中医诊所备案信息表及说明
中医诊所备案信息表及
说明
Document serial number【UU89WT-UU98YT-UU8CB-UUUT-UUT108】
中医诊所备案信息表
注：1、本表格一式三份。一份由申请人（申请机构）留存，一份由备案的县级人民政府中医药
主管部门存档，一份由上级人民政府中医药主管部门存档。
2、执业人员按照实际在诊所执业人员填写，没有的填写无。
3、个人举办的诊所，涉及法人机构事项不需要填写。
说明
信息表是拟举办中医诊所备案时需提交的材料之一，个人或法人机构举办中医诊所，均需填写此表。
一、编号
编号与《中医诊所备案证》上的编码一致。参照原卫生部《卫生机构（组织）分类与代码》（WS218-2002）的编码规则进行编码（22位）。其中，备案编号中反映卫生机构（组织）类别的代码（4位）新增编码为D218。原有的D212代码作为审批管理的中医（综合）诊所的代码。
二、具体填写项目说明
（一）诊所名称
应符合《医疗机构管理条例》及其《实施细则》关于医疗机构命名的要求。
（二）诊所地址
为诊所所在的具体地址。
（三）法人名称
举办诊所的法人机构法人证书标识的名称。个人举办诊所的，不填写此项。
（四）法人资质证明编号
包括事业单位法人证书、企业法人证书和工商登记执照、社会和行业组织登记证书等。个人举办诊所的，不填写此项。
（五）法定代表人
法人机构举办诊所，法定代表人应填写法人机构法定代表人。个人举办诊所的，不填写此项。
（六）主要负责人
个人举办诊所的，应填写举办人身份证姓名。
法人机构举办诊所的，主要负责人为法人机构任命（聘任）的诊所负责人，并符合《中医诊所备案管理暂行办法》规定要求。
（七）诊所房屋平面布局图
指诊所使用房屋按照比例标识，并注明功能分布和面积大小的平面布局图。
（八）诊所设备清单
诊所配备的所有设备清单，设备名称应和医疗器械注册证名称一致。（九）所有制形式
1.个人举办诊所的，所有制形式为私人所有制；
2.法人机构举办诊所的，所有制形式按照法人机构所有制形式（国有、集体、股份、私有等）确定。
（十）经营性质
分为营利性医疗机构和非营利性医疗机构，由申请人自行选择。
（十一）诊疗范围
1．诊所仅配备具有规定学历的执业医师，诊疗范围按照1994年原卫生部印发的《医疗机构诊疗科目名录》要求备案诊疗科目。
2．诊所仅配备具有中医（专长）医师资格的医师,诊疗范围按照中医（专长）医师资格考核确定的执业范围进行备案，包括中医药技术方法和治疗病证范围。
3．诊所同时配备具有规定学历的执业医师和中医（专长）医师，诊疗范围应同时备案诊疗科目和中医（专长）医师的执业范围。
（十二）中医诊疗技术和方法
指按照《中医医疗技术手册》中的技术名称和中医（专长）医师执业范围中确定的中医药技术方法和治疗病证范围进行填写。不得备案和开展中医微创类技术、中药注射剂、穴位注射等存在不可控的医疗安全隐患和风险的技术。（十三）备案人签字
个人举办诊所的，由诊所主要负责人签字。法人机构举办诊所的，由法人机构的法定代表人签字。
（十四）委托办理人签字
诊所备案非诊所主要负责人办理，而是委托他人办理的，需提供委托书，应包括委托人和受托人的姓名、身份证号码，委托人须亲笔签名。
（十五）县级人民政府中医药主管部门意见
1．备案机关盖章：可以是中医药主管部门公章，也可以是备案专用章。
2．审核人指受理备案并对备案材料进行审核的具体工作人员。
中医诊所备案暂行管理办法
中医诊所备案管理暂行办法 第一章总则 第一条为做好中医诊所的备案管理工作，根据《中 华人民国中医药法》以及《医疗机构管理条例》等法律法 规的有关规定，制定本办法。 第二条本办法所指的中医诊所，是在中医药理论指 导下，运用中药和针灸、拔罐、推拿等非药物疗法开展诊 疗服务，以及中药调剂、汤剂煎煮等中药药事服务的诊所。不符合上述规定的服务围或者存在不可控的医疗安全隐患 和风险的，不适用本办法。 第三条国家中医药管理局负责全国中医诊所的管理 工作。 县级以上地方中医药主管部门负责本行政区域中医 诊所的监督管理工作。 县级中医药主管部门具体负责本行政区域中医诊所 的备案工作。 第二章备案 第四条举办中医诊所的，报拟举办诊所所在地县级中医药主管部门备案后即可开展执业活动。 第五条举办中医诊所应当同时具备下列条件：（一）个人举办中医诊所的，应当具有中医类别《医师书》并经注册后在医疗、预防、保健机构中执业满三年，或者具有《中医（专长）医师书》；法人或者其他组织举办中医诊所的，诊所主要负责人应当符合上述要求； （二）符合《中医诊所基本标准》； （三）中医诊所名称符合《医疗机构管理条例实施细则》的相关规定； （四）符合环保、消防的相关规定； （五）能够独立承担民事责任。 《医疗机构管理条例实施细则》规定不得申请设置
医疗机构的单位和个人，不得举办中医诊所。 第六条中医诊所备案，应当提交下列材料：（一）《中医诊所备案信息表》； （二）中医诊所主要负责人有效明、医师书、医师执业证书； （三）其他卫生技术人员名录、有效明、执业件； （四）中医诊所管理规章制度； （五）医疗废物处理方案、诊所周边环境情况说明； （六）消防应急预案。 法人或者其他组织举办中医诊所的，还应当提供法人或者其他组织的资质证明、法定代表人明或者其他组织的代表人明。 第七条备案人应当如实提供有关材料和反映真实情况，并对其备案材料实质容的真实性负责。 第八条县级中医药主管部门收到备案材料后，对材料齐全且符合备案要求的予以备案，并当场发放《中医诊所备案证》；材料不全或者不符合备案要求的，应当当场或者在收到备案材料之日起五日一次告知备案人需要补正的全部容。 国家逐步推进中医诊所管理信息化，有条件的地方可实行网上申请备案。 第九条中医诊所应当将《中医诊所备案证》、卫生技术人员信息在诊所的明显位置公示。 第十条中医诊所的人员、名称、地址等实际设置应当与《中医诊所备案证》记载事项相一致。中医诊所名称、场所、主要负责人、诊疗科目、技术等备案事项发生变动的，应当及时到原备案机关对变动事项进行备案。 第十一条禁止伪造、出卖、转让、出借《中医诊所备案证》。 第十二条中医诊所应当按照备案的诊疗科目、技术开展诊疗活动，加强对诊疗行为、医疗质量、医疗安全的管理，并符合中医医疗技术相关性感染预防与控制等有关
