15X16

经计算得最小割集为{X1,X2}，{X1,X3}，{X1,X4}，{X1,X5}，{X1,X6}，{X 7,X10,X16}，{X7,X11,X16}，{X7,X12,X16}，{X7,X13,X16}，{X7,X14,X1 6}，{X7,X15,X16}，{X8,X10,X16}，{X8,X11,X16}，{X8,X12,X16}，{X8, X13,X16}，{X8,X14,X16}，{X8,X15,X16}，{X9,X10,X16}，{X9,X11,X16}，{X9,X12,X16}，{X9,X13,X16}，{X9,X14,X16}，{X9,X15,X16}，共计23个。

（三）计算醋酸反应釜单元各基本原因事件的结构重要度

根据基本事件的结构重要度计算公式，可得到以下结果：

IΦ(1)=1-（1-1/2）5=0.969

IΦ(2)=IΦ(3)=IΦ(4)=IΦ(5)=IΦ（6）=1-（1-1/2）=0.5

IΦ（7）=IΦ（8）=IΦ（9）=1-（1-1/4）6=0.822

IΦ（10）=IΦ（11）=IΦ（12）=IΦ（13）=IΦ（14）=

IΦ（15）=1-(1-1/4）3=0.578

IΦ（16）=1-（1-1/4）18=0.994

所以，各基本原因事件的结构重要度顺序为IΦ（16）>IΦ（1）>IΦ（7）=IΦ（8）=

IΦ（9）>IΦ（10）=IΦ（11）=IΦ（12）=IΦ（13）=IΦ（14）=

IΦ（15）>IΦ（2）=IΦ（3）=IΦ（4）=IΦ（5）=IΦ（6）

（四）给出预防醋酸反应釜单元火灾爆炸事故发生的针对性对策和思路

从上面的分析可以看出：醋酸反应釜单元生产过程中可能会导致火灾爆炸事故发生的途径有23个，数量很多，表明系统的火灾爆炸危险性很大，防止事故发生的难度也比较大。在众多的基本原因事件中，反应釜内可燃物质泄露与空气混合达到爆炸极限、反应釜冷却不利是两个最主要的因素，其次是设备材料性能下降、设备缺陷以及其他人为因素导致可燃物料泄露。明火、高温、静电火花、电气火花、撞击火花、雷击火花等

原因事件则是排在第三层次的影响因素，相较上述原因事件，投料过多过快、超温、超压、催化剂过量、原料带液等因素的影响则退居末位。为了有效地预防醋酸反应釜单元生产过程中火灾爆炸事故的发生，必须对反应釜内可燃物质泄露与空气混合达到爆炸极限、反应釜冷却不利这两个最主要的因素优先进行安全控制，并按照各基本原因事件对顶上事件的影响程度大小依次加强控制，不可缺漏。同时，应尽量采取综合性安全防范措施，以高效、集约地预防醋酸生产过程中火灾爆炸事故的发生。

事故树分析范例

事故树分析案例 起重作业事故树分析 一、概述 在工矿企业发生的各种类型的工伤事故中，起重伤害所占的比例是比较高的，所以，起重设备被列为特种设备，每二年需强制检测一次。本工程在施工安装、生产检修中使用起重设备。伤害事故的因素很多，在众多的因素中，找出问题的关键，采取最有效的安全技术措施来防止此类事故的发生，最好的方法是对起重机事故采取事故树分析方法，现对“起吊物坠落伤人”进行事故树分析。 二、起重作业事故树分析 1、事故树图 图6-2 起吊物坠落伤人事故树 T——起重物坠落伤人；

A1——人与起吊物位置不当；A2——起吊物坠落； B1——人在起吊物下方；B2——人距离起吊物太近； B3——吊索物的挂吊部位缺陷；B4——吊索、吊具断裂； B5——起吊物的挂吊部位缺陷；B6——司机、挂吊工配合缺陷； B7——起升机构失效；B8——起升绳断裂； B9——吊钩断裂； C1——吊索有滑出吊钩的趋势；C2——吊索、吊具损坏； C3——司机误解挂吊工手势； D1——挂吊不符合要求；D2——起吊中起吊物受严重碰撞； X1——起吊物从人头经过；X2——人从起吊下方经过； X3——挂吊工未离开就起吊；X4——起吊物靠近人经过； X5——吊钩无防吊索脱出装置；X6——捆绑缺陷； X7——挂吊不对称；X8——挂吊物不对； X9——运行位置太低；X10——没有走规定的通道； X11——斜吊；X12——运行时没有鸣铃； X13——司机操作技能缺陷；X14——制动器间隙调整不当； X15——吊索吊具超载；X16——起吊物的尖锐处无衬垫； X17——吊索没有夹紧；X18——起吊物的挂吊部位脱落； X19——挂吊部位结构缺陷；X20——挂吊工看错指挥手势； X21——司机操作错误；X22——行车工看错指挥手势； X23——现场环境照明不良；X24——制动器失效；

