电子病历(可编辑修改word版)

总则

第一条为规范医疗机构电子病历建立和管理，维护医患双方合法权益，根据卫生部《呆在你病历基本规范（试行）》和《病历书写基本规范》制定本实施细则。

第二条本实施细则适用于在贵州省内的医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。

第三条电子病历是指医务人员在医疗过程中，使用计算机信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医

疗记录，是病历的一种记录形式。使用文字、图形、影像等处理软件编辑、打印

的病历文档，不属于本细则所称的电子病历。

第四条电子病历系统是指医院内部支持电子病历信息的采集、储存和访问，为医疗卫生服务提供信息处理和智能华服务功能的一套计算机信息系统。一切与换黑恶医疗、保

健相关的技术阿难信息系统产生数据都应纳入电子病历。电子病历系统的建立应

当瞒住工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。

实施电子病历基本条件

第五条建立电子病历系统应当具备以下条件：

（一）具有专门的还礼部门和人员，负责电子病历系统的建立、运行和维护。

（二）电子病历系统具有独立的服务器，备份服务器，由条件的医院快建立时间？服务器。

（三）计算机机房符合《计算站场地安全要求》（GB9316-8）。

第六条建立和健全电子病历使用的相关制度和规程，包括人员操作、系统维护和变更的管理规程。

第七条电子病历系统具备健全的应用日志和系统日志的管理机制，所有日志保留不少于

90 天。

第八条电子病历系统运行应当符合以下要求：

（一）具备保障电子病历数据安全的制度和措施，由数据备份机制，由条件的医疗机构应当建立信息系统灭备体系。应当能够落实系统出现故障时的应急预案，确保电子病

历业务的连续性。

（二）对操作人员的权限实行分级管理，保护患者的隐私。

（三）具备对电子病历创建、编辑、归档等操作的追溯能力。

（四）电子病历使用的术语、编码、模板和便准数据应当符合有关规范要求。

（五）病历的归档，支持一PDF 等版式电子文件独立保存（需提供相应阅读软件），文件的格式必须符合病历书写要求，保留其格式与外观不变。

（六）归档的住院电子病历，保留时间不少于30 年;门、急诊电子病历。保留时间不少于

15 年。

（七）由电子病历系统输出打印病历时，应生成打印序列号（在右下角）以便校验，可加入代表本院标识的水印。

（八）带内衬病历系统与其他各系统之间实现数据共享，互联互通，能清晰细线内在的逻

辑刘希，数据准确可靠，数据之间应相互关联、相互制约。

电子病历系统建设要求

第九条电子病历系统应符合卫生部《电子病历基本架构与数据标准（试行）》等相关标准。

第十条电子病历系统开发应建立完善的软件工程管理机制，创建完善的软件开发及运行维护文档管理制度。医疗机构应要求开发单位提供总体设计报告、设计说明书、

数据字典、数据结构与流程说明书、测试报告、操作使用说明书、系统维护手册

等技术文档。

第十一条医疗机构应要求开发单位保证操作系统、数据库、网络系统的安全、稳定、可靠。提供技术培训、支持与服务。

第十二条电子病历系统投入使用前，应通过相关部门验收，确定电子病历符合相关法律规范，并报主管部门备案。

第十三条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时的原则。录入时使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名

的症状、体征。疾病名称等快使用外文。记录日期和时间由电子病历系统按年历、月历、日历设定，并由系统服务器自动生成。记录日期应当使用阿拉伯数字，年

份应设定为4 位数，月、日树顶为2 位数，记录格式为“年—月—日”，记录

时间勇当采用24 小时制，时间设定至分钟，记录格式为“时：分（如“2010—

06—08 09:06”）。

第十四条电子病历系统应设置保管本人用户名和密码。由条件的医疗机构快采用经卫生部测评通过的第三方带内衬认证机构发放的数字证书作为身份识别。

第十五条医务人员采用身份标识登陆带内衬病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应当显示医务人员电子签名。

第十六条电子病历系统应当设置医务人员录入、审查、修改的权限和时限。权限划分和时限设定按照卫生部《病历数学诶基本规范》和《贵州省病历书写与管理规范》

进行管理。医疗机构科根据本单位实际划分，设定不同岗位具体的权限和时限。

第十七条实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确定。医务人员修改时，电子病历系统应当

进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人的信息。

第十八条电子病历系统应当满足国家信息安全等级保护制度与标准，安全保护等级不低于二级。严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电子病历。

第十九条电子病历系统应当为患者建立个人信息数据库（包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效的身份证件号码、社会保障号码