中医诊所备案服务工作流程
中医诊所备案服务工作流程 事项名称：中医诊所备案（备案） 一、适用范围 《中医诊所备案管理暂行办法》（国家卫生和计划生育委员会第14号令）第二条本办法所指的中医诊所，是在中医药理论指导下，运用中药和针灸、拔罐、推拿等非药物疗法开展诊疗服务，以及中药调剂、汤剂煎煮等中药药事服务的诊所。不符合上述规定的服务范围或者存在不可控的医疗安全隐患和风险的，不适用本办法。 二、备案依据 《中医诊所备案管理暂行办法》（国家卫生和计划生育委员会第14号令）。 三、备案机关 诊所所在地县级中医药主管部门。 四、数量限制 无数量限制。 五、申请条件 举办中医诊所应当同时具备下列条件： （一）个人举办中医诊所的，应当具有中医类别《医师资格证书》并经注册后在医疗、预防、保健机构中执业满三年，或者具有《中医（专长）医师资格证书》；法人或者其他组织举办中医诊所的，诊所主要负责人应当符合上述要求； （二）符合《中医诊所基本标准》； （三）中医诊所名称符合《医疗机构管理条例实施细则》的相关规定； （四）符合环保、消防的相关规定； （五）能够独立承担民事责任。
《医疗机构管理条例实施细则》规定不得申请设置医疗机构的单位和个人，不得举办中医诊所。 六、备案需提交以下材料 （一）《中医诊所备案信息表》； （二）中医诊所主要负责人有效身份证明、医师资格证书、医师执业证书； （三）其他卫生技术人员名录、有效身份证明、执业资格证件； （四）中医诊所管理规章制度； （五）医疗废物处理方案、诊所周边环境情况说明； （六）消防应急预案。 法人或者其他组织举办中医诊所的，还应当提供法人或者其他组织的资质证明、法定代表人身份证明或者其他组织的代表人身份证明。 七、收费依据及标准 不收费。 八、咨询电话 ****-*******
全国通用中医诊所备案申请表
中医诊所备案信息表
注：1、本表格一式三份。一份由申请人（申请机构）留存，一份由备案的县级人民政府中医药主管部门存档，一份由上级人民政府中医药主管部门存档。 2、执业人员按照实际在诊所执业人员填写，没有的填写无。 3、个人举办的诊所，涉及法人机构事项不需要填写。
填写说明： 信息表是拟举办中医诊所备案时需提交的材料之一，个人或法人机构举办中医诊所，均需填写此表。 一、编号（次项审批部门填写） 二、具体填写项目说明 （一）诊所名称 应符合《医疗机构管理条例》及其《实施细则》关于医疗机构命名的要求。 （二）诊所地址 为诊所所在的具体地址。 （三）法人名称 举办诊所的法人机构法人证书标识的名称。个人举办诊所的，不填写此项。 （四）法人资质证明编号 包括事业单位法人证书、企业法人证书和工商登记执照、社会和行业组织登记证书等。个人举办诊所的，不填写此项。 （五）法定代表人 法人机构举办诊所，法定代表人应填写法人机构法定代表人。个人举办诊所的，不填写此项。 （六）主要负责人 个人举办诊所的，应填写举办人身份证姓名。 法人机构举办诊所的，主要负责人为法人机构任命（聘任）的诊所负责人，并符合《中医诊所备案管理暂行办法》规定要求。 （七）诊所房屋平面布局图 指诊所使用房屋按照比例标识，并注明功能分布和面积大小的平面布局图。 （八）诊所设备清单 诊所配备的所有设备清单，设备名称应和医疗器械注册证名称一致。 （九）所有制形式 1.个人举办诊所的，所有制形式为私人所有制； 2.法人机构举办诊所的，所有制形式按照法人机构所有制形式（国有、集体、股份、私有等）确定。 （十）经营性质 分为营利性医疗机构和非营利性医疗机构，由申请人自行选择。 （十一）诊疗范围 1．诊所仅配备具有规定学历的执业医师，诊疗范围按照1994年原卫生部印发的《医疗机构诊疗科目名录》要求备案诊疗科目。 2．诊所仅配备具有中医（专长）医师资格的医师,诊疗范围按照中医（专长）医师资格考核确定的执业范围进行备案，包括中医药技术方法和治疗病证范围。 3．诊所同时配备具有规定学历的执业医师和中医（专长）医师，诊疗范围应同时备案诊疗科目和中医（专长）医师的执业范围。 （十二）中医诊疗技术和方法 指按照《中医医疗技术手册》中的技术名称和中医（专长）医师执业范围中确定的中医药技术方法和治疗病证范围进行填写。不得备案和开展中医微创类技术、中药注射剂、穴位注射等存在不可控的医疗安全隐患和风险的技术。 （十三）备案人签字 个人举办诊所的，由诊所主要负责人签字。法人机构举办诊所的，由法人机构的法定代表人签字。 （十四）委托办理人签字 诊所备案非诊所主要负责人办理，而是委托他人办理的，需提供委托书，应包括委托人和受托人的姓名、身份证号码，委托人须亲笔签名。 （十五）县级人民政府中医药主管部门意见 1．备案机关盖章：可以是中医药主管部门公章，也可以是备案专用章。 2．审核人指受理备案并对备案材料进行审核的具体工作人员。
中医诊所备案所需材料
