【指南-脑血管】中国脑小血管病诊治共识

【指南-脑血管】中国脑小血管病诊治共识

2016-05-19 中华神经科杂志首都医科大学宣武医院神经内科

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作者：中华医学会神经病学分会中华医学会神经病学分会脑血管病学组

脑小血管病是临床常见的脑部血管疾病，隐匿起病、缓慢发展、部分可急性发作。临床表现复杂，诊断比较困难，容易造成诊断和治疗上的混乱。近年来，随着神经影像学的快速发展，人们对脑小血管病临床、诊断和治疗等方面的认识有了显著提高，脑小血管病的诊断率也明显增加。为了进行规范化的诊断和治疗，经中华医学会神经病学分会脑血管病学组相关专家的多次讨论，达成此共识。

脑小血管病定义

脑小血管病是指由于各种病因影响脑内小动脉、微动脉、毛细血管、微静脉和小静脉所导致的一系列临床、影像、病理综合征。主要表现为腔隙性脑梗死、脑出血、皮质下白质病变、脑微出血和微梗死[1]。

脑小血管病病因

按照脑小血管病的病因可将其分为6大类：①小动脉硬化也称为年龄和血管危险因素相关性小血管病，其最常见的危险因素是年龄、糖尿病以及高血压，其中，高血压的相关性最为明显；②散发性或遗传性脑淀粉样血管病；③其他遗传性小血管病；④炎性或免疫介导性小血管病；⑤静脉胶原化疾病；⑥其他脑小血管病[2]。

值得注意的是，大血管动脉粥样硬化造成的颈部脑血管和颅内大的血管狭窄也可以合并年龄相关或高血压相关的脑小血管病[3,4]。本文主要阐述第一和第二类脑小血管病，其他类型的脑小血管病可参照相关的指南或共识建议。

流行病学资料

在我国，脑小血管病变所引起的腔隙性梗死占缺血性脑卒中的25%～50%，而脑出血占所有类型脑卒中的25%，显著高于西方国家[5]。脑小血管病的发病率与年龄呈正相关。研究表明，在60～70岁的人群中，87%存在皮质下白质改变，68%存在脑室周围白质改变；

而在80～90岁的人群中，100%存在皮质下白质改变，95%存在脑室周围改变[6]。脑微出血在45～50岁的人群中发生率约为6%，而在≥80岁人群中比例可达36%[7]。另一方面，脑小血管病引起的脑卒中复发率较大血管动脉粥样硬化引起的脑卒中复发率略低，3年脑卒中复发率约为9.6%，其中1/3为脑出血。

发病机制

脑小血管病可以累及小动脉、毛细血管以及小静脉，以穿通动脉受累最为常见。高血压、血管炎症或者遗传缺陷引起的血管内皮细胞损伤、平滑肌增生、小血管壁的基底膜增厚都可以引起慢性脑组织缺血。血管平滑肌细胞丢失和增生、血管壁变厚、血管管腔狭窄，引起慢性、进行性的局部甚至是弥漫性亚临床缺血，神经细胞脱髓鞘、少突胶质细胞丢失、轴索损伤，造成不完全性缺血。此阶段没有临床症状，核磁共振检查显示为脑白质病变。此外，另一些研究结果认为内皮损伤后血管通透性增加导致血管内物质外渗，引起血管及血管周围组织损伤，对这一阶段疾病的进展可能也发挥着重要作用[8]。

严重的小血管病变会导致血管壁损伤、微小动脉瘤形成或者淀粉样物质沉淀，局部发生炎性改变、血管壁破坏、血浆成分渗出，表现为显微镜下微出血，病灶大小为0.5～5.0 mm，常为多发，不伴有临床症状。与高血压和年龄相关的微出血多发生在基底节部位和脑桥，而与淀粉样血管病相关的微出血则多分布于大脑和小脑的皮质区域。

脑的小血管病进一步发展可破坏血脑屏障，造成局部炎性反应，血管自动调节功能丧失，脑血流量下降，导致严重性局部缺血，灰白质完全坏死，临床表现出腔隙性脑梗死症状。梗塞病灶通常<20 mm，称之为腔隙性脑梗死，这些病灶发生在穿支动脉，以基底节区或者脑干分布最为常见。

微梗死在大体解剖中不能被肉眼看见，只有在显微镜下可看到脑实质内微小的细胞丢失或组织坏死病灶，也可以观察到充满液体的空腔。

脑小血管病急性发作的另一类型是小血管破裂，引起脑出血，与高血压相关的脑出血多位于内囊、外囊、脑桥或者小脑半球。而与淀粉样血管病相关的小血管病出血则多分布在脑叶或小脑半球。

脑小血管病引起的腔隙梗死、脑出血、白质病变、微出血和微梗死可以共存在同一个体内。因此，脑小血管病患者同时具有缺血和出血两种易发趋势，脑梗死或者脑出血可能在不同的时间段发生。

脑小血管病临床表现

脑小血管病急性发作表现为腔隙性脑梗死或者脑实质出血[9]。同时，患者的缺血性脑卒中复发风险增加，脑出血血肿容易扩大[10]。

慢性脑小血管病变主要依靠神经影像学来进行诊断，突出表现为脑白质病变或者脑微出血。临床缺乏特异性表现，可以没有症状。严重的脑白质病变可以引起认知功能下降(血管性痴呆)、抑郁、步态障碍、吞咽和排尿功能异常[11]。认知功能障碍以执行和注意功能下降为主要特征，记忆功能相对完整。近年来一些研究认为脑小血管病变也是引起老年性痴呆的原因之一[12,13]。

脑小血管病影像学检查

脑小血管病的临床表现复杂多样，起病形式可急可缓，缺乏特异性。诊断主要依靠实验室检查，包括脑小血管结构和功能检查。

一、磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)

MRI是目前检测脑小血管病最重要的工具。常规MRI检查序列应当包括：T1加权成像、T2加权成像、轴位弥散加权成像(diffusion weighted imaging，DWI)、T2液体衰减反转恢复序列(fluid attenuated inversion recovery，FLAIR)、T2加权梯度回波序列(gradient-recalled echo，GRE)或磁敏感加权成像(susceptibility weighted imaging，SWI)。1.5T MRI可以满足临床检查需要，3T MRI更优，可以显示微小梗死。

MRI的标志性改变为新发小的皮质下梗死、腔隙、白质高信号、血管周围间隙以及微出血。此外，脑萎缩也被认为与脑小血管病有关。

(一)新发小的皮质下梗死(recent small subcortical infarct)

新发小的皮质下梗死定义为：显示穿支动脉供血区的新发腔隙性梗死，引起相关临床症状。轴位切面显示急性期梗死直径小于20 mm，冠状位或矢状位可以超过20 mm。DWI 对很小的病变也非常敏感，病灶直径没有下限。少数病例的DWI会出现假阴性结果。

阅读MRI时应该注意病变的部位、大小、形状、数目，与症状是否相关以及进行影像学检查距发病的时间。轴位结合冠状位和矢状位评估有助于了解病变大小。

纹状体内囊部位常常出现多支穿通动脉区同时梗死，直径通常超过20 mm，这一病变原因目前倾向于上一级大血管斑块浸润穿支口而不应被分类为新发小的皮质下梗死。同样，由于脉络膜前动脉梗死闭塞所致的尾状核头梗死其病因上的明确性，通常也将其纳入本类疾病。

(二)可能为血管起源的腔隙(lacune of presumed vascular origin)

可能为血管起源的腔隙定义为：圆形或卵圆形，直径为3～15 mm，分布于皮质下，充满与脑脊液相同的信号，与穿支动脉供血区陈旧梗死或者出血相关。在T2-FLAIR表现为中心脑脊液样低信号，周边绕以高信号环。在T2-FLAIR上也可以表现为高信号，但是在T1、T2和其他序列显示为脑脊液样信号。

在阅读MRI时要注意其部位、大小、形状和数目。需要与血管周围间隙相鉴别，后者直径小于3 mm。

(三)可能为血管起源的白质高信号(white matter hypertensity of presumed vascular origin)

可能为血管起源的白质高信号定义为：脑白质异常信号，病变范围可以大小不等，在T2或T2-FLAIR序列上呈高信号，T1呈等信号或低信号，取决于序列参数和病变的严重程度，其内无空腔，与脑脊液信号不同。

在阅读MRI时，要注意病变的部位和范围，分布是否包括了深部灰质和脑干。

常用的人工阅片定性或半定量分析包括Fazeka直观评分量表[13]、Scheltens量表[14]以及年龄相关脑白质改变(age related white matter change，ARWMC)量表[15]3种方法。ARWMC量表可结合病变部位进行分析，提供更多的有效信息。

常用的计算机自动分析方法包括FreeSurfer和Kropper方法[16,17]。检查序列要求至少包含T1、T2、T2-FLAIR、DWI，同时建议包含轴位T2*GRE序列从而进一步进行脑微出血分析。利用全自动定量分析软件对扫描后的头颅MRI进行分析，可以定量地评价白质病变的严重程度。我国既往有报道应用FizHugh & Nagumo弥散反应模式进行白质容积的定量分析，结果客观、可靠[18]，在临床也可以广泛应用。