或医疗保险号码、联系电话等），授予系统内唯一标识号码并确保与患者在本医

疗机构所有的医疗记录相对应。建立患者主索引系统（EMPI）的地区，医疗机构

电子病历系统的患者标识应与该地区的主索引数据匹配。

第二十条电子病历系统应允许医学知识库专业软件的嵌入，为义务人员提供专业性帮助。

医学知识库专业软件不能代替义务人员决策，不能限制医务人员的决策行为。

电子病历系统的基本功能

第二十一条带内衬病历系统停当为病历治疗监控、医疗卫生服务信息以及数据统计分析

和医疗保险费用审核提供技术支持，包括：医疗费用分类查询、手术分级管理、临床路径

管理、单病种质量控制、平均住院日、术前平均住院日、床位使用率、合理用药监控、药

物占总收入比例等医疗质量管理与控制指标的统计，利用系统优势建立医疗质量考核体系，

提高工作效率，保证医疗质量，规范诊疗行为，提高医院管理水平。

第二十二条电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。电

子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》和贵州省病历书写与管理规范》执行，

使用卫生部和贵州省统一制定的项目名称、格式各内容，不得擅自变更。

第二十三条电子病历系统基本功能模块及其对应功能要求如下：

（一）病案管理：能实现对患者的整体疾病史的管理。就诊时可显示病人以往病案信息医技每次就诊的信息。具体包括：就诊、诊断、手术、过敏、用药及不良反应、输血

和外伤等病史管理。

（二）就诊管理：可实现对门诊及住院就诊必要信息的采集，具体把就诊信息加入就诊史的功能。其中就诊管理的必要信息和功能包括：门诊就诊的日期、就诊科室、诊断

及补充描述;住院就诊的病案首页内容、合理性校验、诊断及补充描述、编码、传

染病报告功能等。

（三）医嘱：能使用医嘱录入内容符合医疗详细程度要求，医嘱内容可自动核查和提示，为医嘱的执行提供充分支持。具体包括:满足临床所需的各种医嘱内容、医嘱模式；

支持自由文本医嘱；支持合理用药的检查规则；支持医保有关政策；医嘱执行单的

自定义，医嘱执行的提醒、核查和结果反馈等。

（四）病历记录：支持各类医疗记录类型，提供方便的录入手段，可对修改进行追踪，提供质量控制手段。具体包括：支持卫生部《病历书写基本规范》中列出的所有病历记录

类型，支持自由文本录入；自动记录医疗记录的创建人、创建时间、完成时间；提供

方便的编辑功能，自定义模块功能；对复制的适当限制；对病历修改的追踪和控制；

具备时限自动控制、质量人工控制等质量控制手段；科实现打印要求等。

（五）病历展现：病历展现支持按时间、按内容、按疾病等查阅路径，展现形式支持图表化，提供独立的浏览软件，具备检查结果的新报告提示、报告状态、报告异常提示，支持

打印输出等。

（六）辅助临床决策功能：在医嘱下达、医疗方案选择方面能提供辅助临床决策功能。包括;合理用药自动审核，提供用药建议；能提供用药剂量、配套医嘱、疾病治疗方

案等诊疗建议；支持临床路径，支持临床指南及临床资料库的使用；进行医保药品

推荐；记录对辅助建议的遵从情况等。

（七）任务提醒：能进行任务管理，具备医生，护士工作列表的提醒功能，同时能根据外来时间或临床路径进行提醒。

（八）基础功能：具备电子病历系统的用户管理、数据管理、字典管理等基础服务功能。

第二十四条电子病历系统具有友好的用户界面；鼠标和键盘均可单独操作；确保数据处

理准确无误；可根据需要随时调整设置各种表单、病历页原样打印输出，支持病程记录、

医嘱单等续打，具有清洁打印和原样打印输出功能。

第二十五条电子病历系统具有参数修改、数据字典维护、用户权限控制、操作口令或密

码设置修改、数据安全性操作、数据备份和恢复、故障排除等系统维护功能。

电子病历系统运行与维护

第二十六条电子病历系统运行维护包括:程序升级、数据库维护、数据备份，备份恢复试验、系统维护、用户信息管理、日志维护等，使电子病历系统7×24 小时不间断运行。

第二十七条医疗机构制定电子病历系统运行维护的制度、日志管理制度和应急预案，并录保存时间不少于电子病历系统的生命周期。

第二十八条电子病历系统须有专人进行维护，并对每一次维护进行恢复试验，维护记录保存时间不小于电子病历系统的生命周期。

第二十九条电子病历数据应当保存备份，并定期对备份数据进行恢复试验，确保电子超能力数据能够及时恢复。当电子病历系统更新、升级时，应当保原有数据的

继承与使用，确保新旧系统数据的一致性、完整性。

第三十条电子病历维护经费纳入日常经费预算，保证系统升级和维护的相关费用。

内科 电子病历 模板

（第次入院） 姓名：科别：内科床号：住院号： 姓名：×××职业：××× 性别：×工作单位：—— 年龄：×岁住址：××××× 婚姻：×婚供史者：×× (与患者关系) 出生地：××入院时间：××××年×月×日×时×分 民族：××记录时间：××××年×月×日×时×分 主诉：××××××××××。 现病史：×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。 既往史：××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。 个人史：×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。 家族史：×××××××××××××××××××××××××。 体格检查 T：×.×℃P：×次/分R：×次/分BP：×/×mmHg ××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××

管理系统开发合同书范本

合同编号： 管理系统开发合同书范本 甲方：____________________ 乙方：_____________________ 签约双方就本合同书中所述内容经过平等协商，在真实、充分地表达各自意愿的基础上，本着密切合作、互利互惠的原则，根据相关法律之规定，达成如下协议： 一、项目名称：信息管理系统软件开发实施。 二、系统内容 1、根据项目总体实施计划，乙方向甲方提供：_______________________ ________。 2、技术指标和参数：软件的设计原则、设计目标、设计要求、网络结构、各系统的功能满足甲方管理的需要。 三、技术资料 1、提供系统源代码。 2、乙方提供的技术资料内容：_______________________________。 3、规定的各系统的用户手册。 4、交付时间：________年____月____日。 5、交付方式：_______________________________。 四、甲方责任 1、在工程实施期间甲方为乙方工程实施人员提供固定的办公场所。 2、在工程实施期间协调相关工作人员配合乙方实施。 五、乙方责任 1、保证本合同涉及的技术不侵害他人的任何权利。 2、保证本合同涉及的技术具有实用性、可靠性、先进性。

3、负责选派业务精湛和解决实际问题能力强的工程人员实施系统的安装、集成、修改、调试和测试。 4、乙方必须保证甲方在软件更换过程中，各种数据的完整、准确，确保原系统数据的无缝迁移。负责指导和协助甲方人员整理历史数据、系统初始化及基础数据录入工作。 5、甲方根据工作要求提出软件改进意见，乙方负责改正或增加相应功能满足甲方要求。 6、应能够严格控制各应用模块操作人员的使用权限，对所有操作人员的所有操作都应有详细的日志记录(包括操作时间、操作人、操作名称、每次登录系统的时间、操作时间等)。 六、保密条款 1、签约各方对本合同涉及的技术在合同有效期内均负有保密义务。 2、甲方有责任保护乙方的技术机密，不得擅自将乙方的软件技术以任何方式泄露、转让给第三者，同时乙方有责任保护甲方的业务数据，不得擅自将甲方的数据泄露、转让给第三者。 七、技术指导及服务 1、系统保修期(维护期)阶段：在试运行期结束并通过最终验收后，即进入系统的保修和维护期。从这个阶段开始，系统正式进入实用阶段，因而这一阶段将成为系统整个支持和维护的工作中心和重点。 2、售后技术服务采用两种方式进行。 (1)第一种支持方式是直接在用户现场工作的工程师。现场工程师有义务直接接受用户的意见、投诉，亲临问题现场了解情况，并做出分析和判断，但没有权利对非其所属的项目组的服务对象做出任何操作。 (2)第二种支持方式是公司专家组和技术支持。售后技术支持的内容：技术咨询、全时响应、定期走访(维护)、现场支持。 2、责任及承诺 (1)软件的维护期为________年，日期自系统验收报告签字之日起计算。