中医诊所备案所需材料 一、申报材料(一式3份) （1）中医诊所备案信息表(带背书）。 （2）医疗机构名称核定申请表（工商核名单）。 （3）医疗机构法定代表人简明材料。（法定代表人签字表、法定代表人任职证明、任职履历表、身份证）（法人机构需要【事业单位法人证书、企业法人证书和工商登记执照、社会和行业组织登记登记证书等】，个人举办不需要）。 （4）医疗机构主要负责人简明材料（医务人员聘用意向书、主要负责人签字表、履历表、从事卫生经历、相关证件复印件）。 （5）拟选医疗机构用房产权证明及房屋使用意向证明（一楼起临街独立商业用房）。 （6）建筑设计平面图。（按实际比例尺作图并标识清楚，指示明晰）。(1:100全标尺标明上下水门窗排风及污水处理)。 （7）诊所设备清单。 （8）卫生技术人员目录及所有卫生技术人员相关证件复印件。 （9）委托办理人员签字（诊所备案非主要负责人办理，而是委托他人办理的，需提供委托书，应包括委托人和被委托人的姓名、身份证号码，委托人需亲笔签名）。 二、附件： 中医诊所备案信息表
注：1、本表格一式三份。一份由申请人（申请机构）留存，一份由备案的县级人民政府中医药主管部门存档，一份由上级人民政府中医药主管部门存档。 2、执业人员按照实际在诊所执业人员填写，没有的填写无。 3、个人举办的诊所，涉及法人机构事项不需要填写。 医疗机构法定代表人签字表
医疗机构主要负责人签字表 医疗机构法定代表人任职证明 卫生局： 兹证明同志具有完全民事行为能力，符合《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件，经正式任命（选举、选聘）拟在担任职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。该同志不属（属）党和国家机关、事业单位、社会团体干部、离退休干部兼职。 兼任其他职务情况： 特此证明 人事主管部门上级主管部门
《中医诊所备案管理暂行办法》-正式版
第一章总则 第一条为做好中医诊所的备案管理工作，根据《中华人民共和国中医药法》以及《医疗机构管理条例》等法律法规的有关规定，制定本办法。 第二条本办法所指的中医诊所，是在中医药理论指导下，运用中药和针灸、拔罐、推拿等非药物疗法开展诊疗服务，以及中药调剂、汤剂煎煮等中药药事服务的诊所。不符合上述规定的服务范围或者存在不可控的医疗安全隐患和风险的，不适用本办法。 第三条国家中医药管理局负责全国中医诊所的管理工作。 县级以上地方中医药主管部门负责本行政区域内中医诊所的监督管理工作。 县级中医药主管部门具体负责本行政区域内中医诊所的备案工作。 第二章备案 第四条举办中医诊所的，报拟举办诊所所在地县级中医药主管部门备案后即可开展执业活动。 第五条举办中医诊所应当同时具备下列条件： （一）个人举办中医诊所的，应当具有中医类别《医师资格证书》并经注册后在医疗、预防、保健机构中执业满三年，或者具有《中医（专长）医师资格证书》；法人或者其他组织举办中医诊所的，诊所主要负责人应当符合上述要求； （二）符合《中医诊所基本标准》； （三）中医诊所名称符合《医疗机构管理条例实施细则》的相关规定； （四）符合环保、消防的相关规定； （五）能够独立承担民事责任。 《医疗机构管理条例实施细则》规定不得申请设置医疗机构的单位和个人，不得举办中医诊所。 第六条中医诊所备案，应当提交下列材料： （一）《中医诊所备案信息表》； （二）中医诊所主要负责人有效身份证明、医师资格证书、医师执业证书； （三）其他卫生技术人员名录、有效身份证明、执业资格证件； （四）中医诊所管理规章制度； （五）医疗废物处理方案、诊所周边环境情况说明； （六）消防应急预案。 法人或者其他组织举办中医诊所的，还应当提供法人或者其他组织的资质证明、法定代表人身份证明或者其他组织的代表人身份证明。 第七条备案人应当如实提供有关材料和反映真实情况，并对其备案材料实质内容的真实性负责。 第八条县级中医药主管部门收到备案材料后，对材料齐全且符合备案要求的予以备案，并当场发放《中医诊所备案证》；材料不全或者不符合备案要求的，应当当场或者在收到备案材料之日起五日内一次告知备案人需要补正的全部内容。 国家逐步推进中医诊所管理信息化，有条件的地方可实行网上申请备案。 第九条中医诊所应当将《中医诊所备案证》、卫生技术人员信息在诊所的明显位置公示。 第十条中医诊所的人员、名称、地址等实际设置应当与《中医诊所备案证》记载事项相一致。 中医诊所名称、场所、主要负责人、诊疗科目、技术等备案事项发生变动的，应当及时到原备案
中医诊所备案信息表及说明
中医诊所备案信息表及说 明 This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020
中医诊所备案信息表
注：1、本表格一式三份。一份由申请人（申请机构）留存，一份由备案的县级人民政府中医药 主管部门存档，一份由上级人民政府中医药主管部门存档。 2、执业人员按照实际在诊所执业人员填写，没有的填写无。 3、个人举办的诊所，涉及法人机构事项不需要填写。 说明 信息表是拟举办中医诊所备案时需提交的材料之一，个人或法人机构举办中医诊所，均需填写此表。 一、编号
编号与《中医诊所备案证》上的编码一致。参照原卫生部《卫生机构（组织）分类与代码》（WS218-2002）的编码规则进行编码（22位）。其中，备案编号中反映卫生机构（组织）类别的代码（4位）新增编码为D218。原有的D212代码作为审批管理的中医（综合）诊所的代码。 二、具体填写项目说明 （一）诊所名称 应符合《医疗机构管理条例》及其《实施细则》关于医疗机构命名的要求。 （二）诊所地址 为诊所所在的具体地址。 （三）法人名称 举办诊所的法人机构法人证书标识的名称。个人举办诊所的，不填写此项。 （四）法人资质证明编号 包括事业单位法人证书、企业法人证书和工商登记执照、社会和行业组织登记证书等。个人举办诊所的，不填写此项。 （五）法定代表人 法人机构举办诊所，法定代表人应填写法人机构法定代表人。个人举办诊所的，不填写此项。 （六）主要负责人 个人举办诊所的，应填写举办人身份证姓名。 法人机构举办诊所的，主要负责人为法人机构任命（聘任）的诊所负责人，并符合《中医诊所备案管理暂行办法》规定要求。 （七）诊所房屋平面布局图