(四)血管周围间隙(perivascular space)

血管周围间隙定义为：包绕血管、沿着血管走行的间隙。间隙中充满液体信号，穿过灰质或白质，是环绕在动脉、小动脉、静脉和小静脉周围的脑外液体间隙，自脑表面穿入脑实质而形成。血管周围间隙在所有序列上的信号与脑脊液相同。成像平面与血管走行平行时呈线型，与血管走行垂直时呈圆形或卵圆形，直径通常小于3 mm。可穿过半球白质向心性走行，中脑、小脑罕见。在基底节下部最为明显，局部扩大，甚至可达10～20 mm，引起占位效应。

阅读MRI时要注意病变的数目、部位和大小。

(五)脑微出血(cerebral microbleeds)

脑微出血定义为：在T2*GRE和其他对磁化效应敏感的序列显示出以下变化：①小圆形或卵圆形、边界清楚、均质性、信号缺失灶；②直径2～5 mm，最大不超过10 mm；③病灶为脑实质围绕；④T2*GRE序列上显示高光溢出(blooming)效应；⑤相应部位的T1、T2序列上没有显示出高信号；⑥与其他类似情况相鉴别，如铁或钙沉积、骨头、血管流空等；

⑦排除外伤弥漫性轴索损伤[19]。高光溢出效应是指T2*GRE影像学上显示的微量出血面积应比实际含铁血管素沉着面积大。T2*GRE显示病灶较病理或T2显示的病灶体积更大。高敏感系列如3T或更高场强的检查以及磁敏感成像显示的微量出血更为清晰，但也容易受到铁和钙化沉积、静脉中的脱氧血红蛋白和高光溢出效应等其他因素的影响。

阅读MRI时，需要注意脑微出血的数量、解剖分布。通常划分为幕下(脑干、小脑)、深部(基底节、丘脑、内囊、外囊、胼胝体、深部和脑室周围白质)以及脑叶(额叶、顶叶、颞叶、枕叶、岛叶)分布。

常用的直观定量脑微出血的方法包括微出血解剖评分量表(Microbleed Anatomical Rating Scale)[20]和观察者脑微出血评分量表(Brain Observer Microbleed Scale)[21]。

计算机自动分析可以缩短评估时间和减少个体间的评估差异。Seghier等[22]和Barnes 等[23]采用脑组织自动化分割、阈值检测联合分类器识别和径向对称变换等方法进行分析，但总体开发程度仍处于试验阶段。我国有基于随机森林分类器的脑微出血识别软件，通过对

T2*图像中限定在脑实质区域内的低信号进行分类识别可以完成脑微出血检测，达到较为理想的敏感度和特异度水平。

(六)脑萎缩

脑小血管病引起的脑萎缩指的是脑体积减少，但与特定的、大体局灶性损伤如外伤和脑梗死无关。不包括脑梗死所致的局部体积减少。

(七)脑微梗死

脑微梗死的平均直径为0.2～1.0 mm，常规的MRI无法发现。微梗死急性期在DWI

可以表现为高信号，在表观弥散系数成像中则表现为低信号源性或卵圆形病灶[24,25],淀粉样血管病常可发现皮质下的微梗死。

(八)脑灌注和氧代谢率变化

脑血流灌注和血流容积反映了脑小血管功能的另一重要指标，小血管周围神经元、神经胶质细胞的代谢状态与脑小血管功能直接相关。同时评估脑灌注和氧代谢可以帮助鉴别神经元病变，如线粒体脑病或血管源性疾病。使用造影剂或者不需造影剂的磁自旋回波标记技术可以进行全脑、区域脑灌注成像。有报道称利用磁敏感标记氧合血红蛋白和脱氧血红蛋白的比例，可以计算出经过脑小血管床血流的氧利用率(oxygen extraction fraction，OEF)，间接反映神经元的活动情况。脑梗死患者急性期会出现低灌注和OEF增高，而线粒体脑病

如脑常染色体显性遗传性动脉病伴皮质下梗死和白质脑病(mitochondrial encephalomyopathy with lactic acidosis and stroke-like episodes，MELAS)中，则会出现相反的现象，表现为高灌注和低OEF，这对鉴别两类小血管病具有重要意义[26]。

二、头颅CT

脑出血在头颅CT中表现为高密度影，具有非常高的特异度和敏感度，但是小的出血也容易被漏诊。

头颅CT可以发现发病12 h以上的急性腔隙性梗死，显示脑白质病变，但是其敏感度、显示病变范围和实际病变范围的一致性均不理想，不能显示微出血，头颅CT血管成像不能显示脑小血管。因此，除了脑出血，不推荐使用常规CT检查脑小血管疾病。

但是，CT灌注成像可以显示脑小血管床的血流灌注，其时间和空间分辨率较高，能显示缺血与梗死组织的血流灌注。但是缺血、梗死与正常组织的灌注阈值尚需进一步研究确定。

三、彩色眼底照相

视网膜中央动脉是颈内动脉颅内分支眼动脉在入眶后发出的分支，是唯一可以直接观察到的脑小动脉。应用直接检眼镜或彩色眼底照相的方法评估视网膜动脉的管径和动脉分叉夹角，帮助了解脑小血管硬化的病变情况[27]。已有研究表明在MELAS患者中，视网膜动脉的狭窄可能与脑白质病变的严重程度存在相关性[28]，提示对于脑小血管病患者进行常规的视网膜动脉评价具有重要意义[29]。

脑小血管病诊断推荐意见：脑小血管病的临床表现缺乏特异性，诊断主要依靠影像学检查。①脑小血管病可发生于不同年龄人群，其中以老年人高血压及淀粉样血管病相关的小血管病最为多见。②老年人出现渐进性行走困难、吞咽困难、二便失禁或者认知功能下降，应该考虑可能为脑小血管病。③大部分腔隙性脑梗死和脑出血可由脑小血管病引起。④目前临床上没有直接显示脑小血管病的检查方法。头颅MRI是检查脑小血管病最重要的手段。推荐常规检查序列包括T1、T2、T2*GRE、T2-FLAIR和DWI。这种序列组合可以满足诊断脑小血管病变引起的腔隙性脑梗死、脑出血、脑微出血和白质病变的需要。增加SWI可以更加敏感地反映脑微出血信息。⑤脑小血管病在MRI影像学上的表现主要有：新发小的皮质下梗死、可能血管起源的腔隙、可能血管起源的白质高信号、血管周围间隙、脑微出血和脑萎缩。⑥描述脑小血管病变时应该注意其分布和数量。脑微出血和脑白质病变可以记录其分布如脑叶、脑深部灰质区或者幕下等区域。高血压脑出血多分布于丘脑、壳核、脑桥和小脑半球；而淀粉样血管病则多分布于脑叶和小脑半球。⑦头颅CT在脑出血即刻显示为高密度，对脑出血的诊断有很高的特异度和敏感度，但对腔隙性脑梗死和脑白质病变诊断不敏感，不能显示脑的微出血和微梗死。⑧对于脑小血管病患者，应当常规借助彩色眼底照相等手段对眼底视网膜小血管情况进行评估与记录。⑨动脉硬化性大血管病常合并脑小血管病。

血压和脑血流自动调节检查

一、血压

年龄和血管危险因素相关性小血管病的发生和发展与高血压关系非常密切。升高的动脉收缩压和舒张压均是脑小血管病发生和发展的独立危险因素。但是仅将收缩压和舒张压控制在正常范围内仍然不够，血压波动太大也会促进小血管病的发展，高血压脑出血在发病前常伴有血压剧烈波动的经历。

二、血压变异性

患者每次就诊都应该进行血压检查。访视间血压变异太大，会促进脑小血管病的进展。收缩压或舒张压变化的标准差、变异系数、独立于均值的变异等参数均可用于评估血压的变异性。虽然尚不知道理想的血压波动范围，但是在控制收缩压和舒张压的同时，需要注意控制访视间的血压变异，血压变异性增大是脑微出血发展的独立危险因素[30]。

三、脑血管运动反应性评价

脑血管运动反应性评价可以依靠呼吸抑制试验，即患者取平卧位，双侧经颅多普勒超声(transcranial Doppler，TCD)颞窗监测大脑中动脉(middle cerebral artery，MCA)血流速度[31]。令受试者屏住呼吸30 s，若患者因高龄或其他原因无法屏气30 s，至少需屏气>20 s，记录其屏气时间。随后测量连续4 s的脑血流速度，取平均血流速度的最大值，计算其呼吸抑制指数(breath hold index，BHI)。计算公式为：BHI＝平均脑血流速度增加百分比/呼吸抑制时间。评价标准一般以BHI>0.69为正常，否则为异常。

四、脑血流自动调节能力

脑血流自动调节能力的评估方法有下肢束带减压法、Valsalva运动法、直立倾斜试验等。其主要原理是利用各种手段引起心输出量变化继而造成血压、心率等血流动力学参数的改变，连续观测这一系列动态过程中脑血流速度的变化，进而评价脑血流动态调节的功能。其中，直立倾斜试验是目前国内外最常用的方法之一。进行该检查需要的设备包括：①可由平卧位自由升降至70°倾斜角度的平台(tilt table)；②可连续记录每搏血压及心率的血压监测仪；③可连续监测双侧MCA血流速度的TCD设备。

