正常踝关节与常见病变的影像学诊断
作者单位:510120 广州医学院第一附属医院放射科
?讲座?
正常踝关节及常见病变的影像学诊断
邓宇 李新春
梁荣光
广州医学院第一附属医院放射科主治医师。2001年本科毕业于广州医学
院医学影像学专业,2001年至今于广州医学院第一附属医院放射科工作,2006
年9月至今攻读广州医学院影像医学与核医学硕士研究生学位。
踝关节(ankle j oint )是全身第三大持重关节,由胫骨下端和内、外踝构成的踝穴及距骨体共同组成榫眼状关节。踝关节周围有坚强的韧带固定,有趾、拇屈、伸肌腱、腱鞘及胫前后动脉环抱(包绕)。踝关节与距跟舟关节互有韧带连接,互相协调活动,因此,踝关节是运动创伤、肌腱、腱鞘磨损、关节退变、骨折脱位和感染病变的好发部位
[1]。一、踝关节的正常影像学解剖1.X 光摄影[1-4]
(图1)。(1)正位片:踝关节间隙显示清晰,呈八字或鞍形,顶部横行,中部微凹,由胫骨下关节面与距骨(滑车)上关节面构成。两侧斜行部,分别为内、外踝关节间隙。整个关节间隙连续不中断,对应关节面相互平行,关节间隙宽度约3～4mm 。内踝下方的皮肤及皮下组织深方可见两条高密度的带状阴影,向前下方延至跗横关节附近,前内侧者为胫骨后肌及其肌腱,外侧为趾长屈肌及肌腱。两条肌腱附近的密度减低区为关节囊外脂肪垫。外踝软组织层次不如内踝明显,皮下组织较薄,在外踝下方皮肤和皮下组织深层可见腓骨长、短肌腱及其腱鞘的带状阴影,其内侧为密度较低的囊外脂肪垫。(2)侧位片:踝关节间隙呈前后走行并向上凸的弧形线。内、外踝与距骨相重叠。距骨(滑车)上关节面的前后长度远大于胫骨下关节面。踝关节前方皮下组织深层可见胫骨前肌腱、拇长伸肌腱和趾长伸肌腱及其腱鞘构成的带状密影,其后方为一三角形密度减低区,为关节囊外脂肪垫(前脂肪层)。踝关节后方皮肤及皮下组织深层可见较宽而致密的长条状跟腱,跟腱前方及跟骨上方可见一三角形密度减低区,为跟上脂肪垫(后脂肪层),是四肢大关节中关节外较大的脂肪垫,向上延伸至比目鱼肌腹。脂肪垫前方梭形密影由拇长屈肌腱、趾长屈肌腱、胫骨后肌腱、胫后动静脉、胫神经、腓骨长短肌腱重叠而成。
图1 正常左踝关节X线片
2.断层影像学[5]。横断位:(1)踝关节上方层面:踝关节的肌腱分为前后两部分,胫腓骨前方由内至外分别是胫前肌腱、拇长伸肌和肌腱、趾长伸肌和肌腱、第三腓骨肌和肌腱,拇长伸肌和肌腱的后方为腓深神经和胫前动、静脉;胫骨后方由内至外分别是胫后肌腱、趾长屈肌腱和拇长屈肌腱,胫后动、静脉位于趾长屈肌及拇长屈肌间,腓骨后方为腓长短肌腱,其后方为腓肠神经及小隐静脉。跟腱轴面呈卵圆形,位于最后方(图2);(2)踝关节中间层面:可见胫距及距腓关节以及踝关节的外侧副韧带,附着于外踝前缘与距骨前外侧面之间的为距腓前韧带,外踝后缘与距骨后突之间的为距腓后韧带(图3);(3)踝关节下方层面:内侧副韧带位于踝关节内侧,呈三角形,又称三角韧带,起自内踝下缘,呈扇形向下,止于足舟骨、距骨和跟骨的前内侧面(图4)。
图2 踝关节上方层面(1.胫骨前肌腱;2.拇长伸肌腱;3.趾长伸肌及肌腱;4.胫前动、静脉;5.伸肌上支持带;6.大隐静脉;7.胫骨、8.腓骨;9.胫骨后肌腱;10.趾长屈肌及肌腱;11.胫神经;12.胫后动、静脉、;
13.拇长屈肌及肌腱;14.腓骨长肌腱;15.腓骨短肌及肌腱;16.腓肠神经;17.小隐静脉;18.跟腱)
图3 踝关节中间层面(1.胫骨前肌腱;2.拇长伸肌腱;3.趾长伸肌及肌腱;4.胫前动、静脉;5.大隐静脉;6.
内踝;7.距骨、8.外踝;9.胫骨后肌腱;10.趾长屈肌及肌腱;11.胫神经;12.胫后动、静脉;13.拇长屈肌腱;14.腓骨长、短肌腱;15.腓肠神经;16.小隐静脉;17.跟腱;18.距腓前韧带;19.距腓后韧带)
冠状位:(1)前冠状层面:可见内侧三角韧带的胫跟束位于内踝和跟骨之间,三角韧带的内侧为胫后肌腱、趾长屈肌腱和拇长屈肌腱,腓长短肌腱位于跟骨外侧。距骨沟和跟骨沟间可见跗骨窦,呈圆锥形,其内充满了脂肪,所以在CT上为低密度,MR I上T1W、T2W均为高信号,跗骨窦内还含有由脂肪组织相隔的前后两
组韧带,1条较浅的是颈韧带,另1条较深且靠后的是距跟骨间韧带(图5);(2)中间冠状层面:可见内侧三角韧带的胫距束,呈扇形向下,附着于距骨的内侧,外侧副韧带的距腓前韧带附着于距骨的外侧缘;屈肌支持带的内侧从上至下依次有胫骨后肌腱、趾长屈肌腱、拇长屈肌腱、胫后动、静脉等(图6);(3)后冠状层面:腓骨下方从上至下依次为下胫腓复合体中的下胫腓后韧带,外侧副韧带中的距腓后韧带和跟腓韧带,下胫腓后韧带位于胫骨后结节与腓骨之间,距腓后韧带向前附着于外踝的指状窝,经内后水平走行,向后附着于距骨后部的外侧结节,跟腓韧带向上附着于外踝尖端,向下附着于跟骨的外侧(图7)。
图4 踝关节下方层面(1.胫骨前肌腱;2.拇长伸肌腱;3.趾长伸肌及肌腱;4.胫前动、静脉;5.大隐静脉;6.