最新中医诊所备案信息表
《中医诊所备案证》说明 一、技术参数说明 参照国家卫生计生委关于《医疗机构执业许可证》正本的技术参数：使用纸张180克合资胶版；长53.5厘米，宽38.5厘米。印刷分辨率：300dpi。 各省级中医药管理部门印刷时按照国家中医药管理局印发的样证进行印制。 二、备案证记载事项说明 （一）名称 应符合《医疗机构管理条例》及其《实施细则》关于医疗机构命名的要求。 （二）法定代表人 仅限于法人机构举办诊所的，法人机构代表人为诊所法定代表人。 （三）地址 为诊所所在的具体地址。
（四）主要负责人 1．个人举办诊所的，应填写举办人身份证姓名； 2．法人机构举办诊所的，主要负责人为法人机构任命（聘任）的负责人，应填写负责人身份证姓名。 （五）所有制形式 1．个人举办诊所的，所有制形式为私人所有制； 2．法人机构举办诊所的，所有制形式按照法人机构所有制形式（国有、集体、股份、私有等）确定。 （六）经营性质 分为营利性医疗机构和非营利性医疗机构，由申请人自行选择。 （七）备案编号 参照原卫生部《卫生机构（组织）分类与代码》（WS218-2002）的编码规则进行编码（22位）。其中，备案编号中反映卫生机构（组织）类别的代码（4位）新增编码为D218。原有的D212代码作为审批管理的中医（综合）诊所的代码。 （八）诊疗范围 1．诊所仅配备具有规定学历的执业医师，诊疗范围按照1994
年原卫生部印发的《医疗机构诊疗科目名录》要求备案诊疗科目。 2．诊所仅配备具有中医（专长）医师资格的医师,诊疗范围按照中医（专长）医师资格考核确定的执业范围进行备案，包括中医药技术方法和治疗病证范围。 3．诊所同时配备具有规定学历的执业医师和中医（专长）医师，诊疗范围应同时备案诊疗科目和中医（专长）医师的执业范围。 （九）备案机关 为诊所所在地县级中医药主管部门。 （十）备案日期 为中医药主管部门发放《中医诊所备案证》的时间。
中医诊所备案办事指南试行
中医诊所备案办事指南（试行） 模板 一、适用范围本指南适用于在本市举办在中医药理论指导下，运用中药和针灸、 拔罐、推拿等非药物疗法开展诊疗服务，以及中药调剂、汤剂煎煮等中药药事服 务的中医诊所的个人、法人或者其他组织申请备案。 备注：不适用中医诊所备案管理的医疗技术及服务范围详见附件1。 二、事项名称和代码 事项名称：中医诊所备案 事项代码：310000000-SP-R500729 三、办理依据《中华人民共和国中医药法》第十四条第二款：举办中医诊所的，将诊所的名称、地址、诊疗范围、人员配备情况等报所在地县级人民政府中医药主管部门备案后即可开展执业活动。 《中医诊所备案管理暂行办法》第四条：举办中医诊所的，报拟举办诊所所在地县级中医药主管部门备案后即可开展执业活动。 四、办理机构 （一）办理机构名称及权限 办理机构名称：上海市青浦区卫生和计划生育委员会 办理权限：上海市青浦区卫生和计划生育委员会负责辖区内中医诊所的备案工作。 （二）办理内容中医诊所的备案、变更、注销。 （三）办理对象符合中医诊所备案适用范围的个人、法人或者其他组织。 五、备案条件 （一）个人举办中医诊所的，应当具有中医类别《医师资格证书》并经注册后在医疗、预防、保健机构中执业满三年，或者具有《中医（专长）医师资格证书》；法人或者其他组织举办中医诊所的，诊所主要负责人应当符合上述要求； （二）符合《中医诊所基本标准》（详见附件2）； （三）中医诊所名称符合《医疗机构管理条例实施细则》的相关规定；（详见附件3） 1 - -
（四）符合环保、消防的相关规定； （五）能够独立承担民事责任； 《医疗机构管理条例实施细则》规定不得申请设置医疗机构的单位和个人，不得举办中医诊所。 六、备案数量 无备案数量限制。 七、备案材料 （一）形式标准 1.备案材料（表格）为A4规格纸打印，信息表用钢笔（水笔）填写或打印。 2.备案材料内容完整、清楚，无涂改，备案材料中同一项目的填写一致，无前后矛盾 3.备案材料中的复印件清晰并与原件完全一致。 4.备案信息表应加盖公章或签章。 5.备案材料按本指南备案材料目录载明的顺序排列。 （二）备案提交材料目录 1．中医诊所备案提交材料表：
《中医诊所备案信息表》及说明
中医诊所备案信息表 编号:
注：1、本表格一式三份。一份由申请人（申请机构）留存，一份由备案的县级人民政府中医药主管部门存档，一份由上级人民政府中医药主管部门存档。 2、执业人员按照实际在诊所执业人员填写，没有的填写无。 3、个人举办的诊所，涉及法人机构事项不需要填写。
信息表是拟举办中医诊所备案时需提交的材料之一，个人或法 人机构举办中医诊所，均需填写此表。 一、 编号 编号与《中医诊所备案证》上的编码一致。参照原卫生部《卫 生机构（组织）分类与代码》（WS218-2002的编码规则进行编码 位）。其中，备案编号中反映卫生机构（组织）类别的代码（ 4 新增编码为D21 &原有的D212代码作为审批管理的中医（综合） 所的代码。 二、 具体填写项目说明 （一） 诊所名称 应符合《医疗机构管理条例》及其《实施细则》关于医疗机构 命名的要求。 （二） 诊所地址 为诊所所在的具体地址。 （三） 法人名称 举办诊所的法人机构法人证书标识的名称。个人举办诊所的， 不填写此项。 （四） 法人资质证明编号 包括事业单位法人证书、企业法人证书和工商登记执照、社会 和行业组织登记证书等。个人举办诊所的，不填写此项。 （五） 法定代表人 法人机构举办诊所，法定代表人应填写法人机构法定代表人。 个人举办诊所的，不填写此项。 （2 2 位）