事故树分析

事故树分析 一、事故树分析的定义 事故树分析（Fault Tree Analysis，简称FTA）又称故障树分析，是安全系统工程最重要的分析方法。1961年，美国贝尔电话研究所的沃特森（Watson）在研究民兵式导弹反射控制系统的安全性评价时，首先提出了这个方法。1974年，美国原子能委员会应用FTA对商用核电站的灾害危险性进行评价，发表了拉斯姆森报告，引起世界各国的关注。此后，FTA从军工迅速推广到机械、电子、交通、化工、冶金等民用工业。 事故树是从结果到原因描绘事故发生的有向逻辑树。它形似倒立着的树，树中的节点具有逻辑判别性质。树的“根部”顶点节点表示系统的某一个事故，树的“梢”底部节点表示事故发生的基本原因，树的“树权”中间节点表示由基本原因促成的事故结果，又是系统事故的中间原因。事故因果关系的不同性质用不同逻辑门表示。这样画成的一个“树”用来描述某种事故发生的因果关系，称之为事故树。 事故树分析逻辑性强，灵活性高，适应范围广，既能找到引起事故的直接原因，又能揭示事故发生的潜在原因，既可定性分析，又可定量分析。事故树分析可用来分析事故，特别是重大恶性事故的因果关系。 二、事故树分析的步骤 （一）编制事故树编制步骤包括：1、确定所分析的系统，即确定系统所包括的内容及其边界范围。2、熟悉所分析的系统，是指熟悉系统的整体情况，必要时根据系统的工艺、操作内容画出工艺流程图及布置图。3、调查系统发生的各类事故，收集、调查所分析系统过去、现在以及将来可能发生的事故，同时还要收集、调查本单位与外单位、国内与国外同类系统曾发生的所有事故。4、确定事故树的顶上事件，即所要分析的对象事件。5、调查与顶上事件有关的所有原因事件，从人、机、环境和管理各方面调查与事故树顶上事件有关的所有事故原因。这些原因事件包括：机械设备的元件故障；原材料、能源供应、半成品、工具等的缺陷；生产管理、指挥、操作上的失误与错误；影响顶上事件发生的环境不良等。6、事故树作图，就是按照演绎分析的原则，从顶上事件起，一级一级往下分析各自的直接原因事件，根据彼此间的逻辑关系，用逻辑门连接上下层事件，直至所要求的分析深度，最后就形成一株倒置的逻辑树形图。 （二）事故树定性分析定性分析是事故树分析的核心内容。其目的是分析某类事故的发生规律及特点，找出控制该事故的可行方案，并从事故树结构上分析各基本原因事件的重要程度，以便按轻重缓急分别采取对策。事故树定性分析的主要内容有：利用布尔代数化简事故树；求取事故树的最小割集或最小径集；计算各基本事件的结构重要度；定性分析结论。根据分析结论并结合本企业的实际情况，订出具体、切实可行的预防措施。

机械伤害事故树案例大全

1）用布尔代数简化事故树，求其最小割集。 事故树的函数表达式为： T=A1＋A2 = B1B2+ A2 =（X1+X2+X3+X4）（X5+X6+X7）+（X8+ X9+X10+ X11） =X1X5+ X2X5+ X3X5+ X4X5+ X1X6+ X2X6+ X3X6+ X4X6+ X1X7+ X2X7+ X3X7+ X4X7 + X8+ X9+X10+ X11 得到机械伤害事故树最小割集，即： K1={ X1X5}；K2={ X2X5}；K3={ X3X5}；K4={ X4X5}；K5={ X1X6}；K6={ X2X6}；K7={ X3X6}；K8={ X4X6}；K9={ X1X7}；K10={ X2X7}；K11={ X3X7}；K12={ X4X7}；K13={ X8}；K14={ X9}；K15={ X10}；K16={ X11}。 2）结构重要度分析 1Xi∑1 KjNj 式中：N—最小割集数；∈用公式求出各基本事件结构重要度系数：Iφ（i） = N Kj—含有基本事件Xi的最小割集； Nj—Kj中的基本事件数 Iφ（1）= Iφ（2）= Iφ（3）= Iφ（4）=1/16×3/2=0.094 Iφ（5）= Iφ（6）= Iφ（7）=1/16×4/2=0.125 Iφ（8）= Iφ（9）= Iφ（10）= Iφ（11）=1/16×1/1=0.0625 所以各基本事件结构重要度分析排序为： Iφ（8）= Iφ（9）= Iφ（10）= Iφ（11）＞Iφ（5）= Iφ（6）= Iφ（7）＞Iφ（1）= Iφ（2）= Iφ（3）= Iφ（4） 3）结果分析 由以上分析过程可见，“人员配合不当”、“设备未断电”、“无连锁保护装置”、“检修时设备误启动”这些单事件因素的结构重要度最大，应重点防；“人员接触设备”的事件因素结构重要度也较高，人员接触设备是构成机械伤害的必要条件；“设备自身有缺陷”、

机械伤害-事故树案例大全

机械伤害- 事故树案例大全

1) 用布尔代数简化事故树，求其最小割集。事故树的函数表达式为： T=A1＋A2 = B1B2+ A2 =( X1+X2+X3+X)4 ( X5+X6+X7)+(X8+ X9+X10+ X11) =X1X5+ X2X5+ X3X5+ X4X5+ X1X6+ X2X6+ X3X6+ X4X6+ X1X7+ X2X7+ X3X7+ X4X7 + X8+ X9+X10+ X11 得到机械伤害事故树最小割集，即： K1={ X1X5} ；K2={ X2X5} ；K3={ X3X5} ； K4={ X4X5} ；K5={ X1X6} ；K6={ X2X6} ； K7={ X3X6} ；K8={ X4X6} ；K9={ X1X7} ；

K10={ X2X7} ；K11={ X3X7} ；K12={ X4X7} ； K13={ X8}；K14={ X9}；K15={ X10}；K16={ X11}。2）结构重要度分析 1Xi 1 KjNj 式中：N—最小割集数；用公式求出各基本事件结构重要度系数：I φ（i ）= N Kj —含有基本事件Xi 的最小割集；Nj —Kj 中的基本事件数 I φ（1）= I φ（2）= I φ（3）= I φ（4） =1/16 ×3/2=0.094 I φ（5）= I φ（6）= I φ （7）=1/16 ×4/2=0.125 I φ（8）= I φ（9）= I φ（10）= I φ（11） =1/16 × 1/1=0.0625 所以各基本事件结构重要度分析排序为： I φ（8）= I φ（9）= I φ（10）= I φ（11）>I φ（5）= I φ（6）= I φ（7）>I φ（1）= I φ（2）= I φ（3）= I φ（4） 3）结果分析由以上分析过程可见，“人员配合不当”、“设备未断电”、“无连锁保护装置”、“检修时设备误启动”这些单事件因素的结构重要度最大，应重点防范；“人员接触设备”的事件因素结构重要度也较高，人员接触设备是构成机械伤害的必要条