电子病历系统建设方案与计划

电子病历系统建设方案与计划 成都九洲中西医结合医院 电子病历系统建设方案与计划 第一章总则 第一条目的 为促进我院电子病历的应用与发展，规范电子病历使用行为，维护电子病历实施各方当事人的合法权益，根据卫生行政主管部门《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》及配套文件结合实际情况制定制度。 第二条适用范围与实施步骤 本制度适用于电子病历当事人在本院内运用电子病历进行的各类医疗活动。 第三条主管部门及其职责 医务科是本院电子病历的主管部门。其主要职责是: 一、制订并实施电子病历管理的规范和发展规划; 二、负责医疗机构实施电子病历的审批工作; 三、指导协调电子病历的实施; 四、监督、稽查电子病历的使用; 五、保障电子病历实施过程中的信息安全和当事人权益。第四条医疗机构电子病历管理部门职责 一、贯彻执行国家有关电子病历的法规和规定; 二、制定本单位电子病历工作的各项规章制度; 三、保证电子病历的安全运作; 四、负责对本单位或所属单位工作人员的业务培训。

第五条实施原则 参与电子病历活动的当事人应当遵守有关法律、行政法规遵守诚实信用原则。 第二章电子病历实施的基本要求 第六条医疗机构申请实施电子病历时应具备以下基本条件 1、具有保证电子病历实施的技术设施。 2、具备保证电子病历实施的各种安全措施。 3、专业人员取得电子病历使用资格。 4、法律、法规规定的其他条件。 第七条医疗机构的义务 实施电子病历的科室应遵循以下义务: 一、实施电子病历的医疗机构不得利用电子病历牟取不正当利益; 不得以垄断手段或其他非法方式损害电子病历当事人的合法权益。二、实施电子病历的科室必须高度重视电子病历的安全问题，建立相应的安全管理制度和安全稽核制度。 第八条电子病历系统运行要求 一、电子病历系统必须在相关的诊疗环境或诊疗区域内使用。 二、用于电子病历的计算机系统必须符合《中华人民共和国计算机信息系统安全保护条例》有关安全性、稳定性的要求。三、电子病历系统必须采用国家审定的安全保密产品。 四、电子病历系统的术语、编码等应符合国家行业标准。 五、电子病历系统运行时间必须准确时间记录必须完整。 第九条认证制度 本院电子病历活动的身份有效证明实行数字认证制度。凡参与电子病历活动的科室、电子病历备份站点应当到在院电脑中心予以认证同时电子病历当事人也应对其身份进行数字认证。

内科 电子病历 模板

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电子病历的纠纷协议书

遇到医疗纠纷问题？赢了网律师为你免费解惑！访问>> https://www.wendangku.net/doc/8613543000.html, 电子病历的纠纷协议书 1.电子病历的基础问题 电子病历是病人病历的计算机化，电子病历系统实现病历信息的采集、存储、传递、表现和加工利用。由于电子病历在医院信息管理中的基础地位以及对人的健康的重要性，人们投入越来越多的力量来发展它。由于病人信息类型的多样性和内容的复杂性，在电子病历的发展中，存在着一些基础性问题。 首先是病历内容的表示问题。对病人信息的表示应当是以单个人为中心的，这是病历的使用、存储和交换所要求的;对病人信息内容的描述必须是结构化的，这是电子病历信息后续处理的基本要求。由于病历内容的复杂性和使用上的习惯，对病历很难设计出一个统一的结构进行描述。 第二是病历的存储问题。电子病历系统要求病人的信息长期保存、随时可以获得。在传统的医院信息系统中，病人信息以数据库的形式进行存储，这些信息的存储管理是以支持日常业务管理为目的。出于

数据库效率和容量管理方面的考虑，不可能长期将历史信息联机保存。如何使病人信息在脱离数据库后仍然能够维持以个人为中心的结构并且随时可以获得，是病历存储要解决的主要问题。 第三是各种表格病历和专科病历的处理问题。这些表格或专科病历都有各自的结构，它们的内容是病历的重要组成部分，同时又有对其内容进行结构化处理的各种需求。这样的内容类型繁多，很难针对每种情况开发专用的软件，如何在电子病历系统中对其进行统一的处理也是十分困难的问题。 当然，还有其他一些问题。这些问题关系到电子病历系统的基础，是制约电子病历发展的主要问题。 XML的出现，对上述问题的解决提供了一种较好途径。 2.以XML作为病历的描述基础 病历的描述模型是电子病历的最基础问题，XML为病历内容的描述提供了有效手段。 XML是一种结构化描述语言。它随着因特网技术和电子商务的发展成为HTML的后继者。它的优势在于，它不仅是一种标识语言，更