检查步骤为：①患者在倾斜台上至少平卧10 min，记录静息状态下的血压、心率及双侧MCA血流速度；②将倾斜台手动升高至头高位70°，在患者可耐受的前提下，持续监测血压、心率及双侧MCA血流速度，完整的记录时间为20 min；③20 min记录结束后，恢复至平卧位，继续监测上述血流动力学参数5 min。若监测过程中患者出现直立不耐受症状，及时终止检查。目前，对于直立倾斜试验所获得血流动力学参数的分析，尚处于研究阶段，缺乏统一的标准，可采用的方法包括传递函数法[32]、多模态血流压力分析[33]等。

血压和脑血流自动调节检查推荐意见：①脑小血管病变增加了脑血管床的阻力，导致脑血流自动调节功能下调，进而减少了脑组织的灌注。脑组织对过高血压和过低血压的变化适应能力显著下降，应该密切关注并经常监测患者的血压。②每次访视患者时都应该进行肘动脉血压测量，控制收缩压和舒张压是控制脑小血管病发病和进展的关键因素。③访视间收缩压或舒张压变异性过大，是脑微出血发展的独立危险因素。④有必要检查患者的24 h动态血压。有条件的医院最好能够同时检测患者在直立倾斜过程中的血压变化。过高或过低的血压变化都会加重脑小血管病的临床症状，如头晕、行走不稳或者血管性认知功能下降，甚至可导致脑出血或腔隙性脑梗死的发生。

脑小血管病的治疗

一、对因治疗

对于年龄和血管危险因素相关性小血管病需要控制血管危险因素并进行抗动脉硬化治疗。脑小血管炎可见于原发中枢神经系统血管炎或继发于系统性血管炎，其治疗方案可参考相关指南[34]。遗传性脑小血管病中，只有Fabry病具有特异的对因治疗方案，α-半乳糖苷酶替代疗法已被证实有效[35]。

二、控制血压

对于年龄和血管危险因素相关性小血管病，无论是一级预防还是二级预防，高血压都是最重要的、可控的危险因素，控制血压可预防脑梗死或脑出血的发生。对于存在脑小血管病的患者，是否强化降压治疗更为有效，尚无足够证据。在皮质下小卒中的二级预防(SPS3)的相关研究中，3 020例缺血性皮质下小卒中患者接受降压治疗，根据收缩压靶目标的不同将其分为两组，降压目标分别为≤130 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)和130～150 mmHg，随访12个月，降压目标为≤130 mmHg组的缺血性脑卒中发生率降低，但差异无统计学意义，出血性脑卒中的发生率却得到了显著下降。因此，对新发皮质下小卒中的患者，可以考虑更为积极的降压方案，将收缩压降至130 mmHg以下[31]。

除了要求常规的降压达标以外，建议选用减少血压变异性的药物，如长效钙拮抗剂(calcium channel blocker，CCB)和肾素血管紧张素系统(renin angiotensin system，RAS)阻断剂。而β受体阻断剂降低了心率的自动调节能力，会增加血压变异性。有证据显示CCB 类药物可以减少访视间患者的血压变异性，RAS阻断剂则可减少体位变化过程中患者的血压变异[36,37]。

脑小血管病变可引起脑血流自动调节障碍，过度降低血压或者在治疗其他疾病时引起血压降低，会加重患者的临床症状，最常见的症状是与直立体位相关的头晕、行走不稳加重等。一旦纠正过低血压可以明显减轻症状。

三、抗血小板药物

鉴于脑小血管病发病机制中有小血管闭塞、血栓形成和血小板活化的参与，使用抗血

小板药物有一定的理论根据。但是另外一个重要原因是脑小动脉血管壁透明样变或者淀粉样变性与动脉粥样硬化的病理变化不同，使用抗栓治疗效果不如大血管性脑卒中。目前尚缺乏相应的研究资料支持缺血性脑小血管病的一级预防中抗血小板药物的有效性，临床上参照心脑血管病的整体风险评估来决定选用。对于症状性新发皮质下小梗死灶的二级预防仍然需要选用抗血小板药物，可以选用的药物包括阿司匹林、氯吡格雷、西洛他唑。多项研究结果显示长期联合使用两种抗血小板药物会增加脑出血的风险，弊大于利[35,36,37,38]。SPS3研究结果显示，与单用阿司匹林相比，阿司匹林联合氯吡格雷双重抗血小板治疗，并不能减少脑卒中的复发风险，反而增加了脑出血的风险。很多症状性皮质下小梗死的患者可能同时合并多发腔隙、白质高信号、微出血，这时出血风险会增加，对于这部分患者如果需要应用抗血小板治疗，西洛他唑可能是更好的选择[39,40]。

脑白质病变合并少量微出血灶(5个以下)时，可以使用抗血小板药物防治缺血性脑卒中。但是对于脑出血风险高的患者，如收缩压>180 mmHg，微出血灶数目≥5个[41]，应该慎用此类药物。

淀粉样小血管病常与脑白质病变、腔隙性脑梗死、微出血以及脑出血共存。脑出血很

容易复发，选择抗血小板药物时应该格外谨慎。

高血压性脑出血后，如果需要使用抗血小板药物，必然会增加脑出血的概率。但是若

出血半年后应用，脑出血的风险会明显降低[42]。

四、抗凝治疗

为预防心房颤动引发脑卒中而使用的抗凝治疗，包括华法林、达比加群和利伐沙班等，都会增加脑出血的风险。若同时合并脑小血管病，特别是伴有脑微出血的患者，应用抗凝治疗后，脑出血的风险可增加7～10倍，绝对风险约为1%[43]。

五、他汀类调脂药物

脑小血管病的主要病理改变并非动脉粥样硬化，至今没有针对小血管病是否应使用他

汀类药物的临床研究。使用他汀类药物是否会增加脑出血风险至今也没有定论。穿支动脉起始部微粥瘤也可表现为小动脉病变，临床较难鉴别，使用他汀类药物对此类患者可能有效。

推荐意见：①控制血压是预防年龄相关的脑小血管病发生和发展最有效的方法。将收

缩压控制在130 mmHg以下，可能会获得更好的效果。但是，部分脑小血管病与大动脉粥

样硬化造成的血管狭窄可同时存在，对此类患者降压程度相对要小，速度要慢。②24 h和

随诊间血压变异性对脑小血管病的发展有重要作用，使用减少血压变异性的抗高血压药物可能更为有效。CCB和RAS阻断剂在稳定血压变异性上更为有效。③目前没有足够证据证实抗血小板药物在治疗脑小血管病与动脉粥样硬化大血管病之间的疗效存在显著差异，因此，在预防和治疗脑小血管病时，建议使用抗血小板药物。但是需要注意的是，脑小血管病具有易患脑梗死和脑出血的双向性，在使用抗血小板药物前，应该进行脑出血的风险评估。血压控制不好、血压变异性大、严重脑白质病变以及脑微出血数量多的患者应当慎用。④淀粉样血管病引发的脑出血复发率较高，需更严格控制血压，减少情绪剧烈波动，尽量避免使用抗血小板药物或抗凝治疗药物。

但是需要注意的是，脑小血管病具有易患脑梗死和脑出血的双向性，在使用抗血小板药物前，应该进行脑出血的风险评估。血压控制不好、血压变异性大、严重脑白质病变以及脑微出血数量多的患者应当慎用。淀粉样血管病引发的脑出血复发率较高，需更严格控制血压，减少情绪剧烈波动，尽量避免使用抗血小板药物或抗凝治疗。

执笔黄一宁

专家委员会成员

专家委员会成员(按姓氏拼音顺序排列)陈海波(北京医院)、陈生弟(上海交通大学医学院附属瑞金医院)、崔丽英(中国医学科学院北京协和医院)、董强(复旦大学附属华山医院)、樊东升(北京大学第三医院)、付建辉(复旦大学附属华山医院)、高山(中国医学科学院北京协和医院)、龚涛(北京医院)、郭力(河北医科大学第二医院)、郭秀海(首都医科大学宣武医院)、郭毅(暨南大学附属第二医院)、韩钊(温州医科大学附属第二医院)、贺茂林(首都医科大学附属北京世纪坛医院)、何志义(中国医科大学附属第一医院)、洪震(复旦大学附属华山医院)、胡波(华中科技大学同济医学院附属协和医院)、黄家星(香港中文大学威尔斯亲王医院)、黄如训(中山大学附属第一医院)、黄一宁(北京大学第一医院)、吉训明(首都医科大学宣武医院)、贾建平(首都医科大学宣武医院)、李继梅(首都医科大学附属北京友谊医院)、李新(天津医科大学第二医院)、李正仪(西安交通大学第一附属医院)、刘鸣(四川大学华西医院)、刘新峰(南京军区南京总医院)、刘运海(中南大学湘雅医院)、楼敏(浙江大学医学院附属第二医院)、陆正齐(中山大学附属第三医院)、吕传真(复旦大学附属华山医院)、彭斌(中国医学科学院北京协和医院)、蒲传强(解放军总医院)、秦超(广西医科大学附属第一医院)、饶明俐(吉林大学第一医院)、施福东(天津医科大学总医院)、宋水江(浙江大学医学院附属第二医院)、宿英英(首都医科大学宣武医院)、孙葳(北京大学第一医院)、田成林(解放军总医院)、汪谋岳(中华神经科杂志编辑部)、汪昕(复旦大学附属中山医院)、王鲁宁(解放军总医院)、王柠(福建医科大学附属第一医院)、王伟(华中科技大学同济医学院附属同济医院)、王文志(北京市神经外科研究所)、王拥军(首都医科大学附属北京天坛医院)、吴钢(福建医科大学附属第一医院)、武剑(北京清华长庚医院)、吴江(吉林大学第一医院)、吴世政(青海省人民医院)、肖波(中南大学湘雅医院)、