事故树分析

2.3事故树分析法 2.3.1 方法概述 事故树（Fault Tree Analysis, FTA）也称故障树，是一种描述事故因果关系的有向逻辑“树”，是安全系统工程中重要的分析方法之一。该法尤其适用于对工艺设备系统进行危险识别和评价，既适用于定性分析，又能进行定量分析。具有简明、形象化的特点，体现了以系统工程方法研究安全问题的系统性、准确性和预测性。FTA作为安全分析评价、事故预测的一种先进的科学方法，已得到国内外的公认和广泛采用。 1962年，美国贝尔电话实验室的维森（Watson）提出此法。该法最早用于民兵式导弹发射控制系统的可靠性研究，从而为解决导弹系统偶然事件的预测问题作出了贡献。随之波音公司的科研人员进一步发展了FTA方法，使之在航空航天工业方面得到应用。20世纪60年代期，FTA由航空航天工业发展到以原子能工业为中心的其他产业部门。1974年美国原子能委员会发表了关于核电站灾害性危险性评价报告（拉斯姆逊报告），对FTA作了大量和有效的应用，引起了全世界广泛的关注。目前此法已在国内外许多工业部门得到运用。 从1978年起，我国开始了FTA的研究和运用工作。FTA不仅能分析出事故的直接原因，而且能深入提示事故的潜在原因，因此在工程或设备的设计阶段、在事故查询或编制新的操作方法时，都可以使用FTA对它们的安全性作出评价。实践证明FTA适合我国国情，适合普遍推广使用。 2.3.2 FTA方法的分析步骤 事故树分析是对既定的生产系统或作业中可能出现的事故条件及可能导致的灾害后果，按工艺流程、先后次序和因果关系绘成程序方框图，表示导致灾害、伤害事故（不希望事件）的各种因素之间的逻辑关系。它由输入符号或关系符号组成，用以分析系统的安全问题或系统的运行功能问题，并为判明灾害、伤害的发生途径及与灾害、伤害之间的关系提供一种最为形象、简洁的表达形式。 事故树分析的基本程序如下： 1）熟悉系统。要详细了解系统状态、工艺过程及各种参数，以及作业情况、环境状况等，绘出工艺流程图及布置图。 2）调查事故。广泛收集同类系统的事故安全，进行事故统计（包括未遂事故），设想给定系统可能要发生的事故。 3）确定顶上事件。要分析的对象事件即为顶上事件。对所调查的事故进行全面分析，分析其损失大小和发生的频率，从中找出后果严重且较易发生的事故作为顶上事件。 4）确定目标值。根据经验教训和事故案例，经统计分析后，求出事故发生的概率（频率），作为要控制的事故目标值，计算事故的损失率，采取措施，使之达到可以接受的安全指标。 5）调查原因事件。全面分析、调查与事故有关的所有原因事件和各种因素，如设备、设施、人为失误、安全管理、环境等。 6）画出事故树。从顶上事件起，按演绎分析的方法，逐级找出直接原因事件，到所要分析的深度，按其逻辑关系，用逻辑门将上下层连结，画出事故树。 7）定性分析。按事故树结构运用布尔代数，进行简化，求出最小割（径）集，确定各基本事件的结构重要度。 8）求出顶上事件发生概率。确定所有原因发生概率，标在事故树上，并进而求出顶上事件（事故）发生概率。

事故树分析案例

事故树的编制程序 第一步：确定顶上事件 顶上事件就是所要分析的事故。选择顶上事件，一定要在详细占有系统情况、有关事故的发生情况和发生可能、以及事故的严重程度和事故发生概率等资料的情况下进行，而且事先要仔细寻找造成事故的直接原因和间接原因。然后，根据事故的严重程度和发生概率确定要分析的顶上事件，将其扼要地填写在矩形框内。 顶上事件也可以是在运输生产中已经发生过的事故。如车辆追尾、道口火车与汽车相撞事故等事故。通过编制事故树，找出事故原因，制定具体措施，防止事故再次发生。 第二步：调查或分析造成顶上事件的各种原因 顶上事件确定之后，为了编制好事故树，必须将造成顶上事件的所有直接原因事件找出来，尽可能不要漏掉。直接原因事件可以是机械故障、人的因素或环境原因等。 要找出直接原因可以采取对造成顶上事件的原因进行调查，召开有关人员座谈会，也可根据以往的一些经验进行分析，确定造成顶上事件的原因。 第三步：绘事故树 在找出造成顶上事件的和各种原因之后，就可以用相应事件符号和适当的逻辑门把它们从上到下分层连接起来，层层向下，直到最基本的原因事件，这样就构成一个事故树。 在用逻辑门连接上下层之间的事件原因时，若下层事件必须全部同时发生，上层事件才会发生时，就用“与门”连接。逻辑门的连接问题在事故树中是非常重要的，含糊不得，它涉及到各种事件之间的逻辑关系，直接影响着以后的定性分析和定量分析。 第四步：认真审定事故树 画成的事故树图是逻辑模型事件的表达。既然是逻辑模型，那么各个事件之间的逻辑关系就应该相当严密、合理。否则在计算过程中将会出现许多意想不到的问题。因此，对事故树的绘制要十分慎重。在制作过程中，一般要进行反复推敲、修改，除局部更改外，有的甚至要推倒重来，有时还要反复进行多次，直到符合实际情况，比较严密为止。 第五章定性、定量评价 5.1 对重大危险、有害因素的危险度评价 XXX矿井的重大危险、有害因素有：矿井瓦斯危害、矿井火灾危害、矿压危害和水危害，