三角韧带;7.距骨;8.外踝;9.胫骨后肌腱;10.趾长屈肌腱;11.胫神经;12.胫后动、静脉;13.拇长屈肌腱;14.腓骨长、短肌腱;15.腓肠神经;16.小隐静脉;17.跟腱;18.距腓后韧带;19.屈肌支持带)
图5 前冠状层面(1.胫骨;2.距骨;3.跟骨;4.三角韧带(胫跟束);5.胫后肌腱;6.趾长屈肌腱;7.拇长屈肌腱、8.腓短肌腱;9.腓长肌腱;10.趾短伸肌;11.拇展肌;12.跖方肌;13.趾短屈肌;14.小指展肌;15.距跟韧带;16.跗骨窦)
图6 中间冠状层面(1.胫骨;2.距骨;3.跟骨;4.三角韧带-胫距束;5.胫骨后肌腱;6.趾长屈肌腱;7.拇长屈肌腱、8.腓短肌腱;9.腓长肌腱;10.距腓前韧带;11.拇展肌;12.跖方肌;13.趾短屈肌;14、小指展肌;15.胫后动、静脉;16.屈肌支持带)
图7 后冠状层面(1.胫骨;2.距骨;3.跟骨;4.腓骨;5.胫骨后肌、趾长屈肌腱;6.拇长屈肌腱;7.胫神经;8.
胫后动、静脉;9.腓短肌腱;10.腓长肌腱;11.跟腓韧带;12.距腓后韧带;13.拇展肌;14.跖方肌;15.趾短屈肌;16.小指展肌;17.屈肌支持带;18.下胫腓后韧带)
矢状位:(1)内侧矢状层面:内踝下方为三角韧带胫距束,呈扇形,前内侧为大隐静脉,后方依次为胫后肌腱及趾长屈肌腱,胫神经及胫后动、静脉(图8);(2)正中矢状层面:可见拇长屈肌位于胫骨的后方,拇长伸肌、趾长伸肌位于胫骨的前方,跟腱呈纵行长带状,向下附着于跟骨结节,其前方可见三角形的脂肪垫(图9);(3)外侧矢状层面:外踝的后方为腓长短肌腱,腓短肌腱位于腓长肌腱的前方。胫骨前结节可见下胫腓复合体中的下胫腓前韧带,腓骨下端可见外侧副韧带中的距腓后韧带及跟腓韧带(图10)。
图8 内侧矢状层面(1.内踝;2.三角韧带-胫距束;3.大隐静脉;4.足舟骨;5.胫前肌腱;6.胫后肌腱;7.趾长屈肌腱;8.胫神经;9.胫后动、静脉;10.拇长屈肌腱;11.距骨;12.跟骨;13.拇长伸肌腱)
图9 中间矢状层面(1.胫骨;2.距骨;3.跟骨;4.拇长屈肌;5.跟腱;6.距腓后韧带;7.跗骨窦;8.拇长伸肌;
9.胫前动、静脉;10.趾长伸肌腱)
图10 外侧矢状层面(1.胫骨;2.下胫腓前韧带;3.距腓后韧带;4.跟腓韧带;5.腓短肌腱;6.腓长肌腱;7.小隐静脉;8.胫骨;9.趾长伸肌;10.腓长短肌腱)
二、常见病变的影像学表现
1.创伤。踝关节损伤是常见的骨关节损伤之一,在下肢关节损伤中仅次于髋关节,最多见于青壮年,包括骨折、脱位、骨骺分离和韧带损伤。根据受伤机制分为内翻损伤、外翻损伤、外旋损伤和垂直压迫损伤。
(1)内翻损伤:由足在内翻位扭转、跃伤、砸伤引起。足过度内翻,首先引起外侧腓距、腓跟韧带部分或完全断裂,或外踝发生骨折,如外力继续挤压距骨滑车撞击内踝,可发生内踝纵行劈裂骨折,还可造成距骨向内侧移位。踝关节内翻损伤一般不发生胫腓联合韧带损伤(图11)。(2)外旋损伤:滑冰摔倒,足外旋姿势扭伤,或足底着地时小腿猛烈内旋。首先造成腓骨下部斜形或螺旋骨折,骨折线由前下向后上,于侧位X线片上显示清楚。外踝骨折块向后外方移位并向外旋转;暴力继续作用则内侧副韧带撕裂或内踝骨折,骨折线横形,骨折块向腓侧移位。暴力若继续加大,距骨向外移位并外旋撞击胫骨后缘骨折,骨折线垂直向上,骨块向上移位。儿童外旋损伤为踝关节骨骺分离(图12～14)。(3)外翻损伤:暴力使足产生强力外翻,或高处落下足底内侧着地,均可造成踝关节外翻损伤。足外翻先造成内侧韧带撕裂,或发生内踝横断骨折,进而胫腓联合韧带撕裂分离,距骨向外挤压腓骨下段骨折。巨大暴力还可发生后踝骨折。踝外翻损伤与外旋损伤不同之处是外翻损伤胫腓联合分离更为明显,而外旋损伤不明显。严重者距骨向外脱位。儿童外翻损伤常为骨骺向外分离移位(图15,16)。(4)垂直压迫损伤:绝大多数是从高处落下,足中立位着地,距骨垂直向上撞击胫骨远端,造成胫骨下段压缩粉碎骨折,内外踝分离和胫腓联合韧带裂开。但也有因外伤时足所处的位置而有内翻或外翻的特点。但是胫骨下端粉碎骨折是此型损伤的特点(图17)。(5)跟腱损伤:正常成人跟腱长约15c m,其近端是腓肠肌及比目鱼肌的肌腹,远端止于跟骨的后结节,车祸及剧烈运动时容易损伤。