电子病历与HIS的区别以及发展前途

电子病历与HIS的区别以及发展前途 袁永福（https://www.wendangku.net/doc/8613543000.html, ）2007 以下是我个人观点，可能有不足或错误。 基本介绍 医院信息管理系统( History Information System ，简称HIS) 就是普通信息管理系统在医院中的应用。它包括了医院日常工作流程，比如挂号，化价，收费，病区，药房，设备等日常信息管理。 电子病历（Electronic medical record ，简称EMR）是管理维护和分析病历信息的，病历信息就是病人在医院整个诊断治疗过程的所有的原始记录，包括病案首页，病程记录，检查检验结果，手术护理记录，还包括治疗之后的回访记录等等。 面向的对象的区别 HIS和电子病历虽然都是为医疗机构服务的。但有着很大的区别，其中最大区别在于侧重点不同，HIS以钱为中心，而电子病历以病人为中心。对于医疗机构来说，HIS是对外的信息系统，而电子病历是对内的信息系统。 和其他信息系统的关系 HIS系统侧重于处理钱，因此和社保系统，医疗保险系统等金融信息系统联系紧密，保证了病人正确合理而方便的支付医疗费用。而电子病历是处理病历系统的，因此对其他金融信息系统关系不密切，但HIS和电子病历都是医院配置的信息系统，为医院服务的，所有的诊断治疗过程都涉及到这两个系统，因此HIS和电子病历系统关系密切，并且有可能出现混合一体的系统。 发展历史 HIS系统发展悠久，已经比较成熟完善，而且HIS厂商众多，竞争激烈。 电子病历在国内出现比较晚，市场是方兴未艾，前景良好，但由于出现时间短，尚未深入人心。 电子病历在2003年的时候出现一次快速兴起，当时由于非典流行，医院分为隔离区和非隔离区，不能出现物质交换，而且不是所有的医疗人员可进入隔离区，很多医院使用传真机在隔离区和非隔离区之间交换病历文档。而电子病历由于计算机联网，交换病历非常方便快速，人们开始广泛注意到电子病历的联网功能了。 技术发展 HIS系统侧重于钱和资源的信息管理，属于传统的信息管理系统，是基于数据库的开发。相关的金融信息系统已经充分的发展了，技术方面已经没有很大的发展空间，看不出很大的发展创意了。在未来只是作好和其他金融信息系统的协同运行。 电子病历侧重于病历信息的收集，整理和交换。数据库只是存贮数据的，限于目前的数

家庭医生签约服务协议书范本

家庭医生签约服务协议书范本 家庭大夫是指对服务对象实行全面的、延续的、有效的、及时的和个性化医疗保健服务 和照应的新型大夫。下面是xxx范文小编给大伙儿分享的家庭大夫签约服务协议书范本，希翼大伙儿喜欢。 甲方：医师联系电话： 乙方（家庭代表）：身份证号： 固定电话：挪移电话： 家庭地址： 丙方：连平县卫生院 依照连平县家庭大夫服务的有关规定，甲、乙、丙三方协商，乙方全家有_______ 人，自愿招聘_____________ 为家庭大夫，成为甲方的服务对象。 一、甲方（家庭大夫）职责：按卫计部门的规定提供规范的基本医疗和基本的公共卫生服务。具体服务项目内容如下： （一）建立家庭健康档案，为档案隐私尽爱护责任。 （二）为签约家庭提供电话问服务，服务时刻为： 星期一到星期五上午（8时/分至12时_/_分） 下午（14时30分至17时30分） （三）为家庭成员的以下别同人群，提供针对性的服务： 1?对家庭成员中 65岁及以上老年人开展每年一次常规体检，及心理健康指导、家庭照应指导（老年功能量表评估、老年疾病预防指导、健康教育）。 2、为家庭成员中0-6岁的儿童开展系统保健治理指导服务（如定期健康体检、发育评价、保健指导、预防接种指导），为新生儿进行家庭访视。 3、为家庭成员中孕期妇女提供 5次孕期指导及2次产后的访视指导、为妇女提供保健 问指导（打算生育的问指导、孕前保健、繁殖健康、心理健康指导等）。 4、为家庭成员中有需求的儿童和妇女提供健康教育和保健指导。 5、为家庭成员中高血压、糖尿病等慢性病患者提供健康系统治理及转介服务。 （四）为建立契约的家庭提供家庭生命周期指导，家庭功能评估，家庭健康干预打算等健康自助治理服务。 （五）为建立契约的家庭提供电子病历、保健体检信息等健康档案的存储和查询。为建立 契约的家庭提供健康教育资料信息的索阅和络阅读（发放健康处方）。 （六）为建立契约的家庭提供预约就诊、家庭病床和转介会诊等项目的医疗、问服务。 （七）为建立契约的家庭的成员提供常见病、多发病的有偿诊断治疗服务。 （八）乙方浮现紧急事情时应及时报120急救，甲方协助120进行急救。特需上门服务应在约定时刻内进行，但别做任何有创治疗。并且别承担乙方病情变化引起的法律责任。 （九）履行健康信息的告知义务。 二、乙方（社区居民）责任与义务： （一）提供详实的住址信息和个人资料。 （二）提供真实的个人健康资料。 （三）为每一次预约登记提供保证。 （四）对预约上门访视的家庭大夫赋予脚够的便利。 （五）定期治理和维护个人及家庭的信息。

医院信息化解决方案-电子病历解决方案

医院信息化解决方案-电子病历解决方案 电子病历（Computerized Patient Record 或Electronic Medical Record, 简称CPR或EMR），是指将传统的纸质病历完全电子化，提供电子贮存、查询、统计、数据交换等功能。它可以使医生获得完整、准确的病人资料，并且提示和警示医疗人员，给临床决策服务；同时可以连接管理、书刊目录、临床基础知识以及其它设备。 由于电子病历涉及医院信息化的方方面面，具有高度复杂性，对电子病历也缺乏完整统一的认识，所以，尽管在不同的方面均取得了各种进展，但完整的电子病历系统尚没有建立起来。 实现电子病历就要实现电子病历系统，研究电子病历不仅包括电子病历本身，也包括电子病历系统。 电子病历的实现，需要对医院信息系统（HIS），并且完成了图像存档与传输系统（PACS）和检验信息系统（LIS）的系统整合。电子病历是属于医院信息化水平的高级阶段，在基本的医院信息管理系统、临床信息系统，医生工作站、护士工作站还没有建立起来的时候，直接进入电子病历的开发应用无异于空中建楼。 电子病历之优点 1、降低医院行政管理作业成本及舒减空间不足之压力。 2、提升医师对病人医疗决策之效率与正确性。