液化气事故树案例分析

（—）典型事故分析 湖北襄樊某化工厂因企业破产需对3个50 1fl 卧式液化石油气储罐进行销爆处理。液化石油气属于易燃易爆物质，一旦泄漏，极易与周围空气混合形成具有爆炸性的混合物，如遇明火就会引起火灾或爆炸，其产生的爆炸冲击波及爆炸火球热辐射破坏强度和范围极大，极易导致次生灾害。国内外曾发生多起液化石油气火灾或爆炸事故。如1998年3月5日西安市液化石油气站曾发生过火灾事故_2 J，造成12人死亡，32人受伤，直接经济损失达400多万元。 液化石油气(LPG)主要成分[ 是丙烷、丁烷、丙烯和丁烯，均为易燃易爆气体。液化石油气与空气混合气的着火能量很低，为0．06～0．26 mJ。在常温常压下液化石油气极易挥发l4 J，遇空气后体积迅速扩大250-350倍，气态液化石油气微毒，高浓度时有麻痹作用。为了系统分析液化石油气罐在销爆处理过程中可能存在的潜在危险因素，建立了以发生火灾或爆炸事故为顶上事件的事故树，笔者运用事故树分析法对销爆过程中可能发生的火灾或爆炸事故进行安全评价，预先分析和判断设备和工人操作中可能发生的危险及可能导致燃烧爆炸灾害的条件。其目的是采取相应的管理手段和安全防范措施，最大限度地消除危险和限制事故的严重程度，把事故可能造成的人身安全和财产的损害减少到最低限度。事故树的建立 事故树分析程序按其目的和要求的精度不同而不同，一般采用以下分析程序：1)确定分析系统，即确定 系统所包括的内容及其边界范围；2)熟悉分析系统，熟悉系统的整个情况，包括系统性能、运行情况、操作步 骤及各种重要参数；3)调查系统发生事故的可能性，在收集过去事故实例和事故统计的基础上，估计系统可能发生的事故；4)估计事故的危险等级，确定事故树的顶上事件；5)调查与顶上事件有关的所有事件，这些原因事件包括：设备的元件故障，原材料、半成品、工具等的缺陷；生产管理，指挥、操作上的失误和错误；以及影响顶上事件发生的环境因素；6)绘制事故树图，按照演绎分析的原则，从顶上事件起，逐级分析各自的直接原因事件，根据彼此间的逻辑关系，用逻辑门的连接方法，上一层事件是下一层事件的必然结果，下一层事件是上一层事件的充分条件；7)事故树的定性分析，主要内容有：计算事故树的最小割集或最小径集；计算基本事件的结构重要度；分析各事故类型的危险性，确定防范措施；8)事故树的定量分析，主要内容有：确定引起事故发生的各基本事件的发生概率；计算事故树顶上事件的概率；计算基本事件的概率重要度和l临界重要度；9)安全评价，根据顶上事件可能发生的事故概率及系统严重度确定系统损失

事故树分析

事故树分析 事故树分析（AccidentTreeAnalysis，简称ATA）法起源于故障树分析法（简称FTA），是安全系统工程的重要分析方法之一，是一种演绎的安全系统分析方法。 目录 展开 简介 事故树分析法（Accident Tree Analysis，简称ATA）起源 事故树分析法 于故障树分析法（Fault Tree Analysis，简称FTA），是从要分析的特定事故或故障（顶上事件）开始，层层分析其发生原因，直到找出事故的基本原因（底事件）为止。这些底事件又称为基本事件，它们的数据已知或者已经有统计或实验的结果。 20世纪60年代初期，很多高新产品在研制过程中，因对系统的可靠性、安全性研究不够，新产品在没有确保安全的情况下就投入市场，造成大量使用事故的发生，用户纷纷要求厂家进行经济赔偿，从而迫使企业寻找一种科学方法确保安全。 事故树分析首先由美国贝尔电话研究所于1961为研究民兵式导弹发射控制系统时提出来，1974年美国原子能委员会运用FTA对核电站事故进行了风险评价，发表了著名的《拉姆逊报告》。该报告对事故树分析作了大规模有效的应用。此后，在社会各界引起了极大的反响，受到了广泛的重视，从而迅速在许多国家和许多企业应用和推广。中国开展事故树分析方法的研究是从1978年开始的。目前已有很多部门和企业正在进行普及和推广工作，并已取得一大批成果，促进了企业的安全生产。80年代末，铁路

运输系统开始把事故树分析方法应用到安全生产和劳动保护上来，也已取得了较好的效果。 事故树分析方法可用于洲际导弹（核电站）等复杂系统和其他各类系统的可靠性及安全性分析，各种生产的安全管理可靠性分析和伤亡事故分析。它同时也可向成功树进行转换。 基本概念——“树” “树”的分析技术是属于系统工程的图论范畴。“树”是其网络分析技术中的概念，要明确什么是“树”，首先要弄清什么是“图”，什么是“圈”，什么是连通图等。图论中的图是指由若干个点及连接这些点的连线组成的图形。图中的点称为节点，线称为边或弧。节点表示某一个体事物，边表示事物之间的某种特定的关系。比如，用点可以表示电话机，用边表示电话线；用点表示各个生产任务，用边表示完成任务所需的时间等。一个图中，若任何两点之间至少有一条边则称这个图是连通图。若图中某一点、边顺序衔接，序列中始点和终点重合，则称之为圈(或回路)。树就是一个无圈(或无回路)的连通图。 评价 事故树分析法能对各种系统的危险性进行辨识和评价，不仅能分析出事故的直接原因，还能深入地揭示出事故的潜在原因。用它描述事故的因果关系直观、明了，思路清晰，逻辑性强。既可用于定性分析，又可用于定量分析，是安全系统工程的重要分析方法之一。 事故树分析法（Accident Tree Analysis，简称ATA）起源于故障树分析法（简称FTA），是安全系统工程的重要分析方法之一，它是从要分析的特定事故或故障开始（顶上事件），层层分析其发生原因，直到找出事故的基本原因，即故障树的底事件为止。这些底事件又称为基本事件，它们的数据是已知的或者已经有过统计或实验的结果。它能对各种系统的危险性进行辨识和评价，不仅能分析出事故的直接原因，而且能深入地揭示出事故的潜在原因。用它描述事故的因果关系直观、明了，思路清晰，逻辑性强，既可定性分析，又可定量分析。 编辑本段功能 １．ETA可以事前预测事故及不安全因素，估计事故的可能后果，寻求最经济的预防手段和方法。 ２．事后用ETA分析事故原因，十分方便明确。 [1]３． ETA的分析资料既可作为直观的安全教育资料，也有助于推测类似事故的预防对策。