普通X线平片不能直接显示跟腱,只能显示跟腱前方的三角形脂肪间隙,跟腱断裂X线直接征象:A rner征阳性:指跟骨上方断裂的跟腱前移,与皮肤失去正常平行关系;T oygar角:为踝关节后缘自然形成的角度, Toygar角小于150°提示存在跟腱断裂。为跟腱断裂的直接征象,由于X线平片具有较高的假阴性率,因此,对于怀疑跟腱断裂而条件允许的患者应早期行MR I检查。正常肌腱在T1和T2加权像均表现为低信号。跟腱是人体最大的肌腱,显示为线状或条状影低信号影,轮廓光整,边界清晰,连续性好,周围软组织结构清晰。跟腱断裂在踝部软组织损伤中危害最为严重,其磁共振图像特征为:跟腱形态不完整,断端分离增粗,可分别表现为间隙性、部分性和完整性断裂。跟腱完全断裂的特征为断端轮廓毛糙,边界不清,呈拖把状、絮状、杵状或犬牙交错状,跟腱呈连续性中断。跟腱部分断裂的特征为跟腱局部纤维增厚、不规则,纤维多处不连续,内部信号不均匀,在T1和T2加权像均有斑片状或条状高信号,但尚可见跟腱部分连续存在,轮廓毛糙。跟腱断裂后局部出现水肿,周围软组织出血、肿胀和积液,致跟腱周围的滑囊衬垫和脂肪囊结构被推挤移位[6](图18)。(6)跗骨窦综合症:是指踝部内翻扭伤,损伤窦内的软组织,发生无菌性炎症、变性和纤维化。临床上常表现为外踝前下方酸痛不适,压痛,偶尔可见软组织肿胀,X线检查通常无异常发现。跗骨窦综合征通常是脂肪组织被病变组织代替,因此在T1像上正常的高信号消失,表现为低信号(纤维化或瘢痕组织)或不均匀信号(出血、水肿),因此磁共振对该综合征的诊断有明显的优势。如果窦内T1像是高信号则提示脂肪是正常表现,如果亚急性损伤、亚急性期窦内充满血液,则T1、T2也表现为高信号,因此在特殊情况下有必要采用脂肪抑制技术或STI R序列明确有无脂肪存在(图19)。
图11 右侧单踝骨折
图12
左侧单踝骨折
图13
右侧双踝骨折
图14
左侧三踝骨折
图15
左侧单踝骨折
图16 右侧双踝骨折。外踝可见一内下至外上骨折
线,双踝软组织肿胀,
跟上脂肪垫模糊
图17 左侧胫骨下段粉碎性骨折 2.感染[1,6]。(1)化脓性关节炎X 线平片:急性期,X 线可见踝关节软组织肿胀征象,如皮下脂肪层水肿增厚、密度增高,有粗大网纹状结构,肌间脂肪移位、模糊,脓肿所致的均匀密度增高影,关节囊因积脓而显示关节囊肿胀、密度增高,关节间隙增宽等;关节构成骨因充血出现骨质疏松;进展期,骨性关节面模糊,软骨下骨质破坏,以持重面为主,最初表现为小透亮区,随后表现为大块骨质破坏和死骨,关节间隙狭窄,可继发
图18 左侧跟腱完全断裂图19 右踝跗骨窦综合症
病理性脱位;晚期,多出现骨性强直,周围软组织也可发生钙化。CT:对化脓性关节炎的主要作用是判断病变范围,可能发现关节内或骨髓腔脂肪-液平面征。此征象为骨髓内脂肪坏死,而有游离脂肪球陷入骨内,或进入皮质穿孔内或关节内引起。MR I :反映关节周围软组织受累范围优于X 光摄影及CT 。在区分脓肿或血肿上有重要价值。T2加权像上,脓肿和血肿均为高信号,但在T1加权像上,脓肿为低至中等信号,血肿为高信号(图20)。(2)关节结核:踝关节结核较髋、膝少见,占下肢结核的12.7%。单纯滑膜结核有明显的骨质疏松及关节囊肿胀,以足骨和小腿骨的下段显著。关节囊前方的带状和后下的三角形(脂肪)透亮影被推压变窄或模糊不清,甚至完全消失。积液较多时,间隙可增宽。全关节受累时则显示间隙变窄、关节下骨板模糊和边缘性骨破坏。X 线平片是诊断踝关节结核的主要检查方法,主要表现如下:活动期,软组织肿胀,关节囊膨隆,常在关节囊后方形成脓肿,位于跟骨上缘,压迫关节后脂肪块,脓液穿破关节囊,向上下蔓延,极易破入胫后腱鞘,向下蔓延至足底,随后骨性关节面破坏,胫腓联合分离,胫腓骨下端出现骨膜反应,踝关节间隙增宽,距骨滑移;修复期,软组织肿逐渐消退,但关节囊仍有膨隆,边缘清楚,关节间隙狭窄、关节面逐渐变为硬化,关节边缘韧带附着部位可出现骨质增生,骨结构变为清晰、均表示病变好转进入修复阶段;晚期,关节面硬化,关节软组织肿胀消失,层次清楚,骨小梁粗大紊乱,或发生骨性强直,或关节广泛破坏,形成不规则腔隙,周围硬化。其中仍可有潜在活动病变,在一定条件下仍可复发。CT:骨型关节结核可显示骨质破坏和死骨,滑膜型可显示关节囊增厚,关节腔积液和周围软组织肿胀。增强检查,关节囊和脓肿壁呈均匀强化。MR I :对观察踝关节结核的大体病理解剖有较高的诊断价值。MR I 可显示关节软组织水肿、关节积脓及骨髓变化,T1加权像呈低信号强度,T2加权像呈高信号强度。特别是MR l 在显示肌腱、腱鞘和关节周围韧带的损害,是X 线、CT 不可比拟的。Gd -DTP A 强化后,对结核病的修复和活功病灶显示最佳(图21,22)。