（六）主要负责人 个人举办诊所的，应填写举办人身份证姓名。 法人机构举办诊所的，主要负责人为法人机构任命（聘任）的诊所负责人，并符合《中医诊所备案管理暂行办法》规定要求。 （七）诊所房屋平面布局图 指诊所使用房屋按照比例标识，并注明功能分布和面积大小的平面布局图。 （A）诊所设备清单 诊所配备的所有设备清单，设备名称应和医疗器械注册证名称一致。 （九）所有制形式 1.个人举办诊所的，所有制形式为私人所有制； 2.法人机构举办诊所的，所有制形式按照法人机构所有制形式（国有、集体、股份、私有等）确定。 （十）经营性质 分为营利性医疗机构和非营利性医疗机构，由申请人自行选择。 （十一）诊疗范围 1.诊所仅配备具有规定学历的执业医师，诊疗范围按照1994 年原卫生部印发的《医疗机构诊疗科目名录》要求备案诊疗科目。 2 .诊所仅配备具有中医（专长）医师资格的医师，诊疗范围按 照中医（专长）医师资格考核确定的执业范围进行备案，包括中医 药技术方法和治疗病证范围。 3.诊所同时配备具有规定学历的执业医师和中医（专长）医师，
全国通用中医诊所备案申请表
诊所名称 诊所地址 法人名称 （个人举办不填写此项） 法人资质证明编号 （个人举办不填写此项） 法定代表人 （个人举办不填写此项） 主要负责人 其他医师 （可另附页） 中医诊所备案信息表 编号： 姓 名 联系电话 身份证号码 姓 名 联系电话 身份证号码 医师资格证编码 医师执业证编码 执业类别 执业范围 姓 名 执业类别 执业范围 执业证书编码 姓 名 专 执业证书编码 业 药学人员 （或其他资质证书编码） （选填，可另附页） 姓 名 专 业 执业证书编码 护理人员 （选填，可另附页） 姓 名 执业证书编码 医技人员 专 业 （或其他资质证书编码） （选填，可另附页） 无 诊所房屋平面 布局图
（可另附页） 诊所设备清单 （可另附页） 所有制形式 经营性质 诊疗范围 中医诊疗技术和方法（中医微创类技术、中药注射剂、穴位注射等存在不可控的医疗安全隐患和风险的技术除外） 备案人签字 （盖章） 委托办理人签字 县级人民政府中医药主管部门意见国有□集体□股份□私有□其它□ 营利性□非营利性□ 诊疗科目 中医（专长）医师执业范围 本机构（人）承诺所填报的信息和所附材料真实、有效。 备案人（盖章）签字： 年月日 签字： 年月日 备案机关盖章：审核人签字： 年月日 注： 1、本表格一式三份。一份由申请人（申请机构）留存，一份由备案的县级人民政府中医药主管部门存档，一份由上级人民政府中医药主管部门存档。 2、执业人员按照实际在诊所执业人员填写，没有的填写无。 3、个人举办的诊所，涉及法人机构事项不需要填写。
填写说明： 信息表是拟举办中医诊所备案时需提交的材料之一，个人或法人机构举办中医诊所，均需填写此表。 一、编号（次项审批部门填写） 二、具体填写项目说明 （一）诊所名称 应符合《医疗机构管理条例》及其《实施细则》关于医疗机构命名的要求。 （二）诊所地址 为诊所所在的具体地址。 （三）法人名称 举办诊所的法人机构法人证书标识的名称。个人举办诊所的，不填写此项。 （四）法人资质证明编号 包括事业单位法人证书、企业法人证书和工商登记执照、社会和行业组织登记证书等。 个人举办诊所的，不填写此项。 （五）法定代表人 法人机构举办诊所，法定代表人应填写法人机构法定代表人。个人举办诊所的，不填 写此项。 （六）主要负责人 个人举办诊所的，应填写举办人身份证姓名。 法人机构举办诊所的，主要负责人为法人机构任命（聘任）的诊所负责人，并符 合《中医诊所备案管理暂行办法》规定要求。 （七）诊所房屋平面布局图 指诊所使用房屋按照比例标识，并注明功能分布和面积大小的平面布局图。 （八）诊所设备清单 诊所配备的所有设备清单，设备名称应和医疗器械注册证名称一致。 （九）所有制形式 1.个人举办诊所的，所有制形式为私人所有制； 2.法人机构举办诊所的，所有制形式按照法人机构所有制形式（国有、集体、股 份、私有等）确定。 （十）经营性质 分为营利性医疗机构和非营利性医疗机构，由申请人自行选择。 （十一）诊疗范围 1．诊所仅配备具有规定学历的执业医师，诊疗范围按照1994 年原卫生部印发的《医疗机构诊疗科目名录》要求备案诊疗科目。 2．诊所仅配备具有中医（专长）医师资格的医师, 诊疗范围按照中医（专长）医师资格考核确定的执业范围进行备案，包括中医药技术方法和治疗病证范围。 3．诊所同时配备具有规定学历的执业医师和中医（专长）医师，诊疗范围应同时备案 诊疗科目和中医（专长）医师的执业范围。 （十二）中医诊疗技术和方法 指按照《中医医疗技术手册》中的技术名称和中医（专长）医师执业范围中确定的中医药技术方法和治疗病证范围进行填写。不得备案和开展中医微创类技术、中药注射剂、穴位注射等存在不可控的医疗安全隐患和风险的技术。 （十三）备案人签字 个人举办诊所的，由诊所主要负责人签字。法人机构举办诊所的，由法人机构的法定 代表人签字。 （十四）委托办理人签字 诊所备案非诊所主要负责人办理，而是委托他人办理的，需提供委托书，应包括委托 人和受托人的姓名、身份证号码，委托人须亲笔签名。 （十五）县级人民政府中医药主管部门意见 1．备案机关盖章：可以是中医药主管部门公章，也可以是备案专用章。 2．审核人指受理备案并对备案材料进行审核的具体工作人员。
《中医诊所备案信息表》及说明
中医诊所备案信息表 编号：诊所名称 诊所地址 法人名称 （个人举办不填写此项） 法人资质证明编号 （个人举办不填写此项） 法定代表人 （个人举办不填写此项） 姓名联系电话身份证号码 主要负责人 姓名联系电话身份证号码 医师资格证编码 医师执业证编码 执业类别执业范围 其他医师 （可另附页） 姓名执业类别执业范围执业证书编码 药学人员（选填，可另附页）姓名专业 执业证书编码 （或其他资质证书编码） 护理人员 （选填，可另附页） 姓名专业执业证书编码 医技人员（选填，可另附页）姓名专业 执业证书编码 （或其他资质证书编码）