3、有效提供病人资料之整合、分析、侦错与评估报告。 4、提升病人照护品质之重要参考资料。 电子健康档案 电子健康档案（Electronic Health Record,EHR）就是将所有与病人相关的信息进行集成和整合，它包括病人在医院里的就诊病历、个人录入的健康信息、医疗消费及保险支付情况、社区保健、理疗护理、个人的运动饮食习惯等完整的医疗健康信息。 电子健康档案打破了“以医院为中心”建立电子病历的概念，以医疗保健体系中各个应用、机构为基础，实现“以人为本”的保健和医疗信息的整合和共享。 电子病历现状 对于电子病历的研究和使用，国内目前的基本状况是：实践落后于理论，管理落后于技术。 医疗工作不仅专业性强，而且业务流程十分繁琐。信息化工作亦然。与其他行业相比较，医疗信息化本身的复杂程度首屈一指。而电子病历又是医院信息系统中的顶峰，是王冠上的宝石。 电子病历前景 对于电子病历的前景，我们可以这样预测：道路是曲折的，前途是光明的，时间是漫长的。

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住院病历 姓名:白素贞职业:公务员 性别:女住址:浙江省杭州市西湖区 年龄:50岁入院日期:2014-06-05 09:40 民族:汉族记录日期:2014-06-05 10:40 籍贯:浙江杭州病史叙述者: 患者本人 婚姻:已婚可靠程度:可靠 主诉: 进行性吞咽困难3月余。 现病史: 患者于3月前始觉进食后轻微哽噎感，因症状轻微且断续出现，故未做治疗。2个月后症状较前明显加重，出现次数亦增加，消瘦，未予药物治疗，症状也未见好转。同时伴胸骨后烧灼感，但进半流食感觉不明显，无发热、黄疸，无憋气、胸闷、声音嘶哑。至杭州市人民医院于2014-5-25做胃镜检查示：食管中上段鳞状细胞癌，内镜组织活检:食道鳞癌；查血常规：WBC 6×109/L，N 0.7，Plt 160×109/L，HB 102g/L；大便潜血：（+）；尿常规未见异常。今日入住我科进一步治疗。患者自发病以来，精神尚可，进食差，大小便无异常，体重较前下降10kg10kg。 既往史:既往体健。否认高血压、糖尿病和卒中病史，否认“肝炎”、“结核”等传染病史及接触史，有卡介苗接种史，无重大外伤及手术史，无输血史及药物过敏史。 个人史:生于原籍，未去过疟疾、血吸虫病等流行区，无烟酒嗜好，无毒物及疫水接触史。 月经史:14岁初潮, 3-5/27-30，末次月经2014-5-25，经量中等、白带无明显异常，无痛经史。 婚姻史:24岁结婚，爱人现年52岁，身体健康。夫妻关系和睦。 生育史:26岁顺产一子。 家族史:父母病故（中风）。家族无“肝炎”、“结核”等传染病及遗传病史，无同样患者。 体格检查 T 36.7℃，P 78次/min，R 20次/min, BP 140/85mmHg。 发育正常，营养中等，神志清楚，语言清晰，自主体位，查体合作，步入病房。全身皮肤粘膜无黄染无出血点、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双眼球活动自如，巩膜无黄染，结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；鼻道通畅，鼻中隔无偏曲，面部肌肉及口角无歪斜。口唇无紫绀，牙龈无出血，咽粘膜无充血水肿，扁桃体无肿大；外耳道通畅，双外耳道无脓性分泌物，无耳聋耳鸣，双耳听力正常。颈软，气管居中，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，甲状腺无肿大。心前区无异常隆起，心尖搏动位于第五肋间左侧锁骨中线上，心尖部无震颤，心界不大，心率78次∕分钟，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双肾区叩击痛（-）。肛门外生殖器无异常。脊柱生理弯曲无畸形。四肢关节活动自如，无畸形，四肢肌力肌张力正常，双下肢不肿，无肌肉萎缩。神经系统检查，生理性反射正常存在，病理性反射未引出。

Word文字处理软件练习题及答案

Word文字处理软件练习题 一、选择题 1、在Word 2010文字编辑中，不能实现的功能是（）。 A. 把文档的标题文字设置成不同的颜色 B. 把选定的英文单词翻译成相应的中文词 C. 打开一个低版本的文档 D. 把当前文档保存成一个低版本的文档 2、在Word中，打开文档是指（）。 A. 为指定的文档创建一个空白文档窗口 B. 为指定的文档开辟一块硬盘空间 C. 把文档的内容从内存中读出并且显示出来 D. 将指定的文档从硬盘调入内存并且显示出来 3、在Word的文档编辑中，如果选定的文字块中含有几种不同字号的汉字，则在工具栏的“字号”下拉列 表中，显示出的字号是（）。 A. 选定文字块中的第一个汉字的字号 B. 选定文字块中最后一个汉字的字号 C. 文字块中使用最多的字号 D. 空白 4、启动Word有多种方式，在下列给出的几种方式： （1）在桌面上双击Word快捷方式图标 （2）在“快速启动”栏中单击Word快捷方式图标 （3）在“开始”菜单的“所有程序”级联菜单中单击Word程序名 （4）通过“开始”菜单的“搜索程序和文件”找到Word应用程序后，单击该程序图标 正确的说法是（） A. 只有（1）是正确的 B. 只有（2）、（3）是正确的 C. 只有（2）、（3）、（4）是正确的 D.（1），（2）、（3）、（4）都正确 5、在Word中，要把整个文档中的所有“电脑”一词修改成“计算机”一词，可能使用的功能是（）。 A. 替换 B. 查找 C. 自动替换 D. 改写 6、Word的主要功能是（）。 A. 文档的编译 B. 文档的编辑排版 C. 文档的输入输出 D. 文档的校对检查 7、在Word的“页面设置”对话框中，不能设置的选项为（）。 A. 字体 B. 页边距 C. 纸张方向 D. 纸张大小 8、在Word 2010中，要在文档中加入页眉，页脚，应该使用（）选项卡中的相关命令按钮。 A. “插入” B. “开始” C. “页面布局” D. “文件” 9、在Word中输入文本时，当输入满一行时会自动换到下一行，这样的换行是插入了一个（）。 A. 硬回车符 B. 分页符 C. 分节符 D. 软回车符 10、在Word 2010中，在“字体”对话框的“高级”选项卡中不能实现的功能是（） A.缩放 B. 间距 C. 位置 D. 字形 11、在Word中，能将剪贴板上的内容拷贝到“插入点”处的操作是（） A. 单击“开始”选项卡中的“剪切”按钮 B. 单击“开始”选项卡中“复制”按钮 C. 单击“开始”选项卡中“替换”命令 D. 按Ctrl＋V键 12、在Word 的“字体”对话框中，不能设置的字符格式是（） A. 上标 B. 加下划线 C. 字符间距 D. 首行缩进 13、下面哪种方法可以选择一个矩形的文字块( )。 A. 按住Ctrl键，再按下鼠标左键，并拖动到矩形字块的右下角 B. 不能一次选定，只能分步来选 C. 按住Alt键，再按下鼠标左键，并拖动到矩形字块的右下角 D. 按住Shift键，再按下鼠标左键，并推动到进行字块的右下角 14、在Word主窗口中，要给一段选定的文本加上边框，应从（）选项卡中选择“边框和底纹”命令。 A. “插入” B. “视图” C. “开始” D. “文件” 15、在编辑Word文档中，“Ctrl+A”表示( )。