图20 右侧胫骨慢性化脓性骨髓炎及右踝化脓性关节炎
图21 右踝滑膜型关节结核
3.关节周围病及关节病[1]:(1)退行性骨关节病:X线征象包括关节间隙狭窄,软骨面下骨硬化,骨赘形成及骨内囊肿等。通常关节间隙狭窄为不对称性,早期关节软骨面破坏较轻,平片上关节间隙可正常。MR 能很好观察关节软骨面改变,透明软骨面在T1W像呈中等信号,T2W为高信号,正常软骨面呈均匀、光滑,当出现破坏时,表现为表面不光滑,厚薄不均匀;当软骨面破坏变薄之后,才出现关节腔狭窄,MR I能在关节间隙狭窄之前早期观察到软骨病变。骨赘Tl W、T2W像均号低信号,软骨面下骨硬化在所有序列上均为低信号;软骨面下囊肿多表现为Tl W低信号,T2W高信号,囊内偶见出血或高蛋白性液体,表现为T1W高信号,囊肿周边有低信号的硬化边。关节腔内也可见到骨或软骨性游离体,表现为T1W、T2W像均为低信号(图23)。(2)类风湿性关节炎:类风湿性关节炎(rheu mat oid arthritis,RA),是多系统自身免疫病,以慢性、多发性、侵蚀性关节炎为主,并可累及全身各器官,故又称类风湿病,幼年类风湿病称为Still病。X线平片:早期关节周围软组织肿胀,骨质硫松,关节边缘骨质侵蚀,关节软骨下囊变:有人认为囊变是真正的类风湿性结节,为类风湿性关节炎的更要征象。晚期,关节间隙狭窄,骨性关节面侵蚀破坏,肌肉萎缩,关节可发生半脱位:亦可发生关节部分融合或(和)关节周围类风湿性滑囊炎。CT扫描:CT检查的优越性在于从横断层面显示软组织肿、关节囊肥厚、关节积液和软骨下囊状破坏,比X线平片清楚。对类风湿性滑囊显示清楚。MR I成像:可显示类风湿性关节炎的大体病理改变:软组织水肿、关节囊肥厚,关节积液,血管翳等,T1加权像均呈低信号强度,而T2加权像则可显示关节周围水肿,关节积液呈高信号强度。Gd2DTP A增强后,血管翳和肉芽组织明显强化,而水肿、积液纤维组织呈低信号强度,可区分开来。因此MR I对类风湿性关节炎显示最佳,对滑囊炎显示最好。(3)滑膜骨软骨瘤病:本病为起源于滑膜层的结缔组织病变,关节滑膜软骨性化生,在滑膜面下形成多发软骨性结节,突向关节腔内,这些软骨体结节可以游离于关节腔内,由关节滑液供给
营养,并可钙化或骨化。MR I表现为滑膜表面不均,关节腔积液,关节腔内有游离体,随其成分不同而异,未
钙化或骨化软骨表现为T1W、T2W均中等信号,钙化游离体则为T2W低信号而骨化游离体则表现为中央有脂肪性骨髓,与脂肪信号相仿,即T1W高信号、T2W中等信号。游离体周也有T1W低信号、T2W高信号的液体包绕。(4)色素绒毛结节性滑膜炎:色素绒毛结节性滑膜炎(p ig mented vill onodular synovitis,P VNS)为一种原因不明的关节病,好发年龄为20～50岁,表现关节腔血性积液,关节滑膜增生及含铁血黄素沉积,伴有骨破坏及囊肿形成。MR I上具有特征性表现为含铁血黄素沉积,T2W像为低信号,血性积液可表现为T1W、T2W均高信号,或T1W低,T2W高信号。但不能与其他出血性积液鉴别,增生滑膜结节内含铁血黄素沉积表现为T2W或T2﹡W呈低信号。骨破坏及囊肿常见远端负重面的关节,表现为T1W低信号,T2W呈不均匀信号,有含铁血黄素沉积的结节为低信号,而炎症反应区及含血性液体部分为高信号。该病一般没有骨质疏松。(5)痛风性关节炎:痛风是嘌呤代谢障碍的全身性疾病,特点是血清和体液中尿酸增多,急性关节炎的反复发作和尿酸盐在软组织的沉积。X线表现:痛风可广泛累及全身多关节,痛风的X线改变虽迟于临床症状,但较为特征,可分为早、中、晚期。早期:主要为关节软组织对尿酸盐的炎性反应,表现为软组织肿胀,常见于手足小关节呈圆形或梭形密度增高。最先开始于第一跖趾关节。当尿酸盐沉积侵犯骨皮质,可见波浪状凹陷,但无骨破坏或骨膜反应(图24)。