诊所房屋平面 布局图 （可另附页） 诊所设备清单 （可另附页） 所有制形式国有□集体□股份□私有□其它□经营性质营利性□非营利性□ 诊疗范围诊疗科目 中医（专长）医师执业范围 中医诊疗技术和方法（中医微创类技术、中药注射剂、穴位注射等存在不可控的医疗安全隐患和风险的技术除外） 备案人签字（盖章）本机构（人）承诺所填报的信息和所附材料真实、有效。 备案人（盖章）签字： 年月日 委托办理人签字 签字： 年月日 县级人民政府中医 药主管部门意见备案机关盖章：审核人签字： 年月日注：1、本表格一式三份。一份由申请人（申请机构）留存，一份由备案的县级人民政府中医药主管部门存档，一份由上级人民政府中医药主管部门存档。 2、执业人员按照实际在诊所执业人员填写，没有的填写无。 3、个人举办的诊所，涉及法人机构事项不需要填写。
说明 信息表是拟举办中医诊所备案时需提交的材料之一，个人或法人机构举办中医诊所，均需填写此表。 一、编号 编号与《中医诊所备案证》上的编码一致。参照原卫生部《卫生机构（组织）分类与代码》（WS218-2002）的编码规则进行编码（22位）。其中，备案编号中反映卫生机构（组织）类别的代码（4位）新增编码为D218。原有的D212代码作为审批管理的中医（综合）诊所的代码。 二、具体填写项目说明 （一）诊所名称 应符合《医疗机构管理条例》及其《实施细则》关于医疗机构命名的要求。 （二）诊所地址 为诊所所在的具体地址。 （三）法人名称 举办诊所的法人机构法人证书标识的名称。个人举办诊所的，不填写此项。 （四）法人资质证明编号 包括事业单位法人证书、企业法人证书和工商登记执照、社会和行业组织登记证书等。个人举办诊所的，不填写此项。 （五）法定代表人
中医诊所备案管理暂行办法
中医诊所备案管理暂行办法 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会令第14 号 《中医诊所备案管理暂行办法》已于2017年7月31日经国家卫生计生委委主任会议讨论通过，现予公布，自2017年12月1日起施行。 主任李斌 2017年9月22日 中医诊所备案管理暂行办法 第一章总则 第一条为做好中医诊所的备案管理工作，根据《中华人民共和国中医药法》以及《医疗机构管理条例》等法律法规的有关规定，制定本办法。 第二条本办法所指的中医诊所，是在中医药理论指导下，运用中药和针灸、拔罐、推拿等非药物疗法开展诊疗服务，以及中药调剂、汤剂煎煮等中药药事服务的诊所。不符合上述规定的服务范围或者存在不可控的医疗安全隐患和风险的，不适用本办法。 第三条国家中医药管理局负责全国中医诊所的管理工作。 县级以上地方中医药主管部门负责本行政区域内中医诊所的监督管 - 1 -
理工作。 县级中医药主管部门具体负责本行政区域内中医诊所的备案工作。 第二章备案 第四条举办中医诊所的，报拟举办诊所所在地县级中医药主管部门备案后即可开展执业活动。 第五条举办中医诊所应当同时具备下列条件： （一）个人举办中医诊所的，应当具有中医类别《医师资格证书》并经注册后在医疗、预防、保健机构中执业满三年，或者具有《中医（专长）医师资格证书》；法人或者其他组织举办中医诊所的，诊所主要负责人应当符合上述要求； （二）符合《中医诊所基本标准》； （三）中医诊所名称符合《医疗机构管理条例实施细则》的相关规定； （四）符合环保、消防的相关规定； （五）能够独立承担民事责任。 《医疗机构管理条例实施细则》规定不得申请设置医疗机构的单位和个人，不得举办中医诊所。 第六条中医诊所备案，应当提交下列材料： （一）《中医诊所备案信息表》； （二）中医诊所主要负责人有效身份证明、医师资格证书、医师执业证书； （三）其他卫生技术人员名录、有效身份证明、执业资格证件； - 2 -
中医诊所备案所需材料
中医诊所备案所需材料 一、申报材料（一式3 份） （1）中医诊所备案信息表（带背书）。 （2）医疗机构名称核定申请表（工商核名单）。 （3）医疗机构法定代表人简明材料。（法定代表人签字表、法定代表人任职证明、任职履历表、身份证）（法人机构需要【事业单位法人证书、企业法人证书和工商登记执照、社会和行业组织登记登记证书等】，个人举办不需要）。 （4）医疗机构主要负责人简明材料（医务人员聘用意向书、主要负责人签字表、履历表、从事卫生经历、相关证件复印件）。 （5）拟选医疗机构用房产权证明及房屋使用意向证明（一楼起临街独立商业用房）。 （6）建筑设计平面图。（按实际比例尺作图并标识清楚，指示明晰）。（1:100 全标尺标明上下水门窗排风及污水处理）。 （7）诊所设备清单。 （8）卫生技术人员目录及所有卫生技术人员相关证件复印件。 （9）委托办理人员签字（诊所备案非主要负责人办理，而是委托他人办理的，需提供委托书，应包括委托人和被委托人的姓名、身份证号码，委托人需亲笔签名）。二、附件：
中医诊所备案信息表 编号:
注：1、本表格一式三份。一份由申请人（申请机构）留存，一份由备案的县级人民政府中医药主管部门存档，一份由上级人民政府中医药主管部门存档。 2、执业人员按照实际在诊所执业人员填写，没有的填写无。 3、个人举办的诊所，涉及法人机构事项不需要填写。
医疗机构法定代表人签字表
医疗机构主要负责人签字表