(完整版)医院信息系统及其系统软件平台维护合同范本

某某人民医院 信息系统及其系统软件平台维护合同 甲方：某某人民医院 乙方：某某软件股份有限公司 某某人民医院（以下简称甲方）因业务运转及管理工作需要，委托某某软件股份有限公司（以下简称乙方）提供医院信息系统及其系统软件平台维护服务，依据《中华人民共和国合同法》等法律法规，双方就有关事宜共同协商达成一致后，签订合同如下： 一、合同标的 本合同签订前甲方（含老院）从乙方购得的所有信息系统模块、接口及其系统软件平台（OS及DBMS）维护服务, 信息系统模块及接口清单附后。维护期一年（年月日至年月日）。 二、合同金额 本合同金额。 三、合同服务内容与相应要求 （一）日常维护 1、稳定运行保障：乙方保证各软件模块和接口功能的完整及正确性，能承受不断增加的业务和数据压力，保证系统运行的高效、稳

定。一旦发生模块或接口运行故障导致相应业务处理或管理工作无法进行，保证尽快排除故障。 2、程序错误修改：乙方保证各软件模块和接口在使用过程中一旦发现有错误（程序bug），尽快改正程序错误。 3、系统数据修复：乙方保证各软件模块和接口使用过程中，因用户误操作等原因导致数据错误，尽快查明原因和修复数据。 4、统计报表数据解释：针对报表数据与实际不符或与其他报表不对应的情况，乙方负责及时查出原因并向甲方解释说明。 （二）软件修改 1、接口需求：当有关上级主管部门、保险公司、甲方购买的第三方软件等，因政策、管理办法、业务流程改变，要求甲方修改对应接口时，保证在甲方规定的时间内完成接口的修改工作（限本合同签订前甲方从乙方采购的接口），保证接口正常运行，上级平台及第三方软件能正常提取医院乙方软件数据。 2、功能需求：针对甲方从乙方采购的各软件模块的现有功能及另外的逻辑上可以归属到甲方从乙方采购的各软件模块内的功能需求，在系统结构允许的范围内，根据甲方管理和业务变化做出必要的流程变更、功能新增、调整和修改。 （三）系统软件平台（OS及DBMS）维护服务 1、系统巡检：合同期内针对甲方所有支撑乙方开发的应用系统运行的数据库服务器进行两次全面巡检（每半年1次），详细检查其操

专业电子病历与His电子病历的区别

电子病历产品提供商分析 一、电子病历产品产生的背景分析 2000年，中国的医院信息化建设已经初见成效，多数医院已经形成了以财务、经济数据流为主的his（hospital information system）系统建设。 His系统主要针对门诊挂号、收费、药房、住院登记、住院收费、住院发药等工作，实现经济、财务、药品、耗材的管理。 很多医院在his系统完善后意识到临床诊疗是医院工作的重中之重，而患者在院治疗的临床信息在his系统中很少采集和体现。电子病历厂商在这个阶段营运而生。 二、电子病历厂商分类（专业电子病历与his电子病历） 早期开发电子病历的厂商，我们可以称之为专业电子病历，代表性厂商包括：嘉和、海泰、安博维、曼荼罗。四家厂商也是电子病历产品的行业领跑者。 二十一世纪前后，专业电子病历厂商开始利用xml（扩展标记语言）技术，进行病历数据化采集，即原有文本病历无法实现数据检索，通过xml技术结构化的病历可以实现数据检索功能。 2005年开始，原来的his厂商发现电子病历的应用价值和市场需求，开始逐步开展电子病历研究。代表性厂商包括：东华、东软、杭创、天健、众邦、金仕达等。我们可以称之为his电子病历。

三、His电子病历的缺陷 His电子病历的专业化和专科化程度普遍偏低，原因是其电子病历产品是架构在院his系统基础上的。His系统搭建系统架构时没有考虑后续临床方面的应用，所以盲目的在原有his基础上建立电子病历功能，是his电子病历的致命伤。特别是2005年后，电子病历内涵发生重大变化，诊疗过程管理、医疗安全、医疗质控管理、高端科研等电子病历的深入应用很难在其产品架构中体现。 所以从专注程度来分析，目前中国电子病历厂商分为专业电子病历和his电子病历两种。 专业电子病历的优势体现在以下几点： 1、从业时间长，用户积累多，产品完善程度远远高于his电子病历（医生对于 系统的用户体验说明产品的成熟程度和易用性） 2、电子病历数据基础，模板数量和专科化程度不可同日而语（医生书写是否顺 手，系统应用性是否符合用户的习惯） 3、电子病历深入应用，高级应用(系统的扩展性) 4、电子病历的国际标准方面的符合程度（多数的国家标准的制定都是由专业电 子病历厂商参与的） His电子病历在以上问题方面的欠缺直接导致了，医生不认可软件功能，写病历效率和质量不高，质量管理得不到有效提高，科研工作无法提取有效数据，评审检查无法通过等。