谢鹏(重庆医科大学附属第一医院)、徐安定(暨南大学附属第一医院)、徐恩(广州医科大学附属第二医院)、许予明(郑州大学第一附属医院)、徐运(南京市鼓楼医院)、焉传祝(山东大学齐鲁医院)、杨弋(吉林大学第一医院)、曾进胜(中山大学附属第一医院)、张黎明(哈尔滨医科大学附属第一医院)、张苏明(华中科技大学同济医学院附属同济医院)、张通(中国康复研究中心)、张微微(北京军区总医院)、张祥建(河北医科大学第二医院)、赵钢(第四军医大学西京医院)、赵性泉(首都医科大学附属北京天坛医院)、周华东(第三军医大学大坪医院)、周盛年(山东大学齐鲁医院)、朱遂强(华中科技大学同济医学院附属同济医院)、朱以诚(中国医学科学院北京协和医院)、朱榆红(昆明医科大学第二附属医院)

参考文献略

脑血管疾病介入诊疗技术管理规范

脑血管疾病介入诊疗技术管理规范 为规范脑血管疾病介入诊疗技术临床应用，保证医疗质量和医疗安全，制定本规范。本规范为医疗机构及其医师开展脑血管疾病介入诊疗技术的基本要求。 本规范所称脑血管疾病介入诊疗技术是指经血管穿刺径路进入颈动脉或椎动脉及以上的颅内外血管内实施诊断或者治疗的技术（主要为治疗技术），包括以抢救为目的的脑血栓的急诊溶栓和颅底血管大出血的急诊血管闭塞术。 一、医疗机构基本要求 （一）医疗机构开展脑血管疾病介入诊疗技术应当与其功能、任务相适应。 （二）此技术限定在三级医院进行，并有卫生行政部门核准登记的神经外科、神经内科和放射科的诊疗科目，有血管造影导管室和重症监护室。 （三）神经外科 开展脑血管疾病临床诊疗工作5年以上，床位不少于40张，其技术水平达到三级医院神经外科专业重点科室技术标准。 （四）神经内科

开展脑血管疾病临床诊疗工作5年以上，床位不少于40张，其技术水平达到三级医院神经内科脑血管病专业重点科室技术标准。 （五）放射科 具有较高的神经放射学诊断水平、配备磁共振成像（）、计算机X线断层摄影（），并能进行清楚的无创脑血管成像检查。 血管造影导管室是进行脑血管疾病介入诊疗的必须条件，要求如下： 1.符合放射防护及无菌操作条件。 2.配备800，120以上的血管造影机，具有电动操作功能、数字减影功能和“路途”功能和测量功能，具有术中手推造影功能。影像质量和放射防护条件良好；具备医学影像图像管理系统。配备能够熟练操作血管造影机的放射技师和熟悉导管室工作及抢救程序的导管室护士。 3.具有高压注射器。 4.能够进行心、肺、脑抢救复苏，有氧气通道、除颤器、吸引器等必要的急救设备和药品。 5.有存放导管、导丝、造影剂、微导管、微导丝、弹簧圈、胶等栓塞剂以及其他物品、药品的存放柜，有专人负责登记保

中国急性缺血性脑卒中诊治指南(最全版)

中国急性缺血性脑卒中诊治指南（最全版） 关键字：急性缺血性脑卒中脑卒中诊治指南 急性缺血性脑卒中(脑梗死)是最常见的脑卒中类型，占全部脑卒中的60％- 80％。其急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后2周内。急性缺血性脑卒中的处理应强调早期诊断、早期治疗、早期康复和早期预防再发。中华医学会神经病学分会脑血管病学组于2002年底开始组织编写中国脑血管病防治指南，2005年初经卫生部批准在全国开始推广，2007年初人民卫生出版社正式出版了中国脑血管病防治指南第1版，为规范国内脑血管病诊治起到了积极作用。由于近年不断有新研究证据发表，第1版指南在使用过程中也得到多方改进建议。因此，中华医学会神经病学分会委托脑血管病学组对第1版指南进行修订。为方便临床使用，本版指南内容包括了急性缺血性脑卒中发病后全部诊治过程。撰写组通过复习相关研究证据、征求各方意见并充分讨论达成共识后形成推荐，旨在帮助临床医生为脑卒中患者选择当前相对较好的诊治方案。在临床实践中，医生应参考本指南原则和新的进展并结合患者具体病情进行个体化处理。 一、修订原则 1.在循证医学原则指导下，参考国际规范，结合国情、可操作性、第1版使用经验和新研究证据进行修订。推荐强度和证据等级标准参考了国际指南[2-3]和常用标准，并结合国情和实用性制定。

2.对每项治疗措施或临床问题，先进行当前研究证据(文献检索至2009年11月)的归纳和分析评价，然后根据证据等级和共识给出推荐意见。 3.推荐意见尽可能依据最可靠的证据(如A级证据)，缺乏高等级证据时则参考当前可得到的最好证据，并充分讨论达成共识。 4.对国内常用疗法，在循证医学原则指导下，充分考虑国情和经验达成共识。注意兼顾疗效、风险、价格和易使用性等多方国素。 二、推荐强度与证据等级标准(包括治疗和诊断措施) l推荐强度(分4级，I级最强，IV级最弱): I级: 基于A级证据或专家高度一致的共识; II级: 基于B级证据和专家共识; III级: 基于C级证据和专家共识;IV级:基于D级证据和专家共识。 2.治疗措施的证据等级(分4级，A级最高，D级最低) ：A级：多个随机对照试验( RCT)的Meta分析或系统评价;多个RCT或1个样本量足够的RCT(高质量) ；B级：至少1个较高质量的RCT；C级:未随机分组但设计良好的对照试验，或设计良好的队列研究或病例对照研；;D级：无同期对照的系列病例分析或专家意见。 3.诊断措施的证据等级(分4级，A级最高，D级最低) ：A级：多个或1个样本量足够、采用了参考(金)标准、盲法评价的前瞻性队列研究(高质量); 1B级：至少1个前瞻性队列研究或设计良好的回顾性病例对照研究，采用了金标准和盲法评价(较高质量) ；C级：回顾性、非盲法评价的对照研究；D：:无同期对照的系列病例分析或专家意见。

脑血管病生活指导

脑血管病生活指导 1、什么是脑血管病？ 脑血管疾病是指由于各种原因引起的脑血管病变造成的脑部病变。又称“脑中风、脑卒中”。分为缺血性和出血性脑血管病，前者又称脑梗死，包括脑血栓形成和脑栓塞；后者包括脑出血和蛛网膜下腔出血。脑血管疾病一般起病突然，常表现一侧肢体麻木无力、黑朦、复视、口齿不清、流涎、跌到、短暂性记忆丧失，症状发展迅速。病情严重的患者可以出现剧烈头痛、眩晕、恶心、呕吐、甚至抽搐、神志不清。 2、脑血管病的发病现状如何？ 脑血管病是威协人类健康的常见病，无论儿童、青年或是中老年均可发病，是目前人类疾病的三大死亡原因之一。脑血管病世界平均发病率约为200 /10万/年，我国各地年均发病率为219/100万。该病主要发生于中老年人，其发病率从50岁开始有随年龄增高趁势。随着我国人口老龄化程度不断增高，老年人比例逐渐增长，脑血管病发病率会越来越高。 3、脑血管病的危害： 脑血管病的死亡率在100/10万上下。我国脑血管病死亡率为116/10万，占全部死因的第二位。据推算，我国每年死于脑血管病者约有100万以上，脑血管病病死率约为45%。而且脑血管病的死亡率随年增长而增加，年龄每增加5岁，脑血管病死亡率约增加1倍。另外，脑血管病存活者中几乎有一半的患者在3～10年内死亡。如果第2次复发，其死亡率要比第1次更高。 致残率高大量资料表明患脑血管病经抢救存活者中，50%～80%留下不同程度的致残性后遗症，如半身不遂、讲话不清、智力减退、关节僵硬、挛缩等。甚至出现痴呆。其中约有 3/4患者丧失劳动能力，有16%长期卧床或住院，2/3需人帮助料理生活，只有10%～20%的患者可达到基本痊愈。患脑血管病后遗症不仅给患者本人带来痛苦，对家庭，对社会也带来压力和负担。 复发率高据统计，脑血管病经抢救治疗存活者中，在5年内约有20%～47%的复发率而在 1年内复发的最多。如果忽视了高血压的控制，心脏病的治疗，脑动脉硬化的治疗及防止其他诱发因素等，则脑血管病复发的可能性更大，这是值得特别注意的。 并发症多因脑血管病后遗症患者抵抗力低下，易于发生各种并发症，如肺炎、尿路感染、褥疮等，随时都威协患者的生命。 4、脑梗死发病的诱因 1）季节变化，脑梗死常年均可发病，但多在季节变化比较显著的时期形成发病高峰，如：温度、气压、湿度等变化较剧烈时，因此在一年中形成两个小高峰，分别为秋冬和冬春交接； 2）情绪波动时，如精神郁闷、长期压抑、精神激动、过分紧张等； 3）生活习惯和环境改变时，如长途跋涉或熬夜后； 4）长期卧床或睡眠中； 5）长时间禁水、禁食导致血液浓缩时；