事故树分析

油库静电火花造成油库火灾爆炸的事故树 上述事故树建立过程说明如下： （1）确定顶上事件——“油库静电火灾爆炸”（一层）。 （2）调查爆炸的直接原因事件、事件的性质和逻辑关系。直接原因事件：“静电火花”和“油气达到可燃浓度”。这两个事件不仅要同时发生，而且必须在“油气达到爆炸极限”时，爆炸事件才会发生，因此，用“条件与”门连接（二层）。 （3）调查“静电火花”的直接原因事件、事件的性质和逻辑关系。直接原因事件：“油库静电放电”和“人体静电放电”。这两个事件只要其中一个发生，则“静电火花”事件就会发生。因此，用“或”门连接（三层）。 （4）调查“油气达到可燃浓度”的直接原因事件、事件的性质和逻辑关系，直接原因事件：“油气存在”和“库区内通风不良”。“油气存在”这是一个正常状态下的功能事件，因此，该事件用房形符号。“库区内通风不良”为基本事件。这两个事件只有同时发生，“油气达到可燃浓度”事件才会发生，故用“与”门连接（三层）。 （5）调查“油库静电放电”的直接原因事件、事件的性质同和逻辑关系。直接原因事件：“静电积聚”和“接地不良”。这两个事件必须同时发生，才会发生静电放电，故用“与”门连接（四层）。 （6）调查“人体静电放电”的直接原因事件、事件的性质和逻辑关系。直接原因事件：“化纤品与人体摩擦”和“作业中与导体接近”。同样，这两个事件必须同时发生，才会发生静电放电，故用“与”门连接（四层）。 （7）调查“静电积聚”的直接原因事件、事件的性质和逻辑关系。直接原因事件：“油液流速高”、“管道内壁粗糙”、“高速抽水”、“油液冲击金属容器”、“飞溅油液与空气摩擦”、“油面有金属漂浮物”和“测量操作失

事故树分析

事故树分析法 方法概述 事故树（Fault Tree Analysis, FTA）也称故障树，是一种描述事故因果关系的有向逻辑“树”，是安全系统工程中重要的分析方法之一。该法尤其适用于对工艺设备系统进行危险识别和评价，既适用于定性分析，又能进行定量分析。具有简明、形象化的特点，体现了以系统工程方法研究安全问题的系统性、准确性和预测性。FTA作为安全分析评价、事故预测的一种先进的科学方法，已得到国内外的公认和广泛采用。 1962年，美国贝尔电话实验室的维森（Watson）提出此法。该法最早用于民兵式导弹发射控制系统的可靠性研究，从而为解决导弹系统偶然事件的预测问题作出了贡献。随之波音公司的科研人员进一步发展了FTA方法，使之在航空航天工业方面得到应用。20世纪60年代期，FTA由航空航天工业发展到以原子能工业为中心的其他产业部门。1974年美国原子能委员会发表了关于核电站灾害性危险性评价报告（拉斯姆逊报告），对FTA作了大量和有效的应用，引起了全世界广泛的关注。目前此法已在国内外许多工业部门得到运用。 从1978年起，我国开始了FTA的研究和运用工作。FTA不仅能分析出事故的直接原因，而且能深入提示事故的潜在原因，因此在工程或设备的设计阶段、在事故查询或编制新的操作方法时，都可以使用FTA对它们的安全性作出评价。实践证明FTA适合我国国情，适合普遍推广使用。 FTA方法的分析步骤 事故树分析是对既定的生产系统或作业中可能出现的事故条件及可能导致的灾害后果，按工艺流程、先后次序和因果关系绘成程序方框图，表示导致灾害、伤害事故（不希望事件）的各种因素之间的逻辑关系。它由输入符号或关系符号组成，用以分析系统的安全问题或系统的运行功能问题，并为判明灾害、伤害的发生途径及与灾害、伤害之间的关系提供一种最为形象、简洁的表达形式。 事故树分析的基本程序如下： 1）熟悉系统。要详细了解系统状态、工艺过程及各种参数，以及作业情况、

事故树分析

事故树分析 ???一、事故树分析的定义 ???事故树分析（FaultTreeAnalysis，简称FTA）又称故障树分析，是安全系统工程最重要的分析方法。1961年，美国贝尔电话研究所的沃特森（Watson）在研究民兵式导弹反射控制系统的安 应用 ??? ??? 又可定量分析。事故树分析可用来分析事故，特别是重大恶性事故的因果关系。 ???二、事故树分析的步骤

???（一）编制事故树?编制步骤包括：1、确定所分析的系统，即确定系统所包括的内容及其边界范围。2、熟悉所分析的系统，是指熟悉系统的整体情况，必要时根据系统的工艺、操作内容画出工艺流程图及布置图。3、调查系统发生的各类事故，收集、调查所分析系统过去、现在以及将来可能发生的事故，同时还要收集、 4、 ??? 便按轻重缓急分别采取对策。事故树定性分析的主要内容有：利用布尔代数化简事故树；求取事故树的最小割集或最小径集；计算各基本事件的结构重要度；定性分析结论。根据分析结论并结合本企业的实际情况，订出具体、切实可行的预防措施。