医疗机构法定代表人任职证明 __________________ 卫生局： 兹证明 ________________ 同志具有完全民事行为能力，符合 《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件，经正式任命（选举、 选聘）拟在 担任 职务， 是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。 该同志不属（属）党和国家机关、事业单位、社会团体干部、离 退休干部兼职。 兼任其他职务情况: 注：无主管单位的由户籍所在地公安派出所证明 承担民事责任，个人的为非正在服刑人员、具有完全民事行为能力） 医疗机构所辖卫生行政部门证明（内容：不是医疗机构在职、 留职的医务人员，五年内未发生二级以上医疗事故， 医务人员，非被吊销《医疗机构执业许可证》 责人，非因道德败坏被开除公职或被开除公职未满五年的医务人员） 附表9： 特此证明 上级主管部门 或卫生行政部门（章） 年 月 日 （内容：单位法人的能独立 ;由原执业 人事主管部门 或公安派出所（章） 因病退职或者停薪非因违法被吊销执业证书的 的医疗机构法定代表人或者主要负
中医诊所备案信息表填写说明
中医诊所备案信息表 填写说明 信息表是拟举办中医诊所备案时需提交的材料之一，个人或法人机构举办中医诊所，均需填写此表。 一、编号（区卫计局填写） 编号与《中医诊所备案证》上的编码一致。参照原卫生部《卫生机构（组织）分类与代码》（WS218-2002）的编码规则进行编码（22位）。其中，备案编号中反映卫生机构（组织）类别的代码（4位）新增编码为D218。原有的D212代码作为审批管理的中医（综合）诊所的代码。 二、具体填写项目说明 （一）诊所名称 应符合《医疗机构管理条例》及其《实施细则》关于医疗机构命名的要求。 （二）诊所地址 为诊所所在的具体地址。 （三）法人名称 举办诊所的法人机构法人证书标识的名称。个人举办诊所的，不填写此项。 （四）法人资质证明编号 包括事业单位法人证书、企业法人证书和工商登记执照、社会和行业组织登记证书等。个人举办诊所的，不填写此项。 （五）法定代表人
法人机构举办诊所，法定代表人应填写法人机构法定代表人。个人举办诊所的，不填写此项。 （六）主要负责人 个人举办诊所的，应填写举办人身份证姓名。 法人机构举办诊所的，主要负责人为法人机构任命（聘任）的诊所负责人，并符合《中医诊所备案管理暂行办法》规定要求。 （七）诊所房屋平面布局图 指诊所使用房屋按照比例标识，并注明功能分布和面积大小的平面布局图。 （八）诊所设备清单 诊所配备的所有设备清单，设备名称应和医疗器械注册证名称一致。 （九）所有制形式 1.个人举办诊所的，所有制形式为私人所有制； 2.法人机构举办诊所的，所有制形式按照法人机构所有制形式（国有、集体、股份、私有等）确定。 （十）经营性质 分为营利性医疗机构和非营利性医疗机构，由申请人自行选择。 （十一）诊疗范围 1．诊所仅配备具有规定学历的执业医师，诊疗范围按照1994年原卫生部印发的《医疗机构诊疗科目名录》要求备案诊疗科目。 2．诊所仅配备具有中医（专长）医师资格的医师,诊疗范围按照中医（专长）医师资格考核确定的执业范围进行备案，包括
中医诊所备案信息表及说明
中医诊所备案信息表及 说明 Document serial number【UU89WT-UU98YT-UU8CB-UUUT-UUT108】
中医诊所备案信息表
注：1、本表格一式三份。一份由申请人（申请机构）留存，一份由备案的县级人民政府中医药 主管部门存档，一份由上级人民政府中医药主管部门存档。 2、执业人员按照实际在诊所执业人员填写，没有的填写无。 3、个人举办的诊所，涉及法人机构事项不需要填写。 说明 信息表是拟举办中医诊所备案时需提交的材料之一，个人或法人机构举办中医诊所，均需填写此表。 一、编号 编号与《中医诊所备案证》上的编码一致。参照原卫生部《卫生机构（组织）分类与代码》（WS218-2002）的编码规则进行编码（22位）。其中，备案编号中反映卫生机构（组织）类别的代码（4位）新增编码为D218。原有的D212代码作为审批管理的中医（综合）诊所的代码。 二、具体填写项目说明 （一）诊所名称 应符合《医疗机构管理条例》及其《实施细则》关于医疗机构命名的要求。 （二）诊所地址 为诊所所在的具体地址。 （三）法人名称 举办诊所的法人机构法人证书标识的名称。个人举办诊所的，不填写此项。
（四）法人资质证明编号 包括事业单位法人证书、企业法人证书和工商登记执照、社会和行业组织登记证书等。个人举办诊所的，不填写此项。 （五）法定代表人 法人机构举办诊所，法定代表人应填写法人机构法定代表人。个人举办诊所的，不填写此项。 （六）主要负责人 个人举办诊所的，应填写举办人身份证姓名。 法人机构举办诊所的，主要负责人为法人机构任命（聘任）的诊所负责人，并符合《中医诊所备案管理暂行办法》规定要求。 （七）诊所房屋平面布局图 指诊所使用房屋按照比例标识，并注明功能分布和面积大小的平面布局图。 （八）诊所设备清单 诊所配备的所有设备清单，设备名称应和医疗器械注册证名称一致。（九）所有制形式 1.个人举办诊所的，所有制形式为私人所有制； 2.法人机构举办诊所的，所有制形式按照法人机构所有制形式（国有、集体、股份、私有等）确定。 （十）经营性质 分为营利性医疗机构和非营利性医疗机构，由申请人自行选择。 （十一）诊疗范围
中医诊所备案信息表
中医诊所备案信息表备案文号: 编号:
注:1、本表格一式三份。一份由申请人(申请机构)留存,一份由备案得县级人民政府中医药主管部门存档,一份由上级人民政府中医药主管部门存档。 2、执业人员按照实际在诊所执业人员填写,没有得填写无。 3、个人举办得诊所,涉及法人机构事项不需要填写。 说明 信息表就是拟举办中医诊所备案时需提交得材料之一,个人