中国脑血管病防治指南全文2019版163页

中国脑血管病防治指南全文目录： 第一章脑血管病的一级预防 1 我国脑血管病的流行现状与发展趋势 2 脑血管病的危险因素及其干预管理 3 健康教育的内容与方法 第二章脑卒中的二级预防 1 脑卒中复发的危险因素 2 脑卒中复发的二级预防措施 第三章卒中单元 第四章脑卒中的院前处理 第五章急诊诊断及处理 第六章常见脑血管病的诊断和治疗 1 短暂性脑缺血发作（TIA） 2 脑梗死

3 脑出血 4 蛛网膜下腔出血 5 颅内静脉系统血栓形成 第七章脑血管病的外科治疗 第一节出血性脑血管病 第二节缺血性脑血管病 第八章脑血管病的血管内介入治疗 第一节颅内动脉瘤 第二节脑动静脉畸形 第三节动脉粥样硬化性脑血管病第九章主要并发症的处理 1 颅内压增高 2 血压的调控 3 肺炎及肺水肿 4 血糖改变

5 吞咽困难 6 上消化道出血 7 尿失禁与尿路感染 8 脑卒中后抑郁与焦虑状态 9 心脏损害 10 急性肾功能衰竭 11 水电解质紊乱 12 深部静脉血栓形成与肺栓塞 13 脑卒中继发癫痫 14 压疮 15 体温异常 第十章脑血管病的护理 1 急诊常规护理 2 昏迷的护理 3 瘫痪的护理

4 上消化道出血的护理 5 压疮的护理 第十一章脑血管病的康复 第一节脑卒中康复的基本条件 第二节主要神经功能障碍的康复 附录Ⅰ脑血管疾病分类（1995年） 附录Ⅱ常用脑卒中量表 附录Ⅲ相关疾病临床常用药物参考 第一章脑血管病的一级预防（概述） 脑血管病的一级预防系指发病前的预防，即通过早期改变不健康的生活方式，积极主动地控制各种危险因素，从而达到使脑血管病不发生或推迟发病年龄的目的。从流行病学角度看，只有一级预防才能降低疾病的人群发病率。所以对于病死率及致残率很高的脑血管病来说，重视并加强开展一级预防的意义远远大于二级预防。 第一节我国脑血管病的流行现状与发展趋势 随着我国国民经济的快速发展，人们生活条件和生活方式的明显改变，加之迅速到来的人口老龄化，导致国民的疾病谱、死亡谱发生了很大

中国脑血管病防治指南.

[编辑本段] 内容简介 脑血管病是我国中老年人群的常见病、多发病，近年来呈上升和低龄化趋势，农村地区也日益突出。脑血管病的高发病率、高死亡率和高致残率不仅严重危害人民的健康和生活质量，同时也给国家及患者家庭带来沉重的医疗、经济和社会负担，是一个重要的公共卫生问题。 本“指南”从加强预防的角度出发，强调脑血管病的一级预防和二级预防，并涵盖了卒中单元、急诊诊断处理、急性期内外科治疗、并发症防治和早期康复等内容。编写过程始终以循证医学研究结果为依据，并借鉴了国内外近期公布的脑血管病及相关疾病防治指南的内容。本书适用于二、三级医院的神经科医师、内科医师、广大基层医务人员和预防保健工作者，同时对于脑血管病患者和关注自己健康的人们也具有指导意义。 [编辑本段] 目录 第一章脑血管病的一级预防 第一节我国脑血管病的流行现状与发展趋势 第二节脑血管病的危险因素及其干预管理 第三节健康教育的内容与方法 第二章脑卒中的二级预防 第一节脑卒中复发的危险因素 第二节脑卒中复发的二级预防措施 第三章卒中单元 第四章脑卒中的院前处理 第五章急诊诊断及处理 第六章常见脑血管病的诊断和治疗 第一节短暂性脑缺血发作（TIA） 第二节脑梗死 第三节脑出血 第四节蛛网膜下腔出血 第五节颅内静脉系统血栓形成 第七章脑血管病的外科治疗 第一节出血性脑血管病 第二节缺血性脑血管病 第八章脑血管病的血管内介入治疗 第一节颅内动脉瘤

第二节脑动静脉畸形 第三节动脉粥样硬化性脑血管病 第九章主要并发症的处理 第一节颅内压增高 第二节肺炎及肺水肿 第三节血糖改变 第四节吞咽困难 第五节上消化道出血 第六节尿失禁与尿路感染 第七节脑卒中后抑郁与焦虑状态 第八节心脏损害 第九节急性肾功能衰竭 第十节水、电解质紊乱 第十一节深部静脉血栓形成与肺栓塞 第十二节脑卒中继发癫痫 第十三节褥疮 第十四节体温异常 第十章脑血管病的康复 第一节脑卒中康复的基本条件 第二节主要神经功能障碍的康复 附录Ⅰ脑血管疾病分类（1995年） 附录Ⅱ常用脑卒中量表 附录Ⅲ相关疾病临床常用药物参考 [编辑本段] 第一章脑血管病的一级预防 第一节我国脑血管病的流行现状与发展趋势 目前脑血管病已成为危害我国中老年人身体健康和生命的主要疾病。城市居民脑血管病死亡已上升至第一、二位，农村地区在20世纪90年代初脑血管病死亡列第三位，90年代后期升至第二位。全国每年新发脑卒中约200万人；每年死于脑血管病约150万人；存活的患患者数（包括已痊愈者）600～700万。目前，全国每年因本病支出接近200亿元人民币，给国家和众多家庭造成沉重的经济负担。 第二节脑血管病的危险因素及其干预管理 一、高血压 高血压是脑出血和脑梗死最重要的危险因素。国内有研究显示：在控制了其他危险因素后，收缩压每升高10mmHg，脑卒中发病的相对危险增加49%，舒张压每增加5mmHg，脑卒中发病的相对危险增加46%.一项中国老年收缩期高血压临床随机对

AHA ASA脑血管病防治指南(中文版)

2 AHA/ASA Guideline The American Heart Association makes every effort to avoid any actual or potential conflicts of interest that may arise as a result of an outside relationship or a personal, pro -fessional, or business interest of a member of the writing panel. Specifically, all members of the writing group are required to complete and submit a Disclosure Questionnaire showing all such relationships that might be perceived as real or potential conflicts of interest. This guideline was approved by the American Heart Association Science Advisory and Coordinating Committee on July 13, 2010. A copy of the guideline is available at https://www.wendangku.net/doc/8f8532249.html,/presenter.jhtml?identifier3003999 by selecting either the “topic list” link or the “chronological list” link (No. KB-0102). To purchase additional reprints, call 843-216-2533 or e-mail kelle.ramsay@https://www.wendangku.net/doc/8f8532249.html,. The American Heart Association requests that this document be cited as follows: Furie KL, Kasner SE, Adams RJ, Albers GW, Bush RL, Fagan SC, Halperin JL, Johnston SC, Katzan I, Kernan WN, Mitchell PH, Ovbiagele B, Palesch YY , Sacco RL, Schwamm LH, Wassertheil-Smoller S, Turan TN, Wentworth D; on behalf of the American Heart Asso -ciation Stroke Council, Council on Cardiovascular Nursing, Council on Clinical Cardiology, and Interdisciplinary Council on Quality of Care and Outcomes Research. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke or transient ischemic attack: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2011;42:227–276. Expert peer review of AHA Scientific Statements is conducted at the AHA National Center. For more on AHA statements and guidelines development, visit http://www.ameri https://www.wendangku.net/doc/8f8532249.html,/presenter.jhtml?identifier3023366. Permissions: Multiple copies, modification, alteration, enhancement, and/or distribution of this document are not permitted without the express permission of the American Heart Association. Instructions for obtaining permission are located at https://www.wendangku.net/doc/8f8532249.html,/presenter.jhtml?identifier4431. A link to the “Permission Request Form” ap -pears on the right side of the page. ? 2010 American Heart Association, Inc. 缺血性卒中或短暂性脑缺血发作患者 卒中预防指南 美国心脏协会/美国卒中协会为医疗保健专业人员制定的指南 美国神经病学会认证本指南为神经科医生的教育工具 美国神经外科医师协会和神经外科医师大会评阅本指南并认证其教育内容 Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association Karen L. Furie, MD, MPH, FAHA, Chair; Scott E. Kasner, MD, MSCE, FAHA, Vice Chair; Robert J. Adams, MD, MS, FAHA; Gregory W. Albers, MD; Ruth L. Bush, MD, MPH; Susan C. Fagan, PharmD, FAHA; Jonathan L. Halperin, MD, FAHA; S. Claiborne Johnston, MD, PhD; Irene Katzan, MD, MS, FAHA; Walter N. Kernan, MD; Pamela H. Mitchell, PhD, CNRN, RN, FAAN, FAHA; Bruce Ovbiagele, MD, MS, FAHA; Yuko Y . Palesch, PhD; Ralph L. Sacco, MD, MS, FAHA, FAAN; Lee H. Schwamm, MD, FAHA; Sylvia Wassertheil-Smoller, MD, PhD, FAHA; Tanya N. Turan, MD, FAHA; Deidre Wentworth, MSN, RN; on behalf of the American Heart Association Stroke Council, Council on Cardiovascular Nursing, Council on Clinical Cardiology, and Interdisciplinary Council on Quality of Care and Outcomes Research 摘要：这一更新的指南用于缺血性卒中/短暂性脑缺血发作的幸存者，为他们提供有关预防缺血性卒中全面和及时的循证医学建议。循证医学建议包括对危险因素的控制、对动脉粥样硬化性疾病的干预、对心源性栓塞的抗血栓治疗、对非心源性卒中的抗血小板药物的使用等。进一步预防卒中复发的建议在其他一些特殊情况下列出，包括动脉夹层、卵圆孔未闭、高同型半胱氨酸血症、高凝状态、镰状细胞病、脑静脉窦血栓形成、女性卒中（尤其是与妊娠和绝经后激素替代治疗相关的卒中）、脑出血后抗凝血剂的应用以及在其他高危人群中指南执行的特殊措施等。 关键词：美国心脏协会科学声明，短暂性脑缺血发作，卒中，卒中预防 (Stroke. 2011;42:227-276.　杜万良 栾煜 王春育 陈盼 李姝雅 译 刘丽萍 高山 校)