???（三）事故树定量分析?事故树定量分析是用数据来表示系统的安全状况。其内容包括：确定引起事故发生的各基本原因事件的发生概率；计算事故树顶上事件发生概率，并将计算结果与通过统计分析得出的事故发生概率进行比较；如果两者不符，则必须重新考虑编制事故树图是否正确以及各基本原因事件的故障 ??? 言， ??? ??? 事件为止。每层之间用逻辑符号连接以说明它们之间的关系。整个分析过程类似一株倒挂树形，其末梢就是构成事故的基本原因，所以称为事故树。 ???图1为坠人溜井死亡事故的事故树。

景区火灾事故事故树分析案例

景区重大火灾事故预测分析 1、建立事故树 重大火灾事故预测分析以重大火灾事故为顶上事件，逐级分析导致重大火灾事故发生的中间事件与基本事件，确定导致火灾事故的路径即事故原因，建立重大火灾事故事故树如图1。

图1 重大火灾事故树

由图1可知导致重大火灾事故的基本事件共有15项，根据经验对基本事件的概率进行赋值，基本事件概率分布见表1。 2、定性分析 （1）最小割集 最小割集表示当几种基本事件的组合中任意缺少其中一个事件时，顶上事件必然不会发生，表示可能导致事故发生的路径，描述事故发生的情形，根据图1可知，重大火灾事故事故树的最小割集情况如表2。

由上表可知导致重大火灾事故发生的路径共有42条，即重大火灾事故发生共有42种情形。 （2）最小径集 最小径集表示基本事件的组合，若该组合中的基本事件均不发生则顶上事件必然不发生，若该组合中的任意一个事件发生则顶上事件可能发生，因此最小径集表示预防事故发生的最短路径，提供防止事故发生的措施组合，本事故树的最小径集分布情况如表3所示： 由上表可知本事故树共有最小径集4个，即保证以上4个基本事件组合中任意一个组合的基本事件均不发生则顶上事件必然不发生。因此预防重大火灾事故措施应该依照消除此4个组合中的危险因素入手，组合中表示的危险有害因素应该作为重点管理的对象。

3、定量分析 （1）顶上事件概率 根据图1与表2可以计算顶上事件重大火灾事故发生的概率，顶上事件发生的概率: 经计算可知顶上事件发生的概率P(T)=，即景区现行情况下发生重大火灾事故的概率为。 （2）重要度分析 未确定每个基本事件，也即每个危险因素对导致重大火灾发生所产生的影响程度，因此对基本事件进行重要度分析，主要分析基本事件的结构重要度、概率重要度和临界重要度3个维度。从事故发生的角度考虑，重要度的数值越大，对于顶上事件发生与否或者发生概率的影响越大，表明该危害因素是导致事故发生的重要因素。从事故预防的角度的分析，对重要度数值较大的基本事件进行有效的控制能够有效的减少或减低顶上事件发生的频次或概率，因此此危险因素应该作为重点控制的方面。 1）结构重要度 结构重要度是指其他因素均不发生变化的情况的基本事件改变对顶上事件的影响程度，经计算本事故树的基本事件的结构重要度排序如下： I(X4)=I(X3)=I(X2)=I(X1)>I(X9)=I(X8)>I(X15)=I(X14)=I(X13 )=I(X12)=I(X11)=I(X10)>I(X7)=I(X6)=I(X5)

故障树分析实例

故障假设分析 1 目的 故障假设分析的目的是识别危险性、危险情况或可能产生的意想不到的结果的事故事件。通常由经验丰富的人员识别可能发生的事故的情况、结果，提出降低危险性的安全措施。(对识别出的潜在事故状况不进行分级，不能定量化) 该方法包括检查设计、安装、技改或操作过程中可能产生的偏差。要求评价人员对工艺规程熟知，并对可能导致事故的设计偏差进行整合。 2 评价的结果 故障假设分析很简单，它首先提出一系列问题，然后再回答这些问题。评价结果一般以表格的形式显示，主要内容包括：提出的问题，回答可能的后果、安全措施、降低或消除危险性的安全措施。 3 所需要的资料和条件要求 由于故障假设分析方法较为灵活，它可以用于工程、系统的任何阶段，因此与工艺过程有关的资料都有可能用到。对工艺的具体过程进行分析，一般有2至3名评价人员即可完成。对—个复杂工艺进行分析时，需尽可能的将复杂的工艺问题分解成若干个小块。 4 故障假设分析方法事例 以下故障假设分析方法是参考美国化学工程师学会(CCPS)《危害评价过程指南》中有关故障假设分析方法的事例。 1)工艺中风险问题的提出背景

下面是假定公司和装置的基本情况，并简单介绍了氯乙烯单体的生产工艺。 (1)公司和装置的基本情况。 某化工有限公司是美国一家大型联合化工企业，生产氯、烧碱、硫酸、盐酸等化学品。某公司享有极高的安全信誉，在过去的59年里，始终保持安全生产。某公司的许多技术人员都是国际上公认的化工产品生产和加工方面的专家。基于众多原因，某公司决定将氯乙烯单体的生产能力扩大。某公司决定在美国Anyuhere厂建一条工艺生产状况具有世界先进水平的VC朋生产线。公司专门成立一个职能部门(筹建处)负责这项带有风险的三年投资计划。作为公司安全生产管理的一部分，该公司将在适当的时间内，组织完成该装置的操作的安全评价研究工作。 安全评价业务小组的领导者决定，为进一步识别和评价安全危险性，必须对氯乙烯单体产品的生产进行安全评价。 (2)生产工艺简述。 某公司的职能部门对涉及氯乙烯单体生产技术的专利和有关参考文献进行了广泛的查询。通过对这些资料分析比较，它们决定采纳在高温下二氯乙烯蒸气脱除氯化氢的VCM 单体生产工艺(图1)。中间体EDC的生产采用乙烯催化氯化法(图1)。在该装置建成之后，某公司还决定扩建聚氯乙烯产品(PVC)。表1、表2列出了该工艺的主要原料、中间体和产品，以及它们的化学危险特性。