中期:软组织内可出现轻微钙化,骨皮质被侵蚀破坏,并累及骨松质而关节间隙变窄,关节面出现不规则或圆形囊状穿凿样破坏缺损1～5mm不等,常呈偏心性边缘无硬化。晚期:软组织更为肿胀,呈山岭状,密度增高,内有条片状钙比。关节面大范围的穿凿状破坏,关节间隙消失,边缘呈锯齿状,关节半脱位或全脱位。关节相对两骨端的杯状破坏,相互扣紧,则呈“扣碗状”。最后关节均以纤维强直而告终。MR I表现:关节腔内及软组织痛风尿酸盐结晶沉积,T1和T2加权像均呈低信号强度。痛风性软组织肿块,其中含有尿酸盐结晶、钙化和周围软组织水肿,T1加权像呈不均匀低信号,T2加权像呈中心性斑点状低信号,外周呈高信号强度。(6)血友病性关节炎:血友病是X-连接隐性遗传疾患。表现为男性缺乏Ⅷ因子(血友病A)或Ⅸ因子(血友病B,Christ m as病)引起的凝血机制异常。关节内反复出血,继发关节内含铁血黄素沉积,引起滑膜血管增生,关节囊肥厚。在增生的滑膜中有蛋白水解酶(p r o2 teolytic enzy mes)释放出来直接破坏软骨细胞和软骨基质,引起血友病性关节病。因此,发病早期,在关节软骨尚未破坏以前,切除滑膜可缓解或减轻血友病的病理过程,X线平片:关节内出血最明显的变化是关节软组织肿胀,关节囊膨隆,因由含铁血黄素沉积,而显示密度增高。关节软骨破坏表现为骨性关节面模糊消失。进而关节软骨下骨质侵蚀、破坏、缺损。重症患者还可出现关节软骨下囊状骨质破坏或出现关节内钙化。并因关节功能障碍而表现明显的骨质疏松(图25)。CT:除显示关节软骨下骨质侵蚀和破坏外,在显示关节囊肥厚、积液和滑膜增生均明显优于X线平片。MR I成像:因关节囊滑膜有含铁血黄素,在T1和T2加权像上均显示为低或中低信号强度。梯度回波可显示滑膜内含铁血黄素沉积的斑块呈低信号强度。由于含铁血黄素在梯度回波显示最敏感,MR I还可显示关节软骨下骨质破坏和骨内囊状破坏或出血性囊肿,均因有含铁血黄素沉积而显示低信号强度。
图23 右侧踝关节退行性骨关节病
图24 右踝痛风性关节炎X 线片
图25 右踝血友病性关节炎X 线片
4.肿瘤及肿瘤样病变[1]:(1)神经鞘瘤:神经鞘瘤(Schwannoma )又称雪旺细胞瘤,为来源于雪旺细胞的良性肿痛。雪旺细胞来自胚胎的神经嵴,因而雪旺细胞瘤属于非神经胶质的神经外胚层肿瘤;多见于成年人,40～60岁,女性占多数。周围神经神经鞘瘤多见于较大的神经干,且以四肢屈侧较多:常单发,以下肢多见,较易出现囊变。X 线平片上对显示软组织神经鞘瘤帮助不大,椎管内神经鞘瘤可见骨质缺损边缘锐利光滑,骨质增生少见。骨质改变出现较晚。CT 上雪旺细胞瘤为等密度或稍低密度。钙化及出血少见。增强扫描示明显增强。较大肿瘤由于囊性退变,黄色瘤样变或局部细胞稀少而显示不均匀增强。MR I 平扫T1W 自旋回波与周围肌肉呈均匀等信号强度,T2W 自旋回波显示为高信号强度(图26)。(2)神经纤维瘤:神经纤维瘤(neur ofibr oma )可发生于全身各处的神经干或神经末梢,常分布于皮肤或皮下组织,大多发生在20～30岁之间。男女发生率相等,可单发或多发。肿块质地坚韧,界限清楚,没有明显包膜。肿瘤生长缓慢,几乎不产生症状。肿瘤由神经内衣、神经束衣和神经鞘细胞组成,含有较丰富的胶原织织,临床上表现为皮下软组织肿块,沿神经长轴分布。好发于下肢。X 线平片不易清楚显示软组织肿块,对诊断帮助不大。CT 平扫表现为软组织内圆形低密度灶,边界清楚,有时可见完整的包膜。肿瘤的密度较均匀,增强后可有轻度强化,但无特殊性改变。MR I :在T1加权图像上病灶为低信号或中等信号,T2加权图像上为中等信号到高信号改变,部分病例在T2W I 上高信号病灶中央见圆形低下区,为典型的“靶征”,此征象较具特征性,但出现率较低。病灶为圆形或类圆形,边界清楚,信号均匀。增强后T1加权图像上肿瘤信号明显强化。周围肌肉和血管受压移位(图27)。
图26 右踝神经鞘瘤
图27 左侧外踝神经纤维瘤
参 考 文 献
[1] 王云钊,主编.中华影像医学骨肌系统卷.北京:人民卫生出版社,2002.
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(收稿日期:2008-10-09) 邓宇,李新春,梁荣光.正常踝关节及常见病变的影像学诊断[J/CD].中华关节外科杂志:电子版,2009,3
(1):71-81.