脑血管病的健康指导

脑血管病的健康指导 脑血管疾病是发生在脑部血管,因颅内血液循环障碍而造成脑组织损害的一组疾病.我们生活中所讲的"脑血管意外""中风"都属于脑血管疾病. 临床上以急性发病居多,多为中老年患者,表现为半身不遂,语言障碍,意识障碍等.急性脑血管病一般分为缺血性脑卒中和出血性脑卒中两类. 一、引起脑卒中的危险因素： 1、高血压是最重要的和独立的危险因素。收缩压或舒张压增高都会增加脑血管病的发病率；而且，血压与脑出血或脑梗死的发病危险性均呈正相关，控制高血压可显著降低脑血管病的发病率。 2、心脏病如心瓣膜疾病、非风湿性心房纤颤、冠心病、心肌梗死以及心力衰竭均会增加脑血管病的发病率，是肯定的卒中危险因素，有效防治可降低脑血管病的发病率。 3、糖尿病是脑卒中重要的危险因素，糖尿病患者发生脑卒中的可能性较一般人群成倍增加。糖尿病与血管病变、高脂血症及缺血性脑卒中的发生有关。高血糖可进一步加重卒中后的脑损害。 4、短暂性脑缺血发作（TIA）和脑卒中病史也是脑卒中的危险因素，约20%脑梗死病人有TIA史，TIA患者脑卒中的年发病率为1%~15%；TIA发作越频繁，发生脑卒中的危险性越高。 5、高脂血症可增加血液粘滞度，加速脑动脉硬化的发生。高胆

固醇血症，特别是低密度脂蛋白水平增加，与缺血性脑卒中的发生有关。 6、吸烟和酗酒均为脑卒中重要的危险因素。吸烟可提高血浆纤维蛋白原的含量，增加血液黏度及血管壁损伤，并使血管收缩，血压升高。酗酒者脑卒中的发病率是一般人群的4—5倍，特别是可增加出血性脑卒中的危害。 7、其他脑卒中危险因素，包括体力活动减少、肥胖、饮食中摄入过多的食盐、肉类、动物油，还有颈动脉斑块、狭窄等。 以上危险因素都是可以干预的，如能对其中某些确定的可改变的危险因素予以有效干预，即可降低脑卒中的发病率、死亡率。也有一些危险因素，如高龄、性别、种族、气候和中风家族史等是无法干预的。 二、脑卒中的常见症状 1、突然出现面部、上肢、下肢麻木或无力，特别是位于肢体的一侧，也可是单个上肢或下肢。 2、突然出现的说话或理解困难，言语含糊不清，吞咽困难，饮水、进食呛咳。 3、突然出现的单眼或双眼视觉障碍，视力下降或视野范围缩小。 4、眩晕，即休息时持续存在的旋转感，但应至少有一个其他的脑血管病症状存在。 5、突然行走困难、步态笨拙或肢体平衡、协调困难。肢体震颤、摇晃、持物不稳。

中国脑血管病临床管理指南(节选版)—脑出血临床管理(完整版)

中国脑血管病临床管理指南（节选版）—脑出血临床管理（完整版） 自发性脑出血是指发生在脑实质内的出血，具有发病急、病情变化快、致死率和致残率高等特点。中国卒中学会总结近5年国内外研究进展，形成总结及推荐意见稿，组织相关专家编写本指南，本部分主要适用于脑出血患者的管理（图1）。 1 诊断及病因筛查 1.1 院前处置与诊断 推荐意见：

·患者一旦确诊为脑出血，应当立即分诊至卒中单元或神经重症监护病房（I类推荐，A级证据）。 1.2 严重程度评分 推荐意见： ·基线严重程度评分应作为脑出血患者初始评估的一部分，但不应将评分作为对脑出血预后的唯一判断指标（I类推荐，B级证据）。 1.3 脑出血的影像学评价 推荐意见： ·推荐应用神经影像（CT或MRI）进行快速影像学检查来鉴别缺血性卒中与脑出血（I类推荐，A级证据）。 ·可考虑行CTA和对比增强CT扫描来帮助识别具有血肿增大风险的患者（IIb类推荐，B级证据）。 ·当临床特征和初始影像学检查怀疑血管病变或肿瘤时，可选择行增强CT扫描、CTA、CTV、MRI、MRA、MRV及DSA确定诊断（IIa类推荐，B级证据）。 1.4 脑出血病因筛查

脑出血患者对症处理的同时，需尽快明确脑出血原因，针对病因进行治疗。 2 急性期管理 应将脑出血急性期患者送入卒中单元，给予持续生命体征监测、对症治疗（图2）。

2.1 血压管理 推荐意见： ·对于收缩压超过150mmHg、无急性降压治疗禁忌证的脑出血患者，将收缩压降至140mmHg是安全的（IIa类推荐，A级证据）；并且可能改善患者的功能预后（IIa类推荐，B级证据）。

中国脑血管疾病的一级预防指南(2015版)

中国脑血管疾病的一级预防指南（2015版） 高血压 研究证实，脑卒中发病率、死亡率的上升与血压升高关系密切，高血压是脑卒中的主要危险因素，血压和脑卒中风险的关系是连续、分级、一致、独立、可预测的，而且在病因学上有显著性;血压越高，脑卒中风险越高。 【推荐意见】 (1)各级医院需建立成年人首诊测量血压制度，各地应积极建立示范社区，及时筛查新发高血压患者并给予治疗和随诊;30岁以上者每年应至少测量血压1次，高血压患者应严格监测血压，规律药物控制治疗，及时调整用药剂量(I级推荐，A级证据)。积极推荐家庭自测血压以促进血压控制(I级推荐，A级证据)。 (2)早期或轻度高血压患者首先采用改变生活方式治疗，3个月效果仍不佳者，应加用抗高血压药物治疗。中度以上高血压患者除应改进饮食习惯和不良生活方式外，应进行持续、合理的药物治疗(I级推荐，A级证据)。 (3)降压目标：普通高血压患者应将血压降至<140/90mmHg;伴糖尿病或肾病的高血压患者依据其危险分层及耐受性还可进一步降低(I级推荐，A级证据)。老年人(>65岁)收缩压可根据具体情况降至<150mmHg(I级推荐，A级证据);但如能耐受，应进一步降低(I级推荐)。 (4)正常血压高值者(收缩压120~139mmHg或舒张压80~89mmHg)应促进健康生活方式并每年筛査高血压(I级推荐，A级证据);如其伴有充血性心力衰竭、心肌梗死、糖尿病或慢性肾病者，应给予抗高血压药物治疗(I级推荐，A级证据)。(5)若能有效降压，各类抗高血压药物均应推荐以降低脑卒中风险。具体药物选择应基于患者特点和药物耐受性进行个体化治疗(I级推荐，A级证据)。 吸烟 吸烟是缺血性脑卒中的一项强有力的危险因素，可使其风险增加近1倍，使蛛网膜下腔出血的风险增加2~4倍。 【推荐意见】 (1)吸烟者应戒烟，动员全社会参与，在社区人群中采用综合性控烟措施对吸烟者进行干预，包括：心理辅导、尼古丁替代疗法、口服戒烟药物等(I级推荐，A级证据)。 (2)不吸烟者应避免被动吸烟(I级推荐，B级证据)。