HIS(LIS、PACS、RIS、EMR)系统解决方案

HIS （ LIS 、PACS、 RIS 、EMR ）系统解决方案 一、定义说明 医院信息系统 (Hospital Information System, HIS)，利用电子计算机和通讯设备，为医院所属各部门提供病人诊疗信息和行政管理信息的收集、存储、处理、提取和数据交换的能力，并满足所有授权用户的功能需求。 实验室信息管理系统 (Laboratory Information Management System, LIS)，是专为医院检验科设计的一套信息管理系统，能将实验仪器与计算机组成网络，使病人样品登录、实验数据存取、报告审核、打印分 发，实验数据统计分析等繁杂的操作过程实现了智能化、自动化和规范化管理。有助于提高实验室的整体管理水平，减少漏洞，提高检验质量。 医学影像存档与通讯系统 (Picture archiving and communication systems, PACS)，是近年来随着数字成像技术、计算机技术和网络技术的进步而迅速发展起来的、旨在全面解决医学图像的获取、显示、存贮、传送和管理的综合系统。 放射信息管理系统 (Radioiogy information system, RIS)，是优化医院放射科工作流程管理的软件系统 , 一个典型的流程包括登记预约、就诊、产生影像、出片、报告、审核、发片等环节。 电子病历 (Electronic Medical Record, EMR)，是指将传统的纸病历完全电子化，并提供电子贮存、查询、统计、数据交换等管理模式，它是信息技术和网络技术在医疗领域应用的必然产物，是医院计算机网络化管理的必然趋势，目前改领域研究已成为一个新的研究应用热点。

儿科-电子病历-模板

儿科-电子病历-模板

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（第 次入院） 姓名： 科别：儿科 床号： 住院号： 第 页/共 页 姓 名： ××× 职 业： —— 性 别： × 工作单位： —— 年 龄： ×× 住 址： ××××××× 婚 姻： ×× 供 史 者： ××× (与患者关系) 出生地： ×× 入院时间： ××××年×月×日 ×时×分 民 族： ×族 记录时间： ××××年×月×日 ×时× 分 主 诉：×××××××××××××× 现病史：××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。 既往史：××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。 个人史：××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。 家族史：××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。 体 格 检 查 T ：×. ×℃ P ：×次/分 R ：×次/分 W ：×. ×㎏ ××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××

家庭医生签约服务协议书范本-精选范文

家庭医生签约服务协议书范本 家庭医生是指对服务对象实行全面的、连续的、有效的、及时的和个性化医疗保健服务和照顾的新型医生。下面是查字典范文网小编给大家分享的家庭医生签约服务协议书范本，希望大家喜欢。 甲方：医师联系电话： 乙方(家庭代表)：身份证号： 固定电话：移动电话： 家庭地址： 丙方：连平县卫生院 根据连平县家庭医生服务的有关规定，甲、乙、丙三方协商，乙方全家有_______人，自愿聘请_____________为家庭医生，成为甲方的服务对象。 一、甲方(家庭医生)职责：按卫计部门的规定提供规范的基本医疗和基本的公共卫生服务。具体服务项目内容如下： (一)建立家庭健康档案，为档案隐私尽保护责任。 (二)为签约家庭提供电话咨询服务，服务时间为： 星期一到星期五上午(8时 / 分至12时_/_分) 下午(14时30分至17时30分) (三)为家庭成员的以下不同人群，提供针对性的服务： 1.对家庭成员中65岁及以上老年人开展每年一次常规体检，及心理健康指导、家庭照顾指导(老年功能量表评估、老年疾病预

防指导、健康教育)。 2、为家庭成员中0-6岁的儿童开展系统保健管理指导服务(如定期健康体检、发育评价、保健指导、预防接种指导)，为新生儿进行家庭访视。 3、为家庭成员中孕期妇女提供5次孕期指导及2次产后的访视指导、为妇女提供保健咨询指导(计划生育的咨询指导、孕前保健、生殖健康、心理健康指导等)。 4、为家庭成员中有需求的儿童和妇女提供健康教育和保健指导。 5、为家庭成员中高血压、糖尿病等慢性病患者提供健康系统管理及转介服务。 (四)为建立契约的家庭提供家庭生命周期指导，家庭功能评估，家庭健康干预计划等健康自助管理服务。 (五)为建立契约的家庭提供电子病历、保健体检信息等健康档案的存储和查询。为建立契约的家庭提供健康教育资料信息的索阅和网络阅读(发放健康处方)。 (六)为建立契约的家庭提供预约就诊、家庭病床和转介会诊等项目的医疗、咨询服务。 (七)为建立契约的家庭的成员提供常见病、多发病的有偿诊断治疗服务。 (八)乙方出现紧急情况时应及时报120急救，甲方协助120进行急救。特需上门服务应在约定时间内进行，但不做任何有创治疗。同时不承担乙方病情变化引起的法律责任。

电子病历系统常见问题的处理

电子病历系统常见问题的处理 一、住院医生电子病历 1、打开病历，只能浏览、无法书写。 （1）情况一：打开病历时弹出一对话框，提示该病历已在其他电脑上打开。 处理措施：关闭该病历——找到对话框中提示的IP地址对应的电脑，找出被打开的那份病历并关闭——重新打开该病历即可书写。 （2）情况二：打开病历时未弹出对话框，但在病程录所在窗口的下方出现提示句，提示该病历已被打开、只能浏览。 分析：这种情况一般是由病历被非法关闭引起的。 处理措施：关闭该病历，打开解锁软件，输入该病案号（住院号），点击解锁即可。 2、病历能插入新的病程，但前面的病程录无法修改。 （1）情况一：用户账户与相应病程录签名账户不一致。 分析：一般地，用户A书写的病程录只能由用户A来修改，其他用户不能修改，只能浏览。 处理措施：退出系统，用相应用户的账号登录即可修改。 （2）情况二：相应用户账号登录后依旧无法修改，双击段落末的“签名”，发现有多级签名。 分析：病程录由上级医生签名之后，下级医生就不能再对病程进行修改了。 处理措施：退出系统，用上级签名医生的账号登录即可修改。 3、病历无法保存：提示该病历已建立、无法写入数据库，只能保存在本地。 分析：这种情况多出现在新建的病历中，一般地，是由两个用户同时新建病历引起的，其中一个用户点过保存后，另一用户再点保存便会报错。