成人髋关节病变41例CT分析
成人髋关节病变41例CT分析 湖南省血吸虫病研究所附属湘岳医院CT室(岳阳市414000) 罗昭阳 【摘要】 目的:阐明成人髋关节病变的CT表现,评价其诊断价值。材料与方法:回顾分析经临床确诊或病理证实的41例髋关节病变的CT征象,其中退行性骨关节病14例,成人股骨头缺血坏死10例,类风湿性关节炎5例,髋关节结核4例,强直性脊柱炎累及髋关节3例,滑膜骨软骨瘤病3例,色素沉着绒毛结节性滑膜炎2例。结果:退行性骨关节病以承重区关节畸形和骨性关节面改变为主,软骨下囊变特别明显;股骨头缺血坏死显示股骨头硬化、囊变及软骨下骨折,晚期继发骨性关节炎改变;类风湿性关节炎关节间隙普遍狭窄,关节面下小囊肿周围无明显骨硬化;强直性脊柱炎累及髋关节表现为髋臼关节面锯齿状或毛刷状破坏;髋关节结核关节面广泛骨质破坏,可见到小死骨和寒性脓疡;滑膜骨软骨瘤病显示滑膜增厚和其内小钙化灶,较大的骨软骨体呈桑椹状表现;色素沉着绒毛结节性滑膜炎关节面下囊变区边缘硬化明显,关节间隙存在。结论:各种髋关节病变的CT表现不同,CT能清楚显示髋关节解剖结构及病变的部位、范围和病理解剖细节,是评价髋关节病变特别是单关节病非常有效的检查手段。 关键词:髋关节病变 体层摄影术 X线计算机 CT Diagnosis of H ip Joint Lesions in Adults(Analysis41C ases) Luo Zhaoyang CT Division,Hunan Provincial Schistos omiasis Disease Research Institute A ffiliated X iang Y ue H ospital,414000 【Abstract】 Purpose:T o study the CT manifestations of hip joint lesions in adults and to assess their diagnostic value.Materials and Methods:CT signs in41cases with clinically-or pathologically-proved hip joint lesions in adults were retrospectively analyzed,The diseases included coxarthrosis in14,avascular necrosis of the fem oral head in10,rheumatoid arthritis in5,tuberculosis of the hip joint in4,ankylosing spondylitis inv olves hip joint in3,synovial osteochondromatosis in3,pigmented villo nodular synovitis in2.R esults:The coxarthrosis have de2 formation of bearing region and change of osseous articular sur face are the maior features,subchondra cyst very markedly;Avascular necrosis of the fem oral head showed the lucent cystic region,sclerotic region and microfractures,later secondary osteoarthritis;Rheumatoid arthritis showed general narrowing of the joint space,subchondral small cysts and its adjacent bone sclerosis not marked;Ankylosing spondylitis inv olves hip joint showed the articular sur face of acetabulum like serration or brush;Tuberculosis of the hip joint showed widely destruction in the articular sur face, small dead bone and cold abscess visible;Synovial osteochondromatosis showed synovial thickening and small calcification,large osteochondrous body as mulberry;Pigmented villo nodular synovitis showed subchondral cyst′s edge sclerotic markedly,the joint space as well.Conclusion: Hip joint lesions in adults,due to a variety of dis orders,dem onstrate various CT manifestations.CT scan can clearly dem onstrate the anatomy of the hip joint and location,extent and pathologic details of lesions.CT is invaluable means for the evaluation of hip joint lesions in especial m onar2 ticular arthropathies. K ey w ords:Hip joint lesion T om ography X-ray com puted 髋关节结构复杂,CT能清楚显示髋关节的解剖结构及其病变部位和分布范围,显示病灶细微结构和周围软组织受累情况,笔者搜集41例经临床确诊或手术病理证实的各种髋关节病例,分析其CT征象,结合文献,旨在阐明髋关节病变的CT表现及诊断价值。 1 材料与方法111 临床资料 本组共41例,其中退行性骨关节病14例,男9例,女5例,年龄42～74岁,病程2个月～10年不等,主要为髋部疼痛、活动不便;股骨头缺血坏死10例,男8例,女2例,表现为髋关节疼痛、压痛、跛行,其中3例有应用激素史,2例有外伤史;类风湿性关节炎5例,男2例,女3例,病程2～12年,髋关节疼痛、功能障碍,类风湿因子试验均为阳性;强直性脊柱炎累及髋关节3例,均