或法人机构举办中医诊所,均需填写此表。 一、编号 编号与《中医诊所备案证》上得编码一致。参照原卫生部《卫生机构(组织)分类与代码》(WS2182002)得编码规则进行编码(22位)。其中,备案编号中反映卫生机构(组织)类别得代码(4位)新增编码为D218。原有得D212代码作为审批管理得中医(综合)诊所得代码。 二、具体填写项目说明 (一)诊所名称 应符合《医疗机构管理条例》及其《实施细则》关于医疗机构命名得要求。 (二)诊所地址 为诊所所在得具体地址。 (三)法人名称 举办诊所得法人机构法人证书标识得名称。个人举办诊所得,不填写此项。 (四)法人资质证明编号 包括事业单位法人证书、企业法人证书与工商登记执照、社会与行业组织登记证书等。个人举办诊所得,不填写此项。 (五)法定代表人 法人机构举办诊所,法定代表人应填写法人机构法定代表人。个人举办诊所得,不填写此项。 (六)主要负责人 个人举办诊所得,应填写举办人身份证姓名。
法人机构举办诊所得,主要负责人为法人机构任命(聘任)得诊所负责人,并符合《中医诊所备案管理暂行办法》规定要求。 (七)诊所房屋平面布局图 指诊所使用房屋按照比例标识,并注明功能分布与面积大小得平面布局图。 (八)诊所设备清单 诊所配备得所有设备清单,设备名称应与医疗器械注册证名称一致。 (九)所有制形式 1、个人举办诊所得,所有制形式为私人所有制; 2、法人机构举办诊所得,所有制形式按照法人机构所有制形式(国有、集体、股份、私有等)确定。 (十)经营性质 分为营利性医疗机构与非营利性医疗机构,由申请人自行选择。 (十一)诊疗范围 1.诊所仅配备具有规定学历得执业医师,诊疗范围按照1994年原卫生部印发得《医疗机构诊疗科目名录》要求备案诊疗科目。 2.诊所仅配备具有中医(专长)医师资格得医师,诊疗范围按照中医(专长)医师资格考核确定得执业范围进行备案,包括中医药技术方法与治疗病证范围。 3.诊所同时配备具有规定学历得执业医师与中医(专长)医师,诊疗范围应同时备案诊疗科目与中医(专长)医师得执业范围。
中医诊所医疗机构设置申请书(详细) 中医诊所备案信息表
附件1 中医诊所备案信息表
注：1、本表格一式三份。一份由申请人（申请机构）留存，一份由备案的县级人民政府中医药主管部门存档，一份由上级人民政府中医药主管部门存档。 2、执业人员按照实际在诊所执业人员填写，没有的填写无。 3、个人举办的诊所，涉及法人机构事项不需要填写。
说明 信息表是拟举办中医诊所备案时需提交的材料之一，个人或法人机构举办中医诊所，均需填写此表。 一、编号 编号与《中医诊所备案证》上的编码一致。参照原卫生部《卫生机构（组织）分类与代码》（WS218-2002）的编码规则进行编码（22位）。其中，备案编号中反映卫生机构（组织）类别的代码（4位）新增编码为D218。原有的D212代码作为审批管理的中医（综合）诊所的代码。 二、具体填写项目说明 （一）诊所名称 应符合《医疗机构管理条例》及其《实施细则》关于医疗机构命名的要求。 （二）诊所地址 为诊所所在的具体地址。 （三）法人名称 举办诊所的法人机构法人证书标识的名称。个人举办诊所的，不填写此项。 （四）法人资质证明编号 包括事业单位法人证书、企业法人证书和工商登记执照、社会和行业组织登记证书等。个人举办诊所的，不填写此项。
（五）法定代表人 法人机构举办诊所，法定代表人应填写法人机构法定代表人。个人举办诊所的，不填写此项。 （六）主要负责人 个人举办诊所的，应填写举办人身份证姓名。 法人机构举办诊所的，主要负责人为法人机构任命（聘任）的诊所负责人，并符合《中医诊所备案管理暂行办法》规定要求。 （七）诊所房屋平面布局图 指诊所使用房屋按照比例标识，并注明功能分布和面积大小的平面布局图。 （八）诊所设备清单 诊所配备的所有设备清单，设备名称应和医疗器械注册证名称一致。 （九）所有制形式 1.个人举办诊所的，所有制形式为私人所有制； 2.法人机构举办诊所的，所有制形式按照法人机构所有制形式（国有、集体、股份、私有等）确定。 （十）经营性质 分为营利性医疗机构和非营利性医疗机构，由申请人自行选择。 （十一）诊疗范围 1．诊所仅配备具有规定学历的执业医师，诊疗范围按照1994年原卫生部印发的《医疗机构诊疗科目名录》要求备案诊疗科目。
《中医诊所备案管理暂行办法》解读
《中医诊所备案管理暂行办法》解读 近日，国家卫生计生委发布了《中医诊所备案管理暂行办法》（国家卫生计生委令第14号，以下简称《暂行办法》），现解读如下： 一、为什么要制定《暂行办法》？ 《中医药法》第十四条规定：“举办中医诊所的，将诊所的名称、地址、诊疗范围、人员配备情况等报所在地县级人民政府中医药主管部门备案后即可开展执业活动。中医诊所应当将本诊所的诊疗范围、中医医师的姓名及其执业范围在诊所的明显位置公示，不得超出备案范围开展医疗活动。具体办法由国务院中医药主管部门拟订，报国务院卫生行政部门审核、发布”。《中医药法》对中医诊所的设立方式进行了改革创新。为做好中医诊所的备案工作，加强中医诊所备案后的监管，国家中医药管理局依据《中医药法》以及《医疗机构管理条例》等有关规定，组织起草了《暂行办法》并报国家卫生计生委审核后正式发布。 二、中医诊所的诊疗范围是什么？ 《暂行办法》所指的中医诊所，是在中医药理论指导下，运用中药和针灸、拔罐、推拿等非药物疗法开展诊疗服务，以及中药调剂、汤剂煎煮等中药药事服务的诊所。不符合上述规定的服务范围或者存在不可控的医疗安全隐患和风险的，不适用本办法。一是规定中医诊所不得提供西医西药服务；二是并非所有的中医药服务都可以开展，对所开展的技术存在不可控的医疗安全隐患和风险的不得在中医诊所开展，如中医微创类技术、中药注射剂、穴位注射等。 三、举办备案中医诊所应当具备什么条件？ 本《暂行办法》从举办中医诊所的人员资质、诊所标准、名称、环保消防要求以及不得举办诊所的情形等方面规定了举办备案中医诊所应当具备的条件。 一是规定了诊所主要负责人的基本要求。对于经考试取得执业医师资格的，考虑到国家卫生计生委和国家中医药管理局在全国40个地市和甘肃全省开展的鼓励社会办中医的试点工作中，已允许将执业年限由5年调整为3年，结合国务院“放管服”的改革精神，在本办法第五条第一款中规定“具有中医类别《医师资格证书》并经注册后在医