事故树分析教案

事故树分析 一、课型：新授课 二、教学目的 1.知识方面 了解事故树的概念、编制事故树的基本步骤、认识逻辑语言 2.能力方面 掌握如何编制事故树、及逻辑符号应用 3.情感态度与价值观方面 通过学习，使学生能从全面系统的角度去思考问题，树立全面的学习态度和积极的价值观。并通过教学相长的过程，用语言和情感的交流，使学生自信，学会用积极乐观的态度去对待人生，对待学习。 三、教学重点和难点 1.重点： （1） （2） 2.难点： （1） （2） 四、教学方法：讲授法、讨论法、案例教学法等。 五、教学手段：多媒体教学、板书。 六、教学过程 （一）导入新课 1．设计新颖活泼，精当概括。 2．怎样进行，复习哪些内容？ 3．提问那些学生，需用多少时间等。 （二）讲授新课 1．针对不同教学内容，选择不同的教学方法。 2．怎样提出问题，如何逐步启发、诱导？ 3．教师怎么教学生怎么学？详细步骤安排，需用时间。

（三）巩固练习 1．练习设计精巧，有层次、有坡度、有密度。 2．怎样进行，谁上黑板板演。 3．需要多少时间。 （四）归纳小结 1．怎样进行，是教师还是学生归纳。 2．需用多少时间。 七、作业安排 八、板书设计

事故树（FTA）分析一、FTAF分析概述 （一）定义 它是一种演绎分析方法（结果-原因） （二）特点 （三）不足 （四）事故树分析程序

（1）事故树定性分析 根据事故树的结构，分析顶事件的发生条件，并计算基本事件对事故影响的重要程度，为确定预防措施提供依据。 ①求取事故树的最小割集和最小径集； ②计算基本事件的结构重要度； （2）事故树定量分析 根据基本事件概率，确定顶事件发生的可能性。 ①确定各基本事件发生概率； ②计算顶事件发生概率； ③计算基本事件的概率重要度和临界重要度； i g q T P i I ??=)()(；)()()(T P q i I i I i g c = 二、事故树基本符号 （一）事件符号 （1）底事件：仅导致其他事件的原因事件，位于事故树的底部。 ①基本原因事件:②省略（未探明）事件：原则上应进一步分析其原因，但暂时不能或不必 （2）结果事件： 由其他事件或事件组合所导致的事件，它总是位于某个逻辑 ① 门的输出事件。 ② 的输入，又是其它逻辑门的输出。 （3 ①开关事件（正常事件）：位于事故树低端。 ②条件事情： 九、教学流程图

事故树分析实例

事故树分析法在消防安全管理中的运用 弱电学院---文章分类: 消防→其它推荐 ∧上一篇∨下一篇◎最新发布列表... 双击自动滚屏 发布者：弱电学院发布时间：2009-7-27 11:11:00 来源：互联网 总阅读：391次本周阅读：1次今日阅读：2次 事故树分析法是安全系统工程中常用的一种演绎推理分析方法，这种方法将系统可能发生的某种事故与导致事故发生的各种原因之间的逻辑关系用一种称为事故树的树形图表示，通过对事故树的定性与定量分析，找出事故发生的主要原因，为确定安全对策提供可靠依据，以达到预测与预防事故发生的目的。目前，事故树分析法已从宇航、核工业进入一般电力、化工、机械、交通等领域，它可以进行故障诊断、分析系统的薄弱环节，指导系统的安全运行，实现系统的优化设计。然而，在当前企业单位特别是消防安全重点单位日常安全管理中，仍然较多地停留在经验型管理阶段，消防安全监督管理中科技手段运用不足，科技含量欠缺，未能将企业中潜在的火灾危险定性或定量地表现出来。本文试用事故树分析法对镇江市某大型醋酸生产企业的消防安全重点部位——醋酸反应釜单元进行火灾爆炸危险性分析，并给出针对性的对策和思路。 一、事故树分析的步骤 (一)准备阶段：确定所要分析的系统以及所要分析系统的范围；熟悉系统并收集系统的有关资料与数据；收集、调查所分析系统曾经发生过的事故和将来有可能发生的事故。 (二)事故树的编制：确定事故树的顶事件；调查与顶事件有关的所有原因事件并进行影响分析；采用一些规定的符号按照一定的逻辑关系，将事故树顶事件与引起顶事件的原因事件绘制成反映因果关系的树形图。 (三)事故树定性分析：按照事故树结构，求取事故树的最小割集或最小径集，以及基本事件的结构重要度，根据定性分析的结果确定预防事故的安全保障措施。

事故树分析范例

. 事故树分析案例 起重作业事故树分析 一、概述 在工矿企业发生的各种类型的工伤事故中，起重伤害所占的比例是比较高的，所以，起重设备被列为特种设备，每二年需强制检测一次。本工程在施工安装、生产检修中使用起重设备。伤害事故的因素很多，在众多的因素中，找出问题的关键，采取最有效的安全技术措施来防止此类事故的发生，最好的方法是对起重机事故采取事故树分析方法，现对“起吊物坠落伤人”进行事故树分析。 二、起重作业事故树分析 1、事故树图 图6-2 起吊物坠落伤人事故树 T——起重物坠落伤人； A1——人与起吊物位置不当；A2——起吊物坠落；