(完整版)医学影像学诊断试题-骨、关节系统-13
医学影像学诊断试题（骨、关节系统） A型题 1、出生时那个骨骺及骨化中心已经出现 A、股骨头 B、股骨远端 C、肱骨小头 D、月骨 E、钩骨 2、脊椎中可见到乳突和副突的是： A、颈椎 B、胸椎 C、腰椎 D、骶椎 E、尾椎 3、MARFAN综合征的X线表现中，找出一项是错的 A、蜘蛛指 B、干骺端多发小的透亮区 C、骨的长度增加 D、疝 E、主动脉瘤 4、长管骨骨折的检查，通常要求： A、正位和侧位片 B、两侧正位对比 C、正位和侧位片，并包括邻近关节 D、正侧和斜位 E、根据骨折不同部位，选择部同照像方法 5、疲劳骨折，最好发于： A、肱骨 B、尺骨和桡骨 C、第二、三跖骨 D、股骨 E、胫腓骨 6、骨折愈合修复过程中，形成骨痂的转机是： A、骨折端骨膜增厚 B、血肿机化后钙质沉着 C、成骨细胞活跃 D、在血肿内肉芽组织生长的同时，内外骨膜也产生骨样组织，而后骨化 E、骨折端外骨膜产生新骨 7、测量脊椎滑脱最常用的方法是： A、MESCHAN氏法 B、GARLAND氏法 C、MEYERDING氏法 D、MC RAE氏法 E、MC GREGOR氏法8、下列诸病中，哪一种不是骨软骨病 A、PERTHES病 B、OSGOOD—SCHLATTER病 C、POTT病 D、第一种KOHLER病 E、第二种KOHLER病 9、颈椎病照片是为了解： A、正位片上锥间隙是否变狭窄 B、侧位片上锥间孔是否缩小 C、侧位过伸过屈位片上锥间孔是否缩小 D、侧位片上锥间隙是否狭窄，锥体前后缘有无骨质增生 E、脊髓碘油造影，观察间隙有无狭窄 10、骨瘤好发于： A、颅骨、颜面骨、下颌骨 B、长骨 C、短骨 D、扁骨 E、软骨 11、良性骨肿瘤的化验检查： A、血色素正常，白细胞计数高，肿瘤细胞形态正常 B、雪色素降低，碱性磷酸酶正常，肿瘤细胞形态正常 C、血色素正常，碱性磷酸酶正常，肿瘤细胞形态近于正常 D、血色素偏低，碱性磷酸酶升高，肿瘤细胞异型多 E、血色素正常，碱性磷酸酶升高，肿瘤细胞异型多 12、骨软骨瘤表现，哪项是错误的 A、是最常见的良性骨肿瘤 B、好发于长骨干骺端 C、10～20岁发病多 D、好发于股骨下端，胫骨上端 E、可侵蚀附近骨，形成骨质破坏 13、找出一项不符合骨样骨瘤的表现
髋关节置换术后常见并发症的预防及护理
髋关节置换术后常见并发症的预防及护理 随着老龄化社会的到来，经济发展所带来的突发事件的不断增加及环境污染所引起的关节疾病增多，越来越多的老年人患上关节性疾病。髋关节置换术是治疗此类疾病的有效方法[1]。但由于手术的对象多为老年人，合并基础性疾病较多，机体脏器的功能低下，手术耐受性低，而髋关节置换术是一个技术要求较高的手术，因此常常会发生很多的并发症，如感染、人工髋关节脱位、深静脉血栓形成及肺栓塞、压疮等并发症。这些并发症一旦发生可引起手术失败，甚至危及患者的生命。因此预防术后并发症极其重要。我院自2014年6月～2015年6月对50例患者实施髋关节置换术，术后通过精心的治疗和护理，受到较好的效果。先报道如下； 1临床资料 2014年6月～2015年6月，我院共收治髋关节置换患者50例，其中男性17例，女33例，年龄55～73岁，股骨颈骨折29例，退行性关节炎3例，股骨头无菌性坏死12例。全部患者合并糖尿病18例，合并高血压37例，合并心脑血管疾病15例，术后并发褥疮2例，肺部感染1例，经治疗及护理后均痊愈出院。术后随访1～3月，所有患者髋关节功能明显改善，无感染、脱位、关节松动及下肢深静脉血栓形成等并发症的发生。 2常见并发症的预防及护理 2.1预防术后下肢深静脉血栓形成老年患者术后体位受限，活动少，血液回流不畅，以及术后的出血，血液浓缩，易引起静脉血栓的形成。手术导致静脉壁损伤、手术创伤、术中及术后血浆渗出等使血液凝固性亢进等原因，易形成下肢深静脉血栓[2]。因此术后需要注意严密观察患肢的肿胀、疼痛和循环情况并采取预防措施：①术后在麻醉消失的情况下，嘱患者早期进行功能锻炼，在膝下垫软枕高于心脏20～30 cm有利于静脉回流；②遵医嘱使用抗凝药物低分子肝素钙5000 u皮下注射并口服肠溶阿司匹林预防血栓；③饮食上嘱患者多吃一些低脂含钙的食物如牛奶、豆腐、海产品等，均能有效的减少深静脉血栓的发生。深静脉血栓继发肺栓塞是最常见的死亡原因，多发生在术后2～3 w，患者突然胸闷、剧烈胸痛、紫绀、速脉、咯血，血气分析示低氧血症，应考虑肺栓塞。立即报告医生，吸氧，大剂量应用溶栓或抗凝治疗。术后鼓励患者进行深呼吸和咳嗽可有效的防止肺栓塞。 2.2预防切口感染人工髋关节置换术后感染是一种严重的并发症，它是造成人工髋关节置换失败的主要原因之一，做到早预防是取得人工髋关节置换术成功的重要环节[3]。感染的主要原因为无菌操作不严、手术中操作动作粗暴、止血不彻底、术后引流不畅、手术时间过长、以及术后患者身体虚弱，抵抗力下降，合并其他慢性疾病，如糖尿病、老慢支等。预防切口感染的相应措施：①围手术期合理应用抗生素；②缩短患者的住院时间，条件允许的安排单间，做好病房的消毒隔离，定时开窗通风；③术后要严密观察体温的变化，如超过38.5℃及时报
正常踝关节与常见病变的影像学诊断