中国急性缺血性脑血管病诊治指南2010

中国急性缺血性脑血管病诊治指南2010 2010中国急性缺血性脑卒中诊治指南 急性缺血性脑卒中（脑梗死）是最常见的脑卒中类型，占全部脑卒中的60% -80%。其急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后2周内。急性缺血性脑卒中的处理应强调早期诊断、早期治疗、早期康复和早期预防再发。中华医学会神经病学分会脑血管病学组于2002年底开始组织编写中国脑血管病防治指南，20 05年初经卫生部批准在全国开始推广，2007年初人民卫生出版社正式出版了中国脑血管病防治指南第1版，为规范国内脑血管病诊治起到了积极作用。由于近年不断有新研究证据发表，第1版指南在使用过程中也得到多方改进建议。因此，中华医学会神经病学分会委托脑血管病学组对第1版指南进行修订。为方便临床使用，本版指南内容包括了急性缺血性脑卒中发病后全部诊治过程。撰写组通过复习相关研究证据、征求各方意见并充分讨论达成共识后形成推荐，旨在帮助临床医生为脑卒中患者选择当前相对较好的诊治方案。在临床实践中，医生应参考本指南原则和新的进展并结合患者具体病情进行个体化处理。 一、修订原则 1．在循证医学原则指导下，参考国际规范，结合国情、可操作性、第1版使用经验和新研究证据进行修订。推荐强度和证据等级标准参考了国际指南和常 用标准，并结合国情和实用性制定。 2．对每项治疗措施或临床问题，先进行当前研究证据（文献检索至2009年11月）的归纳和分析评价，然后根据证据等级和共识给出推荐意见。 3．推荐意见尽可能依据最可靠的证据（如A级证据），缺乏高等级证据时则参考当前可得到的最好证据，并充分讨论达成共识。 4．对国内常用疗法，在循证医学原则指导下，充分考虑国情和经验达成共识。注意兼顾疗效、风险、价格和易使用性等多方因素。 二、推荐强度与证据等级标准（包括治疗和诊断措施） 1．推荐强度（分4级，Ⅰ级最强，Ⅳ级最弱）：Ⅰ级：基于A级证据或专家高度一致的共识；Ⅱ级：基于B级证据和专家共识；Ⅲ级：基于C级证据和专家共识；Ⅳ级：基于D级证据和专家共识。 2．治疗措施的证据等级（分4级，A级最高，D级最低）：A级：多个随机对照试验（RCT）的Meta分析或系统评价；多个RCT或1个样本量足够的R CT（高质量）；B级：至少1个较高质量的RCT；C级：未随机分组但设计良好的对照试验，或设计良好的队列研究或病例对照研究；D级：无同期对照的系 列病例分析或专家意见。

脑血管病介入规范标准[详]

脑血管疾病介入诊疗技术管理规 为规脑血管疾病介入诊疗技术临床应用，保证医疗质量和医疗安全，制定本规。本规为医疗机构及其医师开展脑血管疾病介入诊疗技术的基本要求。 本规所称脑血管疾病介入诊疗技术是指经血管穿刺径路进入颈动脉或椎动脉及以上的颅外血管实施诊断或者治疗的技术（主要为治疗技术），包括以抢救为目的的脑血栓的急诊溶栓和颅底血管大出血的急诊血管闭塞术。 一、医疗机构基本要求 （一）医疗机构开展脑血管疾病介入诊疗技术应当与其功能、任务相适应。 （二）此技术限定在三级医院进行，并有卫生行政部门核准登记的神经外科、神经科和放射科的诊疗科目，有血管造影导管室和重症监护室。 （三）神经外科 开展脑血管疾病临床诊疗工作5年以上，床位不少于40，其技术水平达到三级医院神经外科专业重点科室技术标准。 （四）神经科

开展脑血管疾病临床诊疗工作5年以上，床位不少于40，其技术水平达到三级医院神经科脑血管病专业重点科室技术标准。 （五）放射科 具有较高的神经放射学诊断水平、配备磁共振成像（MRI）、计算机X线断层摄影（CT），并能进行清楚的无创脑血管成像检查。 血管造影导管室是进行脑血管疾病介入诊疗的必须条件，要求如下： 1.符合放射防护及无菌操作条件。 2.配备800mA，120KV以上的血管造影机，具有电动操作功能、数字减影功能和“路途”功能和测量功能，具有术中手推造影功能。影像质量和放射防护条件良好；具备医学影像图像管理系统。配备能够熟练操作血管造影机的放射技师和熟悉导管室工作及抢救程序的导管室护士。 3.具有高压注射器。 4.能够进行心、肺、脑抢救复，有氧气通道、除颤器、吸引器等必要的急救设备和药品。 5.有存放导管、导丝、造影剂、微导管、微导丝、弹簧圈、

【指南-脑血管】中国脑小血管病诊治共识

【指南-脑血管】中国脑小血管病诊治共识 2016-05-19 中华神经科杂志首都医科大学宣武医院神经内科 点击标题下「蓝色微信名」可快速关注 作者：中华医学会神经病学分会中华医学会神经病学分会脑血管病学组 脑小血管病是临床常见的脑部血管疾病，隐匿起病、缓慢发展、部分可急性发作。临床表现复杂，诊断比较困难，容易造成诊断和治疗上的混乱。近年来，随着神经影像学的快速发展，人们对脑小血管病临床、诊断和治疗等方面的认识有了显著提高，脑小血管病的诊断率也明显增加。为了进行规范化的诊断和治疗，经中华医学会神经病学分会脑血管病学组相关专家的多次讨论，达成此共识。 脑小血管病定义 脑小血管病是指由于各种病因影响脑内小动脉、微动脉、毛细血管、微静脉和小静脉所导致的一系列临床、影像、病理综合征。主要表现为腔隙性脑梗死、脑出血、皮质下白质病变、脑微出血和微梗死[1]。 脑小血管病病因 按照脑小血管病的病因可将其分为6大类：①小动脉硬化也称为年龄和血管危险因素相关性小血管病，其最常见的危险因素是年龄、糖尿病以及高血压，其中，高血压的相关性最为明显；②散发性或遗传性脑淀粉样血管病；③其他遗传性小血管病；④炎性或免疫介导性小血管病；⑤静脉胶原化疾病；⑥其他脑小血管病[2]。 值得注意的是，大血管动脉粥样硬化造成的颈部脑血管和颅内大的血管狭窄也可以合并年龄相关或高血压相关的脑小血管病[3,4]。本文主要阐述第一和第二类脑小血管病，其他类型的脑小血管病可参照相关的指南或共识建议。 流行病学资料 在我国，脑小血管病变所引起的腔隙性梗死占缺血性脑卒中的25%～50%，而脑出血占所有类型脑卒中的25%，显著高于西方国家[5]。脑小血管病的发病率与年龄呈正相关。研究表明，在60～70岁的人群中，87%存在皮质下白质改变，68%存在脑室周围白质改变；

脑血管病治疗指南

那么，脑血管病为什么会复发呢?主要是第1次发病后，病情虽经治疗得到了控制，但病因 却没有完全消除。引起脑血管病的常见病因是高血压、脑动脉硬化、心脏病、糖尿病、高脂 血症等，这些病多属慢性疾病，彻底治疗是不容易的。经过治疗，一些易发因素，虽然一时 得到控制，但病后若疏于继续坚持治疗，血压仍会升高；脑动脉硬化仍然缓慢进展；糖尿病、心脏病仍会依然存在，这些都仍然是引起脑血管病复发的危险因素 脑血管病复发后，会出现与第1次发病时相同的症状，如头痛、头晕、视力模糊、说话不清、偏瘫及偏身感觉障碍等。有的表现嗜睡，意识障碍。少数病人健康侧肢体出现麻木、感觉异 常或偏瘫。如果两侧偏瘫，病情就更严重了，除了饮水发呛、吞咽困难、声音嘶哑、强哭强 笑等假性球麻痹的症状外，还会出现“睁眼昏迷”。若护理不当，往往死于褥疮、泌尿系统 或呼吸系统感染等并发症。 脑血管病有哪些先兆症状 脑血管病虽然起病急骤，但很多病人，在发病前1～2天或前几小时，都有一些早期信号， 医学上称为“中风先兆。”这时如能及时识别，并进行积极有效的治疗，多能使病人转危为 安，防止脑血管病的发生。 脑血管病的先兆症状有哪些呢? (1)突然口眼歪斜，口角流涎，说话不清，吐字困难，失语或语不达意，吞咽困难，一侧肢 体乏力或活动不灵活，走路不稳或突然跌倒。这是由于脑血管病供血不足，运动神经功能障碍所引起的。 (2)突然出现剧烈的头痛，头晕，甚至恶心呕吐，或头痛头晕的形式和感觉与往日不同，程 度加重，或由间断变成持续性。这些征兆表示血压有波动，或脑功能障碍，是脑出血或蛛网膜下腔出血的预兆。 (3)面、舌、唇或肢体麻木，也有的表现眼前发朦或一时看不清东西，耳鸣或听力改变。这 是由于脑血管供血不足而影响到脑的感觉功能的缘故。 (4)意识障碍，表现精神萎靡不振，老想睡觉或整日昏昏沉沉。性格也一反常态，突然变得 沉默寡言，表情淡漠，行动迟缓或多语易躁，也有的出现短暂的意识丧失，这也和脑缺血有关。 (5)全身疲乏无力，出虚汗，低热，胸闷，心悸或突然出现打呃、呕吐等，这是植物神经功 能障碍的表现。 上述症状，不一定每个患者均有表现，但只要有先兆症状出现，就是中老年人中风警报，要 特别警惕。此时，应让病人保持安静，及时卧床休息，避免精神紧张，尽量少搬动，最好就 地治疗。必要时，应在病人平卧的情况下送医院诊治。 中风先兆