. B1——人在起吊物下方；B2——人距离起吊物太近； B3——吊索物的挂吊部位缺陷；B4——吊索、吊具断裂； B5——起吊物的挂吊部位缺陷；B6——司机、挂吊工配合缺陷； B7——起升机构失效；B8——起升绳断裂； B9——吊钩断裂； C1——吊索有滑出吊钩的趋势；C2——吊索、吊具损坏； C3——司机误解挂吊工手势； D1——挂吊不符合要求；D2——起吊中起吊物受严重碰撞； X1——起吊物从人头经过；X2——人从起吊下方经过； X3——挂吊工未离开就起吊；X4——起吊物靠近人经过； X5——吊钩无防吊索脱出装置；X6——捆绑缺陷； X7——挂吊不对称；X8——挂吊物不对； X9——运行位置太低；X10——没有走规定的通道； X11——斜吊；X12——运行时没有鸣铃； X13——司机操作技能缺陷；X14——制动器间隙调整不当； X15——吊索吊具超载；X16——起吊物的尖锐处无衬垫； X17——吊索没有夹紧；X18——起吊物的挂吊部位脱落； X19——挂吊部位结构缺陷；X20——挂吊工看错指挥手势； X21——司机操作错误；X22——行车工看错指挥手势； X23——现场环境照明不良；X24——制动器失效； X25——卷筒机构故障；X26——钢丝磨损；

事故树分析案例

一、木工平刨伤手事故树分析 木工平刨伤手事故是发生较为频繁的事故，对其进行事故树分析具有典型意义。1．木工平刨伤手事故树 通过对木工平刨伤手事故的原因进行深入分析，编制出事故树，如图5-57所示。 D2 图5-57 木工平刨伤手事故树分析图 2．事故树定性分析 （1）最小割集与最小径集 经计算，割集为9个（最小割集亦为9个）； 同样求得： 径集为3个（最小径集亦为3个）。 做出原事故树的成功树： 写出成功树的结构式，并化简，求取其最小割集： T’=A1’+X11’ =B1’X8’X9’X10’+X11’ =(C’+X1’)X8’X9’X10’+X11’ =(C’+X1’)X8’X9’X10’+X11’ =…… = X1’X8’X9’X10’+X2’X3’x4’X5 ’X6’X7’X8’X9’X10’+X11’

从而得到事故树的最小径集为： {}{}{} 11 310987654322109811,,,,,,,,,, ,,,x P x x x x x x x x x P x x x x P === 图5-58 木工平刨伤手事故树成功树 (2)结构重要度分析 I Φ(11)> I Φ(8)=I Φ(9)= I Φ(10)> I Φ(1)>I Φ(2)= I Φ(3)= I Φ(4)=I Φ(5) =I Φ(6)= I Φ(7) 结构重要度顺序说明:x11（安全装置故障失灵）是最重要的基本事件，x8，x9，x10是第二位的，x1是第三位的，x2，x3，x4 x5，x6 x7则是第四位的。也就是说， 提高木工平刨安全性的根本出路在于安全装置。 其次，在开机时测量加工件x9、修理x8刨机和清理碎屑、杂物x10，是极其危险的。 再次，直接用于推加工木料x1相当危险，一旦失手就可能接近旋转刀口。 第四位的事件较多，又都是人的操作失误，往往是难以避免的，只有加强技术培训和安全教育才能有所减少。如果把人作为系统的一个元件来处理，则这个元件的可靠性最低。 3．事故树定量分析 （1）基本事件发生概率估计值 为了定量分析计算，最重要的是确定基本事件发生概率。本例只能凭经验估计——主观概率法。 从理论上讲，事故发生概率应为任—瞬间发生的可能性，是一无量纲值。 但从工程实践出发，许多文献皆采用计算频率的办法代替概率的计算，即计算单位时间事故发生的次数。

事故树分析

事故树分析（FTA）又称故障树分析，是从结果到原因找出与灾害事故有关的各种因素之间因果关系和逻辑关系的作图分析法。它是从要分析的特定事故或故障开始（顶上事件），层层分析其发生原因，直到找出事故的基本原因，即故障树的底事件为止，这些底事件又称为基本事件。图中各因果关系用不同的逻辑门连接起来，这样得到的图形象一棵倒置的树，所因给这种方法起了个形象的名字事故树分析法。 事故树分析的基本程序如下: （1）悉系统：详细了解系统状态、工艺过程及各种参数，以及作业情况、环境状况等，绘出工艺流程图及布置图 （2）调查事故：广泛收集同类系统的事故安全，进行事故统计（包括未遂事故），设想给定系统可能要发生的事故。 （3）确定顶上事件：要分析的对象事件即为顶上事件，对所调查的事故进行全面分析，分析其损失大小和发生的概率，从中找

出后果严重且较易发生的事故作为顶上事件。 （4）确定目标枝：根据经验教训和事故案例，经统计分析后，求出事故发生的概率（频率）作为要控制的事故目标值，计算事故的损失率，采取措施使之达到可以接受的安全指标。 （5）调查原因事件：全面分析、调查与事故有关的所有原因事件和各种因素，如设备、设施、人为失误、安全管理、环境等。 （6）画出事故树：从顶上事件起，按演绎分析的方法，逐级找出直接原因事件，到所要分析的深度，按其逻辑关系，用逻辑门将上下层连接起来，画出事故树。 （7）定性分析：按事故树结构运用布尔代树进行简化，求出最小割（经）集确定各基本事件的结构重要度。 （8）求出顶上事件发生概率：确定所有原因事件发生概率，标在事故树，并进而求出顶上事件（事故）发生概率。 （9）进行比较：将求出的概率与统计所得概率进行比较，如不符，则返回（5）查找原因事件是否有误或遗漏，逻辑关系是否正确，基本原因事件的概率是否合适等。