作者单位:510120 广州医学院第一附属医院放射科 ?讲座? 正常踝关节及常见病变的影像学诊断 邓宇 李新春 梁荣光 广州医学院第一附属医院放射科主治医师。2001年本科毕业于广州医学 院医学影像学专业,2001年至今于广州医学院第一附属医院放射科工作,2006 年9月至今攻读广州医学院影像医学与核医学硕士研究生学位。 踝关节(ankle j oint )是全身第三大持重关节,由胫骨下端和内、外踝构成的踝穴及距骨体共同组成榫眼状关节。踝关节周围有坚强的韧带固定,有趾、拇屈、伸肌腱、腱鞘及胫前后动脉环抱(包绕)。踝关节与距跟舟关节互有韧带连接,互相协调活动,因此,踝关节是运动创伤、肌腱、腱鞘磨损、关节退变、骨折脱位和感染病变的好发部位 [1]。一、踝关节的正常影像学解剖1.X 光摄影[1-4] (图1)。(1)正位片:踝关节间隙显示清晰,呈八字或鞍形,顶部横行,中部微凹,由胫骨下关节面与距骨(滑车)上关节面构成。两侧斜行部,分别为内、外踝关节间隙。整个关节间隙连续不中断,对应关节面相互平行,关节间隙宽度约3～4mm 。内踝下方的皮肤及皮下组织深方可见两条高密度的带状阴影,向前下方延至跗横关节附近,前内侧者为胫骨后肌及其肌腱,外侧为趾长屈肌及肌腱。两条肌腱附近的密度减低区为关节囊外脂肪垫。外踝软组织层次不如内踝明显,皮下组织较薄,在外踝下方皮肤和皮下组织深层可见腓骨长、短肌腱及其腱鞘的带状阴影,其内侧为密度较低的囊外脂肪垫。(2)侧位片:踝关节间隙呈前后走行并向上凸的弧形线。内、外踝与距骨相重叠。距骨(滑车)上关节面的前后长度远大于胫骨下关节面。踝关节前方皮下组织深层可见胫骨前肌腱、拇长伸肌腱和趾长伸肌腱及其腱鞘构成的带状密影,其后方为一三角形密度减低区,为关节囊外脂肪垫(前脂肪层)。踝关节后方皮肤及皮下组织深层可见较宽而致密的长条状跟腱,跟腱前方及跟骨上方可见一三角形密度减低区,为跟上脂肪垫(后脂肪层),是四肢大关节中关节外较大的脂肪垫,向上延伸至比目鱼肌腹。脂肪垫前方梭形密影由拇长屈肌腱、趾长屈肌腱、胫骨后肌腱、胫后动静脉、胫神经、腓骨长短肌腱重叠而成。
髋关节病变
髋关节病变 入院记录 主诉外伤致具体髋关节部位疼痛伴功能障碍持续时间。 现病史 患者发病时间发病诱因出现具体髋关节部位疼痛，髋关节有无外伤，疼痛疼痛程度，发病频率，与气候变化是否相关，活动行走时症状活动时症状演变趋势，休息卧床时症状休息时症状演变趋势，同时伴有髋关节伴随症状名称。目前患者髋关节疼痛程度，跛行情况，助行器需求情况，行走距离，上楼能力，穿脱鞋袜能力，端坐能力，乘坐公交/出租车能力。于我院门急诊就诊，X线摄片提示髋关节摄片结果，经药物等保守治疗无效，为进一步诊治，收治入院。患者有无选择低热、盗汗、高热等症状，有无游走性关节疼痛，有无对称性小关节疼痛。 患者本次发病以来，食欲情况，神志，精神状况，睡眠状况，大便状况，小便状况，体重变化。 既往史 有无传染病病史肝炎、结核、伤寒、血吸虫等传染病史。 有无药物过敏史过敏药物药物过敏史。 有无手术外伤史手术外伤史。 有无输血史输血史。 预防接种史：预防接种史。 患者既往有无高血压病史患病时间。有无冠心病病史患病时间。有无糖尿病病史患病时间。有无慢性支气管炎史患病时间。 个人史出生于原籍，生长住于原籍。有无吸烟史吸烟年限，有无饮酒史饮酒年限。有无疫水接触史，有无疫区久居史。有无化学毒物接触史。 婚育史婚姻状况。配偶健康状况。生育状况。足月分娩数早产数流产或人流数存活数子女：几个儿子、几个女儿健康状况。 月经史 家族史有无家族遗传病史遗传病名称家族遗传性病史。 体格检查 T℃P次/分R次/分BP/ mmHg 一般情况：意识，精神状况，营养状况，发育情况，入区方式，对答对答切题，查体查体。皮肤粘膜：有无黄染，有无皮下出血。淋巴结：全身浅表淋巴结能否触及肿大。头颈部：有无头颅畸形，有无巩膜黄染，有无结膜苍白，口唇有无紫绀，有无扁桃体肿大。颈软或强直，气管气管位置，甲状腺有无甲状腺肿大，有无颈静脉怒张。胸部：胸廓有无畸形，心率心率(次/分) ，节律情况，有无杂音，两肺呼吸音双肺呼吸音，是否可及啰音。腹部平软，无腹部压痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音不亢。肛门、直肠及外生殖器：肛门直肠及外生殖器检查。脊柱与四肢：脊柱有无脊柱畸形，四肢有无四肢畸形，四肢活动情况。神经系统：生理反射生理反射，病理反射病理反射。 本科查体 髋关节检查：具体髋关节部位髋关节畸形情况，局部皮肤有无皮肤症状皮肤症状名称，有无髋关
【专业篇】类似股骨头坏死的髋关节疾病的鉴别诊断
【专业篇】类似股骨头坏死的髋关节疾病的鉴别诊断 股骨头坏死（ONFH）是骨科常见且难治性疾病。使更多的患者获得早期及准确诊断是提高保存自身关节疗效的 先决条件，也对节省医疗资源，减轻患者负担起重要作用。1认识ONFH 提高确诊率 必须强调，ONFH为股骨头血供障碍引起的一系列病理改变，各种原因引起的ONFH其病理改变类似。国际骨循环学会（ARCO）及美国骨科医师学会（AAOS）对ONFH的定义为：股骨头坏死系股骨头血供中断或受损，引起骨髓成分及骨细胞死亡，继而导致股骨头结构改变，部分发生股骨头塌陷及关节功能障碍的疾病。 目前在我国存在扩大诊断及错误诊断的倾向，主要原因系部分专业医师对ONFH的特点认识不足，对其诊断标准了解较少。当然，少数所谓专治股骨头坏死的民营医院的商业利益，故意扩大诊断，过度治疗，也应引起注意。 1．早期股骨头坏死（0、Ⅰ期）一般无症状和体征。少数患
者可主诉有轻度髋部不适，体检时强力内旋髋关节可诱发股骨沟部疼痛。因此Ⅰ期ONFH的诊断主要依赖于对高危人群（髋部外伤、长期大量应用皮质类固醇、长期大量饮酒等）行MRI检查，以及对一侧髋关节诊断为ONFH的患者行双髋MRI检查，依此，相当数量的ONFH患者可在Ⅰ期得到明确诊断。MRI对Ⅰ期ONFH的诊断具有很高的特异性（96%~99%）和敏感度（99%）。 典型ONFH的MRI表现为T1WI低信号带包绕脂肪信号，T2WI出现双线征（double line sign），T2WI抑脂像或STIR 序列出现片状或带状高信号（图1），此异常信号改变多数位于闭合的骨骺线以近，但部分ONFH的坏死信号带可穿透骨骺线至股骨头远端，少数可穿透股骨颈部。约20%的ONFH 不出现T2WI的双线征。如在股骨头颈及转子部出现骨髓水肿，提示坏死病灶进展到围塌陷期。 图1 典型的股骨头坏死MRI图像（a）T1WI带状低信号；（b）T2WI双线征；（c）T2WI抑脂像示带状高信号 2．诊断早期ONFH最可靠的MRI图像为T1WI蜿蜒曲折的低信号带。北京市SARS骨坏死专家诊疗组依据上述图像诊