中国脑血管病临床管理指南—脑血管病高危人群管理(完整版)

中国脑血管病临床管理指南—脑血管病高危人群管理(完整版) 中国目前约有高血压患者2.7亿，糖尿病患者1.1亿，血脂异常患者1.6亿，而且这些卒中高风险人群的数量还在继续攀升。大量研究证明，减少脑血管病危害最有效的方法是重视一级预防，即针对脑血管病的危险因素积极进行早期干预管理。 1 卒中危险因素控制 1.1 不可干预危险因素 推荐意见： ·询问家族史可有助于识别卒中风险高的个体（IIa类推荐，A级证据）。 ·患者有罕见的卒中遗传病因（如伴皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病、Fabry病、COL4A1基因相关的脑出血、常染色体显性遗传性多囊肾病、关节松弛皮肤脆弱综合征Ⅳ型等）时，可考虑转诊去做遗传咨询（IIb类推荐，C级证据）。不建议在人群中为预防首次卒中进行常规遗传筛查（III类推荐，C级证据）。 ·对于一级亲属中有≥2例患SAH或颅内动脉瘤的患者，考虑应用CTA 或MRA等非侵袭性筛查未破裂的颅内动脉瘤可能是合理的（IIb类推荐，C级证据）。 ·对常染色体显性遗传多囊肾病患者，≥1名亲属罹患常染色体显性遗传多囊肾病合并SAH，或≥1名亲属罹患常染色体显性遗传多囊肾病合并

颅内动脉瘤的患者，可考虑应用CTA或MRA等非侵袭性方法筛查未破裂颅内动脉瘤（IIb类推荐，C级证据）；对肌纤维发育不良的患者，可以考虑应用CTA或MRA等非侵袭性方法筛查未破裂颅内动脉瘤（IIb类推荐，C级证据）。 1.2 可干预的危险因素 1.2.1 证据充分的可干预危险因素 1.2.1.1 高血压 推荐意见： ·建议常规进行人群血压筛查，并对高血压患者予以适当治疗，包括改善生活方式和药物治疗（I类推荐，A级证据）。 ·对于高血压前期患者（收缩压120-139mmHg或舒张压 80-89mmHg），建议每年进行血压复查和高血压相关的健康体检（I类推荐，A级证据）。 ·高血压患者需要规律使用降压药物，使血压达到＜140/90mmHg的目标值（I类推荐，A级证据）；伴糖尿病或肾功能不全的高血压患者依据其耐受性还可进一步降低（I类推荐，B级证据）。 ·65岁以上老年人首先推荐血压控制目标＜150/90mmHg，若能耐受可降低至140/90mmHg以下（I类推荐，A级证据）。 ·选择特定的药物成功降压以降低卒中风险很重要，应该基于患者特点和药物耐受性进行个体化治疗（I类推荐，A级证据）。 ·推荐采用家庭自测血压，更有益于改善患者依从性和血压控制水平（I 类推荐，A级证据）。推荐针对性采用动态血压测量，有利于检出白大衣

我国脑血管病防治必备指南

《中国脑血管病防治指南》简介 吉林大学第一医院神经科(长春市，13００21) 饶明俐 一、编写背景及原则 1、中华医学会神经病学分会脑血管病学组成立(２00２.7．７)。 2、卫生部疾病控制司和中华医学会神经病学分会委托脑血管病学组,组织多学科专家编写《中国脑血 管病防治指南》(２０02年第四季度开始)。 3、编写原则:以循证医学结果为依据,借鉴国内外近期公布的脑血管病及相关疾病防治指南的内容； 以认真、科学、求实的态度，遵循科学性、实用性和可行性,并尽可能与国际接轨的原则,结合我国实际,在广泛征求相关学科专家意见的基础上,经多次讨论、反复修改而成。 二、内容 第一章脑血管病的一级预防 第一节我国脑血管病的流行现状与发展趋势 目前脑血管病已成为危害我国中老年人身体健康和生命的主要疾病。城市居民脑血管病死亡已上升至第一、二位,农村地区在20世纪90年代初脑血管病死亡列第三位，９０年代后期升至第二位。全国每年新发脑卒中约2００万人；每年死于脑血管病约150万人;存活的患患者数(包括已痊愈者)6０0—70０万。 目前，全国每年因本病支出接近2０0亿元人民币，给国家和众多家庭造成沉重的经济负担。 第二节脑血管病的危险因素及其干预管理 一、高血压 高血压是脑出血和脑梗死最重要的危险因素。国内有研究显示:在控制了其他危险因素后，收缩压每升高１0mｍHg,脑卒中发病的相对危险增加4９%,舒张压每增加5mmHg，脑卒中发病的相对危险增加 4６％。一项中国老年收缩期高血压临床随机对照试验结果显示，随访４年后，降压治疗组比安慰剂对照组 脑卒中的死亡率降低58%。 建议：(1)进一步加强宣传教育力度,努力提高居民预防脑卒中的意识，主动关心自己的血压;建议≥ 3５岁者每年测量血压1次，高血压患者应经常测量血压(至少每2—3个月测量1次),以调整服药剂量。 （2)各级医院应尽快建立成年人首诊测量血压制度；(３)各地应积极创造条件建立一定规模的示范社区,定期筛查人群中的高血压患者并给予恰当的治疗和随诊。(4)对于早期或轻症患者首先采用改变生活方式治疗,3个月效果仍不佳者应加用抗高血压药物治疗。 二、心脏病 有心脏病的人发生脑卒中的危险都要比无心脏病者高２倍以上。非辦膜病性房颤的患者每年发生脑 卒中的危险性为3%一5％＜,大约占血栓栓塞性卒中的50％。 建议：(１）成年人(≥４0岁）应定期体检,早期发现心脏病；（２)确诊为心脏病的患者,应积极找专科医 师治疗;（3)对非辦膜病性房颤患者。在有条件的医院可使用华法令抗凝治疗。但必须监测国际标准化比 (INＲ)．范围控制在２．0一3.0;对年龄>75岁者.ＩNR应在1.6—２．5之间为宜;或口服阿司匹林5０一 300mg/d.或其他抗血小板聚集药物。(4）冠心病高危患者也应服用小剂量阿司匹林50—150mｇ／d,或其他抗血小板聚集药物。 三、糖尿病 糖尿病是脑血管病重要的危险因素。Ⅱ型糖尿病患者发生卒中的危险性增加2倍。

中国急性缺血性脑血管病诊治指南2010

中国急性缺血性脑血管病诊治指南2010 2010中国急性缺血性脑卒中诊治指南 急性缺血性脑卒中（脑梗死）是最常见的脑卒中类型，占全部脑卒中的60%-80%。其急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后2周内。急性缺血性脑卒中的处理应强调早期诊断、早期治疗、早期康复和早期预防再发。中华医学会神经病学分会脑血管病学组于2002年底开始组织编写中国脑血管病防治指南，2005年初经卫生部批准在全国开始推广，2007年初人民卫生出版社正式出版了中国脑血管病防治指南第1版，为规范国内脑血管病诊治起到了积极作用。由于近年不断有新研究证据发表，第1版指南在使用过程中也得到多方改进建议。因此，中华医学会神经病学分会委托脑血管病学组对第1版指南进行修订。为方便临床使用，本版指南内容包括了急性缺血性脑卒中发病后全部诊治过程。撰写组通过复习相关研究证据、征求各方意见并充分讨论达成共识后形成推荐，旨在帮助临床医生为脑卒中患者选择当前相对较好的诊治方案。在临床实践中，医生应参考本指南原则和新的进展并结合患者具体病情进行个体化处理。 一、修订原则 1．在循证医学原则指导下，参考国际规范，结合国情、可操作性、第1版使用经验和新研究证据进行修订。推荐强度和证据等级标准参考了国际指南和常用标准，并结合国情和实用性制定。 2．对每项治疗措施或临床问题，先进行当前研究证据（文献检索至 2009年11月）的归纳和分析评价，然后根据证据等级和共识给出推荐意见。 3．推荐意见尽可能依据最可靠的证据（如A级证据），缺乏高等级证据时则参考当前可得到的最好证据，并充分讨论达成共识。 4．对国内常用疗法，在循证医学原则指导下，充分考虑国情和经验达成共识。注意兼顾疗效、风险、价格和易使用性等多方因素。