处理措施：用guest1账号登录，在“浏览病历”界面输入住院号，找出该住院号对应的两份病历，选择需要作废的一份打开，点击“文件”选择“作废病历”，则该份病历被作废。打开另一份需要留存的病历，点击“文件”选择“保存到数据库”即可。 4、病人姓名需要修改。 Step1：右侧病历列表中，选择该病人，点击进行重命名。 Step2：“文件”——“自定义编辑”——“病人信息修改”，点进去后在该页面填上正确的姓名，关闭该页面，在弹出的对话框中选择保存。 Step3：双击病历中的结构化姓名，在右侧点击下载、同步信息。 Step4：保存并关闭病历，刷新病人列表即可。 5、保存过的病历再次打开，发现病程录缺失了。 分析：电子病历做的是双备份，点过“保存”后，本地会存一份、数据库存一份，再次打开病历发现病程录缺失，可能是由于网络故障，数据库未接收到信息，但此时本地记录还在。 处理措施：Step1：不保存，关闭该病历 Step2：在本地找到rescue文件，打开并找出以该病历患者姓名命名的文件，用guest1账号登录系统，打开该文件，若打开的病历就是所想要的，点击“保存到数据库”即可。 二、护理病历 1、无法新建。双击病人姓名，无法打开病历，右击姓名，显示新建病历。 分析：护理病历必须在住院医生病历建立之后才能新建，若医生还没建，则护士不能新建护理病历。 处理措施：用医生的账号登录，新建住院病历，再用护士的账号登录，建护理病历。 2、打开护理病历提示权限不匹配。

基于电子病历的医院信息平台建设技术解决方案(1.0版)_学习笔记(20210226085159)

基于电子病历的医院信息平台建设技术解决方案（1?0版） 学习笔记 1. 概述 1）卫生部提出了"十二五"期间卫生信息化建设总体框架，简称“3 5 2 1工程"，即建设国家、省和地市3级卫生信息平台，加强公共卫生、医疗服务、新农合、基本药物制度和综合管理等5项业务应用，建设居民电子健康档案、电子病历等2个基础数据库和1个专用网络。 2）电子病历与电子健康档案。 电子病历（El e c t r o ni c M e dica 1 Rec o rd, EMR）,是由医疗机构以电子化方式创建、保存和使用的，重点针对门诊、住院患者（或保健对象）临床诊疗和指导干预信息的数据集成系统，是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的完整.详细的临床信息资源，是记录医疗诊治对象医疗服务活动记录的信息资源库，该信息资源库以计算机可处理的形式存在，并且能够安全的存储和传输,医院内授权用户可对其进行访问。 电子健康档案（E 1 ectron i c Hea 1 th Rec 0 rd, EHR） ?也称为电了健康记录，即电子化的健康档案，是关于医疗保健对象健康状况的信息资源库，该信息资源库以计算机可处理的形式存在，并且能够安全的存储和传输，各级授权用户均可访问。 电子病历是电子健康档案的主要信息来源利重要组成部分。电子健康档案对电子病历的信息需求并非全部，具有高度的目的性利抽象性，是电子病历在概念上的延伸和扩展。 3）基于电子病历的医院信息平台。以患者电子病历的信息采集、存储和集中管理为基础，连接临床信息系统和管理信息系统的医疗信息共享和业务协作平台，是医院内不同业务系统Z间实现统集成、资源整合和高效运转的基础和载体。医院信息平台也是在区域范围支持实现以患考为中心的跨机构医疗信息共享和业务协同服务的重要环节。 4）基于电子病历的区域医疗协同。是指以区域内电子病历信息的共享为基础，以医疗机构Z间的转诊、转检、会诊等业务为特征的医疗服务。基于电子病历的区域医疗协同需要电子病历共享库和区域卫生信息平台的支撑,该医疗服务平台为基于健康档案的区域卫生信息平台提供健康档案中有关医疗服务域的相关信息。 5）方法学： 业务建模:釆用u ML面向对象的分析与设计方法。 信息建模:釆用HL7开发框架（HDF）和HL7参考信息模型（HL7 R I M）,电子病历文档借鉴H L7 CDA临床文档架构。 技术架构:按照s O A的设计理念，选择“松耦合"的技术体系。 2. 现状分析与总体设计思路 1）国外现状： 美国:200 6年度联邦政府预算屮为实现EMR设立了1025亿美元专款，要求医疗界在10年内彻底取消传统的纸张病历，让所有美国人拥有-?份个人健康记录。加拿大：

电子病历书写规范58462

电子病历基本规范 （征求意见稿） 第一章总则 第一条为规范医疗机构电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等法律、法规，制定本规范。 第二条本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存、和管理。 第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化的医疗信息资料，是病历的一种记录形式。 应用字处理软件如Word文档、WPS文档等编辑、打印的病历，不属于本规范所称的电子病历，按照《病历书写基本规范（试行）》管理。 第四条医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。 第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。 第六条电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。使用阿拉伯数字记录日期，采用12小时制记录时间。 第七条电子病历内容应当按照《病历书写基本规范》要求，使用统一的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。

第八条电子病历系统应当采用数字认证技术识别操作人员身份，并设置有相应权限；并确认该数字认证密钥用于电子病历时，为该操作人员专有且独立控制。 第九条医务人员采用数字认证密钥登录电子病历系统完成各项病历记录并予确认后，系统应当按照病历记录格式要求生成并显示医务人员数字认证签名。 第十条上级医务人员有审查、修改下级医务人员建立的电子病历的权利和义务。 电子病历系统应严格设置医务人员审查、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予确认。医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份鉴别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。 第十一条医疗机构应当依托电子病历系统为患者建立个人信息数据库（包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、身份证号、联系电话等），授予唯一标识号（即病案号）并确保与患者的医疗记录相对应。 电子病历系统应设置相应功能，实现同一患者个人信息在病历记录中的自动生成，以保证患者姓名、性别、年龄等信息不再重复录入，为医疗工作提供方便。 第十二条电子病历系统应当具有严格的复制管理功能。同一患者的相同信息可以复制，复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。 第十三条严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电子病历。